Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности этиологии и клинического течения бактериальных и вирусных внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия

На правах рукописи

ЛАРИНА Надежда Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ И ВИРУСНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

14.01,04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9

Санкт-Петербург 2011

СЕН 2011

485501

4855011

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Дуданова Ольга Петровна

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор биологических наук

профессор

Киселев Олег Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук профессор Трофимов Василий Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

заседании диссертационного совета^Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Защита состоится

2011 года в часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Соколова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение этиологии и особенностей течения внебольничных пневмоний (ВП) остаётся одной из основных проблем в клинике внутренних болезней. Это связано с растущей заболеваемостью, увеличением числа летальных исходов, ростом экономических затрат, связанных с лечением данной патологии (Синопальников А. И., 2001; Чучалин А. Г., 2006, 2010; Johnstone J. et al., 2008; Marcos M. A. et al., 2009).

В последние десятилетия наблюдаются быстрые изменения в этиологической структуре ВП. Происходит изменение соотношения спектра уже известных бактериальных агентов. Установлены новые, ранее не известные пневмотропные возбудители - легионелла пневмофила и хламидия пневмонии, ТОРС-ассоциированный коронавирус, метапневмовирус, бокавирус (Царькова JI. Н., 2000; Мельниченко П. И., 2003; Синопальников А. И., 2003; Зубков M. Н., 2005; Чучалин А. Г., 2007). Ведущими возбудителями ВП во всем мире остаются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмонии и хламидия пневмонии (Страчунский J1. С., 2001; Мельниченко П. И., 2003; Синопальников А. И., 2003; 2003; Чучалин А. Г., 2006, 2010; Champunot R. et al., 2010), но их доля в этиологическом спектре отличается не только в разных странах мира, но и в различных регионах России, и требует регулярного мониторирования. Доказанным является факт значительного влияния респираторных вирусов на возникновение пневмоний у детей, у взрослых же этот вопрос менее исследован (Ewig S,. Torres А., 1999).

В последнее время серьезную угрозу для здравоохранения приобрёл рост уровня резистентности к антибиотикам актуальных возбудителей ВП, особенно пенициллинорезистентных штаммов пневмококка. Эпидемиологические исследования в различных регионах мира демонстрируют широкий диапазон распространения антибиотикорезистентного пневмококка - от 5% в Швеции до 80% в Азии и 10% в России, но во многих регионах и республиках России, в том числе и в Карелии, данная проблема остается малоизученной (Карапетян Т. А., 2008).

Противоречивыми являются мнения ученых о клиническом значении микробиологического феномена антибиотикорезистентности (Гонзалес Р., 2001; Ewig S. et al., 1999; Watanabe H. et al., 2000; Wu T. T. et al., 2000; Robinson R. F., 2008; White A. N. et al., 2009; Nascimento-Carvalho C. M. et al., 2010). Одни находят прямую корреляцию между антибиотикорезистен-тностью микробов и тяжестью клинических проявлений при ВП (Ewig S. et al., 1999; Watanabe H. et al., 2000), другие, напротив, отрицают данный факт ( Pallares R. et al., 1995.; Wu T. T. et al., 2000; Aspa J. et al., 2004; Nascimento-Carvalho С. M. et al., 2010;). В странах с различным географическим положением и климатическими условиями наблюдается существенная разница в этиологической структуре ВП и значительная вариабельность частоты пенициллинорезистентных штаммов пневмококка (Гучев И. А., 2004; Roux A. et al., 2004). Холодный климат высоких широт оказывает негативное влияние

на респираторную систему и способствует более тяжелому и затяжному течению ВП. На частоту развития ВП и ее течение значительное влияние оказывает климатический и сезонный факторы - большинство исследователей наблюдают рост ВП особенно тяжелого течения в холодное время года (Молчанов Н. С., Ставская В. В., 1971; Чучалин А. Г., 1995; Дроздович Е. Л., 1998; Рысев А. В., 2002; Мельниченко П. И., 2003; Liberman D. et al., 1996). В то же время есть информация о росте ВП пневмококковой этиологии летом (White A. et al., 2009).

Имеется острая необходимость изучения этиологической структуры и уровня пенициллинорезистентности пневмококка в северных регионах для разработки региональных стандартов лечения, выбора стартовой антибактериальной терапии, которая в значительной степени определяет исход заболевания.

Респираторные вирусы могут не только влиять на частоту возникновения ВП, но и выступать в качестве независимых этиологических агентов заболевания, а также участвовать в формировании вирусно-бактериальных ассоциаций (Щерба Ю. В., Гончарова И. В., 2005). Особенно актуальной стала данная проблема в связи с появлением новых вирусов, вызывающих атипичную пневмонию (Чучалин А. Г., 2009; Mlinaric-Galinovic О. G. et al., 2009). Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения ВП вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии в различных регионах России, в том числе и в Карелии, требуют более детального изучения.

Большую роль в клиническом течении ВП наряду с этиологическим агентом играют другие модифицирующие факторы: пожилой возраст пациентов, объем поражения легочной ткани, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, алкоголизм и другие (Ивашкин В.Т. и соавт., 1996; Данциг И. И. и соавт., 1999; Worf S. J., Т. R. Rogers Т. R, 1998).

По большинству климатоэкологических показателей Республика Карелия (РК) относится к «дискомфортной» зоне ближнего севера России (Дор-шакова Н. В., 1997). Заболеваемость ВП у взрослого населения Карелии в 1999-2009 годах колебалась от 4,2%о до 6,2%о, превышая общероссийский уровень в 1,5 раза. За этот период летальность от ВП в Карелии возросла почти в 4 раза - с 0,21 до 0,81 на 1000 человек, что также превышает уровень смертности в Российской Федерации - 0,20 - 0,30 на 1000 человек (Вовк Е. И., Верткин А. Л., 2008).

Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение этиологической структуры ВП у населения Карелии, распространенности антибио-тикорезистентного пневмококка, особенностей течения ВП в зависимости от этиологического фактора и лекарственной устойчивости пневмококка, роли атипичных возбудителей и респираторных вирусов в развитии заболевания, а так же влияния сезонных климатических условий Карелии и немикробных модифицирующих факторов (возраста пациента, коморбидного фона, злоупотребления алкоголем) на частоту развития и особенности течения ВП.

Целью исследования явилось определение взаимосвязи клинического течения и этиологического фактора внебольничной пневмонии с учетом влияния некоторых немикробных воздействий для оптимизации лечения данной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сезонного фактора на частоту развития внебольничных пневмоний у взрослого населения Карелии в 1999-2009 гг.

2. Определить современную этиологическую структуру внебольничной пневмонии в данном регионе: роль типичной, атипичной бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной флоры в развитии заболевания.

3. Выявить особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора.

4. Определить распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонии в Карелии и особенности обусловленной ими пневмонии.

5. Оценить влияние немикробных модифицирующих факторов (локализации и распространенности воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем) на особенности течения внебольничной пневмонии у взрослого населения Карелии. -Научная новизна исследования

Научную новизну исследования составляют:

• установленные сезонные подъемы количества заболеваний внебольничной пневмонией среди взрослого населения в Республике Карелия;

• определенная этиологическая структура внебольничных пневмоний в Республике Карелия в 1999-2009 гг.;

• выявленные особенности клинического течения внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия в зависимости от этиологического фактора;

• установленная распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонией в Карелии и особенности клинического течения обусловленной ими пневмонии;

• выявленное влияние на течение внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия немикробных модифицирующих факторов: локализации и распространенности пневмонии, возраста пациента, коморбидного фона, злоупотребления алкоголем.

