Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения целиакии у детей при длительной патогенетической терапии

На правах рукописи

ЛВЕРКИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕЛИАКИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003060447

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители

Доктор медицинских наук Потапов Александр Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Боровик Татьяна Эдуардовна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович

Ведущая организация - НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

киС

Защита диссертации состоится «¿(у» СЛьОН$ 2007 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 001 023 01

при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

по адресу 119296, Москва, Ломоносовский проспект, д 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан » —¿-¿О^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

Общая характеристика работы Актуачыгость темы

Важнейшей проблемой современной педиатрии является ухудшение здоровья детей и подростков, снижение показателей их физического и полового созревания, рост обшей заболеваемости и высокий уровень социально значимых болезней (Баранов А А , 2002)

Целиакия является одной из актуальных ироблел! в клинической педиатрии и гастроэнтерологии, что обусловлено ее широкой распространенностью, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и полиморфизмом клинической картины, формированием хронических гастроэнтерологических и а\тоимунных заболеваний (Мухина ЮГ, 1993, Ревнова M О , 2005, Рославцева Е А с сооавт, 2004, Peter H R et al 2003)

Внедрение современных диагностических методов повлекло за собой значительное увеличение числа больных целиакией за счет выявления латентных, скрытых форм заболевания Клинические проявления целиакии у детей в остром периоде хорошо известны, в то время как патогенез, полиморфизм клинической картины в отдаленном периоде, взаимосвязь с диетологическим фактором до сих пор остаются малоизученной областью В литературе имеются лишь единичные данные о проспективных исследованиях детей с целиакией, посвященные опенке клинических проявлений, динамике морфологических и иммунологических показателей, в зависимости от строгости соблюдения безглютеновой диеты (Fabiani Е et al, 1996, Mora S et al 2001, Roessler JL et al 2001, Limbach A et al, 2003, Viljamaa M et al 2005) Дальнейший прогресс в лечении больных с Ц невозможен без четкого представления о механизмах длительно протекающих патофизиологических процессов, вызваттых действием глютена На повышенный риск малигнизации в желудочно-кишечном тракте, формирование аутоиммунной патологии указывают результаты многих научных работ последних лет (Carbonnel F et al, 1998, Pncolo VE et al, 1998, Kumar V et al, 2001, Collin P et al, 2002,

!

Damoiseaux JG et al, 2002, Catassi С et al, 2002, Green PH et al, 2003, Fasano A et al, 2006,)

В связи с расширением знаний о патогенезе целиакии и борным развитием лабораторных технологий возникла необходимость системного подхода к диагностике и лечению больных на различных стадиях заболевания Учитывая эго, следует подчеркнуть, что больные целиакией требует комплексного обследования, позволяющего установить внекишечные проявления и возможные осложнения данного заболевания, а также предотвратить инвалидизацию детей

Цель работы установить особенности течения целиакии у детей при длительной патогенетической терапии Задачи исследования

1 Определи гь длительность и строгость соблюдения безглютеновой диеты детьми с установленным диагнозом «целиакия»

2 Выявить наличие кишечной и внекишечной патологии у больных с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты

3 Изучить динамику серологических маркеров целиакии (IgA и IgG к глиадину, IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе) в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты

4 Оценить эндоскопические и морфометрические показатели слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты

5 Установить взаимосвязь между изменениями морфологических показателей слизистой оболочки тонкой кишки и клиническими проявлениями целиакии

Научная новизна

Впервые изучено течение целиакии у детей с длительность заболевания от 4 до 17 лет, получены новые сведения о соблюдении безглютеновой диеты (БГД) в катамнезе

Установлено, что грудное вскармливание играет протективную роль при целиакии Выявлена общая закономерность морфологических изменений

слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей, нарушающих БГД Впервые установлено, что повышение уровня АСА ]gA, и агЛНТО ^О выше нормативных значений в сочетании с углублением кишечных крип, снижением высоты ворсин, увеличением количества межэпителиалыгых лимфоцитов (МЭЛ) у детей с целиакией может свидетельствовать о нарушении БГД и использоваться в качестве диетологического контроля

Впервые установлено, что у детей с целиакией независимо от строгости соблюдения БГД формируется хроническая гастроэнтерологическая и множественная внекишечная патология Впервые обнаружена взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и желудка и клинических проявлений заболевания в зависимости от строгости соблюдения БГД Выявлена общая закономерность изменений морфометрических данных в слизистой оболочки тонкой кишки и серологических маркеров целиакии Практическая значимость:

Результаты ггроведештого исследования дополняют современные представления о клинических проявлениях целиакии у детей в различные периоды заболевания

Доказана необходимость строгого соблюдения Б1 Д, отсутствие которой приводит к нарушению физического развития детей, хроническим заболевании ор1анов пищеварения, а также увеличению риска развития железодефицитной анемии, аутоиммунного тиреоидита, остеопороза, пасологин репродуктивной сферы у девочек

Показана необходимость комплексного обследования больных с целиакией с целыо выявления внекшпечных, аутоиммунных проявлений и предупреждения осложнений, в соответствие с разработанным алгоритмом клиническою обследования детей с данной патологией Внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены и осуждены на V съезде Научного общества гастроэн I "рологов России (Москва, 2005), заседании Московского общества детских врачей Секция питания (Москва. 2006), VIII

Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007)

Результаты работы внедрены в практику отделения гастроэнтерологии с гепатологической группой и отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого применения в практическом здравоохранении Структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на № страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание использованных методов и материалов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа проиллюстрирована22 таблицами, -^рисунками \\Э фотографиями Список литературы включает Ч ^/отечественных и^/fзарубежных источников Содержание работы: Объем и методы исследования:

Работа выполнена в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой (зав отд - д м н АС Потапов) и отделении питания здорового и больного ребенка (зав отд — д м н , проф Т Э Боровик) ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, проф А А Баранов) Исследование включает 129 детей (68 мальчиков и 61 девочек) с целиакией, в возрасте от 4 лет 11 мес до 17 лет 11 мес Диагноз «целиакия» был установлен на основании критериев ESPGHAN (1989), подтвержден морфологически и серологически У всех детей заболевание протекало в типичной форме, и его дебют отмечался до 5-летнего возраста При поступлении больных проводился сбор анамнеза по схеме, разработанной Рославцевой Е А (1992) и с использованием анкетного опросника, разработанного в отделении гастроэнтерологии, в основу которого легла анкета Lamontagne (2001)

