Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Осложненная внебольничная пневмония у лиц молодого возраста из организованных коллективов: клинико-морфологическая картина, диагностика и лечение

Работа выполнена в ФГОУ ВПО "Самарский военно-медицинский институт Министерства обороны Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Николаевский Евгений Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович доктор медицинских наук Балабанова Янина Михайловна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

■¿О

Защита диссертации состоится ¿/¿¿Ул*? 2009 года в у' часов

на заседании диссертационного совета Д.208.085.03 при ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава" по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171)

Автореферат разослан "_" /У/^Я 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Внебольничная пневмония является актуальной проблемой здравоохранения. В России пневмонией ежегодно заболевают более 1,5 миллионов человек (Чучалин А.Г. и соавт., 2006). Внебольничная пневмония занимает четвертое место как причина временной нетрудоспособности взрослого населения (Чучалин А.Г. и соавт., 2007).

Несвоевременная диагностика, недостаточно эффективная стартовая антибактериальная терапия являются основными причинами развития различных легочных и внелегочных осложнений у 25-30% больных ВП (Алексанян Л.А. и соавт., 2006). В патологический процесс вовлекаются плевра, сердечнососудистая система, органы кроветворения, печень, почки. Развитие осложнений оказывает существенное влияние на продолжительность стационарного лечения, сроки нетрудоспособности, характер и продолжительность медицинской реабилитации (Волков A.B., 2007; Ноников В.Е., 2007).

Не менее важной проблемой является увеличение количества летальных исходов среди больных тяжелой ВП. По данным различных авторов, уровень летальности варьирует от 2-3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 30-40% (Казанцев В.А. и соавт., 2006; Aujesky D. et al., 2005).

Особенно значима проблема внебольничной пневмонии для лиц молодого возраста из организованных коллективов, что обусловлено высокими показателями заболеваемости (Казанцев В.А. и соавт., 2006; Синопальников А.И., Козлов P.C., 2008). Так в 2002 году в Вооруженных Силах уровень заболеваемости ВП составил 1200/M (Чиж И.М. и соавт., 2003). В Приволжско-Уральском военном округе зарегистрирован наибольший показатель - 92°/00 (Раков А.Л. и соавт., 2003). У военнослужащих по призыву ВП чаще развивается в первые 6 месяцев службы, что обусловлено снижением адаптационных возможностей организма (Удальцов Б.Б, и соавт., 2004; Харитонов М.А., 2005). Число больных из лиц данного контингента увеличивается в несколько раз при эпидемии гриппа и аденовирусных инфекций (Сиротко И.И., 2005; Раков A.JI. и соавт., 2006).

Известно, что у лиц из организованных коллективов в 60-70% возбудителями ВП являются пневмококки. Вместе с тем высокую значимость приобрели другие микроорганизмы и различные бактериально-вирусные ассоциации (Казанцев В.А., 2002). Увеличился удельный вес агрессивной микрофлоры, резистентной к антибактериальной терапии (Синопальников А.И. и соавт., 2004). В связи с этим диагностика и стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву наносит существенный экономический ущерб. Так в 2005 году экономические затраты на стационарное лечение больных ВП превысили 380 миллионов рублей (Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2008).

Установлено, что у 32-45% больных ВП из числа военнослужащих по призыву развивался синдром дезадаптации и дефицит массы тела, что обусловило осложненное, тяжелое и затяжное течение пневмонии (Жолондзь H.H., 2003; Раков А.Л. и соавт., 2004, Давидович И.М. и соавт., 2006).

Несмотря на значительное количество зарубежных и отчественных пуб-тикаций, посвященных данной проблеме, особенности этиологии, клинико-иорфологической картины тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста из организованных коллективов, а также влияние осложнений на течение пневмонии у данной категории больных изучены недостаточно. Не систематизирована диагностическая значимость клинических, табораторных, функциональных исследований для своевременного выявления хложнений внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста в органи-юванных коллективах. Не разработана универсальная, эффективная программа ¡IX диагностики и лечения в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ. Вышесказанным обусловлена цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность инструментально-лабораторной диагностики и 1ечения осложненной внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных молодого возраста в условиях многопрофильного стационара Минобороны РФ.

Задачи исследования

1. Изучить этиологию, клинико-морфологическую картину тяжелой ос-тожненной внебольничной пневмонии современного течения у мужчин молодого возраста в организованных коллективах.

2. Выявить влияние полиорганных осложнений на особенности течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах.

3. Определить диагностическую значимость клинических, лабораторных, функциональных исследований для своевременного выявления осложнений внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах.

4. На основании анализа полученных результатов разработать программу дифференцированного лечения больных внебольничной пневмонией в зависимости от выявленных осложнений, уточнить показания к интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии данной категории больных.

Научная новизиа

Впервые изучены особенности этиологии, морфологических изменений внутренних органов (лёгкие, сердце, печень, селезенка, почки) тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста из организованных коллективов на современном этапе.

Была определена информативность различных клинических, лабораторных, функциональных методов исследования в диагностике осложнений внебольничной пневмонии тяжелого течения у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

Впервые разработаны критерии эффективности комплексного интенсивного лечения в ОРИТ больных молодого возраста из организованных коллекти-

bob, страдающих осложненной внебольничной пневмонией тяжелого течения. Уточнены показания для лечения данной категории больных в отделении интенсивной терапии и реанимации многопрофильного лечебного учреждения Министерства обороны РФ.

Практическая значимость

Разработана эффективная программа диагностики и лечения молодых больных внебольничной пневмонией в зависимости от выявленных осложнений. Предложен дифференцированный подход к интенсивному лечению в ОРИТ внебольничной пневмонии у больных молодого возраста из организованных коллективов при различных осложнениях.

Разработаны клинические, лабораторные, функциональные критерии оценки эффективности комплексного интенсивного лечения в ОРИТ осложнений внебольничной пневмонии тяжелого течения у молодых больных из организованных коллективов. Предложены эффективные схемы антибактериальной терапии для больных ОВП молодого возраста из организованных коллективов, учитывающие особенности этиологии, наличие различного рода осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе у лиц молодого возраста из организованных коллективов тяжелая внебольничная пневмония протекает на фоне пониженного иммунитета, недостаточного трофологического статуса и характеризуется большим объемом поражения легочной ткани, наличием выраженной острой дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений, инфекционно-токсического синдрома с последующим формированием полиорганной дисфункции.

2. Клинико-морфологическая картина тяжелой внебольничной пневмонии у молодых мужчин из организованных коллективов характеризуется развитием осложнений в виде острой дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита, инфекционно-токсического коллапса и шока, инфекционно-токсической почки, гипохромной анемии.

3. Формирование выявленных в результате проведенного исследования осложнений предопределяет тяжесть больных и обуславливает затяжное течение внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

4. Интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии подлежат молодые больные из организованных коллективов при наличии билатерального мультилобарного поражения легких, нескольких легочных и/или внелегочных осложнений, значительных нарушений кровообращения и функции внешнего дыхания, требующих проведения инотропной, вазопрессор-ной и респираторной поддержки.

Апробация работы

Основные результаты исследования сообщены на Российских национальных конгрессах пульмонологов (Москва, 2004, 2005; С-Петербург, 2006), Все-

российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы военной и экстремальной терапии" (С-Петербург,

2005), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном стационаре" (С-Петербург, 2005,

2006).

По итогам работы сделаны сообщения на VII Международной конференции MAKMAX/ESCMID "Антимикробная терапия" (Москва, 2005), Российской научно-практической конференции "Фундаментальные и прикладные аспекты кардиологии" (С-Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии клиник Самарского военно-медицинского института.

