Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности развития и течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтах

На правах рукописи

ШЕВЕЛЁВ Андрей Александрович

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

1 1 АВГ 2011

4852064

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КУЧМИН Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАЗАНЦЕВ Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор ШАПОРОВА Наталия Леонидовна

Ведущее учреждение: ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ»

Защита диссертации состоится « /2.» CWKg"^)' 2011 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан чСб » сл¿jO/<9( 2011 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских, наук профессор

ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВБП) занимает особое место среди внутренних болезней. Актуальность данной проблемы, в первую очередь, определяется высоким уровнем заболеваемости, как среди военнослужащих, так и гражданского населения.

По данным Министерства Здравоохранения России заболеваемость ВБП составляет 3,9 случаев на 1000 населения, из них тяжелое течение болезни имеет место у 5%, а у 1-2% пациентов отмечается крайняя степень тяжести болезни [Чучалин А.Г., 2009]. Высокая частота ВБП имеет место среди людей молодого возраста, проходящих военную службу. Наибольшие показатели заболеваемости ВБП регистрируются в учебных центрах среди военнослужащих-новобранцев в период формирования воинских коллективов [Кучмин А.Н., Синопальников А.И., 2010].

Несмотря на наличие арсенала мощных антибактериальных средств, сохраняется достаточно высокая частота осложненных форм заболевания. Ежегодно отмечаются случаи летальных исходов от пневмонии в Вооружённых Силах [Кучмин А.Н., Синопальников А.И. и др., 2009]. Остаётся проблемой затяжное течение ВБП, которое приводит к значительному увеличению трудопотерь и возрастанию социально-экономической значимости данного заболевания [Синопальников А.И., 2010].

Особенное значение приобретают болезни органов дыхания у военнослужащих в военное время. Предельные физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, формирование хронического стресса, условия непрогнозируемой интенсивности боевой обстановки ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма [Комаревцев В.Н., 2000]. В итоге ВБП у военнослужащих развиваются чаще, имеют затяжное течение, протекают в более тяжелых формах, возрастает число осложнений. Как показал опыт Великой Отечественной войны, войны в Афганистане, военной кампании в Чеченской республике болезни органов дыхания, а именно ВБП, являются ведущей соматической патологией у военнослужащих [Синопальников И.В., Новоженов В.Г. и др., 2004; Раков A.JL, Комаревцев В.Н. и др., 2005].

Последние годы XX и начало XXI столетия характеризовались высокой частотой локальных вооруженных конфликтов (ЛВК) разной интенсивности на территории РФ и бывших союзных республик. Даже самый поверхностный анализ заболеваемости ВБП среди военнослужащих в период J1BK свидетельствует о том, что проблема ВБП остается попрежнему актуальной, что обуславливает необходимость тщательного ее изучения.

Высокая заболеваемость ВБП, сложности в диагностике и оказании медицинской помощи на уровне войскового звена, длительная потеря

трудоспособности и не снижающийся уровень летальности при тяжелых формах болезни определяют актуальность исследования особенностей развития и течения пневмонии среди военнослужащих, заболевших в период ЛВК. Все вышеизложенное послужило причиной для проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить особенности развития и течения ВБП у военнослужащих в период различных локальных вооруженных конфликтов, а также исследовать иммунологический статус больных в различные периоды стационарного лечения.

Задачи исследования:

1. Обобщить медико-статистический материал по заболеваемости ВБП среди военнослужащих в период локальных военных конфликтов. Изучить частоту встречаемости ВБП в структуре общих и небоевых санитарных потерь в период локальных вооруженных конфликтов конца XX столетия на территории Российской федерации и сопредельных государств.

2. Изучить влияние особенностей региона и характера ведения боевых действий во время локальных вооруженных конфликтов на частоту возникновения и тяжесть течения ВБП у военнослужащих. Определить наиболее часто встречающиеся факторы, способствующие возникновению ВБП у военнослужащих в период боевых действий.

3. Определить этиологию, особенности развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в условиях локальных вооруженных конфликтов.

4. Оценить объем и эффективность проводимой медикаментозной терапии в изученных группах военнослужащих.

5. Изучить особенности иммунологического статуса в различные периоды течения заболевания у военнослужащих с ВБП.

Научная новизна

Впервые были исследованы особенности клинического течения, диагностики и лечения ВБП у военнослужащих - участников ЛВК последнего десятилетия XX века. Анализ клинико-статистических данных, полученных в результате исследования, показал, что ВБП является одной из ведущих нозологических форм в структуре небоевых санитарных потерь в условиях ЛВК.

Показана доля ВБП среди общих санитарных потерь и ее распространенность среди соматической патологии военнослужащих -участников вооруженных конфликтов на территории Таджикистана, Абхазии, Южной Осетии, Чеченской республики и Приднестровья. Установлено, что условия, в которых находился данный контингент, а

именно эколого-географический фактор, интенсивность боевых действий повлияли на общую долю заболевших ВБП и особенности течения болезни.

Исследованы особенности структуры ВБП по степени тяжести течения болезни и частоте развития осложнений среди военнослужащих. Показано, что большая частота и тяжесть течения заболевания имела место в период военных кампаний в Чеченской республике. Наименьшую проблему ВБП представляли во время Грузино-Осетинского вооруженного конфликта 1991 года.

Определена сезонность возникновения ВБП, зависимость от гатиматогеографических особенностей региона, связь частоты и тяжести течения болезни с длительностью и интенсивностью боевых действий. Установлены сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на частоту, тяжесть и длительность течения ВБП. Показано, что дефицит массы тела заболевших был одним из важнейших факторов, способствующих развитию заболевания. Определены особенности клинического течения заболевания, объем диагностических исследований.

На основании имеющихся сведений показана преобладающая роль стрептококка в развитии ВБП у военнослужащих в период ЛВК. Оценен иммунологический статус у военнослужащих с ВБП, заболевших в условиях боевых действий, подтверждающий возможность наличия у этих лиц вторичного иммунодефицита.

Показан объем и характер проводимого лечения, перечень назначаемых антибактериальных средств и их влияние на сроки выздоровления. Установлено, что в связи со снижением иммунологической реактивности заболевших оптимальным является назначение двух антибактериальных средств, что позволяет расширить спектр антимикробного действия.

Практическая ценность работы

Результаты исследования позволяют совершенствовать подготовку врачебного состава военно-медицинской службы по вопросам особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в период ЛВК.

Материалы работы позволяют оптимизировать организацию лечебно-диагностического процесса в военно-медицинских учреждениях, предназначенных для работы в условиях, схожих с изученными (боевые действия, чрезвычайные ситуации), с целью снижения случаев поздней диагностики пневмонии и затягивания сроков начала лечения ВБП.

Оптимизировано число этапов медицинской эвакуации в зависимости от тяжести течения заболевания. Показана целесообразность исследования иммунологического статуса в случаях затяжного течения тяжелых ВБП и необходимость его коррекции.

Обоснована необходимость применения антибактериальных препаратов с максимально возможным перекрытием микробного спектра при эмпирическом назначении, а также с учетом предполагаемых возбудителей и особенностей иммунологического статуса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина ВВП, развившаяся у военнослужащих в период боевых действий, имеет отдельные особенности по сравнению с заболевшими в условиях учебно-боевой (повседневной) деятельности войск. ВВП у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов, в целом, характеризуются более тяжелым и затяжным течением, осложнения заболевания развиваются чаще. Выявлена зависимость между климатогеографическими особенностями местности, длительностью и интенсивностью боевых действий, а также частотой, тяжестью и наличием осложненных форм ВВП у военнослужащих, заболевших в период вооруженного конфликта.

2. Клиническая картина ВВП, развившихся у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, была более манифестная. Частота двухстороннего поражения легких была выше, чем у в/с в период повседневной деятельности и составляла до 20% случаев. Исследование мокроты проводилось у каждого третьего больного ВВП. В половине случаев предполагаемым возбудителем заболевания являлся стрептококк. При исследовании функции внешнего дыхания в половине случаев выявлялись нарушения по рестриктивному типу. Наиболее частыми нарушениями при регистрации ЭКГ были диффузно-мышечные изменения миокарда.

