Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в современных условиях в зависимости от структуры контингентов и климатогеографических аспектов

094604964

На правах рукописи

БОГОМОЛОВ Алексей Борисович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ КОНТИНГЕНТОВ и КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Санкт-Петербург 2010

004604964

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Казанцев Виктор Александрович

Кучмин Алексей Николаевич Трофимов Василий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «15 » июня 2010 года в ЛЗ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « /Л мая 2010 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Заболевания органов дыхания входят в перечень самых распространенных болезней у военнослужащих. Внебольничная пневмония (ВП) наряду с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, острыми бронхитами занимает первое место в структуре заболеваний внутренних органов у военнослужащих ВС РФ (Новоженов В.Г., 2002; Шаппо В.В., 2007). Ежегодная заболеваемость ВП призванных на срочную службу в последние годы удерживается на уровне 35 -50%о, достигая в некоторых военных округах 90%о. Значимость ВП в воинских коллективах возрастает из-за высокой возможности эпидемического распространения в зимнее время года (декабрь-февраль) и поражения значительной части личного состава, прежде всего, из числа новобранцев (Емельяненко В.М., 2001; Мельниченко П.И. и др., 2001; Мостовский B.IO. и др. 2003). Почти ежегодно в отдельных учебных центрах ряда округов и флотов (Приволжско-уральский военный округ, декабрь 2008 г.; Балтийский флот, январь 2009 г.) среди молодого пополнения регистрируются вспышки ВП с ростом заболеваемости свыше 250%о (Синопальников А.И., 2008; Кучмин А.Н., 2009).

На фоне высокой заболеваемости ВП остается относительно высокой и смертность. В структуре причин смерти ВП занимает 4-5 место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии, а среди инфекционных болезней - 1 место. По данным ряда авторов, летальность при внебольничной пневмонии, несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, составляет 5-12%. Показатели больничной летальности у военнослужащих по призыву значительно ниже, в течение последних лет находятся на уровне 0,02-0,03% (Раков А.Л., 2007).

Наряду с негативным влиянием на здоровье и подрыве боеготовности воинских частей, ВП наносит значительный экономический ущерб. Так, затраты на лечение ВП у военнослужащих только в 2005 году оценивались в 381 миллион 44 тысячи рублей (Кучмин А.Н., 2008).

Среди причин высокой заболеваемости ВП важными являются: миграция молодого пополнения к месту прохождения военной службы, нахождение в организованном коллективе, влияние новых климатогеографических условий. «Чуждая» среда обитания во многих случаях может оказать неблагоприятное воздействие на организм, нарушая его гомеостаз, тем самым приводит к ослаблению адаптационных механизмов к новым условиям жизни (Комаревцев В.Н., 2000; Дударенко C.B. и др., 2006).

Сроки адаптации прибывающих к новому месту службы сугубо индивидуальны. Адаптационный период может продолжаться от нескольких

недель до нескольких месяцев (Загородное Г.Н., 1992). По данным П.О. Вязицкого и соавт. (1990), до 20% призывников с трудом привыкают к новому укладу жизни, у них выше общая заболеваемость. В работах ряда авторов установлено, что для военнослужащих, призванных из других регионов, первый этап адаптации (перенапряжение организма, истощение физиологических резервов) завершается только через 5-7 месяцев (Новоженов В.Г., 1996). Непривычные климатогеографические условия на определенное число людей оказывают неблагоприятное влияние, проявляющееся синдромом дизадаптации, что влияет в целом на заболеваемость и, прежде всего, на частоту ВП. Синдром дизадаптации развивается чаще у молодых военнослужащих. Среди обследованных представителей «силовых структур» 1-го года службы 25% принадлежало к группе легко адаптируемых к военной службе, 55% -адаптируемых, 20% составили группу риска в плане развития дизадаптационных нарушений (Белевитин А.Б. и соавт., 2010).

Известно, что клинические проявления ВП в различных клима-тогеографических регионах России неодинаковы по своим характеристикам. Установлено, что клиническая картина пневмонии у лиц молодого возраста в разных регионах имеет свои отличительные черты (Удальцов Б.Б., 1990). Так, в среднем, по Вооруженным Силам (ВС) доля крупозной пневмонии составляет 5%, а по Дальневосточному округу этот показатель достигает 19% (Лучанинов Э.В., Цветкова М.М., 2006; Синопальников А.И. и др., 2007).

Одним из регионов с наиболее высокой заболеваемостью ВП является Приморский край. Данное обстоятельство обусловлено действием своеобразных погодно-климатических комплексов зимнего и летнего муссонов, оказывающих сложное влияние на основные регулирующие системы организма (сочетание высокой влажности, резких перепадов температуры воздуха, высокой скорости ветра). Двойная акклиматизация в условиях такого климата создает для человека противоположно направленные реакции приспособления. Влияние специфических климатогеографических факторов Приморья на заболеваемость военнослужащих мало изучено, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: на основе сравнительного анализа клинических показателей внебольничной пневмонии у различных контингентов военнослужащих установить особенности ее течения в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ течения внебольничной пневмонии у военнослужащих, прибывших в Приморский край из различных регионов страны.

2. Оценить клиническую картину ВП у военнослужащих, призванных в ВС в разное время года - весной и осенью.

3. Сравнить клиническое течение ВП у военнослужащих молодого пополнения и прослуживших более 1-го года.

4. Выявить особенности течения ВП в современных условиях у военнослужащих с дефицитом и нормальной массой тела.

5. Изучить влияние вакцинирования военнослужащих пневмококковой вакциной на клиническую картину ВП в конкретном регионе.

Научная новизна. Впервые установлено различие в клинической картине ВП у военнослужащих, прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны. Выявлено, что пневмония у солдат, призванных из европейского региона страны и Сибири, протекает тяжелее, чем у призванных местными военкоматами.

Показано также, что клиническая картина ВП у солдат весеннего призыва характеризуется более легким течением, чем у военнослужащих осеннею призыва.

В результате проведенных исследований доказана более высокая частота ВП с более тяжелым течением у солдат молодого пополнения в сравнении с лицами, прослужившими в воинских частях Приморского края более 1-го года.

Установлено, что, не смотря на отсутствие стрессорных факторов (вооруженный конфликт, высокогорье и т.п.) военнослужащие с дефицитом массы тела относятся к категории лиц с повышенным фактором риска, усугубляющим тяжесть течения и повышающим частоту развития осложнений ВП.

На основании анализа клинической картины ВП у лиц привитых и не привитых пневмококковой вакциной выявлено, что вакцинированные больные, переносят заболевание в более легкой форме, с меньшей частотой осложнений.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют провести более быструю и точную диагностику BII у различных контингентов военнослужащих на основании ранжированных более значимых клинических признаков. Установлены контингента военнослужащих, имеющих повышенный риск более тяжелого течения ВП: солдаты, прибывающие на службу в Приморский край из отдаленных регионов, призванные в ВС осенью. Выявлена наиболее уязвимая по отношению к характеру течения ВП категория-военнослужащих, к которой отнесены военнослужащие со значительным дефицитом массы тела. Показана эффективность профилактического применения пневмококковой вакцины в войсках - вакцинация военнослужащих и уменьшает частоту тяжелых форм ВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония у прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны протекает тяжелее, чем у военнослужащих, призванных местными военкоматами.

2. В отличие от солдат, призванных на военную службу осенью, у призванных весной клиническая картина ВП характеризуется более лёгким течением.

3. ВП у военнослужащих 1-го и 2-го года службы протекает с одинаковой тяжестью, однако заболеваемость ВГ1 у солдат 1-го года службы значительно выше.

4. Дефицит массы тела является фактором риска, который усугубляет тяжесть течения и повышает частоту развития осложнений ВП.

5. Вакцинация военнослужащих пневмококковой вакциной уменьшает частоту тяжёлых форм ВП.

