Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции

На правах рукописи 005002422

ГАХРАМАНОВ Теймур Вагиф оглы

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.17-хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-20 И

005002422

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ступин Виктор Александрович Силина Екатерина Владимировна

Шаповальянц Сергей Георгиевич Войнов Владимир Антипович

Ведущая организация - ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедгехнологий»

Защита состоится «_»_20_года в 14. 00 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «02» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвшш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Прогрессирующий рост числа больных с печеночной недостаточностью (ПН), обусловленной механической желтухой (МЖ), как и не всегда позитивные результаты лечения, делает адекватную коррекцию всех компонентов патогенеза этого заболевания одной из наиболее актуальных проблем в неотложной абдоминальной хирургии (Климов А.Е., 1999; Егиев В.Н., 2000; Малярчук В.И., 2000; Рашидов А.З., 2002; Кубышкин В .А., 2003; Ермолов А.С., 2004; Мальков И.С., 2005; Иванченкова Р.А., 2006; Ступин В .А., 2007; Шаповальянц С.Г., 2008). Применение современных методов хирургического лечения и реанимационного пособия, несомненно, способствовало улучшению результатов лечения больных с МЖ (Балалыкин А .С., 1999; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997), хотя, эти результаты не могут удовлетворить клиницистов. Так, послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой варьирует от 4% до 23% (Мачулин Е.Г., 2000; Ханевич М. Д. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Greve J.W. et all., 1992; Uslu A. et all., 2007), a y больных с желтухой опухолевого генеза - от 13% до 60% (Yoshidome H., 2000; Филиппов С. Ю„ 2001; Steel AW., 2011 et all; Qian X.J. et all., 2006). Летальность у больных МЖ обусловлена длительной билиарной обструкцией с развитием некробиотических и дегенеративных изменений в ткани печени (Вишневский В.А., 1995; Седов. А.П., 2000; Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Филиппов С. Ю., 2011; Ханевич М. Д., 2003; Greve JW. et all., 1992; Pain J.A., et all. 1985). Декомпрессионные вмешательства на ЖВП часто осуществляются на неблагоприятном фоне, обусловленном длительным течением самого процесса, а существующие способы коррекции расстройств метаболизма печеночной ткани учитывают не все патофизиологические механизмы, приводящие к развитию ПН (Гальперин Э.И. и соавт., 1978; Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Краковский А.И. и соавт., 1983; Moran M. et all., 2009; Hong J.Y. et all., 2007). В связи с этим, одной из центральных задач лечения обтурационной желтухи является

3

патогенетически обоснованные методы восстановления функциональной активности печеночной ткани, базирующейся на сохранении ее метаболизма (Витлин В .И., 1977; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Ступин В.А., 2006; 2010; Hong J.Y. et all., 2007).

Среди современных направлений, изучающих различные аспекты патогенеза острой ПН, наиболее значимыми признаны механизмы, приводящие к структурно-функциональной дезорганизации структуры и функционального состояния вне- и внутриклеточных мембран гепатоцитов (Блюгер А.Ф., Майоре А.Я., 1977; Dudnik L.B. et all., 2008). Важнейшая роль в формировании этих изменений отводится свободнорадикальным процессам (СРП). Именно СРП, развивающиеся на фоне абсолютной или относительной недостаточности эндогенных антиоксидантов, приводят к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ) с последующей активацией лизосомального ферментного комплекса (Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Свиридов Н.В., 1989; Войнов В .А., 2009; Moran M. et. all., 2009).

В литературе имеются единичные сообщения об активации процессов ПОЛ у больных МЖ различного генеза (Гавриленко Г.А., 1986; Петухов Е.Б. и соавт., 1990; Свиридов Н.В., 1989; Шилина Н.К. и соавт., 1980). Однако отдельные разрозненные и несистематизированные сведения о ПОЛ при МЖ в очень малой степени касаются возможностей коррекции перекисных и СРП процессов при подпеченочном холестазе. Дальнейшее изучение СРП, антиоксидантного статуса, продуктов ПОЛ и их воздействия на метаболизм печени и всего организма, а также поиск путей коррекции выявленных нарушений, несомненно, могут иметь практическое значение в лечении больных с МЖ, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных механической желтухой различного генеза на основании изучения расстройств течения этапов свободнорадикальных процессов и включения в комплексное хирургическое лечение методов их антиоксидантной коррекции.

4

Задачи исследования:

1. Изучение параметров этапов свободнорадикальных процессов (СРП) у больных МЖ различного генеза, тяжести и длительности.

2. Изучение состояния СРП у больных МЖ при различных исходах заболевания.

3. Изучение динамики течения СРП у больных МЖ, разрешенной миниинвазивным и интраоперационым методом декомпрессии.

4. Проведение сравнительного анализа динамики показателей СРП при включении в комплекс терапии больных МЖ различного генеза антиоксид анта.

5. Проведение сравнительного анализа результатов лечения пациентов с МЖ, разрешенной различными хирургическими методами при включении в комплекс лечения антиоксидантной терапии.

6. Разработка показаний и алгоритма проведения антиоксидантной терапии у больных МЖ различного генеза, тяжести и длительности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ особенностей течения различных этапов СРП у больных МЖ различного генеза позволил установить, что данный синдром сопровождается выраженным дисбалансом СРП с резкой активацией кислородных и перекисно-липидных этапов на фоне угнетения систем антиоксидантной защиты, что способствует развитию функционально-морфологических изменений ткани печени с угнетением ее функциональной активности.