Теоретическая и практическая значимость

Разработан и внедрен комплексный метод верификации этиологии внебольничной пневмонии с использованием культуральной, ПЦР- и ИФА-диа-гностики респираторных патогенов в различных биологических средах (мокроте, назофарингеальных мазках, антител в крови), выявлены особенности клинического течения пневмонии в зависимости от этиологического бакте-

риального и вирусного факторов и особенностей макроорганизма: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем.

Определена высокая распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, циркулирующих на территории Республики Карелия, и их клиническая значимость. Полученная информация позволяет прогнозировать течение пневмонии, развитие осложнений, оптимизировать антибактериальную терапию с целью профилактики данных явлений.

Выявленная сезонность развития внебольничной пневмонии в Карелии позволяет определить оптимальные сроки вакцинации населения в межэпидемический период, организовать подготовку лечебных учреждений к приему больных внебольничной пневмонией, а также прогнозировать развитие внебольничных пневмоний в условиях глобальных изменений климата.

Обнаруженная роль атипичных бактерий и респираторных вирусов в. развитии внебольничной пневмонии доказывает необходимость внедрения в учреждения практического здравоохранения современных серологических и молекулярно-генетических методов идентификации данных патогенов.

В связи с высоким уровнем распространенности антибиотикорезистентных штаммов пневмококка необходимо внедрение современных методов выявления данного феномена и изучение его влияния на клиническое течение пневмоний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У взрослого населения Республики Карелия установлена сезонная взаимосвязь частоты внебольничных пневмоний, обусловленная неблагоприятным воздействием климатогеографических условий северного региона.

2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в Карелии в последнее десятилетие (1999-2009 гг.) характеризовалась преобладанием пневмококка и атипичных бактерий, редким выявлением невысокопато-генных респираторных вирусов, золотистого стафилококка, грамотрица-тельной флоры и вирусно-бактериальных ассоциаций.

3. В проведенном исследовании установлено, что лекарственная устойчивость не оказывала негативного влияния на тяжесть течения пневмонии и частоту осложнений, но способствовала увеличению сроков разрешения заболевания.

4. Тяжесть клинических проявлений, частота развития осложнений и затяжного течения внебольничных пневмоний прямо зависели от биологических вирулентных свойств бактерий и вирусно-бактериальных ассоциаций.

5. На клиническое течение внебольничной пневмонии любой этиологии негативное влияние оказывали следующие немикробные модифицирующие факторы: возраст пациента, распространенность воспалительного процесса более чем на 2 сегмента, средне- и верхнедолевая локализации пневмонии, коморбидный фон: наличие сахарного диабета, цереброва-скулярной болезни, хронической сердечной недостаточности, анемии,

хронической обструктивной болезни легких, а также злоупотребление алкоголем

Личный вклад автора. Автором собраны и обобщены литературные данные, выполнено клинико-анамнестическое обследование 993 больных ВП, интерпретированы результаты лабораторного, инструментального, бактериологического, иммуноферментного и молекулярно-генетического исследований. Лично автором выполнялся забор материала (мокроты, мазков из носоглотки) для ПЦР-анализа. С участием автора выполнялась статистическая обработка. Лично автором проведен анализ полученных данных, сформулированы выводы.

Апробация и реализация работы. Основные положения работы доложены на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе» (Петрозаводск, 2003 г.), заседании терапевтического общества Карелии (2007 г.), врачебных конференциях Отделенческой клинической больницы на ст. Петрозаводск. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».

Разработаны и утверждены начальником Региональной дирекции медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге открытого акционерного общества «Российские железные дороги» рекомендации для врачей «Внебольничная пневмония у взрослых. Этиология, клиника, диагностика, профилактика».

Результаты исследования и практические рекомендации используются в лечебной работе стационарного и поликлинического отделений негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск» открытого акционерного общества «Российские железные дороги», терапевтическом стационаре Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 источник, в том числе 122 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследований. Обследовано 993 больных ВП, госпитализированных в терапевтическое отделение общего профиля негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск» ОАО «РЖД» с 1999 по 2009 гг.

Выполнялось бактериоскопическое (п=856 - 86,2%) и бактериологическое (п=776 - 78,2%) исследование мокроты. Оценивалась чувствительность пневмококка к антибиотикам (п=226) с применением метода диффузии дисков.

Культуральное исследование крови выполнено 337 (33,9%) больным с клиническими признаками бактериемии. Диагностический торакоцентез с лабораторным, цитологическим и микробиологическим анализом плевральной жидкости осуществлен у 20 (2%) пациентов. У 60 больных методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови исследовались антитела класса IgM и IgG к микоплазме и хламидии пневмонии, IgG - в парных сыворотках с интервалом не менее 2 недель с использованием тест-систем Vector Best (г. Новосибирск). 20 больным выполнена полимеразная цепная реакция на геномы микоплазмы пневмонии в мокроте с помощью наборов АплиСенс производства ФГУН «НИИ эпидемиологии» г. Москвы. Для выявления респираторных вирусов 74 пациентам в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии ФГБУ НИИ Гриппа МЗСР РФ г. Санкт-Петербурга проводилась real-time полимеразная цепная реакция на геномы вирусов гриппа А и В, респираторносинцитиального вируса, аденовируса, вируса парагриппа в мокроте и мазках из носоглотки с применением наборов АмплиСенс производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» (г. Москва), выполнялось типирование вируса гриппа А. У 50 пациентов исследовали образцы мочи быстрым иммунохроматогра-фическим методом для выявления фильтрующегося антигена легионеллы пневмофилы первой серогруппы с использованием легионеллезного иммуноглобулинового полимерного сухого диагностикума производства РАО ФГУЗ Ростовского-на-Дону государственного научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора.

Выполнялись инструментальные и функциональные исследования: ФВД (п=788), фибробронхоскопия (п=203), пульсоксиметрия (п=98), УЗИ плевры (п=20), перфузионная сцинтиграфия легких (п=6), допплерэхокардиография (п=256), УЗИ органов брюшной полости (п=301) по показаниям.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных методов анализа для трех типов переменных, принадлежащих к порядковым, интервальным и шкале отношений. Условный показатель тяжести течения - индекс тяжести (ИТ) определялся по формуле:

данном наблюдении, N - общее количество пациентов в контрольной группе. Коэффициент !_, определен в качестве рангового классифицирующего параметра. Он соответствовал значениям 1,2,3, где 1 - легкое течение, 2 - среднетяжелое течение, 3 - тяжелое течение ВП. Для определения частоты развития ВП установленной этиологии, относительной частоты осложнений и относительной частоты затяжного течения (ЗТ) использовалась

Р

п i

где г.| - количество пациентов в

шкала отношений, которые определялись по формуле: где nj _ ко_

личество пациентов, имеющих осложнения или ЗТ, N¡ - общее количество пациентов. Индекс осложнений (ИО) и индекс затяжного течения (ИЗТ)

