Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у работниц производства изопренового каучука. Пути профилактики

На правах рукописи

КУЛАГИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У РАБОТНИЦ ПРОИЗВОДСТВА ИЗОПРЕНОВОГО КАУЧУКА. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2009

003463949

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Целкович Людмила Савельевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Шатунова Елена Петровна

доктор медицинских наук Давидян Лиана Юрьевна

Ведущее учреждение

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится 3 апреля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 161 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, ул. Ар-цыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2 марта 2009 года.

Ученый секретарь диссертационн доктор медицинских наук

С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации воздействию вредных, опасных веществ и неблагоприятных производственных факторов подвергаются около 5 млн. человек, причем большинство из них женщины детородного возраста (Кузнецова Н.Н., Тетелютина Ф.К., 2007). В этой связи проблемы, касающиеся сохранения репродуктивного здоровья, приобретают большое социальное значение (Кузьмина Л.П., Измерова Н.И. и соавт., 2008 и др.).

Исследования, проведенные в области изучения воздействия на организм профессиональных вредностей, позволили определить перечень потенциально опасных производств во многих отраслях промышленности г. Тольятти и, в частности, в нефтехимической и особенно в производстве синтетического каучука. Одним из ведущих предприятий по производству синтетического каучука является ООО «Тольятгикаучук», в технологическом процессе которого задействовано большое количество горючих и взрывоопасных жидкостей и газов, вредно воздействующих на организм работниц (Родкина Р.А., Данилин В.А., Целкович JI.C., 1984). Несмотря на автоматизацию производственных процессов и внедрение новых технологий, количество выбросов токсических веществ в производственные помещения и в атмосферу существенно не уменьшается. Все это отражается на состоянии здоровья и специфических функциях женского организма.

В литературе приведены данные о том, что максимальный уровень воспалительных заболеваний органов малого таза приходится на молодых (20-29 лет) и малостажированных работниц. Первое место занимают заболевания гениталий, второе - опущение и выпадение половых органов, третье - нарушение менструальной функции (Сивочалова О.В., Фесенко М.А., Голованева Г.В., 2008). При этом 60-65% составляют гинекологические больные, обратившиеся в женскую консультацию, 30% - направляемые на лечение в стационар (Богдасаров А.Ю., Родкина Р.А., 1999; Simms I., Stephenson J.M., 2000). К сожалению, применение новых медикаментозных препаратов не ведет к снижению частоты

воспалительных процессов гениталий (Gretkova A., Slavina Е., Leipunskaya I., 2000 и др.)- Выявлено, что ряд химических соединений способствует снижению общего иммунитета, а это, в свою очередь, может усугубить неблагоприятное течение инфекции, если таковая имеется в организме (Evans P., Clow A., Huck-lebridge F., 1997, Demidov V.V., Kosovets Y.G., Kogan B.S. ,1991).

В связи с изложенным необходимы дополнительные исследования, направленные на изучение иммунного ответа женского организма и поиск реальных путей снижения осложнений при воспалительных заболеваниях гениталий у работниц, занятых на предприятиях нефтехимической промышленности. Также необходима разработка критериев, позволяющих оценить опасность воздействия тех или иных химических соединений и определить пути оптимизации существующей тактики ведения работниц с воспалительными процессами в гениталиях.

Все вышеизложенное обусловило выбор темы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработать комплекс мероприятий по оптимизации мер профилактики осложненного течения воспалительных процессов гениталий у работниц современного нефтехимического производства путем определения факторов риска развития патологии.

Задачи исследовния. В соответствии с указанной целью решались следующие основные задачи.

1. Дать сравнительную оценку санитарно-гигиенических показателей условий труда аппаратчиц и лаборанток, провести анализ технологического процесса работы основных технологических узлов ООО «Тольтгакаучук».

2. Охарактеризовать анамнестические особенности состояния соматического, гинекологического и репродуктивного здоровья у исследуемого контингента работниц в зависимости от профессионального маршрута и стажа работы.

3. Исследовать характер клинических проявлений воспалительных забо-

леваний гениталий у работниц изучаемых профессий.

4. Выделить особенности содержания микрофлоры генитального тракта у работниц, занятых в производстве изопрена и изопренового каучука.

5. Оценить факторы риска влияния производных синтеза изопрена и изопренового каучука на иммунный статус работниц.

6. Научно обосновать меры профилактики осложненного течения воспалительных заболеваний гениталий у работниц, основанные на иммунологических показателях.

Научная новизна исследования. Проведенное исследование дополняет представления о воздействии продуктов нефтехимической переработки на репродуктивное и гинекологическое здоровье работниц применительно к ООО «Толяттикаучук».

Охарактеризовано воздействие ведущего химического фактора (смеси изопрена, формальдегида, диметилдиоксана и метанола) на состояние иммунного статуса работниц. Получены данные об изменении микрофлоры половых путей женщин, находящихся в контакте с продуктами синтеза изопрена и изопренового каучука. Выявлены микробиологические и иммунные предпосылки для развития осложненных форм воспалительных процессов внутренних гениталий, что позволило разработать меры профилактики указанных осложнений, основанные на иммунокоррекции в доклинический период развития процесса.

Практическая значимость. Выделены факторы производственного риска осложненного течения воспалительных заболеваний половых органов у работниц ООО «Тольяттикаучук», учитывающие длительность воздействия производственных углеводородов и состояние иммунитета.

Внедрена система диспансеризации работниц с воспалительными процессами гениталий с учетом длительности воздействия неблагоприятного производственного фактора, включающая: выделение женщин в «группу риска» по развитию осложненного течения воспалительных заболеваний с учетом их иммунологического статуса и стажа работы во вредном производстве; комплекс-

з

ную профилактику воспалительных процессов гениталий с использованием современных фармакологических средств. Разработаны меры профилактики осложненного течения воспалительных процессов, направленные на восстановление иммунореактивности организма и нормальной микробной флоры полового тракта работниц.

Предложенная система мер по предупреждению возникновения осложненного течения воспалительных процессов гениталий позволила научно обосновать рекомендации, способствующие улучшению состояния репродуктивной системы у работниц и здоровья в целом.

Основные положения, выносимые на защиту. Развитию осложненного течения воспалительных заболеваний половых органов у работниц ООО «Толь-ятгикаучук» предшествуют множественные нарушения соматического и гинекологического здоровья, протекающие на фоне изменения иммунореактивности организма.

1. Изменения микробной флоры полового тракта работниц сопровождаются нарушениями иммунореактивности, что обусловлено неблагоприятным воздействием газового производственного фактора (присутствие в воздухе рабочей зоны химических производных изопрена и других компонентов, сопровождающих синтез каучука).

