Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия у женщин, подвергающихся вредному воздействию углеводородов

На правах ^щр|}иси

ИВАНОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

□□3171550

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ВРЕДНОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ УГЛЕВОДОРОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 мюн 2008

Самара - 2008

003171550

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию Российской Федерации» НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор ЦЕЛКОВИЧ ЛЮДМИЛА САВЕЛЬЕВНА ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук ШАТУНОВА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА кандидат медицинских наук ВДОВЕНКО СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

заседании диссертационного Совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, проспект К.Маркса,165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул Арцыбушевская,171)

Автореферат разослан 2008года.

Защита диссертации состоится

июня 2008 года в 10.00 часов на

Ученый секретарь диссертацио! Доктор медицинских наук

С Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Изучению воздействия неблагоприятных производственных факторов на состояние здоровья работающих женщин посвящено множество фундаментальных исследований (Э.К. Айламазян, 1997; НФ. Измеров, ЭИ. Денисов, 2003, Нету М, 1993 и др).

В последние годы прошлого века интерес к этой проблеме несколько снизился в связи с последствиями социального кризиса. Однако в настоящее время, на фоне восстановления производств и возобновления технологических процессов на многих промышленных предприятиях, вновь возросла актуальность исследования неблагоприятных факторов, определяющих формирование контингента нетрудоспособных работников, что отражается на эффективности их труда и объеме материальных затрат на лечение (ЕГ. Виноградова, 1998; В М. Благодатен, Ю П. Тихомирова, И В Федотова и др, 2003 и др.)

Гиперпластические процессы эндометрия являются достаточно распространенным заболеванием репродуктивной системы женщин и в структуре гинекологической патологии их удельный вес составляет 15-20%. Контингент пациенток, страдающих доброкачественными заболеваниями эндометрия, в основном представлен женщинами репродуктивного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (Rieck GC, Freites ON, Wilhams S, 2005, Ohmichi M, Tasaka K, Kurachi H, Murata Y., 2005 и др.)

Кроме этого, актуальность проблемы связана с возможностью злокачественной трансформации гиперплазированного эндометрия, риск которой, при некоторых вариантах, достигает до 25-50%. (Е.Н Андреева, 2002; Krissi Н, Bar Hava I, Orvieto R, Levy T, Ben Rafael Z, 1998, Marsden D.E., N.F.Hacker., 2001 и др.).

В литературе имеются немногочисленные сообщения о возможной связи между развитием гиперпластических процессов эндометрия и неблагоприятными средовыми факторами (JI3. Болезин, 1998; И.Д Амирнов,

2001 и др). Вместе с тем, оценка влияния производственных углеводородов на частоту и особенности течения указанной патологии отсутствует.

Учитывая вышеизложенное, очевидной становится необходимость исследования профессионально-гигиенических аспектов патологии эндометрия и разработка принципов прогнозирования и профилактики развития гиперпластических состояний эндометрия, что послужило теоретической основой настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление прогностических критериев развития гиперпластических процессов эндометрия у работниц, контактирующих с углеводородами и разработка научно-обоснованных мероприятий по профилактике их вредного воздействия

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Провести анализ технологического процесса и сравнительную оценку санитарно-гигиенической характеристики условий труда смазчиц и сортировщиц ОАО «Самарский подшипниковый завод»

2 Выделить анамнестические показатели, предшествующие развитию гиперпластических процессов эндометрия у исследуемого контингента работниц, акцентируя внимание на особенностях соматического и гинекологического здоровья, а также характере менструальной функции женщин в зависимости от профессионального стажа работы.

3 Определить характер клинических проявлений гиперпластических процессов эндометрия в изучаемых производствах, основываясь на ультразвуковых, гистологических и гистероскопических показателях

4. Выявить влияние производственных углеводородов на гормональный статус работниц.

5 Разработать систему профилактики гиперпластических процессов эндометрия у работниц, основанную на прогнозе развития заболевания, с обоснованием тактики ведения пациенток в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Настоящее исследование представляет одно из направлений в изучении действия промышленных углеводородов на работниц, применительно к ОАО «Самарский подшипниковый завод».

Впервые дана комплексная характеристика вредного воздействия ведущего химического фактора на организм работниц. Выделены прогностические критерии развития гиперпластических процессов эндометрия Получены данные об изменениях гормонального статуса работниц в зависимости от длительности воздействия производственных углеводородов. Научно обоснован алгоритм профилактики гиперпластических процессов эндометрия с учетом определения индивидуальных критериев относительного риска работниц, в зависимости от продолжительности воздействия вредных производственных факторов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выделены факторы производственного риска развития гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», учитывающие длительность воздействия производственных углеводородов и состояние общего здоровья работниц.

Внедрена система диспансеризации работниц с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом продолжительности воздействия промышленных углеводородов, включающая скрининговые обследования с выделением женщин группы риска по развитию заболевания, раннюю диагностику гиперпластических процессов, комплексную терапию с использованием современных фармакологических средств. Предложена система профилактики рецидива больных с гиперпластическими процессами эндометрия, направленная на восстановление адекватных нейро-эндокринно-обменных взаимоотношений в организме и улучшение качества жизни работниц

Предложенная система предупреждения рецидива развития гиперпластических процессов эндометрия позволила научно обосновать рекомендации, способствующие улучшению состояния гинекологического здоровья у работниц завода Внедрение предложений по организации труда женщин и их медицинскому обслуживанию дает возможность снизить негативное воздействие производственных углеводородов и способствовать улучшению показателей здоровья работниц

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Развитие гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» сопровождается множественными соматическими и нейроэндокринными нарушениями, обусловленными воздействием производственных углеводородов, оказывающих общетоксический эффект

2. Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия характеризуются частыми рецидивами заболевания и развитием атипичных форм.

3 Выделение женщин, работающих с производственными углеводородами в группы повышенного риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия, позволяет проводить их своевременное обследование и коррекцию нейроэндокринных нарушений, что способствует профилактике рецидива заболевания,

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии гиперпластических процессов эндометрия ОАО «Самарский подшипниковый завод», внедрены в лечебно - диагностическую работу гинекологического отделения ЦПСиР (г Самара), гинекологического отделения ГКБ №10, ММУ ГП №8 женской

консультации (г. Самара), женской консультации ММУ ГП №13, санаторий-профилакторий ОАО «СПЗ». Разработанная и апробированная методика диспансеризации и терапии работниц с гиперпластическими процессами эндометрия, включающая гормонотерапию и абляцию эндометрия, используется в женских консультациях г. Самары.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, социальной гигиены и организации здравоохранения ФПП и НИЦ СамГМУ.

Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 262 карт амбулаторного пациента и историй болезни работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» Весь клинический материал разделен на основную группу (135 работниц - смазчицы) и группу сравнения (127 работниц - сортировщицы) в зависимости от условий работы и производственного стажа. У всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете

В течение 2005-2007 гг. автором проведено обследование и лечение 69 (51 в основной и 18 в группе сравнения) работниц с гиперпластическими процессами эндометрия (диспансерная группа). Разработаны прогностические критерии, позволяющие проводить объективную оценку влияния производственных углеводородов на состояние здоровья работающих женщин

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР 8 апреля 2008г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2005), комиссии родовспоможения, посвященной 25-летнему юбилею кафедры акушерства и гинекологии ИПО (Самара, 2008), на заседании научного совета «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН (Самара, 2008).

В обсуждении принимали участие цеховые врачи ОАО «СПЗ», также практические врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования по диссертации.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, одна из которых является статьей в реферируемых журналах списка ВАК РФ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинических групп и методов обследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами и 20 рисунками и схемами Библиографический указатель содержит 225 источников, из них 120 отечественных и 105 зарубежных. Приложение включает акты внедрения, специализированные карты обследования, прогностические таблицы развития гиперпластических процессов эндометрия, таблицы гигиенической производственной характеристики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Для изучения неблагоприятного воздействия углеводородов и выявление прогностических критериев развития гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», нами за период с января 2005 по январь 2008г было проведено ретропроспективное исследование 262 женщин, из них 135 работниц - смазчицы (основная группа) и 127 работниц -сортировщицы (группа сравнения)

Обследование женщин состояло из сбора анамнеза и объективного исследования с помощью дополнительных методов В специально

разработанную анкету производилась выкопировка анамнестических данных из формы №025-у. Полученные данные уточнялись и дополнялись при личных собеседованиях с работницами После проведения обследования, в случаях выявления соматической или гинекологической патологии, назначалось адекватная терапия

Оценка санитарно-гигиенических условий труда работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» осуществлялась на основании данных, представленных отделом труда (ОТиЗ), карт аттестации рабочих мест механических цехов завода - автоматно-токарного (АТЦ), заготовительного цеха (ЗЦ) и цехов №1 и №3 Выбор этих подразделений не случаен, поскольку только на этих участках работы сохранился ручной труд, обусловливающий воздействие на организм работающих производственных химических соединений В этом производстве используется труд сортировщиц и смазчиц, имеющих непосредственный контакт со смазками, основой которых являются дистилятные нефтяные масла, получаемые из малосернистых и сернистых нефтей Контингент работающих на 90,5% представлен женщинами репродуктивного возраста Сортировщицы трудятся в цехах №1, 3 и заготовительном цехе, смазчицы - в автоматно-токарном цехе

Оценка условий труда основывалась на применении нормативных актов Р 2 2 013-94 от 12 07 94г «Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса». Учитывались такие показатели состояния рабочих мест, как микроклимат, уровень шума, освещенность, состав воздушной среды с учетом химических примесей вредных веществ, рабочая поза, тяжесть и напряженность труда.

Оценку полученных результатов давали путем сравнения фактически обнаруженных концентраций вредных примесей в воздухе рабочей зоны со среднесуточными и максимально разовыми предельно допустимыми концентрациями (ПДК).

В ходе выполнения работы нами совместно с врачами гигиенистами Роспотребнадзора г Самара за период с 2005 по 2007 годы произведено 2297 исследований состава вредных примесей в атмосферном воздухе на рабочем месте.

Для стандартизации данных о размере матки и придатков, а также особенностях состояния эндометрия всем 262 работницам проводилось ультразвуковое исследование. Использовался сканер экспертного класса "ACUSON ANTARES" (Siemens) с возможностью различных форматов сканирования (линейный, секторный, наклонный, трапецивидный, конвексный) и изменения масштаба (ZOOM) для прочтения записей.

Для выяснения особенностей гормональных взаимоотношений проводилось определение гормонов сыворотки крови: фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), пролактина (IIPЛ), эстрадиола - 17ß (Э) и прогестерона (П) иммуноферментным способом Исследование проводилось в лаборатории Центра Планирования семьи и репродукции г. Самара (зав лабораторией - O.A. Синельникова) Концентрации гормонов определяли с помощью анализатора STAT FAX (США), с использованием стандартных наборов, рекомендованных «Комиссией по наборам реактивов для иммуноферментного, радиоиммунологического и других видов иммунохимического анализа»

Всем 69 женщинам с выявленной патологией эндометрия, проводилась гистероскопия с последующим фракционным выскабливанием цервикального канала и полости матки и гистологическим исследованием полученного материала В работе использовался гистероскоп - фирмы "Olympus" UES-10 оптической системой А 5254 А, с монитором "Sony" PVM21300 и комплектом инструментов "Ethicon".

Статистическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере ШМ PC/AT - Pentium IV. в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования рабочих мест, нами было выявлено, что помимо химических воздействий, работницы сравниваемых групп подвержены влиянию таких факторов, как неудобная поза (около 70% рабочего времени женщина сидит), необходимость длительного сосредоточенного наблюдения, монотонность и повторяемость производимых производственных операций. Остальные факторы напряженности и интенсивности труда находились в пределах допустимого или оптимального уровня

Оценка химических факторов, воздействующих на смазчиц, показала, что в процессе работы в воздухе на рабочих местах обнаруживаются такие соединения как фенол, формальдегид, диэфир, полиэфир и окись углерода. Помимо этого, непосредственный контакт смазчица имеет с такими соединениями, как полисилоксаны, полигликоли, сложные эфиры, перфтор- и перхлоруглероды.

По данным лабораторных измерений в автоматно-токарном цехе фактический уровень содержания предельных углеводородов составил 600мг/м3, что в 2 раза выше ПДК (100 - 300 мг/м3), содержание окиси углерода составило 125 мг/м3 (ПДК 5-80 мг/'м3), содержание остальных перечисленных примесей было в пределах допустимого уровня.

Укажем, что социальные условия работниц, оцениваемые нами по результатам анализа возрастных параметров, образовательного ценза, стажа работы, и семейно - бытовым факторам не имели достоверных различий, при этом средний возраст работниц в основной группе составил 24,6±0,3 года, в группе сравнения 26,2±0,5 лет

Анализ перенесенной соматической патологии у работниц показал, что наиболее часто женщины болели хроническими заболеваниями миндалин, их отметили 56 (41,4±4,2%) женщин в основной и достоверно меньше 38 (29,9±4,1%) в группе сравнения (р<0,05) Заболевания системы пищеварения были определены у 55 (40,7±4,2%) обследованных в основной и несколько меньше у 41 (32,2±4,1%) в группе сравнения (р>0,05). Достоверно чаще у

смазчиц выявлялись заболевания почек и мочевыделительной системы 34 (25,1+3,7%), против 19 (14,9±3,1%) в группе сравнения и различные заболевания эндокринной системы (ожирение) 35 (25,9±3,7%) и 17 (13,3±3,0) соответственно (р<0,05) Также работницы, имеющие контакт в процессе своей работы с углеводородами, чаще имели заболевания молочных желез так диффузная мастопатия выявлена у 18 (13,3+2,9%) смазчиц в сравнении с сортировщицами 7 (5,5±2,0%) (р<0,05)

По остальным группам заболеваний, таким как заболевания системы дыхания, заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы достоверных различий в изучаемых группах выявлено не было (р>0,05).