п • L

определялись по формуле: = " ^' = lt~ > где n¡ ~ число

наблюдений с данным значением, N - общее число наблюдений. Коэффициент L¡ принимал значения: 0 - нет осложнений; 1 - имелись осложнения в течении ВП, 0 - разрешение в обычные сроки, 1 - затяжное течение ВП. В стандартных табличных процессорах получены графические формы представления данных. Заключение о статистической значимости давалось на уровне вероятности ошибочного заключения не менее 0,05. Применялись пакеты статистического анализа R версий 2.3.1 и 2.4.1. Использовалась среда графического представления данных Lab Plot.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Обследовано 993 больных ВП в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст 44,0±0,7 года). Диагноз ВП устанавливался на основании традиционных клинико-рентенологических данных, в соответствии с Приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.98 № 300. Степень тяжести определялась по выраженности клинических,.- гемо-динамических нарушений, обширности инфильтрации (Казанцев В. А;, 2002, Илькович М. М с соавт., 2004). Критерии тяжелого течения устанавливались в соответствии с национальными стандартами диагностики и лечения больных внебольничной пневмонией. Постоянно проживали в г. Петрозаводске 842 (84,0%), в регионах республики - 151 (16,0%) человек. Мужчин было 629 (63,3%), женщин - 364 (37,7%). Страдали сопутствующими заболеваниями 760 (76,5%) пациентов, не имели таковых - 233 (23,5%) больных. Легкое течение пневмонии выявлялось у 734 (73,4%) больных, средне-тяжелое - у 216 (21,8%) и тяжелое - у 43 (4,3%). Заболевание протекало без осложнений у 867 (87,3%), с осложнениями - у 126 (12,7%) пациентов: экссудативный плеврит - у 46 (36,5%), деструкция легочной ткани - у 14 (11,1%), их сочетание - у 6 (4,8%), острая дыхательная недостаточность - у 44 (35,8%); внелегочные осложнения: миокардит - у 3 (2,4%), перикардит -у 1 (0,8%), менингит - у 1 (0,8%), инфекционно-токсический шок - у 10 (7,9%) пациентов. Разрешение ВП в обычные сроки наступило у 922 (92,8%) больных, замедленное разрешение (сохранение инфильтрации более 4-х недель) было у 67 (6,7%) пациентов.

Выявлены значимые различия числа ВП в зависимости от сезона и месяца года. Максимальное количество ВП развивалось в январе - феврале - у 21,7% больных, второй пик регистрировался в сентябре - октябре - у 18,1% и следующий - в мае - июне — у 17,7% пациентов. Минимальное количество ВП развивалось в июле - августе - у 12,5% больных (Р<0,05). Высокий ИТ ВП отмечался с января по март - 1,33±0,09 - 1,39±0,11,

превышающий показатели остальных месяцев, за исключением мая, где он был максимальным - 1,43±0,14. В сентябре - октябре ИТ составлял 1,25±0,13 - 1,32±0,10 (р>0,05). Наиболее благоприятное течение ВП было в летние месяцы - в июле - ИТ=1,20±0,12 и августе - ИТ=1,22±0,16. ИО был наибольшим в январе - 0,58±0,22, феврале - 0,55±0,30 и ноябре - 0,55±0,27, минимальным - в июле - 0,10±0,30 (р>0,05). Случаи затяжного течения заболевания наблюдались во все месяцы года. Наибольший ИЗТ ВП наблюдался в марте - 0,085±0,04, мае - 0,08±0,04, октябре - 0,08±0,03, декабре - 0,08±0,07, январе - 0,08±0,05, в 2 раза превышая показатели в июле и августе - 0,03±0,06 (р>0,05).

Высокая частота развития ВП, тяжелое течение с частым развитием осложнений и затяжного течения в зимние месяцы объяснялись наибольшим напряжением компенсаторных возможностей макроорганизма в условиях холода, ухудшением мукоцилиарного клиренса, снижением иммунитета в условиях дефицита ультрафиолетового излучения, частым инфицированием респираторного тракта из-за скученного нахождения населения в закрытых помещениях и подъемом заболеваемости респираторными вирусными инфекциями, создающими благоприятный фон для развития бактериальных пневмоний.

Второй пик развития ВП в сентябре-октябре объяснялся наступлением холодов со второй половины сентября, увеличением влажности воздуха, поздним началом отопительного сезона - в начале октября, увеличением числа вирусных респираторных инфекций.

Третий подъем ВП с тяжелым и часто затяжным течением, наблюдавшийся в мае-июне, относился к периоду «межсезонья», когда в Карелии наблюдается неустойчивая погода со значительными суточными перепадами температуры (до 10-15°), устанавливается длительный световой период «белых ночей», сопровождающийся снижением концентрации мелатонина, развитием иммунодефицита и активацией перекисного окисления липидов.

Отмечалась связь с сезонным фактором пневмококкоковых пневмоний, наибольшая относительная частота которых была в летние месяцы - в июле и августе - 0,78±0,12 - 0,77±0,12 по сравнению с аналогичным показателем в марте - 0,54±0,10 и мае - 0,58±0,12 (р<0,05). Данная закономерность объяснялась несколькими факторами: снижением иммунитета в результате падения уровня мелатонина летом, переохлаждением из-за начала купального сезона в Карелии, а также созданием особых условий температуры и влажности, способствующих трансмиссии и инвазии пневмококка.

ВП, вызванные аденовирусной моноинфекцией, у 66,8% пациентов развивались в марте, у остальных - в октябре или декабре. ВП, обусловленные вирусом гриппа, в 75,0% случаев возникали в январе и в 25,0%- в марте. ВП, вызванные ассоциацией вируса гриппа А и стафилококка, наблюдались в январе и отличались тяжелым и затяжным течением. ВП, причиной

которых явились атипичные бактерии, наблюдались с максимальной частотой весной: в марте - у 30,8%, в апреле - у 23,1%, в мае - у 15,4%, поздней зимой - в феврале у 15,4% больных, в декабре - январе - у 7,7% пациентов.

Частота обнаружения различных этиологических патогенов среди больных ВП была следующей: пневмококк выявлялся у 28,4% больных, атипичная флора - у 21,7% (микоплазма пневмонии - у 11,7%, хламидия пневмонии -у 10,0%), респираторные вирусы - у 12,2%, грамотрицательная флора - у 6,0% (энтеробактер - у 3,1%, клебсиелла пневмонии - у 1,1%, сине-гнойная палочка - у 1,1%, кишечная палочка - у 0,7%), гемофильная палочка - у 1,4% больных, вирусно-бактериальные ассоциации - у 4,0%, золотистый стафилококк - у 2,0%. Редкими возбудителями были другие типы стрептококка - у 2,4% обследованных. Неуточненной этиология ВП осталась у 21,9% пациентов.

Клиническое течение ВП зависело от этиологического фактора (табл.1).

Таблица 1

Показатели течения внебольничной пневмонии различной этиологии

Этиология пневмонии ИТ ИО ИЗТ

Средний показатель Р Средний показатель Р Средний показатель Р

Пневмококк, п=282 1,29±0,04 0,067 0,34±0,09 0,102 0,062±0,01 " 0,401

Золотистый стафилококк, п=20 1,64±0,23 0,04* 1,35±0,55 0,004* 0,20±0,10 . 0,016*

Грамотрицательная микрофлора, п=60 1,52±0,12 0,014* 1,06±0,31 0,049* 0,16±0,04 0,004*

Гемофильная палочка, п=14 1,35±0,30 0,745 0,42±0,68 0,640 0,07±0,4 0,951

Респираторные вирусы, п=9 1,14±0,03 0,421 0 0 0,925

Атипичная бактериаль-ная флора, п=13 1,23±0,30 0,650 0 0

Этиология не уточнена при культу-ральном ис-следовании, п=550 1,25±0,03 0,36±0,04 0,065±0,07

""Достоверность различий с группой больных ВП неустановленной этиологии (р<0,05).

