Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности течения цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных

Санкт-Петербургский Государственный университет имени академика И.П. Павлова

2 Ц ФЕВ

На правах рукописи

ВЕДЕНЕЕВА Галина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.0.Отта Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук С.А.Сельков

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е.П.Шувалова

доктор медицинских наук, профессор А. С. Мартынкин

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт Детских инфекций

Защита состоится «Лсар/Ш^о^ года в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " 4997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т.В.Антонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность теш диссертации. Среди факторов риска патологии беременности и рождения детей с тяжёлыми формами психосоматической патологии одно из первых мест принадлежит вирусным инфекциям, особенно имеющим склонность к латентно-хроническому течению. К ним относится цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).

ЦМВИ относится к широко распространенным инфекциям. По данным разных авторов от 50% до 99% взрослого населения инфицированы цитомегаловирусом (Василева М, Младёнова А., 1987, Liu Р. et al.,1994). Кроме того, ЦМВИ является одной из наиболее распространённых внутриутробных инфекций. Около 0,5%-2% от всех родившихся живыми детей инфицированы ЦМВ (Stagno S. et al.. 1977. Doerr H.W.,1987, Lynch L., Ghldlnl

A.. 1993).

Роль ЦМВИ в развитии внутриутробной патологии стала известна сравнительно недавно, но значимость её признана настолько, что в 1971 A. J.Nahmlas она была включена в синдром внутриутробной инфекционной патологии, так называемый TORCH-синдром, в который включены также токсоплазмоз, краснуха и герпес (Nahmias A. J. ,1971, Garland S.M..Gilbert G.L., 1993).

ЦМВИ. развившаяся внутриутробно, может вызывать серьёзные поражения плода, вплоть до его гибели. Показано, что внутриутробная ЦМВИ может приводить к рождению детей с тяжёлыми неврологическими расстройствами, вызывать поражения зрительного и слухового нервов, а также различные соматические повреждения (Handsfleid Н.Н.,1985, Hanshow J.В.,1994). Однако у части детей внутриутробное инфицирование проявляется лишь к 5 - 7 годам в виде нарушения зрения, слуха или задержки умственного развития (Boppana S. В. et al., 1993,Raynor

B. D.. 1993).

Значительно меньше изучены клинические проявления ЦМВИ у беременных и ее роль в формировании патологии беременности. Как правило, она проявляется поражением респираторного тракта в легкой форме или протекает бессимптомно.

Учитывая скудность клинических проявлений ЦМВИ, а также ее особую перинатальную значимость, именно разработка методов своевременной диагностики ЦМВИ у беременных и новорожденных занимает важное место в комплексе мероприятий по профилактике рождения детей с тяжелыми формами психосоматической патологии.

В настоящее время применяются различные метода диагностики ЦМВИ. Они основаны на выявлении самого вируса ( Stagne S. et al.,1980, Gleaves C.A. et al.,1985, Sawyer M.H. et al.,1987, Rabella N.. Drew W. L., 1990), вирусных включений (Fetterman G.H. ,1952), специфических противоцитомегаловирус-ных антител ( Сухих Г.Т. и др.,1992, Grifîits P.D. et. al., 1982, Chou S., 1990) или вирусного антигена в исследуемом материале ( McKeating et.al.,1986, Balcarek К.В. et.al.,1993). Основными недостатками этих методов является то. что они слишком трудоёмки, недостаточно чувствительны или недостаточно специфичны.

В последнее время в диагностике вирусных инфекций получили широкое распространение молекулярно-биологические методы, такие, как ДНК-гибридизация ( Buffone G.J. et.al..1986, 1988. Agha S.A. et.al.,1988,1989 ) и полимеразная цепная реакция (ПЦРН Saikí R.K. et.al., 1985,1988). С их помощью возможно определение вирусной ДНК в любых биологических объектах (Abott M. et.al.. 1988, Erllch H.A. et.al., 1988, Schoc-hetman G. et. al., 1988).