При сопоставлении стажа работы с частотой соматической патологии выявлено, что у работниц, чей труд непосредственно связан с использованием углеводородов, существует умеренная прямая корреляционная зависимость между увеличением стажа работы и частотой перенесенных соматических заболеваний (Гху= + 0,72 ± 0,071 при ^ = 10,1) У сорторовщиц подобной зависимости выявлено не было

Анализ числа случаев нетрудоспособности в течение одного календарного года показал, что 109 (41,6+3,1%) работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» находились на больничном листе в течение года, отметим, что доля женщин, работающих смазчицами, составила 71 (52,5±4,3%), у сборщиц случаев нетрудоспособности было высоко достоверно меньше 38 (29,9±4,1%) (р<0,001) При этом число случаев нетрудоспособности 3 и более раз в течение года у пациенток основной группы было также достоверно выше в сравнении с группой сравнения 9 (6,6±2,1%) и 2 (1,5±1,1%) соответственно (р<0,05) Число дней нетрудоспособности при этом составило в основной группе 19,6+2,9 дней, в группе сравнения 13,1±2,6 дней соответственно (р<0,05)

У смазчиц-работниц основной группы выявлена умеренная корреляционная зависимость между числом дней нетрудоспособности и стажем

работы (^=+0,61 ±0,108 при 1,= 5,6), у работниц группы сравнения подобной зависимости выявлено не было

Изучение структуры сопутствующих гинекологических заболеваний у обследуемых женщин - работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» показало, что наибольшую группу составили дисфункциональные маточные кровотечения, они были выявлены у 51 (37,7±4,1%) смазчиц и только у 18 (14,1+3,1%) сортировщиц (р<0,001). На воспалительные заболевания гениталий указывало 37 (27,4±3,8%) в основной и 18 (14,1±3,1%) в группе сравнения (р<0,01).

Достоверные различия выявлены по таким заболеваниям как кисты яичников 23 (17,0±3,2%), миома матки 18 (13,3±2,9%) и вторичное бесплодие различного генеза 24 (17,7±3,3%) В группе сравнения И (8,6±2,5%), 7 (5,5±2,0%) и 12 (9,4±2,6%) соответственно (р<0,05).

По остальным нозологическим формам достоверно значимых различий в сравниваемых группах выявлено не было.

Значительный интерес представляла структура

нейроэндокриннообменных расстройств у женщин изучаемого производства. Было установлено, что 43 (31,8±4,0%) женщины в основной группе страдали синдромом предменструального напряжения, у 16 (11,8±2,7%) работниц имели место склерокистозные яичники, у 8 (5,9±2,0%) был определен гипоталамический синдром, у 9 (6,6±2,1%) развился климактерический синдром, в группе сортировщиц 26 (20,4±3,5%), 6 (4,7±1,8%), 2 (1,5±1,1%) и 3 (2,3±1,3%) соответственно (р<0,05)

Важно подчеркнуть, что у 35 (25,9±3,7%) женщин в основной и у 17 (13,3±3,0) в группе сравнения имелось ожирение. У 13 (9,6±2,5%) и у 6 (4,7±1,8%) работниц сахарный диабет

Все вышеуказанные состояния увеличивают риск развития патологии эндометрия, которая в свою очередь является причиной маточных кровотечений. Наши сведения по этому вопросу совпадают с данными

литературы о патогенетических вариантах развития гиперпластических процессов эндометрия (Буданов П.В, Даниличева И И., Пашков В.М, Вороной С.В, 2005, Вихляева ЕМ., 2002; Доброхотова Ю.Э., Бенедиктова М.Г., Задонская Ю.Н, 2007 и др) В тоже время отсутствие ожирения и нарушения толерантности к глюкозе не гарантируют отсутствия развития патологии эндометрия

Изучение анамнеза менструальной функции показало, что у 51 (37,7±4,1%) смазчиц и 18 (14,1±3,1%) сортировщиц завода имелись различные нарушения менструальной функции (р<0,001). № них наиболее значимыми были нерегулярные менструации с последующими кровотечениями 9 (6,6±2,1%) в основной и 2 (1,5±1,1%) в группе сравнения, длительные обильные менструации с анемизацией 11 (8,1±2,3%) и 3 (2,3±1,3%) соответственно, ациклические кровотечения и кровотечения в менопаузе по 7 (5,1±1,9%) и 1 (0,7±0,7%) в каждой группе (р<0,05).

Возраст наступления менопаузы у работниц исследуемых групп варьировал от 41 до 58 лет Средний возраст наступления менопаузы в основной группе составил 43,8+3,5 лет, в группе сравнения - 51,6+3,8 года (р<0,01)

В процессе обследования было выявлено, что у работниц смазчиц имеется широкий спектр сопутствующей соматической патологии, при этом преобладающими экстрагенитальными нарушениями в период обследования были заболевания кожи, сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии, патология молочных желез и анемии, сортировщицы страдали перечисленными видами патологии достоверно реже (р<0,001) (Рис 1)

• Заболевания 00

дыхательной с- ол .

мы уи

И Заболевания 80-

ссс

70 ■

'Заболевания 60 •

кожи

50 -

1 • 1,1 Эндокринопатни 40 ■

30 ■

™ Заболевания 20-

молочных желез

10 ■

™ • — Анемия 0 -

3-5 лет

более 5 лет

До 3-х лет

Рисунок 1. Структура выявленной соматической патологии у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод»

Обращает на себя внимание значительный удельный вес остеохондроза у женщин в обеих группах - 58,5% в основной и 51,1% в группе сравнения.

На наш взгляд это связано с неудобной рабочей позой женщин в обеих группах и может служить дополнительным подтверждением идентичности выделенных групп.

Распределение работниц по характеру соматической патологии в зависимости от стажа работы на предприятии позволило установить, что наибольшее число хронических заболеваний имели смазчицы со стажем работы более 5-ти лет. Следует отметить, что в зависимости от стажа работы менялась и структура сопутствующей экстрагенитальной патологии: так, если у работниц основной группы, имеющих стаж менее 3-х лет, преобладали заболевания кожи и дыхательной системы, то у смазчиц, имеющих более длительный контакт с производственными вредностями, на первый план выходили анемии, эндокринопатни, заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне общего низкого индекса здоровья. При этом сохранялась актуальность заболеваний кожи, в основной группе представленную в большинстве своем контактными дерматитами. В группе сравнения наибольшее значение имели такие состояния,

как остеохондроз, патология сердечно-сосудистой системы у женщин старшего возраста.