При пневмококковой пневмонии ИТ составил 1,29±0,04, ИО - 0,34±0,09, ИЗТ - 0,062±0,01, что достоверно не отличалось от таковых показателей в контрольной группе - 1,25±0,03, 0,36±0,04, 0,065±0,07 (р=0,067, р=0,Ю2, р=0,401 соответственно). При идентификации золотистого стафилококка ИТ возрастал 1,3 раза, составляя 1,64±0,23 (р=0,04). При ВП, вызванных грамотрицательной микрофлорой, данный показатель возрастал в 1,2 раза, составляя 1,52±0,12 (р=0,014). ИТ пневмоний, обусловленных вирусной моноинфекцией и атипичной флорой, составили 1,14±0,03 и 1,23±0,30 соответственно, что было ниже таковых при типичной бактериальной флоре и значимо не отличались от ИТ в контрольной группе (р>0,05),

Такая же закономерность наблюдалась в отношении ИО. Так, ИО при идентификации золотистого стафилококка по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы увеличивался в 3,8 раза - с 0,36±0,04 до 1,35±0,55 (р=0,04), а при идентификации грамотрицательной микрофлоры -в 2,9 раза - с 0,36±0,04 до 1,06±0,31 (р=0,052). При ВП, обусловленной гемофильной палочкой, статистически значимых отличий ИТ и ИО по сравнению с контрольной группой не выявлено. При ВП вирусной и атипичной этиологии осложнений не наблюдалось.

При ВП стафилококковой этиологии наблюдалось увеличение ИЗТ более чем в 3 раза-0,20±0,10 по сравнению с данным показателем в контрольной группе - 0,065±0,07 (р=0,016). При ВП, вызванных грамотрицательной микрофлорой, ИЗТ был в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе - 0,16±0,04 и 0,065±0,07 соответственно (р=0,004). Не было достоверной разницы в ИЗТ ВП, обусловленных гемофильной палочкой, - 0,07±0,4 по сравнению с ИЗТ в контрольной группе - 0,065±0,07 (р=0,951). Затяжного течения пневмонии при вирусной моноинфекции и при атипичной бактериальной флоре не наблюдалось.

Среди лиц с ВП пневмококковой этиологии (п=226) пенициллинре-зистентный пневмококк был обнаружен у 53,1% больных, пеницил-линчувствительный - у 46,9%, эритромицинрезистентный - у 40,6%, эрит-ромицинчувствтельный - у 59,3%, тетрациклинрезистентный - у 38,9%, тетрациклинчувствительный - у 61,1%, а резистентый к трем антибиотикам - у 15,9%. Резистентность пневмококка к пенициллину сочеталась с резистентностью к эритромицину у 27,9% и с резистентностью к тетрациклину - у 19,5% больных.

Для оценки клинической значимости антибиотикорезистентности пневмококка был проведен сравнительный анализ тяжести течения ВП в зависимости от лекарственной устойчивости микроба. При этом установлено достоверное увеличение ИТ при идентификации антибиотикочув-ствительных штаммов пневмококка (АБЧШП) - ИТ=1,55±0,10 по сравнению с таковым показателем в группе с антибиотикорезитентными

штаммами пневмококка (АБРШП) - ИТ=1,27±0,11 (р<0,05) и в контрольной группе - 1,25±0,03 (р<0,05).

ИО у больных ВП с АБЧШП также превышал таковой у больных с АБРШП - 0,795±0,25 и 0,351±0,014 (р<0,05) соответственно и у пациентов контрольной группы - 0,369±0,04 (р<0,05). ИЗТ у пациентов ВП с АБЧШП недостоверно превышал таковой в контрольной группе - 0,102±0,04 и 0,065±0,07 <р>0,05) соответственно, но был ниже, чем у больных с АБРШП

- 0,170±0,04 (р >0,05).

У больных ВП с АБЧШП отмечались более выраженные изменения показателей неспецифической резистентности по сравнению с таковыми при АБРШП: уровень лейкоцитов - 9,2±0,04х109/л против 8,4±0,04х109/л (р<0,05), лимфоцитов - 2,7±0,03х109/л против 2,5±0,03109/л (р<0,05), палочкоядерных лейкоцитов - 0,43±0,01х109/л против 0,2±0,01х109/л (р<0,05), альфа-2-глобулинов - 10,6±0,3 г/л против 7,1±0,02 г/л (р<0,05), гамма-глобулинов - 15,4±0,4 г/л против 13,1±0,24 г/л (р<0,05), фибриногена

- 6,3±0,09 г/л против 4,5±0,04 г/л (р<0,05).

Все эти факты свидетельствовали о большей патогенности АБЧШП по сравнению с АБРШП. Видимо, с развитием модификации антибиотикосвя-зывающих белков и эффлюксного механизма резистентности происходила модификация структур, ответственных за патогенные, инвазивные свойства пневмококка, в результате чего его вирулентность падала и снижался показатель тяжести клинического течения ВП. Менее вирулентные АБРП вызывали слабый иммунный ответ, более мягкое клиническое течение ВП, но медленное ее разрешение вследствие медленного подавления роста резистентных микробов и более длительного сохранения воспалительного процесса в легочной ткани. Напротив, при АБЧШП наблюдалось более быстрое разрешение пневмонии вследствие адекватного иммунного ответа и эффективности антибактериальной терапии, которая прерывала ин-фекционно-воспалительный процесс.

Таким образом, частота распространения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных ВП в Карелии в 4-5 раз превышала таковую в России по данным исследования ПеГАС, а также уровень резистентности пневмококка во всех странах Балтийского региона. Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии климатогеографи-ческого фактора северного региона России на антибиотикочувствительность микроорганизмов. Одной из причин данного фактора, видимо, является высокая частота развития острых респираторных инфекций у населения и частое нерациональное применение антибиотиков.

Наряду с этиологическим фактором на клиническое течение ВП влияли локализация и обширность поражения легочной ткани. Среди обследованных лиц наиболее часто пневмония локализовалась в нижних долях: в НДПЛ - у 34,2 % больных, в НДЛЛ - у 33,2%, реже - в средней доле - у

9,6% и верхних долях - в ВДПЛ - у 8,7%, в ВДЛЛ - у 8,0% пациентов, что закономерно объяснялось хорошими условиями для нисходящего бронхо-легочного распространения инфекции. Распространение инфильтрации в пределах одного сегмента было в 79,0% случаев, в двух и более - в 21,0%. Не наблюдалось достоверных различий между ИТ и ИО в зависимости от локализации пневмонии, если был поражен один сегмент. Но достоверно более высоким был ИЗТ при локализации пневмонии в одном сегменте ВДПЛ - 0,09±0,05, ВДЛЛ - 0,07±0,06 и СДПЛ - 0,05±0,05 по сравнению с контрольной группой - 0,02±0,01(р<0,05), которая формировалась из числа всех больных ВП других локализаций.

При распространении воспаления на два и более сегмента ИТ достоверно возрастал по сравнению с наличием воспаления в одном сегменте при любой локализации пневмонии, но особенно значимо при поражении СДПЛ - в 1,9 раза (р<0,05), ВДПЛ - в 1,8 раза (р<0,05). Что касается разницы в клиническом течении пневмонии с локализацией в 2 и более сегментах, то ИТ - 2,0±0,15 и ИО - 0,727±0,127 были наибольшими при среднедолевой пневмонии, достоверно отличаясь от показателей контрольной группы -1,80±0,10 и 0,33±0,04 (р=0,0134, р=0,0002), что было обусловлено худшими условиями дренирования этой области. При развитии ВП в двух и более сегментах ИЗТ достоверно увеличивался по сравнению с контрольной группой в 2,1 раза при локализации воспаления в ВДПЛ (р=0,018) и в 1,8 раза-в СДПЛ (р=0,013).