Клиническое обследование включало осмотр ребенка и антропометрию Оценка физического развития детей проводилась согласно нормативным непараметрическим (центитьным) таблицам Клиническое исследование крови проводигюсь в клинико-диагностической лаборатории (зав - дмн Е JI Семикина) Биохимический анализ крови с определением общего белка, протеинограммы, билирубина и его фракций, активности АлТ и АсТ и ряда других показателей, а также анализ мочи на диастазу и суточную экскрецию кальция и фосфора проводился в лаборатории клинической биохимии (зав -дмн, профессор M И Баканов) Эзофагогастродуоденоскопия и пункционная биопсия слизистой оболочки тощей кишки, фундального и антрального огделов желудка, с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов фирмы "Олимпус" (Япония), проводилась в эндоскопическом отделении НЦЗД РАМН (руководитель отделения - дмн, проф П Л Щербаков) Гистологическое исследование биоптатов с проведением морфометрического исследования слизистой оболочки тощей кишки выполнялось на базе лаборатории алиментарной патологии и микроскопии НИИ питания РАМН (к м н Ю А Лысиков) Исследование дисахаридаз в биоптате СОТК проводилось по методике Dahlquist (1970) к м н F К Кургашевой на кафедре детских болезней № 2 РГМУ Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, доплерографию щитовидной железы проводили в лаборатории ультразвуковой диагностики (зав - д м н, проф И В Дворяковский) Костная минеральная плотность определялась двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией области поясничного отдела позвоночгогка на аппарате DPX-MD4 фирмы «Lunar» (зав — дмн, проф Л А Щеплягина) Определение уровня специфических TgG4 антител к пищевым белкам в сыворотке крови (глютену, белкам коровьего молока, овальбумину, сои, рису, банан} и др ) методом ELISA проводилось в Консультативно-диагностическом ценгре «Детское питание» ОАО «Нутритек» Определите уровня антител к тканевой трансглутаминазе классов IgA и IgG в сыворотке крови проводилось в лаборатории диагностического комплекса

«Хема-медика» Определение уровня общих IgA, IgG, IgM и IgE в сыворотке крови проводилось в лаборатории вирусологии и серологической диагностики (руководитель д м н, проф Т Б Сенцова) Уровень общего IgE в сыворотке крови определялся тест-системой «Диа-плюс» НПО «Биотехнология»

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики пакета Excel Microsoft и программы Statistica 6 0 с расчетом средней (М) и ошибки средней (ш), с использованием статистических непараметрических критериев - точного метода Фишера и критерия («хи-квадрат»), а также t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных, для изучаемых признаков рассчитывался коэффициент корреляции по Спирмену (гя) Использовались следующие уровни значимости различий р<0,05, р<0,01, р<0,001

Результаты исследования и их обсуждение:

В настоящее время целиакию определяют как аутоиммунное, Т-клеточно-опосредованное, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки при воздействии проламинов (спирторастворимых протеинов, богатых пролином и глютамином) некоторых злаковых культур Все дети в зависимости от строгости соблюдения ими безглютеновой диеты были разделены на 3 группы 1 группу составили 40 (31%) детей, строго соблюдавших БГД, 2 группу - 61 (47%) ребенок, нестрого соблюдавший БГД или употреблявший продукты, содержавшие «скрытый» глютен, 3 группу составили 28 (22%) детей, не соблюдавших БГД и постоянно употреблявших глютенсодержащие продукты

1 аким образом, комплаентность в отношении БГД составила 31%, 47% и 22% При этом длительность строюго соблюдения БГД в течение 5 лет отмечена у 60% детей, более 5 лет у 40% детей

Таблица 1

Анамнестические данные обследованных детей с целиакией в зависимости от строгости соблюдения БГД__ ____

Показатель 1 группа М±т (п=40) 2 группа М±т (п=61) 3 группа М±т (п=28) Достоверность различии (Р)

Длительность грудного вскармливания(чес) 2Д±0,6 2,9±0,5 5,3±1,1 pl-3<0,01 р2-3<0,05

Возраст введения глютенсодержащих продуктов(чес) 4,9±0,3 4,4±0,2 5,2±0,6

Латентный период (мес ) 5,1±0,6 11,5±1,7 17,5±4,2 pl-2<0,01 pl-3<0,01

Манифестация целиакии (мес ) 10,1±0,7 14,8±1,5 22,1±4,0 pl-2<0,05 pl-3<0,001 р2-3<0,001

Срок глютьновои нагрузки (мес) 10,1±0,9 23,8±4,0 - pl-2<0,05

Назначение БГД в возрасте (мес) 15,3±1,0 27,4±3,8 - pl-2<0,05

Строгое соблюдение БГД до возраста (чес ) 96,8±6,8 67,9±6,0 - pl-2<0,01

Длительность собпюдения БГД (мес) 78,8±6,4 39,1±4,7 - pl-2<0,01

Длитетьносгь нарушения БГД (мес ) - 72,7±5,7 88,0±14Д -

Анализ анамнестических данных показал, что сроки введения детям глютенсодержащих продуктов в изучаемых группах достоверно не отличались (табл 1) Однако, латентный период заболевания был достоверно больше у детей 3 группы, чем у детей 1 и 2 групп Для детей 1 группы характерна достоверно более ранняя манифестация заболевания по сравнению с детьми 2 и 3 групп, раннее назначение БГД и соответственно более короткая длительность гшотеновой нагрузки У больных 3 группы были более продолжительное грудное вскармливание, чем у детей 1 и 2 групп, что возможно сыграло протективную роль в более поздней манифестации целиакии

Наше исследование показало, что непродолжительное грудное вскармливание, ранее введение глютенсодержащих продуктов приводит к более ранней манифестации и ярким клиническим проявлениям заболевания и, соответственно, более раннему назначению БГД и лучшему ее соблюдению в дальнейшем, что и демонстрируют больные 1 группы Более позднее начало заболевания, сглаженность клинических проявлений приводит к трудностям в

постановке правильного диагноза и несвоевременному назначению БГД, а в дальнейшем к худшему ей соблюдению шш несоблюдению, что и подтверждают больные 2 и 3 групп.

У 52% детей 3 группы выявлен недостаток массы тела (менее 25 перцентиля), что достоверно больше, чем. в 1 и во 2 группах - соответственно у 25% и 25% детей, (р<0,05). У ряда больных цедиакией отмечается избыток массы тела (более 75-95 перцентиля): в 1 группе у 39% детей, во 2 группе у 31% детей и значительно реже в 3 группе у 13% детей, при этом достоверно отличались показатели больных 1 и 3 фупп (р<0,05). Отставание в росте (менее 25 перцентиля) отмечается у 45% детей 3 труппы, что было достоверно чаше, чем в 1 группе у 14% детей (р<0,05) я во 2 группе у 31% ребенка (рис. 1).