Исследования гинекологической патологии показали, что самыми распространенными заболеваниями половой системы являются гиперпластические процессы эндометрия, миома матки и эндометриоз (Рис.2.).

eza Гиперплазия эндометрия esa Гиперменорея • Миома матки

Рисунок 2. Структура гинекологической патологии смазчиц в зависимости от трудового стажа

Достоверных различий в группах работниц по другим нозологическим формам выявлено не было, хотя у смазчиц был несколько выше, чем у сортировщиц удельный вес патологии шейки матки. Воспалительные заболевания внутренних гениталий определялись одинаково часто в обеих группах.

Сопоставляя длительность стажа работы на производстве с характером гинекологической патологии было установлено, что с увеличением производственного стажа значительно возрастает число эндокринно-зависимых заболеваний, особенно предопухолевых. Так, у смазчиц, работающих менее 3-х лет, регистрировалась такая патология, как миома матки (21,6%), эндометриоз (18,9%), первичное бесплодие (10,8%), в то время как у сортировщиц с аналогичным стажем трудовой деятельности подобных заболеваний выявлено не было. Далее, с ростом стажа работы увеличивалось и число гинекологических заболеваний. Рассматривая частоту развития

гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «СПЗ», нами была выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между стажем работы смазчицы и увеличением числа указанных заболеваний (гч= + 0,72 ± 0,088 при 8,2)

Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что длительное воздействие неблагоприятных химических факторов в совокупности с неудобной рабочей позой на организм работниц может приводить к развитию различных заболеваний, наиболее часто встречающимися из которых являются патологические состояния эндометрия, проявляющиеся различными нарушениями менструальной функции, что подтверждает первое положение, выносимое на защиту.

Проведенные сонографические исследования свидетельствовали о том, что наиболее часто определяются железисто - фиброзные полипы 9 (6,6±2,1%) у работниц основной и у 3 (2,3±1,3%) в группе сравнения соответственно При этом правильная интерпретация полученных данных сопоставления ультразвукового исследования с гистологическими параметрами эндометрия в основной и группе сравнения оказалась возможна в 90,1 ±4,2% и 88,8±7,6% исследований соответственно (р>0,05) Следует отметить, что в обеих группах удельный вес неспецифических, ложноположительных, ложноотрицательных и неправильных результатов составил соответственно' 3,9% и 5,5%, 1,9% и 5,5%; 1,9% и 0,0%; 1,9% и 0,0%

Гистероскопически железистая гиперплазия была определена у 13 (20,3±5,1%) обследованных, железисто-кистозная у 21 (32,8+5,9%) Процент совпадения диагноза с данными гистологического исследования составил 100% и 95,2% соответственно

Фиброзные полипы выявлены у 6 (9,3±3,6%) работниц, железистые полипы у 8 (12,5+4,1%), процент совпадения с гистологическим диагнозом составил 100%.

Особый интерес представляла гистероскопическая картина больных с атипической гиперплазией слизистой матки. Четкой дифференцировки

провести не удалось, поскольку видимых отличий от железисто - кистозной гиперплазии обнаружено не было. Вместе с тем у 1 (1,5±1,5%) пациентки, с позднее гистологически подтвержденной атипической гиперплазией эндометрия, на фоне разрастаний слизистой бледно - розового цвета были обнаружены полиповидные образования сероватого цвета, процент совпадения диагноза составил 50% В отношении аденоматозных полипов, выявленных у 2 (3,1±2,1%) работниц, информативность гистероскопического исследования составила 66,6%.

Гистологическое распределение патологии эндометрия у работниц было следующим, железистая гиперплазия эндометрия у 23 (17,0+3,2%), в группе сравнения у 11 (8,6±2,5%) (р<0,05), полипы эндометрия у 20 (14,8+3,1%) смазчиц и только у 6 (4,7±1,8%) сортировщиц (р<0,01). По соотношению стромы и желез полипа у пациенток основной группы выделяли фиброзные 5 (3,7±1,6%), железистые 6 (4,4±1,7%), железисто-фиброзные 9 (6,6+2,1%) полипы эндометрия, в группе сравнения 1 (0,7±0,7%), 2 (1,5±1,1%) и 3 (2,3±1,3%) соответственно У 4 (2,9±1,4%) в основной и 1 (0,7±0,7%) в группе сравнения был выявлен атрофический эндометрий

Аденоматозные полипы эндометрия определялись у 2 (1,4+1,0%) пациенток основной группы У 2 (1,4±1,0%) смазчиц была обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия (собственно предрак эндометрия). В группе сравнения атипичных изменений эндометрия выявлено не было Все изложенное подтверждает второе положение, выносимое на защиту.

Результаты проведенных гормональных исследований показали, что секреция гонадотропинов практически у всех обследованных работниц находилась в пределах физиологической нормы, и не имели статистически достоверных различий в сравниваемых группах Вместе с тем, данные о яичниковых гормонах различались и имели зависимость от производственного стажа

Так, уровень эстрадиола у работниц основной группы варьировал от 121,9 до 629,3, пмоль/л при средних показателях в первой половине менструального цикла 294Д±22,5 пмоль/л, в середине цикла у большинства женщин определялся овуляторный пик содержания гормона и средние показатели составляли 574,7+19,9 пмоль/л Во второй половине менструального цикла содержание эстрадиола снижалось и в среднем составило 324,6±22,6 пмоль/л.

В группе сравнения тенденции изменения содержания эстрадиола в динамике цикла были аналогичны таковым у женщин основной группы, однако абсолютные значения содержания гормона и, соответственно, средние его значения достоверно отличались от показателей смазчиц, имеющих контакт с углеводородами Так, индивидуальные показатели эстрадиола у работниц группы сравнения варьировали от 124,5 до 631,8 пмоль/л При этом, среднее содержание гормона в фолликулярной фазе цикла составило 225,4+23,9 пмоль/л, а в лютеиновой - 249,8±25,4 пмоль/л, что достоверно ниже, чем в основной группе (р<0,05) В середине менструального цикла значимых отличий в содержании гормона определено не было, и в группе сравнения их средний показатель составил 581,3±20,2 пмоль/л.