Апробация и публикации материалов исследовании. Материалы диссертации доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (ВМедА, 2008); Российской научно-практической конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (СПб, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Состояние проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях МО РФ» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (СПб., 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); Всероссийская научно-практическая конференция «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной войне» (СПб, 2010). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в т.ч. - 2 из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 189 отечественных и 61 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ работы терапевтического отделения гарнизонного госпиталя, расположенного в Приморском крае, за 5 лет (2003-2007 гг.). За указанное время в госпитале получили лечение 1459 больных ВП, что составило 46,9% от общего числа больных отделения. Методом случайной выборки отобраны 299 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет (20,37±0,17). Исследование провели на 5 этапах, на каждом из них предусматривали распределение всего массива больных на основании определенного контингента военнослужащих (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по этапам и группам исследования

Этап Поряд- Количес-

исследо- ковый Группа Контингент больных тво

вания номер больных

1 1а Призванные из европейского 116

региона

I 2 16 Призванные из сибирского региона 93

з 1в Призванные из дальневосточного 90

региона

II 4 На Весенний призыв 144

5 Иб Осенний призыв 155

III 6 111а 1-го года службы 221

7 Шб 2-го года службы 78

8 IVa Недостаточное питание 44

IV 9 IV6 Пониженное питание 45

10 IVb Нормальное питание 210

V 11 Va Привитые 89

12 V6 Непривитые 210

Полученные в ходе исследования сведения о больных заносили в оригинальную анкету (Казанцев В.А., 2002). Анкета включала вопросы по 416 позициям, из них для данной работы отобраны 116 вопросов. Выделены следующие группы вопросов: характеристика диагноза, сведения анамнеза, данные физикального исследования, показатели, характеризующие течение заболевания, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, результаты лабораторных исследований, оценка функции внешнего дыхания

(ФВД), ЭКГ, лечение. В анкете кодировали признаки по их количественным и качественным характеристикам в цифровом варианте и фиксировали абсолютные значения показателей.

Оценку степени тяжести ВП проводили в соответствии с классификацией, предложенной Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым в 1984 г. в модификации Ю.Р. Ковалева (2004).

Лабораторные исследования выполняли у всех лечившихся пациентов: клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов; биохимические показатели крови: общий белок, глюкоза, креатинин, фибриноген; общий анализ мочи; микроскопия мазка мокроты с окрашиванием по Граму. Рентгенологическое исследование проводили с использованием аппарата для цифровой маподозовой флюорографии. ФВД измеряли с помощью пневмотахометра, фиксировали жизненную емкость легких, пневмотахометрию вдоха и выдоха. ЭКГ проводили всем пациентам при помощи шестиканального электрокардиографа.

Лечение основного заболевания осуществляли независимо от распределения больных по группам в соответствие со стандартом, изложенным в «Указаниях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих» (2003). Лица с пониженным и недостаточным питанием получали пищу по лечебной норме в 1,5-м размере.

При анализе общих сведений о больных (возрасту, росту, массе тела, длительности догоспитального периода, отношению к курению - стажу, интенсивностью курения) различия исследуемых показателей между группами на всех этапах исследования не выявлено. Срок службы в ВС РФ до заболевания составил 7,4±0,17 месяцев. Внебольничную пневмонию впервые перенесли 64,9%, второй раз - 27,4% и в третий раз - 5,7% пациентов. В 2% случаев больные страдали повторным воспалением легких от 3 до 5 раз. Средний срок последнего заболевания ВП в случае повторного составил 1,53±0,34 года. Средняя длительность лечения составила 20,87±0,26 суток. Летальных исходов не было.

Создание базы данных, их статистическую обработку, графическое сопровождение и правку текста осуществляли с помощью прикладных программ "Microsoft Excel", "Microsoft Word" и "Statistica for Windows 5.5" в операционной системе "WINDOWS XP pro". Были использованы классические методы вариационной статистики с вычислением у показателей среднего значения (М) и его стандартного отклонения (ш). Оценку достоверности различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью параметрического критерия t-Стьюдента и непараметрического критерия х2"Пирсона, корреляционный

анализ - критерия корреляции Пирсона (г). Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был меньше 0,05.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования сравнительный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных показал, что из 116 позиций различия между группами были по 37 показателям. В частности, больные из европейского региона чаще болели ВП до призыва в армию (32,7%), чем больные из дальневосточного региона (21,1%), р<0,05. Заболевание по острому варианту развивалось у 34,4% больных из сибирского региона, а у больных из дальневосточного региона - в 48,9% случаев (р<0,05). Достоверно больше больных из европейского и дальневосточного регионов предъявляли жалобы, характеризующие поражение верхних дыхательных путей в связи с сопутствующим ОРЗ, чем больные из сибирского региона (р<0,001). Не выявили различия по частоте очаговой (81,9%) и крупозной (18,1%) пневмонии, а также по переходу острого течения заболевания в затяжное (3,3%).

Среди клинических симптомов оказалось различие по показателю высокой температуры тела (>39) при поступлении между больными из европейского и сибирского регионов (22,4% и 22,6%, соответственно) и из дальневосточного региона (11,1%) (табл. 2.).

Таблица 2

Частота основных клинических проявлений ВП

Клинические признаки Европейский регион, п=116 Сибирский регион, п=93 Дальневосточный регион, п=90

абс. число % абс. число % абс. число %

Температурная реакция: <37" 30 25,9 23 24,7 25 27,8

37-37.9" 32 27,6 30 32,3 40 Л.

38-38.9" 28 24,1 19 20,4 19 21.1

>39" 26* 22,4 21* 22,6 10 11.1

Озноб 105* 90,5 75 80,6 69* 76.7

Потливость 73 63,0 59 63,4 49 54.4

Кашель: сухой 38 32,7 26* 28,0 38 42,2

с мокротой 82 70,7 59 1 63,4 59 66,5

Одышка: в покое 21* 18,1 19* 20,4 8 8,9

при физической нагрузке 54 46,6 46 49,5 45 50,0

Боли в груди 85* 73,3 65 69,9 54* 60,0

Примечание: * - между I и III в, II и III группами.

Различия в других характеристиках температуры (субфебрильной и фебрильной) нами не выявлено. Озноб беспокоил чаще больных из европейского региона (30,2%), чем больных из дальневосточного региона (11,1%).

Все больные предъявляли жалобы на кашель. Сухой кашель при поступлении наблюдали чаще у больных из сибирского региона (28,0%), чем у больных из дальневосточного региона (42,2%).

Анализ распределения больных по признаку характера мокроты и ее суточного количества между анализируемыми группами не выявил достоверного различия. Разными по частоте оказались боли в грудной клетке между больными из европейского (73,3%) и из дальневосточного (60,0%) регионов.

Физикальное обследование не выявило принципиальных различий между группами больных. Не было достоверного различия в перкуссионной картине легких, частоте определения везикулярного, ослабленного везикулярного, жесткого и бронхиального характера дыхания. Различного вида дополнительные дыхательные шумы выслушивали у 87,6% всех больных. Достоверные изменения имелись только по частоте выявления влажных звучных мелкопузырчатых хрипов над очагом пневмонического воспаления между больными из сибирского (64,5%) и дальневосточного (46,7%) регионов. В остальном, аускультативная картина легких была схожей во всех группах.

Среди результатов лабораторного исследования крови оказалась более высокой частота лейкоцитоза у больных из европейского региона (76,7%), чем у больных из сибирского (65,6%) и из дальневосточного (62,2%) регионов. Соответственно, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерный нейтрофилез) наблюдали чаще у больных из европейского (18,9%), чем у больных из дальневосточного (10,0%) регионов, р<0,05. Эозинофилия чаще развивалась (6,4%) у больных из сибирского региона. Лимфоцитопения развивалась в среднем у 30,8%, лимфоцитоз - у 5,3%, моноцитопения - у 13,0% больных без значимого различия между группами. Различие в частоте снижения уровня гемоглобина ниже нормы (<130 г/л) зафиксировано нами между больными из сибирского (24,7%) и из дальневосточного (15,5%) регионов. Тромбоцитопения развивалась в среднем у 10% поступивших, при этом, чаще она была у больных из европейского (12,1%) и сибирского (12,9%) регионов, чем у больных из дальневосточного региона (4,4%), р<0,05. Увеличение СОЭ выявлено у подавляющего большинства больных (92%), однако различия этого показателя между группами не было. Анализ биохимических показателей крови показал, что у 4,3% больных было снижение общего белка крови менее 65 г/л, причем у больных сибирского региона частота гипопротеинемии была больше (10,7%), чем у больных из европейского (1,7%) и из сибирского (1,1%) регионов. Различие обнаружено и в частоте увеличения уровня фибриногена:

повышение этого показателя более 4 г/л выявлено у больных из европейского региона в 15,5% случаев, из сибирского региона - 10,7%, из дальневосточного региона - 2,2% (р<0,05). Снижение уровня глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л имело место у 3,3%, а повышение более 5,5 ммоль/л - у 2,3% больных, без различия этого показателя между группами (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лабораторного исследования крови

Европейский Сибирский Дальневосто-

регион, регион, чный регион,

Показатель п=116 п=93 п=90

абс. абс. абс.

число % число % число %

Лейкоциты >8,0x10у/л 89* 76,7 61 65,6 56 62,2

Лейкоциты <8,0хЮ7л 27* 23,3 32 34,4 34 37,8

Сегментоядерные >65% 75* 64,6 54 58,1 47 52,2

Палочкоядерные >6% 22* 18,9 15 16,1 9 10,0

Эозинофилы >5% 2 1,8 6 6,5* 1 1,1

Моноциты <3% 14 12,1 11 11,8 14 15,5

Лимфоциты <19% 38 32,7 30 32,3 24 26,7

Гемоглобин <130 г/л 20 17,2 23* 24,7 14 15,5

Эритроциты <4,5х10|2/л 56 48,3 39 42,0 47 52,2

СОЭ >10 мм/ч 106 91,4 87 93,5 82 91,1

Тромбоциты <180х109/л 14* 12,1 12* 12,9 4 4,4

Примечание: * - р<0,05 между I и III в, II и III группами.

Оценка функции внешнего дыхания с помощью пневмотахометрии (ПТМ) по Вотчалу показала, что в среднем у 32% больных происходило снижение отношения ЖЕЛ к ДЖЕЛ менее 80% от должного, ПТМ вдоха менее 4,0 л/с - у 93,6% больных, ПТМ выдоха менее 4,0 л/с - у 48,5% больных без достоверного различия между группами.

При рентгенологическом исследовании диагностировали локализованную в одном сегменте пневмонию в среднем у 89%, в двух сегментах - у 11,1%, в трех и более сегментах - у 2% поступивших. Различия в частоте развития воспалительного процесса в правом и левом легком оказались относительно небольшими (46,8% и 41,8%). Двусторонние пневмонии выявляли в 11,4% случаях. При этом очаговая пневмония составила в среднем 81,9%, а крупозная -18,1%. Все перечисленные показатели в абзаце не имели достоверного различия между группами больных за исключением частоты поражения одного и поражения двух сегментов легкого между больными из европейского (16,4%) и больными из дальневосточного (5,6%) регионов, р<0,05 (табл. 4).

Таблица 4

Результаты рентгенологического исследования

Европейский Сибирский Дальневосточ-

Показатель регион, п=116 регион, п=93 ный регион, п=90

абс. абс. абс.

число % число % число %

Поражение: 1 сегмента 93* 80,2 83* 89,2 84 93,3

2-х сегментов 16,4 9 10,4 5 5,6

3-х сегментов и более 4 3,4 1 0,4 1 1,1

Локализация поражения: правого легкого 58 50,0 39 41,9 43 47,8

левого легкого 49 42,2 40 43,0 36 40,0

обоих легких 9 7,8 14 15,1 11 12,2

Примечание: * - р<0,05 между I и III, II и III группами.

Различные осложнения ВП наблюдали почти у каждого пятого больного (23,7%): в группе больных из европейского - 27,6%, из сибирского - 32,2% и из дальневосточного - 10%, регионов (р<0,05). Самым частым осложнением была инфекционно-токсическая нефропатия (13%), реже развивались плеврит (3,7%), миокардиодистрофия (4,3%), инфекционно-токсический шок (2,0%), миокардит (0,7%).

На основании сопоставления ряда клинических симптомов (температура, частота дыхания и пульса, АД, уровень сознания, клиническая картина крови, рентгенологические данные, осложнения) определяли тяжесть течения ВП. Оказалось, больных с более легким течением пневмонии было достоверно больше в группе дальневосточного (75,6%), меньше - европейского (59,5%) и сибирского (59,1%) регионов. Соответственно, частота пневмонии средней степени тяжести была выше у больных из европейского (36,2%) и сибирского (34,4%) регионов, чем у больных из дальневосточного региона - 22,2%, (р<0,05). Достоверного различия в частоте тяжелой ВП не было.

Больные из европейского и сибирского регионов находились на лечении в госпитале более продолжительное время (21,11±0,32 и 20,95±0,29 суток), чем больные из дальневосточного региона (19,51 ±0,33 суток), р<0,05.

Корреляционный анализ между тяжестью течения ВП и основными клиническими проявлениями ВП показал, что у больных всех трех групп исследования высокая корреляционная связь тяжести состояния существует с распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования, частотой пульса и палочкоядерным

нейтрофилезом (£>0,7). Умеренную корреляционную связь (г=0,7-0,3) выявили с температурой тела, частотой дыхания, лейкоцитозом, частотой осложнений. Не оказалось такой связи или она была низкой (г<0,3) с биохимическими показателями крови и, прежде всего, с уровнем общего белка крови. У больных из европейского региона была умеренная корреляция с уровнем артериального давления, у больных из других регионов такой зависимости выявить не удалось.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническое течение ВП у военнослужащих, прибывающих в Приморский край из различных регионов страны, имеет существенное различие. Более легко пневмония протекает у лиц, постоянно проживающих в данном регионе и адаптированных к данным климатогеографическим условиям. Военнослужащие, прибывающие из отдаленных от дальневосточного региона -Сибири и, особенно, из европейской части страны, сложнее адаптируются к новым условиям жизни, ВП у них отличается более тяжелым течением.

На втором этапе исследования изучали особенности течения ВП у военнослужащих, призванных в армию весной (п=144) и осенью (п=155). При изучении частоты перенесенных в анамнезе воспалений легких выявили, что переболевших однократно была достоверно больше в группе больных весеннего (21,1%), чем больных осеннего призыва (32,7%). Незаметно для больного пневмония развивалась чаще у пациентов весеннею призыва: 11,6% против 4,9%. Больные, призванные весной, чаще предъявляли жалобы на осиплость голоса, как проявление ларингита (6,9%), в сравнении с осенним призывом (1,3%).

Анализ распределения больных в зависимости от клинико-морфологической характеристики пневмонии показал статистически значимое различие в частоте крупозного воспаления легких: в группе больных весеннего призывав крупозные пневмонии были реже (14,6%), чем в группе больных осеннего призыва (21,3%), р<0,05.

Сравнительное изучение клинических симптомов ВП выявило, что больные весеннего призыва поступали с субфебрильной (до 38) температурой тела чаще (45,8%), чем больные осеннего призыва (24,5%). Температурная реакция более 39° реже встречалась у больных весеннего призыва (9,7%), в сравнении с больными осеннего призыва, 25,8% случаев (р<0,001).

Частота кашля, характера мокроты и ее суточного количества, одышки при физической нагрузке между анализируемыми группами не имела достоверного различия. Однако, одышку в покое наблюдали реже у больных весеннего призыва (11,1%), чем у больных осеннего призыва (20,6%). Разными по частоте оказались и боли в грудной клетке: 62,9% (больные весеннего призыва) против 73,5% (больные осеннего призыва), р<0,05.

Физикальное исследование системы дыхания выявило определенную неоднородность полученных данных между группами больных. Так, при

перкуссии укорочение или притупление легочного звука над участком поражения определяли у больных весеннего призыва в 59,0%, осеннего призыва - в 71,0% случаев (р<0,05). При аускультации легких не было достоверного различия по таким показателям, как жесткое дыхание и бронхиальное дыхание. Вместе с тем, ослабленное везикулярное дыхание над местом пневмонического очага чаще определяли у больных осеннего призыва (52,8%), чем у пациентов весеннего призыва (42,0%). Из дополнительных дыхательных шумов различие оказалось в частоте свистящих сухих хрипов над местом воспалительной инфильтрации легкого (6,9% - больные весеннего призыва, 14,2% - осеннего призыва). Отличие было и по частоте выявления шума трения плевры, которая составила 6,2% и 15,5% случаев в соответствующих группах (р<0,05).