П избыток массы тела

р1-3<0,05 ■нормотрофия

52% а недостаток массы тела

р1-3<0,05 р 2-3 £0,0 5

1 группа

2 группа

3 группа

3 группа 2 группа 1 группа

7] 45%

4 г

I ■Н31%

] —------

14%; -1

о%

20%

40%

60%

Отставание в рпсю Рис. I. Нарушение физического развития г детей с цедиакией в зависимости от строгости соблюдения БГД

При поступлении в стационар больные целиакией предъявляли жалобы:

слабость, снижение работоспособности, немотивированные приступы агрессин,

депрессии, отсутствие аппетита, боли н животе, тошнота, склонность к поносам

или запорам, боли в костях и др , однако частота и была значительно меньше в 1 группе детей

Астенический синдром в виде слабости, вялости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, наблюдался достоверно чаще у детей 3 группы - 64% по сравнению с детьми 1 группы - 32% (р<0,05) и 2 группы - 30% (р<0,05)

Снижение или отсутствие аппетита наблюдались 41% случаев в 3 группе, что оказалось достоверно чаще, чем в 1 - 18% (р<0,05) и во 2 группе - 15% (р<0,05)

Боли в животе также наблюдались достоверно чаще в 3 группе - 64% (р<0,05), по сравнению с 1 группой детей - 32%, жалобы на тошноту, рвоту в 3 группе отмечались у 32% больных, а в 1 группе только у 3% больных (р<0,05)

Диарейный синдром наблюдался достоверно чаще у детей 3 группы -64% по сравнению с детьми 1 группы - 26% (р<0,01) и 2 группы - 36% (р<0,05) Жалобы на боли в костях наблюдались 32% случаев в 3 группе, что оказалось достоверно чаще, чем в 1 группе — 3% (р<0,01) и во 2 группе - 8% (р<0,05) Мышечные боли отмечались только во 2 и 3 группах, соответственно 6% и 18% (р<0,05)

Необходимо отметить, что 41% детей 1 группы и 40% детей 2 группы при катамнестическом обследовании жалоб не предъявляли, тогда, как в 3 группе больных жалобы отсутствовали только у 18% больных

В последние годы наметилась отчетливая тенденция к развитию и прогрессированию заболеваний ЖКТ, находящее отражение и у больных целиакией При проведении обследования детей с целиакией диагностировались различные заболевания органов и систем (табл 2)

Распространенность хронического гастродуоденита у детей 1 группы составила 86%, 2 группы 91%, 3 группы 96%, что превышает общепопуляционную распространенность почти в 2 раза На наш взгляд, превышение распространенности гастродуоденита в сочетании со специфическими воспалительными изменениями в слизистых оболочках желудка (повышение лимфоцитарной инфильтрации эпителия, микроэрозии, микрогемаррагии) и тонкой кишки (повышение МЭЛ, микрополипоз,

микрогемаррагии, гипотрофия СО) при небольшой распространенности инфекции Helicobacter pylori (14%), можно расценить как одно из проявлений целиакии у детей, а не как сопутс гвующую патологию

Табчица2

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детеи с целиакией в зависимости от строгости соблюдения БГД

Заболевание 1группа 2 группа 3 гру ппа Р

Хронический гастродуоценит 86% 91% 96% -

Эрозивный гастрит 0% 6% 0% -

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 0% 6% 0% -

ГЭР, ДГР 16% 23% 19% -

Эзофагит 16% 25% 24% -

Реактивный панкреатит 66% 63% 75% j

джвп 75% 73% 80% -

Холецистит 9% 4% 25% р2-3<0,05

Еюнит (эндоскопии ) 62% 68% 64% -

Еюнит (морфологии ) 96% 100% 100% -

Экссудативная энтеропатия 0% 0% 16% pl-3<0,05 р2-3<0,05

Дисахаридазная недостаточное гь 33% 58% 100% pl-3<0,001 р2-3<0,05

Хронический гепатит В 0% 13% 17% pl-2<0,05 pl-3<0,05

Хронический гепатит С 2,5% 1,5% 22% pl-3<0,05 р2-3<0,05

Цирроз печени 0% 0% 3% -

Гликогеноз 0% 1,5% 0% -

Полип кардии 2,5% 5% 3% -

няк 2,5% 0% 0% -

Криптогенный гепатит 2,5% 0% 0% -

Кардиоэзофагеачьный пролапс 0% 3% 3% -

Нарушение моторики верхних; отделов пищеварительной системы,

проявляющееся гастро^зофагеальным (ГЭР), дуоденогастральным (ДГР) рефлюксами, у детей 1 группы составила 16%, 2 группы 23%, 3 группы 19%, что не превышает распространенность ГЭР (30-45%) в детской популяции (В Н Муравьева 1987) Эзофдгит при этом встречался у 16% детей 1 группы, 25%

детей 2 группы и 24% детей 3 группы Поражения поджелудочной железы наблюдались у большинства детей всех групп в 1 группе у 66% детей, во 2 группе 63% детей, в 3 группе у 75% детей

Дискинезия желчевыводящих путей также часто встречается достаточно часто во всех трех группах у детей 1 группы - 75%, 2 группы - 73%, 3 группы - 80%, но воспалительное заболевание желчного пузыря достоверно чаще обнаруживалось у детей 3 группы - 25%, чем у детей 2 группы - 4% (р<0,05), и у 9% детей 1 группы

Дисахаридазиая недостаточность диагностировалась у всех детей 3 группы, что достоверно отличалось от 1 группы - у 33% детей (р<0,001) и 2 группы - у 58% детей (р<0,05)

Воспаление в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) при целиакии, обнаружешюе по данным эндоскопии, характеризовалось уплощением, отеком СО, зубчатостью складок и диагностировалось с одиноковой частотой (60%) во всех трех группах Диагноз «еюнит», продтвержденный морфологически, выявлен значительно чаще в 1 группе у 96% детей, во 2 и 3 группах у 100%, что указывает на преимущества морфологического метода диагностики

Многие патологические состояния, встречающиеся у взрослого больного целиакией (остеопороз, аутоиммунный тиреоидит, железодефицитная анемия, заболевания репродуктивной сферы) начинают формироваться уже в детском возрасте(табл 3)

