Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи

ООЗОБО

На правах рукописи

КАРПЕНКО ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРИЕВИЧ

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14 00 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Хабаровск - 2007

003060165

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета (зав кафедрой к м н , доцент С Н Качалов, ректор - д м н , профессор В П Молочный), и хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст Хабаровск -1» ОАО РЖД (главный врач - заслуженный врач РФ Б А Меркешкин)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Кропачева Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Николай Владимирович Ташкинов Кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии г Москва

Защита диссертации состоится « 29 » мая 2007г на заседании диссертационного совета Д084 11 01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » апреля 2007г Ученый секретарь

диссертационного совета

В А Добрых

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По мнению Ю В Иванова (2002), среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи Лечение больных с синдромом желчной гипертензии на почве механической желтухи остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Ермолов А С и соавт , 1994, Шабунин А В и соавт , 1998)

Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями Однако в условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (9,3 - 26,5%) и высокой летальностью (5,5 -45%) (Каримов ШИ, 1996, Шаповальянц С Г, и соавт, 1997, Иванов ЮВ, 2002, Сагг-Ьоске БЬ, 2000), что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции (Савельев ВС, 1988, Чиж ГВ, 1999, Ившин В Г , 2000, Ботпау К , 2000)

В настоящее время, при существующем многообразии вариантов лечебной тактики, большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа На первом этапе одномоментная или пролонгированная декомпрессия, санация желчного пузыря или желчных протоков Устранение ведущего патогенетического фактора основного заболевания, осложненного механической желтухой - повышенного внутрипузырного и внутрипротокового давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде, когда при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху (ФедорукА М , 1998, Васильев

ВЕ, 2001, Somnay К, 2000) Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности В настоящее время, благодаря двухэтапной методике лечения, с использованием миниинвазивных технологий, хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5-3,7% (Ившин В Г и соавт, 2000, Данилов M В и соавт , 1997, Шаповальянц С Г и соавт , 1997, Murai R Et al, 1991, Guschien A Et al, 1993)

В источниках литературы, отражающих вопросы лечения механической желтухи, в основном, представлена информация об использовании миниинвазивных методик без указания четких данных об их преимуществах или недостатках при различных видах холестаза и локализации обструкции желчевыводящих путей Узловыми вопросами в лечении механической желтухи остаются сроки и виды декомпрессионных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности

Наиболее спорными вопросами лечения механической желтухи являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же эффективность при условии их сочетания Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе различного генеза остается предметом дискуссии, является актуальной и требующей дальнейшего изучения, что и послужило основанием к настоящему исследованию

Цель исследования

Улучшить непосредственные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи путем оптимизации комплексного применения миниинвазивных вмешательств

Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку эффективности миниинвазивных методов в зависимости от происхождения механической желтухи

2 Изучить осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств на желчной системе

3 Проанализировать ближайшие результаты после применения миниинвазивных методов лечения механической желтухи

4 Выработать алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи

Научная новизна исследования

1 Определено место и изучена эффективность различных миниинвазивных вмешательств в комплексном лечебно-диагностическом процессе у больных с механической желтухой,

2 Проведена сравнительная оценка эффективности различных миниинвазивных методик декомпрессии желчной системы у больных с механической желтухой,

3 Проанализированы ближайшие результаты после применения различных миниинвазивных методов лечения механической желтухи,

4 Проведен сравнительный анализ осложнений после традиционного хирургического и миниинвазивного способов лечения механической желтухи

5 Выработан алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи

Практическая значимость

Комплексный подход к применению миниинвазивных манипуляций, направленных на купирование желчной гипертензии в качестве первого этапа лечения, позволяет снизить процент послеоперационных осложнений,

уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, а при необходимости осуществить более качественную предоперационную подготовку больных

Положения выносимые на защиту

1 При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза - чрескожные методики

2 Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой

3 Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации

4 Предложенный алгоритм в диагностике и лечении механической желтухи повышает эффективность диагностики, позволяет индивидуализировать тактику и последующее лечение

Реализация работы в практическом здравоохранении

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургическом и терапевтическом отделениях дорожной клинической больницы на ст Хабаровск-1 и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, ФПК Дальневосточного государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены на VIII конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2006), V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2006), IX

конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2007) По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получено одно свидетельство о рационализаторском предложении

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 6 рисунками, 10 графиками, 2 диаграммами, 1 схемой, цифровой материал представлен в 15 таблицах Указатель литературы содержит 154 отечественных и 63 -иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования

Работа была полностью выполнена в хирургическом отделении дорожной клинической больницы на ст Хабаровск-1, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Для решения поставленных задач произведен ретро- и проспективный анализ диагностических и лечебных манипуляций у 128 пациентов, госпитализированных с синдромом механической желтухи различной этиологии, на основании чего был разработан алгоритм диагностики и лечения с использованием миниинвазивных методов

Для проведения исследования, в зависимости от применяемых методов диагностики и лечения, нами были сформированы, стандартизованные по возрасту и полу, 2 группы пациентов основная (п = 98) и сравнения (п = 30)

В своей работе, согласно с мнением В Г Ившина (2000), мы оценивали тяжесть состояния больных по длительности желтухи, уровню билирубина,

наличию клинических признаков печеночной недостаточности и сопутствующих заболеваний

Дальнейшее исследование потребовало разделения пациентов на подгруппы, характеризующие этиологию механической желтухи опухолевую и неопухолевую У 46 больных желтуха была опухолевого генеза, у 82 -неопухолевого генеза

Основную группу составили 98 пациентов с синдромом механической желтухи различной этиологии, которые подверглись комплексному лечению с применением миниинвазивных вмешательств Под этим термином мы понимаем комплекс мероприятий, направленных на устранение желчной гипертензии, путем восстановления наружного или внутреннего желчеоттока, без выполнения оперативного вмешательства лапаротомным или лапароскопическим доступом К таким вмешательствам мы относили эндоскопические и чрескожные декомпрессивные методики

Возраст больных колебался от 29 до 83 лет (таблица № 1) У 35 больных (35,71%) желтуха была опухолевого генеза, у 63 больных (64,29%) -неопухолевого Длительность существования механической желтухи колебалась от 3 до 51 дня (таблица № 2) Уровень общего билирубина варьировал от 87 до 526 мкмоль/л (таблица № 3) У 66 пациентов (67,35%) имелись клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности

В группу сравнения включено 30 пациентов с МЖ, которым на первом этапе лечения, по срочным показаниям, выполнялось традиционное оперативное вмешательство без применения миниинвазивных методов декомпрессии желчных путей Под термином «традиционное оперативное лечение» мы подразумеваем наложение билиодигестивных анастомозов, в основном, лапаротомным доступом

Возраст больных колебался от 34 до 79 лет (таблица № 1) У 11 больных (36,67%) желтуха была опухолевого генеза, у 19 (63,33%) - неопухолевого Длительность существования механической желтухи колебалась от 2 до 38 дней (таблица № 2) Уровень общего билирубина варьировал от 89 до 356

мкмоль/л (таблица № 3) У 18 пациентов (60,0%) имелись клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности

Таблица 1

Распределение пациентов обеих групп по полу и возрасту

\ Пол Возраст Основная группа Группа сравнения

мужчины п (%) женщины п(%) мужчины п (%) женщины п(%)

21-30 0 (0,00%) 1 (1,02%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)

31-40 1 (1,02%) 3 (3,06%) 0 (0,00%) 1 (3,33%)

41-50 11 (11,23%) 10 (10,20%) 1 (3,33%) 1 (3,33%)

51-60 18(18,37%) 24 (24,49%) 2 (6,67%) 5 (16,67%)

61-70 9(9,18%) 15 (15,31%) 5 (16,67%) 4(13,33%)

71 и старше 2 (2,04%) 4 (4,08%) 5(16,67%) 6 (20,0%)

Итого 41 (41,84%) 57 (58,16%) 13 (43,34%) 17 (56,66%)

Таблица 2

Распределение пациентов обеих групп по длительности МЖ до госпитализации

Длительность МЖ до госпитализации Основная группа Группа сравнения

п (%) п (%)

До 14 дней 56 (57,14%) 17 (56,67%)

От 15 до 28 дней 29 (29,59%) 10 (33,33%)

Более 28 дней 13 (13,27%) 3(10,00%)

Итого 98 (100%) 30 (100%)

Таблица 3

Распределение больных по уровню билирубинемии

Общий Основная группа Группа сравнения

билирубин Неопухолевая Опухолевая Неопухолевая Опухолевая

(мкмоль/л) желтуха желтуха желтуха желтуха

До 100 19 1 5 1

101-200 35 7 10 4

201-300 7 16 4 5

>300 2 11 0 1

Всего 63 35 19 11

Распределение причин механической желтухи в сравниваемых группах отражено в таблице № 4

Таблица 4

Причины механической желтухи в сравниваемых группах

Основная Группа

Причины МЖ группа сравнения

п (%) п (%)

Холедохолитиаз 54 (55,10) 15 (50)

Стриктура холедоха 7(7,14) 4(13,33)

Панкреонекроз 2 (2,04) -

Опухолевое поражение внутрипеченочных желчных протоков 6(6,12) 1 (3,33)

Опухолевое поражение внепеченочных желчных протоков 4 (4,08) 2 (6,67)

Опухоль поджелудочной железы 18 (18,38) 5 (16,67)

Опухоль БДС 5(5,10) 3 (10,00)

Сдавление внепеченочных желчных протоков извне 2 (2,04) -

Всего 98 (100) 30 (100)

Распределение сопутствующей патологии у обследуемого контингента больных в обеих группах отображено в таблице № 5

Таблица 5

Сопутствующая патология в обеих группах

Название нозологии Количество больных

Основная группа Группа сравнения

п % п %

Ишемическая болезнь сердца 46 46,94 13 43,33

Артериальная гипертония 28 28,57 8 26,67

Аритмии 6 6,12 2 6,67

Хронические бронхиты, бронхиальная астма 26 26,53 6 20,0

Сахарный диабет 18 4,08 1 3,33

Таким образом, сравниваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, исходной тяжести состояния

Методы исследования

При поступлении больных в стационар в перечень обязательных лабораторных исследований входили определение общего анализа крови, времени свертывания крови, длительности кровотечения, протромбинового индекса, общего анализа мочи, билирубина крови, белка крови, амилазы крови, диастазы мочи, мочевины крови, креатинина

На первом этапе обследования пациентов обеих групп использовалось ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства Исследование проводилось в 1-2 сутки после поступления пациента в стационар, не зависимо от того, выполнялось ли УЗИ на догоспитальном этапе Сканирование проводилось в стандартном В-режиме, а для улучшения визуализации объемных образований и состояния кровотока в них в режиме тканевой гармоники и цветового допплеровского картирования

Использовался преимущественно конвексный ультразвуковой датчик 3,5 - 5 МГц

Транспапиллярные методики, представлены эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомией (ЭСПХДС)

Транспапиллярные вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии ДКБ на ст Хабаровск-1 ОАО «РЖД» При выполнении эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический инструментарий фирмы "Olimpus" (Япония) Манипуляции проводились в рентген-операционной, оборудованной электронно-оптическим

преобразователем C-Arm Sthenoscope 9600 (GE, США) Премедикация включала внутривенное введение растворов атропина 0,1%-1,0, реланиума - 2,0 и промедола 2%-1,0 Для предупреждения осложнений и диагностических ошибок в начале исследования использовалась концентрация контрастного вещества в разведении до 20-30% с добавлением 5-фторурацила После получения убедительных данных правильного стояния катетера применялись более высокие концентрации (до 40-50%) и тугое заполнение желчных протоков

Чрескожные методики, выполняемые под рентген-контролем, представлены чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ), чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХцС) и чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС)

Чрескожные вмешательства на внутри- и внепеченочных желчных протоках выполнялись в операционной, оснащенной мобильной рентгеновской установкой C-Arm Sthenoscope 9600 (GE, США) и ультразвуковым сканером Aloka 500 с конвексным и пункционным датчиками (3,5 MHz) Премедикация выполнялась с помощью внутривенного введения реланиума - 2,0 и промедола 2%-1,0 Данные препараты вводились непосредственно перед исследованием