2. Выделение женщин, подвергающихся воздействию неблагоприятного газового фактора, в группы «повышенного риска» по развитию осложненного течения воспалительных заболеваний гениталий позволяет проводить их своевременное обследование и коррекцию иммунных нарушений, что способствует сохранению репродуктивного здоровья.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам профилактики осложненного течения воспалительных заболеваний половых органов у работниц ООО «Тольяттикаучук» внедрены в лечебно -диагностическую работу гинекологических отделений ООО Экспериментальный родильный дом №1

4

(г. Тольятти), МУЗ Городская поликлиника №4, АТПК №4; АТПК №1 (г. Тольятти), МУЗ Городская клиническая больница №1, гинекологическое отделение (г. Тольятти), МУЗ городская больница №5 городского округа, гинекологические отделения 1,2,3,4 (г. Тольятти), ММУ городская клиническая больница №3, гинекологическое отделение ЦПСиР, женская консультация «Брак и семья» (г. Самара).

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами кафедры акушерства и гинекологии №2.

Личный вклад автора заключается в проведении ретро-проспективного клинико-статистического анализа 255 карт амбулаторного пациента и историй болезни работниц ООО «Тольяттикаучук». Весь клинический материал разделен на основную группу (131 работница - аппаратчица) и группу сравнения (124 работницы - лаборантки) в зависимости от условий и стажа работы. Проведено наблюдение за 130 (105 в основной и 25 в группе сравнения) больными (диспансерная группа) за период с 2003 по 2008 год. В процессе диспансеризации проведено клинико-лабораторное, микробиологическое, бактериологическое и иммунологическое обследование. У всех работниц собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете.

Автором разработаны критерии, позволяющие выделять женщин в группы риска по развитию осложненного течения воспалительных заболеваний половых органов, учитывающие общетоксическое воздействие производных изопрена и изопренового каучука на состояние здоровья работающих.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР 22 января 2009 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Са-

мара, 2008), региональной конференции «Медико-организационные технологии XXI века» (Самара, 2008), областной конференции «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» (Самара, 2008).

В обсуждении принимали участие также практические врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования по диссертации.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, две из которых опубликованы в журнале, реферируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 29 таблицами, 13 рисунками и 8 фотографиями. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 133 отечественных и 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Для оптимизации мер профилактики осложненного течения воспалительных заболеваний органов малого таза и, в частности, гениталий у работниц современного нефтехимического производства нами проведено изучение влияния опасного воздействия тех или иных химических соединений на репродуктивную систему. За период с января 2003 по декабрь 2008 г. были обследованы 255 работниц ООО «Тольятгикаучук». Из них работницы основной группы - 131 аппаратчица, не подвергались воздействию комплексных производственных вредностей (смесь изопрена, формальдегида, диоксина и метанола), работницы контрольной группы - 124 лаборантки не имели контакта с продуктами нефтепереработки. Подбор групп осуществлялся на основании сопоставления гигие-

нических условий труда, которые имели существенные различия. По таким параметрам, как возраст, социальный статус, национальная принадлежность, образовательный уровень, стаж работы, семейное положение распределение обследуемых было сопоставимым.

В соответствии с целью и задачами проводились общелабораторные исследования, микробиологические, бактериоскопические, ПЦР-исследования и иммунологические.

Общелабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, коагулограмму, содержание общего белка крови, билирубина, остаточного азота и мочевины, С-реактивного белка, АЛТ, ACT, холестерина, глюкозы крови.

При микроскопических методах, включающих световую и люминесцентную микроскопию полученного материала, для обнаружения хламидий препараты окрашивали поликлональным родоспецифичным люминесцирующим хламидийным иммуноглобулином, а для выявления микоплазм и уреаплазм -моноклональными иммунофлюоресцентными диагностикумами. При микроскопической диагностике вирусной инфекции материал окрашивали люминес-цирующими иммуноглобулинами против вируса простого герпеса типа 1 и типа 2 методом прямой иммунофлюоресценции.

Диагностическую эффективность бактериоскопического метода оценивали по отношению к результатам микроскопического исследования. Характер микроорганизмов влагалища определяли по отсутствию роста на 5% кровяном агаре, что свидетельствовало о принадлежности выделенных микроорганизмов к группе строгих анаэробов.

ПЦР-анализ клинического образца включал три основных этапа: пробо-подготовка, амплификация специфического фрагмента ДНК и регистрация результатов. Анализ характера микроорганизмов, обнаруженных на селективных средах, позволял провести идентификацию основных представителей анаэробов (лакгобакгерии, бифидобактерии, бактероиды и др.) до рода. Подсчет количества каждого вида микроорганизмов в 1г влагалищного содержимого (1 мл

смыва секрета) проводили по формуле:

М = N х10п+|,

где М - число микробов в 1г; N - количество выросших колоний на чашке; N -степень разведения материала.

Исследования клеточного, гуморального и местного иммунитета проводили на базе иммунологической лаборатории МУЗ городской клинической больницы №5 г.о. Тольятти согласно рекомендациям ВОЗ.

Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизированной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколлверо-графина (плотность 1,077 г/см3) по методу A.Boyum. Жизнеспособность выделенных клеток, оцененная в реакции с трипановым синим, составляла 94-96%. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Иммунофлюоресценцию клеток оценивали на люминесцентном микроскопе «Люмам-ПР» Рассчитывали иммунорегуляторный индекс, отражающий баланс иммунорегуляторных Т-лимфоцитов по отношению процентного содержания СД4+клеток к СД8+клеткам.

Содержание иммуноглобулинов класса A, G, М в сыворотке крови и влагалищной жидкости, продуцируемых В-лимфоцитами, определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по G.Manchini. Измеряли диаметр кольца преципитации. Содержание иммуноглобулинов в исследуемой крови рассчитывали по калибровочной кривой, выражающей зависимость между уровнем иммуноглобулинов и квадратом диаметра колец преципитации стандартной сыворотки человека. Уровень ЦИК определяли на основе метода нефелометрии.

Оценку результатов исследования проводили с помощью анализатора им-муноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ТМ» на длине волны 440 нм.

Данные исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows 2000 с использованием стандартного пакета компьютерных программ (Excel, FoxPro, Open Access, Paradox), а также статистической библиотеки программ «Statistica».

s

Достоверность вычисленного коэффициента корреляции определяли при помощи средней ошибки (шг) и критерия I.

Значимость факторов риска оценивалась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний ОР(С|).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения влияния на организм аппаратчиц и лаборанток токсических примесей, находящихся в воздушной среде рабочих помещений, нами был проведен анализ данных гигиенических исследований по таким параметрам, как микроклимат (температурный режим, влажность, скорость движения воздуха), освещенность, уровень шума.

