Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения, рационального ведения беременности, родов у юных первородящих в зависимости от состояния физического и полового развития

£

На правах рукописи

Зулкарнеева Эльмира Маратовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, РАЦИОНАЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N-1 Башкирского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РЕ, профессор

У.Р.ХАМАДЬЯНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РБ, профессор

Н.Н.ГЛЕБОВА

доктор медицинских наук, профессор Б.И.МЕДВЕДЕВ

Ведущзя организация - Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.

Защита состоится "_"_ 1997г. на заседании

диссертационного совета К 084.35.03 по защите кандидатских диссертаций при Башкирском государственном медицинском институте ( 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Д.X.Калимуллина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема беременности и родов у женщин, не достигших совершеннолетия, приобретает все большую значимость в современном акушерстве как в медико-биологическом, так и социальном аспектах. Актуальность ее определяется также наметившейся в последние годы неуклонной тенденцией к увеличению числа несовершеннолетних среди беременных женщин репродуктивного Еозраста, удельный вес которых достигает 15-18 X ( Еогдашкин Н.Г., Андреев C.B., 1993; Гур-кин Ю.А., 1993; Bury J.K., 1985; КгаЬешапп F., 1992; Fraser M., 1995).

Большинство исследователей отмечают,что беременность и роды в этой группе женщин представляет большой риск в отношении материнской и перинатальной патологии, а также указывают на необходимость разработки профилактических мер в отношении осложнений беременности у несовершеннолетних (Шорлу-ян A.n., 1988; Гуркин Ю.А., 1993; Чечулина О.В., 1996; Брю-хинаЕ.В., 1995; Benthin В., 1984; Estel С., 1985; Krahen-mann F., 1992; Fraser M. et al., 1995).

По мнению А.И.Минкиной, Л.Я.Блуштейн (1983), А.П.Шорлу-ян(1988), Ю.А.Гуркина( 1993), причина неблагополучного течения беременности и родов у юных первородящих(КШ) связана с незавершенностью формирования эндокринной системы (возрастная особенность гормонального профиля) и неполноценной прег-равидарной подготовкой репродуктивной системы, незрелостью нервных процессов, незавершенностью дифференцировки нервно-мышечного аппарата матки.

К социально-гигиеническим факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, здоровье юных матерей и их детей относят низкий культурный уровень, нарушения режима, диеты, вредные привычки, частое стремление скрыть случайную беременность и позднее обращение в женскую консультацию (Леонов И.Т., Орел В.И., 1993). Перечисленные особенности определяют целый ряд осложнений в течении беременности и родов, достигающих 76% ( Гуркин Ю.А., 1993). Наиболее частым из них является угроза прерывания беременности, отмечаемая в 26-42,1% случаев ( Рогозин И.А., 1993; Богдаш-кин Н.Г., АндрееЕ C.B., 1995).

Не нашел должного освещения в литературе и требует даль-

нейшей разработки вопрос об особенностях течения беременности и родов в зависимости от состояния физического и полового развития. Как свидетельствуют многие исследователи ( Хейфец С.Н., Маркова Е.к., 1980; Можейко Л.Н., 1986; Шорлуян А.П., 1988; Коколина В.Ф., 1990; Кульбаева К.К., 1991), полноценность репродуктивной функции женщины находится в прямой зависимости от физического и полового развития девочки и девушки. Кроме того, помимо большой физической нагрузки, беременные женщины в этом возрасте испытывают неадекватное пси-хо-эмоциональное напряжение. Непредвиденная беременность оказывает интенсивное отрицательное психическое влияние на еще неокрепший организм девушки подростка (Веселов Н.Т., Орел В.И., 1992; Микиртумов Б.Е., 1992; Wenderlei.il ,1.М., 1977). Указанные состояния являются фактором повышенного риска в возникновении осложнений беременности, родов, послеродового периода и лактации и зависят от возрастной категории ( Шорлуян А. П., 1938; Чечулина 0.В., 1996; Брюхина Е.В., 1996; Н1егБсЬе И.О., ПеЬге К., 1972).

Приведенные выше положения определили цель и задачи наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение частоты и тяжести осложнений беременности л родов у юных первородящих с нарушением физического и полового развития путем разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить взаимосвязь отклонений физического и полового развития с осложнениями б течении беременности и родое у юных первородящих.

2. Определить прогностические критерии развития осложнений беременности и родов у юных первородящих по состоянию физического и полового развития.

3. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при угрозе прерывания беременности у юных первородящих с

использованием корпоральной лазеропунктуры (ЛП) и индивидуальной психотерапии (ПТ).

4. Изучить функциональное состояние фетоплацентарной системы (ФПС) и состояние плода, сократительную активность матки у юных первородящих в динамике лечения угрозы прерывания беременности с применением разработанного комплекса лечебно -профилактических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые исследсшана взаимосвязь особенностей течения беременности и родов у юных женщин с состоянием физического и полового развития.

2. Установлено прогностическое значение оценки состояния физического и полового развития для определения риска развития осложнений беременности и родоЕ у юных первородящих.

3. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий лечения угрозы прерывания беременности у юных женщин. Обоснована целесообразность комплексного применения индивидуальной психотерапии и корпоральной лазеропунктуры у юных первородящих.

4. Проиеден сравнительный анализ эффективности применения разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий лечения угрозы прерывания беременности у юных первородящих в сравнении с традиционной медикаментозной терапией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Установлены критерии для выявления среди юных первородящих групп высокого риска возникновения осложнений беременности и родов по результатам исследования физического и полового развития.

2. Разработана методика комплексного лечения угрозы прерывания беременности у юных первородящих с использованием индивидуальной психотерапии, корпоральной лазеропунктуры, которая оказалась более эффективной по сравнению с общепринятой в акушерской практике медикаментозной терапией. Применение методики позволяет ограничить использование лекарствен-

ньк средств, при этом существенно снижается вероятность ят-рогенных осложнений и исключается нежелательная фармакологическая нагрузка на плод. Сокращается продолжительность пребывания юной беременной в стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.У юных первородящих достоверно чаще наблюдаются осложнения беременности и родов при отставании физического и полового развития.

2.Состояние физического и полового развития у ЮП - информативный прогностический критерий в отношении осложнений течения беременности и родов .

3.Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением корпоральной лазеропунктуры и индивидуальной психотерапии эффективный метод лечения угрозы прерывания беременности и профилактики преждевременных родов у Ш.

4.Разработанный метод лечебно-профилактических мероприятий с применением корпоральной ЛП и индивидуальной психотерапии оказывает позитивное влияние на функциональное состояние ФПС, состояние внутриутробного плода, -сократительную активность матки.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, е том числе 1 методические рекомендации,получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения.

Результаты исследования внедрены в практику работы перинатального центра на базе клинического родильного дома N-4 г.Уфы, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии N-1 Башкирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации долокены и обсуждены на международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа-Яна-ул,икш>1994г.), на ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостан (апрель,1996 г.), научно-практической конференции молодых ученых БГМУ (май,1996), на 2-ой Республиканс-

- У -

кой научно-практической конференции "Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии" (Уфа, декабрь, 1996г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, еыводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 работ отечественных и 62 зарубежных авторов. Работа содержит 10 таблиц и 9 графиков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С целью разработки принципов рационального ведения беременности и родоЕ у несовершеннолетних беременных на базе перинатального центра г.Уфы было изучено течение беременности, родов, состояния новорожденных у 395 пациенток в возрасте от 14 до 18 лет в зависимости от состояния физического, полового развития.

Исходя из цели и задач исследования, по результатам оценки полового развития все пациентки были разделены на. 2 группы: группа с отставанием полового развития (0П) - 121 пациентка, группа с нормальным половым развитием (НП) -274 пациентки. В зависимости от состояния физического развития группы НП и 0П разделились на подгруппы с нормальным физическим развитием - группы НП-НФ (198 чел.), ОП-НФ (77 чел.) и с отклонением физического развития - группы НП-ОФ (50 чел.) и СШ-ОФ (40 чел.). Евиду нерепрезентативности выборки, КЗП с опережением физического развития были исключены из анализа.

По характеру проводимой терапии выделены две равноценные группы ЮП с угрозой невынашивания, не отличающиеся друг от друга по возрастному составу, физическому и половому развитию, в одной из которых (основная группа ЛП+ПТ - 53 пациентки) применяли разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием корпоральной лазеропунктуры и индивидуальной психотерапии. Другим пациенткам ( группа сравнения МТ- 53 чел.) проводилось медикаментозное лечение угрозы прерывания беременности, общепринятое б аку-

шерской практике и включающее спазмолитическую, седативную и токолитическую терапию.

У каждой пациентки изучался анамнез, производилось клиническое обследование общепринятыми методами.

Специальные методы исследования включали оценку физического развития с использованием метода клинической морфогра-фии по Л. Д. Заяц (1973); половое созревание определялось степенью развития вторичных половых признаков и возрастом менархе по формуле (Ма,Р,Ах,Ме) и ее суммарной оценкой в баллах (КобозеЕа Н.В., Кузнецова М.Н., 1988).

В динамике лечения угрозы невынашивания у Ш исследовалась эндокринная функция ФИС путем определения в сыворотке крови радиоиммунологическим методом концентраций эстриола (ЕЗ),корткзола (К) и иммуноферментным методом концентраций прогестерона (ПГ), альфа-фетопротеина (АФП). Контролем служили уровни гормонов у 10 женщин с физиологическим течением беременности в соответствующие сроки гестации.

Сократительную активность матки изучали у юных беременных во II триместре беременности до начала лечения и в процессе лечения угрозы прерывания беременности методом наружной гистерографии с помощью фегального монитора "Fetal-gard-2000".

При анализе гистерограмм учитывались следующие параметры: .тонус, измеряемый в мм.рт.ст., интенсивность сокращения, измеряемая в мм.рт.ст., частота сокращений за 10 минут. Для характеристики маточной активности использовали интегрированный показатель интенсивности и частоты сокращений - единицу Монтевидео (ЕМ) (Лампе.Л., 1979).

Состояние плода оценивалось в III триместре беременности в динамике лечения угрозы прерывания беременности у Ш с помощью мониторинга его сердечной деятельности (СДП) методом нестрессового теста КТГ - неинвазиЕного ультразвукового зондирования, основанного на эффекте Допплера, при абдоминальном расположении ультразвукового датчика. Исследование осуществлялось с помощью фетального монитора "Fetalg,ard-2000". Оценка КТГ производилась путем вычисления показателя состояния плода (ПСП) по уравнению В.Н.Демидова (1933). Одновременно оценивалась сократительная активность матки, измеряе-

мая в единицах Монтевидео.

Оценка психологического состояния у Ш проводилась по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л.Ханина(1973) с определением уровня реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности. По результатам обследования выделена группа Ш с высоким уровнем тревожности( более 46 баллов).Им проводилась индивидуальная психотерапия психологом перинатального центра по методу "визуализации" (В.В.Козлов, 1995).

Лечение угрозы невынашивания проводилось с применением немедикаментозного метода воздействия - корпоральной лазеропунктуры у Ш в сроках от 16 до 36 недель беременности.

Источником низкоинтенсивного лазерного излучения служил серийно выпускаемый гелий-неоновый оптический квантовый генератор АФЛ-1. Установка дает непрерывное, монохроматическое, когерентное, поляризованное излучение с длиной волны 632.8 нм. Диаметр светового пятна равен 4 мм. Экспозиция по 30 с на точку. Суммарное время сеанса лазеротерапии не превышало 3 мин.

Поиск точек акупунктуры и их маркировку осуществляли по топографическим ориентирам. При подборе, точек принимались во внимание сочетания, рекомендуемые для использования в акушерстве и гинекологии (Жаркин А.Ф., Еаркин H.A., 1988; Воронцова Г.М., 1992). Используемые точки включают в себя точки общего воздействия, имеющие проекции в зонах сегментарной и вегетативной иннервации тела матки в дистальных отделах конечностей. Это активные точки зоны висцеро-сенсорной чувствительности беременной матки и используются в традиционной китайской медицине при эндокринно-гормоналъных дисфункциях и нарушениях родовой деятельности. Для лечебного воздействия использовали следующие биологически активные точки (БАТ): RF-6 (сань-инь-цзяо), R-6 (чжао-хай), Нс-7 (да-лин), Р-7 (ле-цве), Vb-25 (дай-май), V-23 (шзнь-пгу), TR-5 (Еай-гуакь), VG-4 (мин-мэнь), F-Кда-дунь), Г-12(цзи-май), Rp-10 (сюе-хай), Qi-ll(цюй-чи), Е-Зб(цзу-сань-ли), С-7(шзнь-мэнь), МС-б(нэй-гуакь).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики с определением критерия достоверности Стыо-дента. Достоверность разницы процентных долей между группами определялась с помощью углового преобразования Фишера.

Характеристика наблюдений

Изучение особенностей течения беременности и родов у 395 Ш показало, что беременности у юных женщин, как правило,были случайными. Только 66,1% юных женщин состояло в браке, причем зарегистрирован он был уже после наступления беременности. 134 (33,9%) юных женщин в браке не состояло, из них у двоих беременность наступила в результате изнасилования.

Анализ сексуальной активности выявил, что 24 (6,1%) девочки начали половую жизнь до 15 лет, 64 (16,2%) в 15 лет, 137 ( 34,7%) в 16 лет,170 (43%) в 17 лет.

По социальному составу основную часть ЮП составили работницы - 160 чел. (40,5%), учащихся школ, ПТУ, техникумов было 82 (21%), 117 (29,6%) не учились и не работали, служащих было 35 (8,9%).

Преобладали первобеременные - 356 (90,1%), повторнобере-менных было 39 (9,9%) с числом абортов в анамнезе от 1 до 3. Часть из них (0,9%) имела в анамнезе криминальные вмешательства, особенно при больших сроках беременности.

Медицинская активность Ш была недостаточной: нерегулярно посещали женскую консультацию 119 (29,9%) пациенток.

Соматический фон, на котором развивалась беременность, можно охарактеризовать как. неблагоприятный. Экстрагениталь-нал патология имела место у 78% пациенток, в структуре ее преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (9,6%) и хронический пиелонефрит (6,1%), 9.9% Ш страдало ожирением. Анализ перенесенных заболеваний показал, что чаще всего Ш болели ангиной и другими заболеваниями ЛОР-органов (32,2%). Обращает на себя внимание высокая частота (5,3%) венерических заболеваний, в 1,8% случаев имели место социально-обусловленные заболевания-чесотка и педикулез. Общесоматические заболевания оказывают существенное влияние на течение пубертатного периода, в ряде случаев приводят к расстройствам менструальной функции и позднему половому созреванию ( Юрьев Б.К., 1990: Путинцева О.Г., 1991).

Из гинекологических заболеваний в анамнезе у Ш отмечается псеЕдозрозия шейки матки в 11,1% случаев, воспалитель-

ется псевдоэрозия шейки матки в 11,1% случаев, воспалительные заболевания гениталий в 10,8% случаев.

Изучение размеров таза показало, что нормальные размеры таза были у 323 (81,8%) ЮП, узкий таз выявлен у 74 (18,2%).Это связано с тем, что к 18 годам не все размеры таза достигают величин, свойственных взрослому женскому тазу (Влуштейн Л.Я., 1983).

Для оценки физического развития Ш были использованы морфограммы Л.Д.Заяц (1973).

Анализ результатов клинической морфографии свидетельствует (табл.1), что правильные пропорции тела (нормоскелия) имели 275 (69,6%) юных женщин, 3,3% пациенток имела также пропорциональное, хотя и отстающее от возрастных норм физическое развитие.

Таблица 1

Распределение Ш по морфотипам

морфотипы число набл. и %

нормоскелия общ.макроскелия частная : - отставание гр.клетки - отставание таза общая брахискелия частная : - опережение гр.клетки - опережение таза общ.отставание интерсекс. 275 69.6% 9 2.2% 3 0.7% 65 16.5% 26 6.6% 2 0.5% 1 0.3% 13 3.3% 1 0.3%

Всего 395 100%

Остальные пациентки характеризовались теми или иными отклонениями в пропорциях тела. Преобладала частная макрос-келия, которая формировалась в основном за счет отставания развития таза (16,5%) и общая брахискелия (6,6%). Об отставании половой дифференшфовки свидетельствуют морфотипы г интерсексуальный, макроскеличесгаш, общее отставание физического развития к изолированное отставание таза.

По мнению Г.П.Кореневой(1972), В.Д.КраЕЧИк( 1976), нарушение пропорциональности телосложения указывает на гипофунк-

цию или дисфункцию яичников, развивающуюся в период полового созревания.

Нами не было выявлено взаимосвязи между возрастом и состоянием физического развития. Отставание физического развития во всех возрастных группах наблюдалось одинаково часто и составило 24,1% у Ш в возрасте до 16 лет, 22,7% в 17 лет, 22,3% в 18 лет.

В табл.2 представлено распределение пациенток в зависимости от степени развития вторичных половых признаков в процентах к числу обследованных.

Таблица 2

Распределение КП в зависимости от степени развития Еторичных половых признаков

Еозрает (лет) N % развитие молочных желез лобковое оволосение подмышечн. оволосение менстр. функция

Ма2 МаЗ Р2 РЗ Ах2 АхЗ Ме2 МеЗ

14-15 18 100% 15 83% 3 17% 18 100% 18 100% 15 83% 3 17%

16 44 100% 21 48%* 23 52%* 3 7% 41 93% 1 2% 43 98% 21 48%* 23 52%*

17 141 100% 26 18%* 115 82%* 12 9% 129 95% 2 1 % 139 99% 26 18%* 11582%*

18 192 100% 21 11% 171 99%* 23 12% 169 88% 3 2% 183 98% 21 11% 171 89%

Примечание:"*" - достоверность (р<0,05) различия с предшествующей возрастной группой.

Средний суммарный балл полового развития в каждой еоз-растной группе составил :в 14 лет - 10,4; в 15 лет - 10,8; в 16 лет - 11,2; в 17 лет - 11,6; в 18 лет - 11,8 балла.

Отставание полоеого развития происходило, главным образом, из-за медленного к менее интенсивного развития молочных желез и нарушения менструальной функции. Хотя средний возраст менархе составил 13,0+1,25 лет, но индивидуальные колебания были значительными- от 10 до 17 лет. У 3,8% юных кен-

щин становление менструального цикла продолжалось от 6 месяцев до 1 года, у остальных отклонений не отмечалось. В структуре нарушений менструальной функции превалировали аль-гоменорея (20,2%), гиперменорея (12,9%), олигомено-рея (10,2%).

В целом, отставание полового развития от календарного еоз-раста отмечено у 121 юной женщины (30,6%). Была выявлена взаимосвязь состояния полового развития от возраста. Так, отставание полового развития наблюдалось у 61,3% КП до 16 лет и было достоверно больше , чем у ЮЛ в 17 лет (26,2%) и у Ш в 18 лет (23,9%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлена зависимость возникновения ряда осложнений течения беременности, родов, перинатальной патологии у Ш от состояния их физического и полового развития ( табл. 3).

Таблица 3

Характер осложнений беременности и родов у КШ в зависимости от состояния физического и полового развития

осложнение НП-НФ нп- ОФ оп- НФ 0П- С®

п=198 п= =50 п= 77 П= 40

угроза прерывания берем. 22.8% 42. 0%* 18. 2% 50. 0%*$

гест.пиелонефрит 15.7% 18. 0% 14. 2% 15. 0%

ранний гестоз 13.3% 22. 0% 19. 4% 12. 5%

водянка 22.7% 20. 0% 24. 7% 27. 5%

нефропатия, всего 3.0% 10. 0% 22. 5%*# 28. 5%*«

задержка в/у разв.плода 12.1% 10. 0% 16. 7% 15. 0%

хр. в/у гипоксия плода 45.5% 50. 5% 50. 7% 52. 5%

слабость род.деятельн. 10.1% 12. 0% 12. 9% 5. 0%

преждевременные роды 5.1% 0 14. 2 7Л 30.

запоздалые роды 4.5% 6. 0% 7. 6% 7. 5%

раннее излитие о/п еод 13.1% 26. 0%* 7. 6% 19. Ш 5%*#®

Апгар менее 6 12.6% 18. 0% 16. 9% 32.

ггагокс. поражение ЦНС 37.3% 44. 0 % 48. 7%* 47. 5 %*

морф.-функ.незрелость 5.6% 2. 0% 5. 2% 12. 5%*

плод недоношенный 2.5% 0 9. 1% 15. 0%*«

траЕмк вагины 13.6% 16. 0% 5, 0% 20. 1% 5

послеродовая анемия 34.3% 32. 0% 33. 8% 37. 5%

Примечание : символ "*"- отличие от группы НП-НФ с достоверностью Р<0.05, с группой НП-ОФ, "й" - с группой ОП-НФ,

"&" - с группой ОП-ОФ.

При анализе частоты невынашивания в зависимости от состояния полоеого и физического развития было установлено, что невынашивание встречается в 2,1 раза чаще у ЮП с отставанием полового развития, чем у Ш с нормальным половым развитием. Но наибольшая частота невынашивания отмечалась у Ш с сочетанием отставания полового и физического развития (50%). У ЮП с нормальным полоеым развитием высокая частота невынашивания была обусловлена отставанием в физическом развитии (42%).Мы полагаем, что на высокую частоту невынашивания влияют оба фактора и отставание физического развития играет при этом немаловажную роль.

По нашим данным, Еысокая частота позднего гестоза беременности у Ш одинаково часто наблюдалась в обеих группах с отставанием полового развития , независимо от состояния физического развития (22,5% в группе ОП-НФ, 28,5% в группе ОП-ОФ) , чем у ЮП с нормальным половым развитием (3% в группе НП-НФ, 10% в группе НП-ОФ). Таким образом, на частоту развития позднего гестоза у Ш существенно Елияет отставание полового развития.

При анализе осложнений течения беременности и родов у ЮП с различным состоянием полового и физического развития была установлена взаимосвязь с возрастом только у ЮП с поздним гестозом беременных, который наблюдался достоверно чаще в младшей возрастной группе. По-видимому, это обусловлено большей частотой отставания полоеого развития у ЮП до 16 лет.

При анализе осложнений течения родов установлено, что у ЮП с отставанием полового и физического развития преждевременные роды встречались в 2 раза чаще (р<0,05), чем у ЮП также с отставанием полового и нормальным физическим развитием и в 6 раз чаще (р<0,05), чем у ЮП с нормальным половым и физическим развитием. Мы полагаем, что частота преждевременных родов резко повышается при сочетании отставания полового и физического развития.

У ЮП с нормальным половым, но отставанием физического развития в 2 раза чаще (р<0,05) наблюдалось раннее излитие околоплодных вод, чем у ЮП с нормальным полоеым и нормальным физическим развитием (26% и 13,1% соответственно). Такая же

тенденция прослеживалась и в группе юных женщин с отставанием полового и физического развития по отношению к группе юных женщин с отставанием полового и нормальным физическим развитием, где раннее излитие околоплодных вод наблюдалось в 19,5% и 7,6% случаев соответственно (р<0,05). Это связано, по мнению В.И.0рла(1991), с высоким расположением предлежащей части плода вследствие незавершенности формирования тазз у Ш и функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки. Частое возникновение этого вида патологии связано также с нарушением юными женщинами режима труда, половой жизни во время беременности, особенно в последние ее месяцы.

При анализе состояния новорожденных в зависимости от состояния полового развития их юных матерей было Еыявлено следующее.Вследствие высокой частоты преждевременных родов в группе юных матерей с отставанием полоеого и физического развития, у них достоверно чаще рождались недоношенные дети (15%), чем у юных матерей с нормальным половым и физическим развитием(2,5%). Соответственно чаще (р<0.05) у юных матерей с отставанием полового и физического развития рождались дети с морфо-функциональной незрелостью (12,5%), чем у юных матерей с нормальным половым и отставанием физического развития (2%). При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар, количество новорожденных с оценкой менее 6 баллов достоверно выше у юных матерей с отставанием полового и физического развития, чем в группе с нормальным полоеым и физическим развитием. В сеязи с этим, количество детей с гипотетическим поражением ЦНС оказалось больше (р<0,05) у матерей с отставанием полоеого и физического развития (47,5%), а также с отставанием полоеого и нормальным физическим развитием (48,7%), чем в группе с нормальным половым и физическим развитием (37,3%).

У юных женщин с отставанием полового и физического развития в 4 раза чаще (р<0,05) наблюдались травмы вагины в родах, чем у пациенток также с отставанием полового, но нормальным физическим развитием. По-видимому, сильная родовая деятельность и недостаточная растяжимость тканей служит причиной частых травм.

Анализ особенностей течения беременности и родов у Ш в

зависимости от состояния полового и физического развития показал его достаточную информативность для дифференцированного прогноза осложнений у юных пациенток.

Высокая частота осложнений течения беременности и родов у Ш, по нашему мнению, определяется функциональной незрелостью репродуктивной системы и организма в целом; наличием у значительной части Ш экстрагениталышх заболеваний, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние их физического и полоеого развития; социальными факторами и поведенческими особенностями Ш, способствующими возникновению указанных осложнений.

Б результате проведенного анализа особенностей течения беременности и родов у ЮЛ было выяснено, что наиболее частыми осложнениями были невынашивание беременности и преждевременные роды.яЕляющиеся основной причиной высокой частоты перинатальной патологии, что побудило нас разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при угрозе невынашивания беременности у Ш с использованием корпоральной лазеропунктуры и индивидуальной психотерапии.

Проведен сравнительный анализ эффективности медикамен-. тозного лечения угрозы прерывания беременности и разработанной нами методики на основании данных обследования функционального состояния ФПС, состояния плода и сократительной активности матки в динамике лечения с определением концентра-1 ции ЕЗ,Пг,К,АФП в сыворотке крови во II и III триместрах беременности, а также по данным наружной гистерографии и КТГ.

Результаты гормональных исследований в динамике по триместрам беременности, а также до и после лечения угрозы невыкашивания беременности у Ш представлены е таблице 4.

Результаты наших исследований показали, что у Ш с угрозой невынашивания беременности средняя концентрация зстриола повышалась в динамике беременности, но оставалась достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы, что свидетельствует о дисфункции ФПС у Ш с угрозой невынашивания беременности. На снижение уровня ЕЗ при угрозе прерывания беременности указывает М.В.Федорова(1985). После проведенного лечения в обеих группах средняя концентрация ЕЗ повышалась ео II триместре, но оставалась достоверно ниже контрольных значений. Кеобхо-

Таблица 4

Динамика концентраций зстриола (нмоль/л), прогестерона (нмоль/л), кортизона (нмоль/л), АФП (нг/мл) в сьворотке кро-еи Ш в динамике лечения угрозы невынашивания беременности

тр. контроль Группа сравн.(МТ) Осн.группа (ЛП+ПТ)

до леч. после леч. до леч. после леч.

ЕЗ II 28.7+10.1 13.9+6.2 р<0.05 16.1+6.8* р<0.05 11.3+5.0 р<0.05 16.0+6.6* р<0.05

III 53.4+14.2 21.3+4.0 р<0.05 24.9+13.7 р<0.05 21.3+5.7 р<0.05 32.8+13.* р<0.05

Пг II 283 +134 202 +78 220 +79 * 215 +61 311+126 *

III 561 +115 413 +138 429 +146* 436 +146 582 +185*

К II 1184+350 1278+259 899+245 * р<0.05 1248+360 -985+253*

III 1141+223 1205+320 974+206 * 1240+216 791 +201* PC0.Ö5

АФП II 174+142 209+106 374 +117* 269+173 209+13 *

III 394+204 283+162 163+263 307+131 247+129

Примечание : отличие от контрольной группы приведено ниже числового значения, достоверная динамика показателей (р<0.05) отмечена символом "*" .

димо отметить, что динамика ЕЗ в основной группе (4.78+1.7 нмоль/л) была более выражена (р<0,05), чем в группе сравнения (2.22+1.0 нмоль/л),что свидетельствует о большей эффективности лечения с применением ЛП.

В III триместре средняя концентрация ЕЗ достоверно повышалась после лечения только у Ш основной группы, но также оставалась достоверно ниже контрольных значений. В группе сравнения динамики концентрации ЕЗ не было. Таким образом, зстрогенная функция плаценты у Ш не достигла уровня взрослых женщин и в ряде случаев может явиться преморбитным фоном для перехода дисфункции ФПС в фето-плацентарную недостаточность и возникновения таких осложнений, как поздний гестоз беременности, гипоксия плода (Шорлуян А.П., 1988).

У ИП с угрозой прерывания беременности наблюдалась тенденция к снижению концентрации Пг в крови, что свидетельствует о снижении влияния " прогестеронового блока", который при физиологически протекающей беременности обеспечивает ее нормальную продолжительность. Снижение уровня Пг в определенной степени объясняется также повышением влияния его ингибитора - К, стимулирующего активность миометрия, эстрогенов и простогландина F2a (Ларичева И.П., 1983; F.J.Darne et al., 1989) После проведенного лечения средние концентрации Пг у Ш достоверно повышались в обеих группах. При этом динамика Пг в 11 и III триместрах беременности в основной группе (Э6+-65 нмоль/л и 146+-39 нмоль/л соответственно) была более Еыражена (р<0,05), чем в группе сравнения (18+-1 нмоль/л и 16+-8 нмоль/л). Полученные данные позволяют предположить, что одним из звеньев в механизме релаксирующего действия ЛП при угрозе прерывания беременности является повышение концентрации прогестерона в плазме крови, выявляемое после 3-5 сеансов лечения ЛП.

По данным В.Н.Городкова(1985), уровень К в сыворотке крови при угрозе прерывания беременности характеризуется нестабильностью и значительными индивидуальными колебаниями. Угроза прерывания беременности в I триместре развивается при сниженных значениях К, во вторую половину беременности - на фоне повышения концентрации К е крови, что можно объяснить усилением потребности организма в кортикостероидах, повышенной утилизацией их в связи с адаптационными реакциями, в которых принимает участие и плод. В наших наблюдениях угроза прерывания беременности у Ш развивалась на фоне тенденции к повышению концентрации К е кроЕИ. После проведенного лечения средние концентрации гормонов снижались в обеих группах (р<0.05). Необходимо отметить, что динамика снижения уровня К в III триместре была достоверно более выражена в основной группе ( 449+15 нмоль/л ), чем б группе сравнения (167+17 нмоль/л ), что свидетельствует об эффективности проводимого лечения с применением ЛП.

При физиологической беременности концентрация АШ прогрессивно увеличивается до 33-34 нед. беременности, а затем снижается (Савельева Г.М., Федорова М.В.к соавт.,1991). По

нашим данным, средняя концентрация АФП б обеих группах была несколько Еыше контрольных показателей, хотя достоверных различий при этом не выявлено. После проведенного медикаментозного лечения угрозы прерывания беременности у ИП в группе сравнения отмечено достоверное повышение уровня АФП с 209+-106 нг/мл до 374-1-11? нг/мл (р<0,05), что можно расценить как проявление дисфункции фетоплацентарной системы. И.П.Ларичева(1983) указывает, что повышение уровня АФП наблюдается при функциональной незрелости плода, обусловленной патологическим течением беременности.

У КЗП в основной группе наблюдалось снижение уровня АФП после комплексного лечения с 269+-173 нг/мл до 209+-13 нг/мл (р<0,05), что характерно для лучшей компенсаторной реакции ФПС под влиянием ЛП.

ЛП при лечении угрозы невынашивания у ЮП способствует улучшению функционального состояния ФПС, повышая ее гормональную активность, о чем свидетельствуют результаты лабораторных исследований.

Результаты исследования сократительной активности матки во II и 1П триместрах у КЗП с угрозой невынашивания беременности по данным наружной гистерографии и КТГ приведены в табл.5.

Таблица 5

Состояние сократительной активности матки у ИП в динамике лечения угрозы невынашивания беременности

показат. гистерографии Группа соавн.(МТ) п=37 Осн.гоуппа (ЛП+ПТ) п=26

до лечения после лечен. до лечения после лечен.

интенс. сокращ. частота сокращ. активн. матки тонус матки 20,3+9,1 4,30+1,95 74,0+39,1 15,8+13,6 15,0+5,6 3,65+2,03 52,5+33,1* 8,8+7,6 * 24,6+14,1 5,09+1,97 107,3+45,2 17,1+11,4 9,6+3,5 * 2,64+1,35* 24,1+13,9* 6,4+2,5 *

Пшмечание

- so -

При обследовании ЮЛ до начала лечения отмечалось повышение тонуса и сократительной активности матки в обеих обследованных группах. После проведенного лечения в осноеной группе наблюдалось достоверно большее снижение показателей интенсивности и частоты сокращений матки, интегрированного показателя активности матки и снижение показателя тонуса матки по сравнению с группой КП с медикаментозным лечением. По мнению Т.Н.Охотиной (1995), нормализующие влияние ЛП на тонус матки связано с действием на сегментарном уровне.

По нашим наблюдениям, у ЮП с угрозой прерывания беременности в обеих обследованных группах до лечения одинаково часто (50% и 54% соответственно) наблюдались начальные признаки страдания плода по данным КТГ (К ПСП <2). После проведенного лечения доля Ш с начальными признаками страдания плода в основной группе достоверно уменьшилась на 39%, в группе сравнения - на 20% (р<0,05). ЛП, благодаря направленному рефлекторному елиякию, в состоянии изменить интенсивность кровообращения как в целом организме, так и в отдельных его регионах. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения при нормализации тонуса матки способствует уменьшению внутриутробного страдания плода ( Гогоберидзе P.C., 1990).

Изучение психологического состояния у Ш обеих групп по шкале самооценки Ч. Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина(19?3) с определением уровня реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности показало,что средние значения показателей РТ и ЛТ в обеих группах достоверно не отличались друг от друга. При этом в основной группе преобладали пациентки с высоким уровнем РТ (46 баллов и выше)-55,6%, пациенток со средним уровнем РТ было 30,6£ (31-45 баллов), низкотревожных (РТ до 30 баллов) было 13,8%. В группе сравнения высокотреЕСжных было 52,4%, среднетревожных -28,7%, низкотревожных -18,9%.

По результатам обследования была Быделена группа из 23 ЮП, получавших лечение ЛП, нуждающихся в индивидуальной психотерапии: наиболее эмоционально лабильные, с невротическими реакциями, с повышенным уровнем РТ(46 баллов и более). Индивидуальная психотерапия по методу "визуализации" проводилась психологом с последующей оценкой эффективности по шкале Ч.Д.Спилбергера -Ю.Л.Ханина(1973). В процессе лечения в

группе, получавшей комплексную терапию с применением ЛП и индивидуальной психотерапии,уровень РТ понизился и составил в среднем 29,6 балла. В группе с медикаментозным лечением также наблюдалось снижение показателей РТ в среднем до 35,8 балла, по-видимому, это было связано с улучшением соматического состояния. Таким образом, в наибольшей степени показатель РТ снижался (р<0.05) в группе, получавшей комплексное лечение с применением ЛП и индивидуальной психотерапии, относительно группы сравнения.

Надсегментарные системы головного мозга принимают активное участие в осуществлении интегральных функций в адаптации организма женщин к беременности. Отрицательное психологическое воздействие может привести к срыву интегративных механизмов и нарушению нормального течения беременности (Вейн A.M., Родштат И.В., 1973). Вследствие наблюдаемого снижения уровня тревожности, уменьшения психологического стресса после курса индивидуальной психотерапии е сочетании с ЛП, по-видимому, происходит нормализация интегральных функций неспецифических систем голоеного мозга. Это способствует повышению активности функциональных систем адаптации организма беременных и оказывает положительное влияние на состояние ФПС. Улучшение функционального состояния ФПС способствует созданию благоприятных условий для нормального развития внутриутробного плода.

Анализируя перинатальные исходы и исходы родов в обеих группах, выявлено, что беременность среди КЗП, получавших комплексное лечение с применением ЛП и индивидуальной психотерапии только в 1 случае закончилось преждевременными родами (1.9%), остальные роды были своевременными. Среди пациенток, получавших медикаментозное лечение, беременность в 4 случаях закончилась преждевременными родами (7.5%). У юных матерей в группе сравнения достоверно чаще рождались дети с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов (21.4%), тогда как е группе ЛП этот показатель составил 8.3%. Перинатальных потерь не было в обеих группах.

Применение комплексного лечения с использованием лазеропунктуры и индивидуальной психотерапии способствовало достоверному уменьшению продолжительности пребьшания пациенток в

стационаре с 14.5+7.3 дня (группа сравнения) до 10.4+4.9 дня ( основная группа).

Таким образом, сравнительный анализ по данным клинического, функционального и лабораторного методов исследований позволяет заключить, что разработанная нами комплексная методика лечения наиболее частого осложнения беременности у ЮЛ - угрозы невынашивания способствует улучшению функционального состояния ФПС и внутриутробного плода, уменьшению сократительной активности матки, снижению реактивной тревожности Ш и обладает большей эффективностью, чем методика традиционного медикаментозного лечения.

ВЫВОДЫ

1. У 23% обследованных юных первородящих встречается отставание физического развития, которое характеризуется преобладанием морфотипов макроскелического, интерсексуального, разномерноотстающего, изолированного отставания развития таза.

Отставание полоеого развития встречается у 30,6% КШ и проявляется замедлением темпов развития вторичных половых признаков, особенно молочных желез и еысокой частотой нарушений менструальной функции.

Сочетание отставания физического и полового развития встречается у 10% Ш.

2. Отставание физического и полового развития у ЮП является информативным прогностическим критерием в отношении осложнений беременности и родов: при отставании полоеого развития частота позднего гестоза беременных больше в 3 раза; при отставании физического развития частота раннего излития околоплодных вод больше в 2 раза, травм мягких тканей родового канала в 4 раза, чем у Ш с нормальным полоеым и физическим развитием.

При сочетании отставания физического и полового развития у ЮП повышается риск угрозы прерывания беременности в 2,1 раза, преждевременных родов и рождения детей с морфо-функци-ональной незрелостью в 6 раз, гипоксического поражения ДКС у новорожденных в 1,2 раза.

3. Разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением корпоральной лазеропунктуры и индивидуальной психотерапии при наиболее частом осложнении -невынашивании беременности у Ш способствует улучшению функционального состояния фето-плацентарной системы и внутриутробного плода, уменьшению сократительной активности матки, снижению реактивной тревожности ЮЛ,что подтверждено данными клинико-зндокринологических и злектрофизиологических исследований, психологического тестирования.

4.Применение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий более эффективно, чем методика традиционного медикаментозного лечения, что подтверждено уменьшением частоты преждевременных родов, более высокими оценками состояния новорожденного и уменьшением продолжительности пребывания Ш в стационаре с 14,5+7,3 дня до 10,4+4,9 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании в первом триместре юных беременных детским гинекологам или врачам женских консультаций рекомендуется определять состояние их физического и полового развития с использованием методов клинической мсрфографии и балльной оценки полового развития.

Диспропорциональное физическое развитие (макроскеличес-кий, интерсексуальный морфотип, изолированное отставание развития таза), общее отставание физического развития и низ-гай балл полового развития относительно возрастной нормы могут служить прогностическим критерием высокого риска осложнений беременности и родов.

2. Для оказания эффективной лечебно-профилактической помощи необходимо учитывать, что ЮП с отставанием полового развития составляют группу риска в отношении развития позднего гестоза беременных.

Ш с отставанием физического развития составляют группу риска в отношении раннего излития околоплодных вод, травм мягких тканей родового канала.

КП с сочетанием отставания физического и полоеого разви-

тия составляют группу наиболее высокого риска в отношении угрозы прерывания беременности, преждевременных родое, рождения детей с морфо-функциональной незрелостью, гипоксичес-кого поражения ЦНС у новорожденных-.

3. Рекомендуем включать в комплекс лечебно- профилактических мероприятий при угрозе невынашивания беременности у Ш корпоральную лазеропунктуру и индивидуальную психотерапию. Применение этих методов повышает клиническую и экономическую эффективность лечения.

4. В родах, учитывая эмоциональную лабильность Ш, низкий порог болевой чувствительности, быструю истощаемость компенсаторных возможностей организма, необходимо проводить адекватное, поэтапное обезболивание, психологическую поддержку, профилактику гипоксии плода и акушерских осложнений с учетом групп риска.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения беременности и родов у несовершеннолетних // Тез. докл. 1-ой Всероссийской науч.-практ. конф. " Современные проблемы детской и подростковой гинекологии".-СПб., 1993.- с. 164-165.( в соавторстве с У.Р.ХакадьяноЕЫМ, Н.Г.Кульмухаметовой, Т.П.Кулешовой, Р.Ф.Магафуровым).

2. Особенности течения родов и их исход для матери и плода у подростков // Мат. 59-ой науч. конф. студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. Часть 11.- Уфа, 1994.- с. 217.

3. Применение лазеропунктуры в комплексном лечении угрозы прерывания беременности у юных первородящих // Тез. докл. международного симпозиума " НоЕые технологии е хирургии".-Уфа, Янаул, 1994.- с. 91-93. ( в соавторстве с А.У.Хамадь-янобой, А.Г.Гайнуллиной).

4. О роли ноеых технологий е снижении перинатальной и материнской смертности // Там же.- с.145-147. ( в соавторстве с У.Р.Хамадьяновым, Н.Г.Кульмухаметовой и др.).

5. Особенности ведения беременности у юных первородящих в перинатальном центре г. Уфы // Сб. науч. тр. в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии N-1 Башкирского госу-

дарственного медицинского института " Тяжелая акушерская и гинекологическая патология".- Уфа, 1995.- с.41-43.

6. временность и роды у подростков // Мат. 61-ой науч. конф..студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. Часть 11.- Уфа, 1995,- с.13-14.

7. Медико-социальная характеристика течения беременности и родов у юных первородящих // Сб. докл. итоговой науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященная 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии.- Кемерово, '1996.- с.41-42.

8. Перинатальная патология у детей юных первородящих // Мат. республиканской науч.-практ. конф. "Актуальные Еопросы перинатологии".- Екатеринбург, 1996.- с.76-77.

9. Беременность у подростков:исходы для матери и плода // .Мат. 2-ой Республиканской науч.-практ. конф." Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии".- Уфа,1996.- с.66-67.( в соавторстве с У.Р.Хамадьяно-вым).

10.Применение низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров в акушерстве // Методические рекомендации,- Уфа, 1996.-15с.( в соавторстве с У.Р.Хамадьяновым, Ф.Д.Салаховой).

11.Способ оценки психологического статуса у юных перЕородя-щкх // Тез. Республиканской науч.-практ. конф." Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью"■-Часть 11.-Стерлитамзк, 1997.- с.59.( в соавторстве с Ю.К.Морозовой).

12.Способ профилактики акушерских осложнений и подготовки к родом у юных первородящих // Там же.- с.59-60.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лечения угрозы прерывания беременности у подростков.// Удостоверение на рационализаторское предложение N 1519,-БГМУ.-1994.

2. Способ лечения угрозы прерывания беременности у юных первородящих // Удостоверение на рационализаторское предложение N 1520,-БГЫУ.-1594.

3. Способ профилактики акушерских осложнений и подготовки к

родам у юных беременных // Удостоверение на рационализаторское предложение N 1531,-БГМУ.-1994.

4.Способ комплексной оценки психологического состояния у юных беременных // Удостоверение на рационализаторское предложение N 1532,-БГМУ.-1994.

подписано к печати 23.05.97.

Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ 226-

Отпечатано на ризографе в Копировальном центре предприятия " Статус",г. Уфа, ул. Аксакова, 71, тел.29-00-17(доп.6-00)