При анализе среднего содержания эстрадиола в зависимости от стажа работы, у пациенток основной группы выявлено, что при воздействии до 3 лет отмечается снижение концентрации гормона до 347,8±57,2 пмоль/л, которое выявляется на протяжении всего менструального цикла При воздействии от 3 до 5 лет показатели эстрадиола 469,6+55,2 пмоль/л, что несколько выше по сравнению с группой сравнения Увеличение концентрации происходило за счет повышения содержания гормона в дни соответствующие овуляции. При воздействии производственного стажа свыше 5 лет определялось резкое снижение концентрации эстрадиола во все периоды менструального цикла

Исследование продукции прогестерона в аналогичных условиях показало, что у смазчиц индивидуальные показатели гормона на протяжении менструального цикла варьировали в пределах 1,3 - 47,4 нмоль/л при средних

значениях в первую половину цикла 2,2±0,3 нмоль/л, к 13 - 16 дню цикла практически у всех обследованных было отмечено некоторое увеличение его концентрации в среднем до 4,7±1,0 нмоль/л, далее к 21 - 23 дню цикла концентрация прогестерона еще более возрастала и составляла уже 32,6±1,9 нмоль/л

У сортировщиц динамика изменений содержания прогестерона была аналогичной. При вариациях индивидуальных показателей от 1,6 до 64,5 нмоль/л, средние показатели гормона в первой половине цикла практически не отличались от данных, полученных у женщин основной группы (2,3±0,3 нмоль/л и 5,4±0,2 нмоль/л соответственно). Вместе с тем, к 21 - 23 дню менструального цикла средние концентрации прогестерона достоверно превышали уровни, определяемые у смазчиц - 42,8±1,7 нмоль/л (р<0,001).

Анализ содержания прогестерона в сыворотке крови показал, что при длительности воздействия синтетических углеводородов до 3 лет происходило снижение средних концентраций гормона до 7,8±2,5 нмоль/л за счет уменьшения продукции П в лютеиновую фазу цикла. При продолжительности воздействия от 3 до 5 лет показатели в исследуемой группе практически не отличались от данных полученных в группе сравнения - 15,7±2,8 нмоль/л Воздействие в течение 5 лет и более приводило к выраженному снижению концентрации П в лютеиновую фазу менструального цикла

Таким образом, исследования гормональной активности гипоталамо -гипофизарно - яичниковой системы свидетельствуют о полиморфизме и разнонаправленности взаимоотношений в системе гипофиз - яичники, что заключается в изменениях секреторной активности нейроэндокринной системы у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», связанных в процессе своей трудовой деятельности с воздействием углеводородов При этом развитие гиперпластических процессов эндометрия в большей степени обусловлено изменением гормональной, в частности, эстрогенной яичниковой секреции

Подводя итог значимости влияний производства на развитие гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», нами были выделены индивидуальные факторы риска, формирующие указанную патологию

Так, анализируя анамнестические данные о соматической патологии, мы выделили наиболее часто встречающиеся нозологические формы в порядке убывания их значимости

^ хронические болезни миндалин (41,4 на 100 обследованных в основной группе против 29,9 в группе сравнения, по распространенности 1-е место),

^ заболевания системы пищеварения (40,7 на 100 работниц в основной против 32,2 в группе сравнения - по распространенности - 2-е место), ^ детские инфекции (36,2 на 100 женщин в основной группе, против 35,4 в группе сравнения, по распространенности 3-е место);

^ ожирение (25,9 на 100 работниц в основной против 13,3 в группе сравнения - по распространенности 4-е место)

Касаясь величины относительного риска и границ его возможных колебаний для изучаемого контингента женщин, а, следовательно, места занимаемой по значимости патологии у них, укажем, что 1-е место принадлежит диффузной мастопатии (ОР=-2,6), 2-е ожирению (ОР=2,0), 3-е заболеваниям почек и мочевыделительной системы (ОР=1,9), 4-е хроническим болезням миндалин (ОР=1,66).

Анализ анамнестических указаний на перенесенную гинекологическую патологию в сравниваемых группах показал, что у смазчиц автоматно-токарного цеха существенно более высокие показатели заболеваемости, чем у работниц-сортировщиц При детальном анализе полученных результатов мы также выделили указания на наиболее часто перенесенные гинекологические заболевания.

> дисфункциональные маточные кровотечения (37,7 на 100 обследованных в основной группе против 14,1 в группе сравнения, по распространенности заболеваний соответственно 1-е место в обеих группах),

> воспалительные заболевания гениталий (27,4 в основной группе, 14,1 в группе сравнения, по распространенности -2-е место);

> бесплодие (17,7 в основной группе, 9,4 в группе сравнения, по распространенности - 3-е место в обеих группах),

> кисты яичников (17,0 в основной группе, 8,6 в группе сравнения, по распространенности -4-е место)

Исследование гинекологической заболеваемости по величине относительного риска выявило, что 1-е место принадлежало эндометриозу различных локализаций (ОР = 5,17), 2-е место дисфункциональным маточным кровотечениям (ОР = 3,68), 3-е место - миоме матки (ОР = 2,29) и т д

Следует отметить высокую частоту нарушений менструальной функции, которые предшествовали или сопутствовали развитию гиперпластических изменений эндометрия у обследуемых нами женщин Анализируя характер менструальной функции у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», мы выделили наиболее часто встречающиеся нарушения

S длительные обильные менструации с анемизацией (8,1 на 100 обследованных в основной группе против 2,3 в группе сравнения, по распространенности 1-е место),

нерегулярные менструации с последующими кровотечениями (6,6 на 100 обследованных в основной против 1,5 в групп сравнения - по распространенности - 2-е место в обеих группах);

S ациклические кровотечения и кровотечения в менопаузе (5,1 на 100 женщин в основной группе, против 0,7 в группе сравнения, по распространенности 3-е место),

S нерегулярные менструации (2,2 на 100 женщин в основной против 2,3 в группе сравнения - по распространенности 4-е место).

Сравнительный анализ нарушений менструальной функции по величине относительного риска у работниц основной группы выявил, что наибольшее значение имеют кровотечения в менопаузе (ОР = 6,89), ациклические кровотечения (ОР = 6,89) и нерегулярные менструации с последующими кровотечениями (ОР = 4,46)

Следует отметить, что все перечисленные заболевания, особенно перенесенные в молодом возрасте, формируют предрасположенность или нарушения в системе нейро-гормональной регуляции При наличии провоцирующих факторов (в нашей ситуации - это непредельные и предельные углеводороды) имеющиеся нарушения манифестируют с развитием гормонально-зависимой патологии органов репродуктивной системы, в частности эндометрия, с характерными клиническими проявлениями Все изложенное послужило основанием для последнего, третьего положения, выносимого на защиту

Проведенные нами медико-гигиенические исследования позволили сформулировать приоритетные направления комплекса профилактических мер у работниц вредного производства ОАО «Самарский подшипниковый завод»

Основным направлением профилактического комплекса является оздоровление женского контингента, работающего в контакте с углеводородами, а также внедрение предложений по изменению технологического процесса смазки подшипников.

Медицинский раздел предложенных мероприятий предусматривает систематическое оздоровление женского контингента в условиях санатория-профилактория, увеличение кратности проведения профилактических осмотров для более активного выявления лиц с нарушениями менструальной и репродуктивной функции и выделения групп «повышенного риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия», активную диспансеризацию работниц с выявленными расстройствами здоровья и, наконец, проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с широким

использованием эндоскопической техники и гормональной реабилитацией у работниц с выявленной патологией (Рис.3).