Проявления атопического дерматита достоверно чаще встречались у детей 3 группы - 40%, чем у детей 1 группы - 15% (р<0,05) и 2 группы - 12% (р<0,05) Сочетание целиакии и атопического дерматита чаще встречается у детей младшего возраста, распространенность его возрастает при несоблюдении БГД, что, возможно, обусловлено повышением проницаемости СОТК для крупных молекул и сенсибилизацией организма к белковым антигенам

Табчица3

Заболевания других органов и систем у детей с целиакией в зависимости от _ строгости соблюдении БГД

Заболевания 1группа 2 группа 3 группа Р

Атонический дерматггг 15% 12% 40% р]-3<0,05 р2-3<0,05

Бронхиальная астма 9% 4% 13% -

Поллиноз 13% 3% 7%

Диффузный неюксический зоб 33% 27% 10% -

Гипотиреоз 8% 0% 33% -

Аутоиммунный тиреоидит 17% 53% 22% -

Остеопения 33% 27% 33% -

Остеопороз 0% 0% 38% р 1-3 <0,05 р2-3<0,01

Кариес, неправильный рост зубов, эрозии эмали 59% 53% 63% -

Железодефицитная анемия 3% 10% 37% р 1-3<0,001 р2-3<0,05

Сидеремия 24% 6% 11% pl-2<0,05

Дефицит 1йА 7% 9% 8% -

Фурункулез 0% 10% 18% pl-3<0,05

Заболевания репродуктивной сферы у девочек-подростков 66% 42% 60% -

Вити л иго 3% 5% 4% -

Дисплазия соединительной ткани 8% 5% 7% -

Эпилепсия 0% 2% 0% -

Афтозный стоматит 0% 0% 4% -

вед 10% 11% 7% -

Среди заболеваний щитовидной железы, выявленных путем

ультразвукового сканирования и исследования гормонального профиля, диагностированы диффузный нетоксический зоб у детей 1 группы - 33%, 2 группы — 15%, 3 группы - 10%, гипотиреоз - 8%, 14%, 33%, соответственно, аутоиммунным тиреоидш - 17%, 10%, 72% Наши данные совпадают с результатами исследований ряда авторов, указывающих на то, что, несмотря на соблюдение БГД, дети с Ц имеют повышенный риск поражений щитовидной железы (АгваЫьК е1 а1, 2003) Но данным Курочмшой О К (1984) у всех взрослых больных Ц выявляется лселезодефицитная анемия, являющаяся

своеобразный маркером отсутствия лечения Ц Распространенность железодефицитной анемии у детей в 3 группе была достоверно выше, чем у детей 1 и 2 групп, соответственно - 37% против 3% (р<0,001) и 10% (р<0,05)

Нарушение остеогенеза - частое осложнение целиакии V гегей, коюрое проявляется остеопенией, оетеопорозом, множественными дефектами эчлчц, кариесом, неправильным ростом зубов По данным денситочетрип ост сопения V детей с Ц встречалась одинаково часто во всех трех группах в 1 гр\ пне у 33% детей, во 2 группе у 27% детей, в 3 группе у 33% дегей Однако, остсопороз диагностировался толы о в 3 группе - у 38% детей, что достоверно отличалось от 1 и 2 групп (р<0,05), при этом у веек детей имелся недостаток массы те та (менее 25 перценппя) Ьепнеих В Й а1 (2001) показали, чю \ детей с Ц остается риск ос геопении и остеоиороза даже после назначения БГД, связанный с предшествующим тяжелым гиперпаратиреозом в остром периоде заболевания У больных с цетиакией отмечено широкое распространение патологии з\ оно ¡'г эмали в 1 группе - у 59%, во 2 и 3 группах - V 53% и 63% детей, соответственно, что является своеобразной «визитное карточкой» больного Ц Хотя по данным КачтизБоп СО е1 а! (2001) при обследоьании детей с Ц и здоровых детей никаких статистических различий относительно дефектов эмали между пациентами не обнаружено

Мы проанализировали состояние слизистой оболочки тонкой ышжи \ больных целиакией на разных стадиях соблюдения БГД (глбл 4)

ТиГ) ища 4

Морфометрнческая характеристика слизистой обоючкн тонкой кишки в

зависимости от строгости соблюдения БГД

Показатель 1 гр\ппа п=21 2 гру ппа п=40 3 группа п=21 Р

Толщина СОТК (мкм) 519,9±17,6 517,0±14,8 516,7-20,5 !

Высота ворсин (мкм) 314,8±16,1 311,6±17,0 160,6*31,9 р1-3<0,001 j р2-3<0,001

Глубина крит (мкм) 194,1±8,0 204,5±9,2 310,7±28,2 р1-3<0,001 р2-3 <0.001

Отношение ворсинка/крипта 1,7-0,1 1,6±0,1 0,9±0 2 р1-3<0,001 р2-3<0,001

МЭЛ (%) 23,8±2,8 44,3±3,0 80,0±6,0 р1-2<0,001 р2-3<0,001 р!-3<0,001

При оценке толщины слизистой оболочки тощей кишки достоверных отличий выявлено не было. Высота ворсим СОТК у детей 3 группы оказалась достоверно ниже, чем у детей 1 и 2 групп (р<0,001). При этом снижение высоты ворсин менее 200 мкм, являющееся диагностическим критерием не л иа кии, по данным протокола диагностики и лечения цедиакии у детей (2004), отмечалось у 18% детей 2 группы и 14% 3 группы, а снижение высоты ворсин менее 100 мкм отмечалось только в 3 группе у 43% детей (р<0,001). Глубина крипт у детей 3 группы оказалось достоверно больше, чем у детей 2 и 1 групп (р<0,001). При этом углубление крипт более 400 мкм отмечалось только в 3 группе и выявлялось у 26% детей (р<0,001). Отношение высота ворсинки к глубине крипт непосредственно зависит от предыдущих двух показателей, соответственно, у детей 3 группы это отношение оказалось достоверно меньше, чем у детей 2 и 1 ipyitu (р<0,001).

Самым ранним морфологическим признаком цел на кии является увеличение числа МЭЛ в СОТК (Marsh M.N. et al., 1990) (рис. 2).