2. Дисбаланс СРП в наибольшей степени выражен при тяжелом течении МЖ неопухолевого и опухолевого генеза, коррелируя с неблагоприятным исходом, что позволяет использовать маркеры СРП в качестве ранних вспомогательных диагностических тестов оценки степени тяжести, прогноза течения и эффективности декомпрессионных хирургических методик, т.к. резкое снижение давления в желчном дереве

5

(интраоперационное разрешение холестаза) у больных с МЖ усугубляет дизрегуляции СРП, а скорость их реагирования опережает общепринятые биохимические маркеры нарастания печеночной недостаточности.

3. Дисбаланс СРП имеет пролонгированный характер, сохраняясь после исчезновения клинико-лабораторных симптомов желтухи на фоне стандартной консервативной терапии и хирургической декомпрессии вплоть до выписки больных из стационара.

4. Раннее применение антиоксидантной терапии, целесообразность которой объективизирована уровнями маркеров СРП, у больных МЖ способствует более ранней стабилизации функций печени, что реализуется достоверным сокращением длительности предоперационного дренирования ЖВП в 1,54 раза, снижением частоты осложнений в 2,82 раза, сокращением сроков пребывания в стационаре в 1,31 раз и в ОРИТ в 1,7 раз, уменьшению летальных исходов в 3,74 раза.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение выраженности оксидантного стресса по параметрам СРП при МЖ, доказавшее значимость его роли в патогенезе данного заболевания. Впервые получены данные о наличии достоверной корреляционной связи маркеров различных этапов СРП и тяжести, этиологии и длительности МЖ.

Впервые продемонстрирована возможность использования маркера липидно-перекисного этапа СРП - малонового диальдегида (МДА) в качестве раннего диагностического параметра для оценки тяжести течения, прогноза и эффективности хирургических методов лечения МЖ различного генеза.

Впервые на основании результатов лечения и данных динамики течения СРП объективизировано положительное влияние антиоксидантной терапии у больных с МЖ.

Практическая значимость работы.

В ходе исследования впервые выявлены новые лабораторные критерии для начала проведения активного хирургического пособия при ведении больных

МЖ. Разработан диагностический и лечебный алгоритм включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных МЖ, что позволило улучшить результаты, сократить длительность предоперационного дренирования ЖВП, снизить частоту осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ, уменьшить летальность.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, городской клинической больницы № 5 и научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева г. Баку, а также в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и на кафедре патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на XIV съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); XVI Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011). Апробация диссертации прошла на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, сотрудников кафедры патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы 12 мая 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов, полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 359 источника, из них 218 отечественных и 141 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 67 рисунками.

Материалы и методы исследования

Проведено рандомизированное сравнительное проспективное исследование 139 больных с различной патологией гепатопанкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ), осложненной МЖ, поступавших в хирургические и реанимационные отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период с 2008-2011 г. Возраст больных был от 21 до 90 лет (67,94±11,90 лет). Мужчин было 58 (41,73%), женщин - 81 (58,27%). Причинами развития МЖ являлись заболевания органов ГПДЗ опухолевого (30 больных; 21,58%) и неопухолевого

■ ЖКБ, Холедохолитиаз

■ стеноз или стриктура внепеченочных желчных протоков

Ш опухоль поджелудочной железы

■ опухоль билиарной системы

■ хронический индуративный панкреатит

■ острый панкреатит

Рис.1. Распределение пациентов с механической желтухой по характеру патологии

ГПДЗ

При поступлении в стационар тяжесть состояния больных, оцененная по

шкале SOFA, варьировала от 2 до 8 баллов. Пациентов средней тяжести (менее

4 баллов по шкале SOFA) было 84 (60,43%), тяжелых - (4 и более баллов) 55

(39,57%). Длительность холестаза на момент поступления в клинику составляла

8

(109 больных; 78,42%) генеза (рис.1). П = 74

от нескольких часов до 60 суток (в среднем 5,Ш,43 суток), при этом 51,80% пациентов поступал в клинику в период 3-7 суток от дебюта желтухи. Сопутствующая соматическая патология встречалась у 114 (82,01%) больных. Так, при неопухолевых патологиях ГПДЗ, осложненных МЖ, сопутствующая патология установлена у 86 (78,90%) из 109 пациентов, при опухолевых - у 28 (93,33%) из 30 больных. У 95 (68,35%) больных была выявлена ГБ, у 88 (63,31%) - ИБС, у 28 (20,14%) - сахарный диабет, у 16 (11,51%) - ЦВБ; заболевания почек - у 8 (5,76%), ХОБЛ - у 7 (5,04%) больных. У 72 (51,80%) отмечено сочетание нескольких заболеваний.

Для изучения влияния антиоксидантной терапии у больных МЖ, методом стратифицированной рандомизации пациенты были распределены на I (основную) группу - 63 больных, в возрасте от 21 до 87 лет (67,78±11,75лет), в том числе 26 (41,27%) мужчин и 37 (58,73%) женщин, которые в составе базисной терапии получали антиоксидант реамберин с первого дня после разрешения холестаза по схеме: 400 мл в сутки в/в-капельно в течение 8 дней; II группу (сравнения), получавшую только стандартную терапию, составили 76 больных в возрасте от 30 до 90 лет (68,10±12,03 лет), 32 (42,11%) мужчин и 44 (57,89%) женщин. Как следует из данных таб.1, группы были сопоставимы по всем параметрам.

