Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете

Лаврухина, Алина Александровна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лаврухина, Алина Александровна Ярославль 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете

На правах рукописи

ЛАВРУХИНА

Алина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мач Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится 23 ноября 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_» октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А.

4WJ.Hl 3 б

Актуальность проблемы

Общее состояние проблемы сердечно-сосудистой патологии, суставно-мышечных заболеваний и сахарного диабета в Российской Федерации совпадает с мировыми тенденциями и характеризуется возрастающим медико-социальным бременем этих распространенных, особенно среди стареющего населения, хронических заболеваний (В.А.Насонова, 2003, О.М.Фоломеева и соавт., 2004; O.Ethgen, J.-Y.Regmster, 2004).

Сахарный диабет считается «неинфекционной эпидемией», которая охватила более 130 млн. человек в мире, и к 2025 году прогнозируется, что в мире будет 300 млн. больных. Только в РФ сахарным диабетом болеют 8 млн. человек, и это число прогрессивно увеличивается (А.САметов, 2003, А.В.Сусеков, 2004).

В качестве самого важного модифицирущего фактора риска сахарного диабета 2 типа рассматривается ожирение, и оба эти состояния приобрели по распространенности глобальный характер, так что ряд исследователей ввели даже термин «DюObesйy», то есть «диожирение» (С.А.Бутрова, 2003, И.Е.Чазова, 2004, P.Zimmet, 2003). Обнаружена тесная корреляция между индексом массы тела и частотой развития СД как у мужчин, так и у женщин (А.М.Мкртумян, 2004). Избыточный вес имеет место у 90% больных СД (И.И.Дедов, 2003).

Остеоартроз — одно из самых частых заболеваний суставов, клинические проявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара, является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности (Е.Л.Насонов, 2001, D.T.Felson et в1., 2000). Остеоартроз приводит к ограничению функциональных возможностей больных и занимает второе после сердечно-сосудистых заболеваний место среди причин утраты трудоспособности (Л.И.Алексеева, 2001). Наряду с ИБС, алкоголизмом, диабетом и депрессией остеоартроз входит в число 5 факторов, обусловливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья (Е.СЦветкова, 2004).

Фактически остеоартроз представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц (Н.И.Коршунов и соавт., 2004, Н.А.Шостак, 2003, P.Cremer, M.C.Hochberg, 1997, K.D.Brandt 2003).

Единственным энергетическим субстратом для хондроцитов при исключительно анаэробном характере метаболизма является глюкоза (MHatori et al., 1995, D.A.Scroggie et al., 2003). Соответственно, недостаточное поступление глюкозы в хондроциты, в том числе при сахарном диабете и метаболическом синдроме, неизбежно, теоретически, должно приводить к снижению интенсивности синтетических процессов и первичной дегенерации хрящевой ткани. Гипергликемия через активацию полиолового пути метаболизма глюкозы и неферментативного гликозилирования белков может определять поражение мышц и периартикулярных тканей. Таким образом, при сахарном диабете закладывается биохимическая основа для формирования самостоятельной клинической картины поражения суставов. Однако комплексных работ по изучению клинических особенностей поражения коленных суставов при сахарном диабете в сравнении с первичным остеоартрозом не проводилось.

Цель исследования Выявить клинические и структурно-функциональные особенности поражения коленных суставов и периартикулярных тканей при сахарном диабете 2 типа с определением роли метаболических нарушений, нейро-сосудистого компонента, ожирения и артериальной гипертензии в их развитии.

Задачи исследования 1. Проанализировать частоту встречаемости поражений коленных суставов среди больных сахарным диабетом 2 типа с недиагностированным остеоартрозом в сравнении с наличием другой ревматической патологии.

2. Определить зависимость клинической картины поражения коленных суставов при сахарном диабете и манифестном остеоартрозе от возраста наблюдаемых, выраженности ожирения, уровня артериальной гипертензии и наличия метаболического синдрома.

3. Сравнить клинические и инструментальные показатели структурно-функционального состояния коленного сустава у больных сахарным диабетом и остеоартрозом внутри групп с одинаковыми рентгенологическими стадиями, отсутствием или наличием синовита.

4. Выяснить зависимость суставного синдрома от длительности и тяжести заболевания сахарным диабетом, от наличия сенсорной нейропатии и контролируемости гликемии.

Научная новизна

1. Впервые показано, что поражение коленных суставов при сахарном диабете в возрастные периоды от 40 до 59 лет и от 60 до 79 лет в отличие от остеоартроза характеризуется большей деградацией хряща. Одновременно при сахарном диабете зарегистрирован меньший уровень боли и болезненности, больший объем движений и меньшая степень присутствия реактивных синовитов. В отличие от остеоартроза поражение коленных суставов заметно прогрессирует в страшей возрастной группе.

2. Впервые установлено, что у больных сахарным диабетом с ожирением имеется зависимость дегенерации хряща и выраженности периартикулярного воспаления от индекса массы тела. Проявления реактивного синовита при большей степени ожирения менее выражены.

3. Впервые выявлено, что среди больных остеоартрозом коленных суставов и сахарным диабетом на фоне ожирения группа лиц с артериальной гипертензией выше 160/90 мм рт.ст. имеет больший уровень боли и болевой индекс, а также большую площадь периартикулярного воспаления при ультразвуковом и термографическом исследовании. У больных сахарным диабетом с метаболическим синдромом толщина суставного хряща меньше, чем при отсутствии метаболического синдрома.

4. Впервые продемонстрировано, что нейропатический синдром при сахарном диабете сопровождается более интенсивным воспалительным процессом в периартикулярных тканях, а также снижением работоспособности мышц коленного сустава и объема движений. При контролируемой гликемии (гликемия натощак меньше 6,0 ммоль/л) в отличие от неконтролируемой отмечается больший уровень боли и термографической активности синовита, а также значительное снижение работоспособности четырехглавой мышцы бедра.

Практическая значимость

1. Доказательство зависимости деградации хряща от ангиопатий подчеркивает важность своевременной эффективной терапии сахарного диабета 2 типа с достижением контрольных параметров гликемии, липидов и артериального давления, обеспечивающих низкий риск развития микро- и макрососудистых осложнений.

2. Умеренно выраженная клиническая симптоматика поражений коленных суставов при слабой выраженности синовита у больных сахарным диабетом создает благоприятные условия для реализации терапевтических свойств структурно-модифицирующих препаратов, которые должны назначаться как можно раньше.

3. Для симптоматической терапии поражений коленных суставов при сахарном диабете, учитывая высокую распространенность энтезопатий, должны шире применяться периартикулярные введения и наружное применение лекарственных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поражение коленных суставов является ведущим ревматологическим проявлением у больных сахарным диабетом 2 типа. В отличие от остеоартроза при сахарном диабете обмечается большая выраженность дегенеративных процессов при относительно благоприятной клинической картине.

2. Негативные тенденции поражения коленных суставов при сахарном диабете, включающие большую выраженность дегенерации хрящевой ткани,

периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра, более выражены у больных с метаболическим и нейропатическим синдромом и связаны, в основном, с развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений.

3. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава и снижению работоспособности мышц бедра, лежит в основе стертого характера клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете, проявляющегося меньшей величиной боли и болезненности и большим объемом движений.

4. Ожирение при сахарном диабете 2 типа является важным фактором, участвующим в формировании клинических особенностей поражения коленных суставов, способствуя деградации хряща, периартикулярному воспалению и снижению работоспособности четырехглавой мышцы бедра.

Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 29 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2002), на XYII научно-практической конференции врачей МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (Ярославль, 2003).

Реализация результатов работы Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ «Больница №9» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

включающего 235 источников (63 отечественных и 172 зарубежных). Работа проиллюстрирована 47 таблицами и 4 рисунками.

Материал и методы исследования

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 313 больными остеоартрозом коленных суставов (155) и сахарным диабетом (158). Контрольную группу при изучении термографических и артросонографических показателей составили 30 практических здоровых лиц.

Согласно рабочей классификации ОА (В.А.Насонова, МГ.Астапенко, 1989), различали первичный и вторичный ОА. Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию J.H.KeИgren и J.S. Lawrense (1957).

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Показатели Остеоартроз % Сахарный диабет %

Число больных 155 158

Мужчины/Женщины 14/141 9/91 17/141 11/89

Средний возраст 57,8+9,4 62,5+8,5

Длтельность заболевания ОА 8,9+7,2 12,9+11,0

Моно- олигоартроз 7 4,5 5 3,9

Полиостеоартроз узелковый 38 24,5 33 25,6

Полиостеоартроз безузелковый 110 71 91 70,5

Рентгенологическая стадия 1 7 4,5 8 6,2

2 96 61,9 76 58,9

3 51 32,9 41 31,8

4 1 0,6 4 0,8

Критерии включения больных в исследование: возраст от 40 До 79 лет, отсутствие инфекционных осложнений (в том числе со стороны стопы), наличие достоверного диагноза остеоартроза (первичного) коленных суставов или сахарного диабета 2 типа.

Критерии исключения: вторичный характер артроза, выраженная сердечная недостаточность, острые осложнения сахарного диабета, острые

стадии макроангиопатий (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), терминальная стадия хронической почечной недостаточности, ожирение IY стадии.

Клиническое исследование включало определение окружности коленных суставов, определение болевого индекса, боли в покое, боли при движении, измерение амплитуды подвижности коленного сустава по результатам гониометрии, времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности.

С целью объективизации и количественной характеристики воспалительной реакции проводилась компьютерная дистанционная инфракрасная термография нижних конечностей. Исследованию подвергали переднюю и заднюю поверхности нижних конечностей от верхней трети бедра до пальцев стоп.

Для определения выраженности экссудативного и дегенеративного процессов в коленных суставах осуществляли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе "ALOKA SSD-620" (Japan) с использованием конвексного датчика с частотой 7,5 МГц. Качественно оценивали состояние мягких тканей, гомогенность хрящевых поверхностей болыпеберцовой и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сустава. Учитывали толщину синовиального хряща медиального и латерального участков болыпеберцовой кости и объем синовиальной жидкости в полости сустава (Э.СМач с соавт., 1997).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при использовании компьютерного программного обеспечения, включающего базу данных Foxbase, электронные таблицы Exel 7.00. Вычислялись средние и их различия но Стьюденту. Из непараметрических методов использовался парный критерий Вилкоксона и Фишера. За уровень достоверности принимали р < 0,05. Достоверные различия по t — критерию Стьюдента обозначены знаком *, по парному критерию Вилкоксона или Фишера - символом

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами на первом этапе исследования была проанализирована частота встречаемости поражения коленных суставов у больных сахарным диабетом. Искусственно была выделена группа из 129 больных сахарным диабетом, которые не считали, что у них есть какое-либо ревматическое заболевание, не обращались по поводу жалоб на боли в суставах за медицинской помощью, не принимали противовоспалительных и хондропротекторных лекарственных средств. Данные лица рассматривали имеющиеся у них боли в суставах и мягких тканях как следствие сахарного диабета или возрастных изменений.

Разнообразного рода ревматические жалобы при активном опросе выявлены у 86% больных. Жалобы на боли в коленных суставах преобладают перед другими локализациями болей (66%). Крепитация при пальпации коленных суставов во время выполнения пассивных движений обнаружена у 53% больных. Болезненность периартикулярных структур коленного сустава выявлена у 97% пациентов. При этом у 51% присутствовала болезненность зоны анзериновой бурсы, у 41% - верхнего медиального энтеза, у 38% -нижнего медиального энтеза. Болезненность по наружной поверхности коленного сустава выявлялась значительно реже.

Таким образом основные клинические симптомы, характерные для поражения коленных суставов, встречались у больных сахарным диабетом достаточно часто.

Были проанализированы особенности клинических проявлений поражения коленных суставов у больных сахарным диабетом в сравнении с больными с остеоартрозом коленных суставов.

Группа больных сахарным диабетом была на 5,4 года старше (р < 0,05), чем группа больных с остеоартрозом, и имела достоверно большую степень артериальной гипертензии (+63,3%, р < 0,05). У пациентов с сахарным диабетом отмечалось небольшое снижение индекса массы тела (-3,6%, р <0,05) и окружности коленных суставов (-3,8%, р < 0,05).

Рентгенологическое исследование позволило выявить у больных сахарным диабетом гораздо большие изменения коленных суставов. Рентгенологическая стадия у больных остеоартрозом в среднем соответствовала 1,25+1,14 стадии, тогда как при сахарном диабете рентгенологическая стадия равнялась 2,34+0,63.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Показатель ОА п=155 1 сд п=129 2 Различия

Возраст (год) 57,7+9,5 63,1+8,2 +9,3%, *

ИМТ (кг/см2) 33,3+5,0 32,1+4,8 -3,6%, *

Степень АГ 1,34+1,13 2,15Ж),93 +63,3%, *

Стадия гонартроза 1,25+1,14 2,34+0,63 +87,2%, *

Болевой индекс (баллы) 4,63+2,39 3,42+2,34 -26,1%, *

ВАШ день (мм) 55,9+20,2 47,8+21,3 -14,5%, *

ВАШ ночь (мм) 45,6+23,9 32,2+23,1 -29,4%, *

Утренняя скованность (мин) 18,5+15,9 20,9+21,7

Окружность сустава (см) 41,9+4,6 40,3+3,4 -3,8%, *

УЗИ толщина хряща мед. (мм) 1,81+0,89 1,47+0,69 -18,8%, *

УЗИ толщина хряща лат. (мм) 1,76+0,74 1,53+0,57 -13,1%, *

Толщина суставного хряща над медиальным надмыщелком у больных сахарным диабетом была меньше на 18,8% (р < 0,05), над латеральным надмыщелком на 13,1% (р < 0,05), чем при остеоартрозе коленных суставов.

Наибольшая болезненность в обеих группах больных отмечалась в периартикулярных зонах на внутренней поверхности коленного сустава (анзериновый бурсит, верхне-внутрений и нижне-внутренний энтезы).

У пациентов с сахарным диабетом в целом болезненность по семи периртикулярным зонам коленного сустава была меньше, чем у больных манифестным гонартрозом (р < 0,05+). Достоверные различия касались зоны анзеринового бурсита (-23,3%, р < 0,05) и периартикулярного индекса (-16,2%, р<0,05).

Таблица 3

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ТЕРМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ _САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ_

Показатель ОА сд Различия

п=155 1 п=129 2

УЗИ объем син. жидкости (мл) 9,67+9,80 3,93+5,35 -59,3%, *

УЗИ периартик. площадь (мм2) 92,1+69,7 91,5+66,5

УЗИ-остеофитоз (баллы) 1,54+0,89 1,55+0,78

УЗИ- неровность суст. хряща (мм) 21,2+9,7 23,0+7,9

Градиент коленного сустава (С°) 1,14+1,04 1,47+1,54

Градиент макс. центр.температ.(С°) 1,37+1,22 1,31+2,15

Температура периарт.зоны (С0) 31,6+1,5 32,1+1,2 + 1,6%, *

Площадь термоаномалии периарт. зоны (мм) 86,7+27,4 50,3+27,2 -41,9%, *

У больных сахарным диабетом с поражением коленных суставов по сравнению с пациентами с остеоартрозом (таблица 3) был значительно снижен объем синовиальной жидкости (-59,3%, р < 0,05), достоверно повышена температура периартикулярной зоны (1,6%, р < 0,05), четче локализована площадь термоаномалии периартикулярной зоны (-41,9%, р < 0,05).

Таблица 4

ФУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Показатель ОА сд Различия

п=155 1 п=129 2

Гониометрия (град) 100,0+19,7 109,9+17,1 +9,9%, *

Лестничная проба (мин) 25,3+13,2 25,1+11,2

Шаговая проба (мин) 41,2+20,1 42,2+14,5

Работоспособн. больн.колена(Дж) 28,2+35,2 26,9+32,4

Работоспособн. здор.колена(Дж) 43,8+40,5 34,4+31,4 -21,5%, *

У больных сахарным диабетом не наблюдалось уменьшения объема движений в коленных суставах (таблица 4), характерного для пациентов с остеоартрозом. Работоспособность мышц бедра больше снижена на

«здоровой» стороне, что подчеркивает двусторонность поражения коленных суставов при диабете.

Таблица 5

ШКАЛА ИСХОДА ОСТЕОАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ _ДИАБЕТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ_

Профиль исхода артроза: ОА сд Различия

Шкала боль 35,3+18,6 401+276 +39,0%, *

Шкала симптомы 37,2+15,7 542+261 +45,7%, *

Шкала активность жизни 39,2+20,4 578+297 +47,4%, *

Шкала спорт и отдых 13,7+16,8 422+43 +208%, *

Шкала качество жизни 28,8+16,0 496+397 +72,2%, *

По опроснику KOOS (таблица 5) больные сахарным диабетом по всем шкалам имели большие значения, чем больные остеоартрозом, то есть они испытывали меньше боли и других физических неудобств. Больные сахарным диабетом были более активны в повседневной жизни и испытывали меньше затруднений во время физических нагрузок. Качество жизни из-за поражения коленного сустава у больных сахарным диабетом было выше, чем у пациентов с остеоартрозом.

Дальнейший анализ поражения коленных суставов при сахарном диабете проводился путем выделения однородных клинических групп.

Сходство и различия клинических и инструментальных показателей у больных сахарным диабетом и остеоартрозом рассматривали в следующих ситуациях:

- различные возрастные категории (40 - 59 и 60 -79 лет);

- повышенная масса тела (индекс массы тела больше 25 кг/м2);

- ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м2) с уровнем артериальной гипертензии меньше и больше 160/90 мм рт.ст.;

- различные рентгенологические стадии артроза коленных суставов (II и III стадии по J.AKellgren и J.S.Lawrence);

- отсутствие и наличие воспалительных проявлений со стороны коленного сустава и периартикулярных структур.

Различия в клинической картине поражения коленных суставов при сахарном диабете и остеоартрозе схематично отражены в таблице 6.

Таблица 6

РАЗЛИЧИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ОСТЕОАРТРОЗЕ_

Группы ФВАШ- ФВАШ- ^боле- I4 утрен- фпери-

день ночь вой няя арт.

индекс скован- болезне-

ность нность

40 - 59 лет ОА ОА

60 - 79 лет ОА ОА ОА

ИМТ> 25 кг/м ОА ОА ОА

ИМ'Г>30кг/м, АД < 160/90 ОА ОА

ИМТ>30кг/м, АД > 160/90 ОА ОА ОА

II рентг. стадам ОА ОА

III рентг. стадия ОА ОА ОА ОА ОА

Отсутствие синовита ОА ОА ОА ОА

Наличие синовита ОА ОА ОА

Совершенно очевидно, что по интенсивности жалоб на боли в коленных суставах и уровню болезненности больные с остеоартрозом коленных суставов значительно превосходили больных сахарным диабетом. По продолжительности утренней скованности достоверно отличались только группы остеоартроза и сахарного диабета с Ш рентгенологической стадией и в отсутствие синовита.

Различия по величинам инструментальных показателей поражения коленных суставов при сахарном диабете и остеоартрозе сведены в таблице 7.

Представленные данные убедительно свидетельствовали о меньшей толщине хряща над медиальным и латеральным надмыщелками при УЗ-исследовании у больных сахарным диабетом по сравнению с больными сахарным диабетом. С таким же постоянством у больных сахарным диабетом отмечался меньший объем синовиальной жидкости, чем при остеоартрозе коленных суставов. При этом достоверные доказательства большей выраженности синовита по результатам термографического исследования

присутствовали среди больных в возрастной группе от 60 до 79 лет и у пациентов с повышенной массой тела.

Таблица 7

РАЗЛИЧИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ТЕРМОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОРАЖЕНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И

ОСТЕОАРТРОЗЕ

Группы ФУЗИ- ФУЗИ- "ЬУЗИ- I4гра- ^УЗИ- Т'терм.

толщина неровн. объем диент периарт. показат.

хряща хряща синов. макс. площадь периарт.

жид- центр воспал.

кости темп

40 - 59 лет сд ОА

60-79 лет сд ОА ОА СД

ИМТ > 25 кг/м СД ОА ОА • СД

ИМТ>3 Окг/м2, АД< 160/90 ОА СД СД

И МТ>3 Окг/м2, А Д> 160/90 СД ОА ОА СД

П рентг. стадия СД ОА сд

III рентг. стадия сд ОА

Отсутствие синовита сд сд ОА ОА

Наличие синовита ОА СД сд

Различия по показателям, отражающим функциональное состояние коленных суставов, при сахарном диабете и остеоартрозе показаны в таблице 8.

Таблица 8

РАЗЛИЧИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОЛЕНЫХ СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ОСТЕОАРТРОЗЕ

Группы Фгониометрия Фшаговые пробы ^работоспособность мышц бедра

40 - 59 лет ОА

60-79 лет ОА

ИМТ >25 кг/м ОА сд

ИМТ > 30 кг/м, АД < 160/90 сд

ИМТ > 30 кг/м, АД > 160/90 ОА

II рентг. стадия ОА

III рентг. стадия ОА СД

Отсутствие синовита ОА СД

Наличие синовита сд

Было отмечено, что объем движений в коленных суставах при остеоартрозе был меньше, чем при сахарном диабете, практически во всех сравниваемых группах. Исключение составляли только больные с наличием синовита коленных суставов, где. показатели гониометрии при сахарном диабете хуже, чем при остеоартрозе.

Шаговые пробы выполнялись больными сахарным диабетом и остеоартрозом с одинаковой скоростью, только в группе с индексом массы тела > 30 кг/м и артериальной гипертензией время прохождения лестничного пролета больше у больных сахарным диабетом.