Тахикардия развивалась у 45,8% больных весеннего и у 57,4% больных осеннего призыва. Уровень тахикардии оказался достоверно выше в группе больных осеннего (104,5±0,83), чем в группе весеннего призыва (100,94±0,95), р<0,05. Снижение АД ниже 100/60 мм рт. ст. имело место у 10,4% больных весеннего и у 12,3% пациентов осеннего призыва, без достоверного различия.

Проводя анализ результатов лабораторного исследования общего анализа крови, выявили, что по таким показателям как лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитопения, лимфоцитоз, эритроцитопения, увеличение СОЭ достоверных различий между группами не было. Однако, статистически значимыми различиями (р<0,05) оказались: анемия (15,3% в группе больных весеннего, 22,6% в группе больных осеннего призыва), лимфоцитопения (25,7%, 35,5%), тромбоцитопения (6,2%, 22,6%), палочкоядерный нейтрофилез (7,71±0,29%, 9,91±0,56%), уровень тромбоцитопении (151,67±4,82x10% и 130,63±5,75), СОЭ (36,12±1,11 и 32,71±1,17 мм/ч), при р<0,05. Исследование биохимических показателей крови показало отсутствие достоверного различия по уровню общего белка, креатинина, глюкозы. Исключение составила гиперфибриногенемия, которая была чаще у больных осеннего (13,5%), чем в группе больных весеннего призыва (6,3%), р<0,05.

При оценке ФВД, обратило на себя внимание различие в частоте снижения отношения ЖЕЛ к ДЖЕЛ менее 80%: в группе больных весеннего призыва - 25%, в группе больных осеннего призыва - 38,7%, а также снижения ПТМ выдоха менее 4,0 л/с - 54,2% и 42,4% по соответствующим группам, р<0,05.

При рентгенологическом исследовании не удалось выявить различие между группами больных по таким показателям, как локализация воспалительного процесса в одном сегменте (88,4% и 85,4%), инфильтрация легочной ткани в двух сегментах (8,4% и 13,9%), поражение трех и более сегментов (1% и 5% больных соответствующих групп), частота развития воспалительного процесса в правом и левом легком (51,4% и 42,6% при правосторонней локализации процесса, 41,7% и 41,9% при локализации

пневмонии в левом легком). Вместе с тем, выявили различие в частоте развития двусторонних пневмоний: в группе больных весеннего призыва - 6,9%, в группе больных осеннего призыва - 15,5%, р<0,05.

Частота развития осложнений ВП не различалась между группами больных по всем исследуемым показателям: общее число всех осложнений ВП (23,7% и 23,8%), частота инфекционно-токсической нефропатии (12,5% и 13,5%), миокардиодистрофии (5,6% и 3,2%), миокардита (0% и 1,4%), плеврита (3,2% и 4,2%), инфекционно-токсического шока (1,3% и 2,6%), р>0,05.

Анализируя тяжесть течения ВП, оказалось, что больных с легким течением пневмонии было больше в группе больных весеннего призыва (68,1%) и меньше в группе больных осеннего призыва (58,1%), с пневмонией средней степени тяжести - меньше в группе больных весеннего призыва (28,5%) и больше в группе больных осеннего призыва (38,0%), р<0,05. Продолжительность лечения ВП статистически не различалась между группами больных и составила соответственно 20,80±0,37 и 20,93±0,37 суток.

Проведенный корреляционный анализ между тяжестью течения ВП и основными клиническими проявлениями ВП показал, что у больных, призванных как весной, так и осенью, высокая корреляционная связь тяжести состояния (г>0,7) оказалась только с распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования. С другими показатели она была умеренной (температура тела, частота дыхания, лейкоцитоз, частота осложнений), г = 0,7-0,3. С частотой пульса корреляция была высокой у больных осеннего призыва, а у больных весеннего призыва - умеренной. Палочкоядерный нейтрофилез проявил высокую корреляцию у больных весеннего призыва, и умеренную - у больных осеннего призыва. Низкая корреляция оказалась с уровнем артериального давления и с биохимическими показателями крови.

Таким образом, в ходе данного исследования установлено существенное различие в клиническом течение ВП между военнослужащими, призванными весной и осенью. Более тяжело протекает пневмония у лиц, призванных в ВС осенью, что связано, по-видимому, с влиянием неблагоприятных климагопогодных факторов, а также коротким сроком адаптации к новым условиям жизни в условиях зимнего подъема заболеваемости ОРЗ и ВП.

На третьем этапе исследования проведен анализ клинического течения ВП у военнослужащих в зависимости от продолжительности службы в Приморском крае - на первом году (п=221) и на втором году (п=78) службы.

Развитие заболевания (незаметное или постепенное начало, острое или острейшее развитие заболевания) протекало без существенного различия между группами больных. С одинаковой частотой в обеих группах больных выявляли симптомы поражения верхних дыхательных путей в связи с сопутствующим ОРЗ.

В соответствии с клинико-морфологической характеристикой пневмонии, больные распределились следующим образом. Основной формой была очаговая пневмония: у больных 1-го года службы ее диагностировали в 82,4%, у больных 2-го года службы - в 80,8% случаев. Крупозную пневмонию зарегистрировали у 17,6% и 19,2% больных соответственно, без достоверных различий.

Анализ основных клинических симптомов ВП показал, что только по некоторым позициям было существенное различие между больными исследуемых 1рупп. В частности, у больных 1-го года службы температуру тела при поступлении регистрировали как нормальную чаще (27,6%), чем у больных 2-го года службы (18,0%). Обратная ситуация сложилась в диапазоне температур 38,0-38,9°, так у пациентов 1-го года службы лихорадка имела место в 19,5%, а 2-го года службы - в 33,3% случаев, р<0,05. Отличалась в группах больных длительность температурной реакции от начала лечения, которая составила в группе больных 1-го года службы 2,07±0,12, в другой группе -1,62±0,10, р<0,05. Озноб беспокоил чаще больных 1-го года службы (51,6%), чем больных 2-го года службы (89,7%), р<0,001.

Значительную часть больных беспокоила одышка, она оказалась одинаково частой в обеих группах: при физической нагрузке - 49,3% и 46,2%, в покое - 15,8% и 15,3% больных соответствующих групп, р>0,05. Часто наблюдали повышенную потливость, которую регистрировали в 64,7% (1-й год службы) и в 48,7% случаев (2-й год службы), р<0,05. Умеренную потливость отмечали 59,7% пациентов 1-го года службы и 42,3% - 2-го года службы, р<0,05. Кашель - один из самых частых симптомов, его наблюдали у всех больных. Различие было по частоте кашля с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера: 14,9% и 24,4%, гнойной мокроты - 28,9% и 17,9%, соответственно, по группам. Разными по частоте оказались боли в грудной клетке между больными исследуемых групп: 76,0% и 60,0%, р<0,05.

Аускультация легких выявила различия в частоте проявления ослабленного везикулярного дыхания над участком пневмонической инфильтрации: у больных 1-го года службы в 49,9%, у больных 2-го года службы - в 39,7% случаев, р<0,05. По другим показателям (везикулярное, бронхиальное, жесткое дыхание) не было статистически значимого различия. Различного вида дополнительные дыхательные шумы (влажные мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, сухие локальные, сухие свистящие хрипы, крепитация, шум трения плевры) наблюдали с одинаковой частотой в обеих группах больных.

Тахипное фиксировали почти у каждого четвертого поступившего с ВП, тахикардию регистрировали практически у каждого второго больного, снижение АДСИСТ ниже 100 мм рт. ст. наблюдали у каждого десятого больного, однако статистического отличия этих показателей в исследуемых группах больных не получили.

Лабораторное исследование крови показало различие в степени лейкоцитоза между группами: 13,24±0,35х109/л у больных 1-го года службы и 14,89±0,56х109/л - у больных 2-го года службы, р<0,01. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево у больных 1-го года службы наблюдали реже (12,7%), чем у больных 2-го года службы (23,0%), р<0,05. При одинаковой частоте повышения процента сегментоядерных нейтрофилов в обеих группах (62,0% и 62,8%), средние величины были достоверно выше у больных 1-го года (68,94±0,64%), нежели у больных 2-го года службы (60,97±0,58%), р<0,001. Различия в других показателях - количество эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, а также содержание гемоглобина, СОЭ, не выявили. Анализ биохимических показателей крови (общий белок, фибриноген, глюкоза, креатинин) не выявил статистического различия между группами.