Хирургическое лечение осуществлялось пациентам с МЖ по принятой в клинике тактике, направленной на максимально раннее устранение гипертензии в желчном дереве с выполнением различных видов миниинвазивных декомпрессий ЖВП. Разрешение холестаза проводилось после установления причины МЖ (на 1-2 сутки). В связи с неэффективностью миниинвазивных методик декомпрессии 24 пациента (17,27%) были прооперированы в срочном порядке, включая 13 (17,11%) больных II и 11 (17,46%) I группы. Хирургическая тактика и объем оперативных вмешательств в обеих группах больных были идентичны (р>0,05). С момента госпитализации всем пациентам проводили стандартную интенсивную медикаментозную терапию, включающую инфузионную терапию, цефалоспорины III, IV поколения,

9

фторхинолоны, спазмолитики и обезболивающие препараты, гепатопротекторы, по показаниям применяли экстракорпоральные способы детоксикации.

Таблица 1.

Распределение больных по полу, возрасту, в зависимости от длительности, тяжести, выраженности и этиологии МЖ при поступлении.

1 группа (п=63) II группа (п=76) Р Всего (п=139)

Распределение больных по полу

Мужчины 26(41,27%) 32(42,11%) р=0,942 58 (41,73%)

Женщины 37(58,73%) 44(57,89%) 81 (58,27%)

Распределение больных по возрасту

<30 3(4,76%) 2 (2,63 %) р=0,899 5 (3,60%)

31-40 0(0,00%) 3 (3,95%) 3 (2,16%)

41-50 2(3,18%) 5 (6,59%) 7 (5,04%)

51-60 10(15,87%) 14(18,42%) 24 (17,27%)

61-70 12 (19,05%) 10 (13,16%) 22 (15,83%)

71-80 25 (39,68%) 24 (31,58%) 49 (35,25%)

>80 11(17,46%) 18 (23,68%) 29 (20,86%)

Средний возраст 67,78±11,75 68,1±12,03 67,94± 11,90

Распределение больных в зависимости от длительности МЖ при поступлении

1-2 сутки 21 (33,33%) 24(31,58%) р=0,825 45 (32,37%)

3-7 сутки 30 (47,62%) 42(56,0%) 72 (51,80%)

>7 суток 12(19,05%) 10 (13,16%) 22 (15,83%)

Распределение больных по тяжести состояния (но шкале SOFA)

<4 балов (п;%) 40 (63,49%) 44 (57,90%) р=0,619 84 (60,43%)

>4 баллов (п;%) 23 (36,51%) 32(42,11%) 55 (39,57%)

Распределение больных по выраженности желтухи при поступлении (по уровню общего билирубина, мкмоль/л)

<100(22,05-98,50) сред.знач.±стан. откл 29(46,03%) 64,49±22,24 35(46,05%) 56,16±19,16 р=0,741 64 (46,04) 60,33±20,95

100-200(101,20-189,0) сред.знач.±стан.откл 21(33,33%) 139,38±28,97 26(34,21%) 139,99±23,89 47 (33,81%) 139,69±26,15

>200 (201,50-621,10) сред.знач.±стан.откл 13(20,64%) 275,01±79,32 15(19,74%) 299,0±124,97 28 (20,14%) 287,01±102,61

Распределение больных по этиологии МЖ

Неопухолевая желтуха 50 (79,37%) 59 (77,63%) р=0,968 109 (78,42%)

Опухолевая желтуха 13 (20,63%) 17 (22,37%) 30(21,58%)

Оценка состояния больных проводилась в динамике (при поступлении и на

3, 8, 15 сутки после устранения блока билиарного дерева и включала: общий и

биохимический анализы крови, УЗИ органов ГПДЗ, оценку тяжести по шкале

SOFA (Sepsis-related Organ failure Assesement). Дуоденоскопию, ЭРХПГ либо

10

антеградную холангиографию и КТ проводили при наличии показаний. Лечебный алгоритм, дополненный исследованиями СРП, проводимыми в те же сроки, формировался по результатам исследования.

Исследование СРП включал определение хемилюминесцентных показателей генерации активных форм кислорода лейкоцитами крови (базального и стимулированного зимозаном ПИХЛ), антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА) и МДА. Исслдеования проведены на хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Швеция). ПИХЛб - рассматривается как интегральный показатель, характеризующий спонтанную ХЛ лейкоцитов без стимуляции. Она сопровождается перестройкой окислительного метаболизма лейкоцитов и приводит к образованию активных форм кислорода (АФК). ПИХЛс - стимулированная ХЛ, отражает уровень АФК в системе. АПА отражает уровень реагирования собственных антиоксидантных систем. Методика определения АПА основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода ХЛ вторичной плазмы и ее спонтанной ХЛ покоя (Инд/Сп ХЛ). Рассчитанный показатель отношения является величиной обратно пропорциональной АПА. Малоновый диальдегид (МДА) - вторичный продукт ПОЛ, определяли по методике Douest J.C. (1983). Исследуемые значения показателей СРП сравнивались с одноименными показателями здоровых доноров (п=34).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0 no общепринятым статистическим критериям. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании СРП у больных с МЖ на 1-е сутки выявлено отличие всех исследованных показателей от одноименных параметров доноров: ПИХЛб был в среднем ниже на 57%, ПИХЛс - выше на 222% (р=0,03), АПА - ниже на

11

128% (р<0,001), МДА - выше на 395% (р<0,001), что свидетельствовало о наличии выраженного свободнорадикального дисбаланса, преимущественно по липидным его составляющим. Дисбаланс СРП, с резким снижением ПИХЛб и ростом ПИХЛс и МДА на фоне тенденции к снижению антиоксидантной защиты (АПА), коррелировал с тяжестью состояния и в максимальной степени был выражен у тяжелых пациентов, имевших при поступлении > 4 баллов по шкале SOFA (табл.2).