Возраст больных оказывал значимое влияние на течение ВП. По возрасту все пациенты распределились следующим образом: молодые лица (17-29 лет) составили 28,3%, зрелые (30-44 года) - 29,0%, лица среднего возраста (45-59 лет) - 29,4%, пожилого (60-75 лет) - 9,8% и старческого (75-85 лет) - 3,5%. Среди обследованных, у молодых лиц в 90% случаев наблюдалось легкое течение ВП, в 8,7% - среднетяжелое и в 1,3% - тяжелое течение заболевания. С увеличением возраста росло количество случаев среднетяжелого и тяжелого течения заболевания. Так, у лиц зрелого возраста оно наблюдалось в 14,3 и 4,2% случаев, среднего - в 18,3 и 5,6%, пожилого - в 51,5 и 25,5%, старческого - в 42,3 и 7,6% случаев соответственно. Выявлялась положительная значимая корреляционная связь между тяжестью заболевания и возрастом - г=0,32 (р <0,001) по методу Спирмена, г=0,28 (р<0,0001) - т-корреляция по методу Кендалла, г=0,49, у-корреляция (р<0,0001).

Наибольшие ИТ отмечались у больных пожилого - 1,63±0,07 и старческого возрастов - 1,60±0,10 (р=0,005) по сравнению с лицами молодого -1,02±0,04, среднего - 1,25±0,05 и зрелого - 1,30±0,05 возрастных периодов (р<0,005). ИО максимальным был у лиц старческого - 0,396±0,018 (р<0,05), а также среднего - 0,357±0,035 возрастов по сравнению с аналогичным показателем у лиц молодого возраста - 0,103±0,03 (р<0,05). ИЗТ высоких

значений достигал у больных среднего - 0,095±0,02, пожилого - 0,090±0,02 и старческого - 0,085±0,075 возрастов, достоверно отличаясь от аналогичных показателей у молодых лиц - 0,01±0,03 (рП0,005).

Выявленная взаимосвязь тяжести течения ВП и возраста была закономерной и объяснялась высокой иммунной реактивностью и отсутствием сопутствующих заболеваний у молодых лиц и наличием иммунодефицита, нарушением мукоцилиарного клиренса, снижением кашлевого рефлекса на фоне цереброваскулярных заболеваний, снижением массы эластических волокон, снижением активности антиоксидантной системы, а также повышением микробной колонизации респираторного тракта и наличия множественной сопутствующей патологии внутренних органов у лиц пожилого и старческого возрастов. Рост тяжести клинического течения, частоты осложнений и затяжного течения наблюдался у населения РК, проживающего в дискомфортной климатической зоне, начиная с 45-летнего возраста, что явилось отличительной характеристикой по сравнению с населением центрального и южного регионов России, у которых, по данным литературы, значимо ухудшалось течение ВП лишь у лиц старше 60 лет.

Сопутствующие заболевания были диагностированы у 760 (76,5%) больных, не имели таковых 233 (23,5%) пациентов (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных внеболышчными пневмониями с сопутствующей патологией внутренних органов _

Сопутствующая патология п .%

Хроническая обструктивная болезнь легких, п=211 (21,2%) 0 -1 стадия 51 24,2

2 стадия 145 68,7

3 стадия 15 7,1

Хроническая сердечная недостаточность, п=129 (12,9%) I стадия 19 14,4

IIА стадия 110 85,6

Цереброваскулярная болезнь, п=110 (11,1%) Дисциркуляторная энцефалопатия Нет. 78 70,9

III ст. 32 29,1

Анемия, п=85 (8,6%) Легкая степень 60 70

Средняя степень 17 20

Тяжелая степень 8 10

Сахарный диабет, (4,6%) Легкое течение 34 73,8

Средней тяжести 12 26,2

Хронический гепатит, п-45 (4,5%) Стадия гепатита 39 87,5

Стадия цирроза 6 12,5

Язвенная болезнь, п=124 (12,5%) Язва желудка 3 2,5

Язва луковицы ДПК 121 97,5

Хронический пиелонефрит, п=10 (1,1%) Признаки ХПН 1-И ст. 2 20

Без ХПН 8 80

Всего больных 760 76,5

ИТ ВП при каждой нозологической форме сравнивались с аналогичными показателями контрольной группы, состоявшей из

пациентов, не имевших коморбидного фона (табл. 3). Наиболее значимо ИТ увеличивался у пациентов, страдавших сахарным диабетом (СД) - в 1,4 раза (р=0,0001), цереброваскулярными заболеваниями (ЦВБ) (р=0,001), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (р=0,0001), хронической анемией (ХА) (р=0,0001) - в 1,3 раза, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) - в 1,2 раза (р=0,001). У пациентов язвенной болезнью (ЯБ) и хроническим гепатитом (ХГ) ИТ не отличались от таковых в контрольной группе пациентов (р=0,6591, р=1,0530).

ИО значимо и достоверно увеличивался при ХОБЛ, ХА - в 1,9 раза, ЦВБ - в 1,7 раза, ХСН - в 1,6 раза, СД - в 1,4 раза (р<0,05). Все данные заболевания способствовали увеличению продолжительности течения заболевания, ИЗТ возрастал у пациентов с ХА - в 3,4 раза, ЦВБ - в 2,5 раза, СД - в 2,2 раза и ХСН - в 1,9 раза (р<0,05).

Таблица 3

Индексы тяжести осложнений и затяжного течения внебольничной пневмонии у больных с коморбидным фоном

ИТ Р- значение ИО Р- значение ИЗТ Р- значение

ХА 1,61±0,11 0,0001 0,608±0,072 0,02 0,188±0,044 0,0001

ЦВБ 1,68±0,10 0,0001 0,544±0,010 0,01 0,156± 0,05 0,0309

СД 1,70±0,20 0,0001 0,448±0,241 0,01 0,152± 0,06 0,0188

ХГ 1,48±0,18 0,0530 0,290±0,160 0,136 0,133±0,054 0,0711

ХСН 1,67±0,10 0,0001 0,512±0,090 0,04 0,116±0,024 0,0176

ХОБЛ 1,49±0,07 0,0001 0,608±0,090 0,01 0,080±0,018 0,3906

Контрольная группа 1,26±0,06 0,320±0,080 0,056±0,08

Для оценки влияния употребления алкоголя на течение ВП пациенты условно разделены на 3 группы: I - пациенты, не употребляющие алкоголь; II - лица, употреблявшие алкоголь эпизодически - 1-4 раза в месяц: III - пациенты, злоупотребляющие алкоголем, страдающие запойным пьянством, лечившиеся по поводу алкогольного делирия или наблюдавшиеся в наркологическом диспансере и имеющие алкогольные стигматы. ИТ у больных I группы составил 1,30±0,05, II группы - 1,25±0,05 (р>0,05) и III группы -1,55±0,10 (р=0,0001). ИО возрастал с 0,35±0,05 у лиц I группы до 0,40±0,04 (р>0,05) у лиц II группы и до 0,80±0,3 (р=0,0021) у больных III группы. ИЗТ

увеличивался в 2,6 раза у лиц III группы по сравнению с пациентами I группы (с 0,05±0,03 до 0,12±0,07, р=0,03) и в 3 раза по сравнению с пациентами И группы (с 0,04±0,03 до 0,12±0,07, р=0,025).