При исследовании ФВД, оказалось, что средние величины скоростных показателей выдоха менее 4 л/с у больных 2-го года службы достоверно ниже (3,97±0,04), чем у больных 1-го года службы (2,98±0,10 л/с), р<0,001. Частота других исследуемых показателей ФВД (отношения ЖЕЛ к ДЖЕЛ, ПТМ вдоха, ПТМ выдоха) между группами сравнима между собой.

Не выявили различия в рентгенологических признаках: воспаление легочной ткани, ограниченном одним, двумя и более сегментами, в одном, или одновременно в обоих легких, встречалась в группах с одинаковой частотой.

Осложнения ВП имели место у больных 1-го года службы в 24,4%, у больных 2-го года службы - 21,8% случаев. Анализ показал, что по осложнениям в целом и по отдельным его элементам (экссудативный плеврит, миокардиодистрофия, миокардит, инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая нефропатия) значимого различия не было.

Больные обеих групп находились на лечении одинаковое время -21,00±0,32 и 20,47±0,46 дней. Анализ частоты тяжести течения ВП не выявил различия между исследуемыми группами больных.

Рассчитывая коэффициент корреляции Пирсона (г) установили высокую корреляционную связь у больных 1-го и 2-го годов службы между тяжестью течения ВП и распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования, а также с палочкоядерным нейтрофилезом. Низкая связь была с уровнем артериального давления и биохимическими показателями крови. С остальными показателями (частота дыхания, частота пульса, лейкоцитоз, частота осложнений) корреляционная связь оказалась низкой.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническое течение ВП у военнослужащих, прослуживших в Приморском крае различное время - менее одного или более одного года, не имеет существенного различия. Вместе с тем, установлено, что солдаты на первом году службы заболевают ВП значительно чаще. По нашим данным, из 299 исследованного больного молодых военнослужащих было 221, что составило 73,9%.

На четвергом этапе исследования изучали особенности ВП у военнослужащих в зависимости от их трофологического статуса. Из 299 подвергшихся изучению больных, лиц с недостаточностью питания (ИМТ=17,63±0,41) было 44, с пониженным питанием (ИМТ=18,94±0,38) - 45 и без дефицита массы тела (ИМТ=21,64±0,23) - 210 человек. Различия в массе тела между группами больных были отчетливыми: 53,9±0,7, 58,3±0,6 и 66,3±0,5 кг, р<0,001.

Анализ показателей клинической картины ВП между группами больных показал существенное различие многих из них между больными с недостаточностью питанием и больными без дефицита массы тела (МТ), а также с больными с пониженным питанием. Вместе с тем, различия в исследуемых показателях между больными с пониженным питанием и больными без дефицита МТ были незначительными. В частности, больные с недостаточностью питанием значительно чаще указывали в анамнезе на перенесенные ОРЗ (65,9%), чем больные других групп (48,9% и 28,6%), р<0,01. Пневмония начиналась остро у пациентов с недостаточностью питания в 59,1%, у больных без дефицита МТ - только в 39,5% случаев, р<0,05. У больных с пониженным питанием температуру тела при поступлении регистрировали как нормальную чаще (18,2%), чем у больных с недостаточностью питания (33,3%), р<0,05. Повышенная потливость была реже у больных с пониженным питанием (46,7%), чем у больных без дефицита МТ (59,5%), р<0,05.

Кашель с гнойной мокротой отмечали чаще у больных с пониженным питанием (40,0%), в отличие от больных без дефицита МТ (23,3%). Частота развития одышки в покое и при физической нагрузке оказалась выше у больных с недостаточностью питания (31,8% и 68,2%), чем у больных других групп (11,9% и 45,2%), р<0,01. Разными по частоте оказались боли в грудной клетке между больными с недостаточностью питания (81,8%) и больными без дефицита МТ (69,5%), р<0,05.

При аускультации достоверные различия имелись в частоте выявления влажных звучных мелкопузырчатых хрипов, сухих свистящих локальных хрипов, шуме трения плевры - они чаще встречались у больных с недостаточностью питания, чем у больных без дефицита МТ (р<0,05). Также имелись различия в частоте дополнительных дыхательных шумов: у пациентов с недостаточностью питания - в 79,5%, с пониженным питанием - в 75,6%, без дефицита МТ - в 59,6% случаев.

Частота дыхания свыше 20 в минуту при поступлении в стационар была достоверно выше у больных с недостаточностью питания (54,5%), нежели у больных других групп (26,7% и 22,4%), р<0,001. Систолическое АД менее 100 мм рт. ст. снижалось у 31,8% больных с недостаточностью питания, у 15,6% - с пониженным питанием и у 6,2% - без дефицита МТ, различия достоверны между всеми группами, р<0,05.

Результаты лабораторного исследования крови показали, что частота лейкоцитоза была достоверно выше у больных без дефицита МТ (64,8%), чем в других группах (45,5% и 31,1%). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдали достоверно чаще у больных с пониженным питанием (37,8%), нежели у больных без дефицита МТ (10%). Имелись отличия в степени повышения СОЭ: у больных с недостаточностью питания - 37,88±1,99 мм/ч, без дефицита МТ - 32,90±0,96 мм/ч, р<0,05. Частота гипопротеинемии была выше у больных с недостаточностью питания (9,1%), чем у больных без дефицита МТ (2,8%). Различие обнаружено и в частоте повышения уровня фибриногена более 4 г/л: 11,4% у больных с недостаточностью питания, 7,6% -у больных без дефицита МТ, р<0,05.

Оценка ФВД в первые дни лечения выявила снижение отношения ЖЕЛ к ДЖЕЛ (<80%) у 47,7% больных с недостаточностью питания, тогда как в группе без дефицита МТ только у 26,7% больных, р<0,01. Более выраженное снижения ЖЕЛ (64,11±1,32%) наблюдали у больных с недостаточностью питания, чем у больных без дефицита МТ (69,17±1,19%), р<0,05. Пневмотахометрия вдоха снижалась в большей степени у больных с недостаточностью питания (2,54±0,11 л/с), чем у больных без дефицита МТ (3,06±0,05 л/с), р<0,05. Выявлено значимое различие и в частоте снижения ПТМ выдоха менее 4,0 л/с между исследуемыми группами: 77,2%, 62,2%, 35,9%, соответственно, р<0,01.

При рентгенологическом исследовании выявили, что локализованная только в одном сегменте пневмония встречалась чаще у больных без дефицита МТ (90,0%), по сравнению с больными с недостаточностью питания (72,7%), р<0,01. С другой стороны, инфильтрацию легочной ткани в двух сегментах чаще диагностировали у больных с недостаточностью питания (20,5%), чем у больных без дефицита МТ (8,6%), р<0,05. Достоверное различие было в частоте проявления двустороннего процесса между больными с недостаточностью питания (18,2%) и больными без дефицита МТ (8,6%), р<0,05.

Различия оказались и в частоте осложнений ВП: у 40,9% больных с недостаточностью питания, у 37,8% больных с пониженным питанием и у 16,7% больных без дефицита МТ, р<0,01. Наиболее часто наблюдали инфекционно-токсическую нефропатию, которая развивалась в 15,9%, 28,9%, 9,0% соответствующих групп. Миокардиодистрофию достоверно чаще регистрировали у пациентов с недостаточностью питания (11,4%) в сравнении с больными без дефицита МТ (3,3%). Аналогичная ситуация обстояла и с развитием экссудативного плеврита, который осложнял течение пневмонии у 9,1% больных с недостаточным питанием и у 1,9% больных с нормальным трофологическим статусом, р<0,05.

На основании сопоставления ряда клинических симптомов определяли тяжесть течения ВП. Оказалось, больных с более легким течением пневмонии было достоверно больше в группе больных без дефицита МТ (66,2%), чем

группе с недостаточностью питания (47,7%). Выявили различие и в частоте ВП средней степени тяжести: больных со среднетяжелым течением пневмонии было больше в группе недостаточного питания (45,5%), нежели в группе без дефицита МТ (31,0%), р<0,05.