Таблица 2.

Показатели СРП у больных с МЖ при поступлении в стационар различной степени тяжести в сравнении с теми же показателями доноров.

ПИХЛб (мВ/схЮ6 L) ПИХЛс (мВ/схЮ6 L) Инд/СпХЛ (1/АПА) МДА (мкМ/л)

Доноры (п=34) Ме=62,5 20,79-138,70 41,61/80,30 Ме=469,85 78,64-761,3 307,55 / 564,43 Ме=2,78 1,49-4,58 2,06/3,19 Ме=2,75 1,01-4,80 2,52/3,70

МЖ (п=139) 39,75 2,88-542,10 24,00/75,92 1511,00 95,88-8538,00 707,40 / 2612,50 4,75 1,04-12,11 3,57/6,30 13,61 1,73-56,66 7,69/25,34

Р ♦0,03 *<0,001 *<0,001 ♦<0,001

Показатели СРП у больных МЖ различной степени тяжести

Нетяжелые МЖ < 4 баллов по шкале SOFA (п=84) 36,14 2,88-348,50 23,19/70,76 *(р<0,001) 1320,00 95,88-6701,00 704,18/2326,75 *(р<0,001) 4,58 1,50-12,11 3,27/6,21 *(р<0,001) 11,28 3,17-37,16 7,40/18,16 *(р<0,001)

Тяжелые МЖ > 4 баллов по шкале SOFA (п=55) 46,96 9,61-542,10 28,21/81,12 *(р=0,008) 1819,00 274,40-8538,00 847,90/3303,00 *(р<0,001) 5,44 1,04-11,84 3,78/6,41 *(р<0,001) 26,32 1,73-56,66 9,51/35,44 *(р<0,001)

Р # 0,044 #<0,001 0,343 # <0,001

Статистические результаты представлены в виде следующих данных: первая строка (Ме) -медиана; вторая строка (min - max) - размах показателя; треть строка (Quartiles 25%/75%) -нижний и верхний квартиль.

* - статистически значимое при р<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой; # - статистически значимое при р<0,05 отличие показателя в зависимости от тяжести состояния.

Корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную

взаимосвязь между тяжестью состояния больных с МЖ и такими маркерами

СРП, как ПИХЛс (г=0,219; р=0,046) и МДА (г=0,461; р<0,001). Для уточнения

роли дисбаланса СРП в патогенезе подпеченочного холестаза были

12

проанализированы показатели СРП у больных с МЖ при различной выраженности гипербилирубинемии, как стандартного лабораторного показателя тяжести МЖ. При этом было выявлено значимое нарастании СР-дисбаланса в виде повышения показателей ПИХЛс (р<0,05), Инд/Сп ХЛ (р<0,05) и МДА (р<0,001), соответствовавшее, а в ряде случаев, опережающее рост уровня общего билирубина крови (рис.2), с которым была выявлена наиболее значимая корреляция у МДА, характеризующего уровень ПОЛ (г=0,830; р<0,001) (рис.3).

1100% 1000% 900% 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 100% 0% -100% -200% -300%

Рис.2. Дисбаланс СРП у больных МЖ с различным уровнем гипербилирубинемии (отличия от нормы).

204% 115% г 168% 534°/ 6 .88°/ 1 —5 081 Уо

-47% -42% -111' 4 -78% -30% _ -94°/

МЖ БР<100мкМ/л 100-200 мкМ/л >200 мкМ/л

■ ПИХЛб □ ПИХЛс ПАПА □ МДА

600

5

Ю >>

400

ГТ га

со ^

с; го

300

-100 г ■■■■'■ ■——*---

-ю 0 10 20 30 40 50 60

Уровень МДА при госпетализации, мкмоль/л

Рис.3. Корреляционная зависимость концентрации МДА от уровня билирубина

13

Сравнительный анализ СРП больных МЖ доброкачественного и злокачественного генеза выявил наиболее выраженный дисбаланс СРП при опухолевом генезе МЖ. Значимое различие зарегистрировано по уровню МДА (р<0,001), который при опухолях повышался в 2,25 раз, а также по ПИХЛб (р<0,05), который при опухолевой был в 1,58 раз меньше, чем при неопухолевой МЖ, что позволяет рассматривать МДА как дополнительный уточняющий критерий при дифференциальной диагностике этиологии МЖ (рис.4), что было подтверждено при проведении корреляционного анализа МДА и генеза МЖ (г=0,514; р<0,001).

900% 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 100% 0% -100% -200% -300%

Рис.4. Дисбаланс СРП в у больных МЖ опухолевой и неопухолевой этиологии

Исследование СРП при различных сроках холестаза показало усиления дисбаланса по мере нарастания длительности МЖ с наиболее выраженным ростом МДА плазмы (р<0,001), повышение которого на 1-е сутки свидетельствует о деструкции клеточных мембран с первых часов желтухи, а дальнейшее прогрессирование с одновременным снижением собственных антиперекисных механизмов (снижение АПА), говорит о взаимопотенциирующем каскаде реакций апоптоза и некроза. Так, уровень МДА на 1-2 сутки был выше нормы в 2,73 раз; на 3-7 сутки - в 4,28 раз; в более поздние сроки МЖ в 10,13 раз (рис.5). Аналогичные изменения отмечены по параметру ПИХЛс (р=0,049).

