Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация лечебной тактики при цитомегаловирусном гепатите у детей первого года жизни

На правах рукописи

Шаповалова Татьяна Ивановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА

ЖИЗНИ

14.01.08.- педиатрия 14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4854043

1 7 ФЕБ 2011

Краснодар - 2011 г.

4854043

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Соболева Наталья Геннадьевна Колесникова Наталья Владиславовна

Горелов Александр Васильевич Нестерова Ирина Вадимовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится « »_2011 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.050.01 при Федеральном научно-клиническом центре «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2 и на сайте www.niidg.ru Автореферат разослан «_»_ 200_г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается наиболее распространенной врожденной инфекцией в экономически развитых странах, а частота инфицирования у новорожденных составляет 0,5 - 2,0% (Malinger G., Lev D., Zahalka N., Aroia Z.B. et al., 2003; Boyer S.G., Boyer K.M., 2004; Ньюэлл M.-JI., 2004; Кулаков В.И., Орджоникидзе H.B., Тютюник В.Л., 2004; Кудашов Н.И., 2006). Первичное инфицирование ДНК-содержащим вирусом семейства герпес-вирусов - цитомегаловирусом (ЦМВ) у лиц без иммунодефицита не вызывает клинических проявлений, и вирус сохраняется в организме в латентной форме пожизненно. При снижении иммунологической реактивности организма возможна реактивация инфекции. Первичная, или рекуррентная, ЦМВИ при беременности может приводить к инфицированию и поражению плода. Среди инфицированных новорожденных симптомы внутриутробного поражения отмечаются примерно у 10%, из них 25,0% погибают в постнатальном периоде, а у 90% выживших отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия. У 8-10% детей, рожденных от матерей с первичной цитомегалией, имеются такие клинические проявления, как гепатоспленомегалия, гепатит, гидроцефалия, микроцефалия, громбоцитопения и др. (Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2002; Кудашов Н.И., 2006). Клиническая картина герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганными поражениями с вовлечением нервной, бронхолегочной, сердечно-сосудистой, гепато-билиарной, пищеварительной систем, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также от глубины и характера иммунологических нарушений (Кравченко Л.В., 2009).

Доказана способность ЦМВ подавлять иммунитет за счет снижения функциональной активности Т-лимфоцитов, естественных киллеров (ЕК-лимфоцитов), макрофагов, продукции антител, цитокинов (интерлейкинов, интерферонов). Персистенция в организме ЦМВ приводит к иммунодепрессии организма хозяина с нарушением иммунного гомеостаза, сохранность которого не всегда обеспечивается стартовой терапией и обусловливает актуальность использования в традиционной терапии элементов иммунокоррекции. В последние годы доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность неспецифического имму-номодулятора Ликопид при включении в базовую терапию различных инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных (Дегтярева М.В. и соавт., 2000; Володин H.H. и соавт., 2000; Колесникова Н.В., Кулагина М.Г., Никулин Л.А. и соавт., 2004; Колесникова Н.В., Первишко О.В., Никулин Л.А., 2005; Колесникова Н.В., Мохд Мустафа, Никулин Л.А., 2006). Между тем, в современной научной литературе нами не обнаружено сведений об ис-

пользовании последнего в комплексной терапии детей первого года жизни с ЦМВИ и, в частности, при ЦМВ-гепатите, что обусловливает актуальность настоящей работы. Цель исследования

Изучить клиническую картину и особенности иммунного статуса цитомегаловирусно-го гепатита у детей первого года жизни для оптимизации его лечебной тактики. Задачи исследования

1. Описать клиническую картину различных вариантов ЦМВ-гепатита (моно - и микст - инфекция) у детей первого года жизни.

2. Определить особенпости клинического течения моно-ЦМВ-гепатита и микст-ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни.

3. Выявить факторы риска, способствующие инфицированию ЦМВ детей первого года жизни.

4. Изучить состояние системы ИФН (сывороточные интерфероны - ИФНу, ИФНа), клеточного и гуморального звеньев иммунитета с оценкой фагоцитарных функций НГ у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита

5. Изучить эффективность иммуномодулятора Ликопид для коррекции иммунологических нарушений у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Новизна результатов исследования

Определены особенности клинического течения различных вариантов цитомегалови-русного гепатита у детей первого года жизни. Показана зависимость последнего от степени иммунологической недостаточности у ребенка. Так, у детей со снижением количества Т-хелперов (CD3+ CD4+) при одновременном увеличении естественных киллеров (ЕК CD16+) инфекция протекает виде активного гепатита (остро). В случаях повышения количества Т -лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом (CD3+ CD8+) и снижения количества (ЕК CD16+), увеличения уровня сывороточного IgG заболевание протекает менее активно (подо-стро).

Впервые проведено сравнительное исследование показателей иммунного статуса у детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита. Выявлено, что ЦМВ-гепатит у детей первого года жизни сопровождается изменениями со стороны основных звеньев иммунного ответа: а) снижением факторов противовирусной защиты в виде дефицита выработки - ИФНу; б) незавершенностью фагоцитоза (снижение % ФАН, ИП, ФЧ, ФИ); в) снижением содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+CD4+, CD3+CD8+ и В - лимфоцитов: CD19+; г) повышением количества цитотоксических NK-клеток (CD16+CD56+); д) активацией факторов гуморального иммунитета с повышением выработки сывороточного IgG. При этом у детей с моноинфекцией изменения иммунологи-

ческих показателей сыворотки крови количественно менее значимы, чем у детей с микст-ЦМВ-гепатитом.

Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Показано, что включение в комплексную терапию иммуномодуля-тора Ликопид позволяет не только сократить длительность лечения ЦМВ гепатитов, но и улучшить прогноз заболевания. Научно-практическая значимость работы

1. Описанные особенности клинического течения различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни позволят выявлять заболевание на ранней стадии развития патологического процесса.

2. Выявленные изменения иммунологического статуса могут быть использованы в качестве диагностических критериев неблагоприятного прогноза течения ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни.

3. Высокая эффективность иммуномодулятора Ликопид в комплексном лечении ЦМВ-гепатита свидетельствует о целесообразности его включения в схему коррекции иммунологических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При общей сходной направленности изменений в различных звеньях иммунной системы у детей первого года жизни с ЦМВИ, для моно - ЦМВ - гепатита характерны достоверные изменения в виде количественной недостаточности Т- лимфоцитов (за счет CD3+CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), дефицита ИФНу, дефектов фагоцитарного звена и компенсаторного возрастания количества NK-клеток и концентрации сывороточного IgG, тогда как для ЦМВ - гепатита - микст отмечено повышение содержания Т - лимфоцитов, Т - хелперов (CD3+ CD4); ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом CD19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.

2. Комплексная терапия различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни, включающая иммуномодулятор Ликопид по предлагаемой схеме, в отличие от базовой традиционной терапии, позволяет добиться положительной динамики в более ранние сроки.

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно проводила анкетированик

и заполнение индивидуальных карт на каждого больного. После предварительной экспертной оценки документации автором проводилась выкопировка анамнестических данных из историй развития находившихся под наблюдением детей. Автор самостоятельно разработала алгоритм лечения детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных, проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического, кардиоревматологического отделений, отделения младшего возраста, отделения недоношенных и патологии новорожденных, консультативно-поликлинического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник № 1, 6, 3 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Конгрессе ЮФО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Ессентуки 2007 г.; Конгрессе «Человек и лекарство», Краснодар, 2008 г.; на 3-й Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием, Ростов-на-Дону-Краснодар - Сочи, 2008 г - «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России»; на IV научно - практической конференции ЮФО с международным участием, Анапа, апрель 2009 г. - «Актуальные вопросы инфекционной патологии»; на Краевой клинической конференции ГУЗ ДККБ, Краснодар, июнь, 2009 г; на конференции «Мать и Дитя», Самара, апрель, 2010 г., на научно - практической конференции Юга России, Сочи, октябрь 2009 г.

По материалам изучаемой темы опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 2 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практиче-

ских рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

В течение 2006 - 2009 гг. на базе Детской краевой клинической больницы и ОКДЦ города Краснодара (гл. врач - д.м.н., Е.И. Клещенко) методом слепой выборки были отобраны 250 детей первого года жизни с положительными результатами исследования на ЦМВИ, из них - 100 человек с цитомегаповирусным гепатитом (мальчиков - 59, девочек - 41). Для удобства интерпретации данных дети были разделены на 2 группы.

I группу составили 55 детей с моноипфекцией - цитомегаловирусным гепатитом;

II группу - 45 детей с микст-инфекцией, где цитомегаловирусный гепатит сочетался с оппортунистическими инфекциями (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз);

III группу составили 50 практически здоровых детей в возрасте до 1 года, обследованных аналогично основным группам (группа контроля).