Материалы исследования используются в учебном процессе и лекционном курсе кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенсто-вавния врачей) Самарского военно-медицинского института, кафедры "Безопасности жизнедеятельности населения" Самарского государственного экономического университета.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 33 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, отражающих основные положения диссертации.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику исследуемого контингента и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц. Библиография включает 290 литературных источников (190 отечественных, 100 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе 358 Окружного военного клинического госпиталя и клиник Самарского военно-медицинского института Минобороны РФ. Всего в рамках проведенного исследования было изучено 100 историй болезни военнослужащих по призыву за 10-летний период (1998-2007 гг.), проходивших курс лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Выборка была тотальной. Контингент обследованных составили мужчины в возрасте 19,4 + 1,12 лет. Больные основной группы были разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе было 60 больных тяжелой ВП, во 2 подгруппе - 40 больных крайне тяжелой ВП. Продолжительность заболевания в основной

группе от ее начала до установления диагноза составила 5,2 + 1,2 дней. В соста группы сравнения вошли 30 больных ОВП в возрасте 45,2 + 3,4 лет. В соста контрольной группы вошли 30 практически здоровых мужчин в возрасте 19,5; 1,1 лет. Тяжесть ВП и выраженность осложнений оценивались по методиче ским рекомендациям ГВМУ МО РФ (2005, 2006 гг.). Летальность в группе мо лодых больных тяжелой и крайне тяжелой ОВП составила 1%.

Всем больным проведена оценка трофологического статуса по приказ; МО РФ № 200 от 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертиз! в Вооруженных Силах РФ». В зависимости от величины индекса массы тел (ИМТ) выделяли четыре группы: 1 группа - лица с нормальным питание! (ИМТ = 19,5 - 22,9 кг/м2); 2 группа - с пониженным питанием (ИМТ = 18,5 19,4 кг/м2); 3 группа - с гипотрофией или недостаточным питанием (ИМТ < 18, кг/м2), 4 группа - с повышенным питанием (ИМТ = 23 - 27,9 кг/м2). Распределе ние больных ОВП по ИМТ представлено в таблице 1.

Для уточнения морфологических изменений и причин летальных исходо при тяжелой ОВП проведен анализ 49 протоколов аутопсий за 50 лет (1954 2004 гг.): 1 группа - 25 умерших мужчин в возрасте 19,7 + 0,86 лет из организс ванных коллективов, 2 группа - 24 умерших мужчин 49,7 + 2,9 лет. Вскрыта проводились в патологоанатомической лаборатории 358 Окружного военног клинического госпиталя, патологоанатомическом отделении клиник Самарскс го военно-медицинского института Минобороны РФ. Патологоанатомически материал из сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки фиксировался в 10% ней тральном растворе формалина, далее подвергался общепринятой воскопарафи новой проводке. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином п Ван-Гизон, толуидиновым синим.

Таблица

Сравнительная характеристика трофологического статуса

Состояние питания Основная группа (п = 100) Группа сравнения (п = 30)

абс. % абс. %

Повышенное питание 1 1 * 13 43,3 *

Нормальное питание 10 10* 17 56,7*

Пониженное питание 55 55 - -

Недостаточное питание 34 34 - -

Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в прс центах, п - количество больных в группе, * - различие статистически достовер но (р < 0,05).

Для сбора и анализа информации о больных разработана формализоваь ная история болезни. Изменения со стороны лёгких оценивали по результата рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. У 50% больных 0( новной группы была проведена маподозовая цифровая рентгенография (МЦ1 органов грудной клетки на цифровом флюорографе "КАРС-СКАН" (Россия).

Информативность МЦР в диагностике легочных осложнений ВП у лиц молодого возраста достигла 100%. Возможности МЦР с использованием последующей компьютерной обработкой рентгенологической картины легких позволяли выявлять признаки легочных осложнений на ранних стадиях развития (парапневмонический плеврит, эмпиема, абсцесс, признаки синдрома острого повреждения легких), а также оценивать в динамике течение воспалительного процесса в легких (плевре) на фоне антибактериальной терапии. Для оценки динамики патологического процесса в легких исследование повторяли через 2-3 дня.

Всем больным проведена оценка функции внешнего дыхания на спирографе "SPIROSCOPE TM CAF MASTER 88/10" (Германия). Исследовались следующие показатели: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду, индекс Тиффно, максимальная объемная скорость на разных уровнях кривой, максимальная скорость выдоха в процентном отношении к должным величинам. Фибробронхоскопическое исследование проводилось всем больным для визуальной оценки: слизистой оболочки трахеи и бронхов, эластичности их стенок, свойств и качества секрета, вида и подвижности бронхов, состояния сосудистого рисунка и характера складчатости слизистой оболочки.

Всем больным определяли показатели сократительной функции сердца и центральной гемодинамики по данным эхокардиографии на аппарате "Tochiba-SSA-550A" (Япония) с использованием В- и М-модального режимов, спектрального, постоянно-волнового, цветного допплера по стандартным методикам. Рассчитывали следующие показатели: конечный систолический и диасто-лический размеры левого желудочка, конечный систолический и диастоличе-ский объёмы, ударный объём, фракцию выброса, фракцию укорочения, конечный систолический и диастолический индексы, массу миокарда, минутный объём кровообращения, удельное периферическое сопротивление (Шиллер Н., Осипов H.A., 1996). Количество жидкости в плевральной полости, структуру и размеры печени, почек, селезенки исследовали у всех больных на аппарате "Toshiba - 550" (Япония) секторным датчиком по стандартным методикам. Регистрацию ЭКГ покоя осуществляли на электрокардиографе "Bioset-8000" (Германия).

Всем пациентам проведены общеклинические исследования крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости, промывных вод бронхов. Определялись биохимические показатели крови (общий билирубин, общий белок, альбумин, глобулин, альбумин-глобулиновый индекс, креатинин, ACT, АЛТ, фибриноген, С-реакгивный белок, сиаловые кислоты, протромбиновый индекс), исследование коагулограммы. Использование прокальцитонинового теста осуществлялось по показаниям. Биохимические исследования проводились на биохимических анализаторах "SMA 12/60" фирмы "Technicon" (США), "Spectrum Т-12" фирмы "Abbot" (США). Электролитный состав, pH и газы капиллярной крови оценивали при помощи автоматического анализатора "Bayer" (Германия).

Всем больным ОВП проведена бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, бактериологическое исследования мокроты, изучение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам. Идентификация возбудителей пневмо-

нии осуществлялась с помощью микробиологических (бактериоскопия, бактериологическое исследование мокроты), серологических методов. Иммунный статус оценивали по концентрации иммуноглобулинов M, G, А, циркулирующих иммунных комплексов (Гриневич Ю.А., Алферова А.Н., 1981). Фенотипи-рование лимфоцитов CD25+ и CD4+ проводили всем больным при помощи мо-ноклональных антител ICO 105, ICO 86 «Медбиоспектр» (Москва). Проведена оценка фагоцитарной активности нейтрофилов. Учет фагоцитарной активности проводили, определяя процент нейтрофилов с фагоцитированным материалом, фагоцитарное число и количество поглощенных частиц из расчета на один ней-трофил - фагоцитарный индекс. В каждом препарате подсчитывали не менее 200 клеток.

Математическая обработка цифровых данных исследования проводилась на персональном компьютере Intel Pentium-V по пакетам статистических программ "Microsoft Excel - 2003", "Statistica - 6"(Киреев O.B. и др., 1997; Боровиков В.П. и др., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфологические изменения при тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов

Анализ аутопсий за 50-летний период (1954-2004 гг.) показал, что у большинства молодых больных, госпитализированных позднее 6,2 + 0,5 дней от начала внебольничной пневмонии, летальный исход наступил в первые 2-3 суток госпитализации. Сравнительная характеристика морфологических изменений при ОВП в разных возрастных группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика морфологических

Морфологические изменения 1 группа (п = 25) возраст 19,7 + 0,8 лет 2 группа (п = 24) возраст 49,7 + 2,9 лет

абс. % абс. %

Дистрофия органов 22 88* 14 58*

Деструкция легких 16 64* 3 13*

Отек легких 14 56* 5 21*

Плеврит 12 48* 6 25*

Нефрит И 44* 2 8,3*

Гепатит 11 44* 2 8,3*

Миокардит 8 36* 2 8,3*

Спленит 4 16* 1 4,2*

Перикардит 3 12* 1 4,2*

Примечание: абс. - абсолютной число аутопсий, % - число аутопсий в процентах, п - количество аутопсий в группе,* - различие статистически достоверно (р < 0,05).