836%

1

317% 256%

207% РШШй

Л.-

-40% -47% 121% ,85%

неопухолевая МЖ опухолевая МЖ

■ ПИХЛб □ ПИХЛс ПАПА В МДА

1000% 900% 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 100% 0% -100% -200%

Рис.5. Дисбаланс СРП у больных, госпитализированных в различные сроки от момента дебюта симптомов желтухи.

При проведении корреляционного анализа была выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между длительностью МЖ и показателем МДА (г=0,424; р<0,001). При проведении сравнительного анализа состояния СРП у пациентов с летальным (п=11; 7,91%) и с благоприятным исходом (п=128; 92,09%) было установлено прогностическое значение таких маркеров, как ПИХЛс и МДА (р<0,001), как это показано на рис.6, подтвержденное при проведении корреляционного анализа исхода МЖ с ПИХЛс (г=0,667; р<0,001) и МДА (1=0,710; р<0,001).

Таким образом, такие показатели СРП, как МДА и ПИХЛс являются ранними маркерами тяжести состояния больных МЖ и могут быть использованы в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценки степени тяжести и прогноза МЖ.

1600%

1100%

600%

100%

-400%

Рис.6. Дисбаланс СРП при поступлении в стационар больных МЖ при благоприятном и неблагоприятном исходе.

15

у 380% 603% п 1530°/

-52% -63% НН -217% -108%

Благоприятный Неблагоприятный

МПИХЛб О ПИХЛс [ПАПА О МДА

В ходе исследования были получены количественные значения МДА, которые могут служить объективным критерием для оценки риска неблагоприятного исхода: уровень МДА менее 9,56 мкМ/л соответствует низкому; от 9,56 до 35,12 мкМ/л среднему; более 35,12 мкМ/л - высокому риску. Диагностическая чувствительность (ДЧ) метода составила 77,78%, специфичность (ДС) 89,47% (р<0,001), точность (ДТ) - 83,63% (р<0,001); прогностическая ценность положительного (ПЦПР) - 87,5% (р<0,001), и отрицательного (ПЦОР) - 80,95% (р<0,001) результатов. Те же уровни МДА позволяли рано прогнозировать и послеоперационную летальность, риск которой при МДА более 35,12 мкМ/л составлял 100%, а при уровне менее 9,56 мкМ/л 0% (г=0,843; р<0,001) (рис.7).

Высокий риск

Низкий риск

МДА, 4(04 9,56 35,12 56,66

мкМоль\л

—Благоприятный исход Неблагоприятный исход

Рис.7 95-процентильные размахи МДА при поступлении в стационар у больных МЖ в группах благоприятного и неблагоприятного исходов заболевания.

Анализ динамики (при госпитализации, на 3, 8, 15 сутки после

декомпрессии) СРП у больных МЖ, получавших только стандартную терапию,

позволил установить наличие длительно протекающего дисбаланса

кислородных и липидных составляющих, сохраняющихся вплоть до выписки.

Максимальная выраженность дисбаланса СРП зарегистрирована на 1-е сутки

госпитализации (для липидной части спектра) и 3-е сутки после декомпрессии

(для кислородной части), что с одной стороны является свидетельством

эффективности декомпрессии с позиции нивелирования активности клеточной

гибели и эндотоксикоза, с другой стороны - интенсификации образования АФК

к 3 дню после разрешения холестаза. Анализ динамики СРП в зависимости от

метода декомпрессии желчевыводящих путей (рис.8) выявил, что

16

декомпрессия, проведенная интраоперационным способом, усугубляет кислородный дисбаланс СРП, выражающийся в повышении уровня ПИХЛс в 2,38 раз (р=0,004), уровня МДА в 1,33 раза (р=0,012) и в резком снижении уровня ПИХЛб в 2,96 раз (р=0,005) на 3 сутки разрешения холестаза, что объясняется резким сбросом давления в желчном дереве, наряду с операционным стрессом и наркозом, в то время как у больных, которым декомпрессия была проведена миниинвазивным способом, вследствие медленного уменьшения давления в желчном дереве, не было выявлено усугубления дисбаланса параметров СРП.

ПИХЛб ПИХЛс

поступ. 3 8 15 сут.

декомпр.

■ доноры

—О- МЖ интраоперационная декомпрессия —А— миниинвазивная декомпрессия_

О — _

' *3699 ~0»*3138

поступ. #3 #8 #15 сут.

декомпр.

доноры

—О- МЖ интраоперационная декомпрессия -^-миниинвазивная декомпрессия_

Инд/Сп ХЛ

поступ. 3 5 сут. 8 декомпр.

2,5 -

3 н 3,5 - 4 - *3,79 _ -П- > _а*3(32 *3,42^-> *3,89 - -Т

4,Ь -| 5 **4,73 Ш *4,37 *4>25

* * • доноры

—СЬ МЖ интраоперационная декомпрессия

миниинвазивная декомпрессия

МДА

20 15 - *УД1 „ »14,62 -о- _ "12,45

10 *11,02 ~ ^ *8,94 __

5 ^ ....... *8,37 ••♦......

поступ. • доноры #3 #8 #5 сут. декомпр.