При клиническом обследовании детей учитывали медицинский, акушерский и семейный анамнез, преморбидный фон ребёнка. Для специфической диагностики ЦМВИ использовали метод ПЦР с набором реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ Эпидемиологии г. Москва). Определение специфических антител классов IgG и IgM к цитомегаловирусу в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Для определения авидности - наборы реагентов фирмы «Vital diagnostics», Россия. Иммунологические исследования проводились на базе отдела клинической и экспериментальной иммунологии ЦНИЛ ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии (FacScan, «Bekton Dickinson») с использованием специфических моноклональных антител производства Immunotech (Becman Coulter) линии IOTest к поверхностным антигенам Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+), Т - цитотоксических (CD3+CD8+); естественных киллеров- NK (CD16+ и CD16+CD56+), В-лимфоцитов (CD19+). Для определения концентрации сывороточных IgA, IgG, IgM методом прямой радиальной иммунодиффузии использовали диагностикумы, разработанные в Институте иммунологии МЗ РФ совместно с НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).

Определение сывороточных интерферонов осуществляли методом ИФА с использование моноклональных антител к ИФНа и ИФНу производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) с минимальным порогом чувствительности 20 пг/мл.

Параметры оценки бактериального фагоцитоза с оценкой степени завершенности фагоцитарного акта и оксидазной биоцидности определяли в соответсвии с рекомендациями Нестеровой И.В. и соавт. (1996г.). Методы и объем проведённых исследований представлены в табл.1.

Гепатит на фоне вирусной экскреции ЦМВ, проявившийся в первые 3 недели после рождения, считали врождённым. Если первые клинические признаки ЦМВ-гепатита появлялись в возрасте 1 - 3 месяцев - перинатальным. Если ребенок не обследовался до 1 месячного возраста и доказательства присутствия ЦМВ в организме впервые получены после этого периода - гепатит считали приобретенным.

При консервативной терапии ЦМВ-гепатита использовались базовые JIC: гепатопро-текторы: растительного происхождения из группы артишока (Хофитол), урсодезоксихолевая кислота - суспензия, препараты интерферона-а2 (рекомбинантный ИФН а2 - виферон), специфические анти - ЦМВ - иммуноглобулины (Цитотект, Неоцитотект). При микст-инфекции назначались антибактериальные препараты (АБ) макролидной группы (азитромицин, джоза-мицин) в возрастных дозировках. В качестве иммуномодулятора использовали препарат Ли-копид - синтетический аналог основного фрагмента пептидоглгосана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида). Основной мишенью препарата Ликопид в организме являются клетки макрофагально-фагоцитарного ряда. Он интенсифицирует поглощение и киллинг чужеродных микроорганизмов; синтез цитокинов: ИЛ-1, ФИО, колониестиму-лирукяцего фактора, а-интерферона, обладает способностью воздействовать на макрофаги, Т - и В - лимфоциты, нейтрофилы. В связи с этим использование препарата Ликопид при лечении ЦМВ - гепатита является патогенетически обоснованным.

Оценка клинических, лабораторных, параметоров проводилась: на 10,17, 24 и 37 день от начала лечения; показателей иммунограммы - на 14 и 37 день от начала лечения.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003. Определялись: среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, асимметрия, эксцесс; сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t-Стьюдента; Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.

Таблица 1.

Объем проведенных исследований_

X» Напменовнне исследований Количество Количество

п\п детей исследований

1. Общеклиннческие: общий анализ крови; общий анализ мочи 150 150 350 320

2. Биохимические исследования крови: общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), С-реактивный белок (СРБ), серомукоид, фибриноген, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранфераза (ПГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфе-раза (AJIT), мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин 150 2515

3. ИФА сыворотки крови: IgM- и IgG- антитела к: ЦМВ , ВЭБ, ВПГ - 1,2, Chi. Pneumoniae, СЫ. Trachomatis, М. Hominis, М. Genitalium, М. Pneumonia, Тохо; Маркёры к HAV, HBV, HCV: IgM и IgG к HAV, anti НВсог IgM и IgG; anti НВе IgM и IgG, HBsAg, anti HCV; At К ВИЧ 150 150 150 368 200 150

4. ПЦР - диагностика: Кровь: ДНК - ЦМВ, ДНК - HBV, РНК - HCV , РНК -HDV, РНК - HGV, моче, слюне. Слюна: ДНК-ЦМВ Моча: ДНК-ЦМВ 150 150 150 250 250 250

5. Иммунограмма: Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD3+CD4+), цитоток-сические Т-клетки (CD3+CD8+), естественные киллерные клетки NK (CD16+CD56+), B-лимфоциты (CD 19+), иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM), сьшороточные интерфе-роны (ИФНа и ИФНу), фагоцитарной функции нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) (%ФАН, ФЧ, ФИ, ИП, ИППАНа) 150 300

6. Бактериологическое исследование: крови; микрофлоры кишечника; слизи из носа и зева; мочи 55 60 50 15 55 56 50 15

7. Рентгенография органов грудной клетки; органов брюшной полости 50 10 60 10

8. Ультразвуковые исследования (УЗИ): органов брюшной полости; нейросонография. 100 31 122 39

Для анализа ранжированных данных использовались следующие методы: дисперсионный анализ; таблица сопряженности признаков пит, критерий X2; метод сравнения Шеффе для двух независимых выборок; диагностический коэффициент и информативность признаков по Кульбаку.

Результаты исследований

Обращало на себя внимание, что количество мальчиков во всех клинических группах

было больше чем девочек. Однако это преобладание было недостоверно (табл.2).

Таблица 2.

_Распределение детей с ЦМВ-гепатитами по иолу, %_

I группа. п=55 II группа, п=45 III группа, п=50 Всего, п=150

м д м д м Д м Д

п % п % п % п % п % п % п % п %

31 56,4 24 43,6 26 57,8 19 42,2 27 54,0 23 46,0 84 56,0 66 44,0

55 -100% 45 -100% 50-100% 150-100%

Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; р>0,05 во всех группах.

Отягощенный акушерский анамнез чаще отмечался у детей с микст-инфекцией (45 -100%) по сравнению с детьми I группы (40 - 72,7%). Гестозы беременности выявлялись у большинства матерей детей I группы (39 - 70,9 %) и у всех матерей детей II группы (45 -100%). Угроза прерывания беременности была чаще среди матерей детей II группы (30 -66,7%) по сравнению с I группой (20 - 36,4%). Внутриутробная гипоксия практически одинаково часто встречалась в обеих группах (36 - 65,5% и 31 - 68,9 % соответственно).

Микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз во время беременности определялись чаще у матерей детей II группы (27 - 59,5%), чем в I группе (20 - 36,35%), р<0,05 (табл.3).

Таблица 3.

Течение беременности и родов у матерей наблюдаемых детей, %

Группы Акушерский анамнез 1группа, п=55 II группа, п =45 Р

п % п %

Отягощенный акушерский анамнез 40 72,7 45 100 <0,05

Гестоз 1 и 2-й половины беременности 39 70,9 45 100 <0,05

Наличие бактериального вагиноза 20 36,3 27 60,0 <0,02

Внутриутробная гипоксия 36 65,5 31 68,9 >0,1

Угроза прерывания беременности 20 36,4 30 66,7 <0,01

Длительный безводный период во время родов 6 14,5 13 28,9 <0,02

Родоразрешение путём кесарева сечения 4 10,9 10 22,2 <0,01

Примечание: п= количество детей; Р - вероятность безошибочного прогноза.

ЦМВИ в стадии репликации вируса встречалась достоверно чаще у матерей детей I группы, чем II группы (26 - 86,7% и 14 - 56% соответственно), р<0,05. В 2-х средах ДНК -ЦМВ обнаруживался чаще у матерей I группы (8 - 26,7%), чем у матерей П группы (3 -12,0%), р<0,05. Следует отметить, что анти - ЦМВ ^М также чаще определялись у матерей детей I группы (16 - 53,3%) по сравнению с II группой (7 - 28%), р<0,05. Изолированные анти - ЦМВ чаще встречались у матерей II группы (18 - 72,0%), чем I группы (14 -46,7%), р<0,05 (табл.4).

Частота инфицирования ЦМВ матерей наблюдаемых детей, %

Таблица 4.

Показатели Группы Всего, п=70

I группа, п=30 II группа,п=25 III группа, п=15

п % п % п % п %

ИФА: 1еО 14 46,7* 18 72,0** 5 33,3 37 52,3

1вМ 8 26,7* 3 12,0* 0 0 11 15,7

^ О + 1ЕМ 8 26,7* 4 16,0* 0 0 12 17,1

Всего 30 100,0 25 100,0 5 33,3 60 85,1

ПЦР(ДНК-ЦМВ) + моча 12 40,0** 4 16,0** 0 0 16 22,3

слюна 5 16,7** 7 1 28,0** 0 0 12 17,1

кровь 1 3,3 10 0 0 0 1 1,4

моча + слюна 8 26,7** 3 12,0** 0 0 11 15,7

ПЦР(ДНК-ЦМВ) 4 13,3** И 44,0** 15 100,0 30 40,0

Всего 30 100,0 25 100,0 15 100,0 70 100,0

Примечание: п - количество детей; ПЦР - полимеразная цепная реакция; ДНК - дезок-сирибонуклеиновая кислота; 1§0 - иммуноглобулины класса в; ^М - иммуноглобулины класса М; * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой контроля.

Изучение частоты ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни в зависимости от возраста и пола ребёнка представлено в табл.5.

Таблица 5.

Распределение детей с ЦМВ - гепатитами по полу и возрасту, %.

Пол

Возраст

О -1 мес

п

%

1 - 3 мес

%

4- 12 мес

п

%

Всего

%

I группа, п=55

Мальчики 10 18,2 15 27,3 6 10,9 31 56,4

Девочки 8 14,5 12 21,8 4 7,2 24 43,6

Всего 18 32,7 27 49,1* 10 18,2 55 100

11 группа, п=45

Мальчики 9 20,0 12 26,7 5 11,1 26 57,8

Девочки 6 13,3 9 20,0 4 8,9 19 42,2

Всего 15 33,3 21 46,7* 9 20,0 45 100

Шгруппа, п=50

Мальчики 8 16,0 14 28,0 5 10,0 27 54,0

Девочки 5 10,0 14 28,0 4 8,0 23 46,0

Всего 13 26,0 28 56,0 9 18,0 50 100

Итого 46 30,7 76 50,7* 28 18,6 150 100

п - количество детей; *- р<0,05 по сравнению с другими возрастными группами.

При анализе установлено, что максимальное количество выявленных ЦМВ - гепатитов в исследуемых группах приходилось на возраст детей от 1 до 3 месяцев (в I группе - 27 -49,1% , во II группе - 21 - 46,7%), р<0,05. Количество ЦМВ - гепатитов у детей в возрасте 4 - 12 мес было минимальным в I и II группах (10 - 18,1%, 9 - 20,0% соответственно). ЦМВ -гепатиты в возрасте от 0 до 1 мес составляли 1/3 от общего количества больных детей (в I

группе - 18 - 32,7%, во II группе - 15 - 33,3%). Полученные данные позволили выделить перинатальную, врождённую и приобретённую формы ЦМВ - гепатита (рис.1).

I группа 11 группа

13 врожденная 0 перинатальная Н приобретённая

Рис. 1. Распределение детей по формам ЦМВ - гепатита

Установлено, что в I и II группах преобладала перинатальная форма ЦМВ - гепатита

(27 человек - 49,1%, 21 - 46,7% соответственно). Несколько реже встречалась врождённая форма ЦМВ - гепатита (18 - 32,7% и 15 - 33,3% соответственно). Приобретённая форма ЦМВ - гепатита регистрировалась у каждого 5 ребёнка в наблюдаемых группах (10 - 18,2% и 9 - 20% соответственно).

Учитывая высокую частоту наличия ЦМВ у матерей и большое количество перинатальных и врождённых гепатитов у детей, представляло интерес изучить анализ возможные пути инфицирования наблюдаемых детей.

Анализ полученных данных показал, что количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей в I группе (26 - 86,7%) больше, чем во II группе (14 - 56,0%), р<0,05. При этом количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей при перинатальной форме ЦМВ -гепатита в I и II группах достоверно не отличаются (11 - 36,7% и 7 - 28,0% соответственно), р>0,05. При врождённой и приобретенной формах ЦМВ - гепатита - больше в I группе (11 - 36,7% и 4 - 13,3% соответственно), чем во II группе (6 - 24% и 1 - 4,0% соответственно), р<0,05. Положительная ПЦР - диагностика ДНК - ЦМВ в моче (17 - 24,3%) у матерей наблюдаемых детей встречалась чаще, чем в слюне (11 - 15,7%) и крови (1 - 1,4%) и преобладала у детей с врождённой и перинатальной формами (9 - 27,3% и 7- 14,6% соответственно) ЦМВ-гепатита по сравнению с приобретённой (1 - 5,3%), р<0,05.

Таким образом, у матерей детей I группы степень репликации ЦМВ была выше, чем во II группе. Количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей при врождённой и перинатальной формах ЦМВ - гепатита у детей было достоверно больше, чем при приобретённой. Все это свидетельствовало о том, что инфицирование детей ЦМВИ от матерей проис-

ходит, в основном, внутриутробно в перинатальньный период или в родах с преобладанием интранатального пути.

Клиническая картина ЦМВ-гепатита у наблюдаемых детей была неспецифичной (табл.6).

Таблица 6.

Частота клинических симптомов у детей с ЦМВ - гепатитом, %

Группы Клинические показатели I группа, п=55 II группа, Р

п % п %

снижение аппетита 28 50,9 42 93,3 <0,05

повышение температуры тела 1 1,8 30 66,7 <0,01

желтуха 52 94,5 43 95,6 <0,05

тёмный цвет мочи 40 72,7 26 57,8 <0,05

окрашенный кал 49 89,1 43 95,6 <0,05

гепатомегалия 55 100,0 45 100,0 <0,05

спленомегалия 22 40,0 21 46,7 <0,05

диспепсический синдром: 30 54,5 29 64,4 <0,05

рвота, срыгивания 28 50,9 12 26,7 <0,05

запоры 17 30,9 7 15,6 <0,05

неустойчивый стул 15 27,3 22 48,9 <0,05

Примечание: п - количество детей; р - вероятность безошибочного прогноза.

При анализе клинической картины достоверно чаще у детей II группы, чем I группы

определялись такие явления интоксикации, как повышение температуры тела (30 - 66,7% и 1 - 1,8% соответственно), снижение аппетита (42 - 93,3% и 28 - 50,9% соответственно). Диспепсический синдром одинаково часто встречался в наблюдаемых группах (30 - 54,5% и 29 -64,4% соответственно). Но такие симптомы, как рвота, срыгивания (28 - 50,9%) и запоры (17 - 30,9%) достоверно чаще встречались у детей I группы, а неустойчивый стул - у детей II группы (22-48,9%).

У большинства детей ЦМВ- гепатиты протекали с желтухой, которая достоверно преобладала в двух группах (52 - 94,5% и 43 - 95,6% соответственно) и появлялась с первых дней жизни.

Тёмный цвет мочи отмечался у большинства наблюдаемых детей и преобладал в I группе (40 - 72,7% и 26 - 57,8% соответственно). Однако кал практически у всех наблюдаемых нами детей оставался окрашенным (49 - 89,1% и 43 - 95,6% соответственно), что возможно было обусловлено невысокими показателями прямого билирубина.

Гепатомегалия имела место у всех наблюдаемых детей. Размеры печени были больше во II группе (+4,0±1,0), чем в I группе(+3,0±1,0) Спленомегалия (+1,5±1,0см) отмечалась одинаково часто в обех группах (22 - 40, 0% и 21 - 46,7% соответственно) и, в целом, определялась у половины детей. Размеры селезёнки также были больше у детей II группы (+2,0±1,0 и +1,0±0,5 соответственно). Чаще встречаемое и большее увеличение размеров селезёнки во П группе свидетельствовало о более тяжёлом течении гепатита при наличии микст-инфекции.

Исследование гематологических показателей подтвердило полученные данные. Так, изменения эритроидного ростка проявлялись анемией чаще у больных II группы (32 - 71,1%; 22 - 45,0% соответственно), р<0,05. При этом анемия средней степени тяжести чаще встречалась у детей II группы, чем в I группе (14 - 31,1% и 7 - 15,5% соответственно), р<0,05. В I группе анемия тяжёлой степени не регистрировалась.

Тромбоцитопения выявлялась редко (у 5 - 9,1% - в I группе и 8 -17,8% - во II группе). Уровень тромбоцитов в общем анализе крови был снижен до уровня 125,0±10,0х10'/л.

При анализе общего числа лейкоцитов периферической крови отмечена тенденция к лейкопении при моно - ЦМВ - гепатите, тогда как при микст - ЦМВ - гепатите отмечался достоверный лейкоцитоз с повышением общего числа лейкоцитов до 2 норм.

Относительное содержание лимфоцитов было повышено в обеих группах. Кроме того, у детей между группами показатели также различались достоверно. Так, у детей I группы они были значительно выше таковых у детей II группы (64,80±2,11 и 47,80±1,64% соответственно). р<0,05.

Повышение АлАТ у наблюдаемых детей отмечалось от показателей группы контроля в среднем на 3 - 4 нормы. В свою очередь достоверно выше значения АлАТ были в I группе, чем во II группе. Наряду с этим значения АсАТ тоже были выше в I группе, были увеличены до 2,5 норм. Соотношение АсАТ/ АлАТ у всех детей было - > 1.

Синдром холестаза, характеризующийся повышением уровня ГГТ и ЩФ, чаще регистрировался у детей II группы: ГТТ - у 29 (64,4%), ЩФ - у 33 (73,3%). Показатели были увеличены от 1,5 до 2 норм. Они могли быть обусловлены тропностью ЦМВ не только к ге-патоцитам, но и к эпителию желчных протоков.

Характер течения ЦМВ-гепатита (острый, подострый) был подтвержден результатами обследования наблюдаемых детей на наличие цитомегаловирусной инфекции (табл.7).

В I группе (32 - 58,2%) количество ПЦР ДНК - ЦМВ + в крови детей больше, чем во II группе (15 -33,3%), такая же закономерность прослеживается и при оценке обнаружения ДНК - ЦМВ + в моче (9 - 16,4% и 4 - 8,9% соответственно), р<0,05.

При серологическом анализе - дети с наличием только IgM преобладали в I группе (29 - 52,7% и 10 - 22,2% соответственно), р<0,05. Детей с наличием только IgG в I и II группах не было. Во II группе количество детей с IgM + IgG больше (35 - 77,8%), чем в I группе (26 - 42,3%), р<0,05, что свидетельствует о более продолжительном течение инфекции при микст-гепатите. Наличие низкоавидных IgG к ЦМВ, свидетельствующих об острой стадии инфекции, больше в I группе, чем во II группе (18 - 36,4% и 7 -15,5% соответственно). р<0,05.

Таблица 7.

Результаты обследования наблюдаемых детей на наличие цитомегаловирусной инфек-__ции, %__

Показатели Группы Всего, п=150

I группа, II группа, п=45 III группа, п=50

п | % п 1 % п | % п | %

ИФА ЦМВ:

1йМ 29 52,7* 10 22,2* 0 0,0 44 29,3

1вО 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,3

Высокоавидные 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,0

Среднеавидные 2 10,9** 28 62,2** 0 0,0 26 17,3

Низкоавидные 18 36,4** 7 15,5** 0 0,0 30 20,0

1вМ + ДО 26 36,3** 35 77,8** 0 0,0 56 37,3

ПЦРДНК-ЦМВ

Моча 9 16,4** 4 8,9** 0 0,0 13 8,7

Слюна 2 3,6** 11 24,4** 0 0,0 13 8,7

Кровь 32 58,2* 15 33,3* 0 0,0 47 31,3

Кровь+моча + 12 21,8* 5 11,1* 0 0,0 17 11,3

ПЦР (ДНК-ЦМВ) 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,3

Примечание: п - количество детей;* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой контро-

Таким образом, у детей I группы ЦМВ - гепатит протекал остро и с более высокой ак-

тивностью, в свою очередь, у детей II группы ЦМВ - гепатит протекал подостро с меньшей активностью, но с большей тяжестью, учитывая более выраженные явления интоксикации очевидно обусловленные микст - инфекцией. Это подтверждалось более высокими показателями АлАТ и АсАТ у детей I группы и преобладанием в I группе в сыворотке крови ДНК - ЦМВ + в крови, изолированных ^М, низкоавидных к ЦМВ.

Отмечено, что ультразвуковые признаки ЦМВ - гепатита у наблюдаемых детей не были специфичны, зависели от активности воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия сопутствующих оппортунистических инфекций (табл. 8).

Таблица 8.

Частота инструментальных показателей у наблюдаемых детей, М±т _

Группы I группа, II группа, Р

Показатели п % п %

Ультразвуковое исследование:

Диффузное увеличение размеров печени, см, М±ш

4,0±1,0 10 18,2 39 86,7 <0,05

3,0±1,0 45 81,8 6 13,3 <0,05

Гиперэхогенность, см, М±т

мелких размеров: 0,3±0,1 45 81,8 10 22,2 <0,05

средних размеров 0,7±0,2 10 18,2 35 77,8 <0,05

Стенок перипортальных трактов 3 5,5 10 22,2 <0,05

Состояние кровотока

Увеличение объёмного кровотока по воротной вене 15 27,3 25 55,6 <0,05

Примечание: п - количество детей; Р - вероятность безошибочного прогноза.

Как показано в табл.8, у детей II группы по сравнению с таковыми у детей I группы

чаще определялись УЗИ - признаки начального гепатоза: увеличение объёмного кровотока

по воротной вене (25 - 56,6% и 15 -27,3% соответственно), гиперэхогенность стенок пери-портальных трактов (10 - 22,2% и 3 - 5,5% соответственно), наличие средних размеров ги-перэхогенности (27 - 60,0% и 10 - 18,2% соответственно).

Известно, что ЦМВИ манифестирует при снижении реактивности организма, сопровождающейся угнетением различных звеньев иммунного ответа (Ожегов A.M., 2001, Ма-мамказина P.P., 2007). В связи с этим нами были изучены показатели иммунного и интерфе-ронового статусов при различных формах ЦМВ - гепатита (табл.9,10).

При анализе полученных данных была обнаружена Т-лимфопения, о чём свидетель-ствовавало снижение CD3+ - лимфоцитов, наиболее выраженное при моно - ЦМВ - гепатите (61,10±1,24%). Так, у детей I группы определялась только тенденция к увеличению CD3+ CD4+ - лимфоцитов (40,29±1,97%), при этом у детей с микст-ЦМВ-гепатитом это увеличение было достоверным (52,80±1,23%) относительно возрастной нормы (39,5±1,75%). Количественная недостаточность CD3+CD8+ - лимфоцитов наблюдалась во всех клинических группах (20,40±0,68% и 20,00±1,05% соответственно) со снижением относительного числа клеток на 30% относительно возрастной нормы (29,1±0,45%), что привело к возрастанию величины им-мунорегуляторного индекса (ИРИ). Относительное содержание В-лимфоцитов в периферической крови у детей клинических групп было ниже нормального уровня (1б,5±1,55%) в двух группах, но достоверное снижение наблюдалось только во II группе (7,40±0,68%). Между тем процент NK-клеток (С056-позитивных) был значительно увеличен относительно возрастной нормы (12,0±2,25%) во всех клинических группах, причем в наибольшей степени (26,4±1,13%) - при микст - ЦМВ - гепатите (табл.9).

Таблица 9.

Относительные показатели клеточного звена иммунитета детей первого года жизни с

ЦМВ-гепатитом (М±м)

показатели L хЮ'/л Лф(%) СШ+(%) CD4+(%) CD8+(%) ИРИ CD56+(%) CD19+(%)

норма 8,3±0,75 40,5± 1,75 71,5±2,5 39,5±1,75 29,1±0,45 1,45*0,16 12,0±2,25 16,5±1,55

I(п=55) 7,87±0,84 64,80±2,1 61,10±1,2 40,29±1,97 20,40±0,68 2,03±0,09* 22,00±1,188* 12,57±1,03

Н(п=45) 16,43±1,11 47,80±1,6 62,80±1,9 52,80±1,23* 20,00±1,05 1,80±0,16 26,4±1,13* 7,40±0,68*

Ш(п=50 8,31±0,73 40,80±1,7 71,50±2,8 39,30±1,50 29,14±0,42 1,35±0,16 12,04±1,22 16,57±1,30

Примечание: р<0,05 по сравнению с возрастной нормой.

Таблица 10.

Абсолютные показатели клеточного звена иммунитета детей первого года жизни с __ ЦМВ - гепатитом (М±м) ___

показатели L х109/л Лф х109/л CD3+ хЮ'/л СБ4+х10'/л CD8+ хЮ'/л ИРИ ICD56+ х10'/л|сШ9+х10'/л

норма 830±0,75 5,00±0д5 3,60±0,15 2,00±0,17 1,45±0,12 1,45±0,10 Ю,59±0,08 1о,35±0,07

[(п=55) р,87±0,84 4,77±0,37 г,б4±о,1б* 1,54±0,13 0,70±0,06* 2,02±0,17* р,91±0,07* Ь,40±0,03

[I (п=45) 116,43±1,11 7,50±0,59 4,71±0,33* 3,31±0,19 1,52±0,08 2,22±0,16* 1,90±0,08* Ю,48±0,05*

[II (п=50) 8,31 ±0,73 4,91±0,24 3,51±0,26 1,93±0,15 1,43±0,12 1,35±0,16 |0,59±0,06 |0,35±0,04

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с возрастной нормой.

Сравнительная оценка функциональной активности В-лимфоцитов у детей с ЦМВИ показала снижение концентрации сывороточного достоверной дефицит во II группе

(0,35±0,04 г/л), тенденция к снижению в I группе (0,46±0,04 г/л) относительно возрастной нормы (0,50±0,09г/л). Между тем, концентрация сывороточного 1§М у детей с моно-ЦМВ -гепатитом имела незначительную тенденцию к возрастанию (0,83±0,08 г/л), а у детей с микст - ЦМВ - гепатитом - в среднем была на 100% выше, чем в группе здоровых детей (0,72±0,07 г/л). Изменение концентрации имело однонаправленный характер в виде её возрастания относительно возрастной нормы (3,85±0,28 г/л), наиболее выраженного при микст - ЦМВ -гепатите (6,22±0,08 г/л) (табл.11)

Таблица 11.

Уровень содержания основных классов сывороточных иммуноглобулинов у детей с ____ЦМВ - гепатитами (М±м)_

Параметры Сывороточные иммуноглобулины

Классы IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л

Норма 0,50±0,09 0,73±0,04 3,85±0,28

I (п=55) 0,46±0,04 0,83±0,08 4,83±0,36*

II (п=45) 0,35±0,04* 1,43±0,13* 6,22±0,08*

III (п=50) 0,51±0,06 0,72±0,07 3,90±0,15

Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой

Не менее важное значение для характеристики течения ЦМВИ имели показатели противовирусной защиты (табл.12).

Таблица 12.

Результаты исследования интерферонового статуса у детей с ЦМВ - гепатитом (М±м)

параметры Интерфероны (ИФН)

классы ИФНа, ед\мл ИФНу,ед\мл

норма 45,00±3,25 31,50±3,50

I(п=55) 41,21 ±2,87 10,31±2,12*

II (п=45) 50,23±4,53 18,37±1,96*

III (п=50) 45,64±3,29 31,53±8,50

Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой

Оценка сывороточных интерферонов (ИФНа, ИФНу) у детей первого года жизни по-

казала, что при моно-ЦМВ-гепатите содержание сывороточного ИФНа (41,21±2,87ед\мл) существенно не отличалось от такового у здоровых детей (45,64±3,29 ед\мл) и возрастной нормы (45,00±3,25 ед\мл), тогда как при микст - инфекции имела место тенденция к усилению продукции сывороточного ИФНа (50,23±4,53 ед\мл). В то же время продемонстрировано достоверное угнетение продукции ИФНу в клинических группах (10,31±2,12 ед\мл и 18,37±1,9б ед\мл соответственно) относительно возрастной нормы (31,50±3,50 ед\мл), наиболее выраженное при моно - ЦМВ - гепатите.

Состоятельность фагоцитарной активности лейкоцитов определяет состояние, в первую очередь, антибактеральной защиты. Оценка состояния фагоцитарной функции НГ периферической крови детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита показала, что при моно - ЦМВ - гепатите и микст - ЦМВ - гепатите имела место значительная депрессия данной функции клеток, более выраженная во II клинической

группе. При этом обнаружены достоверные дефекты поглотительной способности и переваривающей активности клеток в данных клинических группах в виде снижения соответствующих показателей (ФЧ, ФИ, % П, ИП). Снижение числа активных фагоцитов более выражено при микст - ЦМВ - гепатите. Так, во II клинической группе наблюдалась максимальная депрессия поглотительной и переваривающей способности активного фагоцитоза, о чем свидетельствовало уменьшение фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса переваривания (ИП) (0,45±0,04 и 0,39±0,06 соответственно) относительно возрастной нормы (1,10±0,10 и 1,00±0,05 соответственно) (табл.13).

Таблица 13.

Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови детей перво-__го года жизни с ЦМВ - гепатитом (М±м)_

Группа % ФАН ФЧ ФИ %П ИП

норма 38,50±1,20 1,50±0,10 1,10±0,10 44,50±1,15 1,00±0,05

I (п=55) 32,00±2,51* 1,04±0,17* 0,55±0,23* 31,73±3,23* 0,48±0,17*

II (п=45) 29,00±1,33* 0,82±0,09* 0,45±0,04* 33,59±4,15* 0,39±0,0б*

III (п=50) 38,40±1,34 1,48±0,16 1,10±0,12 44,60±2,15 0,96±0,08

Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой

Таким образом, характер изменения показателей фагоцитарной функции НГперифе-рической крови детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ ■ гепатита имел общую депрессивную направленность.

Результаты проведенных нами исследований были объединены в комплексный алгоритм иммунологических нарушений при ЦМВ-гепатите (рис.2).

Данные наших исследований были использованы для выбора лечебной тактики у детей первого года жизни с различными формами ЦМВ - гепатита.

Для удобства интерпретации результатов проводимой терапии наблюдаемые нами дети с гепатитами были разделены на 2 подгруппы: в 1а (27) и На (23) подгруппы вошли больные, получавшие базовую традиционную базовую терапию (БТТ), в 16 (28) и Пб (22) подгруппы - БТТ +Ликопид.

На фоне включения препарата Ликопид в комплексную базовую традиционную терапию ЦМВ - гепатита была выявлена положительная динамика в частоте нивелирования клинических симптомов. Более показательной являлась динамика желтухи, гепато - и спле-номегалии. Так, купирование желтухи (20 - 71,4%), нормализация размеров печени (11 - 39,3%) и селезёнки (20-71,4%) чаще наблюдались у детей 16 группы, чем в 1а группе. Во Иб группе за наблюдаемый период клинические показатели также приходили к норме чаще, чем в Па группе: купирование желтухи отмечалось у 11 (50,0%), нормализация размеров печени - 5 (22,7%) и селезёнки - 9 (40,9%), р<0,05. Важно подчеркнуть, что применение препарата Ликопид в комплексной терапии ЦМВ - гепатитов приводило к достоверному (р<0,05) уменьшению длительности пребывания детей в стационаре на 4±1,0 дней).

Рис. 2. Иммунологические показатели при ЦМВ-гепатите

Также была отмечена достоверная частота снижения лабораторных показателей, характеризующих функцию печени при включении препарата Ликопид в БТТ ЦМВ-гепатита. (табл.15). В 16 группе по сравнению с 1а группой достоверно чаще отмечалось снижение АсАТ (20 -71,4% и 14 - 51,9% соответственно), АлАТ (19 - 68,0% и 12- 44,4% соответственно), ЩФ (13 - 46,4% и 8 - 29,6% соответственно), ГГТ (7 - 25,0% и 4 - 14,8% соответственно), общего билирубина (20 - 71,4% и 11 - 50,0% соответственно). Такая же закономерность наблюдается и у детей Пб и На групп (табл.14).

Таблица 14.

Влияние препарата Ликопид на лабораторные показатели при ЦМВ - гепатите у на_блюдаемых детей_

Признаки I группа(п=55) II группа (п=45)

1а, (п=27) 16, (п=28) На, (п=23) Пб, (п=22)

п % п % п % п %

Снижение АсАТ 9 33,9* 20 71,4 6 26,1* 12 54,5

Снижение АлАТ 10 37,0* 19 68,0 8 34,5* 14 63,6

Снижение ЩФ 8 29,6* 13 46,4 4 17,4 8 36,4

Снижение ГГТ 4 14,8* 7 25,0 3 13,0* 5 22,7

Снижение ОБ 10 37,0* 25 89,2 7 30,4* 13 59,1

Примечание: ОБ - общий билирубин; * - р<0,05 по сравнению с 6 подгруппой

Наряду с выше изложенным, на фоне приема БТТ+Ликопид положительная динамика лабораторных показателей у наблюдаемых детей достигалась быстрее. Так, нормализация уровня общего билирубина, ГГТ, ЩФ, трансаминаз начиналась на 7.0 ±1, 0 раньше, чем при использовании БТТ. Важно подчеркнуть, что применение препарата Ликопид в комплексной терапии ЦМВ - гепатитов приводило к достоверному (р<0,05) уменьшению длительности пребывания детей в стационаре (на 4,0±1,0 дня).

Показатели иммунного статуса также менялись достоверно. В частности, при оценке относительных параметров клеточного иммунитета у наблюдаемых детей в I и II группах исходно сниженное содержание СШ+ Т-лимфоцитов (61,10±1,24% и 62,80±1,98% соответственно) после БТТ достоверно не изменялось (59,33±2,11% и 61,33±1,88% соответственно), а при БТТ+Ликопид имело место достоверное увеличение СИЗ-позитивных клеток с вхождением их в полуторасигмальную зону возрастной нормы (68,03±2,22% и 62,80±1,98% соответственно).

Процентное содержание С04-позитивных Т-лимфоцитов достоверно не отличалось от нормы (39,5±1,75%) у наблюдаемых детей и оставалось в её возрастных пределах, как на фоне БТТ (39,86±1,14% и 41,43±1,82% соответственно), так и при сочетанном иммунотропном лечении в 16 группе - 41,91±2,10% и во Пб группе - 42,6±1,35%.

. Между тем уровень относительного содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (СЭ8+) в 1а и Па группах был достоверно выше исходного в обеих группах, но не достигал нормы (29,1±0,45%), оставаясь ниже таковой. В то же время БТТ+Ликопид позволило нормализовать относительное содержание СБв-позитивных Т-киллеров в 16 группе и приблизить к норме во Нб группе.

Соответственно изменениям Т - клеточных субпопуляций (Т-хелперов /индукторов) наблюдалось изменение их соотношения (ИРИ) в виде достоверного снижения значения данного индекса в 1а (1,58±0,08) и 16 (1,41±0,15) группах относительно исходного уровня (2,03±0,09). При этом у детей 16 группы он нормализовался, а во Пб группе произошло его достоверное снижение.

При оценке популяции лимфоцитов, экспрессирующих С05б-антиген (натуральные киллеры, ЫК-клетки), было выявлено, что у детей I и II групп БТТ приводила к достоверному уменьшению (20,54±1,14% и 23,3+0,87% соответственно) их процентного содержания относительно исходного уровня (27,00±1,18% и 26,4+1,13% соответственно), однако возрастной нормы данный показатель достигал лишь при БТТ+Ликопид в 16 группе(15,04±0,95%).

Изучение влияния исследуемых видов терапии на содержание в периферической крови у наблюдаемых детей В-лимфоцитов (С019-позитивных) выявило тенденцию к нормализации показателя после БТТ в 1а и во Па группах (14,22±0,96% и 10,1±0,59% соответственно) и достоверное возрастание до нормального уровня (16,5+1,50%) после проведения БТТ+Ликопид в 16 и Пб группах (15,98+1,15% и 15,0±0,68% соответственно) (табл. 15)

Таблица 15.

Влияние препарата Ликопид на отоснтельные показатели клеточного звена иммуните-__та детей раннего возраста с ЦМВ-гепатитом (М±м)__

Показатели Лф (%) СТ>3+{%) СВЩ%) СБ+8(%) ИРИ СБ56+(%) С019+(%)

норма 40,5± 1,75 71,5±2,5 39,5+1,75 29,1+0,45 1,45+0,16 12,0+2,25 16,5+1,50

I группа (п=55)

Исх. уров. 64,80+2,11* 61,10±1,24 40,29+1,97 20,40+0,68"! 2,03+0,09* 27,00+1,18112,57+1,03*

1а(п=27) 58,34+1,34* 59,33+2,11 39,86+1,14 25,09+0,95я 1,58+0,08# 20,54+1,14114,22+0,96*

16 (п=28) 42,07±1,54# 68,03±2,22 41,91+2,10 28,86+0,65*11,41+0,15# 15,04+0,95^15,98+1,15#

II группа (п=45)

Исходный 47,80+1,64*162,80+1,98 42,8+1,63 20,0+1,05* 2,14+0,16* 26,4+1,13* 7,40+0,68*

На (п=23) 44,67±1,35* р1,33+1,88 41,43+1,82 24,0+1,15#* 1,72+0,28 23,3+0,87#* 10,1+0,59#*

Пб(п=22) 42,80±1,б4#|б2,80+1,98 42,6+1,35 26,3±1,05#* 1,62+0,16# 15,2+1,13#* 15,0+0,68#

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)

При изучении абсолютных показателей клеточного иммунитета были выявлены те же

закономерности (табл. 16).

Таблица 16.

Влияние ликопида на абсолютные показатели клеточного звена иммунитета детей __первого года жизни с ЦМВ-гепатитом (М±м,р)_

Показателр Ц г/л Лф,х107л | СИЗхЮ'/л С04хЮ7л С08хЮ7л ИРИ СБ56х107л С019хЮ7л

норма 8,3+0,75 5,0+0,25 3,6+0,15 2,0+0,17 1,45+0,12 1,45+0,1С 0,59+0,06 0,35+0,04

I группа (п=55)

Исх. уров 7,87+0,14 4,77+0,37^,64+0,16* 1,54+0,13 0,70+0,06 2,02+0,1 10,91+0,07* 0,40+0,03

1а (п=27) 7,90+0,33 4,58+0,44 2,69+0,21 * 1,79+0,14 1,05+0,08 1,68+0,13Ю,92+0,09* 0,61+0,10

16 (п=28) 8,10+0,31 5,24+0,52 Р,50+0,27# ¡2,10+0,11 1,49+0,20 1,39+0,2 10,74+0,11* 3,85+0,24

II группа (п=45)

Исх. уров 16,43+1,11* 7,50+0,37 4,71+0,33 3,31+0,19 1,52+0,08 2,22+0,16 1,90+0,08 3,48+0,05*

Па (п=23) 10,43+0,44#* 4,81+0,64 4,55+0,37 3,12+0,26 1,43+0,16 2,00+0,15 1,98+0,06 Э,59+0,04#

Пб (п=22) 8,92±0,53# 4,89+0,13 3,64+0,38 2,79+0,62 0,99+0,09( 1,46+0,17 1,07+0,02 0,38+0,07

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)

При оценке способности В-лимфоцитов (СО 19+) продуцировать сывороточные имму-

ноглобулины основных классов (А,М,0) при различных формах ЦМВ-гепатита у детей пер-

вого года жизни были выявлены достоверные различия показателей сывороточных и ^М как относительно исходного уровня, так и по отношению к возрастной норме (табл.17).

Таблица 17.

Влияние препарата Лнкопнд на уровень содержания сывороточных иммуноглобулинов

основных классов у наблюдаемых детей с ЦМВ-гепатитом (М±м,р)

Показатели, норма 1йА, 0,50±0,09 г/л 1кМ, 0,73±0,04 г/л ДО, 3,85±0,28 г/л

I группа (п=55)

Исходный уровень 0,46±0,04 0,83±0,08 6,22±0,08*

1а (п=27) 0,43±0,05 0,80±0,09 5,23±0,04#*

16 (п=28) 0,53±0,03 0,75±0,07 4,06±0,07#

II группа (п=45)

Исходный уровень 0,35±0,04* 1,43±0,13* 4,83±0,36*

Па (п=23) 0,40±0,01 1,21±0,19* 4,68 ±0,42*

Пб (п=22) 0,49±0,05# 1,00±0,08*# 4,01±0,39#

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)

Однако следует отметить, что БТТ во На группе вызывает только тенденцию к повышению концентрации крови 1§А (0,40±0,01 г/л) и 1дМ(1,21±0,19 г/л), а БТТ+Ликопид во Иб группе - достоверное повышение сывороточных иммуноглобулинов (А,М,С) относительно исходных значений вплоть до нормы. При этом исходно более высокий уровень содержания сывороточного (6,22±0,08 г/л), чем в норме (3,85±0,28 г/л) у детей I группы достоверно снижается после БТТ (р<0,05), но не достигает возрастной нормы. Между тем после БТТ+Ликопид в 16 (64,06+0,07) и Иб (64,01±0,39) группах снижение данного показателя оказывается более выраженным и соответствует возрастной норме.

Исследование уровня содержания сывороточных интерферонов (ИФНа, ИФНу) после окончания базовой традиционной терапии и лечения с использованием Ликопида продемонстрировало достоверные иммунотропные эффекты сочетанной иммуноориентированной терапии (табл.18).

Таблица 18.

Влияние препарата Ликопид на уровень содержания сывороточных интерферонов

Показатели ИФНа ИФНу

Норма : 45,0±3,25 ед/мл 31.5±3,50 ед/мл

1 группа (п=55)

Исходный уровень 41,21 ±2,87 10,31 ±2,12*

1а (п=27) 43,16±3,28 9,65±1,98*

16 (п=28) 47,38±3,11# 29,75±2,5б#

II группа (п=45)

Исходный уровень 50,23±4,53 18,37±1,96*

Па (п=23) 48,39±4,46 24,б4±2,52*

Нб (п=22) 46,54±4,61 27,63±3,03#

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) М - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)

Так, нами установлено, что проведение БТТ не вызывает достоверных изменений уровня сывороточного ИФНу у наблюдаемых детей, тогда как БТТ+Ликолид у детей с ЦМВ

- гепатитом приводит к достоверному повышению концентрации ИФНу в сыворотке крови до нормальных показателей (31.5±3,50 ед/мл) у детей в 16 (29,75±2,56) и Нб (27,63±3,03) группах. На этом фоне при БТТ+Ликолид содержание в сыворотке ИФНа (47,38±3,11) не только достоверно превысил исходный уровень (41,21±2,87ед/мл) у детей 16 группы, но вошел в интервал возрастной нормы (45,0±3,25ед/мл) во 116 группе (4б,54±4,61 ед/мл). При этом БТТ обнаружила лишь незначительную тенденцию (на 14%) к возрастанию данного показателя относительно исходного уровня в 1а группе и на 6% во IIa группе.

Кроме того, у детей 1а группы было обнаружено восстановление до возрастной нормы (38,50±1,20%) содержания активно - фагоцитирующих клеток (%ФАН) и показателей завершенности фагоцитарного акта (%П, ИП) (45,50±1,15% и 1,0±0,05 соответственно). Однако, во На группе этого не наблюдалась: %ФАН, %П, ИП не восстановились до возрастной нормы. Комплекс БТТ в I и II группах не позволил устранить и нарушения поглотительной способности клеток: имела место тенденция к возрастанию величины фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) без достижения уровня возрастной нормы. Включение в БТТ детей иммуномодулятора Ликопид позволило не только устранить количественные дефекты в системе фагоцитирующих лейкоцитов крови, как у детей Пб группы,но и восстановить до нормального уровня параметры поглотительной и переваривающей функции клеток у детей 16 группы. При этом следует отметить способность иммуномодулятора Ликопид переводить функциональную активность клеток на более высокий уровень в пределах возрастной нормы у детей 16 группы, о чем свидетельствует выявленная тенденция к возрастанию числа активно фагоцитирующих клеток, а также показателей поглощения (ФЧ, ФИ) и переваривания (%П, ИП) бактериального антигена (табл.19).

Таблица 19.

Влияние препарата Ликопид на показатели фагоцитарной функции нейтрофилов пе-

риферической крови у наблюдаемых с ЦМВ - гепатитом (М±м,р)

Показатели ФАН ФЧ ФИ П ИП

Норма 38,50±1,20% 1,50±0,10 1,10±0,02 45,50±1,15% 1,0±0,05

I группа (п=55)

Исх. уров. 32,00±2,51* 1,04±0,17* 0,55±0,23* 31,73±3,23* 0,48±0,17*

1а(п=27) 37,12±3,08# 1,14±0,13* 0,76±0,09* 39,76±3,12# 0,85±0,12#

16 (п=28) 39,26±2,25# ^ 1,54±0,16# 1,15±0,08# 47,10±3,57# 0.98±0,08#

II группа (п=45)

Исх. уров. 29,00±1,33* 0,82±0,09* 0,45±0,04* 33,59±4,15* 0,39±0,06*

IIa (п=23) 31240±1,26* 0,91±0,10* 0,74±0,08* 36,76+4,12* 0,52±0,05*#

Иб (п=22) 38,01±1,64# 1,12±1,11*# ] 0,89±0,09# 39,58±4,32# 0,68±0,07#*

Примечание: * - достоверность отличий от нормы (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)

Полученные данные обобщены на рис.3.

—♦—норма _бтт ¿с-норма —БТТ

• моно-ЦМВ-Г БТТ+Лик -»-микст-ЦМВ-Г -«—БТТ+Лик

Рис. 3. Влияние ликопида на показатели системного иммунитета детей раннего возраста с острым ЦМВ-гепатитом (в % от контроля)

Следовательно БТТ позволяет добиться нормализации лишь отдельных иммунологических показателей (ИФНа, %ФАН, %П, ИП, С04+-лимфоциты), то БТТ+Ликопид позволяет получить наиболее полный иммуномодулирующий эффект, с устранением глубоких дефектов продукции ИФНу, с восстановлением поглотительной и переваривающей способности НГ, количества цитотоксических СБ8+Т-лимфоцитов. СБ 19+-лимфоцитов и с нормализацией концентрации сывороточного

Таким образом, достигнутый положительный клинико-иммунологический эффект, хорошая переносимость препарата Ликопид и отсутствие побочных реакций при использовании сочетанной иммуномодулирующей терапии, позволяют рекомендовать включать его в комплекс иммунореабилитационных мероприятий у детей грудного возраста с ЦМВ - гепатитами.

ВЫВОДЫ:

1. Цитомегаловирусный гепатит у детей первого года жизни сопровождается умеренно выраженными синдромами цитолиза, холестаза, воспаления, протекает в виде моно - и микст

- инфекци (половой хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз).

2. Максимальное количество выявленных ЦМВ - гепатитов у детей первого года жизни (около 50%) приходится на возраст детей от 1 до 3 месяцев и относится к перинатальным, при этом цитомегаловируснымй гепатит у детей первого года жизни в виде моно - инфекции протекает остро и с большей активностью, а в виде микст - инфекции - подостро и менее активно.

3. Основными факторами риска ЦМВИ у детей первого года жизни, манифистирукяцей гепатитом, являются неблагоприятный акушерский анамнез, инфицированность матерей ЦМВ, наличие у них бактериального вагиноза.

4. Для моно - ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни в иммунограме характерно достоверное снижение содержания CD8+ -, CD19+ - лимфоцитов, ИФНу, процента активных фагоцитов, нарушение показателей завершенности фагоцитарного акта, а также возрастание содержания NK-клеток и концентрации IgG в сыворотке крови, тогда как для микст - ЦМВ

- гепатита отмечено превышение нормального содержания Т - лимфоцитов, Т - хелперов, ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом CD19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.

5. БТТ позволяет добиться нормализации лишь отдельных иммунологических показателей (ИФНа, %ФАН, %П, ИП, С04+-лимфоциты), a БТТ+Ликопид позволяет получить наиболее полный иммуномодулирующий эффект, с устранением глубоких дефектов продукции ИФНу, с восстановлением поглотительной и переваривающей способности НГ, количества -цитотоксических CD8+T-лимфоцитов, CD19+-лимфоцитов и с нормализацией концентрации сывороточного IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется проводить исследование иммунного статуса у детей первого года жизнис с ЦМВ-гепатитом с целью детекции нарушений функционирования иммунной системы для последующего проведения адекватной иммунотропной терапии.

Контроль состояния в иммунной системе и системе ИФН при ЦМВ-гепатите у детей первого года жизни даст возможность уточнить уровень нарушений и составить прогноз течения заболевания, определить необходимость проведения иммунотропной терапии. С целью получения более быстрой позитивной клинико-иммунологической эффективности при проведении лечения ЦМВ-гепатита рекомендуется наряду с БТТ использовать иммуномодулирующий препарат Ликопид по следующей схеме: перорально ликопид 1мг по 0,5 мг (1/2табл.) 2 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка до 6 месяцев) и по 1 мг (1 табл.) 2-3 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка старше 6 месяцев).

Список опубликованных работ:

1. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Сутовская Д.В., Жданова И.А, Оценка эффективности применения Гепабене при хронических гепатитах//Сборник Материалов 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва. - 2004. - С.84.

2. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Сутовская Д.В., Жданова И.А., Долбнева О.В. Опыт применения дюфалака у детей с хроническими гепатитами//«Российский журнал гастроэнтерология, гепатологии, колопроктологии», т. 14 - № 1. - 2004. - стр.24 - 25.

3. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Полянский A.B. Перспективы применения природных селективных адсорбентов для усиления эффекта стабилизации местного иммунитета в имму-нокоррекции хронических заболеваний ЖКТ у детей //Журнал «Вопросы современной педиатрии», т.4, приложение 1 /Материалы 10-го съезда педиатров России, Москва, 2005. -С. 146-147.

4. Шаповалова Т.Н., Соболева Н.Г., Полянский A.B. Регионарные особенности основных показателей иммунограммы и систем неспецифической резистентности у здоровых де-тей//Журнал «Успехи современного естествознания», №10, приложение 1, Москва, 2006. - С. - 196-199.

5. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В., Дубова Л.В. Иммунологические особенности цитомегаловирусного гепатита у детей раннего возраста и применение иммуно-тропных препаратов в его лечении// Сборник материалов 3-й Южнороссийской научно -практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Ростов-на-Дону - Краснодар - Сочи. - 2008г. - С. - 197-198.

6. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В., Лупаш Н.Г. Применение препарата Ликопид в лечении цитомегаловирусного гепатита у детей// Тез. докл. конгресса «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», 2008. - С Л 02.

7. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В. Цитомегаловирус-ный гепатит у детей раннего возраста: особенности диагностики и иммунокоррекции // Сборник материалов 4-й научно - практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии ». - Анапа, 2009г. - С. - 201.

8. Соболева Н.Г., Шаповалова Т.И., Осипова И.Г. Результаты двойного слепого рандоми-зированно-го исследования изучения клинической эффективности ликопида в комплексном лечении цитомегаловирусного гепатита у детей// «Педиатрия», журнал им. Н. Г. Сперанского, Москва, 2009 г. -т. 87. - №2,2009 г., С. - 100- 103..

9. Соболева Н.Г., Шаповалова Т.И. Эффективность иммуномодулирующей терапии острого цитомегаловирусного гепатита у новорождённых//«Российский иммунологический журнал», Москва, т.4 (13)- №4.-2010.-С, - 426.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БТТ - базовая традиционная терапия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИК - иммунные комплексы;

ИЛ - интерлейкины;

ИП - индекс переваривания;

ИРИ - иммунорегуляторный индекс;

ИФН - интерфероны;

ИФА - иммуноферментный анализ;

КБ - катионный белок;

КМ - коэффициент мобилизации;

КСФ - коэффициент стимуляции фагоцитов;

КФ - кислая фосфатаза;

ЛФ - лимфоциты;

МП - миелопероксидаза;

н-ДНК - дезоксирибонуклениновая кислота (нативная); НГ - нейтрофильные гранулоциты; НСТ - неспецифическая стимуляция; П% - процент переваривания; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; СРБ - С - реактивный белок; СЦИ - средний цитохимический индекс; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФАН% - процент активных фагоцитов; ФИ - функциональный индекс; ФНО - фактор некроза опухоли; ФПК - формозанпозитивные клетки; ФПК % - процент формазан-позитивных клеток; ФЧ - фагоцитарное число; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; ЦМВ - цитомегаловирус; ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция; ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардиография; ^А - иммуноглобулин класса А(сывороточный); М - иммуноглобулин класса М; - иммуноглобулин класса в; ИК-клетки - натуральные (нормальные) киллеры.

Заказ № 234. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Цитомегаловирусная- инфекция (ЦМВИ) считается наиболее распространенной врождённой инфекцией в-экономически'развитых странах,, а, частота-инфицирования, у новорождённых составляет 0,5 - 2,0% [169; 132; 379; 321; 139]. Первичное инфицирование ДНК-содержащим вирусом семейства герпес-вирусов? - цитомегаловирусом (ЦМВ) у лиц без иммунодефицита не-вызывает клинических проявлений, и вирус сохраняется в организме в латентной форме пожизненно. При снижении иммунологической реактивности организма возможна реактивация инфекции. Первичная; или рекуррентная, ЦМВИ при беременности может приводить к инфицированию и поражению плода. Среди-инфицированных новорождённых симптомы внутриутробного- поражения отмечаются примерно у 10%, из них 25,0% погибают в постнатальном периоде, а у 90% выживших отмечаются неблагоприятные .отдаленные последствия; У 8-10% детей, рождённых от матерей с первичной цитомегалией, имеются» такие клинические проявления, как гепатоспленомегалия, гепатит, гидроцефалия, микроцефалия, тромбоцитопения и др. [71; 133]. Клиническая^ картина герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганными поражениями с вовлечением нервной, гепатобилиарной, бронхолегочной, сердечнососудистой, пищеварительной систем, и зависит от состояния преморбидного фона матери и ребёнка (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар и др.), а также от глубины и характера иммунологических нарушений [126].

Доказана способность ЦМВ" подавлять иммунитет за счет снижения функциональной активности Т-лимфоцитов, естественных киллеров (ЕК-лимфоцитов), макрофагов, продукции антител, цитокинов (интерлейкинов, интерферонов). Персистенция в организме ЦМВ приводит к иммунодепрессии организма хозяина с нарушением иммунного гомеостаза, сохранность которого не всегда обеспечивается стартовой терапией и обусловливает актуальность использования в традиционной терапии элементов иммунокоррекции. В последние годы доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность неспецифического иммуномодулятора Ликопид при включении в базовую терапию различных инфекционно-воспалительных заболеваний новорождённых [52; 34; 111; 113; 112]. Между тем, в V современной научной литературе нами не обнаружено сведений об использовании последнего в комплексной терапии детей первого года жизни с врождённой ЦМВИ и, в частности, при ЦМВ-гепатите, что обусловливает актуальность настоящей работы. Цель исследования

Изучить особенности клинической картины и иммунного статуса цитомегаловирусного гепатита у детей первого года жизни для оптимизации его лечебной тактики. Задачи исследования

1. Описать клиническую картину различных вариантов ЦМВ-гепатита (моно - и микст - инфекция) у детей первого года жизни.

2. Определить особенности клинического течения моно-ЦМВ-гепатита и микст-ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни.

3. Выявить факторы риска, способствующие инфицированию ЦМВ детей первого года жизни.

4. Изучить состояние системы ИФН (сывороточные интерфероны -ИФНу, ИФНа), клеточного и гуморального звеньев иммунитета с оценкой фагоцитарных функций НГ у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита

5. 'Изучить эффективность иммуномодулятора Ликопид для коррекции иммунологических нарушений у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита.

Новизна результатов исследования

Определены особенности клинического течения различных вариантов цитомегаловирусного гепатита у детей первого! года жизни. Показана-зависимость последнего от степени иммунологической недостаточности у ребенка. Так, у детей со снижением количества Т-хелперов (СБЗ+ СБ4+) при« одновременном увеличении естественных киллеров (ЕК СО 16+) инфекция* протекает виде активного гепатита (остро). В случаяхповышениягколичества Т - лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом! (ХИ)3+ СР8+) и снижения количества (ЕК СБ 16+), увеличения уровня сывороточного заболевание протекает менее активно (подостро).

Впервые проведено- сравнительное исследование показателей иммунного-статуса у детей первого года жизни-с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита. Выявлено, что ЦМВ-гепатит у детей первого года жизни сопровождается изменениями со стороны основных звеньев-иммунного ответа: а) снижением факторов противовирусной-защиты в виде дефицита выработки -ИФНу; б) незавершенностью фагоцитоза (снижение %.ФАН, ИП, ФЧ, ФИ); в) снижением содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов: СБЗ+СВ4+, СЭЗ+С08+ и В - лимфоцитов: СБ 19+; г) повышением количества цитотоксических КК-клеток (СБ16+СВ56+); д) активацией факторов гуморального иммунитета с повышением выработки« сывороточного

При этом у детей с моноинфекцией изменения иммунологических показателей сыворотки крови количественно менее значимы, чем у детей с микст-ЦМВ-гепатитом.

Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Показано, что включение в комплексную терапию иммуномодулятора Ликопид позволяет не только сократить длительность, лечения ЦМВ гепатитов, но и улучшить прогноз заболевания.

Научно-практическая значимость работы

1. Описанные особенности клинического течения различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни позволят выявлять заболевание на ранней стадишразвития патологического процесса.

2. Выявленные изменения иммунологического статуса могут быть 9 использованы в качестве диагностических критериев неблагоприятного прогноза течения ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни.

3. Высокая эффективность иммуномодулятора Ликопид в комплексном лечении ЦМВ-гепатита свидетельствует о целесообразности его включения в схему коррекции иммунологических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При общей сходной направленности изменений в различных звеньях иммунной системы у детей первого года жизни с ЦМВИ, для моно — ЦМВ -гепатита характерны достоверные изменения в виде количественной недостаточности Т- лимфоцитов (за счет CD3+CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), дефицита ИФНу, дефектов фагоцитарного звена и компенсаторного возрастания количества NK-клеток и концентрации сывороточного IgG, тогда как для ЦМВ - гепатита - микст отмечено повышение содержания Т -лимфоцитов, Т - хелперов (CD3+ CD4); ИРИ; NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом* CD19+ -лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.

2. Комплексная терапия различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни, включающая иммуномодулятор Ликопид по предлагаемой схеме, в отличие от базовой традиционной терапии, позволяет добиться положительной динамики в более ранние сроки.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей' с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно проводила анкетированик и заполнение индивидуальных карт на каждого1 больного. После предварительной экспертной оценки документации автором проводилась выкопировка анамнестических данных из историй развития находившихся под наблюдением детей. Автор самостоятельно* разработала алгоритм лечения детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных, проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического, кардиоревматологического отделений, отделения младшего возраста, отделения недоношенных и патологии новорожденных, консультативно-поликлинического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, детского отделения- городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник № 1, 6, 3 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Конгрессе ЮФО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Ессентуки 2007 г.; Конгрессе «Человек и лекарство», Краснодар, 2008 г.; на 3-й Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием, Ростов-на-Дону-Краснодар - Сочи, 2008 г - «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России»; на IV научно - практической конференции ЮФО с международным участием, Анапа, апрель 2009 г. - «Актуальные вопросы инфекционной патологии»; на Краевой клинической конференции ГУЗ ДККБ, Краснодар, июнь, 2009 г; на конференции «Мать и Дитя», Самара, апрель, 2010 г., на научно - практической конференции Юга России, Сочи, октябрь 2010 г.

По материалам изучаемой темы опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 2 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 308 работ отечественных и 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 12 рисунками, 1 клиническим примером.

ВЫВОДЫ:

1. Цитомегаловирусный гепатит у детей первого года жизни сопровождается умеренно выраженными синдромами- цитолиза, холестаза, воспаления, протекает в виде моно — и микст - инфекци (половой хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз).

2. Максимальное количество выявленных ЦМВ?- гепатитов у детей первого' года жизни (около 50%) приходится на возраст детей от 1 до 3 месяцев и относится к перинатальным, при этом цитомегаловируснымй гепатит у детей первого года жизни в виде моно - инфекции протекает остро и с большей активностью, а в виде микст — инфекции - подостро и менее активно.

3. Основными факторами риска ЦМВИ у детей первого года жизни, манифистирующей гепатитом, являются неблагоприятный акушерский анамнез, инфицированность матерей' ЦМВ, наличие у них бактериального вагиноза.

4. Для моно - ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни в, иммунограме характерно достоверное снижение содержания CD8+ -, GD19+ - лимфоцитов, ИФНу, процента активных фагоцитов, нарушение показателей завершенности фагоцитарного акта, а также возрастание содержания' NK-клеток и концентрации IgG в сыворотке крови, тогда как для микст - ЦМВ - гепатита отмечено превышение нормального содержания Т - лимфоцитов^ Т - хелперов, ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом OD 19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.

БТТ позволяет добиться нормализации лишь отдельных иммунологических показателей (ИФНа, %ФАН, %П, ИП, СБ4+-лимфоциты), a БТТ+Ликопид позволяет получить наиболее полный иммуномодулирующий эффект, с устранением глубоких дефектов продукции ИФНу, с восстановлением поглотительной и переваривающей способности НГ, количества цитотоксических С08+Т-лимфоцитов, CD 19+-лимфоцитов и с нормализацией концентрации сывороточного IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Рекомендуется проводить исследование иммунного статуса у детей первого года жизнис с ЦМВ-гепатитом с целью детекции нарушений функционирования иммунной системы для последующего проведения адекватной иммунотропной терапии.

2.Контроль состояния в иммунной системе и системе ИФН при ЦМВ-гепатите у детей первого года жизни даст возможность уточнить уровень нарушений и составить прогноз течения заболевания, определить необходимость проведения иммунотропной терапии.

3. С целью получения более быстрой позитивной клинико — иммунологической эффективности при проведении лечения ЦМВ-гепатита рекомендуется наряду с БТТ использовать иммуномодулирующий препарат Ликопид по следующей схеме: перорально ликопид 1мг по 0,5 мг (1/2табл.) 2 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка до 6 месяцев) и по 1 мг (1 табл.) 2-3 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка старше 6 месяцев).