Течение тяжелой ОВП у молодых больных характеризовалось полиорганным поражением. Наибольший вклад в формирование морфологических изменений при тяжелой ОВП в обеих группах внесли: дистрофия органов (88% и

58%, соответственно), деструкция легких (64% и 13%), отек легких (56% и 21%), плеврит (48% и 25%), нефрит (44% и 8,3%), гепатит (44% и 8,3%), миокардит (36% и 8,3%).

Вместе с тем, в группе умерших больных ОВП молодого возраста достоверно чаще формировались дистрофические изменения органов (88% и 58% соответственно, р < 0,05), деструкция легких (64% и 13%, р < 0,05), плеврит (48% и 25%, р < 0,05), гепатит (44% и 8,3%, р < 0,05), нефрит (44% и 8,3%, р < 0,05), миокардит (36% и 8,3%, р < 0,05). У молодых больных, умерших от ОВП, достоверно чаще выявлено воспаление в трех (20% и 10% соответственно, р < 0,05) и четырех (28% и 10%, р < 0,05) долях легких по сравнению с аналогичными показателями старшей возрастной группы.

Этиология, клиническая картина осложненной внебольничной пневмонии у больных молодого возраста Возбудители пневмонии определены у 36% молодых больных. Структура этиологических факторов ОВП была следующей: пневмококки - 47,2%, микробные ассоциации - 27,8%, другие стрептококки (str. pyogenes, str. agalactiae) -16,7%, золотистый стафилококк - 8,3%. В группе сравнения возбудители заболевания выделены в 40% случаев с преобладание пневмококка (75%). Клиническая картина ОВП тяжелого течения у молодых мужчин во многом определялась видом возбудителя, объемом поражения легочной ткани, развивающимися осложнениями. Сравнительная характеристика клинических проявлений ОВП у больных разных возрастных групп представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических признаков _тяжелой ОВП в разных возрастных группах_

Клинические признаки Основная группа (п= 100) возраст 19,4+1,1 лет Группа сравнения (п = 30) возраст 45,2 +3,4 лет

абс. % абс. %

Лихорадка: - до 38иС - выше 38°С 25 75 25 * 75* 12 18 40* 60*

Кашель с мокротой 95 95* 12 40 *

Влажные хрипы в легких 90 90* 24 80 *

Выраженная слабость 90 90* 24 80*

Озноб 80 80* 15 50 *

Одышка в покое 78 78* 18 60 *

Тахикардия 75 75* 18 60*

Боль в грудной клетке 72 72 * 15 50*

Ослабление тонов сердца 60 60* 9 30 *

Снижение уровня АД ниже 90 и 60 мм. рт. ст. 30 30* 3 10 *

Увеличение селезенки 20 20* 3 10 *

Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, п - количество больных в группе, - различие статистически достоверно (р < 0,05),

Сравнительный анализ клинических признаков тяжелой, крайне тяжелой ОВП у мужчин молодого возраста выявил некоторые особенности (таблица 4). У молодых больных ОВП крайне тяжелого течения выявлено более частое развитие: гипертермической лихорадки (р < 0,05), выраженной одышки и слабости (р < 0,05), стойкого снижения артериального давления (р < 0,05), кашля с мокротой (р < 0,05), болей в грудной клетке (р < 0,05), а также увеличение размеров селезенки (р < 0,05).

Изменения в крови отражали активность инфекционного процесса и заключались в выраженном лейкоцитозе или лейкопении (85% и 15%, соответственно), значительном увеличении СОЭ (90%), выраженном сдвиге лейкофор-мулы влево (100%), а в 30% случаев в формировании токсической зернистости лейкоцитов. Из интегральных показателей активности инфекционно-токсического процесса у молодых больных ОВП зарегистрировано достоверное увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с аналогичным показателем группы сравнения (3,2 + 1,2 усл. ед. и 1,6 + 0,7 усл. ед. соответственно, р < 0,05).

Таблица 4

Сравнительная характеристика клинических признаков

тяжелой, крайне тяжелой ОВП у больных молодого возраста

Тяжелая Крайне

Клинические признаки ОВП тяжелая ОВП

(п = 60) (п = 40)

абс. % абс. %

Лихорадка:

- до 38°С 31 52 * 8 20*

- 38 - 40°С 23 38* 20 50*

- выше 40°С 6 10* 12 30*

Одышка в покое:

- до 25 в минуту 28 47* 10 0 *

- до 30 в минуту 12 20* 22 55 *

- более 30 в минуту 10 17* 18 45 *

Тахикардия:

- ЧСС до 100 в минуту 38 63,3* 12 30 *

- ЧСС 100-130 в минуту 22 37* 28 70*

Артериальная гипотензия 22 37* 34 85 *

Выраженная слабость 54 90* 40 100*

Кашель с мокротой 52 87* 40 100*

Боль в грудной клетке при дыха-

нии 18 30* 35 87*

Ослабление тонов сердца 15 25* 33 82*

Увеличение селезенки 0 0* 10 25 *

Примечание: абс, - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, п - количество больных в группе, * - различие статистически достоверно (р < 0,05).

Анализ данных иммунологического обследования выявил отличие функционального соотношения Т-иммуноцитов у больных ОВП по сравнению с контролем, что проявилось в увеличении показателя индекса дифференциров-ки, отраженного в показателе соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры (2,1 + 0,2 и 1,64 + 0,07 соответственно, р < 0,001). У молодых мужчин из воинских коллективов, заболевших ОВП, отмечалось снижение функциональных лимфокин-продуцирующих способностей Т-лимфоцитов по сравнению с нормальными величинами (79,3 + 1,9 и 78,2 + 4,1 соответственно, р < 0,05).

Изменения В-иммуноцитов характеризовались достоверным увеличением количества ^ в (0,18 + 0,03, р < 0,05) с тенденцией к повышению в, ^ Е в период разгара заболевания. Показатель НСТ-теста был уменьшен (0,8 ± 0,01 усл. ед., р < 0,05), что свидетельствовало о снижении микробицидной функции нейтрофилов. Отсутствие повышения НСТ-теста к концу болезни характеризовало снижение активности иммунного ответа в результате нарушения процессов созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов, что создавало условия для затяжного течения ОВП у больных данной возрастной группы.

Таким образом, современное течение тяжелой ОВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов характеризовалось более выраженными признаками острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического синдромам и частым развитием стойкой артериальной гипотензии на фоне изменений иммунитета, пониженного, недостаточного питания по сравнению с группой сравнения.

Осложнения, причины летальных исходов у молодых больных тяжелой осложненной внебольничной пневмонией

Достоверно чаще (р < 0,05), чем у больных ВП среднего возраста у лиц молодого возраста развивались следующие осложнения: острая дыхательная недостаточность (82%), экссудативный плеврит (42%), инфекционно-токсическая почка (32%), инфекционно-токсический коллапс (25%), шок (14%), гипохромная анемия (21%). Значительно реже зарегистрированы миокардит (13%), перикардит (10%), инфекционно-токсический гепатит (8%), синдром острого повреждения легких (6%), острый респираторный синдром взрослых (3%), тяжелый сепсис (3%), полиорганная недостаточность (3%).

По количеству осложнений 100 молодых больных ОВП распределились на две группы: 1-я группа - с двумя осложнениями (60%), 2-я группа - с тремя и более осложнениями (40%). В первой группе чаще зарегистрированы два осложнения: ОДН и экссудативный плеврит (30%); ОДН и коллапс (30%); ОДН и инфекционно-токсическая почка (30%), ОДН и миокардит (10%).