Обслуживание и эксплуатация опасных производственных объектов ведется непосредственно аппаратчицами. Технологический процесс в основном непрерывный и осуществляется в закрытой схеме. Оборудование для проведения всех стадий процесса расположено «сверху вниз», что определяет свободное перемещение продуктов по трубопроводам. Беспрепятственное сообщение между этажами и отделениями, разграниченное решетчатыми перекрытиями, позволяет газообразным веществам свободно перемещаться между этажами, накапливаться в производственных помещениях.

Рис. 1. Завершающая стадия производства каучука, упаковка готовой продукции.

Рабочие функции аппаратчиц предусматривают пребывание в операторных помещениях у пульта 55,5-75% рабочего времени и непосредственно на производственных установках 5,0-24,5%. При отборе проб, связанных с нарушением герметизации оборудования, затрачивается 2,5-8% рабочего времени, при этом аппаратчица подвергается регулярному воздействию токсических продуктов, достигающих 5-10 ПДК по содержанию отдельных химических веществ.

Труд аппаратчиц носит в основном зрительно-анализаторский характер, отличается большим объемом информации, нервно-эмоциональным напряжением, требует высокой концентрации внимания и ответственности за нормальный ход технологического процесса. Пассивное наблюдение составляет 35,555,5% рабочего времени, при этом сосредоточенное наблюдение за показаниями контрольно-измерительных приборов составляет 10-17,0%. Число объектов одновременного наблюдения может достигать 40. Условия труда аппаратчиц отнесены нами к 3 классу 1 степени вредности согласно Руководству Р2.2.755-99. При обслуживании линий трубопроводов они перемещаются по цехам общей протяженностью 2-10 км за смену, неоднократно поднимаясь или спускаясь по лестницам между этажами. При этом действие на организм работниц токсических веществ усиливается за счет увеличения газообмена в организме. По ряду проб концентрации таких веществ, как формальдегид, метанол, диме-тилдиоксан, изопрен превышают предельно допустимые уровни в 2-5 раз.

Таким образом, труд аппаратчиц характеризуется воздействием на организм ряда химических (метанол, формальдегид, диметилдиоксан, смесь предельных и непредельных углеводородов) и физических (высокая психоэмоциональная и физическая напряженность) факторов, которые при определенных условиях могут обусловливать нарушения здоровья женщин.

Что касается условий труда лаборанток, то они резко отличаются от условий труда аппаратчиц. Помещение лаборатории расположено в отдельно стоящем от остальных производственных цехов 4-х этажном здании.

Труд лаборанток носит в основном зрительно-анализаторский характер и аналогичен труду аппаратчиц, разница лишь в том, что в воздухе лабораторий

полностью отсутствуют вредные примеси.

Таким образом, сопоставление характера трудовой деятельности, состояния микроклимата, освещенности, уровней шума по воздействию производственной среды на организм аппаратчиц и лаборанток показывает, что выделенные профессиональные группы можно считать сопоставимыми, за исключением наличия токсических примесей в воздушной среде на рабочих местах аппаратчиц.

Для оценки влияния производственной среды на состояние здоровья работниц изучаемых групп нами был проведен анализ их соматической и гинекологической заболеваемости.

В процессе изучения анамнестических данных достоверных различий в состоянии экстрагенитальной и гинекологической патологии у работниц до начала их трудовой деятельности на предприятии ООО «Тольятгикаучук» выявлено не было. Всего работницы основной группы перенесли 348 соматических заболеваний, группы сравнения - 328. Следовательно, в среднем на каждую женщину основной группы до начала их трудовой деятельности приходилось по 2,7±0,2 перенесенных соматических заболеваний, на работницу группы сравнения - 2,6±0,2 заболевания (р>0,05).

В период же работы на производстве у аппаратчиц достоверно возросло число заболеваний дыхательной системы и составило 34(25,9+3,8%), в то время как у лаборанток этот показатель не превышал анамнестических данных и был равен 4(3,2±1,5%), (р<0,001). На втором месте были заболевания почек и моче-выделительной системы - 33(25,1±3,8%) и 7(5,6±2,1%) соответственно (р<0,001). На третьем месте по частоте стояли заболевания системы пищеварения, которые были выявлены у 31(23,6+3,7%) женщины основной и у 5(4,0+1,7%) группы сравнения (р<0,001).

При сопоставлении стажа работы с частотой соматической патологии было выявлено, что у аппаратчиц существует умеренная прямая корреляционная зависимость между производственным стажем и частотой перенесенных соматических заболеваний (гху= + 0,72 ± 0,068 при 1г= 10,6). У лаборанток подобной

зависимости установлено не было (гху - коэффициент линейной корреляции; гпг - средняя ошибка коэффициента корреляции; ^-критерий достоверности).

Интересным представляется анализ числа случаев нетрудоспособности в течение последнего календарного года (данные за 2007 г.). Выявлено, что в течение 2007 г. лист временной нетрудоспособности получали около половины -104 (40,7%) работниц данного предприятия. При этом доля женщин, работающих аппаратчицами, составила 88(67,1±4,1%), доля лаборанток 16(12,9±3,0%), т.е. таких случаев было высоко достоверно меньше (р<0,001). При этом число случаев нетрудоспособности (больше трех раз в течение года) у пациенток основной группы также было достоверно больше, чем в группе сравнения -41(31,2±4,1%) и 4(3,2±1,5%) соответственно (р<0,001).

Проведенный статистический анализ позволил выявить у аппаратчиц умеренную корреляционную зависимость между числом случаев нетрудоспособности и стажем работы (гху= + 0,61 ± 0,099 при гг= 6,2), у лаборанток подобная зависимость не определялась.

Итак, основываясь на данных анализа и клинических наблюдений можно заключить, что вредные условия труда аппаратчиц оказывают неблагоприятное воздействие на их соматическое здоровье. Это может находить отражение в развитии патологии специфических функций женского организма.

Данные анализа менструальной функции показали, что у подавляющего большинства работниц сравниваемых групп нарушений становления менструальной функции до поступления на изучаемое производство не было, менструальный цикл установился практически сразу, менструации расценивались как регулярные. У большинства работниц кровянистые выделения были в умеренном количестве - продолжительностью 4-5 дней в основной - 82 (62,6±4,2%) и 79 (63,7±4,3%) в группе сравнения (р>0,05). Обильные менструации продолжительностью более 7 дней отметили 2 (1,5±1,1%) и 2 (1,6±1,1%) работницы соответственно, что не имело статистически значимых различий (р>0,05). Необходимо отметить, что выявленные нами показатели возраста менархе и становления менструальной функции подчеркивают идентичность (репрезентативность)

12

выборки работниц основной и группы сравнения.