Рисунок 3. Комплекс рекомендаций по профилактике гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод»

Социальный раздел предусматривает повышение общего культурного уровня работниц и осознания значимости собственного здоровья, престижа семьи и материнства в системе жизненных ценностей.

Мы рекомендуем проводить один раз в год оздоровление всех работниц, связанных с воздействием вредных производственных факторов, в условиях санатория - профилактория длительностью не менее 2-х недель с использованием преформированных физических методов. При этом оплата путевок и лечения на 90% должна осуществляться за счет завода.

Для женщин, имеющих детей в возрасте до 14 лет, можно организовать сезонные заезды, обеспечивающие совместное пребывание женщины с ребенком. Подобный опыт оздоровления женщин, имеющийся в других регионах страны, показал его эффективность в отношении восстановления

репродуктивного здоровья и улучшения показателей исходов беременности и родов (Г Г Корниенко, А.А. Кожин, С.П. Воловик, 1998; О.И. Линева, 1990 и ДР-)

Необходимо восстановить систему направлений работниц, имеющих хроническую гинекологическую патологию и высокие показатели заболеваемости в течение года на санаторно-курортное лечение в учреждения соответствующего профиля в пределах Российской Федерации или Самарской области с частичной оплатой лечения за счет завода.

Последний, технологический раздел предлагаемых мероприятий, направлен на внедрение технологий, исключающих ручной труд, усовершенствование производственных процессов, обеспечивающих полную автоматизацию проводимых работ, внедрение современных смазочных средств с минимальным содержанием вредных для здоровья химических компонентов Этот раздел предусматривает обеспечение техники безопасности на рабочих местах с четким соблюдением санитарных требований и введение административных санкций в случаях нарушения или сокрытия информации о профессиональном риске женщин, работающих на предприятии Кроме этого, должны быть введены ограничения по стажу работы на производствах, связанных с воздействием углеводородов на работниц, предусматривающих перевод женщин через 5 лет на другие участки, не связанные с указанной производственной вредностью При приеме на работу должны учитываться возраст (не моложе 25 лет) и репродуктивные намерения женщины

Таким образом, разработанный комплекс медико-гигиенических рекомендаций создает предпосылки не только для решения проблемы гинекологического здоровья женщин, имеющих в процессе работы контакт с вредными химическими веществами на производстве, но и для повышения качества жизни работниц, как в социальном, так и в экономическом плане

26

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка санитарно-гигиенической характеристики условий труда смазчиц и сортировщиц ОАО «Самарский подшипниковый завод» показала, что на организм смазчиц воздействует комплекс неблагоприятных производственных факторов, а именно, предельные и непредельные углеводороды, в концентрациях, превышающих ПДК в 2 раза

2. Перенесенные и сопутствующие соматические заболевания (диффузная мастопатия (ОР=2,6), ожирение (ОР=2,0), патология почек и мочевьщелительной системы (ОР=1,9)), а также гинекологические заболевания (эндометриоз различных локализаций (ОР = 5,17), дисфункциональные маточные кровотечения (ОР = 3,68), миома матки (ОР = 2,29)) формируют индивидуальные факторы риска развития гиперпластических состояний эндометрия у работниц, реализация которых происходит при наличии провоцирующих факторов (в нашей ситуации - это непредельные и предельные углеводороды)

3 Сравнительный анализ нарушений менструальной функции по величине относительного риска у работниц основной группы выявил, что наиболее частыми клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия являются кровотечения в менопаузе (ОР = 6,89), ациклические кровотечения (ОР = 6,89) и нерегулярные менструации с последующими кровотечениями (ОР = 4,46)

4 По данным ультразвуковых, гистологических и гистероскопических исследований выявлено, что частота гиперпластических процессов эндометрия у смазчиц составляет 37,7%, а у сортировщиц - 14,2%. Причем выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между стажем работы смазчицы и увеличением числа указанных заболеваний (гху= + 0,72 ± 0,088 при

1г=8,2).

5. Гормональные исследования указывают на полиморфизм и разнонаправленность взаимоотношений в системе гипофиз - яичники, характеризующих преимущественно ановуляторные циклы с гиперэстрогенией

(в основной группе среднее содержание эстрадиола составило 469,6 пмоль/л, в группе сравнения-351,1 пмоль/л).

6 Эффективная профилактика гиперпластических процессов эндометрия у работниц заключается в проведении активной диспансеризации женщин с учетом индивидуального риска развития патологии, а также систематического оздоровления работниц в условиях санатория профилактория

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом данных лаборатории по контролю факторов производственной среды и результатов медицинского осмотра, расширить противопоказания к трудоустройству смазчицами женщин репродуктивного возраста, не закончивших планируемое деторождение, и имеющих индивидуальные факторы риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия

2 Включать работниц, имеющих в анамнезе указания на нейроэндокринную патологию и нарушения менструального цикла, в группу «высокого» риска как потенциально угрожаемых по развитию гиперпластических состояний эндометрия.

3 Выявление указанных индивидуальных факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия должно служить основанием для систематического оздоровления женского контингента в условиях санатория -профилактория, а также проведения у них активной диспансеризации.

4. Всем смазчицам, работающим в контакте с предельными и непредельными углеводородами, необходимо прогнозировать возможное развитие гиперпластических процессов эндометрия, в связи с чем, при проведении профилактического медицинского осмотра, им необходимо увеличить до 3-х раз в год частоту ультразвукового сканирования органов малого таза для своевременного выявления патологии

5 При выявлении гиперпластического процесса эндометрия у работниц, необходимо проведение полного комплекса лечебно-профилактических мероприятий с широким использованием эндоскопической техники и последующей гормональной реабилитацией.

6 В случае установления диагноза гиперпластического процесса эндометрия расценивать его как профессиональную патологию смазчиц и после проведенного лечения обеспечивать рациональное трудоустройство женщин на производстве с сохранением средней заработной платы, с учетом перечня

рекомендованных рабочих мест вне контакта с предельными и непредельными углеводородами

7 Не допускать превышения ПДК предельных и непредельных углеводородов на рабочих местах путем совершенствования вентиляционных систем, возможно полной автоматизации производства, использования защитных средств (перчатки, спецодежда), строго соблюдать законодательство об охране здоровья и труда женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Т.В. Синдром предменструального напряжения (СПМН) как проявление эндокринной патологии у женщин / А А Черкасова, И А Токарева, Т Г Сулейманова, М В Калинин // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции - Самара, 2006 - С 252

2 Иванова Т В Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений / Т.А.Сивохина, А А Лашкина, Н В. Спиридонова, Р Б Балтер, Т.П Паренко // Вестник СамГУ «Естественная научная серия» п 9 (49) - Самара, 2006- С.255-269

3 Иванова Т В Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа / С Н Черкасов, Р Б Балтер, Н В Чертыковцева, Э Н Малютина // Сборник материалов XXVI межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии» - Самара, 2007.- С 49-51.