3. При проведении комплексной оценки частоты заболеваемости, тяжести течения и развития осложнений в худшую сторону среди локальных вооруженных конфликтов следует выделить 1-ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике. Особенностью 2-й кампании явилась высокая частота осложненных форм заболевания. Оказание медицинской помощи больным ВВП во время второй кампании характеризовалось большим количеством этапов лечения, что затягивало сроки стационарного лечения.

4. Исследование состояния иммунитета в различные периоды стационарного лечения ВВП наглядно демонстрирует наличие вторичного иммунодефицита у военнослужащих, поступивших из района ведения боевых действий. В острый период болезни у военнослужащих, заболевших ВВП в период боевых действий, отмечалось снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, в отличие от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы.

5. В процессе лечения военнослужащих с ВВП, заболевших в период вооруженных локальных конфликтов, отмечалось более медленное

восстановление показателей иммунной системы. Наблюдалось достоверное повышение исходно сниженного уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов до нормы. Происходила нормализация субпопуляций последних и, соответственно, индекса дифференцировки. Значительно возрастал уровень В-лимфошпоц с тенденцией к нормализации показателей иммуноглобулинов. Повышалась макрофагальная активность гранулоцитов и моноцитов. Однако, происходило это за более продолжительное время, что могло быть причиной более длительных сроков лечения военнослужащих, заболевших ВБП в период локальных вооруженных конфликтов, по сравнению с заболевшими в условиях повседневной деятельности войск.

6. С учетом особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих в период локальных конфликтов, особенностей иммунологического статуса больных оптимальным может считаться одновременное назначение 2-х антибиотиков, что ускоряет процесс выздоровления и сокращает сроки стационарного лечения.

Внедрение результатов в практику

Научно-практические и методологические результаты диссертации используются в учебном процессе по специальностям на кафедрах терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ, на кафедрах терапевтического профиля ВМедА им. С.М.Кирова, на кафедре организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ и ВМедА им. С.М.Кирова.

Апробация

Основные материалы и положения диссертации доложены па Итоговой научной конференции с международным участием (Научно-исследовательский центр ММА имени И.М. Сеченова, 22-23 января 2009 г.); на III Архангельской международной медицинской научной конференции AIMSC-2010 (Архангельск, СГМУ, 15 -17 апреля 2010г.); на 84-ой Всероссийской научной конференции (Казань, КГМУ, 16-17 апреля 2010г.), на XLVIII Международной научной конференции (Новосибирск, НГУ, 10-14 апреля 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, ЯГМА, 21-23 апреля 2010г.); на научно-практической конференции с международным участием «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, 2-3 декабря 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемом ВАК периодическом издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 листе текста. Список литературы, по соотношению, содержит 170 отечественных и 43 иностранного авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 55 таблицами.

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ, проводимых по указанию Главного военно-медицинского управления МО РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы vi методы исследования

Материал для исследования был собран в период работы в архивном отделе Военно-медицинского музея, на кафедре пропедевтики BMA им.С.М.Кирова, 1602 ОВКГ г.Ростов-на-Дону, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.

Для выполнения работы автором из общего массива историй болезни раненых и больных, поступивших в Военно-медицинский музей МО РФ, было отобрано и полностью проанализировано 689 случаев болезни военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией в 1990-1993гг. в условиях локальных войн в Северной Осетии и Ингушетии, Абхазии, Таджикистане, Приднестровье, а также участников миротворческой операции в Косово (1998-1999гг.), 1-й и 2-й военных кампаний в Чеченской республике.

Общей чертой, характерной для обследованных больных, было поступление на этап медицинской эвакуации из зоны ЛВК. Военнослужащие в исследуемых группах в основном поступали на военную службу из близлежащей местности. 17,2% военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, имели дефицит массы тела. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте от 18 до 22 лет.

С целью проведения анализа изучаемых показателей обследуемые больные ВБП в каждом регионе распределялись в однородные группы в зависимости от степени тяжести заболевания и контингента. В качестве контрольной группы использовалась выборка военнослужащих срочной службы, заболевших ВБП в период повседневной деятельности.

С целью исследования иммунологического статуса было отобрано 26 случаев историй болезни военнослужащих по призыву из объединенной группировки войск в Чеченской республике (основная группа), заболевших ВБП нетяжелого течения в зоне ЛВК, и 17 пациентов с аналогичной патологией (контрольная группа), проходящих службу в СКВО, не участвовавших в военных действиях. Отдельную группу сравнения составляли здоровые военнослужащие, сопоставимые с больными ВБП по сроку службы в ВС, возрасту и основным антропометрическим данным (таблица 1).

Таблица 1 - Отдельные характеристики групп обследуемых

ПАРАМЕТРЫ Основная группа (п=26) Контрольная группа 1 (п=17) Контрольная группа 2 (п=19)

Возраст, лет 19,39±0,88 19,50±0,90 19,60±0,90

Рост, см 175,47±6,67 176,10±4,31 177,10±4,50

Масса, кг 67,64±8,38 68,85±7,46 69,40±6,60

Средний срок службы, мес. 8,33±6,36 8,10±2,15 9,00±2,23

Примечание: группы по указанным параметрам статистически не различались.

Иммунологические исследования выполнялись по стандартным методикам. Анализ проводился на начальном этапе - при поступлении больного в госпиталь и по завершению лечения.

В соответствии с задачами работы основные этапы исследования включали в себя:

посредством анализа имеющихся документов (истории болезней, журналы регистрации поступивших документов, анкетные данные поступивших источников, электронная база данных ВММ МО РФ) оценить уровень и структуру санитарных потерь от ВБП. Выявить особенности клинического течения ВБП, развившихся в условиях боевых действий;

путем проведения сравнительного анализа оценить особенности развития и клинического течения ВБП у военнослужащих, заболевших в различных условиях профессиональной деятельности;

исследовать иммунологический статус путем определения в периферической крови субпопуляций лимфоидных клеток, иммунорегуляторного индекса; иммуноглобулинов классов A, G, М, Сз компонента комплемента; реакции торможения миграции лейкоцитов; показателей активности макрофагов (фагоцитарный показатель, фагоцитарный индекс).

Для математической и статистической обработки полученных данных использованы пакеты прикладных программ MS Excel (комплект Microsoft Office, 2010 г), Statistica 5.5. Достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента; различия считали достоверными при р<0,05. В случае, если выборка не соответствовала критериям нормального распределения, для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ВБП в малых локальных вооруженных конфликтах.

В общей структуре небоевых санитарных потерь в малых конфликтах (без учета военных кампаний в Чеченской республике) внебольничные пневмонии составили до 4,9%, среди всех санитарных потерь - до 2,7%,. ВБП чаще болели рядовые и сержанты 1-го года службы по призыву. Наибольшее число случаев тяжелого течения ВБП имело место в период Грузино-Абхазского вооруженного конфликта. Общее число заболевших военнослужащих зависело от времени года, независимо от контингента. В среднем, приблизительно 40% военнослужащих по призыву заболевали в зимний период.

Распределение ВБП по тяжести течения и наличию осложнений заболевания среди различных контингентов военнослужащих в отдельных конфликтах представлено в таблице 2.

В зависимости от локализации военного конфликта догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным ВБП различался. Отдельные клинико-статистические показатели у больных ВБП представлены в таблице 3.

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на общую слабость, кашель, озноб. Более половины пациентов жаловались на боли в грудной клетке. Практически все больные жаловались на кашель с мокротой слизистого и слизисто-гнойного характера. Сухой кашель отмечен у 23% больных. Продолжительность сохранения сухого кашля в основной группе была значительно больше, чем в контрольной. У больных основной группы, по сравнению с пациентами контрольной группы, при двухстороннем поражении легких длительность кашля с отделением мокроты была более продолжительной.

Боли в грудной клетке отмечались на стороне повреждения легочной ткани у 28% пациентов и, в основном, беспокоили при дыхательной экскурсии легких и при кашле. Сильная выраженность симптомов интоксикации была отмечена у 18% больных. Температурная реакция была более выражена у больных основной группы.

Таким образом, у военнослужащих, заболевших ВБП в период ЛВК, отмечались более выраженные проявления общей интоксикации, болевого синдрома в грудной клетке и кашля по сравнению с аналогичными показателями военнослужащих, заболевших ВБП в условиях повседневной деятельности войск.

У 38% военнослужащих по призыву, заболевших ВБП, имели место сопутствующие заболевания. Среди них 60% составляли воспалительные заболевания ЛОР органов: острый и хронический гаймориты, отиты, риниты.

Таблица 2 - Структура ВБП среди военнослужащих по призыву и по контракту в отдельных Л В К _1_______

Боевые действия Нетяжелого течения Тяжелого течения Всего

Осложнение течения ВБП

Нет Есть Нет Есть

Приднестровский вооруженный конфликт по призыву 56(95%) 2(3%) 1(1%) 0 59(100%)

110 контракту 28(97%) 1(3%) 0 0 29(100%)

Грузино-Осетинский вооруженный конфликт по призыву 3(75%) 1(25%) 0 0 4(100%)

по контракту - - - - -

Грузино -Абхазский вооруженный конфликт по призыву 22(84%) 1(4%) 2(8%) 1(4%) 26(100%)

по контракту 9(100%) 0 0 0 9(100%)

Вооруженный конфликт в республике Таджикистан по призыву 2(67%) 1(33%) 0 0 3(100%)

по контракту 9(100%) 0 0 0 9(100%)

Военная кампания в Чеченской республике (1994-1996гг.) по призыву 6(2%) 3(1%) 28(10%) 260(88%) 297(100%;

Военная кампания в Чеченской республике (1999-2002п\) по призыву 19(4%) 3(1%) 58(13%) 378(83%) 457(100%)

Примечание: статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 3 - Отдельные клинико-статистические показатели у больных ВВП.

Срок служ бы ПС приз ыву День обращени я за медицине кой ПОМОЩЬЮ, дн. День госпитализа 1ШИ,ДН. Койко-день, сут. Индекс Кетле, кг/м2 ЧСС, уд/мин АД (систолическое/ диастолическое) , мм рт. ст. Темпера тура тела, °С

Приднестровский вооруженный конфликт (1992 г.)

1 год 4,80±0,4 7 5,80±0,6 8 20,00± 0,87* 21,4+0 ,32 84,01+ 3,25 113,40±1,53 /71,60±1,04 37,7+0, 21

2 год 4,60±0,2 1 6,20±0,2 3 21,60+ 0,89* 22,7+0 ,53 83,80+ 2,48 114,01±1,76/ 73,80±1,19 37,9+0, 19

Вооруженный конфликт в республике Таджикистан (19901993гг.)

1-2 год 4,70±1,5 6 7,70+1,1 19,30+ 1,73 19,80 ±0,06 84,01+ 8,31 101,70±6,0/ 65,01±2,89 37,9±0, 92

Грузино - Абхазский вооруженный кош |)ликт (1991 - 1992гг.)

1 год (-) 7,10+0,3 3 27,02±0 ,86* (-) 92,30+ 2,79 108,30+2,58/ 69,40+1,83 37,6+0, 25

2 . год (-) 7,50±0,3 9 21,30+ 0,2* (-) 87,01± 2,3 109,3012,91/ 71,80±1,8 37,7±0, 22

Военная кампания в Чеченской республике (1994-1996гг.)

1 год 4,83±0,1 3 5,73±0,1 3 29,60+ 0,27 21,44± 0,57 79,67± 1,98 112,67±1,98/68 ,97±2,73 37,77+0 ,11

2 год 3,77±0,1 1* 4,67±0,0 9* 25,73± 0,21* 22,34+ 0,48 80,33± 1,99 115,01±1,99/72 ,66±1,99 37,53+0 ,04*

Военная кампания в Чеченской республике (1999-2002гг.)

1 год 3,40±0,2 3,60+0,2 27,40± 0,8 20,87± 0,22 83,01± 1,54 104,01+1,54/65 ,01±1,88 37,5±0,1 7

2 год 3,40+0,3 4,00±0,3 * 24,50+ 0,8* >1,34+0 26* 79,10±1 ,32* 109,01+1,96*/67 ,01 ±3,23 37,3±0,1 5

Примечание: (-) - данные отсутствуют; *- достоверные различия внутри группы между первым и вторым годом службы, р<0,05.

Таблица 4 - Частота отдельных симптомов ВБП у больных основной

и контрольной групп, %

Признак Основная группа Контрольная группа

Кашель: 97,8 96,3

б)сухой 24,4* 7,3

а) с мокротой 73,3* 89,0

Жалобы:

-на общую слабость, недомогание 91,1 96,4

-на одышку 2,2 6,8

- на боли в грудной клетке2 66,0* 30,6

-на головную боль 17,8* 49,3

-на потливость 20,0 26,5

-на озноб 42,2* 21,7

Температура: до 38,0°С 40,7 42,8

- до 39,0°С 15,3 11,6

- до 40,0°С 18,6* 2,3

- до 37,0°С 25,4 39,5

Анамнез переохлаждения 45,8* 72,8

ЧД больше 20 в минуту 22,0 12,4

Частота пульса: 60-80 в минуту 61,0 53,1

84-100 в минуту 30,5 35,4

104-120 в минуту 8,5 11,5

СД: 90-105 ммрт.ст. 13,6 12,9

- 110-120 ммрт.ст. 81,4* 63,6

- 125-140 мм рт.ст. 5,1* 23,2

ДД: 60-70 мм рт.ст. 61,0 67,3

- 75-95 мм рт.ст. 39,0 32,7

Примечание: *- р<0,05.

Объективные проявления соответствовали тяжести состояния. У всех больных отмечалось увеличение СОЭ от 16 до 35 мм/час, умеренный лейкоцитоз. Нейтрофильный сдвиг формулы крови влево был более выражен в основной группе. Такая тенденция сохранялась на протяжении всего острого периода болезни.

В период разгара заболевания биохимические показатели характеризовались достоверным повышением уровня серомукоидов, сиаловых кислот, фибриногена в венозной крови. В процессе лечения значимые различия по исследуемым параметрам сохранялись. Уровень фибриногена в отдельных случаях превышал нормальные значения и при

выписке из стационара, что свидетельствовало об остаточной воспалительной реакции со стороны крови.

Данные о результатах бактериологического исследования мокроты имелись у 32,2% больных ВБП нетяжелого течения. Из них результативными были 93,1%. Штаммы стрептококка обнаруживались в 45,9% случаях. Косвенно о значимой роли стрептококка в развитии ВБП у военнослужащих в период боевых действий могли свидетельствовать высокие уровни антистрептолизина-0 и антител к гиалуронидазе.

Рентгенологические признаки поражения правого легкого в группе ВБП нетяжелого течения отмечены, в среднем, в 53% случаев, левого - в 38%, двухстороннее поражение - в 9%. Инфильтрация локализовалась, в основном, в пределах одного сегмента. По частоте превалировало поражение 8-го сегмента слева - 19%. В 8,5% случаев болезни отмечено одностороннее поражение в пределах 2-х, реже 3-х сегментов.

При сравнении с показателями заболеваемости в повседневных условиях видно, что частота двустороннего поражения выше в условиях локальных войн и пропорционально растет с ростом интенсивности и продолжительности боевых действий. При оценке частоты двустороннего поражения стоит отметить первую военную кампанию в Чеченской республике, где оно встречалось практически в 2 раза чаще.

Осложнения при течении ВБП фиксировались, в основном, у военнослужащих по призыву и были представлены парапневмоническим экссудативным плевритом.

При исследовании ФВД наиболее частыми были нарушения по рестриктивному типу; нарушения по смешанному и обструктивному типу встречались в единичных случаях и не зависели от локализации конфликта. Необходимо отметить, что в ряде случаев при окончании лечения сохранялись рестриктивные изменения, что могло указывать на незавершенность патологического процесса или развитие фиброзных изменений легочной ткани.

Изменения ЭКГ в период разгара заболевания имели место у всех контингентов заболевших. Наиболее часто встречались диффузно-мышечные изменения, вероятно, свидетельствующие о наличии токсической миокардиодистрофии. Частота нарушений проводимости была в 2 раза выше у военнослужащих по призыву, что свидетельствовало о более выраженном поражении миокарда у этой категории. Следует отметить, что данное исследование выполнялось не у всех больных.

Основные принципы терапии в сравниваемых группах были одинаковые (госпитальный режим, диета, медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, занятия лечебной физкультурой).

Антибактериальная терапия проводилась, в основном, двумя препаратами. Средство из группы пенициллина назначалось, как правило, парентерально. Для усиления спектра воздействия добавлялся

сульфодиметоксин, и реже — стрептомицин. В 30% случаев назначались сразу три указанные группы антибактериальных средств. Средняя длительность основного курса этиотропной терапии составляла 11,4+2,3 суток. Примерно в 50% случаев (от 37,3% до 66,7%) назначался дополнительный курс антибактериальных лекарственных средств длительностью до 7 суток. Предпочтение отдавалось группе макролидов, тетрациклинов или цефалоспоринов первого поколения.

Таблица 5 - Характеристика отдельных клинических признаков заболевания у военнослужащих в сравниваемых группах.___

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная группа Контрольная группа

с правосторонней локализацией

Длительность температурной реакции от момента поступления, дн. 2,11±1,10* 4,30±1,34

Исчезновение в процессе лечения сухого кашля, дн. 11,73±4,18* 6,30±3,34

ЧД при поступлении, в минуту 18,59±2,94* 16,80±2,57

с левосторонней локализацией

Длительность температурной реакции от момента поступления, дн. 2,11±1,68* 3,70±2,01

Исчезновение в процессе лечения: — сухого кашля, дн. 11,25±3,73* 6,10±2,02

— кашля с мокротой, дн. 11,31±2,59* 8,50±3,02

ЧД при поступлении, в минуту 19,24±1,97* 16,80±2,10

Температура при поступлении, иС 38,03±1,18* 37,40±1,00

с двухсторонней локализацией

Исчезновение в процессе лечения сухого кашля, дн. 14,00±3,54* 7,20±2,62

Температура при поступлении, °С 38,31±0,29* 37,10^0,27

Примечание: *- р<0,05.

ЬСлинико-статистаческий анализ двух групп больных ВБП указывает на более манифестное и тяжелое течение заболевания у военнослужащих -участников ЛВК. Основой проблемного течения ВБП у военнослужащих -участников боевых действий являлся неблагоприятный преморбидный фон, особенно у военнослужащих первого года службы, что отразилось, как на увеличении доли заболевших этой группы, так и на тяжести течения заболевания. Антибактериальная терапия больным ВБП, заболевшим в период ЛВК, проводилась более агрессивно и длительно по сравнению с военнослужащими, заболевшими в условиях повседневной деятельности войск.

Таблица 6 - Сравнение отдельных функциональных показателей ФВД у больных ВВП, заболевших в обычных условиях и в условиях ЛВК._

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная группа Контрольная группа

при поступлении

ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % 71,34±1,84* 95,60±2,39

индекс Тиффно 95,14±1,89* 79,00±1,10

МВЛ/ДМВЛ, % 77,42±1,99* 96,40±2,59

в динамике

ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % 78,12±1,46* 99,90±1,70

индекс Тиффно 96,48±1,41 96,60±2,69

МВЛ/ДМВЛ, % 92,68±2,06* 101,10±3,19

Примечание: *-р<0,05.

В худшую сторону среди ЛВК по проблеме ВВП следует выделить 1 -ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике, отличающиеся от других вооруженных конфликтов напряженностью, длительностью и масштабностью боевых действий. Наибольшая доля ВВП в структуре небоевых и общих санитарных потерь имела место в период 2-й кампании, что составило соответственно 20,3% и 12,2%.

Клиническое течение ВВП, развившейся у военнослужащих в условиях боевой деятельности в Чеченской республике, было более манифестным, характеризовалось увеличением числа случаев двустороннего поражения легких, учащением развития ВВП тяжелого течения, с выраженными и длительно сохраняющимися нарушениями вентиляционной функции легких, более частым (до 25,5% случаев) развитием различных легочных и внелегочных осложнений.

Изменения иммунологических показателей у военнослужащих, заболевших ВБП в условиях локального вооруженного конфликта.

В связи с более тяжелым и затяжным течением ВБП у военнослужащих, заболевших ВБП в период ЛВК, одной из задач исследования явилось изучение особенностей иммунологических показателей в данной группе больных.

У военнослужащих, заболевших ВБП в условиях ЛВК, выявлялось значимое снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми лицами (ЗГ), эта тенденция также отмечалась при сравнении больных основной группы (ОГ) и контрольной группы (КГ).

При анализе субпопуляций Т-лимфоцитов видно следующее: в ОГ уровень Т-хелперов был в 2 раза ниже, а Т-супрессоров достоверно выше, чем у здоровых лиц. Индекс дифферснцировки у больных ОГ был статистически значимо снижен до 0,91±0,16, рис.1. В КГ отсутствовали изменения показателей Т-хелперов и Т-супрессоров в относительных и

абсолютных величинах по сравнению с нормой, а их соотношение (Тх/Тс) было в пределах показателей здоровых лип (1,91±0,1), рис. 1.

Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии митогена — конканавалин А служила весьма важным дополнительным методом определения функционального состояния Т-системы иммунитета.

Т-хелперы / т-супрессоры

;новная группа контрольная труппа до лечения

основная груши 1 контрольная группа после лечения

Рисунок 1. Динамика соотношения Тх/Тс в сравниваемых группах

Этот показатель не различался в начале заболевания в КГ и у здоровых лиц. В ОГ РТМЛ почти в 2 раза превышала норму и достоверно отличалась от значений в сравниваемых группах, рис.2. Описываемые показатели звена иммунной системы в ОГ указывают на формирование у них нарушений функционирования клеточного звена иммунитета.

В разгар болезни показатели гуморального иммунитета в сравниваемых группах имели значимые различия. В ОГ имело место достоверное снижение количества В-лимфоцитов в крови до 8,9±1,9% и 0,15±0,05х109/л соответственно по сравнению с данными КГ и показателями здоровых, рис.3.

РТМЛ с КонА, %

кошро яьная I ру;

дозе

основная г руппа I контрольная групп после лечения

Рисунок 2. Динамика РТМЛ в сравниваемых группах.

Уровень иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови у ОГ оказался достоверно выше показателей здоровых лиц и КГ, рис. 4. Снижение же показателей В-лимфоцитов у этой группы, вероятно, было связано с компенсаторной реакцией по причине активного антителообразовапия.

ззороЕые

□ В-лш>зфощгш<ЕАС-РОК),% * В-лгамфодахы <ВАС-РОК), аЬ=

основная группа ; ажгролшзя группа долеченш

внаягрувпа ; контрсяькаягрупт! после лечения

Рисунок 3. Динамика уровня В-лимфоцитов в сравниваемых группах.

Для оценки факторов неспецифической резистентности организма определялся уровень Сз-компонента комплемента сыворотки крови и состояние фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов крови.

В ОГ при исходной оценке значений параметра наблюдалось статистически значимое снижение уровня Сз-компонента комплемента до 0,49±0,03 г/л по сравнению с группой здоровых и КГ, рис.5. Достоверные различия отмечались в КГ по сравнению с нормальными показателями здоровых лиц в сторону его увеличения, рис.5.

контрольная группа до леченая

Рисунок 4. Уровни иммуноглобулинов классов А, М, в в сравниваемых группах

В ОГ отмечалось существенное снижение фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарного индекса (ФИ) по сравнению со здоровыми и КГ, рис.6. Различия по данным показателям между больными ОГ и группами сравнения сохранялись и после окончания лечения, рис.6.

СЗ комшгеменг, г/л

здоровые

контрольная группа до деления

основная группа контрольная групп, после лечения

□ Фзгощпарный показатель, % ♦ Фагсншгзрикй «кзекс. аЬ.?

«■I

шяш ■¡и

В54 0.111 72>1

освованя группа контрольная группа послелечекля

оскоензя группа контрольная группа до лечения

даровые

Рисунок 5. Уровень СЗ-комплемента в сравниваемых группах.

Рисунок 6. Динамика фагоцитарной активности макрофагов в сравниваемых группах.

Анализ значений РТМЛ в сравниваемых группах по окончанию лечения показал, что у больных ОГ наблюдалось достоверное улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов по сравнению с нормой, рис.2.

В ОГ отмечалась тенденция достоверного повышения исходно низких показателей В-лимфоцитов в динамике лечения до уровня здоровых лиц, рис.3.

Содержание А, М, О в точке «после лечения» в сравниваемых группах сохранило некоторые свои различия, имевшие место в начале заболевания. В основной группе больных уровень ^ М к моменту выздоровления достоверно снизился до нормальных значений, оставаясь при этом выше уровня в контрольной группе, рис.4.

Содержание СЗ-компонента комплемента в ОГ достоверно повышалось в динамике лечения, но к моменту разрешения воспалительных явлений в легких оно оставалось значимо ниже показателей здоровых лиц и контрольной группы, рис.5.

Саногенным эффектом восстановления внутренних механизмов неспецифической резистентности организма в ОГ можно считать достоверное повышение ФП и ФИ, свидетельствующее о постепенном восстановлении макрофагалыюй функции гранулоцитов и моноцитов крови в процессе выздоровления. Однако полная нормализация функции макрофагов в этой группе к моменту выздоровления отсутствовала, рис.6.

На заключительном этапе в ОГ наблюдалось достоверное повышение исходно сниженного уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов до нормы. Происходила нормализация субнопуляций последних и, соответственно, индекса дифференцировки, рис.1. Значительно возрастал уровень В-лимфоцитов со стремлением к нормализации показателей иммуноглобулинов. Повышалась макрофагальная активность гранулоцитов и моноцитов. Однако происходило это за более продолжительное время, поскольку сроки выздоровления и, соответственно, госпитализации в ОГ в среднем на 10 суток превышали показатели КГ. Такие показатели, как содержание Т-хелперов, индекс дифференцировки, РТМЛ, уровень ^ А, М, О и макрофагальная активность гранулоцитов и моноцитов сохраняли достоверные различия с аналогичными показателями КГ в фазе выздоровления.

ВЫВОДЫ

1. Средняя частота развития ВБП у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов на территории РФ и сопредельных государств составляет 7,5% в структуре небоевых и 3,8% - общих санитарных потерь. Наибольшая доля ВБП в структуре небоевых и общих санитарных потерь имела место в период военной кампании в Чеченской республике (19992002 гг.), что составило соответственно 20,3% и 12,2%. Наименьшая частота ВБП отмечалась во время Грузино-Осетинского вооруженного конфликта 1991 г. и составила 1,2% в структуре небоевых и 0,9% в структуре общих санитарных потерь. Течение ВБП было более манифестным и затяжным, чем у заболевших в условиях повседневной деятельности войск. В худшую сторону по заболеваемости, тяжести течения и числу осложненных форм заболевания следует отметить 1-ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике.

2. Пик заболеваемости зависел от климатогеографических характеристик региона ведения боевых действий. В частности, наибольшая заболеваемость ВВП в период боевых действий на Кавказе приходилась на осенне-зимний период, в Приднестровье - зимне-весенний сезон, в Таджикистане зафиксирован подъем в летний период года. Наиболее частыми факторами, способствующими развитию ВВП у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, являлись недостаточность питания и дефицит массы тела (у 20% заболевших). У 60% больных ВВП имели место воспалительные заболевания ЛОР органов.

3. По локализации ВВП, развившиеся у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, были преимущественно нижнедолевыми. До 20% случаев у больных наблюдалось двухстороннее поражение легочной ткани. Микроскопия мокроты была выполнена 32,2% больным ВВП. По данным микроскопии мокроты в 45,9% обнаруживался стрептококк. У 46,4 % больных при исследовании ФВД выявлялись рестриктивные изменения. Нарушения на ЭКГ фиксировались у 42,5%, среди пих наиболее частыми были диффузно-мышечные изменения. Особенностью антибактериальной терапии являлось одновременное назначение 2-х и более средств.

4. У больных ВВП, поступивших из района вооруженного конфликта в острый период заболевания, имела место глубокая дисфункция состояния иммунной системы, проявлявшаяся признаками вторичного иммунодефицитного состояния (с тенденцией к нормализации в процессе лечения), оказывающего влияние на клиническое течение заболевания. Иммунодефицитное состояние проявлялось дисфункцией как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Это проявлялось в снижении общего числа Т-лимфоцитов, количественных изменениях Т-субпопуляций, ведущих к снижению индекса дифференцировки и нарушению функциональной активности Т-лимфоцитов. Изменения в гуморальном звене иммунитета проявлялись в виде достоверного снижения содержания В-лимфоцитов в крови и повышения уровней иммуноглобулинов классов А, М, в. Также наблюдалось уменьшение уровня Сз-компонента комплемента и существенное снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса.

5. После проведенного лечения у военнослужащих, заболевших ВВП в период вооруженных конфликтов, уровень Т-хелперов достоверно повышался, не достигая значений контрольной группы, а количество Т-супрессоров снизилось до нормальных значений. Отмечалось достоверное повышение индекса дифференцировки лимфоцитов, наблюдалось незначительное улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов. Имело место достоверное повышение показателей В-лимфоцитов в динамике лечения до уровня здоровых лиц. Уровень 1§М к моменту выздоровления снизился до нормальных значений, содержание Сз-

компонента комплемента, а также показатели фагоцитарной активности достоверно повысились, но к моменту разрешения воспалительных явлений в легких не достигли значений контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике внсбольничной пневмонии у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта начало эмпирической антибактериальной терапии осуществлять на этапе первой врачебной помощи в медицинской роте бригады с последующей эвакуацией в гарнизонный военный госпиталь.

2. Учитывая преобладание стрептококков в качестве этиологического агента, а также высокую частоту факторов, отягчающих течение заболевания, в качестве антибиотиков выбора рекомендовано использовать защищенные пенициллины или цефалоспорины Ш-го поколения в сочетании с современными макролидами.

3. Лечение военнослужащих с внсбольничной пневмонией нетяжелого течения до полного выздоровления осуществлять на уровне гарнизонного военного госпиталя. Больные внеболышчной пневмонией тяжелого течения после стабилизации состояния для дальнейшего лечения должны быть эвакуированы на этап специализированной (пульмонологической) помощи.

4. Военнослужащим с тяжелой внеболышчной пневмонией при затянувшемся течении заболевания в плане обследования показана оценка иммунного статуса с последующей его коррекцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучмин А.Н., Харитонов М.А., Резван В.В., Шевелёв A.A., Евсюков К.Б. Иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у военнослужащих (в острый период болезни), заболевших в различных условиях военной службы// Научно-практическая конференция «Комбинированная и сочеганная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» : Тез. докл. науч. практ. конф. М. : ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2010. С.212.

2. Кучмин А.Н., Резван В.В., Шевелёв A.A., Евсюков К.Б. Краткая статистическая характеристика пневмонии по данным терапевтического отчета II Научно-практическая конференция «Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении : Материалы конф. М.: «Экономика и информатика», 2010. С. 118-119.

3. Кучмин А.Н., Шевелёв A.A. Особенности внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта // «Итоговая научная конференции молодых исследователей с

международным участием» : Материалы конф. М.: ООО Издательский дом «Бионика», 2010. С. 195. (журн. «Фарматека» : прил.).

4. Кучмин А.Н., Шевелёв A.A. Оценка результатов отдельных исследований у военнослужащих, заболевших пневмонией в период боевых действий // Материалы XLVIII Междунар. науч. студенческой конф. Секция: Медицина. Новосибирск: РИЦ НГУ, 2010. С. 20.

5. Кучмин А.Н., Шевелёв A.A. Характеристика внебольничпой пневмонии у военнослужащих - участников локального вооруженного конфликта // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. / под общ. ред. В.А. Решетникова. М.; ГИУВ МО РФ, 2010. №12. С. 59.

6. Кучмин А.Н., Харитонов М.А., Резван В.В., Шевелёв A.A., Евсюков К.Б. Общая иммунологическая характеристика внебольничпой пневмонии у военнослужащих, заболевших в различных условиях военной службы// научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» : Тез. докл. науч. практ. конф. М.:ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2010. С. 212-213.

7. Кучмин А.Н., Резван В.В., Шевелёв A.A., Р.Ф. Садыков Р.Ф., М.А. Харитонов М.А., П.Е. Крайнюков П.Е., Попов A.B., Серговенцев A.A. Особенности иммунного статуса у военнослужащих, заболевших внебольничпой пневмонией в период боевых действий// Восн.-мед. журн. 2010. Т. 331, №7. С. 12-18.

8. Кучмин А.Н., Харитонов М.А., Шевелёв A.A., Резван В.В., Бутиков В.П., Сергеев С.М. Особенности течения внебольничпой пневмонии у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Восн.-мед. журн. 2010. Т. 331, №3. С. 25-35.

9. Кучмин А.Н., Резван В.В., Шевелёв A.A., Евсюков К.Б. Сравнительный анализ клинического течения внебольничной пневмонии в различных условиях военной службы// Материалы 7-го Междунар. науч,-практ. конгр. «Человек в экстремальных условиях: клинико-физиологические, психологические и санитарно-эпидемиологические проблемы профессиональной деятельности». М. : НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010. С.236.

10. Шевелёв A.A. Анализ клинического течении внебольничной пневмонии у военнослужащих, заболевших при повседневной деятельности и в условиях вооруженного конфликта //Воен.-мед. журн. 2010. Т. 331, №11. С. 58-59.

11. Шевелёв A.A. Внебольничная пневмония у военнослужащих в экстремальных условиях боевой деятельности // Сб. тез. 84-я Всерос. студенческая науч. практ. конф. (16-17 апр. 2010 г.). Казань: «АртПечатьСервис», 2010. С. 93-94.

12. Шевелёв A.A. Особенности диагностики и лечения пневмонии у военнослужащих в условиях боевой деятельности // Актуальные вопросы

медицинской науки : Сб. науч. Всерос. науч. практ. конф. с междунар. участием посвящ. 1000-летию Ярославля. Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. С. 382.

13. Шевелёв A.A. Частота внебольничной пневмонии у военнослужащих - участников военных конфликтов в структуре санитарных потерь // Бюл. Северного Гос. мед. ун-та. Архангельск: СГМУ, 2010. Вып.24, №1. С. 100. (журн. «Экология человека».: прил.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Г соотношение альбуминов ОГ основная группа.

и глобулинов. одн острая дыхательная

АБ антибиотик. недостаточность.

АД артериальное давление. РТМЛ реакция торможения

в/с военнослужащие. миграции лейкоцитов.

ВБП внебольничная С3 третий компонент

пневмония. комплемента.

ДЖЕЛ должная жизненная СКВО Северо-кавказский

емкость лёгких. военный округ.

ЖЕЛ жизненная емкость Тх/Тс соотношение Т-хелнеров

лёгких. и Т-супрессоров.

ЗГ группа здоровых. ФВД функция внешнего

итш инфекционно- дыхания.

токсический шок. ФИ фагоцитарный индекс.

кг контрольная группа. ФП фагоцитарный

ЛВК локальный вооруженный показатель.

конфликт. чд частота дыхания.

Подписано в печать 27.06.2011 г. Формат 60x84/16

Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 487

Типография BMA 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6

3.2. Краткая климатогеографическая характеристика регионов локальных вооруженных конфликтов. 51

3.3. Особенности оказания медицинской помощи больным пневмонией в период 52 вооруженного конфликта.

Глава 4. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ. 57

4.1. Этиология внебольничной пневмонии. 57

4.2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии. 58 Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ЗАБОЛЕВШИХ ПРИ ПОВСЕДНЕВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА. 72

5.1. Введение. 72

5.2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии в группах сравнения. 72

5.3. Особенности лечения внебольничной пневмонии в сравниваемых группах. 82 Глава 6. В НЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ (19941996ГГ. И 1999-2001 ГГ.). 84

6.1. Первая военная кампания в Чеченской республике. . 84

6.2. Вторая военная кампания в Чеченской республике. 92 Глава 7. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ЗАБОЛЕВШИХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ПЕРИОД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ. 101

7.1. Введение. 101

7.2. Особенности иммунологического статуса у лиц групп сравнения в остром периоде болезни. 101

7.3. Особенности иммунологического статуса в сравниваемых группах на этапе выздоровления. 108 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 112 ВЫВОДЫ. 114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 116 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ. 117 ТЕРМИНОЛОГИЯ. 134 ПРИЛОЖЕНИЯ. 136

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В. Subtilis Bacillus subtilis

С. pneumonia Chlamydia pneumonia

Н. influenzae Haemophilus influenzae

М. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

OEF Operation Enduring Freedom (локальная война в Афганистане)

OIF Operation Iraqi Freedom (локальная война в Ираке)

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

АБ антибактериальный препарат

АД артериальное давление

AOC антиоксидантная система

БА бронхиальная астма

БОД болезни органов дыхания

В/с по контракту военнослужащие, проходящие военную службу по контракту

В/с по призыву военнослужащие, проходящие военную службу по призыву

ВГ военный госпиталь

ВВК военно-врачебная комиссия

BMA военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

ВММ МО РФ Военно-медицинский музей МО РФ

ВОВ Великая Отечественная война

ВВП впебольничная пневмония

ВС РФ Вооруженные силы Российской Федерации дд диастолическое давление

ДЖЕЛ должная жизненная емкость легких дмлв должная минутная легочная вентиляция дмт дефицит массы тела

ДРА демократическая республика Афганистан.

ЕС Европейское Содружество

ЖЕЛ жизненная емкость легких

Индекс А/Г индекс распределения фракций глобулинов и альбуминов итш инфекционно-токсический шок

КонА митоген конканавалин А

ЛВК локальный вооруженный конфликт

МЛВ максимальная легочная вентиляция

МО РФ 5 Министерство обороны Российской Федерации мосн медицинский отряд специального назначения

МП медицинский пункт мпп медицинский пункт полка

НИР научно-исследовательская работа

ОГВ объединенная группировка войск

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ острое респираторное заболевание

ОРиТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОЛ нерекисное окисление липидов

Г1ЭП полевой эвакуационный пункт

РТМЛ реакция торможения миграции лейкоцитов сгкс системные глюкокортикостероиды сд систолическое давление

СМП специализированная медицинская помощь

СХАП синдром хронического адаптационного перенапряжения

США Соединенные Штаты Америки

Тс лимфоциты Т-супрессоры

Тх лимфоциты Т-хелперы

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких хпн хроническая почечная недостаточность цнс центральная нервная система

ЧД частота дыхания чсс частота сердечных сокращений эмэ этап медицинской эвакуации

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В настоящее время пневмония остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 150, 122, 143]. По словам академика РАМН, профессор А.Г. Чучалина, ежегодно в России 1,5 миллиона населения, заболевают пневмонией (3,9 на 1000 населения), из них тяжелое течение переносят около 5%, а 1-2% пациентов — крайнюю степень тяжести.

Согласно официальной статистике, в России — среди лиц в возрасте 18 лет и старше - регистрировалось более 440.000 случаев внебольничной пневмонии (ВБП) [150]. В 2-5% случаев наблюдений пневмонии имеют затяжное течение, что приводит к увеличению продолжительности лечения в стационарах [63]. Смертность от пневмонии сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий (30-50/100.000), а летальность составляет 4-30% среди госпитализированных больных и зависит от возраста и сопутствующих заболеваний [122, 173, 206]. В Украине заболеваемость пневмонией среди взрослых в 1998-2001 гг. составляла 4,3-4,7 на 1.000 населения [161]. Там же, на протяжении последних 8 лет, показатель смертности от этого заболевания не превышал 13-13,5 на 100 тыс. населения в год [99]. В.Европе этот показатель колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, 20-50% больных ВБП нуждаются в госпитализации, из которых 2% заболевших показано лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [79, 179, 199]: В США внеболышчными пневмониями ежегодно заболевают 3 миллиона человек, а 30-40% нуждаются в стационарном лечений [179, 206]. Смертность от данной нозологии от 5 до 15 % госпитализированных пациентов [179, 192]. В 2006 году 1,2 миллиона человек в США были госпитализированы с пневмонией, и 55.477 человек умерли от этой болезни [177].

Современные методы диагностики, постоянное совершенствование ' антибактериальной терапии, разработка и применение новейших антибиотиков способствуют улучшению прогнозов по лечению. Однако пневмония устойчиво занимает 4-5 место в структуре причин смерти после сердечнососудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней — 1-е место.

Одним из контингентов, наиболее подверженных внебольничной пневмонией, являются военнослужащие. Ежегодная заболеваемость ВБП лиц, проходящих военную службу по призыву, удерживалась на уровне 35-40%о, достигая в некоторых частях до 70-90%о [124]. Эпидемические вспышки ВБП в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, и общая заболеваемость колеблется от 250%о до

350%о [29]. С 1992 года заболеваемость внебольничными пневмониями у военнослужащих - по призыву возросла в 6 раз [39, 144]. Это показатель у военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, находился на уровне 4,5-5%о [124].

Особенное значение болезни органов дыхания у военнослужащих приобрели в военное время. Как показал опыт отдельных фронтов Великой Отечественной войны (ВОВ), войны в Афганистане и военных кампаний в Чеченской республике, болезни органов дыхания (БОД), а именно внебольничные пневмонии, являются ведущей соматической патологией у военнослужащих [90, 106, 130].

Возникает вопрос о причинности данных показателей. Проведено много исследований по определению зависимости течения и исходов пневмоний от пола, возраста, конституции, профессии, состояния магниточувствительности, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других факторов [118, 138, 203]; выяснена связь снижения защитных сил организма с сезонными факторами, климатогеографическими особенностями регионов, со спецификой воинской службы, когда течение ВБП становится более тяжелым [178].

Не стоит сбрасывать со счетов ухудшение социально-экономической обстановки в стране, реорганизацию существовавшей в доперестроечный период системы 4 здравоохранения, резкое ухудшение состояние здоровья призывного контингента.

Описанные обстоятельства особенно существенны» в период вооруженных конфликтов, когда предельные физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, формирование хронического стресса, условия непрогнозируемой интенсивности боевой обстановки ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма. В итоге, ВБП у военнослужащих развивалась чаще, имела затяжное течение, протекала в более тяжелых формах с большим числом осложнений.

Выбранная тема' диссертационного исследования важна с теоретических и практических сторон для военной медицины, внутренних болезней и пульмонологии. Актуальность данной работы связана с изучением особенностей внебольничной пневмонии у военнослужащих во время локальных вооруженных конфликтов малой интенсивности. Стоит отметить, что важность работы дополнятся тем, что Вооруженные силы предполагают использование своего контингента только в таких вооруженных противостояниях.

Цель исследования.

Изучить особенности развития и течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в период различных локальных вооруженных конфликтов, а также исследовать иммунологический статус больных в различные периоды стационарного лечения.

Задачи исследования:

1. Обобщить медико-статистический материал по заболеваемости ВБП среди военнослужащих в период локальных военных конфликтов. Изучить частоту встречаемости ВБП в структуре общих и небоевых санитарных потерь в период локальных вооруженных конфликтов конца XX столетия на территории Российской федерации и сопредельных государств.

2. Изучить влияние особенностей региона и характера ведения боевых действий во время локальных вооруженных конфликтов на частоту возникновения и тяжесть течения ВБП у военнослужащих. Определить наиболее часто встречающиеся факторы, способствующие возникновению ВБП у военнослужащих в период боевых действий.

3. Определить этиологию, особенности развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в условиях локальных вооруженных конфликтов.

4. Оценить объем и эффективность проводимой медикаментозной терапии в изученных группах военнослужащих.

5. Изучить особенности иммунологического статуса в различные периоды течения заболевания у военнослужащих с ВБП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина ВБП, развившаяся у военнослужащих в период боевых действий, имеет отдельные особенности по сравнению с заболевшими в условиях учебно-боевой (повседневной)» деятельности войск. ВБП у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов, в целом, характеризуются более тяжелым и затяжным течением, осложнения заболевания развиваются чаще. Выявлена зависимость между климатогеографическими особенностями местности, длительностью и интенсивностью боевых действий, а также частотой, тяжестью и наличием осложненных форм ВБП у военнослужащих, заболевших в период вооруженного конфликта.

2. Клиническая картина ВБП, развившихся у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, была более манифестная. Частота двухстороннего поражения легких была выше, чем у в/с в период повседневной деятельности и составляла до 20% случаев. Исследование мокроты проводилось у каждого третьего больного ВБП. В половине случаев предполагаемым возбудителем заболевания являлся стрептококк. При исследовании функции внешнего дыхания в половине случаев выявлялись нарушения по рестриктивному типу. Наиболее частыми нарушениями при регистрации ЭКГ были диффузно-мышечные изменения миокарда.

3. При проведении комплексной оценки частоты заболеваемости, тяжести течения и развития осложнений в худшую сторону среди локальных вооруженных конфликтов следует выделить 1-ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике. Особенностью 2-й кампании явилась высокая частота осложненных форм заболевания. Оказание медицинской помощи больным ВБП во время второй кампании характеризовалось большим количеством этапов лечения, что затягивало сроки стационарного лечения.

4. Исследование состояния иммунитета в различные периоды стационарного лечения ВБП наглядно демонстрирует наличие вторичного иммунодефицита у военнослужащих, поступивших из района ведения боевых действий. В острый период болезни у военнослужащих, заболевших ВБП в период боевых действий, отмечалось снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, в отличие от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы.

5. В процессе лечения военнослужащих с ВБП, заболевших в период вооруженных локальных конфликтов, отмечалось более медленное восстановление показателей иммунной системы. Наблюдалось достоверное повышение исходно сниженного уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов до нормы. Происходила нормализация субпопуляций последних и, соответственно, индекса дифференцировки. Значительно возрастал уровень В-лимфоцитов с тенденцией к нормализации показателей иммуноглобулинов. Повышалась макрофагальная активность гранулоцитов и моноцитов. Однако, происходило это за более продолжительное время, что могло быть причиной более длительных сроков лечения военнослужащих, заболевших ВБП в период локальных вооруженных конфликтов, по сравнению с заболевшими в условиях повседневной деятельности войск.

6. С учетом особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих в период локальных конфликтов, особенностей иммунологического статуса больных оптимальным может считаться одновременное назначение 2-х антибиотиков, что ускоряет процесс выздоровления и сокращает сроки стационарного лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые были исследованы особенности клинического течения, диагностики и лечения ВБП у военнослужащих - участников ЛВК последнего десятилетия XX века. Анализ клинико-статистических данных, полученных в результате исследования, показал, что ВБП является одной из ведущих нозологических форм в структуре небоевых санитарных потерь в условиях ЛВК.

Показана доля ВБП среди общих санитарных потерь и ее распространенность среди соматической патологии военнослужащих - участников вооруженных конфликтов на территории Таджикистана, Абхазии, Южной Осетии, Чеченской республики и

Приднестровья. Установлено, что условия, в которых находился данный контингент, а именно эколого-географический фактор, интенсивность боевых действий повлияли на общую долю заболевших ВБП и особенности течения болезни.

Исследованы особенности структуры ВБП по степени тяжести течения болезни и частоте развития осложнений среди военнослужащих. Показано, что большая частота и тяжесть течения заболевания имела место в период военных кампаний в Чеченской республике. Наименьшую проблему ВБП представляли во время Грузино-Осетинского вооруженного конфликта 1991 года.

Определена сезонность возникновения ВБП, зависимость от климатогеографических особенностей региона, связь частоты и тяжести течения болезни с длительностью и интенсивностью боевых действий. Установлены сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на частоту, тяжесть и длительность течения ВБП. Показано, что дефицит массы тела заболевших был одним из важнейших факторов, способствующих развитию заболевания. Определены особенности клинического течения заболевания, объем диагностических исследований.

На основании имеющихся сведений показана преобладающая роль стрептококка в развитии ВБП у военнослужащих в период ЛВК. Оценен иммунологический статус у военнослужащих с ВБП, заболевших в условиях боевых действий, подтверждающий возможность наличия у этих лиц вторичного иммунодефицита.

Показан объем и характер проводимого лечения, перечень назначаемых антибактериальных средств и их влияние на 1 сроки выздоровления. Установлено, что в связи со снижением иммунологической реактивности заболевших оптимальным является назначение двух антибактериальных средств, что позволяет расширить спектр антимикробного действия.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволяют совершенствовать подготовку врачебного состава военно-медицинской службы по вопросам особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в период ЛВК.

Материалы работы позволяют оптимизировать организацию лечебно-диагностического процесса в военно-медицинских учреждениях, предназначенных для работы в условиях, схожих с изученными (боевые действия, чрезвычайные ситуации), с целью снижения случаев поздней диагностики пневмонии и затягивания сроков начала лечения ВБП.

Оптимизировано число этапов медицинской эвакуации в зависимости от тяжести течения заболевания. Показана целесообразность исследования иммунологического статуса в случаях затяжного течения тяжелых ВБП и необходимость его коррекции.

Обоснована необходимость применения антибактериальных препаратов с максимально возможным перекрытиехМ микробного спектра при эмпирическом назначении, а также с учетом предполагаемых возбудителей и особенностей иммунологического статуса.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на Итоговой научной конференции с международным участием (Научно-исследовательский центр ММА имени И.М. Сеченова, 22-23 января 2009 г.); на III Архангельской международной медицинской научной конференции А1М8С-2010 (Архангельск, СГМУ, 15-17 апреля 2010г.); на 84-ой Всероссийской научной конференции (Казань, КГМУ, 16-17 апреля 2010г.), на ХЬУШ Международной научной конференции (Новосибирск, НГУ, 10-14 апреля 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, ЯГМА, 21-23 апреля 2010г.); на научно-практической конференции с международным участием «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики^ и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, 2-3 декабря 2010 г.).

Научно-практические и методологические результаты диссертации используются в учебном процессе по специальностям на кафедрах терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ, на кафедрах терапевтического профиля ВМедА им. С.М.Кирова, на кафедре организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ и ВМедА им. С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в рекомендуемом ВАК периодическом издании.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Средняя частота развития ВБП у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов на территории РФ и сопредельных государств составляет 7,5% в структуре небоевых и 3,8% - общих санитарных потерь. Наибольшая доля ВБП в структуре небоевых и общих санитарных потерь имела место в период военной кампании в Чеченской республике (1999-2002 гг.), что составило соответственно 20,3% и 12,2%. Наименьшая частота ВБП отмечалась во время Грузино-Осетинского вооруженного конфликта 1991 г. и составила 1,2% в структуре небоевых и 0,9% в структуре общих санитарных потерь. Течение ВБП было более манифестным и затяжным, чем у заболевших в условиях повседневной деятельности войск. В худшую сторону по заболеваемости, тяжести течения и числу осложненных форм заболевания следует отметить 1-ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике.

2. Пик заболеваемости зависел от климатогеографических характеристик региона ведения боевых действий. В частности, наибольшая заболеваемость ВБП в период боевых действий на Кавказе приходилась на осенне-зимний период, в Приднестровье — зимне-весенний' сезон, в Таджикистане зафиксирован^ подъем в летний период года. Наиболее частыми факторами, способствующими развитию ВБП у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, являлись недостаточноегь питания и дефицит массы тела (у 20% заболевших). У 60% больных ВБП имели место воспалительные заболевания ЛОР органов.

3. По локализации ВБП, развившиеся у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, были преимущественно нижнедолевыми. До 20% случаев у больных наблюдалось двухстороннее поражение легочной ткани. Микроскопия мокроты была выполнена 32,2% больным ВБП. По данным микроскопии мокроты в 45,9% обнаруживался стрептококк. У 46,4% больных при исследовании ФВД выявлялись рестриктивные изменения. Нарушения на ЭКГ фиксировались у 42,5%, среди них наиболее частыми были диффузно-мышечные изменения. Особенностью антибактериальной терапии являлось одновременное назначение 2-х и более средств.

4. У больных ВБП, поступивших из района вооруженного конфликта в острый период заболевания, имела место глубокая дисфункция состояния иммунной системы, проявлявшаяся признаками вторичного иммунодефицитного состояния (с тенденцией к нормализации в процессе лечения), оказывающего влияние на клиническое течение заболевания. Иммунодефицитное состояние проявлялось дисфункцией как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Это проявлялось в снижении общего числа Т-лимфоцитов, количественных изменениях Т-субпопуляций, ведущих к снижению индекса дифференцировки и нарушению функциональной активности Т-лимфоцитов. Изменения в гуморальном звене иммунитета проявлялись в виде достоверного снижения содержания В-лимфоцитов в крови и повышения уровней иммуноглобулинов классов А, М, О. Также наблюдалось уменьшение уровня Сз-компонента комплемента и существенное снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса.

5. После проведенного лечения у военнослужащих, заболевших ВБП в период вооруженных конфликтов, уровень Т-хелперов достоверно повышался, не достигая значений контрольной группы, а количество Т-супрсссоров снизилось до нормальных значений. Отмечалось достоверное повышение индекса дифференцировки лимфоцитов, наблюдалось незначительное улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов. Имело место достоверное повышение показателей В-лимфоцитов в динамике лечения до уровня здоровых лиц. Уровень ^М к моменту выздоровления снизился до нормальных значений, содержание Сз-компонента комплемента, а также показатели фагоцитарной активности достоверно повысились, но к моменту разрешения воспалительных явлений в легких не достигли значений контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта начало эмпирической антибактериальной терапии осуществлять на этапе первой врачебной помощи в медицинской роте бригады с последующей эвакуацией в гарнизонный военный госпиталь.

2. Учитывая преобладание стрептококков в качестве этиологического агента, а также высокую частоту факторов, отягчающих течение заболевания, в качестве антибиотиков выбора рекомендовано использовать защищенные пенициллины или цефалоспорины 111-го поколения в сочетании с современными макролидами.

3. Лечение военнослужащих с внебольничной пневмонией нетяжелого течения до полного выздоровления осуществлять на уровне гарнизонного военного госпиталя. Больные внебольничной пневмонией тяжелого течения после стабилизации состояния для дальнейшего лечения должны быть эвакуированы на этап специализированной (пульмонологической) помощи.

4. Военнослужащим с тяжелой внебольничной пневмонией при затянувшемся течении заболевания в плане обследования показана оценка иммунного статуса с последующей его коррекцией.