—О- МЖ интраоперационная декомпрессия

й миниинвазивная декомпрессия

Рис.8. Динамика маркеров окислительного стресса у больных с МЖ, разрешенной интраоперационным и миниинвазивными методиками (*-р<0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; #-р<0,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования

В ходе исследования было установлено, что назначение антиоксиданта у

больных с МЖ привело к позитивным изменениям динамики СРП,

заключавшимся в выраженном регрессе ПИХЛс, заметном уже на 3-й и

сохранявшемся до 15 суток после разрешения холестаза. Выявлена была также

17

тенденция к регрессу ПИХЛб, что свидетельствовало о стихании продукции активных форм кислорода лейкоцитами и об уменьшении АФК. Результатом антиоксидантной терапии стало уменьшение выраженности реакций ПОЛ и сохранение жизнеспособности и жизнедеятельности клеток, что регистрировалось по динамике регресса липидных маркеров окислительного стресса (рис.9).

ПИХЛб ПИХЛс_

80 -|

60 - 46,05

40 Н О- -

20 - *36,3

0 -

►....................♦

43,68

37,5 "34,78 _ —□

4™ П *

*30,37

* 24,59 ^20,57

поступ. 3 8 5 сут.

декомпр.

•••♦•• доноры

—О- МЖ стандартная терапия А стан, терапия+реамберин

2500 2000 1500 1000 500 0

поступ. #3 8 5 сут.

декомпр

••■♦•• доноры

-В- МЖ стандартная терапия й стан, терапия+реамберин

Инд/Сп Хл

МДА

2 2,5

3 3,5

4 4,5

5

поступ.

#5 сут. декомпр.

3,68

о----а

*4'15 »4,06

*4,47 »4,32 доноры —О- МЖ стандартная терапия к стан, терапия+реамберин

15 -, *13,3

10 -5 *7,75 \-с-- *7,02 _ _ 4,81* - в---

поступ. #3 ' и 8 ' #5 сут. декомпр. •••♦•• доноры —В- МЖ стандартная терапия 4 стан, терапия+реамберин

Рис.9. Динамика показателей СРП у больных МЖ, получавших и ие получавших антиоксидантную терапию в составе стандартной терапии. (*-р<0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; #-р<0,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования).

Дифференцированный анализ динамики МДА у больных с МЖ разной тяжести выявил, что консервативная терапия не приводит к полной нормализации уровня МДА как у среднетяжелых, так и у тяжелых больных. Применение в составе базисной терапии антиоксиданта реамберина в суточной дозе 400 мл/сутки в течение 8 дней сопровождалась нормализацией уровня МДА к 15 суткам декомпрессии у пациентов средней тяжести. У тяжелых

больных аналогичная схема применения препарата не приводила к полной нормализации параметров СРП (рис.10), для достижения которой требовалось увеличение дозы препарата до 800-1200 мл/сутки.

Больные средней тяжести: 50РА<4

Тяжелые больные: 80РА>4

14 12

10 -I 8 е

4 -2 -

1*12.76

5,18

2,86

поступ. 3 #8 #15 сут.

декомлр.

доноры —О- МЖ стандартная терапия А стан, терапия+реамберин

35 30 25 20 15 10 5 -

1*32,3

поступ. 3 #8 #15 сут.

декомпр.

•••♦•• доноры

—О- МЖ стандартная терапия А стан, терапия+реамберин

Рис.10. Динамика показателя МДА у больных с МЖ различной тяжести, получавших и не получавших антиоксидантную терапию в составе стандарнтной

терапии

(*-р<0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; М-р<0,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования).

О клинико-лабораторной эффективности антиоксидантной терапии судили по длительности пребывания пациентов в (ОРИТ), в стационаре, по частоте осложнений и летальности, а также по показателям холестатического и цитолитического синдромов, свидетельствующих о функциональном состоянии печени. Так, при поступлении в стационар уровень билирубина, ЩФ, у-ГТП, АлАТ, АсАТ превышали верхнюю границу нормы у всех пациентов. При этом у больных МЖ, поступавших в стационар в тяжелом состоянии, уровень гипербилирубинемии был достоверно выше по сравнению с пациентами средней тяжести (р<0,05). Анализ динамики биохимических маркеров цитолиза (АлАТ, АсАТ) и холестаза (билирубин, ЩФ, у-ГТП) у больных МЖ различного генеза и тяжести выявил пролонгированный характер повышения их титра. Наиболее выраженный регресс биохимических показателей наблюдался в первые дни после декомпрессии, однако и к 15 суткам от момента разрешения холестаза все исследованные параметры превышали норму. Включение антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с МЖ различного генеза и тяжести

приводило к более выраженному регрессу показателей цитолиза и холестаза, опережающему группу стандартной терапии (рисЛ1.)

Общий билирубин

ЩФ

140 120 100 80 60 40 20 0

"118,5

♦29,94 »29,35

21,6

поступ. 3 #8 #15 сут

декомпр.

•••♦•■ доноры

-В- МЖ стандартная терапия й стан, терапия+реамберин

800 в *754

600 ■

400 ■ ♦481,1

200

0

,♦538

♦358

♦320

8

поступ

• доноры -И- МЖ стандартная терапия к стан, терапия+реамберин

# 15 сут декомпр.

АлАТ

АсАТ

250 200 150 100 50 О

♦218

•211

•66,2 -57 ¿S---в

♦45.3 42,8

поступ. 3 8 15 сут

декомпр.

••■♦•• доноры

—и— МЖ стандартная терапия А- стан, терапия+реамберин

150 125 100 75 50 25 0

62,6 *63,3 .48>д

♦42 34,7

#8 »15 сут декомпр.