Использование ПЦР и ДНК-гибридизации для диагностики

внутриутробной ЦМВИ ( Сельков С. А. и др., 1994, Dernier G.J, et.al.,1988. Donner С. et.al.,1993. Hendeson J.L.. Weiner C. P., 1995), монет значительно расширить представление о течении беременности и состоянии плода и новорождённого с риском развития этой патологии.

Цель работы - выявление особенностей клинических проявлений и оптимизация лабораторной диагностики ЦМВИ у беременных, внутриутробно инфицированных новорожденных и детей раннего возраста

Основные задачи исследования;

1. Выявить особенности клинического течения ЦМВИ у беременных, новорожденных и детей раннего возраста.

2. Оценить диагностическую значимость цитологического, серологического и молекулярно-биологических методов в диагностике ЦМВИ у различных контингентов обследованных (беременных и их плодов, новорожденных, детей раннего возраста).

3. Оптимизировать использование молекулярно-биологичес-ких методов - ПЦР и дот-гибридизации в выявлении вирусной ДНК в различных биологических объектах при диагностике внутриутробной ЦМВИ.

Научная новизна и значимость работы.

Впервые прослежен путь внутриутробного инфицирования плода цитомегаловирусом с испльзованием различных методов исследования биологического материала, полученного от беременной, из плаценты и от плода.

Впервые в результате длительного катамнестического обследования новорожденных, инфицированных внутриутробно цитомегаловирусом, показано, что более чем у 7855 из них наблюдается нарушения психомоторного развития той или иной степени тяжести.

Впервые проанализирована сравнительная ценность различ-

ных методов диагностики ЦМВИ ( цитологического, серологического, молекулярно-биологических). Установлено, что каадый из них имеет свои преимущества и недостатки. Цитологический метод является наиболее простым и доступным, но при этом обладает невысокой чувствительностью. С помощью серологического метода возможна дифференциальная диагностика первичной и латентно-хронической ЦМВИ. Дот-гибридизация приемлема для скрининговых исследований, однако необходимость использования радиоактивной метки ограничивает ее широкое применение. По сравнению с другими методами ПЦР обладает наибольшей чувтвительностью, дает возможность исследования наиболее широкого спектра биологического материала. В то же время диагностировать репликативную форму ЦМВИ, имеющую основное значение в патогенезе внутриутробной патологии, возможно только с использованием комплекса методов, сочетающих наиболее чувствительные способы вявления вирусной ДНК, цитологические и серологические признаки взаимодействия макро- и микроорганизмов.

Обоснована комплексная диагностика внутриутробной ЦМВИ, включающая клиническое обследование беременных и новорождённых и лабораторную диагностику с использованием цитологического, серологического методов, дот-гибридизации и полимераз-ной цепной реакции. Сочетание этих методов обеспечивает наиболее быструю и полную детекцию вируса, позволяет дифференцировать первичную инфекцию от латентно-хронической, контролировать переход острой фазы инфекции в латентную и активацию последней.

Практическая ценность работы.

Выделена группа риска среди беременных и новорождённых в отношении развития внутриутробной ЦМВИ. Основными показаниями для обследования беременных женщин являются: отягощён-

шй акушерско-гинекологический анамнез, диагностированная ЦМВИ ва время предыдущей беременности, поражение различных отделов респираторного тракта, угрозы прерывания или много-водие при данной беременности. Основными показаниями для углубленного обследования новорождённых на предмет развития ЦМВИ являются: неврологическая симптоматика неясного генеза, внутриутробная гипотрофия, гепато- и спленомегалия, длительная желтуха.

Показана диагностическая ценность цитологического и серологического методов в диагностике ЦМВИ. Доказана особая диагностическая значимость молекулярно-биологических методов, которые могут быть использованы как экспертные в наиболее сложных диагностических ситуациях.

Обоснована необходимость комплексной диагностики ЦМВИ у беременных и новорождённых, включающей в себя клиническое обследование и лабораторную диагностику с использованием цитологического, серологического методов и полимеразной амплификации ДНК.

Подтверждено, что клиническая картина при ЦМВИ не имеет каких-либо патогномоничных признаков. Степень выраженности клинической картины не коррелирует с тяжесть» поражения плода. что делает лабораторные методы ведущими в диагностике и прогнозировании развития внутриутробной и перинатальной ЦМВИ.

Показана необходимость наблюдения за всеми новорожденными. инфицированными ЦМВ внутриутробно, в том числе с отсутствием клинических симптомов при рождении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

ЦМВИ, развившаяся во время беременности, способствует возникновению осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также повышает частоту патологии детей в период новорождённое™ и в раннем детском возрасте.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ может быть подтвержден только на основании использования комплекса лабораторных методов в сопоставлении с клиническими наблюдениями. При этом наиболее адекватным методом подтверждения внутриутробной ЦМВИ является полиыеразная цепная реакция.

У детей, внутриутробно инфицированных цитомегаловиру-сом, в том числе детей с отсутствием клинических проявлений при рождении, значительно чаще наблюдаются нарушения психомоторного развития, что обосновывает необходимость диспансерного наблюдения в течение всего дошкольного периода.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику диагностической работы отделений НИИАГ им. Д.0.Отта РАМН и женских консультаций N16 и N22 С.-Петербурга.

Апробация. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме "Иммунология репродукции" (Киев. Украина, 1993), 14-м Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Хельсинки, Финляндия, 1994), межлабораторном совещании научных сотрудников Филиала N1 Института биофизики МЗ и МП РФ (г.Челябинск, 1994), совместном заседании лаборатории иммунологии, отделения патологии беременности и отделения нео-натологии НИИАГ юл.Д.0.Отта РАМН (С.-Петербург, 1994), заседании Карельской ассоциации врачей-инфекционистов (Петрозаводск, 1994), 3-ей Международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы" (С.-Петербург, 1995), на Международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (С.-Петербург,1996)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объём и структура диссертации! Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и иллюстрирована 17 таблицами и 3

рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 24 отечественных и 163 иностранных источника литературы.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с основными задачами работы особенности течения ЦМВИ были изучены у 54 женщин с разными сроками беременности (из них 24 ленщины с первичной ЦМВИ и 30 - с латентно-хронической), у 45 новорождённых, родившихся от матерей, перенесших ЦМВИ во время беременности и у 23 детей в возрасте до 4-х лет, родившхся от матерей, перенесших ЦМВИ во время беременности.

Дополнительно было проведено скрининговое исследование 978 человек с использованием цитологического метода. 922 человек с использованием серологического метода и 166 человек были обследованы с помощью ПЦР для выявления частоты экскреции ЦМВ и уровня сероэпидемиологической прослойки.

Диагноз ЦМВИ устанавливали на основе данных клинического, цитологического и иммуноферментного исследования и подтверждали молекулярно-биологическими методами (дот-гибридизация и ПЦР).

Клиническое обследование включало оценку особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, состояния здоровья матерей (осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) и характера течения беременности, оценку состояния здоровья новорожденных (осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки).

В работе были также использованы следующие специальные методы исследования:

а) Цитологическое исследование клеточного осадка, полученного из мочи, околоплодных вод, смывов из полости рта с использованием окраски по Паппенгейму, позволяющей выявлять специфический для ЦМВИ цитопатический эффект.

б) Метод твердофазного иммуноферментного анализа для выявления специфических антицитомегаловирусных антител классов М и G. Иммуноферментное исследование проводилось на коммерческих тест-системах фирм "Labsystems". "Abbott", "ДиаП-ЛЮС", "Immunocomb" с использованием микрофотоэлектроколори-метра с вертикальным лучом типа Мультискан ("Labsystems", Финляндия). Часть серологических исследований проводилась в лаборатории бактериологии НИИАГ им. Д. О.Отта (рук.лаб. -д. м. н. Савичева А. М.)

в) Молекулярно-биологические методы: ДНК-ДНК дот-гибридизация и полимеразная цепная реакция для выявления ДНК цитомегаловируса с двумя парами праймеров из 1 и 4 экзонов ЦМВ, позволяющие получать фрагменты величиной 240 и 146 пар оснований. Методическая помощь в постановке молекулярно-био-логических методов бьша оказана в лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д. 0. Отта (рук. лаб. - проф.В.С.Баранов).

Статистическая обработка данных производилась с помощью непараметрических методов.

Результаты собственных исследований.

Обобщая клинические данные о течении ЦМВИ во время беременности, мы сочли необходимым выделить следующее.

У 50% женщин ЦМВИ протекала в виде синдрома поражения верхних дыхательных путей. С наибольшей частотой встречались ринит ( у 35,2% женщин) и трахеобронхит (18,5%), реже - фа-

рингит (14,85?) и лимфаденопатия (9,3%). Симптомы интоксикации были выражены незначительно. Температура тела повышалась у 15% женщин с максимальным подъемом до 37,5°С, средняя длительность лихорадочного периода составила 2 дня.

У подавляющего большинства женщин заболевание протекало в легкой форме. Обращала на себя внимание склонность заболевания к стёртому течению, "сглаженность" симптомов.

При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что у каждой второй женщины были самопроизвольные выкидыши, у каждой третьей - замершие беременности и преждевременные роды, и каждая 5-я из предыдущих беременностей закончилась гибелью ребенка.

Кроме того, у женщин с ЦМВИ в 1,6 раза выше оказался уровень сопутствующих заболеваний, преимущественно за счет хронических воспалительных процессов. Практически у каждой женщины имелось по 1 - 2 очага хронической инфекции, из них хронические воспалительные заболевания гинекологической сферы - у 3535, мочевыделительной системы - у 24% женщин, органов дыхания - у 1555.

При наблюдаемой беременности у 9% женщин произошло обострение хронического пиелонефрита, у 7% отмечался кольпит, и у 22% женщин были обнаружены другие инфекции (герпес, микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз и трихомониаз).

Частота акушерской патологии у женщин с диагностированной ЦМВИ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Наиболее частыми осложнениями были угроза прерывания беременности (у каждой 2-й женщины), многоводие (у каждой 3-ей) и хроническая фетоплацентарная недостаточность (у каждой 4-й).

Характерной особенностью, отмечавшейся у 27% женщин, явилось то. что угроза прерывания или многоводие развивались через несколько недель после поражения верхних дыхательных

путей.

Различные патологические факторы, неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, отразились на исходах беременности: доля неблагоприятных исходов здесь составила 44% (р<0,01) ( из них 10% - замершие беременности и 31% -преждевременные роды).

Неблагоприятные исходы для плода наблюдались как при первичной, так и при латентно-хронической ЦМВИ. Однако при первичной ЦМВИ была отмечена тенденция к более ранним срокам прерывания беременности и гибели плода (до 20 недель). При латентно-хронической ЦМВИ неблагоприятные факторы, определяющие гибель плода, сказывались перинатально, преимущественно постнатально.

Прогнозирование исхода беременности на основании собен-ностей клинических проявлений оказалось малодостоверным ввиду отсутствия корреляции между их выраженностью и степенью поражения плода.

Особенности течения внутриутробной ЦМВИ были изучены у 45 детей, родившихся у матерей с диагностированной во время беременности ЦМВИ, из них 20 детей у матерей с первичной ЦМВИ и 25 у матерей с латентно-хронической.

Внутриутробная ЦМВИ была диагностирована у 23 детей (из них 7 от матерей с первичной ЦМВИ и 16 от матерей с персис-тентной). Уровень передачи вируса составил 3536 после первичной ЦМВИ и 64% после латентно-хронической.

Дети, внутриутробно инфицированные ЦМВ, достоверно чаще рождались в асфиксии: 35% детей родилось с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов и нике (р<0,02). Средний вес детей с внутриутробной ЦМВИ оказался в среднем на 20% меньше по сравнению с детьми, у которых ЦМВИ не была диагностирована при рождении, и с группой сравнения.

Кроме того, дети, внутриутробно инфицированные ЦМВ. в 3 раза чаще рождались недоношенными, начиная с 30 недель беременности, и в 6 раз чаще маловесными.

Состояние детей в период новорожденное™ характеризовалось поражением различных органов и систем, причем у каждого новорожденного отмечалось по 2-3 патологических синдрома.

У детей во всех обследуемых группах преобладала неврологическая симптоматика, однако ее наибольшая частота и тяжесть были отмечены у детей с ЦМВИ. Признаки патологии со стороны ЦНС были отмечены у 95% новорожденных с диагностированной ЦМВИ и у 6455 новорожденных с недиагностированной ЦНВИ.

Наблюдавшаяся неврологическая симптоматика была различной степени тя&ести - от легкого тремора или изменения мышечного тонуса в течение первых суток жизни до ярко выраженных проявлений, обусловленных нарушением мозгового кровообращения или гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Длительная яелтуха, гепато- и спленомегалия, патология органов дыхания такке наиболее часто встречались в группе детей с внутриутробной ЦМВИ. Эти симптомы, как правило, сочетались с неврологическими расстройствами и наблюдались чаще у недоношенных детей.

Кроме того, у детей с внутриутробной ЦМВИ чаще наблюдалась перинатальная смертность, которая составила 2656 в сравнении с 14% среди детей с недиагностированной ЦМВИ.

Значительную долю среди причин перинатальной смертности составили врожденные пороки развития (гидроцефалия, spina bifida, атрезия пищевода и др.) Кроме врожденных пороков развития, причинами смерти были сепсис, ДВС-синдром, нарушение мозгового кровообращения или дыхательные расстройства.

Наблюдавшаяся у новорожденных неврологическая симптома-

тика сохранялась длительное время, что осложняло период их адаптации. Это было подтверждено при наблюдении за ними на протяжении первых трех лет жизни.

Под наблюдением находилось 23 ребенка, родившихся у матерей, перенесших ЦМВИ во время беременности (из них 12 детей после первичной и 11 после латентно-хронической). Из обследованных 23 детей внутриутробное инфицирование ЦМВИ было доказано у 9 детей, Остальные 14 детей, у которых ЦМВИ не была диагностирована при рождении, но родившиеся у матерей с ЦМВИ. отнесены в группу риска по ее развитию. Средний возраст обследованных детей составил 2 года 8 месяцев.

Дети с ЦМВИ более длительное время состояли на учете у невропатолога, у них на более длительные сроки были медотво-ды от прививок. Все дети с ЦМВИ, кроме одного, состояли на учете у невропатолога с диагнозом: "Перинатальная энцефалопатия". Из них четверо детей состояли на учете и на момент завершения настоящей работы.

У 4/5 детей с внутриутробной ЦМВИ сохранялась патология со стороны ЦНС или ее остаточные явления, которые выражались в гипертензионно-гидроцефальном синдроме, гемисиндроме или синдроме пирамидной недостаточности.

Из других нарушений здоровья и адаптации детей отмечались: длительная желтуха, пиелонефрит, позднее прорезывание зубов, дисплазия тазобедренного сустава, стафилококковый энтероколит, частые ОРВИ, стрептодермия, заикание.

Таким образом, наши результаты позволяют заключить, что ЦМВИ, развившаяся во время беременности, может играть значительную роль в формировании акушерской и перинатальной патологии, приводя к прерыванию беременности на различных сроках или рождению детей с различными формами психосоматической патологии.

Однако, незначительно выраженная общеинфекционная симптоматика и отсутствие патогномоничных признаков затрудняют ее диагностику и интерпретацию полученных лабораторных данных.

Для диагностики ЦМВИ нами были использованы традиционные цитологический и серологический методы, а также дот-гибридизация и полимеразная амплификация ДНК.

Оценивая диагностические возможности цитологического метода, небходимо сказать, что цитопатический эффект, характеризующийся появлением клеток, называемых "совиным глазом", в мазках является надежным критерием ЦМВИ. Подобные изменения характерны только для ЦМВИ и не выявляются при инфицировании другими микроорганизмами.

С помощью цитологического метода оказалось возможным исследование довольно широкого спектра биологического материала - мочи, слюны, околоплодных вод, содержимого церви-кального канала, буккальных мазков, - не требуя при этом ин-вазивного вмешательства. Этот метод может быть использован и при морфологическом обследовании тканей погибших плодов.

Чувствительность цитологического метода в наиих исследованиях составила 64,855 от общего количества заведомо инфицированных больных. Эот показатель можно считать весьма удовлетворительным, учитывая простоту и доступность метода.

Однако, с помощью этого метода невозмонно отдифференц-ровать первичную ЦМВИ от латентно-хронической, так как выделение вируса происходит и в том, и в другом случае. Такой возможностью обладает серологический метод, основанный на детекции специфических антицитомегаловирусных антител классов М и С.

При обследовании 922 человек была выявлена серопозитив-ная прослойка, составившая 89.4%. Частота выявления М-анти-

тел составила 8,1% при максимальном уровне у беременных (9,5%).

Чувствительность серологического метода составила 44,4% с учетом общего количества положительных находок репликатив-ной формы ЦМВИ. К недостаткам серологического метода необходимо отнести также и возможность ложноположительных реакций. Так, ложноположительные результаты серологического обследования были отмечены нами у женщины с наличием ревматоидного фактора.

При использовании молекулярно-биологических методов был значительно расширен спектр исследуемых клинических образцов. Представилась возможность обследования как биологических жидкостей (сыворотка, моча, амниотические воды), так и образцов тканей (плацента, хорионбиоптаты, лейковзвесь, ткани плодного яйца, органы погибших плодов).

При обследовании 17 беременных женщин в острую фазу инфекции, подтверждённую цито- и серологически, с помощью дот-гибридизации у всех женщин были выявлены в крови ДНК-последовательности ЦМВ в ядерных клетках крови, в то время как в сыворотке такие последовательности выявить не удалось.

При обследовании 15 здоровых доноров крови с помощью дот-гибридизации у них в крови не был выявлен ЦМВ. Таким образом, обнаружение ЦМВ в крови, наряду с положительными данными цитологического и серологического исследования, является критерием репликативной формы инфекции.

Особый интерес представляло определение последовательности передачи вируса от матери к плоду через плаценту. Именно с использованием метода молекулярной гибридизации нам удалось проследить путь инфицирования плода. В 2 случаях, когда вирус определялся в крови матери и в плаценте, родившиеся дети были инфицированы ЦМВ. В 1 случае, когда вирус в

плаценте не был обнаружен, родился неинфицированный ребёнок.

Однако ряд недостатков дот-гибридизации ограничивает её иирокое применение. Преяде всего, это необходимость использования радиоактивной метки. Кроме того, определённые пределы чувствительности этого метода не всегда удовлетворяют исследователей и клиницистов.

Учитывая вышесказанное, метод полимеразной амплификации ДНК. обладающий более высокой чувствительностью и не требующий использования радиоактивной метки, может оказаться более приемлем™ в диагностике ЦМВИ по сравнению с дот-гибридизацией.

Чувствительность ПЦР составила 98,1% от общего числа заведомо инфицированных больных, диагноз ЦМВИ у которых был подтвержден с использованием различных методов.

Метод ПЦР оказался единственно приемлемым при обследовании тканей плодного яйца и органов погибших плодов, где забор материала для цито- и серологического обследования оказался невозможен.

Как и с помощью дот-гибридизации, с помощью ПЦР возможна диагностика пролиферативной формы ЦМВИ на основании детекции вируса в крови или моче.

Таким образом, по сравнению с другими методами были выявлены следующие преимущества ПЦР:

а) более высокая чувствительность.

б) более высокая специфичность.

в) отсутствие необходимости использования радиоактивной метки.

г) быстрые сроки получения результатов - в течение 1-2

дней.

д) наиболее широкий спектр исследуемого материала - от биологических жидкостей до образцов тканей.

е) возможность мониторинга за экскрецией вируса и контроля качества лечения.

Однако, с помощью ПЦР невозможно отдифференцировать первичную ЦМВИ от латентно-хронической, так как в любом случае отмечается циркуляция вируса в крови.

Кроме того, предельная чувствительность ПЦР, которую невозможно проверить другими методами, делает необходимым использовать её только в комплексе с другими методами.

Учитывая вытеизложенное, каждый из использованных нами методов имеет свои преимущества и недостатки. Только их одновременное применение даёт возможность не только быстро выявить присутствие вируса в исследуемом материале, но и отдифференцировать первичную инфекцию от латентно-хронической, а самое главное - подтвердить репликативную фазу ЦМВИ, играющую основную роль в формировании акушерской и внутриутробной патологии.

Таким образом, диагностика ЦМВИ должна быть комплексной и основываться на сочетании данных тщательного клинического обследования и применении нескольких лабораторных методов диагностики.

ВЫВОДЫ

1. ЦМВИ, развившаяся во время беременности, способствует развитию осложнений беременности, родов и послеродового периода. У беременных с ЦМВИ в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения встречалось многоводие, в 2 раза чаще - угроза прерывания беременности, в 4 раза чаще - фетоплацентарная недостаточность, в 3 раза чаще - внутриутробная гипотрофия плода.

2. У каждой второй женщины ЦМВИ протекала в виде поражения верхних дыхательных путей легкой степени тяжести. В то же время клиническая картина при ЦМВИ не имеет каких-либо

патогномоничных признаков. Не отмечено корреляции мезду степенью выраженности клинической картины ЦМВИ и тяжестью поражения плода.

3. Установлена более высокая частота патологии у новорожденных, родившихся от матерей, перенесших ЦМВИ во время беременности. Каждый третий ребенок с внутриутробной ЦМВИ рождался в асфиксии с оценкой по шкале Апгар 6 баллов и ниже, почти каждый второй - недоношенный, и у всех детей отмечалась неврологическая симптоматика.

4. У 78% детей, внутриутробно инфицированных ЦМВ, к 3-4-м годам жизни сохранялись нарушения психомоторного развития, затруднявшие адаптационные процессы. У 22% из них сохранялась экскреция вируса.

5. Наиболее высокой чувствительностью (98,1%) и специфичностью в диагностике ЦМВИ обладает полимеразная цепная реакция. Наименьшей чувствительностью (44,4%) обладает серологический метод, в то же время только с его помощью возможна дифференциальная диагностика первичной и латентно-хронической ЦМВИ. Наиболее доступным методом, позволяющим обследовать значительные контингента больных, является цитологический метод, чувствительность которого составила 64,8%.

6. Основную роль в формировании акушерской и перинатальной патологии играет репликативная форма ЦМВИ, диагностика которой основывается на детекции вируса в крови с помощью дот-гибридизации и ПЦР, а также в моче или слюне с помощью цитологического метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики ЦМВИ у беременных и внутриутробной ЦМВИ у новорождённых необходимо использовать комплекс иссле-

дований, включающий анамнестические данные (отягощённый акушерский анамнез, диагностированная ЦМВИ во время предыдущей беременности), клиническое обследование (поражение верхних дыхательных путей, угроза прерывания или многоводие при данной беременности у матери и неврологическая симптоматика неясного генеза. длительная желтуха, внутриутробная гипотрофия или гепато- и спленомегалия у новорождённого) и лабораторное обследование.

2. Выявление репликагивной формы ЦМВИ должно быть комплексным и включать в себя несколько методов. К методам первого уровня в силу доступности и быстроты выполнения следует отнести цитологический метод. При отрицательных результатах цитологического обследования рекомендуется использовать ПЦР, как реакцию, обладающую более высокой чувтвительностью. В случае положительных результатов цитологического и (или) мо-лекулярно-биологического исследования необходимо определить форму ЦМВИ (первичную или латентно-хроническую) путем выявления специфических антицитомегаловирусных М-антител с помощью серологического метода.

3. При использовании ПЦР для диагностики ЦМВИ рекомендуется применять праймеры из 1-го и 4-го зкзонов М1Е~региона ЦМВ, отвечающих за начало репликации вируса, следующего состава: праймер 1-1: ССССАСТТТАССАТССАСТА, праймер 1-2: ААБАС-СААСАССААСТССТ, праймер 2-1: АйСТССАТСАТСТСАССААС. праймер 2-2: СААСССТСАСТТСТТССТАА. Размер синтезируемых фрагментов для 1-й пары 240 пар оснований и 147 пар оснований для второй пары праймеров. Рекомендуемые температурные и временные режимы: 1-я ступень - 60 секунд при 94 °С, 2-я ступень - 60 секунд при 40°С для 1-й пары и при 58°С для 2-й пары праймеров, 3-я ступень - 90 секунд при 72 °С. Общее количество циклов - 30.

4. Целесообразно продолжать наблюдение за детьми, внутриутробно инфицированными цитомегаловирусом, в течение дошкольного периода, включающее выявление возможных нарушений зрения, слуха и со стороны ЦНС, даже при отсутствии выраженной патологии при рождении (определение соответствия формирования тонических и рефлекторных реакций возрасту, по показаниям - электроэнцефалография, УЗИ головного мозга).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Использование молекулярно-биологических методов для диагностики внутриутробного инфицирования цитомегловирусами (соавт. С.А.Сельков, А.М.Неволин-Лопатин, Ф.Н.Золотарев. Н.В.Асеев).//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XX научной сессии НИ-ИАГ, апрель 1991/ Под ред. проф.З.К. Айламазяна.-Ленинград. 1991.-С.151.

2. Дот-гибридизация в перинатальной диагностике цитоме-галовирусной инфекции (соавт. Т. В.Беляева. И.А.Шутова, С.А. Сельков) //Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXI научной сессии НИ-ИАГ им.Д.О.Отта, сентябрь 1992/ Под ред. проф.Э.К.Айламазяна. -Ленинград. 1992.-С.41.

3. DNA Polymerase amplification In diagnosis of intrauterine cytomegaloviral infection (co-auth. E.Ailamasyan, S.Selkov, T. Belyaeva)//VI European Congress of Obstetrics and Gynecology, June 28 - July 1,1992, - Helsinki, Finland,-p. 76.

4. DNA polyraerase aapllfication and dot-hybridlzation In diagnosis of intrauterine cytomegaloviral infection (co-auth. S.Selkov)// Iiamunology of reproduction: International symposiura, 19-23 October,1993, - Kiev, Ukraine, - p.72.

5. Дот-гибридизация и полимеразная амплификация ДНК в пренатальной диагностике цитомегаловирусной инфекции (соавт. С. А. Сельков. М.В.Асеев)//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1994.-N7. -С. 77-79.

6. Methodological approaches for diagnosis of perinatal cytomegaloviral Infection (co-auth. S. Selkov, E. Ailataasyan, L.Novikova, M.Bashmakova)// 14th European congress of perinatal medicine, June 5-8,1994, - Helsinki, Finland,- N155.

7. Молекулярно-биологические методы в диагностике цитомегаловирусной и герпетической инфекций (соавт.С.А.Сельков, М.С.Тищенко)//СПИД, рак и родственные проблемы: тез.докл. / 3-я международная конференция. -21-27 мая, 1995, С.-Петербург, - С. 50.

8. Использование полимеразной цепной реакции для диагностики герпетической инфекции (соавт. С. А. сельков, М.С. Тищенко)// Социальные и медицинские проблемы ВИЧ/СПИД: Тезисы докладов научно-практической конференции, 4-5 апреля 1995,-Петрозаводск, Карелия, - с.60-61.