Больные с недостаточностью питания и с пониженным питанием лечились в госпитале более продолжительно (21,68±1,07 и 21,76±0,74 суток), чем больные без дефицита МТ (20,50±0,26 суток), р<0,05.

Больные с недостаточностью питания показали высокую корреляционную связь между тяжестью состояния и распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования, частотой пульса, палочкоядерным нейтрофилезом (г>0,7); умеренная связь была с температурой тела, частотой дыхания, уровнем артериального давления, лейкоцитозом, гипопротеинемией и частотой осложнений (г=0,3-0,7); низкая корреляционная связь - с другими биохимическими показателями крови (сахар крови, билирубин, мочевина). У больных с пониженным питанием, как и с нормальной массой тела, высокая корреляционная связь между тяжестью состояния была с распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования и с палочкоядерным нейтрофилезом (г>0,7); умеренная связь - с температурой тела, частотой дыхания, частотой пульса, лейкоцитозом и частотой осложнений (г=0,3—0,7); низкая корреляционная связь (г<0,3) - с уровнем артериального давления и биохимическими показателями крови.

Материалы, проведенного выше исследования свидетельствуют, что клиническая картина ВП у больных с пониженным питанием мало чем отличается от таковой у больных с нормальным трофологическим статусом. Вместе с тем, у лиц с недостаточностью питания пневмония протекает более тяжело, чем у других категорий заболевших.

На заключительном этапе исследования проведен сравнительный анализ клинического течения ВП у военнослужащих, привитых пневмококковой вакциной (п=89) и не привитых вакциной (п=210). Установили различие ряда основных показателей между группами больных. Так, у непривитых больных значительно чаще развивалась крупозная пневмония (24,8%), тогда как у привитых только в 2,2% случаев, р<0,001. Достоверно чаще фебрильная и высокая температура развивалась у непривитых (69,0%), чем у привитых больных (56,1%). Жалобы на озноб предъявляли реже привитые вакциной больные (39,3%), чем непривитые больные Уб (72,4%), р<0,001. При одинаковой частоте повышенной потливости между группами, интенсивный проливной пот был только у непривитых больных (7,6%).

Анализируя характер мокроты, установили, что различия по частоте отхождения слизистой и слизисто-гнойной мокроты не было, вместе с тем, отхождение гнойной мокроты было достоверно чаще у не привитых вакциной

больных (31,4%), чем у привитых больных (13,5%), р<0,01. Достоверно продолжительнее было отхождение слизисто-гнойной мокроты у не привитых вакциной больных (8,64±0,71 дня) в сравнении с привитыми больными (5,86±0,50 дня), р<0,05. Экспекторацию мокроты ржавого характера наблюдали чаще у не привитых вакциной больных (10,0%), чем у привитых больных (3,4%), р<0,05. Такая же закономерность имела место с наличием примеси крови: у 13,8% непривитых больных и у 3,4% привитых больных (р<0,05). Разными по частоте оказались и боли в грудной клетке: 59,6% у привитых и 71,9% у непривитых больных, р<0,05.

Осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких показали, что по частоте многих показателей (отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки от другой, укорочение или притупление легочного звука над участком поражения, везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое, бронхиальное дыхание, различного вида дополнительные дыхательные шумы — сухие, свистящие локальные, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, крепитация) исследуемые группы были вполне сопоставимы. Вместе с тем, выявили достоверное различие по частоте проявления влажных мелкопузырчатых хрипов над зоной поражения легочной ткани: у привитых больных - 44,9%, а у непривитых больных - 60,5%, а также - по частоте шума трения плевры: в группе привитых - 2,2%, в группе непривитых больных -14,8%, р<0,01.

Достоверно чаще одышка была у не привитых вакциной больных - 32,9%, чем у привитых больных - 15,7%, р<0,01. Снижение АДСИСТ ниже 100 мм рт. ст. наблюдали редко, с одинаковой частотой и цифровым выражением в группах.

Результаты лабораторного исследования крови показали, что у значительного числа больных (68,9%) имел место лейкоцитоз, причем частота его была достоверно ниже у привитых вакциной больных (57,3%), чем у непривитых больных (69,5%). Различие оказалось и по выраженности сегментоядерного нейтрофилеза: у привитых - 77,32±),06%, а у непривитых больных - 73,20±0,54%, р<0,01. Достоверно отличалась между группами и моноцитопения: 20,2% - у привитых и 8,1% - у непривитых больных, р<0,01. Установили различие в уровне снижения количества эритроцитов менее нормативного значения: у привитых больных - 4,16±0,05х1012/л, а у не привитых - 4,30±0,02х1012/л, р<0,05. Исследования не подтвердили каких-либо различий биохимических показателей крови (общий белок, глюкоза, фибриноген, креатинин) между группами больных.

Оценка ФВД в первые дни лечения показала различие в ее частоте по таким показателям, как снижение отношения ЖЕЛ к ДЖЕЛ менее 80% (у привитых - 23,6%, у непривитых больных - 35,7%, р<0,05), ПТМ вдоха менее 4,0 л/с (у привитых - 88,8%, у непривитых больных - 95,7%), ПТМ выдоха менее 4,0 л/с (40,4% и 51,9%, соответственно, по группам).

Рентгенологическое исследование не выявило каких-либо достоверных различий между группами больных. С одинаковой частотой встречалась ВП ограниченная одним и двумя сегментами, в одном или обоих легких.

Частота осложнений у привитых вакциной больных оказалась значительно ниже (11,2%), чем у непривитых больных (29,0%), р<0,001. Различие произошло за счет частоты нарушений функции почек (инфекционно-токсическая нефропатия), они возникли у 6,7% привитых больных и у 15,7% непривитых больных. При оценке тяжести течения ВП оказалось, что привитые вакциной больные переносили заболевание чаще в легкой форме (75,3%), чем непривитые больные (57,6%). Обратная картина была с частотой ВП средней тяжести течения: эта форма пневмонии была чаще у непривитых больных (38,6%) в сравнении с больными привитыми вакциной - 21,3%, р<0,01. Больных с тяжелым течением заболевания было немного, не оказалось и достоверного различия между группами (3,4%, 3,8%, соответственно). Корреляционный анализ между тяжестью течения ВП и основными клиническими проявлениями ВП у больных привитых и непривитых пневмококковой вакциной показал, что у первой категории больных высокая корреляция была с распространенностью воспалительного процесса по данным рентгенологического исследования и палочкоядерным нейтрофилезом (г>0,7); умеренная (г=0,7-0,3) - с температурой тела, частотой дыхания, частотой пульса, лейкоцитозом, частотой осложнений; низкая (г<0,3) - с уровнем артериального давления и с биохимическими показателями крови. У больных непривитых пневмококковой вакциной в отличие от предыдущей группы высокая корреляция была с частотой пульса и температурой тела, умеренная связь - с уровнем артериального давления.

Проведенное исследование отчетливо продемонстрировало, что военнослужащие, привитые пневмококковой вакциной, переносят ВП в более легкой форме по сравнению с непривитыми военнослужащими.

Таким образом, в ходе исследований нами установлено, что внебольничная пневмония в условиях дальневосточного региона у различного контингента военнослужащих протекала неоднородно. Получены статистически достоверные различия по ряду клинических показателей, приведенных выше. Наиболее тяжело, с более выраженной клинической симптоматикой, сдвигами лабораторно-инструментальных показателей, ВП страдают лица, прибывшие для прохождения военной службы из других регионов и призванные осенью. Дефицит массы тела негативно влияет на течение заболевания и является самостоятельным фактором риска тяжелого и осложненного процесса. Соответственно, такие категории лиц требуют более длительного и дорогостоящего лечения. Военнослужащие, привитые пневмококковой вакциной, переносят ВП преимущественно в легкой форме с минимальным количеством осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Внебольничная пневмония у военнослужащих, прибывших для прохождения службы в Приморский край из других регионов страны, характеризуется более выраженными общеклиническими симптомами. Заболевание у них протекает на фоне более высокой интоксикации, поражения респираторного тракта, что приводит к увеличению частоты развития осложнений и продолжительности сроков лечения.

2. Военнослужащие, призванные в осенний период, труднее адаптируются к осенне-зимней вспышке внебольничной пневмонии, заболевание у них протекает более тяжело с выраженной, яркой симптоматикой. Солдаты, призванные весной и прибывшие в Приморский край до развития неблагополучной эпидемиологической обстановки по пневмонии, лучше адаптируются к новым климатогеографическим условиям, клиническая картина пневмонии у них характеризуется более доброкачественным течением.

3. Солдаты из числа молодого пополнения болеют ВП значительно чаще, однако клиническая картина заболевания у них не имеет существенного различия с клинической картиной ВП у военнослужащих 2-го года службы. Частота тяжелых и среднетяжелых форм заболевания в исследуемых группах оказалась одинаковой.

4. Клиническое течение пневмонии у военнослужащих с недостаточностью питания характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, увеличенным объёмом поражения лёгочной ткани, преобладанием удельного веса тяжелых пневмоний, более частым развитием осложнений.

5. Предварительная иммунизация военнослужащих пневмококковой вакциной способствует уменьшению объёма поражённой ткани лёгких, снижению количества осложнений, уменьшению срока лечения в госпитале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перемещение в иной климатогеографический район следует приравнять к важному фактору риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих. Эти обстоятельства необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий в части, а также для определения лечебной тактики в госпитале. Военнослужащих, прибывших из других регионов необходимо включать в отдельную группу медицинского наблюдения.

2. Особое внимание необходимо уделять военнослужащим с дефицитом массы тела ввиду их подверженности к тяжелому и осложненному течению пневмонии. В соответствии с требованиями «Положения о военно-врачебной экспертизы», реабилитацию после перенесенной пневмонии у этой категории больных осуществлять не в воинской части, а в условиях терапевтического отделения госпиталя.

3. В группу повышенного риска развития ВП необходимо относить военнослужащих, призванных в армию осенью.

4. Вакцинация пневмококковой вакциной должна включаться в обязательном порядке в план-календарь прививок для всех военнослужащих срочной службы. В первую очередь необходимо вакцинировать солдат срочной службы, которые будут планироваться для перемещения в удаленные от места жительства регионы, а также лица с дефицитом массы тела.

5. Основными диагностическими признаками ВП, встречающимися более чем у 80% заболевших, следует считать кашель, дополнительные дыхательные шумы при аускультации (влажные мелкопузырчатые хрипы), лихорадку, озноб, ускоренное СОЭ, результаты рентгеноскопического исследования. С другой стороны такие признаки как гипотензия, шум трения плевры, отхождение мокроты с примесью крови, сухие хрипы, катаральные явления являются малоинформативными (частота встречаемости менее 20%), что следует учитывать в диагностическом процессе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богомолов А.Б. Динамика годовой заболеваемости внебольничной пневмонией по данным терапевтического отделения гарнизонного госпиталя / А.Б. Богомолов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008.-С. 23-24.

2. Богомолов А.Б. Нарушение функции почек при внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Б. Богомолов // Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога: тезисы Российской научно-практической конференции / под ред. С.Б. Шустова, В.Л. Баранова. - СПб.: Изд-во «человек и здоровье», 2008. - С. 39-40.

3. Богомолов А.Б. Некоторые клинические аспекты внебольничной пневмонии у военнослужащих по данным терапевтического отделения гарнизонного госпиталя / А.Б. Богомолов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008.-С. 24.

4. Казанцев В.А. Трофологический статус и внебольничная пневмония у военнослужащих / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов // Состояние проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях МО РФ: материалы всеармейской научно-практической конференции / под ред. А.Б. Белевитина. - СПб: ООО «Издательство «Семаргл», 2008. - С. 84-85.

5. Казанцев В.А. Некоторые клинические аспекты внебольничной пневмонии у военнослужащих, призванных в весенний и осенний периоды / В.А, Казанцев, А.Б. Богомолов // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. Материалы конференции. - СПб., 2008. -С. 104.

6. Казанцев В.А. Течение внебольничной пневмонии у военнослужащих в зависимости от региона призыва / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов И XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. - Екатеринбург, 2008.-С. 103.

7. Богомолов А.Б. Клиническая картина внебольничной пневмонии у привитых пневмококковой вакциной / А.Б. Богомолов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 14-15.

8. Богомолов А.Б. Забытые методы лечения крупозной пневмонии / А.Б. Богомолов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 15-17.

9. Богомолов А.Б. Изменения функций сердечно-сосудистой системы при внебольничной пневмонии / А.Б. Богомолов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 18-19.

10. Казанцев В.А. Клиническая картина внебольничной пневмонии в зависимости от фактора перемещения личного состава / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. 2: IX Всерос. науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С. 669-670.

11. Богомолов А.Б. Особенности проявления синдрома системного воспаления у больных пневмонией, призванных из различных регионов страны / А.Б. Богомолов, В.А. Казанцев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. 2: IX Всерос. науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С. 623-624.

12. Казанцев В.А. Внебольничная пневмония - перманентно актуальная проблема медицины / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов // Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященная 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова. - СПб., 2009. - С.31-34.

13. Казанцев В.А. Ушедшие в историю методы лечения крупозной пневмонии / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов // Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященная 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова. - СПб., 2009. -С.134-135.

14. Казанцев В.А., Клиническая картина внебольничной пневмонии у больных с недостаточностью питания / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 3. - С. 43-48.

15. Богомолов А.Б. Отдельные показатели функции внешнего дыхания при внебольничной пневмонии до и после лечения / А.Б. Богомолов II Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 13-14.

16. Казанцев, В.А. Особенности клинического течения пневмоний у больных и раненых Красной Армии в период Великой Отечественной войны/ В.А. Казанцев, М.А. Харитонов, A.B. Николаев, А.Б. Богомолов // Всероссийская научно-практическая конференция «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной войне», 16 апреля 2010 г.. -СПб/. ВМедА, 2010. -С. 105-106.

17. Казанцев В.А. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии у различных контингентов военнослужащих / В.А. Казанцев, А.Б. Богомолов II Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб: ВМедА, 2010. - №1(29). - С. 57-62.

Формат 60x84/16 Заказ № 432

Подписано в печать 07.05.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания входят в список самых распространённых болезней у военнослужащих. ВП наряду с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, острыми бронхитами занимает первое место в структуре заболеваний внутренних органов у военнослужащих по призыву и по контракту ВС РФ [86, 144]. Факторами, способствующими возникновению ВП, являются миграция молодого пополнения к месту прохождения военной службы, сопровождающаяся сменой многих часовых поясов, нахождение в организованном коллективе, влияние новых климатогеографических условий. По прибытии к новому месту службы у всех военнослужащих наблюдается адаптационное напряжение защитных систем, у части лиц вышеперечисленные факторы приводят к дизадаптационным расстройствам (преморбидный фон) и болезням дизадаптации, наиболее частой из них является ВП [41, 100, 111].

Анализ заболеваемости болезней органов дыхания у военнослужащих свидетельствует, что ведущей патологией в её структуре является ВП. Ежегодная заболеваемость ВП военнослужащих по призыву в 2000-2007 гг., удерживалась на уровне 35 - 50%о, достигая в некоторых военных округах 70-90%о. Несмотря на то, что в последние несколько лет наметилась тенденция к снижению этого показателя (в 2002 г - 56,7%о, в 2007 - 32,0%о), проблема ВП у военнослужащих срочной службы остаётся одной из наиболее острых в военной медицине. Важно отметить, что почти ежегодно в отдельных учебных центрах некоторых округов и флотов (Приволжско-уральский военный округ, декабрь 2008 г.; Балтийский флот, январь 2009 г.) среди молодого пополнения регистрируются вспышки ВП с ростом заболеваемости свыше 250%о.

Заболеваемость ВП не менее актуальна и в условиях ведения боевых действий. Во время Великой отечественной войны частота пневмонии составила 49,3% в структуре всех болезней органов дыхания. Аналогичная ситуация складывалась и в периоды локальных войн и вооружённых конфликтов. В период локальной войны в Афганистане удельный вес пневмоний от общей терапевтической патологии составил 37,3%, а в контртеррористической операции на Северном Кавказе - 57,5% [114, 169].

Наряду с негативным влиянием на здоровье военнослужащих и подрыве боеготовности воинских частей ВП наносит значительный экономический ущерб. Так, затраты на лечение ВП у военнослужащих только в 2005 году оценивались в 381 миллион 44 тысячи рублей [86].

