Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Коррекция печеночной энцефалопатии при обтурационном холестазе (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукопи

ХВОСТУНОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОМ ХОЛЕСТАЗЕ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005549961

'"Г;!! ^ГМ

14

Саранск 2014

005549961

Работа выполнена на кафедре общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович Официальные оппоненты:

Чарышкин Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Иванов Леонид Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии, патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2014 года в «й<>> часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на сайте http://vak. ed. go V. ru

Автореферат разослан ^¿^-лЛ?_2014 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является широко распространенным заболеванием (Бадретдинова А.Р., 2011; Винник Ю.С. с соавт. 2012; Tavani A. et al., 2012). В России жёлчные камни обнаруживаются у 5-25% населения (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009; Трифонова Э.В., 2013). В хирургических клиниках больные с ЖКБ занимают ведущее место среди пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, при этом растет количество осложненных форм (Мухаметшина Э.И., 2005; Кукош М.В. с соавт., 2005; Вотьев И.В. с соавт., 2012). Одним из грозных осложнений, которое чаще всего сопровождается инвалидизацией и летальным исходом, является механическая желтуха (Аралова М.В., Глухов А.А., 2010).

Выраженность развивающейся на фоне обтурации холедоха механической желтухи зависит от степени угнетения функционального состояния печени и прогрессирующей печеночной недостаточности (Пиксин И.Н. с соавт., 2003; Беляев А.Н. с соавт, 2007). Это сопровождается нарастанием явлений эндогенной интоксикации, усилением процессов свободнорадикального окисления и снижением антиоксидантной защиты организма (Ивашкин В.Т. с соавт., 2008; Assimakopoulos S.F. et al., 2007). Все это в итоге приводит к прогрессирующей полиорганной недостаточности с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы.

Понятие печеночной энцефалопатии объединяет широкий спектр изменений головного мозга - от обратимых метаболических нарушений, включая отек мозга, до необратимых нарушений его структуры, нередко завершающихся инвалидизацией больных (Смолина С.П. с соавт., 2013; Vaquero J. et al., 2003; Bemeur С. et al., 2010). В основе их развития лежат наличие гипоксии и энергетического голода нервных клеток, усиление перекисного окисления липидов в мембранах нейронов и истощение митохондриальной антиокислительной системы (Desjardins Р. et al., 2012; Butterworth R. F., 2013).

Наряду с хирургическим лечением обтурационного холестаза, минимизация поражений нервной системы является важной задачей комплексной терапии. Коррекцию печеночной энцефалопатии можно достигнуть применением лекарственных средств, направленных на стабилизацию клеточных мембран, борьбу с ишемией, замедляющих процессы перекисного окисления липидов, улучшающих энергообеспечение клеток (Надинская М.Ю., Подымова С.Д., 2006; Cobos M.J. et al., 2014). С перечисленных выше позиций представляется интересным изучение возможности применения мексидола (Zor'kina A.V. et al., 2009) и кортексина (Дьяконов М.М., Шабанов П.Д., 2011) для коррекции церебральных нарушений, возникающих при остром внепеченочном холестазе. Решению вышеуказанных вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы. Изучить выраженность печеночной энцефалопатии у больных с обтурационным холестазом и оценить в эксперименте эффективность цитопротекторов мексидола и кортексина в коррекции морфофункциональных нарушений головного мозга.

Основные задачи исследования.

1. Исследовать влияние механической желтухи на выраженность печеночной энцефалопатии у больных и степень её коррекции после оперативного пособия и медикаментозной терапии.

2. Оценить в эксперименте морфофункциональные изменения головного мозга на разных сроках обтурации холедоха и выявить степень их восстановления после декомпрессии желчевыводящих путей и внутривенных инфузий физиологического раствора.

3. Изучить в эксперименте эффективность раздельного и совместного применения мексидола и кортексина по динамике процессов перекисного окисления липидов и нормализации структурных нарушений головного мозга при обтурационном холестазе на фоне хирургической декомпрессии общего жёлчного протока.

Научная новизна.

1. Показана недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии печеночной энцефалопатии у больных острым обтурационным холестазом, а также ее связь с выявленными биохимическими нарушениями и показателями, отражающими состояние физического и психического здоровья.

2. Изучены в эксперименте интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты в ткани мозга на разных сроках обтурации общего желчного протока.

3. Исследована роль процессов перекисного окисления липидов в генерации структурных изменений головного мозга и степень их коррекции после применения мексидола.

4. Показана эффективность кортексина в виде монотерапии и при совместном применении с мексидолом в нормализации тканевых и биохимических изменений головного мозга вследствие обтурационного холестаза.

Практическая ценность. При остром обтурационном холестазе выявлены явления эндотоксикоза, приводящие к усилению процессов липопероксидации, что способствует возникновению морфофункциональных нарушений в головном мозге, нуждающихся в патогенетически обоснованной антиоксидантной и нейропротекторной коррекции.

Экспериментально доказана эффективность мексидола и кортексина для профилактики и лечения церебральных нарушений, возникающих при остром обтурационном холестазе в результате повышения интенсивности свободнорадикальных процессов и подавления активности антиоксидантной системы.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ РМ «Мордовская Республиканская клиническая больница», ЦНИЛ Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н.П. Огарёва». Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов на кафедре общей хирургии им. проф. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обтурационный холестаз у больных сопровождается развитием печеночной энцефалопатии, степень которой зависит от сроков обтурации и уровня нарушений биохимических показателей. Применяемая в пред- и послеоперационном периоде традиционная медикаментозная терапия существенно не влияет на выраженность энцефалопатии.

2. Глубина структурных изменений головного мозга при обтурацнонном холестазе зависит от сроков обтурации холедоха, выраженности эндотоксикоза и обусловлена активацией процессов перекисного окисления липидов в тканях головного мозга.

3. Применение мекспдола и кортексина в комплексном лечении обтурационного холестаза способствует снижению процессов перекисного окисления липидов, путем активации антиоксидантной системы на органном (ткани головного мозга) и организменном уровне и сопровождается значительной нормализацией структурных нарушений головного мозга.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных (ХХХУ-ХХХХИ) научных конференциях «Огарёвские чтения» Медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарёва» (г. Саранск, 2006-2013 гг.); ежегодных (ХН-ХУН) научных конференциях молодых учёных, аспирантов и студентов Медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарёва» (г. Саранск, 2007-2013 гг.); XIV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2009 г.); Всероссийских конференциях с международным участием «Человек и его здоровье-2008» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), «Мечниковские чтения-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), «Татьянин день» (г. Москва, 2010 г.); XVII Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2010» (г. Москва, 2010 г.), XVIII Ме ждународной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2011» (г. Москва, 2011 г.). Результаты работы прошли апробацию при выполнении научного исследования в рамках программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.»), проводимой Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (2011-2013 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора, содержит 13 таблиц и 25 рисунков. Работа состоит из

введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 148 отечественных и 60 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для оценки церебральных нарушений в клинике, проводили проспективное исследование 40 больных на фоне обтурационного холестаза и после проводимого в стационаре оперативного и консервативного лечения. Все пациенты давали информированное согласие для включения их в исследование. Также проводилось ретроспективное исследование 55 историй болезни у больных с механической желтухой с 2009 года по 2013 год.

В клинике у больных определяли:

1. Психологическое состояние пациентов, их когнитивные функции и качество жизни, с помощью общего опросника БР-Зб и специальной шкалы, отражающей особенности клинического течения печеночной энцефалопатии.

2. С помощью метода «10 слов А. Р. Лурии», оценивали нарушения кратковременной и отсроченной памяти.

3. Проводили психометрическое тестирование, с помощью теста связи чисел по Рейтану. Нарушения мелкой моторики выявляли по динамике почерка.

Для решения поставленных задач под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (45 мг/кг) выполнены эксперименты на 42 беспородных собаках половозрелого возраста обоего пола массой от 10 до 32 кг. Исследования проводились в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным (2000 г.), «Рекомендациями комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований» (ВОЗ, 2000 г.).

В зависимости от характера проводимого лечения и состава инфузионных сред все экспериментальные животные были распределены на 5 серий.

В 1 серии экспериментов (п=10) проводили моделирование обтурационного холестаза путём наложения лигатурной перетяжки на общий желчный проток, удаления лигатуры не проводилось. Ежедневно производили оценку функциональной активности печени, процессов свободнорадикального окисления в системном кровотоке и в ткани головного мозга.

В последующих экспериментах моделирование обтурационной желтухи и декомпрессию общего желчного протока на 3 сутки дополняли проведением инфузионной терапии. Объём вводимых внутривенно сред во всех сериях составлял 20 мл/кг. На 10 сутки выполняли забор мозговой ткани для морфологического исследования.

Во 2 серии (п=8) после выполнения декомпрессии желчевыводящих путей проводили внутривенное капельное введение 0,9 % раствора хлорида натрия (физиологического раствора - ФР).

В 3 серии животных (п=8) после декомпрессии холедоха проводили внутривенную капельную инфузию 5% раствора мексидола, взятого в средней терапевтической дозировке (6,5 мг/кг).

В 4 серии (п=8) после декомпрессии холедоха, инфузионная терапия включала внутримышечные введения кортексина в дозе 10 мг/кг и внутривенные инфузии физиологического раствора в объеме 20 мл/кг.

В 5 серии животных (п=8) проводили удаление лигатуры с холедоха и последующее внутривенное капельное введение 5% раствора мексидола (в дозе 6,5 мг/кг) на физиологическом растворе в объеме 20 мл/кг и ежедневные однократные внутримышечные введения кортексина (в дозе 10 мг).

Функциональные и морфологические методы исследования

1. Общий билирубин определяли по общепринятой методике Йендрашика - Клегорна - Грофа (Меньшиков В.В., 1987; Карпищенко А.И., 1999). Экстинцию растворов плазмы против контроля в кюветах с длиной оптического пути 5 мм производили на аппарате КФК-2МП при зелёном светофильтре (длина волны 500-560 нм). Цифровое значение билирубина находили по калибровочному графику.

2. Щелочную фосфатазу в плазме крови определяли по набору реактивов фирмы «OLVEX DIAGNOSTICUM» унифицированным методом. Принцип метода основан на реакции п-нитрофенилфосфата со щелочной фосфатазой, в результате чего образуется п-нитрофенол и фосфат.

3. Определение активности аспартатаминотранферазы (Ac AT) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов «ЭКОлаб - АсАТ» и «ЭКОлаб - АлАТ» унифицированным динитрофенилгидразиновым методом Райтмана - Френкеля (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Карпищенко А.И., 1998).

4. Определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов НПФ «Абрис+» кинетическим спектрофотометрическим методом, который базируется на оптическом тесте Варбурга.

5. Активность каталазы в гомогенате мозга и в плазме крови определяли по методу М.А. Королюк (1989 г.).

6. Содержание МДА определяли в плазме и в гомогенатах тканей по реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) (Владимиров И.А., Арчаков А.И., 1972; Бородин Е.А., Арчаков А.И., 1987; Конюхова С.Г. и др., 1989).

7. Гомогенаты готовили из кусочков ткани головного мозга, взятые в течение 30 минут после выведения животного из эксперимента.

8. Уровень мочевины в плазме определяли диацетилмонооксимным методом (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982) с помощью реактивов НПФ «Абрис+».

9. Концентрацию креатинина плазмы определяли по цветной реакции Яффе (метод Поппера) (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Карпищенко А.И., 1999) реактивами НПФ «Абрис+».

10. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1938).

11. Гистологическое исследование головного мозга проводили методом световой микроскопии при увеличении в 80, 200 и 400 раз. Материал, взятый из головного мозга, размером 0,5x0,5 см. фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) и по отношению к значению на 3 сутки эксперимента (pi). При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95% (р<0,05).

Вычисления проведены на персональном компьютере с помощью интегрированных программ "Microsoft Excel 2003". Набор текста, построение графических объектов и таблиц осуществляли с использованием офисного пакета программ Microsoft Office - 2003 (Microsoft Word, Microsoft Excel и Microsoft PowerPoint).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного анализа 55 историй болезни, средний возраст больных, поступивших с диагнозом острый обтурационный холестаз, составил 66±2,1 лет. Заболеваемость была выше среди женщин — 29 больных (53%) в возрасте 65±6,7 лет. Мужчины страдали данной патологией реже - 26 больных (47%), чаще в возрасте 68±6,6 лет. Основными причинами возникновения синдрома острого обтурационного холестаза были холедохолитиаз - 33 больных (60%) и рак головки поджелудочной железы - 11 больных (20%). Оперативное лечение было проведено 41 больным (55%), при этом по поводу холедохолитиаза - 88%, рак головки поджелудочной железы -12%. При холедохолитиазе чаще всего производили операции: папиллосфинктеротомия, холецистэктомия, холедохотомия и дренирование холедоха (81%). Стандартными критериями лабораторной диагностики патологии были общий анализ крови, исследование биохимических показателей крови. Было выявлено, что максимальное отклонение показателей наблюдалось у больных с раком, головки поджелудочной железы и холедохолитиазом: СОЭ - 78 мм/ч, ACT - 2,8 ммоль/л, АЛТ - 10,8 ммоль/л, общий билирубин - 621 мкмоль/л, прямой билирубин - 385 мкмоль/л, непрямой билирубин - 261 мкмоль/л. Из стандартной терапии заболевания чаще всего назначались лекарственные препараты следующих групп: анальгетики (анальгин, баралгин), инфузионные препараты (глюкоза, реополиглюкин, физиологический раствор), антибиотики (ампициллин, эритромицин), мочегонные препараты (фуросемид, спиронолактон), антигистаминные

препараты (димедрол, супрастин), спазмолитики (спазмалгон, папаверин), витаминные препараты (В], В6, В12, С).

При поступлении пациентов с острым обтурационным холестазом в стационар основными жалобами были общее недомогание, слабость, снижение работоспособности, бессонница и кошмарные сновидения, снижение аппетита, желтушность кожных покровов.

Наличие печеночной энцефалопатии у больных выявлялось при использовании международного опросника качества жизни ЗР-Зб. Было установлено, что физическое здоровье пациентов с острым внепеченочным холестазом в среднем составляло 27,53±0,84 баллов, а психическое здоровье 24,63±1,05 баллов из 100, что в 3 раза ниже показателей здорового человека. Метод «10 слов А. Р. Лурии» выявил у пациентов ослабление активного внимания, памяти, выраженную их утомляемость, что указывало на астенизацию больных. Кроме того, применяемыми тестами установлено наличие у больных органических изменений в головном мозге. Психометрическое тестирование связи чисел по Рейтану пациенты выполняли в среднем за 77,1±1 секунды, что соответствовало второй стадии печеночной энцефалопатии. Также у больных изменился почерк, появился мелкоразмашистый тремор (23 человека - 57,5%).

При наличии у больных острого обтурационного холестаза возникали выраженные сдвиги биохимических данных. Общий билирубин превышал нормальные показатели в 4,8, а АлАТ и АсАТ в - 2 раза. У больных имелись проявления эндотоксикоза, анемии и лейкоцитоза.

После проведенного оперативного лечения и послеоперационной медикаментозной терапии происходило улучшение состояния пациентов и частичное восстановление биохимических показателей. Уровень общего билирубина в среднем уменьшился до 44,68±3,8 мкмоль/л, АлАТ и АсАТ снизились до 66,53±3,78 и 67,43±2,82 Е/л. Содержание показателей эндогенной интоксикации мочевины уменьшилось в 1,2 раза, а креатинина - в 1,1 раза и приблизилось к верхней границе нормы. Количество лейкоцитов в среднем снизилось до 8,46±0,31*109/л, количество эритроцитов увеличилось до 3,94±0,12*10 /л, концентрация гемоглобина повысилась до 110,33±2,51 г/л.

В послеоперационном периоде у пациентов наблюдалось уменьшение желтушности склер и кожных покровов. Наличие церебральных нарушений у больных выявлялось при анализе результатов международного опросника качества жизни БР-36 (рис. 1). Было установлено, что физическое здоровье пациентов после устранения обтурации холедоха в среднем составляло 37,5±0,91 баллов, а психическое здоровье 32,78±0,97 баллов и только в 1,4 раза и 1,3 раза превышали цифры на фоне холестаза. Значения показателей были в 2,6 раза и в 3 раза ниже уровня здорового человека. При проведении метода «10 слов А. Р. Лурии» у пациентов также продолжали сохраняться явлении астенизации и сохраняющиеся органические изменения в головном мозге. Но количество таких пациентов уменьшилось с 17 человек (42,5%) до 9 человек (22,5%).

норма до операции после операции

О физическое здоровье ■ психическое здоровье

Рис. 1. Результаты международного опросника качества жизни ЭР-Зб у больных с

обтурационным холестазом в пред- и послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии

Время выполнения психометрического тестирования связи чисел по Рейтану уменьшилось до 71,83±1,09 секунд (р<0,001), что соответствовало первой - второй стадии печеночной энцефалопатии (норма 30 сек.).

С учетом клинических данных, подтверждающих наличие печеночной энцефалопатии у больных с механической желтухой в пред- и послеоперационном периоде, а также недостаточную эффективность традиционной терапии по ее профилактике, нами проведены серии экспериментов по оценке функциональных и структурных нарушений в головном мозге при остром обтурационном холестазе и возможность их коррекции препаратами с антиоксидантной и нейропротекторной активностью.

Признаки прогрессирующего обтурационного холестаза отмечались во всех экспериментальных сериях, начиная с первых суток после перевязки общего желчного протока. Общее состояние животных в послеоперационном периоде резко ухудшалось. Отмечалось развитие выраженной адинамии и появление анорексии. Происходило быстрое повышение маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Уровень общего билирубина и ЩФ на третьи сутки эксперимента превышали в 40,2 и 5,6 раза исходные показатели, увеличиваясь к 10 суткам в 45,5 и 6,2 раза. Содержание АсАТ и АлАТ в плазме крови было выше исходных значений на 10 сутки в 12,1 и 23,7 раза соответственно.

Было установлено, что обтурационный холестаз резко активирует в организме процессы ПОЛ. Содержание МДА на 3 и 10 сутки эксперимента увеличивалось соответственно в 4,2 и 8,9 раза относительно исходных показателей (3,7±0,1 мкмоль/л). А уровень антиоксидантного фермента -каталазы - снизился в 1,6 раза на 3 сутки и в 1,9 раза на 10 сутки относительно исходных показателей (3,84±0,08 мккат/л).

При оценке степени липопероксидации в гомогенате мозга животных было установлено, что на 10 сутки эксперимента содержание МДА составило 40,59±1,14 мкмоль/л, что было в 4,1 раза выше по сравнению с интактными животными. Активность фермента каталазы в гомогенате головного мозга составила 26,04±0,77 мккат/л, что оказалось в 4,3 раза ниже, чем у интактных животных.

При световой микроскопии у животных с обтурационным холестазом, в ткани головного мозга наблюдался выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, периваскулярные кровоизлияния во всех полях зрения. Наряду с этим во всех препаратах, более чем в 90% полей зрения, отмечалось расширение капилляров головного мозга, которые были переполнены эритроцитами, расположенными в виде скоплений, напоминающих «монетные столбики». Наблюдалась вакуолизация и атрофия части нейронов, некоторые нервные клетки находились в состоянии некробиоза.

На фоне коррекции обтурационного холестаза внутривенными инфузиями 0,9% раствора хлорида натрия после декомпрессии холедоха содержание общего билирубина к концу эксперимента снижалось в 3,8 раза относительно данных на высоте холестаза, но было в 10,8 раза выше исходных показателей. Аналогично уменьшалась концентрация АсАТ и АлАТ на 10 сутки в 1,4 и 1,38 раза по сравнению с третьими сутками исследования и была в 7,6 и 16 раз выше исходных цифр. Показатели, отражающие степень эндогенной интоксикации (мочевина, креатинин, ЛИИ) при сочетании декомпрессии с инфузиями 0,9% хлорида натрия, характеризовались снижением на 12,7, 20,7 и 8,4% в сравнении с 3-ми сутками компрессии общего жёлчного протока.

Сохранялся дисбаланс между процессами ПОЛ и системой антиоксидантной защиты. Уровень МДА в системном кровотоке и гомогенате головного мозга на 7 сутки инфузионной терапии превышал исходное содержание в 4,2 и 3,4 раза (р<0,001), а содержание каталазы было снижено в 1,4 и 3,6 раза (табл. 1).

Уменьшение выраженности эндотоксикоза и процессов свободнорадикалного окисления на фоне декомпрессии холедоха и инфузий 0,9% раствора хлорида натрия приводило к небольшим положительным изменениям в микроструктуре ткани головного мозга. При световой микроскопии определялся умеренный периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, отмечалось незначительное уменьшение агрегации эритроцитов и увеличение просвета сосудов. В части нейронов обнаруживались процессы вакуолизации и атрофии, имелись ядра с явлениями кариопикноза.

В связи с сохраняющимися структурными и функциональными нарушениями в головном мозге нами были проведены экспериментальные исследования с изучением влияния инфузий 5% раствора мексидола и кортексина на процессы свободнорадикального окисления и морфофункциональное состояние головного мозга с целью своевременной патогенетической коррекции возникших нарушений при остром обтурационном холестазе.

Включение в комплекс лечебных мероприятий внутривенного капельного введения 5% раствора мексидола сопровождалось положительной динамикой большинства исследуемых показателей. Содержание общего билирубина снизилось в 30 раз (до 9,71±0,86 мкмоль/л) относительно показателей на высоте обтурационного холестаза, ЩФ - в 3 раза (до 564,25±41,45 нмоль/с*л), АсАТ -в 6,9 раза (до 0,35±0,06 ммоль*ч/л), АлАТ - в 11,8 раза (до 0,4±0,07 ммоль*ч/л).

После декомпрессии холедоха с последующим внутривенным введением 5% раствора мексидола у животных было выявлено существенное снижение эндотоксикоза. Концентрация мочевины и креатинина достигла уровня исходных данных и составила 4,12±0,21 ммоль/л и 0,068±0,004 ммоль/л. Это способствовало уменьшению активности процессов свободнорадикального окисления и усилению антиоксидантной защиты, на что указывало снижение МДА в крови и гомогенате мозга на 10 сутки с 17,1±0,87 до 5,86±0,53 мкмоль/л и с 40,59±1,14 до 11,92± 1,16 мкмоль/л.

В морфологической картине, в ткани головного мозга происходило уменьшение периваскулярного и перицеллюлярного отека, снижение агрегации эритроцитов и увеличение сосудов микроциркуляторного русла, что подтверждалось отсутствием периваскулярных кровоизлияний. Наряду с этим, менее чем в 30% полей зрения по-прежнему сохранялись вакуолизация и атрофия части нейронов.

На фоне декомпрессии холедоха и внутримышечном введении раствора кортексина уровень снижения показателей холестаза и цитолиза гепатоцитов был незначительным и, скорее всего, связан с устранением обтурации общего желчного протока. Содержание общего билирубина, ЩФ, АсАТ и АлАТ к концу исследования было в 3,4, 1,1, 1,3 и 2,1 раза ниже показателей на высоте холестаза, но в 11,8, 5,2, 8,3, 11,1 раза превышали начальные показатели.

Удаление лигатуры с общего желчного протока и внутримышечное введение кортексина мало влияло на степень эндогенной интоксикации, на что указывало незначительное уменьшение концентрации мочевины, креатенина и ЛИИ, которые к концу исследования превышали исходные цифры на 53, 25, 755 %. Не происходило должного восстановления и антиоксидантной активности крови: уровень каталазы был на 10 сутки исследования в 1,5 раза ниже, а концентрация МДА венозной крови в 4 раза больше исходных величин. В то же время происходило достоверное увеличение в 3 раза содержания каталазы в гомогенате головного мозга до 18,78±1,35 мккат/л (р<0,001) и снижение в 2,3 раза МДА до 17,98±0,9 мкмоль/л (р<0,001) (рис. 2).

исход холестаз физ. р-р мексидол кортексин мексидол

и

кортексин

Рис.2. Уровень МДА в гомогенате головного мозга животных на 10 сутки эксперимента.

Уменьшение активности процессов ПОЛ и активация антиоксидантной системы в ЦНС приводили к восстановлению структуры тканей мозга. При световой микроскопии лишь в 35% полей зрения наблюдался перицеллюлярный отек и в небольшом количестве нервных клеток отмечались вакуолизация и атрофия. Наряду с этим, сохранялся периваскулярный отек, агрегация эритроцитов и сниженный тонус сосудов микроциркуляторного русла.

В связи с этим, на наш взгляд, наиболее патогенетически обоснованным в устранении структурных и функциональных нарушений головного мозга является комплексное применение внутривенных введений 5% раствора мексидола и внутримышечных введений кортексина (табл. 1). После их применения содержание общего билирубина на 10 сутки снизилось в 31 раз (до 9,44±0,78 мкмоль/л) относительно показателей на высоте обтурационного холестаза; ЩФ - в 3,2 раза (до 495,88±41,78 нмоль/с*л); АсАТ - в 8,9 раза (до 0,28±0,04 ммоль*ч/л); АлАТ - в 9,8 раза (до 0,47±0,08 ммоль*ч/л). Концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующие о степени эндогенной интоксикации, к окончанию эксперимента лишь на 1,5% (р>0,05) и 17,9% (р>0,05) превышали исходные показатели.

Таблица 1.

Динамика показателей функциональной активности печени и перекисного окисления липидов при обтурационном холестазе на фоне декомпрессии жёлчных путей с последующим введением физиологического раствора, мексидола и кортексина

Исследуемые показатели Исходные данные 3 сутки (п=8) 7сутки (п=8) 10 сутки (п=8)

ФР мексидол и кортексин ФР мексидол и кортексин

Общий билирубин мкмоль/л 6,49 ±0,4 285,7 ±8,34 96,74 * ±10,18 33,78 * ±2,52 75,28 * ±9,37 9,44 * ±0,78

Щелочная фосфатаза нмоль/с*л 274,75 ±12,31 1528,38 ±55,12 1451,38 ±51,99 760,63 * ±71,02 1407,13 ±53,25 495,88 * ±41,78

АсАТ ммоль*ч/л 0,21 ±0,02 2,24 ±0,08 1,68 * ±0,15 0,83 * ±0,06 1,6 * ±0,16 0,28 * ±0,04

АлАТ ммоль*ч/л 0,19 ±0,01 4,22 ±0,22 3,3 * ±0,18 0,83 * ±0,11 3,05 * ±0,19 0,47 * ±0,08

Мочевина ммоль/л 4,06 ±0,37 6,92 ±0,34 6,2 ±0,24 4,88 * ±0,34 6,05 ±0,27 4,1 * ±0,4

Креатинин ммоль/л 0,077 ±0,005 0,123 ±0,007 0,104 ±0,006 0,09] * ±0,001 0,098 ±0,007 0,07* ±0,009

МДА мкмоль/л 3,64 ±0,31 17,10 ±0,87 15,4 ±0,82 7,93 * ±0,64 15,34 ±0,97 5,86 * ±0,53

Каталаза мккат/л 4,19 ±0,35 2,87 ±0,22 2,85 ±0,23 3,92 * ±0,15 2,97 ±0,21 4,51 * ±0,18

Примечание: * - достоверность различий с данными 3 суток холестаза (р<0,05)

На фоне улучшения функциональной активности печени и снижения уровня эндотоксикоза происходило восстановление антиоксидантной защиты и снижение активности процессов свободнорадикального окисления. Содержание каталазы в крови и гомогенате головного мозга увеличилось в 2,2 и 4,7 раза (до 4,85±0,1 и 28,87±2,24 мккат/л), МДА снизился в 3,2 и 3,8 раза (до 5,54±0,51

величины

□ холестаз ■ физ. р-р_мексидол и кортексин_|

Рис.3. Динамика концентрации каталазы при обтурационном холестазе и на фоне декомпрессии холедоха с введением раствора мексидола и кортексина.

При гистологическом исследовании, у экспериментальных животных в ткани головного мозга наблюдалось уменьшение внутрисосудистой агрегации эритроцитов и восстановление просвета сосудов. Кроме того, лишь в 10% были явления периваскулярного и перицеллюлярного отека, исчезли вакуолизация и атрофия нейронов, наблюдавшиеся при обтурационном холестазе. Морфология тканей головного мозга приближалось к структуре тканей интактных животных.

ВЫВОДЫ

1. Механическая желтуха у больных приводит к развитию печеночной энцефалопатии и характеризуется снижением по опроснику вР-Зб физического здоровья со 100 до 27,53 баллов и психического здоровья со 100 до 24,63 баллов. Оперативное вмешательство и послеоперационная традиционная терапия не способствуют существенному улучшению физического (37,5 баллов) и психического (32,78 баллов) здоровья.

2. Острый обтурационный холестаз в эксперименте сопровождается интенсивным нарастанием в тканях головного мозга процессов свободнорадикального окисления и угнетением ферментов антиоксидантной защиты, что проявляется возрастанием содержания малонового диальдегида в 4,1 раза и снижением уровня каталазы в 4,3 раза. Структурные изменения связаны с периваскулярным и перицеллюлярным отеком, внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, редукцией капиллярного русла, вакуолизацией и атрофией нейронов.

3. Инфузии мексидола на фоне декомпрессии холедоха сопровождаются снижением уровня прямого билирубина до 123,9%, непрямого - до 108,6% от исходных показателей, а также уменьшением в ткани мозга в 3,4 раза уровня малонового диальдегида и увеличением в 4,3 раза уровня каталазы.

4. Применение кортексина на фоне декомпрессии холедоха не влияет на показатели холестаза и свободнорадикального окисления в системном кровотоке, но снижает уровень малонового альдегида в ткани мозга в 2,25 раза и повышает уровень каталазы в 3,09 раза.

5. Совместное применение мексидола и кортексина способствует снижению малонового диальдегида в системном кровотоке в 3,2 раза и в 3,9 раза в ткани мозга от показателей на высоте холестаза. Структурная нормализация ткани мозга сопровождается уменьшением агрегации эритроцитов и возрастанием количества микрососудов, устранением вакуолизации и атрофии нейронов, снижением периваскулярного и перицеллюлярного отека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики и лечения печеночной энцефалопатии у больных с обтурационным холестазом в послеоперационном периоде для клинической апробации рекомендуется применение 5% раствора мексидола в дозе 6,5 мг/кг внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 20 мл/кг и внутримышечных инъекций кортексина в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев А.Н. Влияние мексидола на выраженность эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе / А.Н. Беляев, A.A. Юдин, С.А. Беляев, C.B. Костин, С.И. Хвостунов // II Международная научно-практическая конференция хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине». Медицинский альманах. - Н. Новгород, 2008. - С. 89-91.

2. Хвостунов С.И. Изменения показателей функционального состояния печени при остром внепеченочном холестазе и методы их коррекции озонированным раствором натрия хлорида / С.И. Хвостунов, A.B. Рузавина, A.B. Федотова, Е.А. Москаева // Человек и здоровье-2008: Матер. 81-ой конф. студ. науч. общества СПБГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 80-летию образования СНО в академии. - СПб., 2008. - С. 289-290.

3. Хвостунов С.И., Бухаркин М.А., Церковное С.С. Изучение влияния мексидола и дерината на систему гемостаза при обтурационном холестазе // Мечниковские чтения-2009: Матер. 82-ой конф. студ. науч. общества СПБГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2009. - С. 336-337.

4. Хвостунов С.И., Юдин A.A., Мокшина Е.И. Иммунокоррекция деринатом внепеченочного холестаза в эксперименте // Вестник российского государственного

медицинского университета: Матер. IV Междунар. (XIII Всерос.) Пироговской студ. науч. мед. конф. - Москва, 2009. - Вып. № 3. - С. 120.

5. Беляев А.Н. Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи / А.Н. Беляев, Е.И. Мокшина, С.А. Беляев, Д.В. Мельникова, C.B. Костин, С.И. Хвостунов, М.А. Бухаркин // Хирургия им. Н.И. Пирогова. №9'2009 Научн.-практич. журнал. - Москва: МедиаСфера, 2009. - С. 66-69.

6. Хвостунов С.И., Бухаркин М.А., Церковное С.С. Коррекция функциональных изменений печени и перекисного окисления липидов при обтурационной желтухе внутрипортальными инфузиями дерината и мексидола. // Мечниковские чтения-2009: Матер. 82-ой конф. студ. науч. общества СПБГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - С. 331-332.

7. Беляев А.Н. Оптимизация метода внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов в хирургии / А.Н. Беляев, С.А. Беляев, A.A. Юдин, С.И. Хвостунов, М.А. Бухаркин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Матер. XIV межрегион, науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 37-39.

8. Хвостунов С.И. Антиоксидантная коррекция морфо-функциональных нарушений в головном мозге при остром внепеченочном холестазе // Тезисы итоговой науч. конф. молодых исследователей с международным участием «Татьянин День» Приложение к журналу фарматека№ 1-2010.-Москва, 2010. - С. 181-182.

9. Хвостунов С.И. Использование мексидола в коррекции морфо-функциональных нарушений в головном мозге при остром внепеченочном холестазе // Матер. Междунар. молодежного научного форума «Ломоносов - 2010». http://lomonosov-msu.m/archive/Lomonosov 2010/mdex.htm [Электронный ресурс] - М.: МАКС Пресс, 2010. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM); 12 см. - Систем, требования: ПК с процессором 486+; Windows 95; дисковод CD-ROM; Adobe Acrobat Reader.

10. Хвостунов С.И., Якурина М.Н. Мофо-функциональные нарушения в головном мозге при обтурационном холестазе и их коррекция мексидолом // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Матер. XIV науч. конф. молодых ученых мед. института МГУ им. Н.П. Огарева. - Саранск, 2010. - Вып. 12. - С. 65-66.

11. Хвостунов С.И., Арапов A.C. Морфофункциональные изменения в головном мозге при обтурционном холестазе и их коррекция внутривенными и внутрипортальными инфузиями мексидола // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXIX науч. конф. «Огаревские чтения» мед. инст-та Мордов. гос. ун-та. Вып. 13. - Саранск: Прогресс, 2010. - С.14-17.

12. Хвостунов С.И. Коррекция мексидолом морфо-функциональных нарушений в головном мозге при обтурационном холестазе // Матер, науч.-практ. конф. с международным участием: «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск, 2010. - С. 364-366.

13. Беляев А.Н. Патогенетическая коррекция гепаторенального синдрома при обтурационном холестазе / А.Н. Беляев, С.А. Козлов,

С.А. Беляев, C.B. Костин, С.И. Хвостунов // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора А. И. Кожевникова «Актуальные вопросы хирургии и онкологии». - Н.-Новгород, 2010. - С. 89-90.

14. Беляев А.Н. Патогенетическая коррекция нарушений гемостаза при остром обтурационном холестазе / А.Н. Беляев, С.А. Беляев, Д.В. Мельникова, C.B. Костин, С.И. Хвостунов, М.А. Бухаркин, С.С. Церковное // Медицинский альманах. Научпо-практнческнй журнал. - Н. Новгород, 2010. - №1(10). - С. 136-140.

15. Хвостунов С.И. Антиоксидантная коррекция процессов липопероксидации при обтурационном холестазе путем внутривенных и внутрипортальных инфузий // Вестник Российского государственного медицинского университета: Матер. VI Междунар. Пироговской науч. мед. конф. студ. и мол. уч. - Москва, 2011. - Спец. вып. № 1. - С. 338.

16. Арапов A.C., Хвостунов С.И. Коррекция мексидолом процессов свободнорадикального окисления в головном мозге при обтурационном холестазе // Вестник Российского государственного медицинского университета: Матер. VI Междунар. Пироговской науч. мед. конф. студ. и мол. уч. - Москва, 2011. - Спец. вып. № 1. - С. 339.

17. Хвостунов С.И., Арапов A.C. Антиоксидантная коррекция процессов свободнорадикального окисления при обтурационном холестазе путем внутривенных и внутрипортальных инфузий // Материалы III студ. научн. практ. конф. с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» РУДН, Москва, 2011. - С. 128-129.

18. Хвостунов С.И. Нарушения в головном мозге при обтурационном холестазе и их коррекция мексидолом // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова. - Саранск, 2011. - С. 246-248.

19. Хвостунов С.И. Процессы липопероксидации при обтурационном холестазе и их коррекция антиоксидантами путем внутривенных и внутрипортальных инфузий // Матер. Междунар. молодежного научного форума «Ломоносов - 2011». http://lomonosov-msii.ru/archive/Loinonos(jv 2011/indcx.htm [Электронный ресурс] - М.: МАКС Пресс, 2011. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM); 12 см. - Систем, требования: ПК с процессором 486+; Windows 95; дисковод CD-ROM; Adobe Acrobat Reader.

20. Хвостунов С.И. Профилактика структурных и функциональных нарушений в головном мозге при печеночной недостаточности, вызванной обтурационным холестазом // Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана: «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». - Красноярск: Версо, 2011. - С. 346-347.

21. Хвостунов С.И. Коррекция мексидолом и кортексином процессов липопероксидации в головном мозге при остром внепеченочном холестазе // Вестник Российского государственного медицинского университета: Матер. VII Междунар. Пироговской науч. мед. конф. студ. и мол. уч. - Москва, 2012. -Спец. вып. № 1. - С. 522-523.

22. Беляев А.Н. Интенсивная терапия печёночной недостаточности при механической желтухе / А.Н. Беляев, С.А. Беляев, C.B. Костин, С.И. Хвостунов, Ю.В. Елистратов, С.С. Церковное // Медицинский альманах. Научно-практический медицинский журнал. - Н. Новгород, 2012. -№2(21). - С. 167-170.

23. Хвостунов С.И. Антиоксидантная и нейропротекторная коррекция морфофункциональных нарушений в головном мозге при остром внепеченочном холестазе // Материалы IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: Изд-во Южно-Уральского государственного университета. - 2013. - С. 250-251.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Беляев А.Н., Юдин A.A., Сапарпн Д.Ю., Костин C.B., Родин А.Н., Цыганова H.A., Хвостунов С.И. Способ антиоксидантной коррекции нарушений функциональной активности почек при остром внепеченочном холестазе Рационализаторское предложение № 1103 выдано 15.02.2010 г. ГОУ ВПО МГУ им. Н.П. Огарева.

Подписано в печать 19.05.14. Объем 1,0 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 664. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24