После трудоустройства аппаратчицами число женщин, отмечавших обильные кровянистые выделения в период менструаций, возросло в 3,5 раза и составило 25 (19,1 ±3,4%), увеличилось также количество дней и объем теряемой крови у 58 (44,3±4,3%) женщин. Что касается лаборанток, то практически у всех работниц изменений менструальной функции выявлено не было. У аппаратчиц была установлена прямая корреляционная зависимость между производственным стажем работы, длительностью и объемом теряемой крови (гху= + 0,57 ± 0,089 при \г = 6,4 и гху= + 0,51 ± 0,076 при 1г= 6,7 соответственно). У лаборанток подобная зависимость не выявлялась. Из нарушений менструального цикла у аппаратчиц наиболее часто встречались дисменорея и гиперменструальный синдром, а общее число нарушений менструального цикла почти в 5 раз превышало данные группы сравнения, что связано, по-видимому, с проявлениями токсического воздействия промышленных ядов на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которая наиболее чувствительна к повреждающим агентам окружающей среды. Все вышеприведенное подтверждается корреляционными соотношениями между частотой нарушений менструальной функции и продолжительностью работы аппаратчицами, а также тем фактом, что до начала трудовой деятельности данные о числе нарушений менструальной функции у аппаратчиц не имели достоверных различий с данными, полученными у лаборанток.

Интересны данные анализа перенесенной гинекологической патологии. Было установлено, что до работы на изучаемом производстве наиболее часто женщины указывали на воспалительные заболевания того или иного отдела половой системы - 30(22,9±3,6%) в основной группе и 20(16,1±3,3%) в группе сравнения. Хронический сальпингоофорит встречался у 13(9,9+2,6%) и 9(7,2±2,3%) женщин, параметрит - у 7(5,3±1,9%) и 5(4,0±1,7%), ИППП (в т.ч. трихомонадный кольпит) - у 10(7,6±2,3%) и 6(4,8±1,9%) соответственно (р>0,05). На втором месте стояли нейроэндокринные синдромы - у

16(12,2+2,8%) и 15(12,1±2,9%) женщин соответственно (р>0,05), то есть достоверных различий в состоянии гинекологического здоровья у женщин до начала работы на ООО «Тольятгикаучук» не было.

В период работы на изучаемом производстве соотношение сопутствующей гинекологической патологии несколько изменилось. У аппаратчиц произошло трехкратное увеличение числа воспалительных заболеваний гениталий, составившее 105(80,1+3,4%), из них хронический сальпингоофорит выявлен у 77(73,3±4,3%) аппаратчиц, параметрит - у 31(23,6+3,7%), ЗПП (в т.ч. трихомо-надный кольпит) - у 15(11,4±2,7%). У лаборанток число воспалений увеличилось незначительно и составило 12(9,6±2,6%), 10(8,1±2,4%) и 8(6,4+2,2%) соответственно (р<0,001). На втором месте были дисфункциональные маточные кровотечения - у 85(64,8±4,2%) аппаратчиц и у 16(12,9+3,0%) лаборанток (р<0,001). Заметно возросли также показатели патологических состояний шейки матки - до 24(18,3±3,3%) и 12(9,6±2,6%) соответственно (р<0,05).

Всего аппаратчицы после начала работы на изучаемом предприятии перенесли на одну работницу 264(2,0+0,1%) гинекологических заболеваний, лаборантки - 95(0,7±0,1%) (р<0,01).

На наш взгляд, выявленные изменения в структуре гинекологических заболеваний косвенно свидетельствуют о воздействии вредного химического фактора на регуляторную систему женского организма и состояние иммунитета. Для подтверждения этого положения мы проанализировали частоту развития той или иной формы гинекологической патологии в зависимости от стажа работы во вредных условиях производственной среды.

Как показали данные анализа, у аппаратчиц существует умеренная прямая корреляционная зависимость между увеличением стажа работы и частотой перенесенных гинекологических заболеваний (гху= + 0,77 ± 0,082 при ^ = 9,3). У лаборанток подобной зависимости определено не было.

Таким образом, на основании проведенного ретро-проспективного кли-нико-статистического исследования можно с уверенностью утверждать, что от-

меченные нарушения в организме аппаратчиц в целом связаны с воздействием неблагоприятного химического фактора на рабочем месте.

Для оценки течения воспалительного процесса гениталий и влияния на исход заболевания токсических веществ нами было проведено углубленное проспективное обследование 130 больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), из которых 105 больных были аппаратчицами, 25 лаборантками.

Исследования показали, что в сравниваемых группах клиническая картина течения ВЗОМТ имеет существенные различия. Так, из 130 обследуемых пациенток осложненное течение ВЗОМТ было зарегистрировано у 26(20,0±3,5%) женщин, причем 25(19,2±3,4%) из них работали аппаратчицами и только одна (0,7±0,7%) - лаборанткой. Отметим, что частота обострений у аппаратчиц была достоверно выше, чем у лаборанток: за период наблюдения с 2003 по 2008 г. частота госпитализаций составила у аппаратчиц 3,6±0,7 случая, у лаборанток -1,2±0,3 (р<0,001). Часть пациенток получала лечение амбулаторно -21(20,0±39%) и 15(60,0± 10,0%) соответственно (р<0,001). Наиболее часто аппаратчицы госпитализировались с обострением сальпингоофорита -77(73,3±4,3%), пельвиоперитонитом - 15(14,2±3,4%), острым параметритом -10(9,5±2,8%), острым воспалительным заболеванием матки - 3(2,8±1,6%). В группе сравнения пельвиоперитонит диагностировался только у одной пациентки (4,0±4,0%), острое воспалительное заболевание матки так же только у одной (4,0±4,0%) пациентки. Остальные 23(92,0±5,3%) женщины госпитализировались по поводу острого сальпингоофорита.

При сопоставлении стажа работы аппаратчиц с числом осложненных форм ВЗОМТ была выявлена прямая корреляция между длительностью работы на производстве и частотой тяжелых форм ВЗОМТ (гку = +0,69 ± 0,055 при ^=12,5). Клинический диагноз был подтвержден в процессе обследования и при ультразвуковой диагностике. Анализ полученных данных показал, что осложненные формы ВЗОМТ приводят к существенным изменениям анатомических характеристик придатков матки: увеличивается их объем, изменяется

форма, понижается эхогенность, нарушается кровоток. По-видимому, связано это как с воздействием инфекционного агента, так и с особенностями состояния иммунного статуса работниц, подверженных воздействию неблагоприятного химического фактора.

Проведенный далее анализ особенностей течения ВЗОМТ показал, что частота обострений, требующих госпитализации в гинекологическое отделение 1 раз в 3 месяца и 1 раз в 6 месяцев, регистрировалась у 31(29,5±4,5%) и 52(49,5±4,9%) женщин основной группы соответственно, в группе сравнения -у 1(4,0±4,0%) и у 2(8,0±5,5%) соответственно, различия достоверны (р<0,001). У пациенток основной группы обострение воспалительных заболеваний придатков и матки регистрировалось в среднем каждые 6,2±0,3 месяца, у женщин группы сравнения - каждые 10,7±0,6 месяца (р<0,001).

При анализе длительности нахождения работниц в стационаре было выявлено, что в среднем аппаратчицы пребывали в больнице 22,5±0,5 койко-дней, что на 12,3 дня дольше, чем лаборантки - 10,2 ±0,3 дня (р<0,001), в основном за счет большего количества осложненных случаев ВЗОМТ.

Детальный анализ числа случаев и дней нетрудоспособности у работниц, состоящих на диспансерном учете с ВЗОМТ за период с 2003 по 2008 г. показал, что в среднем за указанный период времени было зарегистрировано 249,0±5,5 случаев/год нетрудоспособности, а длительность пребывания на больничном листе составила 2143,0±11,5 дней/год на 105 аппаратчиц. В группе сравнения эти показатели были достоверно более низкими — 27,3±3,2 случаев/год нетрудоспособности, длительность пребывания на больничном листе -280,4±4,5 дней/год на 25 лаборанток. Следовательно, на одну аппаратчицу в среднем приходилось по 20,4±1,2 дня нетрудоспособности в год, а на одну лаборантку - только по 11,2±0,8 дня (р<0,001). Такое течение ВЗОМТ, на наш взгляд, было связано с особенностями микрофлоры половых путей работниц, длительно контактировавших с вредными веществами.

Эти предположения нашли подтверждение при анализе результатов бак-

териологического и бактериоскопического исследования. Поскольку изменение состава и количества микрофлоры влагалища может служить проявлением воспалительных заболеваний верхнего отдела полового тракта, мы провели оценку состава микрофлоры влагалищного содержимого у женщин исследуемых групп. Существенным является то, что в обеих группах не было женщин с I степенью чистоты, II степень выявлялась у 13(9,9±2,6%) аппаратчиц и достоверно чаще — у 34(27,4±4,0%) лаборанток (р<0,001). III степень чистоты влагалищного содержимого определена у 61(27,3±2,6%) аппаратчицы и достоверно чаще - у 73(58,8±4,4%) лаборанток (р<0,05), IV степень чистоты была выявлена у 57(43,5+4,3%) и 17(13,7±3,1%) работниц соответственно (р<0,001).

Наличие специфической флоры (гонококки, трихомонады или их сочетание) было определено у 15(11,4±2,7%) аппаратчиц и несколько реже - у 8(6,4±2,2%) у лаборанток. Вместе с тем, достоверных различий по этому показателю выявлено не было (р>0,05).

Для аппаратчиц было характерным нахождение во влагалищных мазках дрожжеподобных грибов - 43(32,8±4,1%) в сравнении с лаборантками -19(15,3±3,2%) при (р<0,01).

Во влагалищных мазках у 24(18,3±3,3%) аппаратчиц и 46(37,1±4,3%) лаборанток зарегистрировано до 10 лейкоцитов, от 10 до 20 лейкоцитов обнаружено у 31(23,6±3,7%) и 44(35,4±4,3%) женщин соответственно. Нельзя не отметить, что более 20 лейкоцитов (лейкорея) выявлено у 76(58,0±4,3%) аппаратчиц и высоко достоверно реже - у 26(20,9+3,7%) лаборанток (р<0,001). В среднем на каждую аппаратчицу приходится по 28,3±1,23 лейкоцита, на каждую лаборантку - только 16,3+1,12 (р<0,001).

Продолжая анализ результатов бактериоскопического исследования, отметим, что у 41(31,2±4,1%) аппаратчицы и у 26(20,9±3,6%) лаборанток были обнаружены грамположительные палочки (р>0,05), у 46(35,1±4,1%) аппаратчиц и у 29(23,3±3,8%) лаборанток - грамположительные кокки (р<0,05). Грамотри-цательные палочки выявлены у 49(37,4±4,2%) аппаратчиц и достоверно реже -

у 32(25,8±3,9%) лаборанток (р<0,05), грамотрицательные кокки - у 11(8,3±2,4%) аппаратчиц и у 8(6,4+2,2%) лаборанток (р>0,05). Дальнейшие микроскопические исследования содержимого влагалища показали, что у аппаратчиц достоверно чаще во влажных мазках выявлялись ключевые клетки и микроорганизмы рода Mobiluncus spp. - 37(28,2+3,9%) и 34(25,9±3,8%), у лаборанток - 21(16,9±3,3%) и 19(15,3+3,2%) соответственно (р<0,05).

Укажем, что у работниц основной группы было выявлено снижение Lactobacillus spp. - 36(21,4±3,1%) и увеличение во влагалищных мазках грибов рода Candida - 43(32,8±4,1%) в сравнении с лаборантками изучаемого производства - 19(15,3±3,2%) и 25(34,215,5%) соответственно (р<0,001).

Суммируя полученные данные, можно констатировать достаточную информативность микроскопии влажных мазков. Вместе с тем нельзя этот метод считать высоко информативным. Из других методов постановки диагноза, используемых в нашем исследовании, был микробиологический.

При изучении качественного (идентифицированного до рода) и количественного состава микрофлоры влагалища у 131 аппаратчицы и 124 лаборанток было выделено 1384 штамма микроорганизмов: 871 и 513 соответственно. У аппаратчиц - 293(33,6%) штамма - аэробы, 578(66,4%) штаммов - анаэробы и анаэробно-аэробные ассоциации, у лаборанток - 262(51,1%) и 251(48,9%) соответственно, то есть соотношение анаэробов к аэробам составило в основной группе 2:1, в контрольной-1:1.

Детальный анализ высеянной аэробной микробной флоры показал, что среди аэробов наиболее часто выявлялись коринебактерии - 72,5+3,9% в количестве 2,66±0,55 lg КОЕ/мл в основной группе и достоверно чаще - 83,1±3,4% в количестве 3,22±0,43 lg КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05). Стафилококки были обнаружены в 50,3±4,3% и 60,4±4,4% случаев (р>0,05), стрептококки - в 19Д±3,4% и 30,6±4,1% (р<0,05) случаев в средних количествах 2,09±0,61 lg КОЕ/мл и 2,15±0,55 lg КОЕ/мл, 0,72±0,21 lg КОЕ/мл и 1,37±0,22 lg КОЕ/мл соответственно. Энтерококки выявлены в обеих группах работниц - 9,1±2,5% и

12,9±3,0% в незначительных количествах 0,19+0,08 ^ КОЕ/мл и 0,22±0,12 1ц КОЕ/мл (р>0,05).

Анализ высеянной микробной флоры показал, что у работниц среди анаэробов (табл.1) доминировали бактероиды, которые высевали в 97,7±1,3% случаев, в среднем количестве 8,26±0,48 КОЕ/мл в основной группе и достоверно реже - 91,9±2,4% в количестве б,58±0,53 ^ КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05). Пептострептококки у аппаратчиц выявлены в 72,5±3,9% случаев в количестве 5,31+0,62 КОЕ/мл, у лаборанток высоко достоверно реже - в 55,6±4,4% в количестве 3,22+0,43 ^ КОЕ/мл (р<0,001). Лактобактерии были обнаружены в 51,1±4,4% и 65,3+4,2% случаев в количестве 2,26+0,62 ^ КОЕ/мл и 2,32±0,61 КОЕ/мл соответственно (р<0,05). Пропиобактерии высеяны в основной группе в 24,4±3,7% случаев в количестве 0,99±0,21 ^ КОЕ/мл и в 13,7±3,1% в небольшом количестве - 0,36+0,21 ^ КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,05).

Таблица 1

Соотношение анаэробов во влагалище работниц обследуемых групп

Виды микроорганизмов Численность выявленных штаммов, п/% (М±ш) Кол-во микроорганизмов в 1 мл, Ig (M+m) Численность выявленных штаммов, п/% (M+m) Кол-во микроорганизмов в 1 мл, Ig (M+m)

Основная группа (п=131) | Группа сравнения (п=124)

Облигатныс анаэробы

Lactobacillus spp. 67 51,1±4,4 2,26±0,62 81* 65,3+4,2 2,32±0,61

Bifidobacterium spp. 42 32,1+4,1 1,13+0,55 34 27,4+4,0 1,11±0,49

Propionibacterium spp. 32 24,4±3,7 0,99±0,21 17* 13,7±3,1 0,36±0,21*

Peptostreptococcus spp. 95 72,5±3,9 5,31+0,62 69** 55,6±4,4 3,22±0,43**

Bacteroides spp. 128 97,7±1,3 8,26+0,48 114* 91,9±2,4 6,58+0,53*

Всего 578 штаммов 251 штамм

Примечание: * показатель достоверности различия (р<0,05) ** — показатель достоверности различия (р<0,01)

Таким образом, изучение видового состава микрофлоры влагалища у работниц выявило значительное нарушение микроэкологической системы, осо-

бенно заметное у аппаратчиц, проявляющееся достоверным увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождается более выраженным уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности, лакто-бактерий и ростом грибковой флоры.

Подобное соотношение микрофлоры, на наш взгляд, могло быть обусловлено изменениями иммунной системы, нарушения которой связаны с токсическим влиянием производственного фактора.

В связи с этим нами исследовалось клеточное звено иммунитета по следующим параметрам: содержание лейкоцитов и лимфоцитов крови, относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов/индукторов (СБ4+), Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (СБ8+ клетки), определение иммуно-регуляторного индекса.

Было выявлено достоверное снижение у аппаратчиц относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+ клеток) до 60,3±2,5% по сравнению с лаборантками, у которых этот показатель составлял 69,6±2,4% (р<0,01). При этом анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа СБЗ+ клеток в основной группе - 1,5710,19 клеток-109/л и группе сравнения - 1,63±0,15 клеток-109/л соответственно (р>0,05).

Снижение содержания Т-лимфоцитов у аппаратчиц сопровождается достоверным снижением относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (С04+ клетки) по сравнению с таковыми у лаборанток. Так, средние значения содержания СБ4+ клеток составили в основной группе 29,1+2,9%, или 0,54±0,12 клеток • 109/л, в группе сравнения - 42,1±2,5%, или 0,9810,13 клеток-109/л (р<0,001).

Содержание СБ8+ клеток, выполняющих функцию супрессоров/цито-токсических лимфоцитов - 29,1±2,9%, и их абсолютного числа - 0,6110,08 клеток-109/л в основной группе, не отличались от аналогичных показателей в группе сравнения - 25,312,8% и 0,6910,09 клеток-109/л (р>0,05). Выявленные в основной

новной группе изменения содержания CD4+ к CD8* лимфоцитов привели к высоко достоверному (р<0,001) снижению до 1,02±0,02 иммунорегуляторного индекса. Эти данные достоверно отличались от данных, полученных в группе сравнения - 1,66±0,02, что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии у аппаратчиц.

Сопоставление производственного стажа аппаратчиц с показателями клеточного звена иммунитета показало, что при длительности работы до 3 лет среднее содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) снижалось до 58,3±2,5%. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 68,1±2,5% и уровень CD3+ (Т) лимфоцитов достоверно не отличался от показателей в группе сравнения. Далее, к 5 году и более происходило резкое снижение их содержания до 55,2±2,3%. В группе сравнения уровень CD3+ (Т) лимфоцитов был достаточно стабильным - 69,6±2,4% и не зависел от продолжительности производственного стажа.

Уровень CD4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов также значительно менялся в зависимости от продолжительности работы аппаратчицами. В их содержании прослеживались те же тенденции, что и в показателях CD3+ (Т) лимфоцитов: некоторое снижение к 3 годам работы - 29,3+2,5%, незначительное повышение к 3-5 годам - 34,1±2,3% и высоко достоверное снижение к 5 годам и более - до 26,4+2,2% по сравнению с лаборантками - 42,1±2,5% (р<0,001) вне зависимости от стажа работы.

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у аппаратчиц выявил снижение концентрации IgA до 1,36±0,0б г/л, что было в 1,8 раза ниже, чем у лаборанток - 2,4+0,05 г/л (р<0,001). Отмечено также снижение уровня IgG до б,8±1,6 г/л в основной против 11,7+1,4 г/л в группе сравнения (р<0,05). При этом относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (CDI9+ клетки) у работниц изучаемых групп достоверно не отличалось и составляло 14,9+1,9% и 0,31±0,08-109/л и 14,2±1,8% и 0,36±0,06-109/л соответственно (р>0,05). Достоверных различий уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в обеих группах выявлено не было: 94,6±0,б% у аппаратчиц и 94,4±1,2% у лаборанток.

Влияние продолжительности производственного стажа на состояние гуморального иммунитета показало, что содержание ^Л при длительности работы аппаратчицами до 3 лет снижалось до 1,38+0,06 г/л. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 1,52±0,08 г/л, при этом уровень 1§А приближался к показателям в группе сравнения. Далее, к 5 году работы его показатель снижался до 1,24±0,07 г/л. У лаборанток показатели ^А были достаточно стабильными, не зависели от стажа работы и составляли 2,4±0,05 г/л.

При сопоставлении уровня со стажем работы аппаратчиц было выявлено, что при воздействии химического фактора до 3 лет общий средний уровень снижался до 6,9±1,4 г/л. К 3-5 годам отмечалось его значительное повышение до 9,4+1,5 г/л, и этот показатель достоверно не отличался от данных в группе сравнения (р>0,05). Далее, к 5 году его показатели значительно снижались до 4,8+1,3 г/л. В группе сравнения уровень был достаточно стабилен, не зависел от стажа работы и составлял 11,9±1,5.

Исследование факторов местного иммунитета у работниц сравниваемых групп показало, что изменения в этом звене иммунитета характеризовались достоверно низкими концентрациями иммуноглобулинов класса А - 0,039±0,05 г/л у аппаратчиц и 0,055+0,05 г/л у лаборанток и - 0,034±0,005 г/л и 0,048+0,005 г/л соответственно (р<0,05). У аппаратчиц замечено также некоторое снижение концентрации - 0,018±0,002 г/л при 0,021±0,003 г/л у лаборанток (р>0,05). При этом у аппаратчиц отмечено достоверное увеличение ^М во влагалищной жидкости - 0,029±0,004 г/л при 0,011+0,005 г/л у лаборанток

0x0,01).

Следует отметить, что полученные нами результаты изменений клеточного звена иммунитета работниц подтверждают данные литературы о формировании временных компенсаторных механизмов организма в ответ на токсическое производственное воздействие (Айламазян Э.К., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 2001; Сивочалова О.В. и соавт., 2008).

Далее, согласно программе исследований, нами был проведен анализ факторов риска развития осложненных форм ВЗОМТ, для чего мы определяли по-

казатель относительного риска и границ его возможных колебаний - ОР (Сл). Сравнительный анализ характера менструальной функции, перенесенной и сопутствующей соматической и гинекологический патологии позволил нам по ОР определить значимость каждого из перечисленных параметров в развитии осложненного течения ВЗОМТ.

Проведенные исследования показали, что нарушения здоровья, из которых формировались факторы риска, способствующие осложненному течению ВЗОМТ, развились в период работы женщин на производстве. Отметим, что чем больше величина ОР и границ его возможных колебаний, тем значительнее этиологическая и патогенетическая роль влияния среды на возникновение патологии.

Анамнестические же данные характеризовались крайне низкими показателями ОР(О). Было установлено, что в основной группе имеют значение такие патологии, как заболевания дыхательных путей (ОР=Ю,5), пищеварительной системы (ОР=7,8), почек и мочевыделительной системы (ОР=4,3), что косвенно указывает на повреждающее влияние воздушно-газового фактора. Выявлено также, что из нарушений менструального цикла наиболее значимы по ОР аль-гоменорея (ОР=4,0) и апьгогипоменорея (ОР=9,28), из гинекологических заболеваний - хронические сальпингоофориты (ОР=13,31), дисфункциональные маточные кровотечения (ОР=12,47) и параметриты (ОР=3,53). Определенное значение имели миомы матки (ОР=2,75) и функциональные кисты яичников (ОР=2,2).

Все перечисленные показатели свидетельствуют о неспецифическом влиянии на организм работниц ведущего химического фактора, который негативно воздействует в первую очередь на механизмы иммунной системы, формируя ее недостаточность, что в свою очередь определяет характер течения воспалительного процесса гениталий и ведет к развитию осложненных форм.

Итак, на основе результатов медико-гигиенических исследований, проведенных на нефтехимическом предприятии ООО «Тольятгикаучук», нами сформулированы приоритетные направления программы по оптимизации мер профилактики осложненного течения ВЗОМТ у работниц. Важнейшей частью про-

граммы являются несколько последовательно выполняемых этапов, включающих: медицинский, технологический и социальный (рис. 2).

Рис. 2. Основные направления программы профилактики осложненного течения ВЗОМТ

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВЗОМТ

Медицинский раздел включает динамическое наблюдение за состоянием здоровья работниц, подвергающихся воздействию вредных факторов производства; проводится с соблюдением следующих принципов:

1) оценка общесоматического статуса;

2) активная диспансеризации работниц с имеющимися или перенесенными ВЗОМТ;

3) включение в комплекс терапии иммунокоррекции;

4) проведение профилактической неспецифической иммунокоррекции работниц 2 раза в год;

5) обязательное консультирование работниц такими специалистами, как невропатолог, гинеколог-эндокринолог, окулист;

6) при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторно-поликлинических условиях показано стационарное лечение;

7) адекватный подбор контрацептивных средств, преимущественно барьерных и гормональных;

8) формирование группы «повышенного риска» во время проведения ежегодного профилактического осмотра и при приеме женщин на работу.

Технический раздел программы предусматривает:

1) планирование и внедрение совместно с руководством завода мероприятий по снижению контакта работниц с токсическими примесями в воздушной среде рабочей зоны;

2) повышение требований к технике безопасности на рабочих местах с ежедневным контролем санитарно-гигиенических норм;

3) своевременная замена изношенного оборудования и трубопроводов;

4) введение административной ответственности за искажение или сокрытие информации о профессиональном риске работниц;

5) ежедневный контроль над обеспечением работниц средствами индивидуальной защиты и за их использованием.

Социальный раздел направлен на реализацию таких мер, как:

1) создание и оборудование санитарно-бытовых комнат и минипрофилак-ториев непосредственно в цехах предприятия с обслуживанием средним медицинским персоналом. Для адаптивного воздействия на иммунную систему проведение фитотерапии (кислородные коктейли на основе лечебных трав);

2) формирование инженерно-врачебной бригады, в состав которой должны быть включены представители руководства предприятия и профсоюза, а также терапевт и акушер-гинеколог. Один раз в квартал бригадой проводится контроль выполнения пунктов коллективного договора, касающихся здоровья и социального обеспечения работниц;

3) ежегодное проведение комплексного оздоровления работниц в санаториях-профилакториях, расположенных в пределах г. Тольятти. Они могут быть использованы в режиме санатория «выходного дня»;

4) создание возможностей для высокостажированных работниц, а также имеющих хронические соматические заболевания или патологию репродуктивной системы, вывода их из вредных цехов с компенсацией заработной платы, а также обеспечение высокотехнологичных лечебно-диагностических процедур за счет страхования здоровья работниц предприятия.

Поэтапное выполнение всех мероприятий по разработанной нами программе, включающей динамическое наблюдение за состоянием здоровья работниц, подвергающихся воздействию вредных факторов производства, позволит не только снизить отрицательное влияние химических соединений на их орга-

низм, но и способствовать повышению адаптационных возможностей, сохранению репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ

1. На основе результатов сравнительной оценки санитарно-гигиенических показателей условий труда аппаратчиц и лаборанток ООО «Тольяттикаучук» установлено, что на организм аппаратчиц воздействует комбинация веществ (изопрен, формальдегид, диметилдиоксан и метанол), присутствующих в воздухе рабочей зоны в концентрациях, периодически превышающих ПДК в 5-10 раз.

2. У аппаратчиц ООО «Тольяттикаучук» имеется умеренная прямая корреляционная зависимость между производственным стажем и частотой перенесенных соматических заболеваний (гху= + 0,72 ± 0,068 при t, - 10,6), а также между числом случаев нетрудоспособности и стажем работы (гху= + 0,61 ± 0,099 при tr= 6,2).

3. Клиническое течение ВЗОМТ у 29,5% аппаратчиц протекает с частыми рецидивами (до 4-х раз в год), у 19,2% - с осложнениями, что приводит к увеличению продолжительности сроков нетрудоспособности в среднем до 20,4±1,2 дня.

4. Микрофлора генитального тракта у аппаратчиц характеризуется увеличением числа видов микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий (97,7±1,3% случаев, в среднем количестве 8,26±0,48 lg КОЕ/мл), уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности лакто-бактерий (51,1 ±4,4%, в среднем количестве 2,26+0,62 lg КОЕ/мл), и ростом грибковой флоры (Candida в 32,8% мазков).

5. Установлено, что при стаже работы до 3-х и более 5-ти лет у аппаратчиц развивается иммуносупрессия, которая выражается в относительном снижении содержания зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ*), относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СД4+), иммунорегуляторного индекса (СД4+/СД8+), при этом во влагалищной жидкости снижается концентрация иммуноглобулинов класса А и S lg при достоверном повышении IgM.

6. Внедрение в практическое здравоохранение оценки относительного риска развития осложненного течения ВЗОМТ создает предпосылки для своевре-

менных мер профилактики (медицинских и социальных), что позволит проводить коррекцию функциональных нарушений, предупреждать возникновение необратимых изменений в органах репродуктивной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексный план и коллективный договор ООО «Тольятгикаучук» рекомендуется включить следующие положения:

1. При приеме на работу и проведении ежегодных медицинских осмотров выявлять лиц группы «повышенного риска» по развитию осложненного течения ВЗОМТ, основываясь на таких факторах, как: репродуктивный возраст (от 18 до 45 лет);паритет беременности и родов; вид контрацепции (ВМС); наличие хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, опухолевых заболеваний миометрия (миома матки, эндометриоз) и яичников; наличие хронических заболеваний дыхательной, пищеварительной и мочевыводящих систем.

2. Создать инженерно-врачебную бригаду, в состав которой должны входить гинеколог-эндокринолог, профпатолог и терапевт. Основными функциями этой бригады являются: анализ данных исследования соматической и гинекологической заболеваемости работниц с учетом вредных факторов производства, разработка специфических мер профилактики профессиональной патологии, нарушений репродуктивной системы и женского организма в целом.

3. Повысить требования к технике безопасности с ежедневным контролем санитарного состояния рабочих мест, обеспечением и использованием работницами средств индивидуальной защиты.

4. Обеспечить ежегодное восстановительное лечение в местных санаториях-профилакториях женщин, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, при этом объем лечебных воздействий согласовывать с цеховым акушером-гинекологом.

5. Открыть комнаты женской гигиены и мини-профилактории непосредственно в цехах предприятия для проведения фитотерапии (кислородные коктейли на основе лечебных трав) и витаминотерапии в целях адаптивного воздействия на иммунную систему, а также оказания доврачебной акушерско-гинекологической помощи и проведения профилактических осмотров работниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулагина Е.В. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, проживающих в условиях техногенной нагрузки / Е.В. Кулагина, Р. Б. Балтер, H.A. Кургузкина Н Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека»). - Самара, 2008. -Т. 1.-С. 15-18.

2. Кулагина Е.В. Экология и репродуктивное здоровье беременной женщины и новорожденного / Е.В. Кулагина, Р.Б. Балтер, H.A. Кургузкина II Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека»). - Самара, 2008. - Т.1. - С. 19 - 22.

3. Кулагина Е.В. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении острого сальпингоофорита / Е.В. Кулагина, Н.В. Сизова, З.И. Шилова И Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. - Самара, 2008. - С. 315 - 318.

4. Кулагина Е.В. Роль системной энзимотерапии в профилактике ранних послеоперационных осложнений у больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Кулагина, Н.В. Сизова, З.И. Шилова II Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. - Самара, 2008. - С. 343 - 347.

5. Кулагина Е.В. Роль проведения профилактических осмотров с применением кольпоскопии и кольпоцитологии у работниц завода ООО «Тольятгикау-чук» / Е.В. Кулагина, JI.C. Целкович, H.A. Кургузкина П Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Самара, 2008. - С. 94 - 96.

6. Кулагина Е.В. Вопросы охраны здоровья женщин, занятых в производстве синтезкаучука // Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Самара, 2008. - С. 177 -179.

7. Кулагина Е.В. Влияние производства изопренового каучука на репродуктивное здоровье работниц и состояние их новорожденных // Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Самара, 2008. - С. 179 - 181.

8. Кулагина Е.В. Влияние промышленных углеводородов на состояние здоровья работающих женщин репродуктивного возраста / Е.В. Кулагина, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова Н Журн. «Медицина труда и промышленной экологии». -Москва, 2009.-С. 37-41.

9. Кулагина Е.В. Прогноз развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин, подверженных воздействию промышленных углеводородов / Е.В. Кулагина, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова // Журн. «Медицина труда и промышленной экологии». - Москва, 2009. - С. 41 - 44.

КУЛАГИНА Елена Викторовна

Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у работниц производства изопренового каучука. Пути профилактики

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Корректор КЕЛегропольская Компьютерная верстка Е.В.Парсаданян

Подписано в печать 26.02.2009 г. Бумага офсетная 60x84 1/16 Печать оперативная. Гарнитура Тайме. Усл. печ.л 1,75. Тираж 120 экз. Заказ № 262. Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» ул. Советской Армии, 217, Т3№3.