поступ. 3 ■••♦•• доноры -и- МЖ стандартная терапия —^-стан. терапия+реамберин

ггтп

SOFA

600 500 400 300 200 100 0

♦477,7

♦467,24 »237,5 „190|7 * 174,9

•220,7-------О

^.....'122,6^

8

поступ. 3

• ••♦•• доноры -I»- МЖ стандартная терапия —*—стан. терапия+реамберин

15 сут декомпр.

3,28

поступ. ' #3 ' #8 ' #15 сут ' декомпр.

—В- стандарная терапия —^-станд. терапия+реамберин

Рис.11 Динамика биохимических показателей крови у больных МЖ, получавших и не получавших антиоксидантную энергокорригирующую терапию. (*-р<0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; #-р<И,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования).

В группе больных, получавших реамберин, на фоне нормализации

лабораторных показателей было отмечено улучшение клинической картины

заболевания, сокращение длительности предоперационного дренирования ЖПВ

в 1,45 раз (на 30,79%) (р<0,001), сроков пребывания в стационаре в 1,31 раз (на

20

23,48%) (р<0,001) и нахождения в ОРИТ в 1,7 раз (на 43,48%) (р<0,001). Так, длительность предоперационного дренирования ЖВП в группе сравнения составила 12,7±2,14, а в основной группе - 8,79±1,95 суток (р<0,001) Продолжительность пребывания больных в стационаре в группе больных, получавших стандартную терапию, составила 24,62±11,36, в то время как в группе больных, получавших антиоксидант - 18,84±6,24 суток (р<0,001). Длительность пребывания в ОРИТ в группе сравнения составила 4,14±3,61 суток, а в основной группе 2,34±1,24 суток (р<0,001). В группе больных, получавших антиоксидантную терапию частота осложнений, составила 7,94% (5 больных), в т.ч. у 3 (5,08%) больных с МЖ неопухолевого и у 2 (15,4%) опухолевого генеза. В группе сравнения осложнения возникли у 22,37% (17 больных), в т.ч., у 9 (15,25%) МЖ неопухолевого и у 8 (47,06%) опухолевого генеза (рис.12).

нагноение ран

недостаточность недостаточность

Рис.12. Процентов соотношение частоты осложнений у больных МЖ в группе больных, получавших стандартную терапию и реамберин в составе стандартной

терапии.

Таким образом, зарегистрировано значимое снижение частоты осложнений

у больных МЖ, получавших антиоксидантную терапию, в 2,82 раза (снижение

абсолютного риска -14,43%; снижение относительного риска - 64,51%)

(р=0,037), в том числе 2,54 раза при неопухолевой желтухе (снижение

абсолютного риска - 9,25%; относительного риска - 60,66%) и 3,06 раза при

опухолевой желтухе (снижение абсолютного риска - 31,67%; относительного

21

риска - 67,30%). Важно отметить, что применение антиоксидантной терапии с первых суток госпитализации способствовало в наибольшей степени уменьшению количества больных с явлениями печеночной энцефалопатии. Сравнительный анализ летальности позволил выявить достоверное ее снижение у больных МЖ на фоне антиоксидантной терапии в 3,74 раза (снижение абсолютного риска - 8,67%; относительного риска - 73,22%), в том числе 4,24 раза при неопухолевой желтухе (снижение абсолютного риска - 6,47%; относительного риска - 76,39%) и 3,06 раза при опухолевой желтухе (снижение абсолютного риска-15,83%; относительного риска - 67,28%) (рис.13).

5 4 3 2 1 0

ЖКК почечно-печеночная сердечно-сосудистая ТЭЛА пневмония

недостаточность недостаточность

■ стэнд. тер.+реамберин □ стандартэная терапия

Рис.13. Сравнительные причины летальности у больных МЖ получавших и не получавших энергокоррегируюшую терапию реамберином.

Так, в группе больных, получавших стандартную терапию летальность составила 11,84% (9 больных): 5 (8,47%) больных с МЖ неопухолевого и 4 (23,53%) опухолевого генеза. Причиной смерти у 3 больных (33,33%) стала прогрессирующая печеночная, у 2 больных (22,22%) - сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 (22,22%) - ТЭЛА, у 1 больного (11,11%) - желудочно-кишечное кровотечение, у 1 (11,11%) - двухсторонняя пневмония. Из 63 пациентов основной группы умерло 3,17% (2) больных, в том числе 1 (2,0%) больной с МЖ неопухолевого и 1 (7,7%) - опухолевого генеза. Летальный исход в данной группе у одного больного был обусловлен прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью, у второго - ТЭЛА.

Полученные данные позволили объективизировать необходимость проведения антиоксидантной терапии, как важного компонента патогенетической терапии при проведении различных видов хирургического пособия у больных с МЖ различного генеза и тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Механическая желтуха различного генеза сопровождается выраженным дисбалансом СРП: ПИХЛб в среднем ниже на 57%, ПИХЛс выше на 222%, АПА ниже на 128%, МДА выше на 395% по сравнению с нормой. Дисбаланс и липидных и кислородных маркеров СРП наиболее выражен у больных с тяжелым течением МЖ, при опухолевом генезе заболевания и усиливается по мере отдаленности от дебюта желтухи.

2. Наибольший дисбаланс СРП выявлен при неблагоприятном исходе МЖ. ПИХЛс и МДА умерших больных с МЖ на 1-е сутки госпитализации повышены в 2,29 раз и в 3,40 раз соответственно по сравнению с больными с благоприятным исходом МЖ, одновременно ПИХЛб и АПА снижены в 2,08 и 1,27 раз соответственно.