На фоне роста заболеваемости пневмонией остается относительно высокой и смертность. В структуре причин смерти ВП занимает 4-5 место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии, а среди инфекционных болезней - 1 место. По данным ряда авторов, летальность при внебольничной пневмонии, несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, составляет 5-12%. В ВС РФ показатели больничной летальности у военнослужащих по призыву значительно ниже, в течение последних лет находятся на уровне 0,02-0,03% [131].

Описанная в середине XIX века С.П. Боткиным классическая картина клинического течения крупозной пневмонии в настоящее время претерпела существенные изменения. Уменьшилось количество ярких, «классических» проявлений пневмонии, больше стало стёртых, малосимптомных вариантов течения заболевания. У молодых лиц чаще наблюдаются пневмонии, протекающие преимущественно в лёгкой форме.

Изменилось соотношение крупозной и очаговой пневмоний. Если во время Великой отечественной войны крупозную пневмонию диагностировали в 55% случаев, в 50-е годы прошлого века - 20%, 70-е годы - 18%, то, по данным разных авторов, в настоящее время КП составляет от 5% до 11% всех пневмоний [6, 21, 140, 148]. На характер течения ВП большое влияние оказывают перенесенные в анамнезе заболевания лёгких. В настоящее время значительно увеличился уровень повторных пневмоний, который достиг 30% [14, 65]. Наряду с этими особенностями, известно, что клинические проявления ВП в различных климатогеографических регионах России неодинаковы по своим характеристикам [10, 122, 136, 141].

Исходя из вышеописанного, выбранная нами тема диссертационного исследования представляется весьма актуальной для военной медицины в связи с необходимостью выявления особенностей клинического течения пневмоний у различного контингента военнослужащих с целью дальнейшей разработки мероприятий профилактической направленности в войсках и совершенствования лечебного процесса в военных лечебных учреждениях.

Цель исследования. На основе сравнительного анализа клинических показателей внебольничной пневмонии у различного контингента военнослужащих установить особенности её течения в современных условиях. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ течения внебольничной пневмонии у военнослужащих, прибывших в Приморский край из различных регионов страны.

2. Оценить клиническую картину ВП у военнослужащих, призванных в ВС в разное время года - весной и осенью.

3. Сравнить клиническое течение ВП у военнослужащих молодого пополнения и прослуживших более 1-го года.

4. Выявить особенности течения ВП в современных условиях у военнослужащих с дефицитом и нормальной массой тела.

5. Изучить влияние вакцинирования военнослужащих пневмококковой вакциной на клиническую картину ВП.

Научная новизна. Впервые установлено различие в клинической картине внебольничной пневмонии у военнослужащих, прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны. Пневмония у солдат, призванных из европейского региона страны и Сибири, протекает тяжелее, чем у призванных местными военкоматами.

Показано также, что клиническая картина ВП у солдат весеннего призыва характеризуется более лёгким течением, чем у военнослужащих осеннего призыва.

В результате проведенных исследований доказана более высокая частота ВП с более тяжёлым течением у солдат молодого пополнения в сравнении с лицами, прослужившими в воинских частях Приморского края более 1 -го года.

Установлено, что, не смотря на отсутствие стрессорных факторов (вооруженный конфликт, высокогорье и т.п.) военнослужащие с дефицитом массы тела относятся к категории лиц с повышенным фактором риска, усугубляющим тяжесть течения и повышающим частоту развития осложнений ВП.

На основании анализа клинической картины ВП у лиц привитых и не привитых пневмококковой вакциной выявлено, что вакцинированные больные переносят заболевание в более легкой форме, с меньшей частотой осложнений.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют провести более быструю и точную диагностику ВП у различного контингента военнослужащих на основании ранжированных более значимых клинических признаков. Установлены контингента военнослужащих, имеющих повышенный риск более тяжёлого течения ВП: солдаты, прибывающие на службу в Приморский край из отдаленных регионов, призванные в ВС осенью. Выявлена наиболее уязвимая по отношению к характеру течения ВП категория военнослужащих, к которой отнесены военнослужащие со значительным дефицитом массы тела. Показана эффективность профилактического применения пневмококковой вакцины в войсках — вакцинация военнослужащих уменьшает частоту тяжёлых форм ВП.

Положения, выносимые на защиту: 1. Внебольничная пневмония у прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны протекает тяжелее, чем у военнослужащих, призванных местными военкоматами.

2. В отличие от солдат, призванных на военную службу осенью, у призванных весной клиническая картина ВП характеризуется более лёгким течением.

3. ВП у военнослужащих 1-го и 2-го года службы протекает с одинаковой тяжестью, однако заболеваемость ВП у солдат 1-го года службы значительно выше.

4. Дефицит массы тела является фактором риска, который усугубляет тяжесть течения и повышает частоту развития осложнений ВП.

5. Вакцинация военнослужащих пневмококковой вакциной уменьшает частоту тяжёлых форм ВП.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (ВМедА, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (СПб, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Состояние проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях МО РФ» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (СПб., 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в т.ч. 2 по перечню ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 189 отечественных и 61 зарубежных источников.

149 ВЫВОДЫ

1. Внебольничная пневмония у военнослужащих, прибывших для прохождения службы в Приморский край из других регионов страны, характеризуется более выраженными общеклиническими симптомами. Заболевание у них протекает на фоне более высокой интоксикации, поражения респираторного тракта, что приводит к увеличению частоты развития осложнений и продолжительности сроков лечения.

2. Военнослужащие, призванные в осенний период, труднее адаптируются к осенне-зимней вспышке внебольничной пневмонии, заболевание у них протекает более тяжело с выраженной, яркой симптоматикой. Солдаты, призванные весной и прибывшие в Приморский край до развития неблагополучной эпидемиологической обстановки по пневмонии, лучше адаптируются к новым климатогеографическим условиям, клиническая картина пневмонии у них характеризуется более доброкачественным течением.

3. Солдаты из числа молодого пополнения болеют ВП значительно чаще, однако клиническая картина заболевания у них не имеет существенного различия с клинической картиной ВП у военнослужащих 2-го года службы. Частота тяжелых и среднетяжелых форм заболевания в исследуемых группах оказалась одинаковой.

4. Клиническое течение пневмонии у военнослужащих с недостаточностью питания характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, увеличенным объёмом поражения лёгочной ткани, преобладанием удельного веса тяжелых пневмоний, более частым развитием осложнений.

5. Предварительная иммунизация военнослужащих пневмококковой вакциной способствует уменьшению объёма поражённой ткани лёгких, снижению количества осложнений, уменьшению срока лечения в госпитале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перемещение в иной климатогеографический район следует приравнять к важному фактору риска развития внебольничной пневмонии. Эти обстоятельства необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий в части, а также для определения лечебной тактики в госпитале. Военнослужащих, прибывших из других регионов необходимо включать в отдельную группу медицинского наблюдения.

2. Особое внимание необходимо уделять военнослужащим с дефицитом массы тела ввиду их подверженности к тяжёлому и осложнённому течению пневмонии. В соответствии с требованиями «Положения о военно-врачебной экспертизе», реабилитацию после перенесенной пневмонии у этой категории больных осуществлять не в воинской части, а в условиях терапевтического отделения госпиталя.

3. В группу повышенного риска развития ВП необходимо относить военнослужащих, призванных в армию осенью.

4. Вакцинация пневмококковой вакциной должна включаться в обязательном порядке в план-календарь прививок для всех военнослужащих срочной службы. В первую очередь необходимо вакцинированть солдат срочной службы, которые будут планироваиться для перемещения в удалённые от места жительства регионы, а также лица с дефицитом массы тела.

5. Основными диагностическими признаками ВП, встречающимися более чем у 80% заболевших, следует считать кашель, дополнительные дыхательные шумы при аускультации (влажные мелкопузырчатые хрипы), лихорадку, озноб, ускоренное СОЭ, результаты рентгеноскопического исследования. С другой стороны, такие признаки как гипотензия, шум трения плевры, отхождение мокроты с примесью крови, сухие хрипы, катаральные явления являются малоинформативными (частота встречаемости менее 20%), что следует учитывать в диагностическом процессе.

151