4 Иванова Т.В. Сравнительная характеристика методов диагностики и этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза (ГВЗОМТ) / О А Коваленко, М В Калинин // Сборник материалов XXVI межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии» - Самара, 2007 - С.85-87

5 Иванова ТВ Эффективность лечения пациенток с неопухолевым генезом гиперпролактинемии агонистами дофамина 1,2 и 3-его поколений/ О А. Коваленко, Л С Целкович, М.В.Калинин // Сборник материалов XXVI межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии».- Самара, 2007 - С 87-90.

6. Иванова Т.В Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГНРГ / В И.Чепанова, О А.Коваленко, М В Калинин, Т.А.Сивохина // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи- медико-организационные технологии XXI века».- Самара, 2008 - С.298-302.

7 Иванова Т В Эпидемиология бесплодного брака в изменяющихся экологических условиях среды проживания / Р Б Баптер, Э Н Малютина, А В Кулагин, Н ВЧертыковцева // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» - Самара, 2008 - С.22-25.

8. Иванова ТВ. Современные подходы к лечению рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в отдаленном периоде наблюдения / ИЮБереснева, Л.С.Целкович // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи- медико-организационные технологии XXI века» - Самара, 2008 - С.265-269

9. Иванова ТВ Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания / Л С Целкович, Р Б.Баптер, Т А Сивохина, Э Н Малютина, Н В Чертыковцева // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи медико-организационные технологии XXI века» - Самара, 2008 - С 61-65

10 Иванова ТВ Сравнительная оценка агонистов дофамина 1, 2 и 3 поколений в лечении пациенток с неопухолевым генезом гиперпролактинемии / О А.Коваленко, Л.С Целкович, МВ.Калинин // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи, медико-организационные технологии XXI века» - Самара, 2008. С 306-310

ИВАНОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ВРЕДНОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ УГЛЕВОДОРОДОВ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Подписано в печать 20 05.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная Объем - 2 уел п. л Заказ 1669. Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ОАО «Самарабланкиздат», 443020, г Самара, ул Садовая, 46.

Изучению воздействия неблагоприятных производственных факторов на состояние здоровья работающих женщин посвящено множество фундаментальных исследований (Айламазян, 1997; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, 2003; Нету М., 1993 и др.).

В последние годы прошлого века интерес к этой проблеме несколько снизился в связи с последствиями социального кризиса. Однако в настоящее время, на фоне восстановления производств и возобновления технологических процессов на многих промышленных предприятиях, вновь возросла актуальность исследования неблагоприятных факторов, определяющих формирование контингента нетрудоспособных работников, что отражается на эффективности их труда и объеме материальных затрат на лечение (Е.Г. Виноградова, 1998; В.М. Благодатин, Ю.П. Тихомирова, И.В. Федотова и др., 2003 и др.).

Гиперпластические процессы эндометрия являются достаточно распространенным заболеванием репродуктивной системы женщин и в структуре гинекологической патологии их удельный вес составляет 15-20%. Контингент пациенток, страдающих доброкачественными заболеваниями эндометрия, в основном представлен женщинами репродуктивного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (Rieck GC, Freites ON, Williams S., 2005; Ohmichi M, Tasaka K, Kurachi H, Murata Y., 2005 и др.).

Кроме этого, актуальность проблемы связана с возможностью злокачественной трансформации гиперплазированного эндометрия, риск которой при некоторых вариантах достигает до 25-50%. (Е.Н. Андреева, 2002; Krissi Н., Bar Hava I., Orvieto R., Levy Т., Ben Rafael Z., 1998; Marsden D.E., N.F.Hacker., 2001 и др.).

В литературе имеются немногочисленные сообщения о возможной связи между развитием гиперпластических процессов эндометрия и неблагоприятными средовыми факторами (JI.3. Болезин, 1998; И.Д. Амирнов,

2001 и др.). Вместе с тем, оценка влияния производственных углеводородов на частоту и особенности течения указанной патологии отсутствует.

Помимо этого, продолжается поиск новых методов и разработка рациональных схем лечения гиперпластических процессов эндометрия, поскольку имеющиеся фармакологические и хирургические воздействия не позволяют полностью исключить возможность развития рецидивов заболевания (Agorastos Т., Bontis J., Vakiani А., 1997; Amezcua С.A., J.J.Lu, J.C.Felix et al., 2000 и др.).

Учитывая вышеизложенное, очевидной становится необходимость исследования профессионально-гигиенических аспектов патологии эндометрия и разработка принципов прогнозирования и профилактики развития гиперпластических состояний эндометрия, что послужило теоретической основой настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление прогностических критериев развития гиперпластических процессов эндометрия у работниц, контактирующих с углеводородами и выработка научно-обоснованных мероприятий по профилактике их вредного воздействия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ технологического процесса и сравнительную оценку санитарно-гигиенической характеристики условий труда смазчиц и сортировщиц ОАО «Самарский подшипниковый завод».

2. Выделить анамнестические показатели, предшествующие развитию гиперпластических процессов эндометрия у исследуемого контингента работниц, акцентируя внимание на особенностях соматического и гинекологического здоровья, а также характере менструальной функции женщин в зависимости от профессионального стажа работы.

3. Определить характер клинических проявлений гиперпластических процессов эндометрия в изучаемых производствах, основываясь на ультразвуковых, гистологических и гистероскопических показателях.

4. Выявить влияние производственных углеводородов на гормональный статус работниц.

5. Разработать систему профилактики гиперпластических процессов эндометрия у работниц, основанную на прогнозе развития заболевания, с обоснованием тактики ведения пациенток в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Настоящее исследование представляет одно из направлений в изучении действия промышленных углеводородов на работниц, применительно к ОАО «Самарский подшипниковый завод».

Дана комплексная характеристика вредного воздействия ведущего химического фактора на организм работниц. Выделены прогностические критерии развития гиперпластических процессов эндометрия. Получены данные об изменениях гормонального статуса работниц в зависимости от продолжительности воздействия производственных углеводородов. Научно обоснован алгоритм профилактики гиперпластических процессов эндометрия с учетом определения индивидуальных критериев относительного риска работниц, в зависимости от продолжительности воздействия вредных производственных факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выделены факторы производственного риска развития гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод», учитывающие длительность воздействия производственных углеводородов и состояние общего здоровья работниц.

Внедрена система диспансеризации работниц с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом длительности воздействия промышленных углеводородов, включающая: скрининговые обследования с выделением женщин группы риска по развитию заболевания; раннюю диагностику гиперпластических процессов; комплексную терапию с использованием современных фармакологических средств. Предложена система профилактики рецидива больных с гиперпластическими процессами эндометрия, направленная на восстановление адекватных нейро-эндокринно-обменных взаимоотношений в организме и улучшение качества жизни больных.

Предложенная система предупреждения рецидива развития гиперпластических процессов эндометрия позволила научно обосновать рекомендации, способствующие улучшению состояния гинекологического здоровья у работниц завода. Внедрение предложений по организации труда женщин и их медицинскому обслуживанию дает возможность снизить негативное воздействие производственных углеводородов и способствовать улучшению показателей здоровья работниц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Развитие гиперпластических процессов эндометрия у работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод» сопровождается множественными соматическими и нейроэндокринными нарушениями, обусловленными воздействием производственных углеводородов, оказывающих общетоксический эффект.

2. Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия характеризуются частыми рецидивами заболевания и развитием атипичных форм.

3. Выделение женщин, работающих с производственными углеводородами в группы повышенного риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия, позволяет проводить их своевременное обследование и коррекцию нейроэндокринных нарушений, что способствует профилактике рецидива заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии гиперпластических процессов эндометрия ОАО «Самарский подшипниковый завод», внедрены в лечебно - диагностическую работу гинекологического отделения ЦПСиР (г. Самара), гинекологического отделения ГКБ №10, ММУ ГП №8 женской консультации (г. Самара), женской консультации ММУ ГП №13, санаторий-профилакторий ОАО «СПЗ». Разработанная и апробированная методика диспансеризации и терапии работниц с гиперпластическими процессами эндометрия, включающая гормонотерапию и абляцию эндометрия, используется в женских консультациях г. Самары.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, социальной гигиены и организации здравоохранения ФПП и НИЦ СамГМУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 262 карт амбулаторного пациента и историй болезни работниц ОАО «Самарский подшипниковый завод». Весь клинический материал разделен на основную группу (135 работниц - смазчицы) и группу сравнения (127 работниц - сортировщицы) в зависимости от условий работы и производственного стажа. Автором проводилось наблюдение за 69 (51 в основной и 18 в группе сравнения) больными (диспансерная группа) за период с 2005 по 2007 годы. В процессе диспансеризации проведено клинико-лабораторное, гормональное, ультразвуковое, гистероскопическое и гистологическое обследование. У всех работниц собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете.

Автором разработаны прогностические критерии, позволяющие проводить объективную оценку влияния производственных углеводородов на состояние здоровья работающих женщин.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР 8 апреля 2008г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2005), комиссии родовспоможения, посвященной 25-летнему юбилею кафедры акушерства и гинекологии ИПО (Самара, 2008), на заседании научного совета «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН (Самара, 2008).

В обсуждении принимали участие также практические врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования по диссертации.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в материалах областных и региональных научно -практических конференций, одна из которых является статьей в реферируемых журналах списка ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинических групп и методов обследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка санитарно-гигиенической характеристики условий труда смазчиц и сортировщиц ОАО «Самарский подшипниковый завод» показала, что на организм смазчиц воздействует комплекс неблагоприятных производственных факторов, а именно предельные и непредельные углеводороды в концентрациях, превышающих ПДК в 2 раза.

2. Перенесенные и сопутствующие соматические заболевания (диффузная мастопатия (ОР=2,6), ожирение (ОР=2,0), патология почек и мочевыделительной системы (ОР=1,9)), а также гинекологические заболевания (эндометриоз различных локализаций (ОР = 5,17), дисфункциональные маточные кровотечения (ОР = 3,68), миома матки (ОР = 2,29)) формируют индивидуальные факторы риска развития гиперпластических состояний эндометрия у работниц, реализация которых происходит при наличии провоцирующих факторов (в нашей ситуации - это непредельные и предельные углеводороды).

3. Сравнительный анализ нарушений менструальной функции по величине относительного риска у работниц основной группы выявил, что наиболее частыми клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия являются кровотечения в менопаузе (ОР = 6,89), ациклические кровотечения (ОР = 6,89) и нерегулярные менструации с последующими кровотечениями (ОР = 4,46).

4. По данным ультразвуковых, гистологических и гистероскопических исследований выявлено, что частота гиперпластических процессов эндометрия у смазчиц составляет 37,7%, а у сортировщиц - 14,2%. Причем выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между стажем работы смазчицы и увеличением числа указанных заболеваний (гху= + 0,72 ± 0,088 при tr= 8,2).

5. Гормональные исследования указывают на полиморфизм и разнонаправленность взаимоотношений в системе гипофиз - яичники, характеризующих преимущественно ановуляторные циклы с гиперэстрогенией (в основной группе среднее содержание эстрадиола составило 469,6 пмоль/л, в группе сравнения — 351,1 пмоль/л).

6. Эффективная профилактика гиперпластических процессов эндометрия у работниц заключается в проведении активной диспансеризации женщин с учетом индивидуального риска развития патологии, а также систематического оздоровления работниц в условиях санатория-профилактория.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом данных лаборатории по контролю факторов производственной среды и результатов медицинского осмотра, расширить противопоказания к трудоустройству смазчицами женщин репродуктивного возраста, не закончивших планируемое деторождение и имеющих индивидуальные факторы риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия.

2. Включать работниц, имеющих в анамнезе указания на нейроэндокринную патологию и нарушения менструального цикла, в группу «высокого» риска как потенциально угрожаемых по развитию гиперпластических состояний эндометрия.

3. Выявление указанных индивидуальных факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия должно служить основанием для систематического оздоровления женского контингента в условиях санатория-профилактория, а также проведения у них активной диспансеризации.

4. Всем смазчицам, работающим в контакте с предельными и непредельными углеводородами, необходимо прогнозировать возможное развитие гиперпластических процессов эндометрия, в связи с чем, при проведении профилактического медицинского осмотра, им необходимо увеличить до 3-х раз в год частоту ультразвукового сканирования органов малого таза для своевременного выявления патологии.

5. При выявлении гиперпластического процесса эндометрия у работниц, необходимо проведение полного комплекса лечебно-профилактических мероприятий с широким использованием эндоскопической техники и последующей гормональной реабилитацией.

6. В случае установления диагноза гиперпластического процесса эндометрия расценивать его как профессиональную патологию смазчиц и после проведенного лечения обеспечивать рациональное трудоустройство женщин на производстве с сохранением средней заработной платы, с учетом перечня рекомендованных рабочих мест вне контакта с предельными и непредельными углеводородами.

7. Не допускать превышения ПДК предельных и непредельных углеводородов на рабочих местах путем совершенствования вентиляционных систем, возможно полной автоматизации производства, использования защитных средств (перчатки, спецодежда), строго соблюдать законодательство об охране здоровья и труда женщин.

135