При выполнении ЧЧХГ, с помощью УЗИ, мы визуализировали общий желчный проток, наиболее удобный для дренирования В намеченной точке

делали разрез кожи, через который проводили наружную иглу При задержке дыхания больного на вдохе, под контролем УЗ, осуществлялась пункция протока иглой (Chiba) диаметром 16 - 22 G и длиной 15 см Правильность положения иглы контролировалась по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем, после чего выполнялось контрастирование желчной системы водорастворимыми контрастами При успешно выполненной ЧЧХГ и наличии показаний для билиарной декомпрессии незамедлительно выполнялась холангиостомия по методике Сельдингера ЧЧХГ рассматривалась в этом случае как первый этап исследования Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия выполнялась так же с использованием методики Сельдингера, при этом дренажный катетер устанавливался непосредственно в полость желчного пузыря В нашей работе мы использовали прямые и спиральные «Pig-tail» отечественные дренажи разработки В Г Ившина, а так же дренажные системы производства фирмы COOK (Дания)

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя данные применения ультразвука в диагностике механической желтухи в обеих группах, чувствительность метода составила 90,0 - 96,94%, что совпадает с данными других авторов (Журавлев В Н, 1992, Курбанбердыев К , 1992, Blackbourae L Н , 1994, Лапкин К В и соавт , 1995)

В основной группе (п = 98) ЭРХПГ была выполнена у 76 (77,55%) В целом причина обструкции желчных путей была выявлена у 67 (88,16%) Исходя из полученных данных, диагностическая точность ЭРХПГ у пациентов с неопухолевым поражением билиарного тракта достигала 95,08%, а при опухолевом поражении отмечалось ее снижение до 66,66%

На следующем этапе выполнялась ЭПСТ (п = 44), а при ее невозможности - ЭСПХДА (п = 4) После чего, в 44 случаях (91,7%) отмечено значительное улучшение состояния пациентов, а так же купирование симптомов механической желтухи

В основной группе больных (п=98) чрескожные лечебно-диагностические вмешательства были выполнены у 49 больных

Показанием к чрескожной чреспеченочной холангиографии в нашем исследовании рассматривалась прежде всего техническая невозможность, неинформативность и наличие противопоказаний для ретроградного контрастирования желчной системы

Контрастирование гепатикохоледоха при ЧЧХГ было достигнуто у всех 49 пациентов Изолированно ЧЧХГ выполнялась у 4 больных, у остальных она являлась первым этапом наружного дренирования желчной системы Исходя из полученных данных, диагностическая точность ЧЧХГ независимо от патогенеза достигает 100%

Уровень обструкции был установлен у всех 49 больных, что вместе с ранее проведенной ЭФГДС и ЭРХПГ позволило точно определить масштаб опухолевого поражения, и помогло определить объем оперативного вмешательства дооперационно

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была выполнена у 31 пациента, чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 12 пациентов При выполнении ЧЧХС у 29 (93,55%) больных (п = 31), отмечено улучшение состояния пациентов, а так же купирование симптомов механической желтухи и печеночной недостаточности

В группе сравнения среди оперативных вмешательств, целью которых являлась декомпрессия желчевыводящей системы, были такие как холецистостомия у 16 пациентов (10 - лапароскопическая и 6 - традиционная), холецистоеюностомия у 1 пациента и холедохоеюностомия у 8 пациентов

В ходе работы нами составлен алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой, с использованием миниинвазивных методов (Схема № 1)

Схема 5 1 Алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой, с комплексным использованием миниинвазивных методов

Анализируя данные применения ультразвука в диагностике механической желтухи в обеих группах, чувствительность метода составила 90,0 - 96,94%,

что совпадает с данными других авторов (Журавлев ВН, 1992, Курбанбердыев К , 1992, В1аскЬоигае Ь Н, 1994, Лапкин К В и соавт , 1995)

При анализе применения чреспапиллярных и чрескожных методов билиарной декопрессии, учитывая различие уровней билирубина сыворотки крови до манипуляций, а так же то, что чреспапиллярные манипуляции наиболее эффективны у больных с желтухой неопухолевого генеза, а чрескожные методики у больных с опухолевой желтухой, мы пришли к выводу, что проводить сравнение этих методик по скорости снижения билирубина нецелесообразно и каждая из них является методом выбора при определенной нозологии

Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХС составила 10,76 + 0,55 дня (а = 2,97 Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХцС составила 10,36 + 0,82 дня (сг = 2,11)

График 1 Динамика изменений уровня общего билирубина при использовании ЧЧХС и ЧЧХцС

ммоль/л

• ЧЧХС " ЧЧХцС

Из графика 1 видно, что медианы показателей билирубина перед дренированием в сравниваемых подгруппах различались Основываясь на различии показателей билирубина перед манипуляцией и равнозначность длительности дренирования, а так же учитывая, что после ЧЧХС при высоком уровне билирубина, с целью профилактики прогрессирования печеночной

недостаточности, декомпрессия билиарного тракта была дозированной, можно сделать вывод, что эффективность в купировании желтухи при использовании ЧЧХС все же выше, чем при ЧЧХцС

В группе сравнения подгруппа пациентов, которым холецистостомия была выполнена традиционным способом средняя длительность наружного желчеотведения составила 16,37 + 1,62 дней (о = 6,48) Распределение динамики уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС с использованием медианы и процентилей отражено в графике 2

График 2 Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС

мкмоль/л

-♦-ЧЧХС —»—ЧЧХцС —ХС

Из графика 2 видно, что медианы динамики билирубина у больных с ЧЧХцС и традиционной ХС достоверно не отличаются Вследствие чего можно предположить, что скорость снижения билирубина при использовании данных методик существенно не различается Однако, учитывая, что для наложения холецистостомы традиционным способом необходимо применение эндотрахеального наркоза, лапаротомного доступа, а так же вероятность появления спаечного процесса после операции (что может затруднить возможные последующие оперативные вмешательства), можно сделать вывод, что при выборе между холецистостомой выполняемой миниинвазивным способом и традиционной, предпочтение необходимо отдавать в пользу первого метода А если принимать во внимание возможность наложения

соноскопической чрескожной чреспеченочной холангиостомы, то этот метод можно считать наиболее предпочтительным по скорости снижения уровня билирубина

После снижения уровня общего билирубина сыворотки крови и купирования лабораторных проявлений печеночной недостаточности выполнялось оперативное вмешательство, направленное на устранение причины желчной гипертензии, либо создание билиодигестивного анастомоза При наличии данных, говорящих за невозможность радикального вмешательства, лечение прекращалось на этапе наружного дренирования

Для оценки эффективности лечения проводился анализ осложнений и длительности койко-дня послеоперационного периода

Проведя анализ возникших осложнений после выполненных манипуляций и оперативных вмешательств, мы составили таблицу № 5, отражающую распределение пациентов с осложнениями после выполненных манипуляций и оперативных вмешательств

Таблица 5

Осложнения после выполненных манипуляций и оперативных вмешательств

Вид вмешательства Количество больных в группах

Основная Сравнения

п % п %

ЭРХПГ 2 2,04 - -

ЭПСТ и эспхдс 1 1,02 - -

ччхг - - - -

ччхс 2(1)* 2,04 - -

ЧЧХцС 2 2,04 - -

Другие операции 4(1)* 4,08 8(1)* 26,67

Итого 11 11,22 8 26,67

* - летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде

Осложнения после эндоскопических вмешательств были купированы в ближайшее время, не повлияли на исход лечения и составили 3,6%, что сопоставимо с данными других авторов (Галлингер Ю И , 2003, Балалыкин А С , 1996 и Ташкинов Н В , 2004) Осложнение после чрескожных вмешательств в 1 случае возникло на этапе освоения методики, в результате недостаточного опыта оператора, однако на исход лечения данное осложнение не повлияло Причинами дислокации дренажных катетеров после ЧЧХцС в обоих случаях явилось неосторожное обращение с дренажами самих больных, а так же большая мобильность левой доли печени при дыхании и движении пациента

Процент осложнений в основной группе у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и 14,29% А в группе сравнения 15,79% и 36,36% соответственно Абсолютная частота осложнений в основной группе 11,22%, а в группе сравнения - 26,67%

При оценке достоверности различий частоты осложнений между группами р<0,05 и мы можем считать, что количество осложнений в основной группе достоверно меньше, чем в группе сравнения

Летальные исходы в основной группе связаны, в одном случае с тяжелым состоянием пациента уже на момент поступления (длительностью желтухи более 1,5 месяцев и билирубинемия более 500 мкмоль/л, тяжелая печеночная недостаточность) Во втором - с тяжелой формой панкреонекроза В группе сравнения 1 летальный исход связан с прогрессированием печеночной недостаточности на фоне онкопроцесса и оперативного вмешательства Летальность в основной группе 2,04%, а в группе сравнения - 3,33%

В основной группе общий койко-день в группе больных с желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 16,17 ± 0,83 дней (а =6,57), тогда как в подгруппе больных с желтухой опухолевого генеза — 34,47 ± 2,47 дней (а =13,52) В группе сравнения общий койко-день в подгруппе с желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 31,84 ± 2,56 дней (а =11,16), а в подгруппе с желтухой опухолевого генеза - 47,18± 2,72 дней (а =9,02) Исходя из полученных данных, можно сказать, что показатели общего койко-дня у

пациентов из подгруппы с желтухой неопухолевого (р<0,05) и опухолевого генеза (р<0,05) статистически различны

В основной группе послеоперационный койко-день в группе больных с желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 10,78 ± 0,52 дней (а =3,67), тогда как в подгруппе больных с желтухой опухолевого генеза - 17,33 ± 1,03 дней (а =5,90) В группе сравнения послеоперационный койко-день в подгруппе с желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 18,32 ± 1,22 дней (а =5,31), а в подгруппе с желтухой опухолевого генеза - 24,70 ± 2,15 дней (о =6,80)

Исходя из полученных данных, можно сказать, что показатели послеоперационного койко-дня у пациентов из подгруппы с желтухой неопухолевого (Т=0,01, р<0,05) и опухолевого генеза (Т=0,007, р<0,01) статистически различны

ВЫВОДЫ

1 При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза - чрескожные методики

2 Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой (в основной группе у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и 14,29%, а в группе сравнения 15,79% и 36,36% соответственно)

3 Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, сократить сроки госпитализации (в основной группе общий койко-день у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 16,17 ± 0,83 и 34,47 ± 2,47, а группе сравнения 31,84 ± 2,56 и 47,18 ± 2,72 соответственно)

4 В диагностике и лечении механической желтухи целесообразно использовать предложенный алгоритм обследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется, в качестве первого этапа, выполнять ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны

2 При подтверждении диагноза механической желтухи и отсутствии убедительных данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, необходимо применение транспапиллярных методов исследования и лечения

3 При получении данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, а так же неинформативности ретроградного контрастирования желчных протоков, целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии

4 В случае подтверждения механической желтухи опухолевого генеза, а так же при отсутствии эффекта от транспапиллярной декомпрессии рекомендована чрескожная чреспеченочная холангиостомия, и только лишь при невозможности дренирования желчных протоков — дренирование желчного пузыря

5 У пациентов с длительно существующей механической желтухой, для предотвращения прогрессирования печеночной недостаточности (более 1 месяца), рекомендована дозированная декомпрессия желчной системы

6 В случае наличия противопоказаний для использования миниинвазивных, методов лечения, их неэффективности или невозможности их применения рекомендуется выполнять традиционные желчеотводящие оперативные вмешательства

' Список работ опубликованных теме диссертации•

1 Карпенко, Е В Минимально-инвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении механической желтухи /ЕВ Карпенко, С Н Качалов, Е И Кропачева // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 - №3 с 115

2 Карпенко, Е В Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи /ЕВ Карпенко, С Н Качалов, Е И Кропачева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006 сборник статей, посвященный конференции им Академика Б С Гракова - Красноярск, 2006 -С 124-128

3 Карпенко, Е В Чрескожные вмешательства под УЗ- контролем в лечении острого холецистита /ЕВ Карпенко, Е И Кропачева, С Н Качалов // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии материалы пленума эндоскопических хирургов России, посвященному 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета — Барнаул -2006 -С 74-75

4 Карпенко, Е В Применение минимально-инвазивных методов в диагностике и лечении синдрома билиарной гипертензии / Е И Кропачева, Е В Карпенко, С Н Качалов // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - №3 - С 54-57

Принятые сокращения

МЖ - механическая желтуха

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧХцС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭСПХДС - эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия

Подписано в печать 25 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага писчая Тираж 100 экз Заказ №338 Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского,35

1. Актуальность проблемы

Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [2, 50].

Уже в течение многих лет хирурги прилагают усилия для более эффективной помощи данной категории больных. Однако, в условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-6,3% [6, 41, 179, 201], а у больных с опухолевой желтухой - 30,3 - 33% [101, 106, 135, 137, 153, 185, 206, 214]. Это обусловлено тем, что при длительной билиарной обструкции в печени происходят резко выраженные некробиотические, дегенеративные и деструктивные изменения [20, 116], которые приводят к развитию печеночной, а затем и к полиорганной недостаточности. 6, 41, 101, 106,135,137,153,201,206,

Показатели значительно ухудшаются, если к механической желтухе присоединяется гнойный холангит или острый панкреатит [7, 8, 29, 139, 190], а так же в тех случаях, когда пациентами являются люди пожилого или старческого возраста (до 45%) [14, 21, 73, 79, 101, 128]. При существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа снижения билирубинемии до оперативного вмешательства. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения [86], на первом этапе которой производится одномоментная или пролонгированная декомпрессия и санация желчного пузыря или желчных протоков, реализуемая с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), либо пункции или микрохолецистостомии под контролем лапароскопа, УЗИ, КТ, МРТ. Устранение ведущего патогенетического фактора основного заболевания, осложненного механической желтухой - повышенного внутрипузырного и внутрипротсжового давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде [61, 92]. Однако, проведение ЭПСТ не всегда представляется возможным (перипапиллярные дивертикулы, большие (>2 см) или множественные камни холедоха при невозможности проведения адекватного разреза, выраженный дуоденостаз) [8, 15, 72, 122, 180,], а микрохолецистостомия имеет ряд недостатков (длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища) [39, 149].

По мнению И.И. Затевахина и соавторов (2000), современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и миниинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов

В последнее время отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой [46]. Чрескожная чреспеченочная холангиографиия (ЧЧХГ) с последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС) позволяет, как определить причину механической желтухи, так и осуществить наружное дренирование желчи, что на фоне антибактериальной терапии дает возможность избежать открытого хирургического вмешательства [75], купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй основной этап хирургического лечения в безопасном периоде [49, 60, 145, 183, 188].

До настоящего времени наиболее спорными вопросами лечения механической желтухи являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же эффективность при условии их сочетания.

Поэтому, данная проблема является нам актуальной и требующей дальнейшего изучения.

2. Цель исследования.

Улучшить непосредственные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи путем оптимизации комплексного применения миниинвазивных вмешательств.

3. Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности миниинвазивных методов в зависимости от происхождения механической желтухи.

2. Изучить осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств на желчной системе.

3. Проанализировать ближайшие результаты после применения миниинвазивных методов лечения механической желтухи.

4. Выработать алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.

4. Научная новизна исследования:

1. Определено место и изучена эффективность различных миниинвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом процессе у больных с механической желтухой;

2. Проведена сравнительная оценка эффективности различных миниинвазивных методик декомпрессии желчной системы у больных с механической желтухой;

3. Проанализированы ближайшие результаты после применения различных миниинвазивных методов лечения механической желтухи;

4. Проведен сравнительный анализ результатов осложнений после традиционного хирургического и миниинвазивного способов лечения механической желтухи.

5. Выработан алгоритм применения миниинвазивных методов в комплексном лечении механической желтухи.

5. Практическая значимость исследования состоит в том, что комплексное применение миниинвазивных манипуляций, направленных на купирование желчной гипертензии в качестве первого этапа лечения, позволяют снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, а при необходимости осуществить более качественную предоперационную подготовку больных.

6. Положения выносимые на защиту.

1. При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза - чрескожные методики.

2. Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой.

3. Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации.

4. Предложенный алгоритм в диагностике и лечении механической желтухи повышает эффективность диагностики, позволяет индивидуализировать тактику и последующее лечение.

7. Внедрение в практику.

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений дорожной клинической больницы на ст.

Хабаровск-1 и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, ФПК Дальневосточного государственного медицинского университета.

8. Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены:

1. На VIII конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2006).

2. На V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2006).

3. На IX конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы:

1. Минимально-инвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении механической желтухи // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №3 с. 115. / В соавторстве с Е.И. Кропачевой, С.Н. Качаловым.

2. Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006: сборник статей, посвященный конференции им. Академика Б.С. Гракова. Красноярск, 2006. Стр. 124-128.

3. Чрескожные вмешательства под УЗ- контролем в лечении острого холецистита // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии: материалы пленума эндоскопических хирургов России, посвященному 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. Барнаул. 2006. стр 74-75. / В соавторстве с Е.И. Кропачевой, С.Н. Качаловым.

4. Применение минимально-инвазивных методов в диагностике и лечении синдрома билиарной гипертензии // Дальневосточный медицинский журнал. 2006. - №3 стр. 54-57 / В соавторстве с Е.И. Кропачевой, С.Н. Качаловым.

9. Личный вклад автора в разработку темы.

Автор осуществлял ультразвуковое исследование всем пациентам, наблюдаемым с 2002 года. Выполнил 34 чрескожных чреспеченочных холангиостомий и 12 чрескожных чреспеченочных холецистостомий. В качестве ассистента участвовал в проведении 24 различных оперативных вмешательств, радикального и симптоматического характера. Принимал непосредственное участие в послеоперационном ведении 31 больного основной группы.

10. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 6 рисунками, 10 графиками, 2 диаграммами, 1 схемой, цифровой материал представлен в 15 таблицах. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 63 - иностранных источника.

выводы

1. При механической желтухе неопухолевого генеза наиболее эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической желтухе опухолевого генеза — чрескожные методики.

2. Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить число осложнений у пациентов с механической желтухой (в основной группе у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и 14,29%, а в группе сравнения 15,79% и 36,36% соответственно).

3. Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество лечения и ближайшие результаты, сократить сроки госпитализации (в основной группе общий койко-день у пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 16,17 ± 0,83 и 34,47 ± 2,47, а группе сравнения 31,84 ± 2,56 и 47,18 ± 2,72 соответственно).

4. В диагностике и лечении механической желтухи целесообразно использовать предложенный алгоритм обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется, в качестве первого этапа, выполнять ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. При подтверждении диагноза механической желтухи и отсутствии убедительных данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, необходимо применение транспапиллярных методов исследования и лечения.

3. При получении данных за наличие опухолевого процесса в области терминального отдела холедоха, а так же неинформативности ретроградного контрастирования желчных протоков, целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии.

4. В случае подтверждения механической желтухи опухолевого генеза, а так же при отсутствии эффекта от транспапиллярной декомпрессии, рекомендована чрескожная чреспеченочная холангиостомия, и только лишь при невозможности дренирования желчных протоков — дренирование желчного пузыря.

5. У пациентов с длительно существующей механической желтухой, для предотвращения прогрессирования печеночной недостаточности (более 1 месяца), рекомендована дозированная декомпрессия желчной системы.

6. В случае наличия противопоказаний для использования миниинвазивных методов лечения, их неэффективности или невозможности их применения рекомендуется выполнять традиционные желчеотводящие оперативные вмешательства.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору, д.м.н. Е. И. Кропачевой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, доценту, к.м.н. С. Н. Качалову за неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.

Благодарность заведующей отделением ультразвуковой диагностики, доценту, к.м.н. О. Б. Сиротиной.

Благодарность доценту, к.м.н. В. А. Коновалову и доценту, к.м.н. С. И. Чичкань.

Благодарность врачам хирургического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, отделения лабораторной диагностики, реанимационно-анестезиологического отделения Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск - 1 ДВЖД и Б.А. Меркешкину в лице администрации больницы.