Выводы

1. Частота развития внебольничных пневмоний в Республике Карелия связана с климатическим фактором. Отмечались три сезонных пика повышения числа заболеваний: в январе - феврале (21,7%), сентябре -октябре (18,1%) и мае - июне (17,7%) по сравнению с минимальной частотой в июле - августе (12,5%).

2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в Республике Карелия представлена следующим образом: пневмококк выявлялся у 28,4% больных, атипичная флора - у 21,7% (микоплазма пневмонии - у 11,7%, хламидия пневмонии - у 10,0%), респираторные вирусы - у 12,2%, грамотрицательная флора - у 6,0%, вирусно-бактериальные ассоциации - у 4,0%, золотистый стафилококк - у 2,0%, редкая флора - у 3,8% больных. Неуточненной этиология пневмонии отмечена у 21,9% пациентов.

3. Клиническое течение внебольничных пневмоний зависит от этиологического фактора: пневмонии, обусловленные золотистым стафилококком и грамотрицательной флорой отличались наиболее тяжелым течением, а обусловленные атипичной бактериальной и моновирусной флорой, характеризовались легким, без осложнений течением.

4. Среди больных пневмококковой внебольничной пневмонией в Карелии широко распространены антибиотикорезистентные штаммы пневмококка: пенициллинрезистентные - у 53,1%, эритромицинрезистентные - у 40,6%, тетрациклинрезистентные - у 38,9%, полирезистентные - у 15,9% больных.

5. Клиническое значение антибиотикорезистентности пневмококка заключалось лишь в удлинении сроков разрешения заболевания, в то время как индекс тяжести и частота осложнений пневмоний, обусловленных антибиотикорезистентными штаммами пневмококка, были достоверно ниже, чем таковые, при внебольничных пневмониях, инициированных антибиотикочувствительными штаммами пневмококка, что косвенно свидетельствовало о снижении вирулентных свойств пневмококка при развитии антибиотикорезистентности.

6. На течение внебольничных пневмоний наряду с этиологией значимо влияли другие модифицирующие факторы: возраст пациентов, начиная со среднего периода (старше 45 лет), средне- и верхнедолевая локализации пневмонии, распространенность воспаления более чем на 2 сегмента, наличие сопутствующих заболеваний: цереброваскулярной болезни, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, анемии, хронической обструктивной болезни легких, злоупотребление алкоголем.

Практические рекомендации

1. Информация о сезонных подъемах заболеваемости внебольничными пневмониями в Республике Карелия должна быть использована для организации амбулаторной и стационарной помощи больным в данные временные интервалы, вакцинации населения в межэпидемический период, прогнозирования возникновения пневмоний в условиях изменения климата.

2. Предложенный комплексный метод верификации этиологии внеболь-ничной пневмонии с использованием традиционного культурального метода исследования типичной бактериальной флоры, иммуноферментного анализа, и методов молекулярно-генетической диагностики атипичной флоры и респираторных вирусов может использоваться в терапевтических и пульмонологических отделениях для выбора рациональной антибактериальной и противовирусной терапии.

3. Сведения об особенностях клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора позволяют прогнозировать течение заболевания, оптимизировать антибактериальную терапию для профилактики осложнений и затяжного течения пневмонии.

4. Для обнаружения высокорезистентных штаммов пневмококка необходимо использовать современные более чувствительные методы исследования антибактериальной устойчивости микроорганизмов с определением минимальной подавляющей концентрации антибиотика.

5. Наличие у больных внебольничной пневмонией таких модифицирующих немикробных факторов, как возраст старше 45 лет, распространение воспаления более, чем на 2 сегмента, верхне- и среднедолевые локализации пневмонии, сопутствующие заболевания (цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, анемия, хронический бронхит), злоупотребление алкоголем, - способствует ухудшению течения пневмонии и является показанием для оптимизации антибактериальной терапии и сроков лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ларина Н. А. Результаты лечения внебольничных пневмоний в стационарах Октябрьской железной дороги в 2000 году / Н. А. Ларина, Н. В. Ефимов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы научно-практической конференции (8-9 июня 2001 г.) / Под общей редакцией Ю. Н. Кузнецова.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 175 -176.

2. Ларина Н. А. Особенности этиологии пневмоний в Карелии на примере терапевтического отделения общего профиля / Н. А. Ларина, Н. В. Доршако-ва, Т. А. Карапетян, В. С. Голубченко // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России: Тезисы докла-

дов IV Международной конференции, 18-19 сентября 2003. - Петрозаводск, 2003.-С. 65-66.

3. Larina N. A. Specific features of etiology and the course of pneumonia in Karelia (on the base of the therapeutical Departmant / N. A. Larina, N. V. Dor-shakova, T. A. Karapetyan, V. S. Golubchenko // Living and Working in the North. Materials of International Symposium, Kostomus, October 20-30, 2003. -Petrozavodsk: PSU, 2003. - P. 75 - 76.

4. Larina N. A. Pneumonia in Karelia: specific features of etiology / N. A. Larina, T. A. Karapetyan, N. V. Dorshakova, V. S. Golubchenko // Pulmonology 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diaseases (IUATLD), Russian Respiratory Society, 14-th National Congress on Lung Diseases, Moscow, June 22-26, 2004. - Moscow, 2004. - P. 218.

5. . Larina N. A. Pneumonia in Karelia: specific features of etiology / N. A. Larina, T. A. Karapetyan, N. V. Dorshakova, V. S. Golubchenko // Pulmonology. -2004.-Suppl.2-P.218.

6. Ларина H. А. Некоторые особенности течения внебольничной пневмонии в зависимости от распространенности процесса / Н. А. Ларина, Н. В. Ефимов // Сб. научн. статей, посвященный 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой / под ред. Ефимова Н.В. - Волхов, 2005. - С. 14-33.

7. Ларина Н. А. Особенности течения внебольничных пневмоний в различных возрастных группах / Н. А. Ларина, Н. В. Ефимов // Сб. научн. статей, посвященный 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой / под ред. Ефимова Н. В. - Волхов, 2005. - С. 34 - 40.

8. Ларина Н. А. Лечение послеоперационной пневмонии с иммунокор-рекцией ронколейкином / Н. А. Ларина, Е. С. Карашуров, С. Н. Бунгов, О. А. Гвачлиани // Материалы IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 1-3 февраля 2006. - Москва: Анахарсис, 2006. - С. 215 - 216.

9. Ларина Н. А. О факторах, влияющих на частоту заболеваемости и тяжесть течения пневмоний в регионе Республики Карелия / Н. А. Ларина, С. В. Стафеев, С. П. Чистяков // Северная Европа в XXI веке: природа, культура, экономика: Материалы Международной конференции, посвященной 60-летию КарНЦ РАН, 24 - 27 октября 2006, Петрозаводск. - Петрозаводск, 2006-Т. 2.-С. 92-93.

10. Ларина Н А. Этиология внебольничной пневмонии в Карелии / Т. А. Карапетян, Н. В. Доршакова, Н. А. Ларина // Врач. - 2008 - JV»2. - С. 39-41.

И. Ларина Н. А. Особенности течения внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии / Н. А. Ларина, О. П. Дуданова, С. В. Стафеев // Медицинский академический журнал.- 2009. - Т.9. - №2. - С.64-72.

12. Ларина Н. А. Влияние сезонного фактора на частоту и тяжесть течения внебольничных пневмоний у работников железнодорожного транспорта / Н. А. Ларина, В. С. Голубченко, О. П. Дуданова // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12 -16 апреля 2010.- Москва, 2010. - С. 163.