нор МИ

<20 20-40 41-60 61-80 81-100 >100

□ 1 группа ■ 2 группа а 3 группа

1'ис. 2. Межэпителиальная инфильтрация лимфоцитами СОТК в зависимости от строгости соблюдения БТД (*- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001)

У 91% детей 1 группы количество МЭЛ не превышало 40%, у 9% детей

количество МЭЛ составило 41-60%. Для 2 группы больных характерный

процентный диапазон количества МЭЛ был 41-80 - у 59% детей, 61-80% МЭЛ

у 15% детей и 81-100% МЭЛ только у 3% детей. V детей 3 фуппы количество

МЭЛ до 40% наблюдалось лишь у 9% детей, 41-100% МЭЛ диагностировалось у 64% детей Более 100% МЭЛ отмечалось только в 3 группе у 27% детей

Корреляционный анализ выявил у детей 3 группы отрицательную корреляционную связь между количеством МЭЛ и высотой ворсинок (г.,—0,57, р<0,05), а также положительную корреляционную связь между количеством МЭЛ и глубиной крипт (г5=0,37, р<0,05), при этом для детей 2 группы корреляционные зависимости количества МЭЛ и высоты ворсин имели ту же направленность, что и в 3 группе (г8=-0,27, р>0,05), между количеством МЭЛ и глубиной крипт у детей 2 группы также выявляли положительную корреляционную связь (г„=0,38, р<0,05) У детей 1 группы такие связи не выявлялись, что, возможно обусловлено единым патогенетическим механизмом данных изменении - присутствием в организме глютена у детей 2 и 3 групп Корреляционный анализ выявил у детей с целиакией положительную корреляционную связь между количеством МЭЛ и антителами ^04 к глклену (г5=0,41, р<0,05), а также положительную корреляционную связь между количеством МЭЛ и 1§(}4ТО (г8=0,67, р<0,05) При целиакии отмечаются изменения не только слизистой оболочки тонкой кишки, но и СО фундального и антрального отделов желудка При анализе морфометрических показателей СО желудка достоверных различий между группами больных не выявлялось (табл 5)

Таблица 5

Морфочетрические показатели слизистой обо точки .лседуОка в

засисичости от строгости соблюдения БГД

Признаки 1 группа п=13 2 группа п=19 3 группа п=11

Фупдальный omdei мсслудка

Толщина (мкм) 652,4±51,4 656,8±27,7 658,4±42,0

Толщина СОЗ (мкм) 218,7±27,0 205,2±18,2 210,4±29,2 I

Глубина желез (мкм) 466,5±58,7 446,5±24,3 460,3±50,4

Гастрит 85% 95% 100%

Антралышй отдел желудка

Точшина(мкм) 489,3±54,5 546,61:22,8 527,5±35,2

Толщина СОЗ (мкм) 334,0±21,0 383,0±21,1 346,0±37,8

Глубина желез (мкм) 167,5±54,7 163,6±21,4 226,5±93,8

Гасгриг 83% 100% 100%

Пнфицираванность слизистой оболочки Helicobacter pylori 19% 14% 20%

Воспалительный изменения СО желудка характеризовалась отеком собственной пластинки, микроэрозиями, нарушением микро циркуляции (микрогеморрагии), повышение лимфоцитарной инфильтрации эпителия и собственной пластинки (рис. 3),

□ 1 группа Ш 2 группа Н 3 группа

Рис. 3. Частота морфологических изменений слизистой! оболочки фукдального отдела жел>дка: 1 - отек собственной пластинки СО, 2 - микроэрошК, 3 - микрогеморрапш, 4 -лимфощягшная анфильтрадая эпителия, 5 - лимфоцнтарная инфильтрация собственной пластинки, 6 - гиперплазия слизеобразугащей юны эпителия, 7 - повышение пр олиф ер ¡о пеной активности СП.

Лимфоцитарная инфильтрация эпителия СО фундального отдела желудка

у детей 3 группы оказалась достоверно выше (р<0,01), чем у детей 1 группы (64% и 23%). Увеличение лимфоцитарной инфильтрация эпителия во 2 группе диагностировано у 56% детей, однако достоверных различий с 1 и 3 группой не выявлено. В то же время важно отметить, что повышение лимфоцитарной инфильтрации собственной пластинки СО фундзльиого отдела желудка во 2 и в 3 группах отмечалась у 63% и 73% детей и в обоих случаях достоверно отличалась от Г группы 15% - (р<0,СП). Повышение лимфоцитарной инфильтрации эпителия СО аатрального отдела желудка выявлено в 1 группе у 50% детей, во 2 группе у 57% .детей и в 3 группе у 100% дегей, однако, достоверных отличий не наблюдалось, возможно из-за малого количества исследований. Повышение лимфоцитарной инфильтрации собственной

пластинки СО антрального отдела желудка во 2 и в 3 группах отмечатась у 57% и 80% детей, в 1 группе данных изменений не наблюдалось

Морфологически гастрит диагностировался у подавляющего большинства детей с целиакией вне зависимости от соблюдения БГД фундальный гастрит в 1 группе - у 85% , во 2 группе — у 95% и в 3 группе - у 100% детей, антральный гастрит в 1 группе - v 83% детей, во 2 и 3 группах у 100% детей - 14% Инфицированность Helicobacter pylon не превышала 14% (у 7 из 48 детей), а частота гастритов достигала 85-100% Наличие у детей с Ц лимфоцитарного гастрита является результатом действия глютена, вызывающего иммунную реакцию в СО желудка Таким образом, можно предположить, что желудок, также как и тонкая кишка является органом-мишенью при целиакии Наши данные совпадают с результатами исследований ряда авторов, считающих, что целиакия является заболеванием, которое сопровождается характерным лимфоцитозом СО желудка (Kartunen Т, 1990, Васильев Ю В , 1995, Аруин Л И , 1998, Логинов А С , 2000, Domagk D , 2001)

Большинство детей с целиакией вне зависимости от строгости соблюдения БГД имели значения IgA ниже нормы, с тенденцией к снижению по мере нарушения БГД Селективный дефицит IgA, часто ассоциированный с Ц, выявлен почти в равных пропорциях во всех 3 группах в 1 группе \ 7%, во 2 группе у 9% и в 3 группе у 8% детей По мере нарушения БГД отмечается увеличение уровней AGA IgA, IgG и anti-tTG IgA, IgG Повышение уровня AGA IgA в сыворотке крови выявлялся у 85% детей 3 группы, в то время как у детей 2 и 3 группы 13% (р<0,01) и 14% (р<0,01) соответственно ( рис 4)

АЯА1дА ДСА1дв апй^ТО 1в* апЙ-ШЗ [дО

□ 1 группа ■ 2 группа_ЕЭЗ группа

Рис. 4. Частота увеличения А ОА и ал¡1-1 ГО ¡^О' в сыворотке у детей с целиакией к зависимости от строгости соблюдения БГД

Повышение уровня ЛОЛ 1уСг в сыворотке крови выявлялся у 89% детей 3

группы, в то время как у детей 1 и 2 группы 37% (р<0,05) и 50% соответственно. Повышение уровня 1цА-ГТО в сыворотке крови выявлялся у 57% детей 3 группы, в то время как у детей 1 и 2 группы 14% и 27% соответственно, однако, достоверных различий между группами не было найдено.