Работоспособность мышц бедра снижена у больных сахарным диабетом по сравнению с больными с остеоартрозом у лиц с повышенной массой тела, Ш рентгенологической стадией и при отсутствии синовита коленных суставов.

По результатам анкетирования больных без клинических признаков синовита по опроснику исхода травмы и остеоартроза коленного сустава KOOS (E.M.Roos et al. 1998) больные сахарным диабетом по всем шкалам имели большие значения, чем больные остеоартрозом. Выявлено, что они испытывали меньше боли и других физических неудобств, были более активны в повседневной жизни и испытывали меньше затруднений во время физических на1рузок. Качество жизни из-за поражения коленного сустава у больных сахарным диабетом выше, чем у пациентов с остеоартрозом.

В целом поражение коленных суставов у больных сахарным диабетом в отличие от остеоартрозной болезни характеризовалось меньшей величиной боли и болезненности, большим объемом движений и меньшим количеством синовиальной жидкости. Именно эти факторы обеспечивали малосимптомность поражения коленных суставов при сахарном диабете. Одновременно, по сравнению с остеоартрозом, у больных сахарным диабетом были более выражены дегенерация хряща и периартикулярный воспалительный процесс, а также снижена работоспособность мышц бедра.

Особенности клинической картины поражения суставов у больных сахарным диабетом рассматривали в следующих группах:

- различные возрастные категории (40 - 59 и 60 -79 лет);

- различная длительность диабета (менее 5 лет и более 11 лет)

- различная степень ожирения (индекс массы тела 30-34,9 кг/м2 и больше 35 кг/м2);

- отсутствие или наличие метаболического синдрома (ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м2) с уровнем артериальной гипертензии больше 160/90 мм рт.ст.);

- различные рентгенологические стадии артроза коленных суставов (II и III стадии по JAKellgren и J.SXawrence (1957));

- отсутствие и наличие воспалительных проявлений со стороны коленного сустава и периартикулярных структур;

- контролируемый или неконтролируемый (гликемия > 6 ммоль/л) характер гликемии;

- повышенная масса тела (индекс массы тела больше 25 кг/м2);

- среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

- различные возрастные категории (40 - 59 и 60 -79 лет);

- ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м2) с уровнем артериальной гипертензии меньше и больше 160/90 мм рт.ст.;

- различные рентгенологические стадии артроза коленных суставов (II и III стадии по JA.Kellgren и J.S.Lawrence);

- отсутствие и наличие воспалительных проявлений со стороны коленного сустава и периартикулярных структур.

Различия в клинической картине поражения коленных суставов при сахарном диабете схематично показаны в таблице 9.

Различия в интенсивности боли минимальны в группах, различающихся по степени ожирения, наличию синовита, тяжести сахарного диабета. •

Таблица 9

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ __ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ_

Параметры Группа Группа ФВА1П ФВАШ Фболево Футр. Фпер.

- + -день -ночь й индекс сков. арт.бол.

Возраст 40-59 60-79 + +

Стаж диабета до 5 лет выше И + + +

Ожирение 1-Псг III ст + +

Метабол.синдром нет есть + + + +

Рентг.стадия II III + + + +

Синовит нет есть + + ' +

Гликемия >6ммоль <6ммоль + +

Нейропатия нет есть + + +

Тяжесть средняя тяжелая +

Продолжительность утренней скованности и периартикулярная болезненность достоверно различались у больных с большим ожирением, метаболическим синдромом и III рентгенологической стадией.

Таблица 10

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ТЕРМОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Параметры Груша Группа 4-УЗИ- ФУЗИ- ФУЗИ- Т^град. ФУЗИ- фтерм

- + толщииа неровн объем макс. периарт. показ.

хряща хряща синов. жидкости центр, темп площадь пери-артрита

Возраст 40-59 60-79 -

Стаж диабет до 5 лет выше 11

Ожирение 1-Пст III сг + +

Метабол.с-м нет есть + +

Рентг.сгадия П III + + + +

Синовит нет есть + + + +

Гликемия >6ммоль <6ммоль +

Нейропатия нет есть + + +

Тяжесть средняя тяжелая + + +

Различия по инструментальным показателям поражения коленных суставов при сахарном диабете и остеоартрозе схематично отображены в таблице 10.

Приведенные данные наглядно демонстрируют зависимость выраженности дегенерации хряща от тяжести сахарного диабета и наличия метаболического синдрома, что позволяет рассматривать большую скорость дегенерации хряща при сахарном диабете как проявление диабетической ангиопатии.

Объем синовиальной жидкости больше при III рентгенологической стадии и при развитии нейропатии. Большее количество синовиальной жидкости в полости коленного сустава свойственно также больным с компенсированной гликемией по сравнению с некомпенсированной.

Периартикулярное воспаление более свойственно пациентам с большим ожирением, с III рентгенологической стадией, с нейропатией и тяжелым течением.

Различия по показателям, отражающим функциональное состояние коленных суставов, при сахарном диабете показаны в таблице 11.

Таблица 11

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Параметры Группа Группа ^гонио- Фшаговые ^работоспособность

- + метрия пробы мышц бедра

Возраст 40-59 60-79 + +.

Стаж диабета до 5 лет выше 11 лет + +

Ожирение 1-Нст III ег + +

Метабол с-м нет есть +

Рентг.стадия II Ш + +

Синовит нет есть + + +

Гликемия >6ммоль/л <6ммоль/л +

Нейропатия нет есть + +

Тяжесть средняя тяжелая

Очевидно, что объем движений в коленном суставе ухудшается в сравниваемых группах при наличии синовита, нейропатии и большой длительности заболевания. Однако, если при синовите ограничение подвижности связано с возникновением боли, то при нейропатии и большом стаже сахарного диабета вероятно развивается относительный аналог синдрома «тугоподвижности» суставов.

Скорость выполнения шаговых проб зависит от таких общеклинических параметров, как возраст больных, стаж сахарного диабета, степень ожирения и стадия артрозных изменений, наличие метаболического синдрома и синовита. Зависимости с параметрами, характеризующими собственно сахарный диабет (уровень гликемии, наличие нейропатии, тяжесть заболевании), не выявлено.

Работоспособность четырехглавой мышцы бедра снижается с возрастом больных (проявление инволютивного процесса), развитием ожирения, нарастанием рентгенологической стадии (следствие гиподинамии), появлением синовита. Нейропатический синдром сопровождается снижением силы мышц бедра.

Работоспособность четырехглавой мышцы бедра при выполнении кратковременной аэробной пробы при компенсированной гликемии ниже, чем при некомпенсированной. К тому же, именно у лиц с компенсированным течением сахарного диабета 2 типа в возрасте 50 - 60 лет может развиваться диабетическая атрофия мышц тазового пояса.

В отличие от больных остеоартрозом при сахарном диабете наблюдается ухудшение многих клинических и инструментальных показателей в группе 60 — 79 лет по сравнению с группой лиц 40 — 59 лет. То есть, если при остеоартрозе в старшей возрастной группе наблюдается стабилизация клинической картины, то поражение коленных суставов при сахарном диабете продолжает прогрессировать.

В целом при сахарном диабете прослеживаются определенные параллели клинических синдромов и структурно-функционального состояния коленных суставов (таблица 12).

Таблица 12

АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА И

ПОРАЖЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Ожирение Периартикулярное воспаление + замедление выполнения шаговых проб + снижение работоспособности мышц бедра

Метаболический синдром Ускорение дегенерации хряща + синовит + замедление выполнения шаговых проб

Нейропатический синдром Периартикулярное воспаление + синовит + снижение объема движений в суставе + снижение работоспособности мышц бедра

Некомпенсированная гипергликемйя Меньший уровень боли + меньший объем синовиальной жидкости + большая работоспособность мышц бедра

При корреляционном анализе у больных сахарным диабетом и ожирением прослеживается определенная взаимосвязь массы тела с показателями, отражающими дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов. Кроме того, результаты корреляционного анализа можно рассматривать как подтверждение наличия положительной зависимости между массой тела и выраженностью периартикулярного воспаления в области коленных суставов и отрицательной - между индексом массы тела и проявлениями реактивного синовита у больных сахарным диабетом с ожирением.

Негативные проявления поражения коленных суставов при сахарном диабете по сравнению с остеоартрозной болезнью, включающие в себя большую выраженность дегенерации хрящевой ткани, периартикулярный

воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра, в основном связаны с развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава и снижению работоспособности мышц бедра, лежит в основе стертости клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете, проявляющейся меньшей величиной боли и болезненности и большим объемом движений.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте после 40 лет жалобы на боли в коленных суставах превалируют среди других жалоб ревматического профиля и отмечаются в 66% случаев; крепитация обнаруживается в 53%, а болезненность периартикулярных структур - в 97%.

2. При остеоартрозе коленных суставов различия между больными в возрасте 40 - 59 и 60 - 79 лет минимальны, что отражает стабилизацию заболевания в возрасте после 60 лет. При сахарном диабете в старшей возрастной группе наблюдается ухудшение большинства клинических и инструментальных показателей, что указывает на прогрессию поражения коленных суставов.

3. При сахарном диабете только наличие метаболического синдрома и тяжелого течения заболевания сопровождается большей дегенерацией хрящевой ткани коленного сустава, свидетельствуя о важной патогенетической роли диабетических ангиопатий.

4. Сахарным диабет с нейропатическим синдромом характеризуется большей выраженностью воспалительных реакций в тканях коленного сустава, снижением объема движений и работоспособности мышц бедра.

5. Негативные проявления поражения коленных суставов при сахарном диабете по сравнению с остеоартрозной болезнью включают большую выраженность дегенерации хрящевой ткани, отчетливый периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра и связаны, в основном, с развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений.

6. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава и снижению работоспособности мышц бедра, лежит в основе стертости клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете, проявляющейся меньшей по сравнению с остеоартрозной болезнью величиной боли и болезненности и большим объемом движений.

7. У больных с манифестным гонартрозом различия в клинической картине между больными с нормальной и повышенной массой тела не носят существенного характера. У пациентов с сахарным диабетом и ожирением показатели, отражающие дегенеративные процессы в хрящевой ткани, периартикулярное воспаление и работоспособность мышц бедра зависят от избыточности массы тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика поражений коленных суставов при сахарном диабете, учитывая ассоциацию усиленной деградации хряща с ожирением, метаболическим синдромом и тяжестью заболевания, должна заключаться в достижении контрольных параметров гликемии, липидов и артериального давления, обеспечивающих низкий риск развития микро- и макрососудистых осложнений.

2. Ввиду диссоциации структурных нарушений и функционального состояния эффективную терапию поражений коленных суставов при сахарном диабете хондропротекторами следует проводить при минимальных клинических проявлениях.

3. При проведении динамических наблюдений учет выраженности периартикулярных изменений в области коленного сустава лучше осуществлять путем вычисления периартикулярного индекса, чем простого учета болезненности в периартикулярных зонах. Диагностическая ценность периартикулярного индекса сопоставима с ультразвуковым исследованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение хронического гонартрита препаратом дипроспан. Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М;

2002. 135. (В соавт. с Долговой Л.Н., Могутовой И.С., Широковой Л.Ю., Аксеновой О.Г.).

2. Основы физической реабилитации при первичном гонартрозе. Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. Ростов-на-Дону; 2002. 166-167. (В соавт. с Носковой А.С.).

3. Дифференцированная локальная терапия при гонартритах. Сборник научных работ молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2003. 58-59. (В соавт. с Носковой А.С., Гавриловой Н.А.).

4. Жидкокристаллические текстуры биологических жидкостей у больных остеоартрозом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца». Ярославль; 2003. 28-29. (В соавт. с Долговой Л.Н., Сомовой М.И., Канавиной М.Е., Носковой А.С.).

5. Клинико-инструментальные аспекты манифестации остеоартроза у больных сахарным диабетом 2 типа. Тезисы Всероссийской конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы». С-Петербург;

2003. 57. (В соавт. с Красивиной И.Г., Долговой Л.Н., Сомовой М.И., Канавиной М.Е,).

6. Клинико-термографические проявления гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ярославль; 2003. 108-112. (В соавт. с Козловым Г.С., Красивиной И.Г., Широковой Л.Ю.).

7. Влияние локальной терапии на показатели физической активности у больных с хроническими гонартритами. Научно-практическая ревматология; 2004. 2: 76. (В соавт. с Долговой Л.Н., Канавиной М.Е., Красивиной И.Г.).

8. Метаболический синдром и периартикулярное поражение при гонатрозе. Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль; 2004. 181-185. (В соавт. с Красивиной И.Г., Долговой Л.Н., Мельниковой О.Л., Канавиной М.Е.).

9. Термодинамическая проба в оценке нарушений микроциркуляции при сахарном диабете. Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль; 2004.12-1 А. (В соавт. с Носковой А.С., Красивиной И.Г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия БД - боль при движении БИ - болевой индекс БП - боль в покое

ВАШ - визуально-аналоговая шкала Дж - Джоуль

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ОА - остеоартроз

СД - сахарный диабет

СЖ - синовиальная жидкость

УЗИ — ультразвуковое исследование

НвА1 с - гликозилированный гемоглобин

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Skore

Издательство:

Международный университет бизнеса и новых технологий /институт/. Лицензия № 000336 от 31.01.03 г. Минобразования РФ от 01.04.03 г. Подписано в печать 18.10.2004 г.

Формат А5. Уч.-изд.л. - 0,96. Тираж 100 экз. Оригинал-макет, печать - Редакционно-издательский центр МУБиНТ. г. Ярославль, ул. Советская, 80.

»1993J

РНБ Русский фонд

2005-4 17 122

Оглавление диссертации Лаврухина, Алина Александровна :: 2004 :: Ярославль

Список сокращений, принятых в тексте диссертации.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Патогенез остеоартроза коленных суставов.

1.2 Ревматологические синдромы при сахарном диабете

1.3 Поражение коленных суставов при сахарном диабете (гипотеза)

Глава II. Материалы и методы исследования.

IIЛ Клиническая характеристика больных.

II.2 Методы исследования.

Глава III. Клинические и возрастные особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете.

III. 1 Клиническая характеристика поражения опорно-двигательного аппарата у больных сахарным диабетом.

Ш.2 Возрастные особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете.

Глава IY. Поражение коленных суставов при остеоартрозе, сахарном диабете и метаболическом синдроме.

IY.1 Ожирение и поражение коленных суставов при остеоартрозе и сахарном диабете.

IY.2 Поражение коленных суставов при сахарном диабете без артериальной гипертезнии и при метаболическом синдроме.

Глава Y. Дефиниции диагноза гонартроза и поражение коленных суставов у больных сахарным диабетом

Y.1 Зависимость рентгенологических и клинических проявлений гонартроза при сахарном диабете.

Y.2 Зависимость воспалительных изменений и клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете.

Глава YI. Дефиниции диагноза сахарного диабета и поражение коленных суставов

YI. 1 Соотношения поражения коленных суставов и контролируемости гликемии при сахарном диабете.

YI.2 Соотношения поражения коленных суставов и длительности заболевания сахарным диабетом.

YI.3 Соотношения поражения коленных суставов и нейропатии при сахарном диабете

YI.4 Соотношения поражения коленных суставов и тяжести сахарного диабета

Глава YII. Обсуждение результатов исследования.

Выводы

Введение диссертации по теме "Ревматология", Лаврухина, Алина Александровна, автореферат

К концу XX века стало очевидным, что увеличение продолжительности жизни людей в развитых странах сопровождается ростом заболеваемости хроническими неинфекционными болезнями, среди которых первые места занимает сердечно-сосудистая патология, ревматические заболевания и сахарный диабет [40, 45]. Количество заболеваний ревматического профиля, относящихся к XIII классу по МКБ X, с 1990 по 2000 год возросло более, чем на 1/3 [62], а количество больных остеоартрозом только в период с 2001 по 2002 годов возросло на 9,6% [18, 53].

Общее состояние проблемы сердечно-сосудистой патологии, костно-мышечных заболеваний и сахарного диабета в Российской федерации совпадает с мировыми тенденциями и характеризуется возрастающей их медико-социальной значимостью, особенно для постиндустриального стареющего общества [18, 115].

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, клинические проявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара, является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности [108]. Наряду с ишемической болезнью сердца, алкоголизмом, диабетом и депрессией остеоартроз входит в число факторов, обусловливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья [57].

Фактически остеоартроз представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц [102].

Основная роль в поддержании равновесия между синтетическими и деструктивными процессами отводится хондроцитам. При остеоартрозе баланс нарушается в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими [57]. Существенным звеном развития заболевания является механический фактор (избыточная масса тела, нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, скрытое травматическое повреждение). Значительную роль играют провоспалительные цитокины, прежде всего интерлейкин-1, под действием которого хондроциты продуцируют матриксные металлопротеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликанов [38].

Единственным энергетическим субстратом для хондроцитов при исключительно анаэробном характере метаболизма является глюкоза [68]. Соответственно, недостаточное поступление глюкозы в хондроциты, в том числе при сахарном диабете и метаболическом синдроме, неизбежно, теоретически, должно приводить к снижению интенсивности синтетических процессов и первичной дегенерации хрящевой ткани. Гипергликемия через активацию полиолового пути метаболизма глюкозы и неферментативного гликозилирования белков может определять поражение мышц и периартикулярных тканей. Таким образом, при сахарном диабете закладывается биохимическая основа для формирования самостоятельной клинической картины поражения суставов. Однако комплексных работ по изучению клинических особенностей поражения коленных суставов при сахарном диабете в сравнении с первичным остеоартрозом не проводилось.

Цель исследования

Выявить клинические и структурно-функциональные особенности поражения коленных суставов и периартикулярных тканей при сахарном диабете 2 типа с определением роли метаболических нарушений, нейро-сосудистого компонента, ожирения и артериальной гипертензии в их развитии.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту встречаемости поражений коленных суставов среди больных сахарным диабетом 2 типа с ^диагностированным остеоартрозом в сравнении с наличием другой ревматической патологии.

Научная новизна

3. Впервые выявлено, что среди больных остеоартрозом коленных суставов и сахарным диабетом на фоне ожирения группа лиц с артериальной гипертензией выше 160/90 мм рт.ст. имеет больший уровень боли и болевой индекс, а также большую площадь периартикулярного воспаления при ультразвуковом и термографическом исследовании. У больных сахарным диабетом с метаболическим синдромом толщина суставного хряща меньше, чем при отсуствии метаболического синдрома.

Практическая значимость

1. Доказательство зависимости деградации хряща от ангиопатий еще раз подчеркивает важность своевременной эффективной терапии сахарного диабета 2 типа с достижением контрольных параметров гликемии, липидов и артериального давления, обеспечивающих низкий риск развития микро- и макрососудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Негативные тенденции поражения коленных суставов при сахарном диабете, включающие большую выраженность дегенерации хрящевой ткани, периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра более выражены у больных с метаболическим и нейропатическим синдромом и связаны, в основном, с развитием поздних макро- и микрососудистых осложнений.

3. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава и снижению работоспособности мышц бедра, лежит в основе более мягкого характера клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете, проявляющейся меньшей величиной боли и болезненности и большим объемом движений.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 29 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2002), на XYII научно-практической конференции врачей МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (Ярославль, 2003).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ «Больница №9» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете"

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте после 40 лет жалобы на боли в коленных суставах превалируют среди других жалоб ревматического профиля и отмечаются в 66% случаев; крепитация обнаруживается в 53%; а болезненность периартикулярных структур - в 97%.

2. При остеоартрозе коленных суставов различия между больными в возрасте 40 — 59 и 60 - 79 лет минимальны, что отражает стабилизацию заболевания в возрасте после 60 лет. При сахарном диабете в старшей возрастной группе наблюдается ухудшение большинства клинических и инструментальных показателей, отражающее прогрессию поражения коленных суставов.

4. Сахарный диабет с нейропатическим синдромом характеризуется большей выраженностью воспалительных реакций в тканях коленного сустава, снижением объема движений и работоспособности мышц бедра.

6. Некомпенсированная гипергликемия, препятствуя развитию вторичных воспалительных реакций в полости сустава и снижению работоспособности мышц бедра, лежит в основе стертости клинических проявлений поражения коленных суставов при сахарном диабете, проявляющейся меньшей, по сравнению с остеоартрозной болезнью, величиной боли и болезненности и большим объемом движений.

7. У больных с манифестным гонартрозом различия в клинической картине между больными с нормальной и повышенной массой тела не носят существенного характера. У больных сахарным диабетом и ожирением прослеживается определенная взаимосвязь массы тела с показателями, отражающими дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов, отмечается положительная зависимость между массой тела и выраженностью периартикулярного воспаления, снижением работоспособности мышц бедра и меньшей встречаемостью синовита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Ввиду диссоциации структурных нарушений и функционального состояния эффективную терапию поражений коленных суставов при сахарном диабете хондропротекторами следует использовать при минимальных клинических проявлениях.

3. При проведении динамических наблюдений учет выраженности периартикулярных изменений в «области коленного сустава лучше осуществлять путем вычисления периартикулярного индекса, чем простого учета болезненности в периартикулярных зонах. При этом диагностическая ценность периартикулярного индекса сопоставима с ультразвуковым исследованием. 1 2 3 4 5 б 7 8 9

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лаврухина, Алина Александровна

1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Л.И.Алексеева // Рус. Мед. журн. - 2000. - Т. 8, № 9. - 377 - 382.

2. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе / Л.И.Алексеева // Науч.- практ. ревматол. - 2000. - № 2. - 36 - 45.

3. Атлас термограмм в ревматологии / В.Губкин, Н.Ф.Сорока, А.Б.Максимович, Н.В. Капралов // Мн.: УП "Технопринт".- 2002. - 116 с.

4. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза / В.В.Бадокин // Рус. Мед. журн. - 2003. - Т. 11, №5 - 243 -246

5. Башкова И.Б. Органическая патология щитовидной железы у больных остеоартрозом / И.Б.Башкова, И.В.Мадянов // Науч. - прак. ревматол. -2003.-№2.-С. 19.

6. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов: половые различия в роли продольного плоскостопия в генезе артралгий коленных суставов / А.Г.Беленький // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 77.

7. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии остеоартроза / Л.И.Беневоленская // Тезисы докл. I съезда ревматологов России. -Оренбург, 1993. - 191 - 192.

8. Букина И.Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях гонартроза / И.Е.Букина // Консилиум медикум. - 2003. - Т. 5, №2. - 96 - 97.

9. Бунчук Н.В. Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава / Н.В.Бунчук // Коне, медикум. - 2003. - Т.5, №2. - 84 - 90.

10. Вакуленко Г.А. Тепловые методы диагностики в медицине / Г.А.Вакуленко А.М.Пальчи, М.А.Аракелян // Клинич. хирургия. - 1996. -№11-12. - 42-49.

11. Влияние инсулинорезистентности на клинические проявления подагры / М.С.Елисеев, В.Г.Барскова, А.В.Зилов и др.// Науч. - прак. ревматол. -2003.-№2.-С.35.

12. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение / Г.Р.Галстян // Рус. Мед. журн. - 2002. - Том 10, № 27. -С. 1266- 1269.

13. Голованова Е.Д. Распространенность и особенности течения остеоартроза у гериартрических больных с артериальной гипертензией / Е.Д.Голованова, Т.В.Осипова, Ю.А.Белоусова, А.В.Завадкин // Науч. -прак. ревматол. - 2004. - №2. - 100.

14. Гусейнов Н.И. Тактика лечения синдрома ограничения подвижности суставов у больных сахарным диабетом / Н.И.Гусейнов, З.З.Магеррамова // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 85.

15. Долганова Т.Н. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов / Т.И.Долганова // Методология флоуметрии. - 2000. -№ 4. - 73 - 88.

17. Елисеев М.С. Особенности течения подагры при сочетании с сахарным диабетом 2 типа / М.С.Елисеев, В.Г.Барскова // Науч. - практ. ревматол. -2004. - № 2 - С . 128.

18. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия / О.М.Фоломеева, Т.В.Дубинина, Е.Ю.Логинова и др. // Тер.арх. - 2003.-№5.-С. 5-9.

19. Зайцева Е.М. Исследование локальной МПКТ при гонартрозе / Е.М.Зайцева, Л.И.Алексеевва, А.В.Смирнов // Науч. - прак. ревматол. -2003.-№2.-С.38.

20. Запрягаева А.В. Оценка "традиционной" терапии остеоартроза ("качество жизни" и факторы риска) / А.В.Запрягаева // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 90.

21. Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 2001. - 272 с.

22. Иониченок Н.Г. Оценка состояния суставного хряща при гонартрозе по данным МРТ / Н.Г.Иониченок, Е.С.Цветкова, П.С.Карусинов, Е.Ю.Панасюк // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 96.

23. К вопросу о клиническом сходстве хронических форм реактивного артрита и остеоартрозас поражением крупных суставов / А.В.Глазунов, Е.В.Жиляев, Н.Н.Кекенадзе, П.Х.Джанашия // Науч. - прак. ревматол. -2002. - №4. - 42.

24. Клинико-патогенетические особенности синтропии остеоартроза с заболеваниями периферических вен / А.Лапшина, И.Г.Салихов, Р.Г. Мухина и др. // Науч. - практ. ревматол. - 2004. - №2. - 107.

25. Клинико-ультразвуковая характеристика поражения периартикулярных тканей коленного сустава при остеоартрозе / Э.Р.Волкова, И.Г.Салихов, М.Г.Тухбатуллин и др. // Науч. - прак. ревматол. - 2003. - №2. - 21.

26. Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство / В.Н.Коваленко, О.П. Борткевич - К.: Морион, 2003. - 448 с.

27. Кожевникова Е.А. Современные подходы к диагностике воспаления у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом / Е.А.Кожевникова, Е.Мясоедова, Б.Назаров // Науч. - прак. ревматол. - 2003. - №2. - 51.

28. Королева СВ. Влияние НПВП на состяние системной микроциркуляции при остеоартрозе / В.Королева, Е.Мясоедова, Б.Назаров // Науч. -прак. ревматол. - 2002. - №4. - 100.

29. Корочина И.Э. Социальные и клинические аспекты остеоартроза при метаболическом синдроме / И.Э.Корочина // Науч. - практ. ревматол. -2004. -№2. - 105.

30. Красивина И.Г. Динамическая гравиметрическая проба в оценке функции коленных суставов у ревматологических больных / И.Г.Красивина, М.Носков, А.В.Снегирева, Л.Н.Долгова // Научно-практ. ревматолгия. -2001.-№3.-С. 58.

31. Кудаева Ф.М. Гипертриглицсридемия и урикозурическая функция почек у больных подагрой / Ф.М.Кудаева, В.Г.Барскова // Науч. - прак. ревматол. -2004.- №2. -С. 133.

32. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. - М., Анахарсис, 2003. - 27- 64.

33. Логинова Т.К. Анализ проявлений компонентов метаболического синдрома на ранней стадии подагры / Т.К.Логинова, Н.А.Шостак, В.В.Хоменко, Ю.Ю.Гудилова // Науч. - прак. ревматол. - 2003. - №2. - 62.

34. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия / Лучихина Л.В. - М.: ЗАО "ШИКО", 2001 - 168 с.

35. Майко О.Ю. Ультразвуковая диагностика синовита при гонартрозе / О.Ю.Майко, Г.Г.Багирова // Науч. - прак. ревматол. - 2003. - №2. - 66.

36. Миронов СП., Омельяненко И.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор). Вестник травм, и ортоп. им. Пирогова Н.И. 2001; 2: 96-99.

37. Мкртумян А.Ф. Лечение сахарного диабета и его осложнений / А.Ф. Мкртумян // Рус. Мед. журн. - 2002. - Том 10, № 17. -

38. Насонов Е.Л. Современные направления фармакотерапии остеоартроза / Е.Л Насонов// Коне, медикум. - 2001. - Т. 3, №9. - 408 - 416.

39. Насонов Е.Л. Целебрекс - доказанная эффективность и безопасность (новые данные) / Е.Л. Насонов // Терапевт, арх. - 2001. - №5. - 57 - 61.

40. Насонова В.А. Ревматология : взгляд в XXI век / В.А.Насонова // Вести. РАМН. - 2003. - №7. - 3-6.

41. Насонова В.А. Клиническая ревматология. Руководство / В.А.Насонова, М.Г.Астапенко - М.:Медицина, 1989. - 592 с.

42. Насонова В.А. Остеартроз в пожилом возрасте - растущая медицинская проблема в XXI веке / В.А.Насонова // Коне, медикум. - 2003. - Т.5 №12. -С. 700 - 705.

43. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика / В.А.Насонова // Коне, медикум. - 2003. - Т. 5, №2. - 90 - 96.

44. Носков СМ. Болезни суставов. - Ярославль: Ремдер, 2002. - 400с

45. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых заболеваний в здоровье населения России / Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова// Сердце. - 2003. - № 2. - 58-61.

46. Остеоартроз у больных сахарным диабетом 2 типа / СЕ.Мясоедова, Е.А.Жук, Д.В.Соколов и др. // Науч. - прак. ревматол. - 2003. - №2. - С69.

47. Применение хондроксида при заболеваниях околосуставных мягких тканей / А.Н.Калягин, О.В.Антипова, Н.Ю.Казанцева и др. // Науч. -практ. ревматол. - 2004. - №2. - 131.

48. Пушкова О.В. Сопоставление артросонографических и клинических изменений коленных суставов при ревматических заболеваниях / О.В.Пушкова, Э.СМач // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 120

49. Розенфельд Л.Г. Основы клинической дистанционной термодиапюстики - Киев: Здоровье, 1988. - 222 с.

50. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука- М.:Медицина, 1997. - 524 с.

51. Северинова М.В. Возможности артросонографии для ранней (доклинической) диагностики поражения суставов / М.В.Северинова, Э.С.Мач, О.В.Пушкова, А.М.Сатыбалдыев // Тезисы III съезда ревматологов России. - Рязань, 2001. - 103.

52. Термография в ранней диагностике ревматоидного артрита / И.В.Кудрявцева, Н.Н.Чижов, Н.М.Брагинская, И.А.Истранен // Науч. -прак. ревматол. - 2002. - №4. - 101.

53. Фоломеева О.М. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями (анализ за 10 лет) / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева // Терапевт, арх. - 2003. - №5. - 5 - 12.

54. Хабиров Р.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных поражений суставов / Р.А.Хабиров, М.Г.Тухбатуллин, Э.Р.Волкова // Тезисы III съезда ревматологов России. -Рязань, 2001.-С. 125.

55. Хондропротектор алфлутоп в терапии энтезопатий при остеоартрозе / И.Г.Салихов, Э.Р.Волкова, Р.Я.Хабиров и др. // Науч. - практ. ревматол. -2004. - №2.-С. 113.

56. Хрящ / В.Н.Павлова, Т.Н.Копьева, Л.И.Слуцкий, Г.Г.Павлов, - М.: Медицина, 1988-320 с.

57. Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза - патогенетическое обоснование / Е.С.Цветкова // Тер.арх. - 2004. - № 5. - 79-85.

58. Цветкова Е.С. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза (гонартроза) / Е.С.Цветкова, Е.Ю.Панасюк // Консил. медикум. - 2003. - Т. 5, №2. - 100 - 103.

59. Шикина ЕА. Клиническое значение некоторых признаков при ультрасонографии коленных суставов // Е.А.Шикина, А.Ю.Васильев, Е.В.Жиляев, М.В.Выклюк // Науч. - прак. ревматол. - 2002. - №4. - 138.

60. Шостак НА. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома / Н.А. Шостак, Д.А. Аничков // Рус. Мед. журн. - 2002. - Том 10, № 27. - 1255 - 1257.

61. Шостак Н.А. Остеоартроз - современные подходы к диагностике и лечению / Н.А Шостак // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 14. - 803 -808.

62. Эрдес Ш.Ф. Проблема ревматических заболеваний в России с позиции общества и пациента / Ш.Ф.Эрдес, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Вестн.РАМН. - 2003. - № 7. - 11-14.

63. Эффектнвноссть и переносимость целебрекса при остеоартрозе (данные российского исследования) / Е.С.Цветкова, Л.И.Алексеева, Р.М.Балабанова, Н.В. Чичасова // Терапевт, арх. - 2001. - №5. - 61 - 64.

64. A case of diabetic polyneuropathy complicated with entrapment neuropathy of the bilateral ulnar nerves due to osteoarthrosis at the elbow / T.Yamasaki, T.Taniwaki, E.Araki et al. // Rinsho Shinkeigaku. - 2000. - Vol. 40, N1. - P. 14 -18.

65. A slow release formulation of insulin as a treatment for osteoarthritis / L.Cai, F.W.Okumu, J.L.Cleland // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol. 10, N9. - P. 692 - 706.

66. Acromegalic axial arthropathy: a clinical case-control study / R.Scarpa, D.De Brasi, R.Pivonello et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, N2. - P. 598 - 603.

67. Adaptation of chondrocytes to low oxygen tension: relationship between hypoxia and cellular metabolism / R.Rajpurohit, C.J.Koch, Z.Tao et al. // J. Cell Physiol. - 1996. - Vol. 168, N2. - P. 424 - 432.

68. Adenine nucleotide metabolism by chondrocytes in vitro: role of ATP in chondrocyte maturation and matrix mineralization / M.Hatori, C.C.Teixeira, K.Debolt et al. // J. Cell Physiol. - 1995. - Vol. 165, N3. - P. 468 - 474.

69. Advani A. Impaired neutrophil store-mediated calcium entry in Type 2 diabetes / A.Advani, S.M.Marshall, T.H.Thomas // Eur. J. Clin. Invest. - 2004. - Vol.34, N11.-P. 43-49.

70. Aliabadi P. Imaging of neuropathic arthropathy / P.Aliabadi, N.Nikpoor, 1..Alparslan // Semin. Musculoskelet. Radiol. - 2003. - Vol.7, N3. - P. 217 - 225.

71. Analysis of cartilage biomarkers in the early phases of canine experimental osteoarthritis / J.R.Matyas, L.Atley, M.Ionescu // Arthritis Rheum. - 2004. -Vol. 5, N 2. - P. 543 - 552.

72. Andersen H. Muscle strength in type 2 diabetes / H.Andersen, S.Nielsen, C.E.Mogensen, J.Jakobsen // Diabetes. - 2004. - Vol. 53, N6. - P. 1543 - 1548.

73. Ardic F. The musculoskeletal complications seen in type II diabetics: predominance of hand involvement / F.Ardic, F.Soyupek, Y.Kahraman, R.Yorgancioglu // Clin. Rheumatol. - 2003. - Vol.22, N3. - P. 229 - 233.

74. Association of limited joint mobility and high plantar pressure in diabetic foot ulceration in Asian Indians / V.Viswanathan, C.Snehalatha, M.Sivagami // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2003. - Vol.60, N1. - P. 57 - 61.

75. Association of the interleukin-1 gene cluster on chromosome 2ql3 with knee osteoarthritis / J.Loughlin, B.Dowling, Z.Mustafa, K.Chapman // Arthritis Rheum. -2002. - Vol. 46, №6. - P. 1519- 1527.

76. Biochemical markers of types I and III collagen and limited joint mobility in type 1 diabetic patients / P.E.Arkkila, P.J.Koskinen, I.M.Kantola // Acta Diabetol. - 2003. - Vol. 40, N4. - P. 151 -155.

77. Biochemical profile of stone-forming patients with diabetes mellitus / C.Y.Pak, K.Sakhaee, O.Moe et al. // Urology. - 2003. - Vol. 61, N3. - P. 523 -527.

78. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee / S.A.Oliveria, D.T.Felson, P.A.Cirillo et al. // Epidemiology. -1999. - Vol. 10, N2. - P. 161 - 166.

79. Bone and joint neuropathy in rats with type-2 diabetes / T.Ahmad, A.Ugarph- Morawski, J.Li et al. // Regul. Pept. - 2004. - Vol.119 , N1-2. - P. 61 - 67.

80. Bone marrow edema and its relation to progression of knee osteoarthritis / D.T.Felson, S.McLaughlin, J.Goggins et al. // Ann Intern. Med.- 2003. -Vol.139, N5.-P. 330-336.

81. Brandt K.D. Chondrocalcinosis, osteophytes and osteoarthritis / K.D.Brandt // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - N 62. - P. 499 - 500.

82. Brandt K.D. Neuromuscular aspects of osteoarthritis: a perspective / K.D.Brandt // Novartis Found Symp. - 2004. - Vol. 260. - P. 49 - 58.

83. Cagliero E. Rheumatic manifestations of diabetes mellitus / E.Cagliero // Curr Rheumatol Rep.- 2003. - Vol.5, N3. - P. 189 - 194.

84. Carboxymethylated chitin reduces MMP-1 expression in rabbit ACLT osteoarthritic cartilage / W.Hongbin, D.Jingyuan, C.Linyun, D.Yuming // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - N 63. - P. 369 - 372

85. Carnevale V. Skeletal involvement in patients with diabetes mellitus / V.Carnevale, E.Romagnoli, E.D'Erasmo // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2004. -Vol.20, N3. - P. 196-204.

86. Carrabba M Eziopathogenesi deU'artosi / M.Carrabba, B.Colombo, A.Galanti // 1.'artrosi. Realizzazioni scientifiche. - Milan, 1996. - P. 49 - 68.

87. Chan F.K.L. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with Arthritis / F.K.L.Chan, L.C.T.Hung, B.Y.Suen //N. Engl. J.Med. - 2002. -N347. - P 2104 - 2110.

88. Chang D. The pathology of osteoarthritis / D.Chang, E.Iverson // Osteorthr. Cartilage. - 1997. - N 5. - P. 357-372.

89. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus / S.M.Rajbhandari, R.C.Jenkins, C.Davies, S.Tesfaye // Diabetologia.- 2002. - Vol. 45, N8 - P. 1085 - 1096.

90. Chondrocalcinosis and diabetes mellitus. The clinico-statistical data / F.Silveri, V.Adamo, D.Brecciaroli et al. // Recenti Prog. Med. - 1994. - Vol. 85, N2. - P. 91-95.

91. Chuter V, Payne C. Limited joint mobility and plantar fascia function in Charcot's neuroarthropathy // V.Chuter, C.Payne // Diabet Med. - 2001. - Vol. 18, N7. -P. 558-561.

92. Chuter V. Limited joint mobility and plantar fascia function in Charcot's neuroarthropathy / V.Chuter, C.Payne // Diabet Med. - 2001. - Vol. 18, N 7. - P. 558-561.

93. Cimmino M.A. Plasma glucose concentration in symptomatic osteoarthritis: a clinical and epidemiological survey / M.A.Cimmino, M.Cutolo // Clin.Exp. Rheumatol. - 1990. - Vol.8, N3. - P. 251 - 257.

94. Clemett D. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and acute pain. / D.Clemett, K.L.Goa // Drugs. - 2000. - Vol. 59, N957. - P. 80.

96. Cole A.A. Molecular basis for differences between human joints / A.A.Cole, K.E.Kuettner // Cell Mol. Life Sci. - 2002. - Vol. 59, N1. - P. 19 - 26.

97. Conaghan P.G. Structural associations of osteoarthritis pain: lessons from magnetic resonance imaging / P.G.Conaghan, D.T.Felson // Novartis Found Symp.-2004. -P . 191-201.

98. Concoff A.L. What is the relation between crystals and osteoarthritis? / A.L.Concoff, K.C.Kalunian // Curr. Opin. Rheumatol. - 1999. -Vol . 11, N5. -P. 436 - 440.

99. C-reactive protein as a biomarker of emergent osteoarthritis / M.Sowers, M.Jannausch, E.Stein et al. // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - N10. - P. 595-601.

100. Cremer P. Osteoarthritis / P.Cremer, M.C.Hochberg // Lancet. - 1997. - Vol. 350.-P. 503-508.

101. Crispin J.C. Rheumatologic manifestations of diabetes mellitus / J.C.Crispin, J.Alcocer-Varela // Am J Med. - 2003. - Vol. 114. N9. - P. 753 - 757.

102. Dela F. Effect of resistance training on Na,K pump and Na+/H+ exchange protein densities in muscle from control and patients with type 2 diabetes / F.Dela, M.Holten, CJuel // Pflugers Arch. - 2004. - Vol. 447, N6. - P. 928 -933.

103. Denko C.W. Growth promoting peptides in osteoarthritis and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis-insulin, insulin-like growth factor-I, growth hormone / J. Rheumatol. - 1994. - Vol. 21, N9. - P. 1725 - 1730.

104. Diabetes causes decreased osteoclastogenesis, reduced bone formation, and enhanced apoptosis of osteoblastic cells in bacteria stimulated bone loss / H.He, R.Liu, T.Desta et al. // Endocrinology. - 2004. - Vol. 145, N1. - P. 447 - 452.

105. Diet-induced weight loss, exercise, and chronic inflammation in older, obese adults: a randomized controlled clinical trial / B.J.Nicklas, W.Ambrosius, S.P.Messier et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 79, N4, - P. 544 - 551.

106. Differential roles of nitric oxide and oxygen radicals in chondrocytes affected by osteoarthritis and rheumatoid arthritis / I.Mazzetti, B.Grigolo, L.Pulsatelli et al. //Clin. Sci . -2001. - Vol.101, N 6 . - P. 593 - 599.

107. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and obesity / S.Coaccioli, G.Fatati, L.Di Cato et al. // Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42, N4. - P. 247 - 251.

108. Doherty M. Clinical aspects of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition / M.Doherty, P.A.Dieppe // Rheum. Dis. Clin. North. Am. - 1988. -Vol.14.-P. 395-414.

109. Effects of diabetes mellitus on the biomechanical properties of human ankle cartilage / K.A.Athanasiou, J.G.Fleischli, J.Bosma et al. // Clin. Orthop. - 1999. -Vol. 368.-P. 182-189.

110. Enthesopathies and diabetes mellitus / C.Tambalo, M.Poli, G.Mantovani et al. // Clin. Exp. Rheumatol. - 1995. - Vol.13, N2. - P. 161 - 166.

111. Erythrocyte aldose reductase correlates with erectile dysfunction in diabetic patients / Y.Naya, J.Soh, A.Ochiai et al. // Int. J. Impot. Res. - 2002. - Vol. 14, N4,-P. 213-216.

112. Ethgen O. Degenerative musculoskeletal disease / O.Ethgen, J.-Y.Reginster // Ann.Rheum. - 2004. - Vol. 63, N1. - P. 1-3.

113. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial / S.P.Messier, R.F.Loeser, G.D.Miller et al. // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50, N5. - P. 1501 -1510.

114. Felson D.T. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis / D.T.Felson // Radiol. North Am. - 2004 - Vol. 42, N 1 - P. 1 - 9.

115. Felson D.T. Osteoarthritis: is it a disease of cartilage or of bone? / D.T.Felson, N.Neogi // Arthritis Rheum. - 2004. -Vol. 50, N2. P. 341 - 344.

116. Felson D.T. Understanding the relationship between body weight and osteoarthritis / D.T.Felson, C.E.Chaisson // Baillieres Clin. Rheumatol. - 1997. -Vol.11, N4.-P. 671-681. :.

117. Fibromyalgia in diabetes mellitus / M.Tishler, T.Smorodin, M.Vazina-Amit et al. // Rheumatol Int. - 2003. - Vol. 23, N4. - P 171 - 173.

118. Foltz K.D. Usefulness of a brief assessment battery for early detection of Charcot foot deformity in patients with diabetes / K.D.Foltz, L.M.Fallat, S.Schwartz // J. Foot Ankle Surg. - 2004.- Vol.43(2), N8. - P. 87- 92.

119. Forefoot structural predictors of plantar pressures during walking in people with diabetes and peripheral neuropathy / M.J.Mueller, M.Hastings, P.K.Commean et al. // J. Biomech. - 2003. - Vol. 36, N7. - P. 1009 -1017.

120. From acute to chronic: monitoring the progress of Charcot's arthropathy / V.L.Nube, M.McGill, L.Molyneaux, D.K.Yue // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. -2002. - Vol. 92, N7. - P. 384 - 389.

121. Frost D. Limited joint mobility in type 1 diabetic patients: associations with microangiopathy and subclinical macroangiopathy are different in men and women / D.Frost, W.Beischer// Diabetes Care.- 2001. - Vol.24, N1. - P. 95-99.

122. Geerlings S.E. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM) / S.E.Geerlings, A.I.Hoepelman // FEMS Immunol. Med. Microbiol. -1999. -Vol.26, N 3-4. - P. 259 - 265.

123. Get up and go test in patients with knee osteoarthritis / S.R.Piva, G.K.Fitzgerald, J.J.Irrgang et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2004. - Vol. 85, N 2. - P. 284 -289.

124. Ghosh P. Osteoarthritis, genetic and molecular mechanisms. / P.Ghosh, M.Smith // Biogerontology -2002 .-Vol. 3, N 1-2 - P. 85 - 88.

125. Goldring M.B. Anticytokine therapy for osteoarthritis / M.B.Goldring // Expert. Opin. Biol. Ther. - 2001. - Vol. 1, N 5. - P. 817 - 829.

126. Guyton G.P. The diabetic foot: basic mechanisms of disease / G.P.Guyton, C.L.Saltzman // Instr. Course Lect. - 2002. - Vol.51. - P. 169 - 181.

127. Haddad A. The diabetic shoulder / A.Haddad // Journ. Annu Diabetol. Hotel Dieu. - 2000. - P. 155- 165.

129. Hannan M.T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee / M.T.Hannan, D.T.Felson, T.Pincus // J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27, N6. - P. 1513 - 1517.

130. Herbst S.A. Pattern of diabetic neuropathic arthropathy associated with the peripheral bone mineral density / S.A.Herbst, K.B.Jones, C.L.Saltzman // J. Bone Joint Surg. Br. - 2004. - Vol.86, N3. P. 378 - 383.

132. Homandberg G.A. Cartilage damade by matrix degradation products: fibronectin fragments / G.A.Homandberg // Clin. Orthop. - 2001. - Vol. 391, N 10.-P. 100- 107.

133. Huskisson E.C. Measurement of pain / E.C.Huskisson // J.Rheumatol. - 1982. - №9. - P. 768 - 769.

134. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee: validation in comparison with other assessment tests / M.G.Lequesne, C.Mery, M.Samson et al. // Scand. J. Rheumatol. - 1987. - Vol. 65. - P. 85 - 89.

135. Inflammation and nitric oxide production in skeletal muscle of type 2 diabetic patients / S.H.Torres, J.B. de Sanctis, M. de L Briceno M et al.//J. Endocrinol. -2004. - Vol. 181, N3. P. 419 - 427.

136. Innate immune response mechanisms in non-insulin dependent diabetes mellitus patients assessed by flow cytoenzymology / L.Llorente, H.De La Fuente, Y.Richaud-Patin // Immunol. Lett.- 2000. - Vol.74, N3. - P. 239-244.

137. Interleukin-113-converting enzyme/Caspase-1 in human osteoarthritic tissues: localization and role in the saturation of IL-1B and IL-18 /N.Saha, F.Moldovan, G.Tardif et al. // Arthritis. Rheum. - 1999. - N. 42. - P. 1577 - 1587.

138. Intrinsic muscle atrophy and toe deformity in the diabetic neuropathic foot: a magnetic resonance imaging study / S.A.Bus, Q.X.Yang, J.H.Wang et al. // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25, N8. - P. 1444 - 1450.

139. Jain S. Dry eyes in diabetes / S.Jain // Diabetes Care. - 1998. - Vol. 21, N8. - P.1375.

140. Jiini P. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non-steroidal anti inflammatory drugs? / P.Juni, A.W.S.Rutjes, P.A.Dieppe // BMJ.- 2002. - N 324 . -P . 1287-1288.

141. Kastenbauer T. Risk factors for increased plantar pressure in type 2 diabetes // T.Kastenbauer, S.Sauseng // Acta Med Austriaca. - 1999. - Vol.26, N5. - P.173 - 177.

143. Kellgren J. A. Radiologic assessment of osteoarthrosis / J.A.Kellgren, J.S.Lawrence //Ann. Rheum. Dis. - 1958. - Vol. 17. - P. 388 - 397.

144. Knee adduction moment and development of chronic knee pain in elders / S.Amin, N.Luepongsak, C.A.McGibbon et al. // Arthritis Rheum. - 2004. -Vol.51, N3.-P. 371-376.

146. Knoerzer D.B. Clinical and histological assessment of collagen-induced arthritis progression in the diabetes-resistant BB/Wor rat / D.B.Knoerzer, M.G.Donovan, B.D.Schwartz, L.J.Mengle-Gaw // Toxicol. Pathol. - 1997. - Vol. 25, N1. - P. 13 -19.

147. Kordella T. Frozen shoulder & diabetes. Frozen shoulder affects 20 percent of people with diabetes. Proper treatment can help you work through it / T.Kordella // Diabetes Forecast. - 2002. - Vol.55, N8. - P. 60 - 64.

148. Kwon O.Y. Comparison of muscle activity during walking in subjects with and without diabetic neuropathy/ O.Y.Kwon, S.D.Minor, K.S.Maluf, M.J.Mueller// Gait Posture.-2003.-Vol.18, N1.-P. 105- 113.

149. Lee L. Charcot joint disease in diabetes mellitus / L.Lee, P.A.Blume, B.Sumpio // Ann. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 17, N5. - P. 571- 580.

150. Liote F. Osteoarticular disorders of endocrine origin / F.Liote, P.Orcel // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. - 2000. - Vol.14, N2. - P. 251 - 276.

151. Loeser R.F. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis / R.F.Loeser // Rheum. Dis. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 26, N3. - P. 547 -567.

152. Loeser RF. Aging or osteoarthritis: which is the problem? / R.F.Loeser, N.Shakoor // Rheum Dis Clin North Am. - 2003. - Vol. 29, № 4. P. 653 - 673.

153. Loss of hyaluronan in the basement membrane zone of the skin correlates to the degree of stiff hands in diabetic patients / U.Bertheim, A.Engstrom-Laurent, P.A.Hofer et al. // Acta Derm. Venereol. - 2002. - Vol.82, N5. - P.329 - 334.

154. Matsuka Y. Hyperosmolar solutions selectively block action potentials in rat myelinated sensory fibers: implications for diabetic neuropathy / Y.Matsuka, I. Spigelman // J. Neurophysiol. - 2004. - Vol. 91, N1. - P. 48 - 56.

155. McCarthy G.M. Role of crystal deposition in the osteoarthritis joint. In: J.Y.Reginster, J.-P.Pelletier, Y.IIenrotin (eds) Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects / G.M. McCarthy. - 1999. - Springer - P. 210 - 227.

156. McColl G.J. Pharmacological therapies for the treatment of osteoarthritis / GJ.McColl // Med. J. Aust. - 2001. - Vol. 19, N175 - P. 108 - 111.

157. Meiners T. Sequelae of diabetes mellitus in the vertebral column and spinal cord / T.Meiners // Orthopade. - 2003. - Vol.32, N3. - P. 236 - 240.

158. Menopause, oophorectomy, hysterectomy and the risk of the osteoarthritis / M.Montemerani, A.Fioravanti, C.Scola et al. // Rheum. In Europe. - 1995. -Vol.24 (suppl.3). - P. 321-346.

159. Microcirculation in the diabetic foot as measured by a multichannel laser Doppler instrument / W.Karnafel, J. Juskowa, R.Maniewski et al. // Med. Sci Monit. - 2002. - Vol.8, N7. - P.137 - 144.

160. Miedany Y.M. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): is it of vascular aetiology?/ Y.M. el Miedany, G.Wassif, M. el Baddini // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - Vpl. 18, N2. - P. 193 - 200.

161. Molecular basis of osteoarthritis: biomechanical aspects / A.Kerin, P.Patwari, K.Kuettner et al. // Cell Mol. Life Sci. - 2002. - Vol.59, N1. - P. 27-35.

162. Moran A. Diagnosis, screening, and management of cystic fibrosis-related diabetes / Cum Diab. Rep. - 2002. - Vol.2, N2. - P. 111 - 115.

163. Neuropathic osteoarthropathy: diagnostic dilemmas and differential diagnosis / E.A.Jones, B.J.Manaster, D.A.May, D.G.Disler // Radiographics. - 2000. -Vol.20, Spec N. - P. 279 -293.

164. Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) and patterns of osteoarthritis. The Ulm osteoarthritis study / T.Sturmer, H.Brenner, R.E.Brenner, K.P.Gunther // Scand. J. Rheumatol. - 2001. - Vol.30, N3. - P. 169 -171.

165. Operative management of the frozen shoulder in patients with diabetes / S.N.Massoud, E.O.Pearse, O.Levy , S.A.Copeland // J. Shoulder Elbow Surg. -2002. - Vol.11, N6, - P. 609 - 613.

166. Orcutt J. Eye disease in veterans with diabetes / J.Orcutt, A.Avakian, T.D.Koepsell, C.Maynard // Diabetes Care. - 2004. - Vol.27, Suppl2. - P. 50 -53.

167. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches / D.T.Felson, R.C.Lawrence, M.C.Hochberg // Ann. Intern. Med. - 2000. - Vol. 133, N 9. -P. 726-737.

168. Osteoarthrosis of the knee in men and women in association with overweight, smoking, and hormone therapy / H.Sandmark, C.Hogstedt, S.Lewold, E.Vingard //Ann. Rheum. Dis. - 1999. - N 58. - P. 151 - 155.

169. Osteoporosis in the Cohen diabetic rat: correlation between histomorphometric changes in bone and microangiopathy / G.Amir, E.Rosenmann, Y.Sherman et al. // Lab. Invest. - 2002. - Vol. 82, N10. - P. 1399 -1405.

170. Pal B. The rheumatology of diabetes / B.Pal // Practitioner. - 1995. - Vol239, N1550.-P. 338-342.

171. Pay S. Calcium pyrophosphate dihydrate and hydroxyapatite crystal deposition in the joint: new developments relevant to the clinician / S.Pay, R.Terkeltaub // Curr. Rheumatol. Rep. - 2003 - Vol.5, N3 - P. 235 - 243.

172. Peat G. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of health care / G.Peat, R.McCarney, P.Croft // Ann. Rheum. Dis.- 2001. - N 6 0 - P. 91-97.

173. Pelletier J.P. Etiopathogenesis of osteoarthritis. In: Koopman W.J., ed. Arthritis & allied conditions / J.P.Pelletier, J.Martel-Pelletier, D.S.Howell // A textbook of rheumatology. Baltimore: Williams & Wilkin, 2001. - P. 2195 - 2245.

174. Pelletier J.P. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets / J.P.Pelletier, J.Martel-Pelletier, S.B.Abramson // Arthritis Rheum. - 2001. - N 44 - P. 1237 - 1247.

175. Periarticular lesions detected on magnetic resonance imaging: prevalence in knees with and without symptoms / C.L.Hill, D.R.Gale, C.E.Chaisson et al. // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48, N10. - P. 2836 - 2844. \

176. Pincus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease / T.Pincus //Curr. Rheumatol. Rep.-2001.-Vol.3, N6 - P. 524 - 534.

177. Prevalence of fibromyalgia in diabetes mellitus and obesity / E.Patucchi, G.Fatati, A.Puxeddu, S.Coaccioli // Recenti Prog. Med. - 2003. - Vol.94, N4. P. 163 - 165.

178. Prevalence of fibromyalgia in type 2 diabetes mellitus / T.Wolak, S.Weitzman, I.Harman-Boehm et al. // Harefuah. - 2001. - Vol. 140, N11. - P. 1006- 1009.

179. Quadriceps strength in women with radiographically progressive osteoarthritis of the knee and those with stable radiographic changes / K.D.Brandt, D.K.Heilman, C.Slemenda et al. // J. Rheumatol. - 1999. - Vol. 26. - P. 243 -237.

180. Quadriceps weakness and its relationship to tibiofemoral and patellofemoral knee osteoarthritis in Chinese: the Beijing osteoarthritis study / K.R.Baker, 1..Xu, Y.Zhang et al. // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50, N6. - P. 1815 - 1821.

181. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee / C.Slemanda, K.D.Brandt, D.Heilmann et al. // Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol. 127. - P. 97 - 104.

182. Ramos-Remus С Endocrine disorders and musculoskeletal diseases / C.Ramos- Remus, R.M.Sahagun, A.V.Perla-Navarro // Curr. Opin. Rheumatol. - 1996. -Vol.8, N1.-P. 77-84.

183. Rau R. Rheumatologic manifestations of endocrine disorders / R.Rau // Z Rheumatol. - 2004. - Vol. 63, N1. - P. 30 - 42.

184. Recommendations for a core set of outcome measures for future phase III clinical trials in knee, hip, and hands osteoarthritis. Consensus development at OMERAST III / N.Bellamy, J.Kirwan, M.Boers et al. // J.Rheumatol. - Vol. 24. - P. 799 - 802.

185. Recurrent acute calcium pyrophosphate dihydrate arthritis following intraarticular hyaluronate injection / E.Disla, R.Infante, A.Fahmy et al. // Arthritis Rheum. - 1999. - Vol. 42, N6. - P. 1302 - 1303.

186. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later / C.A.Thorstensson, I.F.Petersson, L.T.H. Jacobsson et al. // Ann. Rheum . Dis - 2004. - N 63. - P. 402 - 407.

187. Relation of dietary intake of serum levels of vitamin D to progression osteoarthritis of the knee among participants in the Framinfem study/ T.E.McAlidon, D.T.Felson, Zhang Y. et al. // Ann. Intern. Med. - 1996. - Vol. 125.-P. 353-359.

188. Relevant change in radiological progression in patients with hip osteoarthritis. II. Determination using an expert opinion approach / J.F.Maillefert, M.Nguyen, A.Gueguen et al. // Rheumatology (Oxford). - 2002. - Vol. 41, № 2. - P. 148 -152.

189. Reuge L. Local deposition of calcium pyrophosphate crystals in evolution of knee osteoarthritis / L. Reuge, D.Van Linthoudt, J.С Gerster //Clin. Rheumatol. -2001.-Vol. 20, N 6 . - P . 428-431.

190. Rlieumatological problems in diabetes mellitus / S.K.Pal, S.Biswas, K.Sinharay, A.Banerjee //J. Indian Med. Assoc. - 2002. - Vol. 100, N7. - P. 458 - 460.

191. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study / D.T.Felson, Y.Zhang, M.T.Hannan et al. // Arthritis Rheum. - 1997. - Vol. 40, N4. - P. 728 - 733.

192. Robert J.J. Diabetes, osteoporosis, joint manifestations / J.J.Robert, J.L.Ginies, F.Huet// Arch. Pediatr. - 2001. - Vol.8, Suppl. 5. - P. 894 - 900.

193. Rodriguez B. Limited joint mobility / B.Rodriguez // Diabetes Self Manag. - 2002. - Vol. 19, N5. - P.107 - 109.

194. Rosenbloom A.L. Connective tissue and joint disease in diabetes mellitus / A.L.Rosenbloom, J.H.Silverstein// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 1996. -Vol.25, N2.-P. 473-483.

195. Sauseng S. Limited joint mobility in selected hand and foot joints in patients with type 1 diabetes mellitus: a methodology comparison // S.Sauseng, T.Kastenbauer, K.Irsigler// Diabetes Nutr. Metab. - 2002.- Vol.15, N1. - P.l -6.

196. Schnedl W.J. Rheumatic pain in female diabetic patients / WJ.Schnedl, R,W.Lipp, E.C.Reisinger// Scand. J. Rheumatol. - 1997. - Vol.26, N2. - P.135 -136.

197. Schweitzer M.E. MR imaging of the diabetic foot / M.E.Schweitzer, W.B.Morrison // Radiol. Clin. North. Am.- 2004. - Vol. 42, N1. - P. 61 - 71.

198. Shah M.K. Charcot's joint: an overlooked diagnosis / M.K.Shah, S.Y.Hugghins // J. La State Med. Soc. - 2002. -Vol. 154, N5. - P. 246 - 250.

199. Sharma L. Local factors in osteoarthritis / L.Sharma // Curr. Opin. Rheumatol. - 2001.-Vol. 13, N 5 . - С 441-446.

200. Smith L.L. Musculoskeletal manifestations of diabetes mellitus / L.L.Smith, S.P.Burnet, J.D.McNeil // Br. J. Sports Med. - 2003. - Vol. 37, N1. - P. 30 - 35.

201. Steinmcyer J. Cytokines in osteoarthritis-current status on the pharmacological intervention / J.Steinmeyer // Front. Biosci. - 2004. - N 1 - P. 575 - 580.

202. Structure and function of normal human adult articular cartilage / E. J.- M.A.Thonar, K.Masuda, D.H.Manicourt, K.E.Kuettner// Osteoarthritis. Clinical and experimantal aspects. - Springer. - 1999. - P. 1 - 20.

203. Synovial fluid chondroitin sulphate epitopes 3B3 and 7D4, and glycosaminoglycan in human knee osteoarthritis after exercise / J.C.Bautch, M.K.Clayton, Q.Chu, K.A.Johnson // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol.59, N11.-P. 887-891.

204. Takizawa M. Abnormality of bone mineral metabolism in type 2 diabetes mellitus / M.Takizawa, H.Ishida, K.Suzuki // Nippon Rinsho.- 2004. - Vol.62, N3.-P. 723-727.

205. Takizawa M. Bone loss in type 2 diabetes mellitus—diabetic osteopenia / M.Takizawa, K.Kameyama, M.Maruyama, H.Ishida // Nippon Rinsho. - 2003. -Vol.61, N2.-P. 287-291.

206. The diabetic hand - complications of diabetes / C.Lekholm, G.Sundkvist, G.Lundborg L.Dahlin // Lakartidningen. -2001. - Vol. 98, N4- P. 306 -312.

207. The effect of noninsulin dependent diabetes mellitus on the prevalence of clinical osteoarthritis. A population based study / M.I.Frey, E.Barrett-Connor, P.A.Sledge et al. // J. Rheumatol. -1996. - Vol.23, N4. - P. 716 - 722.

208. The genetic contribution to muscle strength, knee pain, cartilage volume, bone size, and radiographic osteoarthritis: a sibpair study / G.Zhai, J.Stankovich, C.Ding et al. // Arthritis Rheum.- 2004. - Vol. 50, N3. - P. 805 - 810.

209. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in patients with diabetes mellitus / D.Sencan, H.Elden, V.Nacitarhan et al. // Rheumatol. Int. -2004. -N8 . -P . 124-127.

210. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients / C.E.Attinger, I.Ducic, P.Cooper, C.M.Zelen // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol 110, N4. - P. 1047-1054.

211. Thermographic measurement of skin temperature recovery time of experimenties in patients with type 2 diabetes mellitus / Y.Fujiwara, T.Inukai, Y.Aso, Y.Takemura // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes - 2000. - Vol. 108, N7. - P. 463 - 469.

213. Ulnar neuropathy in the forearm: A possible complication of diabetes mellitus / J.A.Acosta, S.N.Hoffman, E.M.Raynor et al. // Muscle Nerve. - 2003. - Vol.28, N1.-P. 40-45 .

214. Ultrasonic characterization of articular cartilage / J.Toyras, H.J.Nieminen, M.S.Laasanen // Biorheology. - 2002.-Vol. 39, N1-2. -P . 161-169.

215. Unlu Z. Ultrasonographic evaluation of pes anserinus tendino-bursitis in patients with type 2 diabetes mellitus / Z.Unlu, B.Ozmen, S.Tarhan et al. // J. Rheumatol. - 2003. - Vol.30, N2. - P. 352 - 354.

216. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparasion with arthroscopy and clinical examination / Z.Karim, R.D.Wakefield, M.Quinn et al. // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50, N2. - P. 387 - 394

217. Vertebral hyperostosis and diabetes mellitus: a case-control study / A.Daragon,O.Mejjad, P,Czernichow et al. // Ann. Rheum. Dis. - 1995. - Vol.54, N5. - P. 375 - 378.

218. Vertullo C. Management of the osteoarthritic knee. New advances in nonoperative therapy / C.Vertullo // Aust. Fam. Fhysician. - 2001. - Vol. 30, N9. -P . 853-857.

219. Wolfe F. The longterm outcome of osteoarthritis: rates and predictors of joint space narrowing in symptomatic patient with knee osteoarthritis / F.Wolfe, N.E.Lane //J. Rheumatol.-2002. - Vol. 29, N1. - P. 139- 146.

220. Wollheim F.A. Early stages of osteoarthritis: the search for sensitive predictors / F.A.Wollheim//Ann. Rheum. Dis.-2003.- N 6 2 . - P. 1031-1032

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете

Оглавление диссертации Лаврухина, Алина Александровна :: 2004 :: Ярославль

Введение диссертации по теме "Ревматология", Лаврухина, Алина Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лаврухина, Алина Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций