Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности состояния репродуктивной системы работниц горно-обогатительного комбината алмазодобывающей промышленности

На правах рукописи

005045508

Мухамедшина Василя Рашитовна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ РАБОТНИЦ ГОРНО-ОБОГАТИТЕЛЬНОГО КОМБИНАТА АЛМАЗОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 7 ИЮНШ

Новосибирск - 2012

005045508

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Киселёва Татьяна Вячеславовна (Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета)

кандидат медицинских наук Волков Рэм Валерьевич (Государственная Новосибирская областная клиническая больница, главный акушер-гинеколог Новосибирской области в отделе главных специалистов)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

Защита диссертации состоится «¡9» июня 2012 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

Автореферат разослан е^С-ССС^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К. Ю. Макаров

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Михайловна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В начале XXI века вследствие снижения демографического резерва и качественного снижения репродуктивного потенциала страны проблема охраны репродуктивного здоровья женщин на территории России приобрела особую остроту [Хамошина М. Б. и соавт., 2011]. В нашей стране проблема охраны репродуктивного здоровья является важнейшим направлением государственной политики, что подтверждается принятием "Концепции демографического развития Российской Федерации (РФ) на период до 2025 года" [Указ президента РФ от 9.10.2007 г.], в связи с тем что 53 % всех работающих составляют женщины, 90 % из них находятся в детородном возрасте [Измеров Н. Ф., 2002; Артамонова В. Г., 2004; Сивочалова О. В. и соавт., 2006].

Репродуктивная система женщины является одним из чувствительных индикаторов неблагоприятного влияния окружающей среды, в результате которого может произойти снижение фертильности, неблагоприятные исходы беременности, развитие гинекологической патологии [Айламазян Э. К., 2005; Сивочалова О. В., 2005; Ткаченко Л. В., 2006; Кузнецова Н. Н., 2007].

В настоящее время разрабатываются основы общей и частной экологической репродуктологии, одним из фундаментальных положений которой является тезис об особой высокой чувствительности репродуктивной системы женщины к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной интенсивности [Айламазян Э. К., 2005; Сивочалова О. В., 2005].

Спектр опасных производственных факторов для здоровья работниц горно-обогатительного комбината (ГОК) алмазодобывающей промышленности разнообразен, так вибрация, низкие температуры, шум, пыль вызывают снижение гуморального и клеточного иммунитета, увеличивают частоту острых респираторных заболеваний и бронхитов [Петрова П. Г., 1990; Фёдоров А. И., 2000]. Накопленный опыт показывает, что наиболее эффективна и обоснована с позиций сохранения здоровья первичная профилактика, поскольку это система действий, направленных на формирование позитивных стрессоустойчивых форм поведения. Наиболее рационально осуществлять медицинский мониторинг состояния репродуктивной системы в рамках обоснованной программы диспансеризации работниц промышленных предприятий, в том числе и алмазодобывающей промышленности, что и определило цель нашей

работы.

Цель работы: Изучить особенности состояния репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространённость и структуру патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

2. Изучить особенности течения климактерического периода у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

3. Провести анализ взаимосвязи между частотой гинекологических заболеваний и стажем работы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

4. На основании проведенного корреляционного анализа оптимизировать систему диспансерного наблюдения работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, направленную на профилактику и раннее выявление гинекологической патологии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное обследование работниц репродуктивного и климактерического возраста ГОКа алмазодобывающей промышленности и изучено влияние производственных вредных факторов ГОКа на состояние их репродуктивной системы. Показано, что уровень патологии репродуктивной системы у работниц основного производства ГОКа выше, чем в группе женщин административного звена ГОКа, в частности лейомиома тела матки в 3 и 2,7 раза, доброкачественные дисплазии молочных желез (ДЦМЖ) в 1,9 и 1,7 раза соответственно. Установлено, что риск развития патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа зависит от стажа работы и увеличивается в 2 раза при стаже работы 10 лет и более. Впервые показано, что климактерический синдром (КС) достоверно чаще встречается у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, подвергающихся длительному воздействию вредных профессиональных факторов (вибрация, низкие температуры, статическое напряжение, световая среда, химические реагенты). При стаже работы на ГОКе 10 и более лет увеличивается риск развития КС на 56 %.

Усовершенствована и внедрена система диспансеризации работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности с учетом возраста и стажа работы.

Практическая значимость исследования. Получены объективные

данные о распространённости и структуре патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности. Результаты исследования позволяют прогнозировать развитие патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, подвергающихся длительному воздействию вредных профессиональных факторов. При формировании групп риска развития патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности следует учитывать возраст женщин, поскольку начало контакта с вредными производственными факторами в раннем репродуктивном возрасте приводит к увеличению риска развития патологии репродуктивной системы. Усовершенствована система диспансерного наблюдения работниц основного звена ГОКа, направленная на профилактику и мониторинг состояния репродуктивной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространённость лейомиомы тела матки, нарушений менструальной функции (НМЦ), доброкачественных дисплазий молочных желёз у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, контактирующих с вибрацией, низкими температурами, а также со статическим напряжением, световой средой и химическими реагентами, значительно выше по сравнению с работницами административного звена.

2. Уровень гинекологической заболеваемости зависит от стажа работы женщин на основном производстве ГОКа алмазодобывающей промышленности. Критическим сроком для формирования стойких нарушений менструального цикла, роста гинекологической заболеваемости и патологии молочной железы является стаж 10 лет.

3. Распространённость КС средней и тяжёлой степени тяжести достоверно чаще встречается у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, контактирующих с вредными производственными факторами. Риск развития КС зависит от стажа работы и увеличивается в случае начала контакта с вредными производственными факторами в раннем репродуктивном возрасте.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены, представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского

здоровья» (Москва, 2009), на Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2009, 2011), на III Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты настоящих исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Новосибирского государственного медицинского университета, а также внедрены в работу медицинской службы Мирнинского горно-обогатительного комбината АК «АЛРОСА» (ОАО), в практическую деятельность женской консультации Городской поликлиники № 1 (г. Новосибирск), женской консультации № 3 Городского перинатального центра (г. Новосибирск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 122 страницах, содержит 26 таблиц, 30 рисунков. Библиографический указатель содержит 171 работу, из них 133 отечественных и 38 иностранных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

Исследования были выполнены на базе медико-санитарной части Мирнинского Горно-обогатительного комбината АК«АЛРОСА» (ОАО) (главный врач Ширинский Дмитрий Анатольевич) в период с 2007 по 2009 год, в рамках профилактического медицинского осмотра, проводимого согласно договору Акционерной компании «АЛРОСА» с Новосибирским государственным медицинским университетом.

Работа прошла экспертизу локального этического Новосибирского государственного медицинского университета (протокол заседания № 8 от 22.12.2008 г.).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика групп. В работе представлены результаты

обследования 503 работниц основного производства и сотрудниц администрации Мирнинского Горно-обогатительного комбината Акционерной компании «AJIPOCA» (ОАО) различных возрастных групп, обследованных в период 2007 - 2009 гг..

Для решения поставленных задач были сформированы три группы.

Первую группу составили работницы основного производства ГОКа (бункеровщицы, сепараторщицы, флотаторщики, грохотовщицы), подвергающиеся профессиональному длительному воздействию вредных факторов производства: действию общей и локальной вибрации, шума, низких температур)(п = 234).

Вторую группу составили женщины основного производства ГОКа, работающие в состоянии статического напряжения с химическими веществами под воздействием световой среды (доводчики алмазного концентрата, сортировщицы) на стадии окончательной доводки алмазов (п = 154).

В третью группу (контрольную) вошли работницы административного звена ГОКа (бухгалтеры, экономисты, инженеры), работа которых не связана с воздействием неблагоприятных производственных факторов (п = 115).

Исследуемые группы по этническому составу и по срокам проживания на территории Якутии были сопоставимы. Так, основную массу во всех группах составляли русские (74,2 %, 73,5 %, 72,2 % соответственно), якуты занимали второе место (6,9 %,7,6 %,10,5 % соответственно). Большинство исследуемых составляли пришлые, проживающие на данной территории более 10 лет (71,3 %, 73,2 %, 75,2 % соответственно). Средний возраст женщин исследуемых групп сопоставим и составил в 1 группе 41,4 + 0,6 лет, во 2 группе -41,3 ± 0,5 лет и в 3 контрольной группе -41,3+0,5 лет (р = 0,68). Средний стаж работы в 1 группе составил 14,1 + 1,2 года, во 2 группе - 14,8 + 0,8 года и в 3 группе - 15,9 ± 0,6 (х2= 0,936, р = 0,64).

Гинекологическое обследование включало стандартный

гинекологический осмотр, изучение степени чистоты влагалищного отделяемого, взятие мазков с экто- и эндоцервикса для проведения цитологического исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и молочных желёз с цветовым допплеровским картированием проводилась на аппарате «HONDA-HS 2000» с использованием конвексного датчика 3,5 МГц,

влагалищного датчика 7,0 МГц и линейного датчика 10 МГц.

Исследование ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) проводили методом иммуноферментного анализа сыворотки крови. Содержание эстрадиола определяли методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест наборов фирмы «F. Hoffmann-La Roche Ltd» (Швейцария).

Методы статистической обработки: После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов Полученные материалы обработаны с помощью лицензионного программного обеспечения Microsoft Excel XP,«BIOSTAT» (версия 4.03). Высчитывались средние величины, ошибки среднего, относительные величины и ошибки относительных величин, критерий х2- Для установления взаимосвязи двух любых признаков использовался коэффициент ассоциации (коэффициент Юла), корреляция Пирсона (г), а также рассчитывался относительный риск возникновения гинекологической патологии в зависимости от действия совокупности производственных факторов на работниц ГОКа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние возраста на распространённость патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа. Частота патологии репродуктивной системы у работниц исследуемых групп возрастала от раннего репродуктивного возраста к климактерическому периоду, что характерно и для общей женской популяции, тем не менее в изучаемых группах были выявлены следующие статистически значимые изменения: в 1 и 2 группах в 2 и 1,8 раза соответственно гинекологическая заболеваемость выше, чем в 3 контрольной группе в репродуктивном возрасте и в 1,6 и 1,5 раза соответственно выше в климактерическом возрасте.

Распространённость и структура патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа в зависимости от стажа работы. Средний стаж работы у работниц 1 группы, подвергающихся воздействию вибрации, шума, низких температур составил 14,1 + 1,2 лет; во 2 группе у женщин, работающих в состоянии постоянного статического напряжения с химическими веществами под действием световой среды - 14,8 + 0,8 и в 3 контрольной группе - 15,9 ± 0,6 лет (х = 0,96, р = 0,64). Таким образом, по стажу работницы исследуемых групп были репрезентативны.

Частота гинекологической патологии в группах исследования в зависимости от стажа работы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота гинекологической патологии у сотрудниц ГОКа в группах _исследования в зависимости от стажа работы_

Группа Частота гинекологической патологии, %

Стаж работы, лет

1-5 6-Шлет 11-15лет 16-20лет

1 группа 72,9 75 82,4 85,5

2 руппа 61,5 75 75,8 76,9

Контрольная группа 27,8 34,2 46,4 47,1

Р 1.3 0,037 0,041 0,028 0,037

р 2,3 0,048 0,047 0,036 0,043

Пик заболеваний достоверно чаще у работниц 1 и 2 групп основного производства приходился на стаж работы на предприятии более 10 лет (11-15 лет), что можно объяснить срывом адаптационных возможностей женского организма при неблагоприятном воздействии на репродуктивную систему женщин вредных производственных факторов.

Частота и структура патологии репродуктивной системы работниц ГОКа. Частота патологии репродуктивной системы у работниц изучаемых групп составила 79,4 % в 1 группе, 72,1 % - во 2 группе, что в 2 и 1,8 раза выше чем в контрольной группе - 40 %.

Анализ структуры гинекологической патологии в исследуемых группах показал, что на первом месте НМЦ (табл. 2). В 1 и 2 группах достоверно чаще регистрировались НМЦ, чем в группе контроля и составили 65 %±7,1%, 74 % ± 7,1 % и 18,3 % ± 4,7 % соответственно (р1,3 = 0,00093; р2,3 = 0,00088). Было отмечено, что гиперменструальный синдром в 2,6 раза встречался чаще во 2 группе и в 1,7 раза в 1 группе, чем в группе контроля (р1,3= 0,049; р2,3 = 0,046).

Частота НМЦ возрастала с увеличением стажа работы, максимально при стаже работы 10 и более лет (г = 0,86). НМЦ сопровождались длительными, нерегулярными и обильными менструациями, что интерпретировалось как влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему неблагоприятных факторов труда (вибрация, низкие температуры, статическое напряжение, постоянный контакт с химическими веществами).

Второе по распространенности заболевание - лейомиома матки, у

9

работниц 1 группы в 3 раза (41,5 %), во 2 группе в 2,7 раза (37,7 %) достоверно чаще встречалась по сравнению с контрольной группой (14%) (р1,3 =0,0068; р2,3 = 0,0075) и статистически чаще у работниц основного производства превышала данные, опубликованные в литературе [Тихомиров А. Л., 2006; Вихляева Е. М„ 2004; Сидорова И. С., 2000].

Таблица 2

Структура патологии репродуктивной системы у обследованных

сотрудннц ГОКа в различные периоды жизни, в %

Патология Периоды жизни

Ранний репродуктивный Поздний репродуктивный Климактерический период

1 группа 2 группа Контр ольная группа 1 группа 2 группа Контр ольная группа 1 группа 2 группа Контро льная группа

НМД 37,6* 42,3** 17,39 40,2* 48,5** 16,13

Лейомиома 20,6* 16,7 8,9 60* 72,4** 16 17,2 12,1 3,4

ДДМЖ 43,3* 41,7** 17,8 54,9* 52,6** 31,1 54,1* 44,8** 32

ВЗОМТ 51,5* 65** 22,2 71,1* 82,5** 44,4 53,8 69** *** 44,4

Опухоли и кисты яичника 10,3 10 8,7 10,3 8,8 8,9 2,2 1,9 0,8

Заболевания шейки матки 24,4* 21,4 14,8 39,7* 42,2** 27 7,3 8,4 5,2

р1;3 < 0,05*, р2;3 < 0,05**,р2,1 < 0,05***

Третье место по распространённости гинекологической патологии занимают ДДМЖ, которые выявили у 49,1 % работниц 1 группы, что в 1,9 раза выше, чем в контрольной группе, у 44,2 % работниц 2 группы, что в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе (у 26,1 %) и достоверно выше у работниц основного производства, чем в общей популяции женщин [Акушерство: национальное руководство, 2009]. Частота остальных гинекологических заболеваний у работниц ГОКа не превышала показателей, приводимых в литературе для общей популяции женщин [Агаркова Л. А., 2004; Вихляева Е. М., 2004; Сметник В. П., 2006], но значительно разнилась в изучаемых группах основного производства и в группе сотрудников администрации. Так воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) во 2 группе в 2 раза (66,9%), а в 1 группе в 1,7 раза (54,7%) превышали соответствующий

10

показатель в контрольной группе (31,3%) (р1,3 = 0,0054; р2,3 = 0,0073) и сопоставимы с показателем в популяции (до 60 %). Генитальный эндометриоз во 2 группе в 6,6 раза (28,6%), в 1 группе в 5 раз (21,8%) встречался достоверно чаще в сравнении с контрольной группой (4,3 %) (р 1,3 = 0,00052; р2,3 = 0,00034), но не превышал показатели в популяции (10%-36%). Заболевания шейки матки достоверно чаще встречались в 1 группе (49,1 %) и во 2 группе (48,1 %) по сравнению с контрольной группой (32,2 %) (р1,3 = 0,044; р2,3 = 0,045) и превышали соответствующий показатель в популяции [Гинекология: Национальное руководство, 2009].

Анализ структуры патологии репродуктивной системы в различные периоды жизни показал: у женщин раннего репродуктивного возраста ведущими заболеваниями были ВЗОМТ, ДДМЖ и НМД; у женщин позднего репродуктивного возраста преобладали лейомиома матки, доброкачественная дисплазия молочных желёз и ВЗОМТ; в климактерический период к лейомиоме матки и ДДМЖ присоединялся КС.

Таким образом сочетанное воздействие профессиональных факторов риска способствует пребыванию репродуктивной системы в состоянии стресса, что мы и наблюдали у работниц ГОКа 1 и 2 группы. Гинекологическая заболеваемость носила в основном гормонозависимый характер.

Анализ течения климактерического периода у работниц ГОКа. Среди всех обследованных работниц ГОКа в климактерическом периоде в 1 группе находилось 52 женщины (22,2 %), во 2 группе 35 работниц (22,7 %) в контрольной группе - 28 (24,3 %). Средний возраст начала менопаузы в группах составил: в 1 группе 41 ±3,6 лет, во 2 группе 43 ±3,8 лет и в контрольной группе 44,2 ± 3,8 лет и статистически различался между 1 и контрольной группами. У работниц ГОКа менопауза наступала достоверно раньше, чем в популяции по данным ВОЗ - 51,3 года и переход к менопаузе был короче -1,6 ± 0,1 лет, по сравнению с данными литературы 4 года [Сметник В. П., 2006], что связано с воздействием вредных факторов производства на репродуктивную систему и быстрым истощением ее компенсаторных возможностей.

Результаты гормонального исследования и УЗИ яичников (размеры яичников не превышали 15 мм в длину и 5 мм в ширину; структура -преобладала соединительная ткань, среди волокон которой единичные фолликулы) свидетельствовали о том, что «старение» гонад у женщин

менопаузального возраста, у работниц 1 группы и 2 группы, более выражено по сравнению с женщинами из контрольной группы. Содержание эстрадиола в 1 группе составило 23,9 пмоль/л, что в 2,3 раза ниже, чем в группе контроля, и ФСГ - 65,85 мМЕ/л, что в 1,8 раза выше, чем в группе контроля. Показатели при сравнении 1 и 2 групп статистически не различались.

Течение климактерического периода оценивали по частоте и форме климактерического синдрома на основании: балльной оценки симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана в модификации Уваровой; определения уровня ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий гормон), эстрогенов; индекса ЛГ/ФСГ; трансвагинального УЗИ (оценка эндометрия и яичников).

Климактерический синдром (ранние симптомы). Частота КС различной степени тяжести среди всех обследованных женщин составила 71,4 %. Ранние симптомы КС (нейровегетативные, эндокринно-метаболические и психоэмоциональные нарушения) наблюдались у 44 работниц 1 группы (84,6 %), у 30 работниц 2 группы (85,7 %) и у 18 (64,2 %) - контрольной группы. У 70,4 % работниц 1 группы и у 73,3 % 2 группы отмечалась средняя и тяжелая степень течения КС, что в 3,3 - 3,4 раза чаще, чем у работниц контрольной группы. Сроки появления симптомов у работниц основного производства статистически значимо не отличались от таковых в контрольной группе. Переход к менопаузе был одинаково коротким во всех трёх группах по сравнению с данными литературы. У работниц 1 группы и 2 группы, подвергающихся длительному воздействию вредных профессиональных факторов, патологическое течение климактерического периода наблюдалось достоверно чаще по сравнению с контрольной группой и в целом соответствовало показателю в популяции, где КС выявляется до 60 % - 80 %.

Беременность и роды у работниц ГОКа. Течение беременности и родов оценивалось в исследуемых группах ретроспективно. Среди всех обследованных сотрудниц ГОКа беременность, закончившаяся родами, была у 207 (88,4 %) в 1 группе, во 2 группе у 136 (88,5 %) и у 104 (90 %) женщин контрольной группы. Частота осложнений беременности в 1 группе составила 59,1 %, во 2 группе - 58,5 %, в 3 контрольной группе - 43,4 % (р1;3 =0,047; р2;3 = 0,048).

У обследованных нами работниц ГОКа в совокупности угроза прерывания

беременности занимала первое место и составляла 28,3 %, что несколько выше данных для общей популяции - 20 % [Сидельникова В. М., 2002]. Частота гестоза в Российской Федерации варьирует в широких пределах от 3 % до 21 %, а частота развития раннего токсикоза составляет 2 % - 3 % [Акушерство: национальное руководство, 2009]. У обследованных нами сотрудниц ГОКа показатель частоты гестоза превышал показатель по России и составил 34,2 %, 39,2% и 21,6% соответственно, а показатель частоты раннего токсикоза значительно превышал российские данные и составил 23,8 %, 24,1 % и 19,8 % соответственно. Паритет родов свидетельствовал об отсутствии значимых различий между группами обследованных женщин в реализации репродуктивной функции. Среднее количество родов в 1 группе составило 1,6 ±0,3, во 2 группе - 1,4 + 0,4, в контрольной группе - 1,5 ±0,4 (р1,3; 2,3 =0,31), что говорит о низком репродуктивном потенциале во всех группах. Данные показатели достоверно не отличались от показателя рождаемости на одну женщину в России = 1,3 [Акушерство: Национальное руководство, 2009]. Осложнения родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности) были отмечены у 59 (28,5 %) женщин 1 группы, у 38 (27,9%) женщин 2 группы и у 30 (29,1 %) женщин контрольной группы. Частота осложнений родов в группах исследования достоверно не различалась (р1,3; 2,3 = 0,87). Частота выявленных осложнений сопоставима с данными общей популяции [Акушерство: национальное руководство, 2009]. Частота родов через естественные родовые пути составила 89,6 %, частота операции кесарева сечения - 10,4 %.

Таким образом, частота и структура осложнений беременности у работниц основного звена ГОКа достоверно выше, чем в группе административного звена, и в целом превышали показатели в общей популяции. Частота выявленных осложнений в родах сопоставима в группах и статистически сопоставима с данными общей популяции

Выявленная гинекологическая патология у работниц основного производства ГОКа, достоверно чаще встречающаяся, чем в контрольной группе, её прямая коррелятивная зависимость от стажа работы - свидетельство того, что вредные факторы работы являются условиями возникновения и развития разнообразных патологических процессов нейро-эндокринного генеза в репродуктивной системе.

Отдельного внимания заслуживает организационный аспект медицинского наблюдения за работницами ГОКа, так как методология принятого в настоящее время медицинского мониторинга не в полной мере обеспечивает сохранение их репродуктивной системы, их работоспособности и профессионального долголетия. Поскольку механизмом ослабления здоровья выступает истощение физиологических резервов функциональных систем организма, эффективное сохранение здоровья в процессе производственной деятельности возможно за счет динамического контроля за ними и индивидуальными нормами адаптивных реакций, обеспечивающими компенсацию нарушения функций систем организма.

Система диспансерного наблюдения работниц ГОКа, согласно Приказу 302н от 12.04. 2011, включает: осмотр гинеколога со взятием бактериоскопического и онкоцитологического мазков 1 раз в год, УЗИ молочных желёз (или маммография) у женщин старше 40 лет 1 раз в 2 года.

Для повышения эффективности диспансеризации работниц основного производства ГОКа систему диспансерного наблюдения работниц основного производства ГОКа следует расширить:

- При приеме на работу. Осмотр врачом акушером-гинекологом; гормональный скрининг (пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 5-й-7-й день м/цикла, прогестерон во 2 фазе цикла, при отсутствии менструации в любой день) для определения фертильности в репродуктивном периоде и степени тяжести течения КС в климактерическом периоде; УЗИ с допплерометрией органов малого таза; УЗИ молочных желёз до 40 лет; маммографию после 40 лет; прочие обследования по показаниям. Рекомендуется ограничить допуск к работе на опасные производства ГОКа алмазодобывающей промышленности женщин раннего репродуктивного возраста с 18 до 30 лет (высокая вероятность зачатия, вынашивания и рождения здорового ребёнка), поскольку начало контакта с вредными факторами производства в этом возрасте приводит к увеличению риска развития патологии репродуктивной системы. Необходимо при приёме на работу заполнять информированное согласие.

- 1-10 лет стажа. Ежегодно: осмотр врачом акушером-гинекологом; гормональный скрининг (пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 5-й-7-й день м/цикла, прогестерон во 2 фазе цикла (при отсутствии менструации в любой день) для определения фертильности в репродуктивном периоде и степени

тяжести течения КС в климактерическом периоде; УЗИ с допплерометрией органов малого таза; УЗИ молочных желёз до 40 лет; маммографию после 40 ле; прочие обследования по показаниям.

- 10 и более лет стажа. Два раза в год: осмотр врачом акушером-гинекологом; УЗИ с допплерометрией органов малого таза; УЗИ молочных желёз до 40 лет; маммографию после 40 лет. Один раз в год гормональный скрининг (пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 5-й - 7-й день м/цикла, прогестерон во 2 фазе цикла (при отсутствии менструации в любой день) для определения фертильности в репродуктивном периоде и степени тяжести течения КС в климактерическом периоде. Прочие обследования по показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Условия работниц основного производства ГОКа предрасполагают к развитию нарушений менструального цикла. Частота дисфункции яичников в 3,5 и 4 раза чаще в 1 и 2 группах, по сравнению с контрольной группой, и возрастает по мере увеличения стажа работы. Критическим сроком для развития стойких нарушений менструального цикла является стаж работы 10 лет.

2. Уровень патологии репродуктивной системы у работниц основного производства ГОКа выше, чем в группе женщин административного звена ГОКа, в частности лейомиома тела матки - в 3 и 2,7 раза, ДДМЖ - в 1,9 и 1,7 раза соответственно.

3. Начало активного роста гинекологической патологии отмечается уже при стаже 6-10 лет. Критическим сроком для формирования стойких нарушений менструального цикла и пиком распространенности гинекологической патологии является стаж 10 лет.

4. Менопауза у работниц основного производства ГОКа, подвергающихся профессиональному длительному воздействию вредных факторов производства, наступает достоверно раньше, средний возраст составил 43 ± 3,8 лет, и переход к менопаузе был короче - 1,6 ± 0,1 лет.

5. Климактерический синдром достоверно чаще встречается при длительном воздействие вредных профессиональных факторов, при стаже 10 и более лет составляет 56 %. Средняя и тяжёлая степень тяжести в группах основного производства встречается в 3,3 и 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При приеме работниц основного производства ГОКа на работу необходимо детально исследовать состояние их репродуктивной системы, в т. ч. оценить полноценность менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики, провести гормональный скрининг, УЗИ органов малого таза с допплерометрией, УЗИ молочных желёз или маммографию.

2. Ограничить допуск к работе на вредные производства ГОКа алмазодобывающей промышленности женщин раннего репродуктивного возраста с 18 до 30 лет (высокая вероятность зачатия, вынашивания и рождения здорового ребёнка), поскольку начало контакта с вредными фактороми производства в этом возрасте приводит к увеличению риска развития патологии репродуктивной системы. Необходимо при приёме на работу заполнять информированное согласие.

3. Работницы основного производства ГОКа нуждаются в систематическом наблюдении врачом акушером-гинекологом. Обследование, включающее функциональную оценку менструально-овариального цикла (УЗИ органов малого таза с допплерометрией, гормональный скрининг по менструальному циклу, УЗИ молочных желёз или маммографию) необходимо проводить ежегодно у женщин, работающих менее 10 лет, и два раза в год при стаже работы 10 и более лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р. Репродуктивное здоровье женщин, работающих в алмазодобывающей промышленности // Мать и Дитя в Кузбассе. 2011. № 1 (44). С. 301-304, автора - 0,25 п.л.

2. Мухамедшина В. Р., Соколова Т. М., Макаров К. Ю. Влияние методов контрацепции на репродуктивное здоровье женщин // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 3. Выпуск 1. С. 66-68, автора - 0,25 п.л.

3. Мухамедшина В. Р., Соколова Т. М. Особенности репродуктивного здоровья женщин, работающих на алмазодобывающем предприятии Якутии // Фундаментальные исследования. 2011. №11. С. 341-345, автора-0,3 п.л.

4. Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р., Фоляк Е. В., Караськова М. А. Репродуктивное здоровье женщин, работающих в алмазодобывающей промышленности по оценке медико-социальных и поведенческих факторов // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). 2009. № 4. - 4 е.,

автора-0,13 п.л.

5. Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р. Особенности репродуктивного здоровья женщин в условиях Крайнего Севера // Приоритетные направления развития науки, технологий и техники : материалы международной научной конференции. Египет, 2009 // Современные наукоемкие технологии. 2009. № 10. С. 69, автора - 0,06 п.л.

6. Мухамедшина В. Р., Соколова Т. М. Репродуктивный потенциал женщин, работающих на алмазодобывающем предприятии Якутии // От эмбриона к человеку: материалы III Международной научно-практической конференции. Новосибирск, 2011. С. 93-94, автора - 0,13 п.л.

7. Соколова Т. М„ Мухамедшина В. Р. Особенности репродуктивного здоровья женщин Крайнего Севера // Здоровье молодежи - здоровье нации! : материалы Второго Сибирского конгресса акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. Новосибирск, 2008. С. 48-49, автора - 0,13 п.л.

8. Соколова Т. М„ Мухамедшина В. Р. Особенности репродуктивного здоровья женщин, работающих в алмазодобывающей промышленности // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья : сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 2009. С. 249-250, автора - 0,13 п.л.

9. Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р. Особенности гинекологической заболеваемости работниц алмазодобывающей промышленности Севера // Современные методы диагностики лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии : материалы I Всероссийской конференции. Москва, 2010 // Вестник РГМУ. Специальный выпуск. 2010. С. 43-44, автора - 0,13 п.л.

10. Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р. Применение контрацептивных средств женщинами, работающих на предприятии «АЛРОСА» // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: сборник тезисов Всероссийского Конгресса с международным участием. Москва, 2011. С. 279280, автора-0,13 п.л.

П.Соколова Т. М., Мухамедшина В. Р. Особенности контрацепции женщин, работающих на предприятии «АЛРОСА» // Доказательная медицина -союз науки и практики: материалы Второго Сибирского съезда акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. Новосибирск, 2011. С. 42-43, автора -0,13 п.л.

12. Мухамедшина В. Р., Заподовникова А.Ю. Особенности гинекологической заболеваемости женщин, работающих в алмазно-добывающей промышленности // Авиценна-2009: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. Новосибирск, 2009. С.12-13, автора - 0,13 п.л.

13. Мухамедшина В. Р., Демченко Д. С., Полякова Л. В., Гудкова М. Г. Особенности контрацепции у женщин Северных районов // Авиценна-2009 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых учёных. Новосибирск, 2011. С. 3-4, автора - 0,13 п.л.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 439 подписано в печать 16.05.12 г.

Актуальность темы. Репродуктивное здоровье (РЗ) - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а также отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся половой жизни и воспроизводящей потомство системы, ее функций и процессов[170].

Проблема охраны репродуктивного здоровья является важнейшим направлением государственной политики, что подтверждается принятием "Концепции демографического развития Российской Федерации (РФ) на период до 2025 года"[116]. Результаты ранее проведенных исследований позволили считать, что здоровье человека является своеобразной интегральной оценкой окружающей среды [2; 21; 29; 36; 133]. В условиях техногенного воздействия наименее защищенной в организме является репродуктивная система [10; 11; 29; 133]. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) признано, что 20% всех болезней и 25% онкологических заболеваний связано с воздействием экологических факторов [64]. Существенно снизилось число практически здоровых женщин репродуктивного возраста по РФ до 15—18% [58].Общее количество женщин трудоспособного возраста в РФ по данным на 2010 год составило 43517 тысяч. Из 853,2 тысяч женщин, работающих на вредных производствах, с повышенным уровнем шума, ультра- и инфразвука работает 400,7 тысяч, в условиях повышенной загазованности воздуха рабочей зоны-221,3 тысяча, повышенного уровня вибрации — 43,3 тысячи, тяжелым физическим трудом занято 75,9 тысяч женщин [115].

Работа на промышленном производстве всегда считалась одной из самых тяжелых. «Физиологическая стоимость» такого труда даже для организма рабочего мужчины очень высока, и высока вдвойне, если этот рабочий-женщина. В условиях производства на человека действует, как правило, комплекс неблагоприятных факторов в различных комбинациях. Токсичность этих факторов может проявиться в изменениях органов репродукции и\или относящейся к ним эндокринной системе. Результатом воздействия могут быть нарушения репродуктивной системы, изменения сексуального поведения, снижение фертильности, неблагоприятные исходы беременности, различные гинекологические заболевания [3; 54; 103; 113].

Как известно, на территории Якутии находятся крупнейшие в мире месторождения полезных ископаемых: алмазов, нефти, газа, золота, угля. Одним из главных движущих стимулов освоения Севера является освоение минеральных богатств, которые необходимы для развития экономики страны.

В последние десятилетия в Республике Саха (Якутия) (РС (Я)) интенсивно развивается алмазодобывающая отрасль. В то же время на сегодня не достаточно изучено влияние условий труда на репродуктивную систему работниц данной отрасли.

Технологический процесс обогащения алмазной руды в условиях горнообогатительного комбината проходит в закрытых цехах. На всех этапах производства в рабочую зону воздуха выделяется кристалический диоксид кремния, который образуется при технологических операциях обогащения алмазной руды. На всех этапах на работниц действует световая среда.

Необходимо учитывать, что РС (Я) - территория с резко континентальным климатом. Низкие температуры до — 70 С, максимальная амплитуда средних температур составляет 80 - 85 °С, суммарная продолжительность периода с отрицательной температурой составляет от 6,5 до 9 месяцев в год оказывают неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему женщины. Следовательно, организм человека, находясь в условиях Крайнего Севера, подвергается комплексному воздействию неблагоприятных природно-климатических, экологических и производственных факторов, что, несомненно, приводит не только к возрастанию уровня заболеваемости и смертности населения, но и наносит огромный ущерб сохранению генетического фонда нации.

Спектр опасных производственных факторов для здоровья работниц ГОК алмазодобывающей промышленности разнообразен. Задачи существующей системы экспертной оценки здоровья работниц алмазодобывающей промышленности, чаще всего заключаются в определении болезни, а не в сохранении здоровья. Опыт показывает, что первичная профилактика эффективна и обоснована с позиций сохранения здоровья и гуманного отношения к работающим. Наиболее рационально осуществлять медицинский мониторинг состояния репродуктивной системы в рамках научно обоснованной программы диспансеризации работниц алмазодобывающей промышленности, что и определило цель нашей работы.

Цель работы: изучить особенности состояния репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространённость и структуру патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

2. Изучить особенности течения климактерического периода у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

3. Провести анализ взаимосвязи между частотой гинекологических заболеваний и стажем работы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности.

4. На основании проведенного корреляционного анализа оптимизировать систему диспансерного наблюдения работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, направленную на профилактику и раннее выявление гинекологической патологии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное обследование работниц репродуктивного и климактерического возраста ГОКа алмазодобывающей промышленности и изучено влияние производственных вредных факторов ГОКа на состояние их репродуктивной системы. Показано, что уровень патологии репродуктивной системы у работниц основного производства ГОКа выше, чем в группе женщин административного звена ГОКа, в частности лейомиома тела матки в 3 и 2,7 раза, доброкачественные дисплазии молочных желёз (ДДМЖ) в 1,9 и 1,7 раза соответственно. Установлено, что риск развития патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа зависит от стажа работы и увеличивается в 2 раза при стаже работы 10 лет и более. Впервые показано, что климактерический синдром (КС) достоверно чаще встречается у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, подвергающегося длительному воздействию вредных профессиональных факторов (вибрация, низкие температуры, статическое напряжение, световая среда, химические реагенты). При стаже работы на ГОКе 10 и более лет увеличивается риск развития КС на 56 %.

Усовершенствована и внедрена система диспансеризации работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности с учетом возраста и стажа работы.

Практическая значимость исследования. Получены объективные данные о распространённости и структуре патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности. Результаты исследования позволяют прогнозировать развитие патологии репродуктивной системы у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности, подвергающегося длительному воздействию вредных профессиональных факторов. При формировании групп риска развития патологии репродуктивной системы у работниц ГОК алмазодобывающей промышленности, следует учитывать возраст женщин, поскольку начало контакта с вредными производственными факторами в раннем репродуктивном возрасте приводит к увеличению риска развития патологии репродуктивной системы. Усовершенствована система диспансерного наблюдения работниц основного звена ГОКа, направленная на профилактику и мониторинг состояния репродуктивной системы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Распространённость лейомиомы тела матки, нарушений менструальной функции (НМЦ), доброкачественных дисплазий молочных желёз у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности контактактирующих с вибрацией, низкими температурами, а также со статическим напряжением, световой средой и химическими реагентами значительно выше по сравнению с работницами административного звена.

2. Уровень гинекологической заболеваемости зависит от стажа работы женщин, на основном производстве ГОКа алмазодобывающей промышленности. Критическим сроком для формирования стойких нарушений менструального цикла, роста гинекологической заболеваемости и патологии молочной железы является стаж 10 лет.

3. Распространённость КС средней и тяжёлой степени тяжести достоверно чаще встречается у работниц ГОКа алмазодобывающей промышленности контактактирующих с вредными производственными факторами. Риск развития КС зависит от стажа работы и увеличивается в случае начала контакта с вредными производственными факторами в раннем репродуктивном возрасте.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены, представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика- платформа женского здоровья» (Москва, 2009), на Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2009, 2011), на III Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты настоящих исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России ,а также внедрены в практику МС Мирнинского ГОКа Акционерной компании «АЛРОСА» (ОАО), женской консультации МАУЗ Городской поликлиники №1, женской консультации №3 МБУЗ НГПЦ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырёх глав,