Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности герпетической и цитомегаловирусной инфекций и совершенствование эпидемиологического надзора за ними

Широкое распространение, многообразие путей передачи, возможность инфицирования широкого круга органов и тканей, включая клетки нервной ткани, способность при первичном инфицировании переходить в латентную стадию инфекции с последующей возможной реактивацией при состояниях, связанных с иммунной супрессией определяет актуальность этой инфекции.

Это позволило Европейскому региональному бюро ВОЗ отнести герпесвирусные инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии, что связано, возможно, с увеличением числа разного рода иммунодефицитных состояний, на фоне которых заметно активизируются герпесвирусные инфекции. Иммунодефицит, возникающий вследствие герпетической инфекции, характеризуется избирательным поражением клеток макрофагально-моноцитарного ряда, дефектом в системе интерферонов и других цитокинов [Самгин М.А., Халдин А.А.,2002]. Он может усилить иммунодефицитное состояние при других заболеваниях.

В США и странах Западной Европы данные заболевания на протяжении последних 20 лет являются одной из ведущих медико-социальных проблем, делаются попытки их регистрации и учета для получения эпидемиологических сведений. (Ashley R., 1994, Cautant М.А, Rours G.I., 2003).

В Российской Федерации из герпесвирусных болезней официально регистрируются только ветряная оспа, которую диагностируют на основании клинической картины, и с 1993 года цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), диагноз при которой ввиду разнообразия клинических проявлений, невозможно поставить без лабораторного подтверждения. Эти две инфекции учитываются в форме № 2 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» на основании отчетов санитарно-эпидемиологической службы. Анализ этих форм указывает на недостаточную достоверность учета случаев ЦМВИ, что обусловлено, прежде всего, отсутствием на большинстве территорий РФ необходимых условий (приборов, оборудования и т. д.) для лабораторной диагностики. По статистическим данным, число случаев ЦМВИ в разных областях РФ составляет 1 - 4 на 100 тыс. населения, что не отражает истинную эпидемическую ситуацию.

Учет герпетической инфекции (ГИ), вызываемой вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, на Федеральном уровне не ведется. Исключение составляет лишь генитальный герпес, данные о котором приводятся в форме №9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» Федерального государственного статистического наблюдения, представляемой кожно-венерологическими диспансерами. Ограниченная форма учета приводит к тому, что заболеваемость герпетической инфекцией в РФ, в значительной степени не регистрируется и не учитывается.

Люди, страдающие этими заболеваниями, наблюдаются у разных специалистов. Отсюда различные методики обследования, диагностики, лечения и профилактики.

В настоящее время известно о 8 вирусах герпеса - этиологических агентах и (или) кофакторах болезней человека. Кроме «новых», открытых в конце XX века вирусов герпеса человека 6,7,8 типов (Лавров В.Ф., Кузин С.Н., 2003, Duerst R., 2003), в эту группу входят ряд «старых» членов семейства Herpesviridae. Это вирусы простого герпеса 1 (ВПГ-1) и 2 типов (ВПГ-2), вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Самыми распространенными являются два весьма близких между собой нейротропных вируса - ВПГ-1 и ВПГ-2. Инфицированность населения Земли этими патогенами выше 90%, у 20% инфицированных лиц отмечаются различные по степени выраженности и полиморфизму клинические проявления герпетической инфекции (Самгин

М.А., Халдин А.А., 2002, Кицак В.Я., 2004). Цитомегаловирус (ЦМВ) высоко патогенный инфекционный агент, обладающим выраженной полигистиотропностью и вызывающий поражения различных органов хозяина, включая тератогенный эффект (Каражас Н.В., 1998; Долгих Т.И., 2001; Краснов В.В., 2004).

Эпидемиологическим аспектам герпетической и цитомегаловирусной инфекций посвящено большое количество исследований (Козлова В.И.; Пухнер А.Ф. 2000; Долгих Т.И., 2001; Каражас Н.В., 2002; Орджоникидзе Н.В., 2002; Чешик С.Г., 2002; Кицак В.Я., 2004; Землянский О.А., 2004).

ГИ и ЦМВИ относят к так называемым СПИД- ассоциированных заболеваний, что способствует более внимательному подходу к их эпидемиологии, лабораторной диагностике и лечению (Лысенко А.Я., Каражас Н.В., 2002 г.).

Не вызывает сомнения существенная роль этих инфекций в возникновении заболеваний новорожденных. В работах Землянского О.А. (2004), на основании широкого эпидемиологического анализа получены данные, указывающие на то, что беременные женщины и новорожденные дети входят в «группы риска» по заболеваемости данными инфекциями.

Однако для полного знания особенностей эпидемического процесса требуется значительный массив информации, включающий сведения о механизмах и путях передачи возбудителей, восприимчивости населения, формировании постинфекционного иммунитета, клинике этих заболеваний, что невозможно без широкого использования методов лабораторной диагностики в системе практического здравоохранения. В том числе и по этим причинам, система эпидемиологического надзора за герпесвирусными заболеваниями до настоящего времени не является окончательно сформированной и нуждается в строгом научном обосновании. Отсутствие достоверных сведений об уровне заболеваемости, данных об эпидемическом пороге, наличии и продолжительности периодов подъемов и спадов заболеваемости не позволяет достоверно охарактеризовать проявления эпидемического процесса. Кроме того, нет данных о причинах роста заболеваемости на отдельных территориях, широте распространения возбудителей болезней не только в «группах риска», но и среди других категорий городского и сельского населения, не исследован возрастной и социальный состав заболевших.

Кроме того, имеются трудности экономического характера, не позволяющие обеспечить лабораторную базу современными диагностическими препаратами и оборудованием.

Цель исследования: выявить эпидемиологические особенности герпетической и цитомегаловирусной инфекций и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ними на региональном уровне (в Белгородской области).

Задачи исследования:

1. Изучить широту распространения маркеров ГИ и ЦМВИ среди разных групп населения на территории Белгородской области с помощью современных серологических и молекулярно-генетических методов.

2. Провести анализ заболеваемости герпетической и цитомегаловирусной инфекциями населения области, используя имеющиеся официальные статистические сведения.

3. Выявить и охарактеризовать «группы риска» по заболеваемости ГИ и ЦМВИ и определить их значение в распространении возбудителей цитомегаловирусной и герпетической инфекций среди населения.

4. Разработать алгоритм лабораторной диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекций.

5. Обосновать тактику проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении герпесвирусных инфекций на территории области. .

Научная новизна работы:

Впервые на территории Белгородской области охарактеризованы эпидемиологические проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций. Установлена широта распространения их серологических маркеров, включая «анамнестические» анти-ВПГ и анти-ЦМВ IgG антитела, «ранние» IgM антитела и «низкоавидные» IgG антитела, а также ДНК ВПГ и ЦМВ среди различных категорий населения.

Охарактеризована динамика и основные тенденции заболеваемости герпетической и цитомегаловирусной инфекциями; установлены ведущие пути передачи возбудителей; определена возрастная и половая структура заболевших ЦМВИ и ГИ.

Показано неравномерное распространение герпесвирусных заболеваний среди различных социальных и возрастных групп городского и сельского населения области, что обусловлено различиями в путях передачи возбудителей инфекций.

Продемонстрировано, что заболеваемость детей ЦМВИ была в 3,5 раза выше, чем взрослого населения. Жители городов болели ЦМВИ и ГИ в 2,3-3,0 раза чаще, чем сельское население, а заболеваемость этими инфекциями среди женщин была в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.

Установлено, что наиболее высокие показатели заболеваемости ГИ зарегистрированы среди лиц в возрасте 18-39 лет, что связано с активной реализацией полового пути передачи возбудителя инфекции. Такие данные позволяют охарактеризовать обследованных, как «группу риска» по заболеваемости генитальным герпесом.

Наиболее часто маркеры ГИ и ЦМВИ были выявлены у беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста на фоне разнообразных клинических проявлений этих инфекций.

Разработан алгоритм лабораторного обследования разных контингентов населения области, в первую очередь беременных женщин и детей раннего возраста, с целью усовершенствования лабораторного контроля за герпесвирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора.

Практическая значимость работы.

Разработана, научно обоснована и реализована система лабораторной диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекций, утвержден алгоритм их лабораторной диагностики. На основании полученных результатов выработаны рекомендации по тактике профилактики этих инфекций. Утвержден перечень клинических форм герпетической и цитомегаловирусной инфекций, которые подлежат обязательной регистрации на областном уровне. Обоснована схема комплекса мероприятий по профилактике ГИ и ЦМВИ в рамках санитарно-эпидемиологической, дермато - венерологической, акушерско-гинекологической и педиатрической служб.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику.

На основании полученных результатов были внедрены в практику здравоохранения области научно обоснованные рекомендации по тактике профилактики герпетической и цитомегаловирусной инфекций, утвержденные управлением здравоохранения администрации Белгородской области и центром Госсанэпиднадзора в Белгородской области:

• приказ от 20.05.1999г. №115/52 «О дополнительных мерах по реализации приказа МЗ РФ №345»;

• приказ от 26.12.2003г. №475/112 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ и ВУИ у новорожденных и матерей»;

• приказ от 21.01.2005 №19 «О совершенствовании перинатальной диагностики».

В 2000 году внедрены методические рекомендации по системе эпидемиологического контроля за герпетической и цитомегаловирусной инфекциями, утвержденные руководителем управления здравоохранения области и главным государственным санитарным врачом по Белгородской области № 7/2444 и 7/1824 от 13.07.2000г.

С 2000 года по результатам лабораторных исследований областным ЦГСЭН в лечебно-профилактические учреждения области, включая областной и региональные перинатальные центры, осуществляется ежегодная рассылка информационных бюллетеней, для их использования в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов.

Результаты работы включены в подпрограмму «Здоровый ребенок» областной целевой программы «Дети России», утвержденной постановлением главы администрации области № 121 от 08.04.2003г. и программы «Безопасное материнство», утвержденной постановлением главы администрации области № 165 от 32.05.2002г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях:

Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Москва-Белгород, 2000 г.);

VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);

Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003г.);

Инфекционный контроль в родовспомогательных учреждениях» (Белгород, 2003г.);

Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2005г.)

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав. В том числе введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих собственные исследования, заключения и выводов. Список литературы включает 144 работ, из них 108 отечественных и 36 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 рисунком , 24 таблицами.

выводы

1 .Впервые, по результатам выявления противовирусных IgG антител к ВПГ и ЦМВ у разных групп населения Белгородской области, определена широта распространения герпетической и цитомегаловирусной инфекций, которая составила, соответственно,97,7% и 92%. Проведена оценка показателей гуморального иммунитета (уровня IgG антител к ЦМВ и ВПГ) у детей разного возраста.

2.Показаны закономерности распределения заболеваемости генитальным герпесом на различных территориях Белгородской области. Заболеваемость регистрировалась в 4 раза чаще среди городского населения, чем среди сельских жителей и составляла, соответственно, 80,3% и 19,7%, а наиболее высокий ее уровень зафиксирован в возрастной группе 18-39 лет.

3.Установлено, что заболеваемость герпетической инфекцией среди беременных женщин превышала показатели заболеваемости среди всех женщин репродуктивного возраста. Соотношение показателей у этих категорий обследуемых лиц составляло, соответственно, 1:2,7 с колебаниями в отдельные годы от 1:1,8 до 1:5,5.

4.0пределены «группы высокого риска» инфицирования и заболеваемости герпесвирусными инфекциями, в которые по ЦМВИ и ГИ вошли беременные женщинами и дети первого года жизни, а по заболеваемости генитальным герпесом- городские жители в возрасте 18-39 лет.

5.Разработан и внедрен в практику алгоритм лабораторной диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекций, включающий комплексное обследование пациентов с использованием метода обнаружения вирусных ДНК (ПЦР) и серологических методов выявления вирусспецифических антител (ИФА). Серологический анализ должен включать определение уровней «ранних» IgM-антител и низкоавидных IgG-антител.

6. Научно обоснована и внедрена в практику на территории Белгородской области система эпидемиологического надзора за ЦМВИ и ГИ, основу которой составляют углубленный метод лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций, постоянный анализ структуры «групп риска», оценка ведущих путей передачи инфекции, уровень заболеваемости в индикаторных группах населения, что повышает эффективность мер борьбы и профилактики этих инфекций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы в инфекционной патологии человека вирусные инфекции занимают все больший удельный вес и являются одной из наиболее частых причин тяжелых заболеваний и смертности в нашей стране. Среди всех вирусных заболеваний человека герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест, что объясняется их широким распространением, многообразием клинических проявлений и путей передачи инфекции и, как правило, хроническим течением. Из многочисленного семейства герпесвирусов особенно вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и цитомегаловирус имеют все возрастающее значение в патологии населения России. Инфицированность и заболеваемость ими в общей популяции людей опережает скорость прироста населения Земли. Инфицированность вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом достигает 65-90%. В связи с этим проблема герпетической и цитомегаловирусной инфекций привлекают все большее внимание врачей педиатров, инфекционистов, акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, иммунологов и эпидемиологов неблагоприятным клиническим течением и большим числом осложнений и пороков развития. Несмотря на большое количество научных работ и публикаций, они, в основном касаются клинических особенностей течения заболевания у новорожденных, беременных женщин, методов клинической диагностики, оценки достоинств и недостатков отдельных методов диагностики и методик лечения. Данные об инфицированности и заболеваемости разных возрастных и социальных групп разноречивы, часто высказываются диаметрально мнения в отношении роль больных или вирусоносителей в качестве источников инфекции, ведущей роли путей и факторов передачи этих инфекций.

Особый научный и практический интерес представляют данные об эпидемиологии цитомегаловирусной и герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2 с целью оптимизации мониторинга за ними и разработке эффективных мер борьбы и профилактики.

Общепринято существование двух форм ЦМВИ и герпетической инфекции: инфицирование и заболевание, причем провести четкую грань между этими состояния представляется возможным лишь на основании большого числа клинико-лабораторных исследований для постановки диагноза цитомегаловирусной и герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2. На территории Белгородской области оказалось возможным установить истинную распространенность вирусов простого герпеса 1-го и 2 типов и цитомегаловируса женщин фертилыюго возраста, беременных женщин, плодов и новорожденных, детей до 1 года, детей до 14 лет взрослого населения, обращавшегося за медицинской помощью, доноров, лиц, контактных с больными ЦМВИ и герпетической инфекцией. Так, как с 1998 года и по настоящее время из областного бюджета выделяются целевые денежные средства.

Целью настоящего исследования явилось установление эпидемиологических особенностей герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2 и цитомегаловирусной инфекцией на территории Белгородской области на большом фактическом материале для оптимизации системы слежения за ними.

Для исследования нами были выбраны две нозологические формы -герпетическая инфекция, вызванная вирусами простого герпеса 1 и 2-го типов и цитомегаловирусная инфекция, относящиеся к одному семейству Herpesviridae. Эти вирусы обладают полиорганотропностью и склонностью к длительному латентному персистированию в организме человека, активируясь вследствие развития у пациента вторичного иммунодефицита, выражены тератогенные свойства.

Изучение эпидемиологических особенностей герпетической инфекции на территории Белгородской области позволило нам выявить отчетливую тенденцию роста инфицированности отдельных групп населения и рост заболеваемости этой инфекцией.

Наряду с ростом заболеваемости наблюдалось широкое распространение инфекции (инфицированности и заболеваемости) на территории области с ежегодным нарастанием числа городов и сельских населенных мест, вовлеченных в эпидемический процесс.

В течение всех анализируемых лет уровень инфицированности и заболеваемости городского населения достоверно был выше сельских жителей. Нарастание числа случаев заболеваний среди городского населения происходило при практически неизменном числе заболевших сельских жителей, в результате чего кратность соотношения городского населения к сельскому населению увеличилась с 1,6 до 8,9 в 1993 и 2004 гг. соответственно.

Внутригодовая динамика заболеваемости генитальным герпесом, как в годы подъема, так и спада равномерно распределялась по месяцам года.

Возрастная структура больных генитальным герпесом, наблюдаемая в динамике с 1993по 2004 год, характеризовалась активным вовлечением в эпидемический процесс населения разных возрастных групп. Ведущее ранговое место занимает возрастная группа 18-19 лет с самым высоким показателем заболеваемости, составляющим 29,8 на 100 тыс. человек. Второй по частоте заболевания и инфицирования ВПГ была возрастная группа 20-29 лет, уровень заболеваемости среди которых составлял 16,9. Это объясняется с активной реализацией полового пути передачи у наиболее сексуально активной части населения области.

Герпетической инфекцией болели одинаково часто мужчины и женщины. Однако среди заболевшего женского населения на первом ранговом месте были беременные женщины, которые болели в 2,3-5,5 раза чаще женщин фертилыюго возраста.

Беременные женщины имели высокие уровни инфицированности и заболеваемости по сравнению со всеми остальными группами населения и являлись «группой риска» по манифестации герпетической инфекции во время беременности.

Наши исследования по распространенности ЦМВИ, показали, что заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией населения Белгородской области была значительно выше, чем в среднем по России в 10 раз. Причем если заболеваемость в Российской Федерации была низкая и без выраженных колебаний, то в области годы подъема чередуются с годами спада. Наряду с ростом заболеваемости увеличивается и широта ее распространения. Уровень инфицированности населения по отдельным административным территориям колебался в отдельные годы от 84% до 94,8%. Заболеваемость городского населения была в 4 раза выше сельских жителей, что вероятно, связано со снижением естественной резистентности у жителей городов за счет отрицательного влияния загрязнения воздушного бассейна больших городов выбросами в атмосферу веществ.

Как в годы подъема, так и спада заболеваемости дети до 14 лет болели ЦМВИ в 3,5 раза чаще, чем взрослое население. Среди детей «группой риска» по частоте вовлечения в эпидемический процесс являлись дети первого года жизни, которые болели в 14,3 раза чаще, чем дети до 14 лет, в 55 раз чаще, чем дети в 1-2 года и в 92 раза чаще детей 3-6 лет. Уровни заболеваемости детей в Белгородской области в возрасте от 0 до 14 лет и по отдельным возрастным группам превышали показатель заболеваемости в среднем по России в 10 раз за все годы наблюдения.

Среди детей до 1 года «группой риска» по ЦМВИ являлись дети до 1 месяца жизни.

Среди взрослого населения «группой риска» являются женщины детородного возраста. Данные серологического скрининга на наличие антител к ЦМВИ женщин фертильного возраста и беременных женщин свидетельствуют о постоянно высоких уровнях заболеваемости этой группы населения и о наличии умеренной корреляционной связи между заболеваемостью ЦМВИ беременных женщин и детьми раннего детского возраста.

Нами установлено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости ЦМВИ, особенно оно заметно в годы подъема заболеваемости.

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции и герпетической инфекции должна включать комплексное использование серологических и молекулярно-биологических методов. Для верификации возбудителей этих инфекций необходимо комплексное обследование пациента, включающее как серологические методы для индикации специфических антител различных классов в ИФА, так и выявление прямых маркеров ЦМВ, ВПГ-1 и ВПГ-2.

Для установления сроков инфицирования новорожденных ЦМВ необходимо проведение комплексной лабораторной диагностики, которая предусматривает определение ДНК вируса и титров специфических антител класса IgM, и в первую очередь низкоавидных IgG- антител. Обследование новорожденного ребенка целесообразно проводить одновременно с обследованием матери.

Определение индекса авидности антител класса IgG является важным серологическим маркером, поскольку низкоавидные и высокоавидные антитела класса IgG доминируют при недавней или длительно текущей инфекции. Использование теста на авидность антител класса IgG при положительной реакции на антитела класса IgM помогает подтвердить или исключить наличие первичной острой инфекции. Использование комплексного исследования позволяет отдифференцировать внутриутробное инфицирование плода от антенатального заражения новорожденного ребенка.

Многолетняя работа по изучению эпидемиологических особенностей цитомегаловирусной и герпетической инфекций и итоги проведенных нами исследований свидетельствовали о необходимости оптимизации системы надзора за этими инфекциями. Пути усовершенствования системы эпидемиологического надзора за герпесвирусными инфекциями могут заключаться в следующем:

- расширении спектра обследуемых контингентов, наряду с группами упомянутыми в работе, целесообразно обследовать больных различными заболеваниями, сопровождаемыми иммунодефицитами (онкологические, гематологические, больные туберкулезом легких, ВИЧ - инфицированные и др.) с целью выявления источников герпесвирусных инфекций и проведения профилактических мероприятий;

- совершенствовании тактики обследования «групп риска»: проведение серологического тестирования женщин до зачатия и в период беременности с целью выявления маркеров ЦМВИ и ГИ, определения клинических форм этих инфекций; выявление серонегативных женщин и проведение с ними санитарно-просветительных мероприятий; обследование женщин с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, спонтанный аборт, мертворождаемость), обследование в динамике детей, родившихся от матерей, у которых было отмечено свежее инфицирование или реактивация герпесвирусов во время беременности;

- постоянном совершенствовании методической основы лабораторного контроля за ГИ и ЦМВИ с целью обеспечения ранней диагностики этих инфекций.