При проведении внутригруппового корреляционного анализа у детей 3 группы мы обнаружили отрицательную взаимосвязь высокой силы между ^А-П'О и глубиной крит (га--0,82, р<0,05), при этом для детей 2 группы корреляционные зависимости имели то же направление, что и в 3 группе (г,— 0,16, р>0,05). У детей I группы подобных зависимостей мы не наблюдали. Повышение уровня в сыворотке крови выявлялось у 75% детей 3

группы и достоверно отличалось от 17% детей 2 группы (р<0,05) и 42% детей 3 группы.

Известно, что алЬ-ИХ} могут длительно циркулировать в крови

(Лаврова Т.Е. 2006), оставаясь повышенными до 3 лет строгой БГД. Учитывая, что аММТО диагностически значимы для катамнест нческого наблюдения за детьми, мы выяснили для каких показателей и состояний характерно повышение уровня апй-ЯО 1ёО (без учета деления на группы из-за небольшого количества исследований). У 7 (58%) из 12 обследованных детей с низким

ростом имеется повышение IgG-tTG При этом мы отмечали отрицательную корреляционную зависимость между IgG-tTG и ростом у детей (rs=-0,59, р<0,05) Толщина слизистой оболочки тонкой кишки у детей с повышенными значениями IgG-tTG была достоверно ниже 491,0±44,8 мкм, чем у детей с нормальными значениями IgG-tTG 566,7±38,6 мкм (р<0,05) Высота ворсин у детей с повышенными значениями IgG-tTG составила 171,0±41,9 мкм, что достоверно меньше высоты ворсин 344,4±47,8 мкм у детей с нормальными значениями IgG-tTG (р<0,05)

Корреляционный анализ выявил у детей 2 группы отрицательную корреляционную связь между IgG-tTG и высотой ворсин (rs=-0,66, р<0,05) Ту же направленность, но слабую силу имела корреляционная зависимость и в 3 группе (rs=-0,28, р<0,05) Глубина крипт у детей с повышенными значениями IgG-tTG составляет 306,0±67,4 мкм, что больше глубины крипт 213,9±26,1 мкм у детей с нормальными значениями IgG-tTG, однако, достоверных различий не выявлено Из 7 детей с повышенными IgG-tTG у 6 (86%) были повышены AGA IgG, из 11 детей с нормальными значениями IgG-tTG только у 4 (36%) были повышены AGA IgG Корреляционная связь между этими показателями составляет (rs=0,47, р<0,05)

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют о том, что у детей с целиакией, несмотря на длительное соблюдение безглтотеновой диеты и видимую социальную адаптацию выявляется различная патология желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, что не позволяет считать их абсолютно здоровыми и требует пожизненного диспансерного наблюдения (рис 5)

У'Ш щитовидном железы + импульсная доплерометрия

таза у девочек старте 12 лет

Рис. 6 А чгорипьч ежегодного обследования детей с целиакией в катамнас

ВЫВОДЫ:

1 Дети с установленным диагнозом «целиакия» строго соблюдают безглютеновую диету в 31% случаев, соблюдают безглтотеновую диету с нарушениями, употребляют продукты, содержащие «скрытый» глютен в 47% и не соблюдают безглютеновую диету в 22% случаев Длительность строгого соблюдения БГД в течение 5 лет отмечена у 60% детей, более 5 лет у 40% детей Безгтотеновая диета соблюдается строже детьми с рано выявленной и типично протекающей целиакией, по сравнению с больными с поздно выявленной целиакией Дети младшего возраста соблюдают безглютеновую диету лучше, чем подростки

2 Заболевания органов пищеварения (хронический гастродуоденит, еюнит, дискинезия желчных путей, патология поджелудочной железы, эзофагит, нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта) имеют широкую распространенность у всех детей с целиакией независимо от строгости соблюдения безглютеновой диеты При несоблюдении безглютеновой диегы у всех детей выявлена дисахаридазная недостаточность, а в 16% случаев экссудативная энтеропатия

3 По мере нарушения безглютеновой диеты отмечено увеличение числа больных с отставанием роста и сниженной массой тела При строгом соблюдении безглютеновой диеты увеличивается риск развития избыточной массы тела Среди «внекишечной» патологии при несоблюдении безглютеновой диеты увеличивается частота железодефицитной анемии, остеопороза, атонического дерматита, фурункулеза Независимо от соблюдения диеты у детей с целиакией наблюдается высокая частота заболеваний зубов, нарушение репродуктивной сферы (у девочек-подростков) и патология щитовидной железы

4 У детей, не соблюдающих безглютеновую диету, выявлено достоверное повышение уровня антиглиадиновых антител ^А у 80% и у 89% больных, а также антитрансглутаминазных антител ^А у 57% и у 75% больных, поэтому выявление положи 1ельных значений этих показателей свидетельствует о нарушении диеты

5 Выявленные корреляции между уровнем антитрансглутаминазных антител ^О и высотой ворсин, глубиной криит, количеством МЭЛ, антиглиадиновыми антителами 1йО позволяет считать данный показатель основным серологическим маркером строгости соблюдения безглютеновой диеты

6 При несоблюдении безглютеновой диеты у детей обнаруживается лимфоцитарный гастрит, являющийся результатом действия глгатена У детей, нарушающих безглютеновую диету, более часто обнаруживается гиперплазия слизеобразующей зоны эпителия слизистой оболочки фундального отдела желудка увеличение ггротиферативной активности эпителия, а также гиперплазия слизеобразующей зоны эпителия антральнм о отдела желудка

7 Воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки у детей с целиакией сохраняются даже при сгрогом соблюдении безглютеновой диеты у 95% детей У больных, не соблюдающих безглютеновую диету, достоверно шоке высота ворсин, больше глубина крипт Выявлены достоверные различия в числе МЭЛ между больными, строго соблюдающими безглютеновую диету, частично нарушающими безглютеновую диету, а также не соблюдающими безглютеновую диету У детей, не соблюдающих безглютеновую диету, количество МЭЛ в 4 раза больше, а у детей употребляющих "скрытый" плотен - в 2 раза больше, чем при строгом соблюдении диеты

8 Выявлена корреляция между количеством МЭЛ и высотой ворсин, глубиной крипт, лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка, активностью дисахаридаз у детей, частично нарушающих и не соблюдающих безглютеновую диету 1 аким образом, повышение МЭЛ является наиболее чувствительным морфологическим показателем присутствия глютеиа в рационе больного

Практические рекомендации: 1 Дети с целиакией должны строго соблюдать БГД, получая при этом полноценное, сбалансированное питание

2. При обследовании больных с установленным диагнозом целиакии в катамнезе рекомендуется использовать разработанный алгоритм клинического обследования больного целиакией

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Аверкина Н А , Потапов А С , Боровик Т Э , Рославцева Е А Необходимость длительного наблюдения детей с целиакией// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрию) - Москва, 10-12 февраля, 2004г — М, 2004 - С 343

2 Лаврова Т Е, Аверкина Н А , Лысиков Ю А , Боровик Т Э , Потапов А С Методы дифференциальной диагностики целиакии и гастроинтестинальной формы пищевой аллергии// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 10-12 февраля, 2004г - М, 2004 - С 245-246

3 Ревякина В А , Боровик Т Э , Семенова Н Н , Рославцева Е Л , Лаврова Т Е, Аверкина ПА Оптимизация питания детей с пищевой аллергией, обусловленной непереносимостью зтаковых//Педиатрия — 2004 - 4 -С 48-50

4 Лаврова Т Е , Аверкина Н А , Лысиков Ю А , Боровик Т Э , Потапов А С , Ревякина В А, Роставцева Е А Роль морфометрии в дифференциальной диагностике целиакии и гастроинтестинальной формы пищевой аллергии// Вопросы детской диетологии Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 17-19 марта, 2004г - М, 2004 - том 2, № 1 - С 52-53

5 Аверкина Н А , Потапов А С , Боровик Т Э , Роспавцева Е Л Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и панкреатобилиарной системы у детей с целиакией// Материалы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России -Москва, 2005г - М, 2005 - С 424-425

6 Баранов А А, Боровик ТЭ, Скворцова В А, Щербаков ПЛ, Аверкина Н А Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью// Пособие для врачей, утв Минздравсоцразвичия России 23 12 2004 г, протокол № 6 - Москва, 2004 - с 88

7 Аверкина Н А, Потапов А С , Боровик Т Э , Рославцева Е А , Лысиков Ю А Особенности хронического гастрита и еюита у детей с целиакией в условиях патогенетической терапии// Материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные пробчемы педиатрии» - Москва, 6-9 февраля, 2006 г — М, 2006 - С 8

8 Лысиков Ю А , Аверкина Н А , Калинцева В А , Будникова А Р и др Состояние слизистой оболочки желудка у детей с целиакией// Материалы ХГП Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 21-23 марта, 2006г Вопросы детской диетологии -2006 - том 4, № 1 - С 288-289

9 Аверкина Н А , Потапов А С , Боровик Т Э , Лысиков Ю А Морфометрические показатели тонкой кишки у детей с целиакией в катамнезе // Материалы ХШ Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 21-23 марта, 2006г Вопросы детской диетологии - 2006 - том 4, № 1 - С 289-290

10 Лысиков Ю 4, Т А Малицына, Н А Аверкина и др Морфо-эндоскопические параллели при исследовании желудка и тонкой кишки у детей с целиакией// Материалы ХГП Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 21-23 марта, 2006г Вопросы детской диетологии - 2006 - том 4, №1- С 291-292

11 Лысиков Ю А, Малицына Т А, Аверкина Н А и др Достоверность эндоскопической диагностики Сообщение 1 Заболевания желудка// Вопросы детской ли его то пш - 2006 - т 4, № 2 - С 9-12

12 Лысиков Ю А , Малицына Т А , Рославцева Е А , Аверкина Н А Достоверность эндоскопической диагностики Сообщение 2 Заболевания тонкой кишки// Вопросы детской диеточогии- 2006 - т 4, № 5 - С 17-21

13 Лаврова Т Е , Рославцева Е А , Боровик Т Э , Аверкина Н А, Лысиков Ю А Как и когда диагностировать непереносимость глютена// Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 5-8 февраля, 2007 г — М, 2007 - С 380

14 Аверкина Н А , Рославцева Е А , Боровик Т Э , Потапов А С Осложнения целиакии у детей и подростков //Материачы IX Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» -Санкт-Петербург, 15-17 мая 2007 г — С -П , 2007г Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2007 -№1-2-с 3-4

Подписано в печать 24 мая 2007 г

Формат 60x90/16

Ооъьм 1,5 п т

Тираж 100 экз

Заказ >1« 140507059

Оттиражировано на ризографе в ООО «УииверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес 117292 г Москва i Дмитрия Утьянова д 8, кор 2 Тсч 740-76-47, 125-22-73 " http //www unnerpnnt ru

Актуальность

Важнейшей проблемой современной педиатрии является ухудшение здоровья детей и подростков, снижение показателей их физического и полового созревания, рост общей заболеваемости и высокий уровень социально значимых болезней [12,18].

Целиакия (Ц) является одной из актуальных проблем в клинической педиатрии и гастроэнтерологии, что обусловлено ее широкой распространеностью, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и полиморфизмом клинической картины, формированием хронических гастроэнтерологических и аутоимунных заболеваний [29, 34, 36,. 150].

Внедрение современных диагностических методов повлекло за собой значительное увеличение числа больных целиакией за счет выявления латентных, скрытых форм заболевания.

Клинические проявления целиакии у детей в остром периоде хорошо известны, в то время как патогенез, полиморфизм клинической картины в отдаленном периоде, взаимосвязь с диетологическим фактором до сих пор остаются малоизученной областью. В литературе имеются лишь единичные данные о проспективных исследованиях детей с целиакией, посвященные оценке клинических проявлений, динамике морфологических и иммунологических показателей, в зависимости от строгости соблюдения безглютеновой диеты [80, 81, 111, 121, 140, 160, 190]. Дальнейший прогресс в лечении больных с Ц невозможен без четкого представления о механизмах длительно протекающих патофизиологических процессов, вызванных действием глютена.

Известно, что при Ц формируется различная полиорганная патология как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, скелетно-мышечной и других систем организма [27]. На повышенный риск малигнизации в желудочнокишечном тракте, формирование аутоиммунной патологии указывают результаты многих научных работ последних лет [60, 67, 71, 73, 82, 91, 117, 152].

В связи с расширением знаний о патогенезе Ц и бурным развитием лабораторных технологий возникла необходимость системного подхода к диагностике и лечению больных на различных стадиях заболевания. Учитывая это, следует подчеркнуть, что больные целиакией требует комплексного обследования, позволяющего установить внекишечные проявления и возможные осложнения данного заболевания, а также предотвратить инвалидизацию детей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить особенности течения целиакии у детей при длительной патогенетической терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить длительность и строгость соблюдения безглютеновой диеты детьми с установленным диагнозом «Целиакия»

2. Выявить наличие кишечной и внекишечной патологии у больных с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты

3. Изучить динамику серологических маркеров целиакии (IgA и IgG к глиадину, IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе) в зависимости от строгости соблюдения безглютеновой диеты

4. Оценить эндоскопические и морфометрические показатели слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты

5. Установить взаимосвязь между изменениями морфологических показателей слизистой оболочки тонкой кишки и клиническими проявлениями целиакии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено течение целиакии у детей с длительность заболевания от 4 до 17 лет, получены новые сведения о соблюдении безглютеновой диеты

БГД) в катамнезе.

Установлено, что грудное вскармливание играет протективную роль при целиакии. Выявлена общая закономерность морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей, нарушающих БГД. Впервые установлено, что повышение уровня AGA IgA, IgG и anti-tTG IgA, IgG выше нормативных значений в сочетании с углублением кишечных крип, снижением высоты ворсин, увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) у детей с целиакией может свидетельствовать о нарушении БГД и использоваться в качестве диетологического контроля.

Впервые установлено, что у детей с целиакией независимо от строгости соблюдения БГД формируется хроническая гастроэнтерологическая и множественная внекишечная патология. Впервые обнаружена взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и желудка и клинических проявлений заболевания в зависимости от строгости соблюдения БГД. Выявлена общая закономерность изменений морфометрических данных в слизистой оболочки тонкой кишки и серологических маркеров целиакии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования дополняют современные представления о клинических проявлениях целиакии у детей в различные периоды заболевания.

Доказана необходимость строгого соблюдения БГД, отсутствие которой приводит к нарушению физического развития детей, хроническим заболеваний органов пищеварения, а также увеличению риска развития железодефицитной анемии, аутоиммунного тиреоидита, остеопороза, патологии репродуктивной сферы у девочек.

Показана необходимость комплексного обследования больных с целиакией с целью выявления внекишечных, аутоиммунных проявлений и предупреждения осложнений, в соответствие с разработанным алгоритмом клинического обследования детей с данной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Дети с установленным диагнозом «целиакия» строго соблюдают безглютеновую диету в 31% случаев, соблюдают безглютеновую диету с нарушениями, употребляют продукты, содержащие «скрытый» глютен в 47% и не соблюдают безглютеновую диету в 22% случаев. Длительность строгого соблюдения БГД в течение 5 лет отмечена у 60% детей, более 5 лет у 40% детей. Безглютеновая диета соблюдается строже детьми с рано выявленной и типично протекающей целиакией, по сравнению с больными с поздно выявленной целиакией. Дети младшего возраста соблюдают безглютеновую диету лучше, чем подростки.

2. Заболевания органов пищеварения (хронический гастродуоденит, еюнит, дискинезия желчных путей, патология поджелудочной железы, эзофагит, нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта) имеют широкую распространенность у всех детей с целиакией независимо от строгости соблюдения безглютеновой диеты. При несоблюдении безглютеновой диеты у всех детей выявлена дисахаридазная недостаточность, а в 16% случаев экссудативная энтеропатия.

3. По мере нарушения безглютеновой диеты отмечено увеличение числа больных с отставанием роста и сниженной массой тела. При строгом соблюдении безглютеновой диеты увеличивается риск развития избыточной массы тела. Среди «внекишечной» патологии при несоблюдении безглютеновой диеты увеличивается частота железодефицитной анемии, остеопороза, атопического дерматита, фурункулеза. Независимо от соблюдения диеты у детей с целиакией наблюдается высокая частота заболеваний зубов, нарушение репродуктивной сферы (у девочек-подростков) и патология щитовидной железы.

4. У детей, не соблюдающих безглютеновую диету, выявлено достоверное повышение уровня антиглиадиновых антител: IgA у 80% и IgG у 89% больных, а также антитрансглутаминазных антител IgA у 57% и IgG у 75% больных, поэтому выявление положительных значений этих показателей свидетельствует о нарушении диеты.

5. Выявленные корреляции? между уровнем антитрансглутаминазных антител IgG и высотой ворсин; глубиной крипт, количеством МЭЛ, антиглиадиновыми антителамиIgG позволяет считать данный показатель основным серологическим маркером строгости. соблюдения безглютеновой диеты.

6. При несоблюдении; безглютеновой! диеты у детей обнаруживается лимфоцитарный гастрит, являющийся! результатом? действия глютена; У детей, нарушающих безглютеновую диету, более часто обнаруживается гиперплазия слизеобразующей зоны, эпителия- слизистой оболочки фундального отдела желудка: увеличение пролиферативной активности эпителия;: а также гиперплазия слизеобразующей зоны эпителия; антрального; отдела желудка.

7. Воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой-кишки:у детей с целиакией сохраняются; даже при; строгом; соблюдении безглютеновой диеты у 95% детей. У больных, не соблюдающих безглютеновую диету, достоверно ниже высота ворсин; больше глубина крипт. Выявлены достоверные различия в; числе МЭЛ между больными, строго соблюдающими; безглютеновую- диету, частично нарушающими; безглютеновую диету, а также не соблюдающими безглютеновую диету. У детей; не соблюдающих безглютеновую;'диету, количество МЭЛ в 4 раза больше, а у детей употребляющих "скрытый" глютен - в 2 раза больше, чем при строгом соблюдении диеты.

8. Выявлена корреляция между количеством МЭЛ и высотой ворсин, глубиной крипт, лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка, активностью дисахаридаз у детей, частично нарушающих и не соблюдающих безглютеновую диету. Таким образом, повышение МЭЛ является наиболее чувствительным морфологическим показателем присутствия глютена в рационе больного.

Практические рекомендации:

1. Дети с целиакией должны строго соблюдать БГД, получая при этом полноценное, сбалансированное питание.

2. При обследовании больных с установленным диагнозом целиакии в катамнезе рекомендуется использовать разработанный алгоритм клинического обследования больного целиакией.

107