13. Ларина H.A. Этиологическая структура и клиническое течение вне-больничной пневмонии у взрослого населения Карелии / Н. А. Ларина, М. М. Писарева, М. П. Грудинин, О. И. Киселев, О. П. Дуданова // Сборник материалов пятого национального конгресса терапевтов, Москва, 24 - 26 ноября 2010.- Москва, 2010. - С. 150.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБРШП — антибиотикорезистентные штаммы пневмококка

АБЧШП — антибиотикочувствительные штаммы пневмококка

ВДЛЛ — верхняя доля левого легкого

ВДПЛ — верхняя доля правого легкого

ВП — внебольничная пневмония

ЗТ — затяжное течение

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИЗТ — индекс затяжного течения заболевания

МО- индекс осложнений

ИХ— индекс тяжести

ИФА — иммуноферментный анализ

НДПЛ — нижняя доля правого легкого

ндлл — нижняя доля левого легкого

ПЦР — полимеразная цепная реакция

PK — Республика Карелия

РФ — Российская Федерация

сд- сахарный диабет

сдпл — средняя доля правого легкого

ФВД — функция внешнего дыхания

ХА — хроническая анемия

хг— хронический гепатит

хсн — хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВБ — цереброваскулярные болезни

ЯБ — язвенная болезнь

ЛР № 020365

Подписано в печать 15.06.2011 г. Заказ № 1854 Формат бумаги 60*84. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Каро» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Изучение этиологии и особенностей течения внебольничных пневмоний (ВП) остаётся одной из основных проблем в клинике внутренних болезней. Это связано с растущей заболеваемостью, увеличением числа летальных исходов, ростом экономических затрат, связанных с лечением данной патологии [79, 95, 106, 110].

В последние десятилетия наблюдаются быстрые изменения в этиологической структуре ВП. Происходит изменение соотношения спектра уже известных бактериальных агентов. Установлены новые, ранее не известные пневмотропные возбудители — легионелла и хламидия пневмонии, ТОРС -ассоциированный коронавирус, метапневмовирус, бокавирус [37, 55, 69, 79, 92, 106]. Согласно данным литературы, как в странах Европы, так и в России ведущими возбудителями ВП являются пневмококк, гемофильная палочка,' микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии [65, 79, 96, 110, 131]. Вместе с тем информация о распространенности этих возбудителей как в мире, так и в различных регионах России противоречива, мнения в отношении особенностей клинического течения пневмоний различной этиологии неоднозначны, хотя большинство авторов свидетельствуют о более легком течении пневмонии, обусловленной атипичной флорой, чем традиционными пневмотропны-ми микробами [40, 90, 96, 102, 114]. Доказанным является факт значительного влияния респираторных вирусов на возникновение пневмоний у детей, у взрослых же этот вопрос менее исследован [132].

В последнее время серьезную угрозу для здравоохранения приобрел рост уровня резистентности к антибиотикам актуальных возбудителей ВП, особенно пенициллинорезистентных штаммов пневмококка. Эпидемиологические исследования в различных регионах мира демонстрируют широкий диапазон распространения антибиотикорезистентного пневмококка - от 5% в Швеции до 80% в Азии и 10% в России, но во многих регионах и республиках России, в том числе и в Карелии, данная проблема остается малоизученной [45].

Противоречивыми являются мнения ученых о клиническом значении микробиологического феномена антибиотикорезистентности [19, 130, 159, 165, 176, 177, 180]. Одни находят прямую корреляцию между антибиотико-резистентностью микробов и тяжестью клинических проявлений при ВП [131, 176], другие, напротив, отрицают данный факт [123, 159, 164, 180]. В странах с различным географическим положением и климатическими условиями наблюдается существенная разница в этиологической структуре ВП и значительная вариабельность частоты пенициллинорезистентных штаммов пневмококка [23, 168]. Холодный климат высоких широт оказывает негативное влияние на респираторную систему и способствует более тяжелому и затяжному течению ВП. По данным А. В. Рысева (2003) [81], частота ВП тяжелого течения в условиях Заполярья» в 2 раза выше аналогичных показате-' лей в Санкт-Петербурге, а частота затяжного течения ВП в северном регионе, по данным Е. JI. Дроздович (1989) [31], превышает общие данные по России в 7 - 12 раз. Имеется острая необходимость изучения этиологической структуры и уровня пенициллинорезистентности пневмококка в северных регионах для разработки региональных стандартов лечения, выбора стартовой антибактериальной терапии, которая в значительной степени определяет исход заболевания.

Респираторные вирусы могут не только влиять на частоту возникновения ВП, но и выступать в качестве независимых этиологических агентов заболевания, а также участвовать в формировании вирусно-бактериальных ассоциаций. Особенно актуальной стала данная проблема в связи с появлением новых вирусов, вызывающих атипичную пневмонию [113, 119, 155]. Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения ВП вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии в различных регионах России, в том числе и в Карелии, требуют более детального изучения.

Большую роль в клиническом течении ВП наряду с этиологическим агентом играют другие модифицирующие факторы: пожилой возраст пациентов, объем поражения легочной ткани, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, алкоголизм и другие [25, 40, 69, 179].

Республика Карелия по большинству климатоэкологических показателей относится к дискомфортной зоне ближнего севера России [29]. По данным информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Карелия, заболеваемость ВП в Карелии в 1999-2009 гг. колебалась от 4,2 до 6,2 случая на 1000 человек, что превышало данные по Российской Федерации, составившие 4,18 случая на 1000 человек. За этот период летальность от ВП в Карелии возросла почти в 4 раза - с 0,21 до 0,81 на 1000 человек, что также превышает уровень смертности в Российской Федерации - 0,20 - 0,30 на 1000 человек [15, 68].

За последние 10 лет этиологическая структура ВП у взрослого населения, распространенность антибиотикорезистентного пневмококка и особенности течения ВП в зависимости от этиологического фактора и лекарственной устойчивости штаммов пневмококка в Республике Карелия изучены мало, а роль атипичных возбудителей и респираторных вирусов в развитии заболевания не исследовалась. Неуточненным остается влияние сезонных климатических условий Карелии на частоту развития и особенности течения ВП, а также таких модифицирующих факторов, как возраст пациента, коморбид-ный фон, вредные привычки - злоупотребление алкоголем.

Целью исследования явилось определение взаимосвязи клинического течения и этиологического фактора внебольничной пневмонии с учетом влияния некоторых немикробных модифицирующих воздействий для оптимизации лечения данной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сезонного фактора на частоту развития внебольничных пневмоний у взрослого населения Карелии в 1999-2009 гг.

2. Определить современную этиологическую структуру внебольничной пневмонии в данном регионе: роль типичной, атипичной бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной флоры в развитии заболевания.

3. Выявить особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора.

4. Определить распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонии в Карелии и особенности обусловленной ими пневмонии.

5. Оценить влияние немикробных модифицирующих факторов (локализации и распространенности воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем) на особенности течения внебольничной пневмонии у взрослого населения Карелии.

Научная новизна исследования

Научную новизну исследования составляют: » установленные сезонные подъемы количества заболеваний внебольничной пневмонией среди взрослого населения в Республике Карелия; » определенная этиологическая структура внебольничных пневмоний в

Республике Карелия в 1999-2009 гг.; » выявленные особенности клинического течения внебольничных пневмоний у взрослого населения5 Республики Карелия в зависимости от этиологического фактора; » установленная распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонией в Карелии и особенности клинического течения обусловленной ими пневмонии; » выявленное влияние на течение внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия немикробных модифицирующих факторов: локализации и распространенности пневмонии, возраста пациента, коморбидного фона, злоупотребления алкоголем.

Теоретическая и практическая значимость

Разработан и внедрен комплексный метод верификации этиологии вне-больничной пневмонии с использованием культуральной, ПЦР- и ИФА-диа-гностики респираторных патогенов в различных биологических средах (мокроте, назофарингеальных мазках, антител в крови), выявлены особенности клинического течения пневмонии в зависимости от этиологического бактериального и вирусного факторов и особенностей макроорганизма: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем.

Определена высокая распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, циркулирующих на территории Республики Карелия, и их клиническая значимость. Полученная информация позволяет прогнозировать течение пневмонии, развитие осложнений, оптимизировать антибактериальную терапию с целью профилактики данных явлений.

Выявленная сезонность развития внебольничной пневмонии в Карелии позволяет определить оптимальные сроки вакцинации населения в межэпидемический период, организовать подготовку лечебных учреждений к приему больных внебольничной пневмонией, а также прогнозировать развитие внебольничных пневмоний в условиях глобальных изменений климата.

Обнаруженная роль атипичных бактерий и респираторных вирусов в развитии внебольничной пневмонии доказывает необходимость внедрения в учреждения практического здравоохранения современных серологических и молекулярно-генетических методов идентификации данных патогенов.

В связи с высоким уровнем распространенности антибиотикорезистентных штаммов пневмококка необходимо внедрение современных методов выявления данного феномена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У взрослого населения Республики Карелия установлена сезонная взаимосвязь частоты внебольничных пневмоний, обусловленная неблагоприятным воздействием климатогеографических условий северного региона.

2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в Карелии в последнее десятилетие (1999-2009 гг.) характеризовалась преобладанием пневмококка и атипичных бактерий, редким выявлением невысокопа-тогенных респираторных вирусов, золотистого стафилококка, грамот-рицательной флоры и вирусно-бактериальных ассоциаций.

3. В проведенном исследовании установлено, что лекарственная устойчивость не оказывала негативного влияния на тяжесть течения пневмонии и частоту осложнений, но способствовала увеличению сроков разрешения заболевания.

4. Тяжесть клинических проявлений, частота развития осложнений и затяжного течения внебольничных пневмоний прямо зависели от биологических вирулентных свойств бактерий и вирусно-бактериальных ассоциаций.

5. На клиническое течение внебольничной пневмонии любой этиологии негативное влияние оказывали следующие немикробные модифицирующие факторы: возраст пациента, распространенность воспалительного процесса более чем на 2 сегмента, средне- и верхнедолевая локализации пневмонии, коморбидный фон: наличие сахарного диабета, цереброваскулярной болезни, хронической сердечной недостаточности, анемии, хронической обструктивной болезни легких, а также злоупотребление алкоголем.

Личный вклад автора

Автором собраны и обобщены литературные данные, выполнено клинико-анамнестическое обследование 993 больных ВП, интерпретированы результаты лабораторного, инструментального, бактериологического, иммунофер-ментного и молекулярно-генетического исследований. Лично автором выподнялся забор материала (мокроты, мазков из носоглотки) для ПЦР-анализа. С участием автора выполнялась статистическая обработка. Лично автором проведен анализ полученных данных, сформулированы выводы.

Апробация и реализация работы

Основные положения работы доложены на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе» (Петрозаводск, 2003 г.), заседании терапевтического общества Карелии (2007 г.), врачебных конференциях Отделенческой клинической больницы на ст. Петрозаводск. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный- университет» и кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия, им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты исследования и практические рекомендации используются в лечебной работе стационарного и поликлинического отделений Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск» Открытого Акционерного Общества «Российские Железные Дороги», терапевтическом стационаре Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 источник, в том числе 122 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития внебольничных пневмоний в Республике Карелия связана с климатическим фактором. Отмечались три сезонных пика повышения числа заболеваний: в январе — феврале (21,7%), сентябре - октябре (18,1%) и мае - июне (17,7%) по сравнению с минимальной частотой в июле -августе (12,5%).

2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в Республике Карелия с 1999 по 2009 гг. представлена следующим образом: пневмококк выявлялся у 28,4% больных, атипичная флора - у 21,7% (микоплазма пневмонии — у 11,7%, хламидия пневмонии — у 10,0%), респираторные вирусы - у 12,2%, грамотрицательная флора - у 6,0%, вирусно-бактериальные ассоциации - у 4,0%, золотистый стафилококк — у 2,0%, редкая флора - у 3,8% больных. Неуточненная этиология пневмонии отмечена у 21,9% пациентов.

3. Клиническое течение внебольничных пневмоний зависит от этиологического фактора: пневмонии, обусловленные золотистым стафилококком и грамотрицательной флорой, отличались наиболее тяжелым течением, а обусловленные атипичной бактериальной и моновирусной инфекцией, характеризовались легким, без осложнений течением.

4. Среди больных пневмококковой внебольничной пневмонией в Карелии широко распространены антибиотикорезистентные штаммы пневмококка: пенициллинрезистентные — у 53,1%, эритромицинрезистентные — у 40,6%, тетрациклинрезистентные — у 38,9%, полирезистентные — у 15,9% больных.

5. Клиническое значение антибиотикорезистентности пневмококка заключалось лишь в удлинении сроков разрешения заболевания, в то время как индекс тяжести и частота осложнений пневмоний, обусловленных антибиотикорезистентными штаммами пневмококка, были достоверно ниже, чем таковые, при внебольничных пневмониях, инициированных антибиотикочувствительными штаммами пневмококка, что косвенно свидетельствовало о снижении вирулентных свойств пневмококка при развитии антибиотикорезистентности.

6. На течение внебольничной пневмонии наряду с этиологией значимо влияли другие модифицирующие факторы: возраст пациентов, начиная со среднего периода (старше 45 лет), средне- и верхнедолевая локализации пневмонии, распространенность воспаления более чем на 2 сегмента,- наличие сопутствующих заболеваний: цереброваскулярной болезни, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, анемии, хронической обструктивной болезни легких, злоупотребление алкоголем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Информация о сезонных подъемах заболеваемости внебольничными пневмониями в Республике Карелия должна использоваться для организации амбулаторной и стационарной помощи больным в данные временные интервалы, вакцинации населения в межэпидемический период, прогнозирования возникновения пневмоний в условиях изменения климата.

2. Предложенный комплексный метод верификации этиологии внебольничной пневмонии с использованием традиционного культурального метода исследования типичной бактериальной флоры, иммуноферментного анализа и молекулярно-генетических методов диагностики атипичной флоры и респираторных вирусов может использоваться^ в терапевтических и пульмонологических отделениях для выбора рациональной антибактериальной и противовирусной терапии.

3. Сведения об- особенностях клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора позволяют прогнозировать течение заболевания, оптимизировать антибактериальную терапию для профилактики осложнений и затяжного течения пневмонии.

4. Для обнаружения высокорезистентных штаммов пневмококка необходимо использовать современные более чувствительные методы исследования антибактериальной устойчивости микроорганизмов с определением минимальной подавляющей концентрации антибиотика.

5. Наличие у больных внебольничной пневмонией таких модифицирующих немикробных факторов, как возраст старше 45 лет, распространение воспаления более, чем на 2 сегмента, верхне- и среднедолевая локализации пневмонии, сопут-ствующие заболевания (цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, анемия, хронический бронхит), злоупотребление алкоголем, - способствует ухудшению течения пневмонии и является показанием для оптимизации антибактериальной терапии и сроков лечения.