У пациентов, вошедших во вторую группу, чаще развивались: ОДН, экссудативный плеврит, гипохромная анемия; ОДН, экссудативный плеврит, миокардит; СОПЛ, инфекционно-токсическая почка, миокардит, гипохромная анемия; ОРДСВ, гепатит, острая почечная недостаточность, шок, миокардит. У 7 больных течение ВП осложнилось двусторонним экссудативным плевритом, перикардитом, СОПЛ, гипохромной анемией, миокардитом, инфекционно-

токсическим шоком. У 3 больных выявлены ОРДСВ, миокардит, острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Наиболее тяжелым является сочетанное развитие ОРДСВ, тяжелого сепсиса, токсического пареза кишечника, инфекционно-токсического шока. Формирование четырех тяжелых осложнений предопределило развитие синдрома полиорганной недостаточности с последующим летальным исходом одного больного из основной группы.

По данным анализа 25 аутопсий за 50-летний период наиболее частыми осложнениями тяжелой ОВП у лиц молодого возраста были: деструкция легких (64%), плеврит (48%), инфекционно-токсическая почка (44%), инфекционно-токсический гепатит (44%), миокардит (36%), спленит (16%), перикардит (12%). У 2% лиц на аутопсии обнаружен абсцесс легких. Непосредственными причинами смерти явились острая легочно-сердечиая недостаточность (88%) на фоне тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности (12%).

Диагностика тяжелой, крайне тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у больных молодого возраста в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ

Анализ результатов исследования позволил разработать программу рациональной диагностики ОВП в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ. Она включает несколько этапов (таблица 5). На первом этапе собирали жалобы, анамнез заболевания, проводили физикапьное обследование (по общепринятым методикам) и оценку клинической картины в динамике.

Для диагностики развития легочных осложнений у молодых больных с мультилобарной ОВП была наиболее эффективной малодозовая цифровая рентгенография органов грудной клетки (через 2-3 дня), УЗИ плевральных полостей (через 3-4 дня). Для выявления внелегочных осложнений у данной категории пациентов показано ультразвуковое исследование сердца, печени, почек, селезенки через каждые 5-6 дней.

В ходе лечения в ОРИТ, блоке интенсивной терапии проводили ежедневное физикальное обследование с оценкой изменений аускультативной картины легких, степени тяжести легочных и внелегочных осложнений, выраженности гемодинамических расстройств. Осуществляли постоянный динамический контроль показателей температуры тела, артериального давления, ЧСС, ЧДЦ, диуреза, лабораторных показателей.

В ОРЙТ дополнительно определяли парциальное давление кислорода, углекислого газа, рН артериальной и смешанной крови, электролиты (калий, натрий, хлор), показатели свёртывающей системы, белкового состава крови, выделительной функции почек.

По нашим данным комплексное обследование с применением физикаль-ных и современных инструментально-лабораторных методов, вошедших в программу диагностического поиска, позволило верифицировать легочные и вне-легочные осложнения тяжелой ВП на ранних стадиях развития у 90% больных молодого возраста.

Таблица 5 Программа диагностики тяжелой, крайне тяжелой в ОРИТ многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ

Эта пы Мероприятия

I Клиническое обследование: Ежедневное физикальное обследование с оценкой динамики аускульта-тивной картины легких, признаков легочных и внелегочных осложнений, тяжести ОДН. Контроль температуры тела, систолического и диастоличе-ского АД, ЧСС, ЧДД, диуреза

II Рентгенологическое исследование: Рентгенография, малодозовая цифровая флюорография органов грудной клетки с учётом изменения клинико-лабораторной картины заболевания

Ш Лабораторные исследования: Микроскопия мокроты, окрашенной по Граму Посев мокроты, определение чувствительности бактерий к антибиотикам Трёхкратное бактериологическое исследование венозной крови Динамический контроль концентрации фибриногена, С-реактивного белка, ACT, АЛТ, креатинина, белка и его фракций в крови, электролитов плазмы (натрий, хлор, калий), кислотно-основного состояния крови Оценка иммунной, свертывающей системы крови Проведение клинических анализов крови, мочи в динамике

IV Инструментальные исследования: Аппаратный мониторинг парциального давления газов, оксигенации кислорода крови, определение ЦВД Электрокардиография в динамике УЗИ плевральной полости в динамике УЗИ селезёнки, печени, почек с оценкой в динамике Эхокардиография с оценкой в динамике размеров камер сердца, показателей сократительной способности (по показаниям) Пункция плевральной полости, исследование плевральной жидкости (по показаниям) Лечебно-диагностическая бронхоскопия (по показаниям)

Результаты комплексного интенсивного лечения молодых больных тяжелой, крайне тяжелой осложненной внебольничной пневмонией

По данным исследования ведущими показаниями к госпитализации в ОРИТ молодых больных тяжелой и крайне тяжелой ОВП были: инфильтрация двух и более долей (90%), ОДН 2-3 степени (80%), стойкая гипертермия более 39 С (80%), ЧСС более 100 (70%), снижение уровня АД ниже 90 и 60 мм. рт. ст., требующее коррекции гиповолемии и внутривенного введения вазопрессо-ров (50%), нарастание объема инфильтрации на 50 и более процентов в течение первых двух суток стационарного лечения (20%), необходимость проведения

искусственной вентиляции легких (10%), полиорганная дисфункция (10%).

Основой проводимого лечения являлась комбинированная антибактериальная терапия. Её тактику и содержание при неустановленном возбудителе определяли по клиническому течению, характеру и тяжести осложнений, Анти-биотикотерапию начинали с внутривенного введения максимальных суточных доз не менее двух препаратов из цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) - 100%, респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, мок-сифлоксацин) - 55%, макролидов (эритромицин, азитромицин) - 50%, ингиби-торозащищенных бета-лактамов (трифамокс, тиментин, сульперазон) - 45%. Ванкомицин назначали при выявлении метициллинорезистентного золотистого стафилококка (MRSA), пенициллин-резистентных штаммов пневмококка у 5 молодых больных крайне тяжелой ОВП. Их совместное применение обеспечило преодоление резистентности возбудителей и максимальный спектр антибактериальной активности. Наиболее эффективными были следующие комбинации антибиотиков: цефотаксим + таваник, цефотаксим + азитромицин, таваник + тиментин, цефтриаксон + моксифлоксацин, трифамокс + эритромицин.

Для повышения эффективности лечения больных ОВП у мужчин молодого возраста из организованных коллективов использованы результаты проведенного исследования. Их анализ позволил выделить и оценить наиболее характерные синдромы ОВП в группах тяжелого, крайне тяжелого течения болезни. По данным многофакторного анализа у молодых больных тяжелой ОВП в клинической картине превалировал синдром ОДН 2 степени. Анализ результатов исследования позволил доказать, что его свидетельством являются: увеличение ЧДЦ до 25-30 в минуту, ЧСС более 100 в минуту, значительное ослабление дыхания, множественные влажные хрипы, снижение сатурации кислорода (Sa02) менее 90%.

При выявлении данных признаков проводили оксигенотерапию увлажненной кислородовоздушной смесью через носовые катетеры. В ходе лечения своевременно проводили санацию трахеобронхиального дерева. Для коррекции нарушений бронхиальной проходимости и мукоцилиарного транспорта использовали бромгексин (внутрь по 0,008 г. четыре раза в сутки). При высокой адгезии мокроты назначали ацетилцистеин (внутрь по 200 мг четыре раза в сутки), ингаляции лазолвана (до 8 мл/сутки- по 2 мл 4 раза в сутки через небулайзер), которые обладают стимулирующим действием на образование сурфактанта.

У молодых больных тяжелой ОВП в клинической картине выражен синдром экзогенной бактериальной интоксикации. Анализ результатов исследования позволил доказать, что его признаками являются: повышение температуры тела до 38-40°С, озноб, лихорадка, выраженные головные боли, стойкая тахикардия, значительная общая слабость. При выявлении указанных признаков проводили инфузионную терапию (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в объеме 800-1200 мл в сутки). Жаропонижающие средства назначали при температуре тела выше 38°С (диклофенак 2-3 мл внутримышечно).

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока проводили под контролем уровня артериального и центрального венозного давления. Она включала инотропную стабилизацию гемодинамических показателей дофами-

ном (внутривенно в дозе 5-10 мкг/кг/минуту через дозатор), инфузиониую терапию коллоидными и кристаллоидными растворами (внутривенно до 400-800 мл/сутки).

У молодых больных тяжелой ОВГ1 выражен синдром, отражающий изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в результате воздействия ин-фекционно-токсического процесса: стойкое снижение уровня систолического АД ниже 90 мм. рт. ст, снижение уровня диастолического АД ниже 60 мм. рт. ст., снижение уровня среднего гемодинамического АД, увеличение частоты сердечных сокращений (до 100-120 в минуту). При выявлении этих признаков проводили коррекцию гиповолемии и водно-электролитного баланса адекватной инфузионной терапией (800-1200 мл в сутки). В случае недостаточного эффекта от проводимой терапии назначали внутривенное ведение дофамина в дозе 3-6 мкг/кг/минуту через дозатор. В ходе лечения важен динамический контроль АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, показателей свертывающей систем крови.

У молодых больных крайне тяжелой ОВП в клинической картине доминировал синдром полиорганной дисфункции. Его признаками являются: острая дыхательная недостаточность 2-3 степени, экссудативный плеврит, инфекцнон-но-токсический шок, острая почечная недостаточность, синдром системной воспалительной реакции, нарушение сознания (острая гипоксемическая энцефалопатия).

При выявлении у 10 больных крайне тяжелой ОВП вышеуказанных признаков и при неэффективности вышеуказанных мероприятий интенсивной терапии, прогрессировании ОДН, появлении признаков истощения дыхательной мускулатуры и прогрессировании нарушения сознания проводилась интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких на аппаратах "Servo-S" и "Servo-900" (Siemens, Германия).

Для коррекции нарушений бронхиальной проходимости и мукоцилиарно-го транспорта назначали бромгексин (внутрь по 0,008 г четыре раза в сутки). При высокой адгезии мокроты применяли ацетилцистеин 800 мг/сутки (по 200 мг четыре раза в сутки) и ингаляции лазолвана 60 мг/сутки через небулайзер (по 2 мл четыре раза в сутки).

У больных крайне тяжелой ОВП под контролем уровня артериального и центрального венозного давления проводили: инотропную и вазопрессорную стабилизацию гемодинамических показателей дофамином (внутривенно в дозе 5-10 мкг/кг/минуту), инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, реополиглю-кин внутривенно до 800-1200 мл/сутки), гидроксиэтилированным крахмалом ("Гемохес" внутривенно до 400 мл/сутки), профилактику коагулопатий низкомолекулярными гепаринами (клексан по 4000 ME/сутки подкожно, фраксипа-рин по 0,6 мл/сутки подкожно).

Таким образом, комплексное интенсивное лечение в ОРИТ тяжелой и крайне тяжелой ОВП у больных молодого возраста включает: коррекцию гипо-волемического инфекционно-токсического шока и водно-электролитного дисбаланса, использование препаратов с положительным гемодинамическим, ино-тропным и вазопрессорным действием, респираторную поддержку, комбиниро-

ванную антибактериальную терапию двумя препаратами (цефалоспорины третьей генерации, респираторные фторхинолоны, макролиды, ингибитороза-щищенные пенициллины), симптоматическую терапию. Их комплексное воздействие направлено на стабилизацию показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции, лечение и профилактику полиорганных осложнений, купирование интоксикации, ОДН, инфекционного процесса в легких.

Критерии эффективности комплексного интенсивного лечения в ОРИТ молодых больных осложненной внебольничной пневмонии тяжелого и крайне тяжелого течения

В ходе проведения комплексного интенсивного лечения молодых больных ОВП в ОРИТ возникла необходимость разработки критериев ее эффекта. Проведенный статистический анализ более 200 клинических, инструментально-лабораторных параметров позволил определить критерии эффективности лечебной программы в условиях ОРИТ, которые по нашим данным оказались наиболее специфичными в первые 48 часов лечения.

В их состав вошли: снижение температуры тела (специфичность - 96%); уменьшение уровня лабораторных показателей воспаления (специфичность -94%); снижение частоты дыхательных движений на 20-25% от исходной (специфичность - 92%); уменьшение интенсивности и объема инфильтрации лёгких на 15-20% от исходной (специфичность - 90%); повышение коэффициента сатурации кислорода и РаОг в крови на 5-10% от исходной (специфичность -86%); стабилизация гемодинамических показателей (АД более 90 и 60 мм. рт. ст.; частота сердечных сокращений менее 90 в минуту) при отмене инотропной, вазопрессорной поддержки (специфичность - 82%).

ВЫВОДЫ

1. В последнее десятилетие осложненная внебольничная пневмония у мужчин молодого возраста из организованных коллективов соответствовала клинико-патогенетической группе пневмоний тяжелого и затяжного течения. В клинической картине преобладала острая дыхательная недостаточность, выраженный инфекционно-токсический синдром и полиорганные осложнения на фоне измененного иммунитета, пониженного статуса питания. В сравнении со старшей возрастной группой, где среди возбудителей преобладали пневмококки, этиология пневмонии у молодых больных представлена пневмококками, микробными ассоциациями, стафилококками.

2. Клинико-морфологическая картина тяжелой ОВП характеризуется мульталобарным билатеральным поражением легких с формированием полиорганных осложнений под воздействием инфекционного процесса и респираторных расстройств. Ведущими осложнениями являются: острая дыхательная недостаточность 2-3 степени (82%), экссудативный плеврит (42%), инфекционно-токсический коллапс и шок (39%), инфекционно-токсическая почка (32%), ги-похромная анемия (21%). Развитие этих осложнений являются предикторами затяжного течения заболевания у лиц данной возрастной группы.

3. В диагностике осложненной ВП у лиц молодого возраста эффективно сочетанное использование микроскопического, бактериологического исследований мокроты, цифровой малодозовой рентгенографии, ультразвукового исследования плевральной полости, внутренних органов в динамике. В условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ цифровая малодо-зовая рентгенография является эффективным методом диагностики легочных осложнений пневмонии на ранних стадиях развития.

4. Эффективная антибактериальная терапия ОВП тяжелого течения у молодых больных включает сочетанное применение цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим - по 2,0 внутривенно три раза в сутки, цефтриаксон - 2,0 внутривенно один раз в сутки) с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин -0,5 внутривенно один раз в сутки; моксифлоксацин - 0,4 внутривенно один раз в сутки) с макролидами (эритромицин - по 0,4 внутривенно три раза в сутки; азитромицин - 0,5 внутривенно один раз в сутки) с ингибиторозащишеннымн бета-лактамами (трифамокс - по 1,5 внутривенно два раза в сутки; тиментин -по 3,2 внутривенно три раза в сутки; сульперазон - по 2,0 внутривенно два раза в сутки) в максимальных суточных дозах в течение 5-6 дней до уменьшения объема легочной инфильтрации, снижения уровня клинико-лабораторных показателей воспаления, купирования интоксикации и острой дыхательной недостаточности с последующим переходом с парэнтерального введения препаратов на прием внутрь (ступенчатая терапия).

5. Интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного лечебного учреждения подлежат молодые больные осложненной внебольничной пневмонией тяжелого и крайне тяжелого течения с поражением двух и более долей, формированием нескольких легочных и/или внелегочных осложнений, выраженными нарушениями системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, требующими проведения инотропной, ва-зопрессорной и респираторной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу диагностики осложненной внебольничной пневмонии тяжелого течения необходимо включать микроскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое исследования мокроты (до назначения антибактериальной терапии), цифровую малодозовую рентгенографию и ультразвуковое исследование плевральной полости (1 раз в 2-3 дня) и внутренних органов (1 раз в 5-6 дней), электрокардиографию (1 раз в 2-3 дня), а также мониторирование показателей гемодинамики, клинических, биохимических и гемостазиологических показателей крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, тромбоциты, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, АЛТ, ACT, креатинин, белок и его фракции, протромбиновый индекс), газового и кислотно-основного состава крови, которые в условиях ОРИТ многопрофильного лечебного учреждения позволяют выявлять осложнения пневмонии на ранних стадиях развития.

2. В комплексном лечении ОВП тяжелого и крайне тяжелого течения у молодых больных в ОРИТ необходимо использовать комбинированную антибактериальную терапию двумя антибиотиками (цефотаксим + левофлоксацин,

цефотаксим + азитромицин, левофлоксацин + тиментин, цефтриаксон + мок-сифлоксацин, трифамокс + эритромицин - парэнтерально в максимальных суточных дозировках 5-6 суток), адекватную нутритивную (зондовое питание смесями 4-5 раз в день) и респираторную поддержку (при ОДН 2 степени - ок-сигенотерапия увлажненной кислородовоздушной смесью носовые катетеры; при ОДН 3 степени - искусственная вентиляция легких на аппаратах "Бет-Б" и "5егуо-900"), рациональную инфузионную дезинтоксикационную и гемоди-намическую (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в объеме 8001200 мл/сутки; реополиглюкин внутривенно до 400 мл/сутки), иммунозамести-тельную (иммуновенин 25 мл/сутки), симптоматическую (бромгексин внутрь по 0,008 г три раза в день; при температуре тела выше 38°С диклофенак 2-3 мл внутримышечно), небулайзерную терапию (лазолван по 2 мл 4 раза в сутки) до нормализации клинико-лабораторных показателей воспаления, клинически значимого уменьшения объема легочной инфильтрации (купирование интоксикации, ОДН), стабилизации гемодинамических показателей.

3. Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока должна проводиться в ОРИТ под контролем уровня артериального и центрального венозного давления и включать: инотропную стабилизацию гемодинамических показателей дофамином (внутривенно 5-10 мкг/кг/минуту через дозатор), инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами (внутривенно 800-1200 мл/сутки), гидроксиэтилированным крахмалом (внутривенно до 400 мл/сутки).

4. Лечебно-диагностическая тактика в отношении этой категории больных должна быть основана на дифференцированной оценке тяжести поражения органов (систем) и оказании специализированной медицинской помощи в ОРИТ при инфильтрации двух и более долей легких, выраженной дыхательной недостаточности и тахикардии, стойкой гипертермии, снижении уровня АД ниже 90 и 60 мм. рт. ст., нарастании объема инфильтрации на 50 и более процентов в первые двое суток стационарного лечения, а также необходимости проведения инотропной, вазопрессорной поддержки и искусственной вентиляции легких.

5. В первые 48 часов критериями эффективности интенсивного лечения тяжелой, крайне тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у молодых больных в ОРИТ целесообразно считать: нормализацию температуры тела (специфичность - 96%), снижение уровня лабораторных показателей воспаления (95%), снижение частоты дыхательных движений на 25-30% от исходной (92%), уменьшение объема инфильтрации лёгких на 15-20% от исходной (90%), повышение коэффициента сатурации кислорода и РаОд на 5-10% от исходной (86%), стабилизацию гемодинамических показателей при отмене инотропной, вазопрессорной поддержки (82%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О диагностике и лечении осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих службу по призыву // Военно-медицинский журнал. - 2007. - Т. 328, № 12. - С. 12-15. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Бовтунов И.А., Кульпин Д.И.)

2. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных тяжелой внебольничной пневмонией // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2007. - № 2 (18). - С. 90-92. (соавторы: Николаевский E.H., Бовтунов И.А., Пичко Г.А., Детюченко В.П., Сычев П.А., Кульпин Д.И.)

3. Оценка тяжести и характера течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. -№ 1 (17). - С. 298-299. (соавторы: Самойлов Р.Г., Сиротко И.И.)

4. Осложнения внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих службу по призыву // Вестник Российской военно-медицинской академии. -Т. 2, № 1. - СПб., 2005. - С. 100-101. (соавторы: Николаевский E.H., Кульпин Д.И.)

5. Эффективность лечения осложненной внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии и реанимации многопрофильного лечебного учреждения // Вестник военно-медицинской академии. - Т. 2, № 1. - СПб., 2005. - С. 124-125. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

6. Эффективность диагностики и комплексного лечения осложненной внебольничной пневмонии у больных молодого возраста // Вестник Нижегородской медицинской академии. - № 1. - 2008. - С. 14-15. (соавторы: Николаевский E.H., Бовтунов И.А., Пичко Г.А., Детюченко В.П., Сычев П.А., Кульпин Д.И.)

7. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих // Вестник военно-медицинской академии. - Т. 2, № 1. - СПб., 2005. - С. 15. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А.)

8. Современное течение осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву // Вестник военно-медицинской академии. Т. 2, № I. -СПб., 2005. - С. 102 (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А.)

9. Современная лечебно-диагностическая тактика при осложненной внебольничной пневмонии // Пульмонология. - Т. 2, Приложение 1. - Материалы 15 Национального конгресса пульмонологов. - М., 2005. - С. 127. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

10.Осложненная внебольничная пневмония в 21 веке // Пульмонология. - Т. 2, Приложение 1. - Материалы 15 Национального конгресса пульмонологов. -М., 2005. - С. 234. (соавторы: Николаевский E.H., Кульпин Д.И.)

П.Осложнения внебольничной пневмонии у больных молодого возраста // Пульмонология: Материалы 17 Российского Конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2006. - С. 130. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

12.Современное течение осложненной внебольничной пневмонии II Пульмонология: Материалы 17 Российского Конгресса по болезням органов дыхания.

- СПб., 2006. - С. 131. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Кульгтин Д.И.)

13,Осложнения внебольничной пневмонии на современном этапе // Пульмонология: Материалы 17 Российского Конгресса по болезням органов дыхания.

- СПб., 2006.- С. 133, (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Куль-пин Д.И

14.Современные аспекты диагностики и лечения осложненной внебольничной пневмонии // Пульмонология: Материалы 17 Российского Конгресса по болезням органов дыхания, - СПб., 2006.- С. 133. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

15.Эффективность лечения тяжелой внебольничной пневмонии в центре реанимации и интенсивной терапии // Пульмонология: Материалы 17 Российского Конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2006. - С. 137. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

16.Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в многопрофильном стационаре // Вестник военно-медицинской академии. - Т. 5, № 7: Мат. Веер, науч-практ. конф. "Многопрофильное лечебное учреждение". - СПб, 2006. - С. 122. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

17.Современные аспекты диагностики и лечения тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста // Вестник военно-медицинской академии. -Т. 6, № 8: Мат. Веер, науч-практ. конф., посвященной 175-летию С.П. Боткина. - СПб, 2007. - С. 82. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

18.Осложнения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву // Неотложная мед. помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Материалы Российской науч.-практ. конф. - М., ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2004. - С. 117-118. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К.)

19.0сложнённая внебольничная пневмония как проблема неотложной терапии II Там же. - С. 119. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К.)

20.Лечебно-диагностическая тактика при осложнённой внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву // Там же. - С. 120, (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К.)

21.Лечение осложнённой внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии и реанимации И Там же. - С. 121. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К.)

22.Лечебно-диагностическая тактика при осложненном течении внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сборник трудов VI науч-практ. конф. врачей ПУр-ВО. - Оренбург, 2005. - Т. 2. - С. 595. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

23.Осложнения внебольничной пневмонии у военнослужащих // Там же. - С. 597. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Хутинаев М.А., Кульпин Д.и.)

24.Эффективность лечения осложненной внебольничной пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии // Там же. - С. 598. (соавторы: Николаевский E.H., Егоров A.B., Хутинаев М.А., Кульпин Д.И.)

25.Современные аспекты осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих // Там же. - С. 611. (соавторы: Николаевский Е.Н., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

26.Лечение осложненной внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии и реанимации // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тез. 38-й науч.-практ. конф. СамВМедИ. - Самара. - 2005. - С. 204. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К., Захарова Г.М.)

27.Некоторые аспекты диагностики и лечебной тактики при осложненном течении внебольничной пневмонии // Там же. - С. 205. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К., Захарова Г.М.)

28.Осложнения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву // Там же. - С. 207. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К., Захарова Г.М.)

29.Особенности течения осложненной внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста // Там же. - С. 208. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Мотин Ю.К., Захарова Г.М.)

ЗО.Внебольничная пневмония у военнослужащих по призыву с недостаточным питанием // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тез. 39 науч-практ. конф. СамВМедИ. - Самара, 2006. - С. 115. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

31.Особенности осложненной внебольничной пневмонии у военнослужащих с недостаточным питанием // Там же. - С. 116. (соавторы: Николаевский E.H., Калабашкин А.Н., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

32.Результаты комплексного лечения тяжелой внебольничной пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии // Материалы XII Всероссийского съезда реаниматологов и анестезиологов. - СПб., 2006. - С. 141. (соавторы: Николаевский E.H., Хутинаев М.А., Егоров A.B., Кульпин Д.И.)

33.Осложнения внебольничной пневмония тяжелого течения: результаты диагностики и лечения // Материалы XV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2008. - С. 245. (соавторы: Николаевский E.H., Бовтунов И.А,, Пичко Г.А., Детюченко В.П., Удальцов Б.Б., Кульпин Д.И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВП - внебольничная пневмония

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - индекс массы тела

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОВП - осложнённая внебольничная пневмония

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРДСВ - синдром острого респираторного дистресс-синдрома взрослых

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ЧДЦ - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Sa02 - сатурация кислорода

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

Подписано в печать 30.04.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз, Заказ № 235. Отпечатано: ООО "Инсома-пресс", 433011, Самара, ул. Советской Армии, 217 Рабочий телефон: 926-07-51

Внебольничная пневмония1 является актуальной проблемой здравоохранения. В России пневмонией ежегодно заболевают более 1,5 миллионов человек (Чучалин А.Г. и соавт., 2003, 2006). Внебольничная пневмония занимает четвертое место как причина временной нетрудоспособности взрослого населения (Чучалин А.Г., 2007).

Несвоевременная» диагностика, недостаточно эффективная, стартовая антибактериальная терапия являются основными причинами развития, различных легочных и внелегочных осложнений у 25-30% больных ВП (Алексанян JLA. и соавт., 2006). В патологический процесс вовлекаются плевра, сердечнососудистая, система, органы кроветворения, печень, почки. Развитие осложнений оказывает существенное влияние на продолжительность стационарного лечения, сроки нетрудоспособности, характер и продолжительность медицинской реабилитации (Волков А.В., 2007; Ноников В.Е., 2004, 2007). г*

Не менее важной проблемой является увеличение* количества- летальных исходов среди больных тяжелой ВП. По данным различных авторов, уровень летальности варьирует от 2-3% до 25%, а в отделениях реанимации-и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 30-40% (Казанцев В.А. и соавт., 2002; Austrian R, 2008).

Особенно значима проблема внебольничной пневмонии для лиц молодого возраста из организованных коллективов, что обусловлено высокими показателями заболеваемости (Семененко В.В., 2000; Казанцев В.А. и соавт., 1999, 2002; Хруцкая М.С., 2003; Харитонов М.А. и соавт., 2003; Оинопальников А.И., Зайцев А.А., 2008). Так в 2002 году в Вооруженных Силах уровень заболеваемости ВП составил 120°/00 (Шепеленко- А.Ф. и соавт., 2005; Шаппо В.В., 20083). В Приволжско-Уральском военном округе зарегистрирован наибольший показатель - 92°/00 (Сиротко И.И., 2000, 2001; Раков А.Л. и соавт., 2003; ).

У военнослужащих по призыву ВП чаще развивается в, первые 6 месяцев службы, что обусловлено снижением адаптационных возможностей организма (Удальцов Б.Б. и соавт., 1999; Алексанян JI.A., 2001; Харитонов М.А. и соавт.,

2007). Число больных из лиц данного контингента увеличивается в несколько раз при эпидемии гриппа и аденовирусных инфекций (Сиротко И.И., 2001; Раков A.JI. и соавт., 2001).

Известно, что у лиц из организованных коллективов в 60-70% случаев возбудителями ВП являются пневмококки. Вместе с тем высокую значимость приобрели другие микроорганизмы и различные бактериально-вирусные ассоциации (Казанцев В.А., 1999, 2000; Дудко И.А. и соавт., 2000; Жоголев С.Д. и соавт., 2004; Алимбекова Т.Н., 2006). Увеличился удельный вес агрессивной микрофлоры, резистентной к антибактериальной терапии (Богданов М.Б. и соавт., 1999; Бачинская Е.Н., 2000; Авдеев С.Н., 2001; Бочарников В.В. и соавт., 2003; Синопальников А.И. и соавт., 2004).

В связи с этим диагностика и стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву наносит существенный экономический ущерб. Так в 2005 году экономические затраты на стационарное лечение больных ВП превысили 380 миллионов рублей (Алексанян JI.A., 2001; Хвещук П.Ф. и соавт., 2001; Антонов Н.С., 2006; Синопальников А.И. и соавт., 2009).

Установлено, что у 32-45% больных ВП из числа военнослужащих по призыву развивался синдром дезадаптации и дефицит массы тела, что обусловило осложненное, тяжелое и затяжное течение пневмонии (Бобырев С.Е., 2000; Мостовский В.Ю. и соавт., 2003; Бакулин И.Г., Новоженов В.Г., 2003; Раков A.JL и соавт., 2004, Давидович И.М. и соавт., 2006; Башаров А.Р., 2006).

Несмотря на значительное количество зарубежных и отчественных публикаций, посвященных данной проблеме, особенности этиологии, клинико-морфологической картины тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста из организованных коллективов, а также влияние осложнений на течение пневмонии у данной категории больных изучены недостаточно.

Не систематизирована диагностическая значимость клинических, лабораторных, функциональных исследований для своевременного выявления осложнений внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста в организованных коллективах. Не разработана универсальная, эффективная программа их диагностики и лечения в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ. Вышесказанным обусловлена цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность инструментально-лабораторной диагностики и лечения осложненной внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных молодого возраста в условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ.

Задачи исследования

1. Изучить этиологию, клинико-морфологическую картину тяжелой осложненной внебольничной пневмонии современного течения у мужчин молодого возраста в организованных коллективах.

2. Выявить влияние полиорганных осложнений на особенности течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах.

3. Определить диагностическую значимость клинических, лабораторных, функциональных исследований для своевременного выявления осложнений внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах.

4. На основании анализа полученных результатов разработать программу дифференцированного лечения больных внебольничной пневмонией в зависимости от выявленных осложнений, уточнить показания к интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии данной категории больных.

Научная новизна

Впервые изучены особенности этиологии, морфологических изменений внутренних органов (лёгкие, сердце, печень, селезенка, почки) тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у мужчин молодого возраста из организованных коллективов на современном этапе.

Впервые определена информативность различных клинических, лабораторных, функциональных методов исследования в диагностике осложнений внебольничной пневмонии тяжелого течения у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

Впервые разработаны критерии эффективности комплексного интенсивного лечения в ОРИТ больных молодого возраста из организованных коллективов, страдающих осложненной внебольничной пневмонией тяжелого течения. Уточнены показания для лечения данной категории больных в отделении интенсивной терапии и реанимации многопрофильного лечебного учреждения Министерства обороны РФ.

Практическая значимость Разработана эффективная программа диагностики и лечения молодых больных внебольничной пневмонией в зависимости от выявленных осложнений. Предложен дифференцированный подход к интенсивному лечению в ОРИТ внебольничной пневмонии у больных молодого возраста из организованных коллективов при различных осложнениях.

Разработаны клинические, лабораторные, функциональные критерии оценки эффективности комплексного интенсивного лечения в ОРИТ осложнений внебольничной пневмонии тяжелого течения у молодых больных из организованных коллективов.

Предложены эффективные схемы антибактериальной терапии для больных ОВП молодого возраста из организованных коллективов, учитывающие особенности этиологии, наличие различного рода осложнений.

Положения, выносимые на защиту 1. На современном этапе у лиц молодого возраста из организованных коллективов тяжелая внебольничная пневмония протекает на фоне пониженного иммунитета, недостаточного трофологического статуса и характеризуется большим объемом поражения легочной ткани, наличием выраженной острой дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений, инфекционнотоксического синдрома с последующим формированием полиорганной дисфункции.

2. Клинико-морфологическая картина тяжелой внебольничной пневмонии у молодых мужчин из организованных коллективов характеризуется развитием осложнений в виде острой дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита, инфекционно-токсического коллапса, шока, инфекционно-токсической почки, гипохромной анемии.

3. Формирование выявленных в результате проведенного исследования осложнений предопределяет тяжесть больных и обуславливает затяжное течение внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

4. Интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии подлежат молодые больные из организованных коллективов при наличии билатерального мультилобарного поражения легких, нескольких легочных и/или внелегочных осложнений, значительных нарушений кровообращения и функции внешнего дыхания, требующих проведения инотропной, вазопрессор-ной и респираторной поддержки.

Апробация работы

Основные результаты исследования сообщены на Российских национальных конгрессах пульмонологов (Москва, 2004, 2005; Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы военной и экстремальной терапии" (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном стационаре" (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

По итогам работы сделаны сообщения на VII Международной конференции MAKMAX/ESCMID "Антимикробная терапия" (Москва, 2005), Российской научно-практической конференции "Фундаментальные и прикладные аспекты кардиологии" (Санкт-Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии клиник Самарского военно-медицинского института.

Материалы исследования используются в учебном процессе и лекционном курсе кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенсто-вавния врачей) Самарского военно-медицинского института, кафедры "Безопасности жизнедеятельности населения" Самарского государственного экономического университета.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 33 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, отражающих основные положения диссертации.

ВЫВОДЫ

1. В последнее десятилетие осложненная внебольничная пневмония у мужчин молодого возраста из организованных коллективов соответствовала клинико-патогенетической группе пневмоний тяжелого, затяжного течения. В клинической картине преобладала острая дыхательная недостаточность, выраженный инфекционно-токсический синдром и полиорганные осложнения на фоне измененного иммунитета, пониженного статуса питания. В сравнении со старшей возрастной группой, где среди возбудителей преобладали пневмококки, этиология пневмонии у молодых больных представлена пневмококками, микробными ассоциациями, стафилококками.

2. Клинико-морфологическая картина тяжелой ОВП характеризуется мультилобарным билатеральным поражением легких с формированием полиорганных осложнений под воздействием инфекционного процесса и респираторных расстройств. Ведущими осложнениями являются: острая дыхательная недостаточность 2-3 степени (82%), экссудативный плеврит (42%), инфекционно-токсический коллапс и шок (39%), инфекционно-токсическая почка (32%), ги-похромная анемия (21%). Развитие этих осложнений являются предикторами затяжного течения заболевания у лиц данной возрастной группы.

3. В диагностике осложненной ВП у лиц молодого возраста эффективно сочетанное использование микроскопического, бактериологического исследований мокроты, цифровой малодозовой рентгенографии, ультразвукового исследования плевральной полости, внутренних органов в динамике. В условиях многопрофильного лечебного учреждения Минобороны РФ цифровая малодо-зовая рентгенография является эффективным методом диагностики легочных осложнений пневмонии на ранних стадиях развития.

4. Эффективная антибактериальная терапия ОВП тяжелого течения у молодых больных включает сочетанное применение цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим — по 2,0 внутривенно три раза в сутки; цефтриаксон - 2,0 внутривенно один раз в сутки) с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин —

0,5 внутривенно один раз в сутки; моксифлоксацин - 0,4 внутривенно один раз в сутки), макролидами (эритромицин - 0,6 внутривенно один раз в сутки; азит-ромицин - 0,5 внутривенно один раз в сутки), бета-лактамами (трифамокс - 1,5 внутривенно один раз в сутки; тиментин - по 3,2 внутривенно три раза в сутки; сульперазон - 2,0 внутривенно два раза в сутки) в максимальных суточных дозах в течение 5-6 дней до уменьшения объема легочной инфильтрации, снижения уровня клинико-лабораторных показателей воспаления, купирования интоксикации и острой дыхательной недостаточности с последующим переходом с парэнтерального введения препаратов на прием внутрь (ступенчатая терапия).

5. Интенсивному лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного лечебного учреждения подлежат молодые больные осложненной внебольничной пневмонией тяжелого и крайне тяжелого течения с поражением двух и более долей, формированием нескольких легочных и/или внелегочных осложнений, выраженными нарушениями системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, требующими проведения инотропной, ва-зопрессорной и респираторной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу диагностики осложненной внебольничной пневмонии тяжелого течения необходимо включать микроскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое исследования мокроты (до назначения антибактериальной терапии), цифровую малодозовую рентгенографию и ультразвуковое исследование плевральной полости (1 раз через 2-3 дня) и внутренних органов (1 раз через 5-6 дней), электрокардиографию (1 раз через 2-3 дня), а также .монитори-рование показателей гемодинамики, клинических, биохимических и гемоста-зиологических показателей крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, тромбоциты, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, AJIT, ACT, креа-тинин, белок и его фракции, протромбиновый индекс), газового и кислотно-основного состава крови, которые в условиях ОРИТ многопрофильного лечебного учреждения позволяют выявлять осложнения пневмонии на ранних стадиях развития.

2. В комплексном лечении ОВП тяжелого и крайне тяжелого течения у молодых больных в ОРИТ необходимо использовать комбинированную антибактериальную терапию двумя антибиотиками (цефотаксим + левофлоксацин, цефотаксим + азитромицин, левофлоксацин + тиментин, цефтриаксон + мок-сифлоксацин, трифамокс + эритромицин - парэнтерально в максимальных суточных дозировках 5-6 суток), адекватную нутритивную (зондовое питание смесями 4-5 раз в день) и респираторную поддержку (при ОДН 2 степени - ок-сигенотерапия увлажненной кислородовоздушной смесью через носовые катетеры; при ОДН 3 степени - искусственная вентиляция легких на аппаратах "Servo-S" и "Servo-900"), рациональную инфузионную дезинтоксикационную и гемодинамическую (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в объеме 800-1200 мл/сутки; реополиглюкин внутривенно до 400 мл/сутки), иммуно-заместительную (иммуновенин 25 мл/сутки), симптоматическую (бромгексин внутрь по 0,008 г три раза в день; при температуре тела выше 38°С диклофенак по 2-3 мл внутримышечно), небулайзерную терапию (лазолван по 2 мл 4 раза в сутки) до нормализации клинико-лабораторных показателей воспаления, клинически значимого уменьшения объема легочной инфильтрации (купирование интоксикации, ОДН), стабилизации гемодинамических показателей.

3. Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока должна проводиться в ОРИТ под контролем уровня артериального и центрального венозного давления и включать: инотропную стабилизацию гемодинамических показателей дофамином (внутривенно 5-10 мкг/кг/минуту через дозатор), инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами (внутривенно до 8001200 мл/сутки), гидроксиэтилированным крахмалом (внутривенно до 400 мл/сутки).

4. Лечебно:диагностическая тактика в отношении этой категории больных должна быть основана на дифференцированной оценке тяжести поражения органов (систем) и оказании специализированной медицинской помощи в »

ОРИТ при инфильтрации двух и более долей легких, выраженной дыхательной недостаточности и тахикардии, стойкой гипертермии, снижении уровня АД ниже 90 и 60 мм. рт. ст., нарастании объема инфильтрации на 50 и более процентов в первые двое суток стационарного лечения, а также необходимости проведения инотропной, вазопрессорной поддержки и искусственной вентиляции легких.

5. В первые 48 часов критериями эффективности интенсивного лечения тяжелой, крайне тяжелой осложненной внебольничной пневмонии у молодых больных в ОРИТ целесообразно считать: нормализацию температуры тела (специфичность - 96%), снижение уровня лабораторных показателей воспаления (95%), снижение частоты дыхательных движений на 25-30% от исходной (92%), уменьшение объема инфильтрации лёгких на 15-20% от исходной (90%), повышение коэффициента сатурации кислорода и Ра02 крови на 5-10% от исходной (86%), стабилизацию гемодинамических показателей при отмене инотропной, вазопрессорной поддержки (8%).