3. Ярким маркером тканевой деструкции при МЖ является МДА, прямо коррелирующий с тяжестью состояния больных с МЖ, с уровнем гипербилирубинемии, длительностью желтухи, с опухолевым генезом и летальным исходом. Повышение уровня МДА выше 35 мкмоль/л является прогностическим признаком неблагоприятного течения МЖ и максимально высокого риска послеоперационной летальности.

4. Резкое снижение давления в желчном дереве (интраоперационное разрешение холестаза) наряду с операционным стрессом и наркозом усугубляет оксидантный стресс у больных с МЖ и утяжеляет течение ПН.

5. Дисбаланс СРП имеет пролонгированный характер и на фоне комплексной консервативной терапии сохраняется длительное время, даже после устранения клинико-лабораторных симптомов желтухи вплоть до выписки больных из стационара.

6. Применение антиоксидантной терапии в комплексе лечения больных с МЖ способствует более ранней нормализации СРП, что манифестируется улучшением клинической картины и результатов лечения.

7. Раннее включение антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных МЖ различного генеза и тяжести способствует улучшению клинических показателей, сокращению длительности предоперационного дренирования ЖВП в 1,54 раза, снижению частоты осложнений в 2,82 раза (снижается абсолютный риск осложнений на 14,43%, относительный риск - на 64,51%), сокращению сроков пребывания в стационаре в 1,31 раз и в ОРИТ в 1,7 раз, уменьшению летальных исходов в 3,74 раза (снижается абсолютный риск на 8,67%, относительный риск - на 73,23%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование маркеров оксидативного стресса целесообразно проводить у больных МЖ различного генеза и тяжести, поскольку параметры СРП позволяют прогнозировать течение заболевания и выбрать адекватный метод своевременного хирургического и консервативного лечения.

2. При прогнозировании исхода заболевания и контроле эффективности лечения больных с МЖ, рекомендуется использовать в качестве маркера показатель МДА, повышение которого выше 35 мкмоль/л свидетельствует о высоком риске летального исхода.

3. При определении длительности предоперационного дренирования ЖВП следует также ориентироваться на снижение маркера МДА менее критического значения (9,56 мкмоль/л). При тяжелой желтухе, при которой нормализация свободнорадикальных процессов происходит медленно, необходимо амбулаторное долечивание с последующей госпитализацией для второго этапа оперативного лечения.

4. Больным с легкой и средней степенью тяжести целесообразно применение аниоксиданта реамберина в дозе 400 мл/сутки внутривенно капельно с первого дня госпитализации в течение 8 суток, а при тяжелой

24

желтухе, длительностью более 7 дней, блирубинемией выше 200 мкмоль/л и

злокачественной желтухе, рекомендуется высокодозная (800-1200 мл/сут.)

длительная антиоксидантная терапия (9-15 сут.) под контролем МДА.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Гивировская Н.Е., Гахраманов Т.В. / Малоинвазивная хирургия механической желтухи доброкачественного генеза // Рязань, 20-21 марта 2009 г. Анналы хирургической гепатологии, приложение, - 2009. - том 14, № 1. - С. 14.

2. Болевич С.Б., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В., Меньшова Н.И., Богданова Л.С. / Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы коррекции // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010. - № 7.-С. 65-70.

3. Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В. и соавт. / Взаимосвязь интенсивности свободнорадикальных процессов с уровнем сывороточного билирубина у больных с механической желтухой // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010. - С. 298.

4. Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В. и соавт. / Антиоксидантная энергокоррекция свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010. - С.298.

5. Ступин В.А., Гахраманов Т.В.,, Хоконов М.А, Силина Е.В. и соавт. / Прогностическое значение свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010.-С.299-300.

6. Хоконов М.А., Силина Е.В., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г., Балкизов 3.3. / Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом II Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 2. - С. 58-64.

7. Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Силина Е.В., Болевич С.Б. / Антикосидантная и энергикорригирующая терапия у больных с механической желтухой // Baku - Surgeiy. - 2011. - № 2. - С. -11-17.

8. Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Силина Е.В., Ступин В.А. и соавт. / Клинико-лабораторная оценка эффективности энергокрригирующей терапии у пациентов с механической желтухой // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011 г. - Волгоград, 2011.- С. 85.

9. Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Силина Е.В., Хоконов М.А. и соавт. / Сравнительный анализ течения свободно радикальных процессов у больных с механической желтухой доброкачественного и злокачественного генеза //Материалы IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-20 мая 2011 г. - Москва, 2011.- С.232-233.

10. Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В. и соавт. / Коррекция оксидантного стресса у пациентов с механической желтухой II. Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011 г. Москва, Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Том 21; № 1. - С. 164.

11. Силина Е.В., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г. / Окислительный стресс у больных механической желтухой различного генеза и тяжести // Клиническая медицина -М., 2011. -Т.89.- № 3. - С.57-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПА антиперекисная активность

АФК активная форма кислорода

ГБ гипертоническая болезнь

ГПДЗ гепатопанкреатодуоденальная зона

ЖВП желчевыводящие пути

МДА малоновый диальдегид

МЖ механическая желтуха

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИХЛб базальный показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов

ПИХЛс стимулированный показатель интенсивности ХЛ фагоцитов

ПН печеночная недостаточность

пол перекисное окисление липидов

СРП свободнорадикальные процессы

хл хемшпоминесценция

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких