Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-гемодинамическая характеристика рефлюкс-нефропатии у детей

На правах рукописи

I1

Головачева Екатерина Игоревна

Клинико-гемодинамическая характеристика рефлюкс-нефропатии у детей

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Г.А.Маковецкая

доктор медицинских наук, профессор С.Е.Лебедькова

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «14 » марта 2002 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿Уъ февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Н.Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. До настоящего времени рефлюкс-нефропатия у детей занимает особое место в структуре патологии органов мочевой системы в связи с высокоинвалидизирующим характером заболевания, ростом частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) с формированием рефлюкс-нефропатии (К.У.Ашкрафт, Т.МХолдер, 1997) и развитием стойкой гипертен-зии с исходом в хроническую почечную недостаточность уже в детском возрасте (Ю.Е.Вельтищев, 1996; М.С.Игнатова, 1998, 2001). Повышенное внимание к проблеме поражения почек при ПМР у детей обусловлено трудностью диагностики ренального процесса, необходимостью разработки дополнительных методов ранней диагностики и прогнозирования развития почечной деструкции при этой патологии (С.А.Зарубина, 1999; Ь.СЫго е! а1.,2000). Отсутствие данных о возможности прогностического подхода при ПМР у детей определяет трудность правильного выбора методов терапии, а также тактики ведения больных, (А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова, 1997; Р.Р.Марданов с соавт., 1999).

В современной нефрологии особое внимание в развитии РН уделяется состоянию внутрипочечной гемодинамики. Есть все основания полагать, что риск развития РН при ПМР значительно увеличивается при нарушении почечного кровотока (Е.Б.Ольхова,2001; Р.СисИпсЬй, ХС.ОЬегБоп ,1997; А.НаЬегПк, 1997). Доказано, что патология кровообращения в почках приводит к закономерному вовлечению сосудов (утолщению стенок, сужению просвета, проявлению об-литерирующего эндартериита (С.ХНоскоп, 1985; Н.Д.Ширяев, Н.В.Марков ,1990). Вместе с тем, до настоящего времени в детской нефрологии имеются лишь единичные данные о характере нарушений внутрипочечной гемодинамики у детей с ПМР при различных вариантах патологии. Практически неизученным остается состояние гемодинамики почек при ПМР до и после его устранения, а также особенности почечного кровотока при развитии РН у детей. Это свидетельствует о необходимости изучения клинико-гемодинамических изменений при рефлюкс-нефропатии в детском возрасте.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: - определить состояние внутрипочечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией до и после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса и разработать рекомендации по оптимизации диагностики и прогноза этого заболевания. Задачи исследования:

1. Провести детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом полное нефро-урологическое обследование с определением состояния внутрипочечной гемодинамики и выявить группу больных с рефлюкс-нефропатией.

2. Оценить характер нарушений внутрипочечного кровообращения при различных клинических вариантах поражения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и их изменения после устранения ПМР.

3. Сопоставить данные рентгеноконтрастного, ультразвукового исследования почек с показателями внутрипочечной гемодинамики по данным допплерогра-фии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. Определить критерии ранней диагностики ренального процесса у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые на основании клинико-лабораторных, параклинических и функциональных исследований с изучением внутрипочечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом до и после его устранения выявлены различия показателей почечного кровотока в зависимости от характера ренального процесса. Установлено, что у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без признаков нефропатии отсутствуют нарушения почечного кровотока. Показано, что у детей с рефлюкс-нефропатией имеются нарушения внутрипочечной гемодинамики в виде повышения максимальной систолической скорости и снижения индекса резистентности. Выявлена взаимосвязь клинико-

функциональных особенностей рефлюкс-нефропатии с характером гемодинами-ческих нарушений: максимальная систолическая скорость и индекс резистентности достоверно зависят от степени РН; впервые показано, что при увеличении степени тяжести поражения почечной ткани снижается индекс резистентности и увеличивается максимальная систолическая скорость на уровне внутрипочечных артерий. Не выявлено зависимости гемодинамических нарушений в почках от этиологии пузырно-мочеточникового рефшокса. Впервые установлено, что в ближайшие сроки после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных с рефлюкс-нефропатией сохраняются нарушения почечного кровотока. На основании проведенных исследований предложены дополнительные критерии ранней диагностики РН у детей с ПМР, основанные на характеристике состояния внутри-почечной гемодинамики и степени нарушений основных функций почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленный на основании допплерографической оценки характер изменений гемодинамики в почках при рефлюкс-нефропатии до и после устранения ПМР определяет этапность и объем необходимых исследований для своевременной диагностики ренального процесса у детей с ПМР. Предложенные дополнительные критерии ранней диагностики РН у детей с ПМР на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, рецидивирующей инфекции мочевой системы или пороков развития уретеро-везикального соустья с использованием комплекса диагностических методов, включающих допплероэхографическое исследование и оценку степени нарушения функции почек, позволяют охарактеризовать наличие и выраженность ренального процесса у больных с ПМР и могут быть использованы в детской нефрологической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нарушения внугрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной систолической скорости и снижением индекса резистентности, выявлены у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при развитии рефлюкс-нефропатии.

2. Тяжесть нарушения почечного кровотока у детей с ПМР ассоциирует со степенью рефлюкс-нефропатии и не зависит от этиологии пу-зырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Устранение ПМР у детей с рефлюкс-нефропатией не приводит в ближайшие сроки (6-15 мес.) к нормализации почечного кровотока; при этом у 90 % больных с РН не выявлено прогрессирования кли-нико-параклинических и функциональных признаков ренального процесса.

4. Нарушение внутрипочечной гемодинамики у больных с ПМР на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, пороков развития пу-зырно-мочеточникового соустья или хронического цистита следует рассматривать как признак патологического процесса в почках.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Диагностика рефлюкс-нефропатии при ПМР у детей, основанная на результатах проведенных комплексных исследований с анализом частоты рецидивов ИМС, показателей функции почек, внугрипочечной гемодинамики по данным допплерографии и оценкой их степени выраженности внедрены в работу специализированных нефрологических кабинетов и отделений нефроурологиче-ского центра Оренбургской области ( ОДКБ, МЦДКБ, МГКБ № 5, МГКБ № 6).

Разработанные методы своевременного контроля за динамикой нарушений почечной гемодинамики и тубулярных функций почек используются в практической работе врачей - нефрологов и педиатров г. Оренбурга, а также

включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и кафедры детской хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Результаты проведенных исследований представлены на межвузовской областной конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 1997, 1998), международной школе детских нефрологов (г. Оренбург, 1997), заседании региональной Ассоциации нефроурологов Урала (г. Оренбург, 1998, 2001), Российской научно-практической конференции «Инфекции мочевой системы у детей» (г. Оренбург, 2001) и заседании проблемной комиссии по педиатрии ОГ-МА (2001). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 165 источников отечественной и иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, указаны цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены современные данные отечественной и зарубежной литературы о причинах развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, методах его ранней диагностики, результатах консервативного и оперативного лечения, сведения о механизме развития рефлюкс-нефропатии, роли нарушений уродинамики и внутрипочечного кровообращения в формировании

реналыюго поражения, диагностических возможностях доступных методов исследования для раннего выявления и прогнозирования течения РН.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена характеристике объема и методов выполненных исследований. На базе специализированного нефрологического центра обследовано и проведено клиническое наблюдение в динамике 125 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Возраст детей - от 1,5 до 15 лет (средний возраст - 9,7 ± 3,6 лет), из них мальчики составили 48%, девочки - 52%. Всем больным выполнено полное нефроурологиче-ское обследование с использование комплекса современных методов исследования: анамнестических, клинических, функциональных, параклинических. При клинико-параклиническом обследовании больных учитывались клинические показатели: экстраренальные симптомы, характер мочевого синдрома, степень функциональных нарушений почек с оценкой показателей тубулярной и гломе-рулярной функций. Тубулярная дисфункция оценивалась по величине аммонио-генеза и способности к подкислению мочи (определялись показатели титруемых кислот и аммиака в моче, рН мочи), а также уровню суточной протеинурии и микроальбуминурии.

Состояние внутрипочечной гемодинамики исследовали методом ультразвукового дуплексного сканнирования почечных артерий (ДГ) и цветного доп-плеровского картирования (ЦДК) с измерением основных показателей допплеро-графии (максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, пульсационного индекса и индекса резистентности), которое проводилось на уровне сегментарных, дуговых и междольковых артерий. Все показатели оценивались в динамике.

Для сравнительной оценки характера изменений кровообращения в почках у пациентов с неосложненным ПМР и у больных с рефлюкс-нефропатией различной степени тяжести сопоставлены данные рентгеноконтрастного, ультразвукового исследования почек с результатами допплерографии. Катамнестиче-

ское наблюдение, контрольное клинико- параклиническое обследование больных с изучением состояния почечного кровотока проводилось через 6-9 и 12-15 месяцев после оперативного устранения ПМР или начала консервативной терапии.

При определении степени пузырно-мочеточникового рефлюксаиспользо-валась классификация ПМР, утвержденная Интернациональным комитетом по изучению рефлюкса у детей (1986), в которой выделяют 5 степеней ПМР в зависимости от степени заброса рентгеноконтрастных веществ и дилатации полостных систем почек. С учетом выраженности нефросклероза по данным экскреторной урографии (классификация РН J.M.Smellie, 1984) выделены следующие клинические группы наблюдения:

1-я группа детей с ПМР без РН (59 человек);

2-я группа детей с ПМР, осложненным РН (66 пациентов).

Третью группу (контрольную) составили 30 детей, не имеющих хронических заболеваний, в том числе клинико-параклинических признаков поражения мочевой системы, а также острых заболеваний в течение трех последних месяцев.

Все полученные при обследовании больных результаты систематизировались в компьютерной программе «Омега», разработанной отделом урологии и оперативной нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва, 1995г.). Результаты были обработаны методами вариационной статистики. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (о), ошибка средней (т), коэффициент Стьюдента (t) с последующим определением уровня достоверности (р) по таблицам. В группах с небольшим числом наблюдений применялся критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни. Корреляции между различными параметрами исследовали в линейной регрессии с подсчетом коэффициента (г) ранговой корреляции. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Pentium И-233 в среде Windows 98 с помощью прикладного комплекта программ Microsoft Offis с использованием электронных таблиц Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В третьей главе «Клинико-параклиническая характеристика ПМР у детей» представлены данные по изучению клинических и параклинических характеристик 59 больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 66 детей с реф-люкс-нефропатией.

Основными показаниями для проведения полного нефроурологического обследования у 51,8% пациентов были симптомы дисфункции мочевого пузыря, изменения в лабораторных анализах мочи (62,3% больных), реже - рецидивирующие боли в животе (14,2%), немотивированные подъемы температуры (12,9%) или их сочетание (28,2%), а также длительная лихорадка после перенесенной острой респираторной инфекции. Анализ родословных больных с ПМР показал, что в 24,7% случаев у родственников пробанда отмечалась патология органов мочевой системы (одинаково часто как по отцовской, так и по материнской линии). При этом в группе больных с осложненным ПМР в возрасте от 2 до 7 лет у 2/3 выявлен отягощенный семейный анамнез по ПМР или РН, а также рецидивирующему течению пиелонефрита у матери или отца. Перинатальная патология (ранние и поздние гестозы беременности, угроза прерывания беременности, недостаточная или избыточная масса тела при рождении, болезни новорожденного и др.) встречались почти у половины детей с ПМР.

Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста характеризовались признаками симптомокомплекса ИМС с преобладанием интоксикации с гипертермией, рвотой или срыгиваниями (2/3 больных) в сочетании с мочевым синдромом в виде лейкоцитурии, микропротеи-нурии, микрогематурии (3/4 случаев). Клиническая картина ПМР у детей дошкольного и школьного возраста характеризовалась немотивированными подъемами температуры (12,8%), дизурическими явлениями (50%), снижением

аппетита, вялостью (10%). У 14,2% пациентов отмечался абдоминальный болевой синдром, у 28,2% он сочетался с немотивированным подъемом температуры. Боли локализовались в поясничной области, подреберье или по ходу мочеточника, реже - боль усиливалась после мочеиспускания. У 48% детей имела место поздняя диагностика ПМР

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса подтверждено результатами цистоуретрографии.

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести ПМР

Степень ПМР Количество больных

Абсолютное %

Первая 13 10,4 ±2,7

Вторая 21 16,8 ±3,4

Третья 44 35,2 ±4,3

Четвертая 31 24,8 ±3,9

Пятая 16 12,8 ±3,0

Всего 125 100

Среди детей с ПМР преобладали больные с III - V степенью рефлюкс-уропатии (72%).

При сопоставлении этиологии ПМР с тяжестью рефлюкса выявлено, что при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря развивается более выраженный ПМР, что не противоречит данным литературы (В.М.Державин, 1989; Е.Л.Вишневский, 1998, И.Б.Осипов с соавт., 1998).

Анализ результатов эхографического исследования органов мочевой системы (ОМС) в динамике показал, что при у большинства больных с пузырно-

мочеточниковым рефлюксом регистрировались отклонения от нормы (табл. 2).

Таблица 2

Эхографнческне изменения почек и мочевого пузыря у больных ПМР

Эхографические признаки Число больных

абсолютное %

Изменения структуры центрального эхосигнала (пиелоэктазия различной степени, деформация чашечно-лоханочного сегмента) 88 70 ±4,1

Уменьшение размеров почки на стороне поражения 35 28 ± 4,0

Изменение коркового и мозгового слоев (соотношение, дифференци-ровка, плотность) 54 43 ± 4,4

Неровность, бугристость контуров почки, наличие участков уплотнения по наружному контуру почки 27 22 ±3,7

Признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (изменение его формы, неровность стенок, симптом «звездного неба», остаточная моча) 85 68 ± 4,0

Признаки воспалительного процесса в мочевом пузыре (трабекулярность, утолщение стенок и т.д.) 29 23 ± 3,8

Выявленные эхографические изменения, в основном, неспецифичны для ПМР и характеризуют либо признаки этиологии рефлюкса, либо уже имеющиеся изменения в паренхиме почки.

На основании комплексного клинико - параклинического обследования больных с ПМР различной степени у 66 из них (54%) выявлены признаки реф-люкс-нефропатии. С учетом данных экскреторной урографии все больные были разделены на 2 группы:

1 - дети с ПМР без рефлюкс-нефропатии - 59 детей;

2 - пациенты с ПМР, осложненным рефлюкс-нефропатией - 66 человек,

из них: РН 1 степени (А) - 44 ребенка;

РН 2 степени (В) - 15 пациентов; РН 3 степени (С) - 7 больных.

На следующем этапе исследования проведено сравнительное изучение клинико-лабораторных и параклинических характеристик у больных ПМР при различных вариантах почечного процесса.

Корреляционный анализ частоты случаев РН у больных с различной степенью ПМР выявил достоверную зависимость тяжести рефлюкс-нефропатии от степени ПМР (г = 0,49; 0,49; 0,34 р< 0,05). Установлено, что у больных с V степенью ПМР в 100% случаев диагностирована РН, тогда как при ПМР I степени реф-люкс-нефропатия развилась только у 25% детей. У больных с РН А не выявлено корреляции со степенью ПМР (г = 0,12; р > 0,2). При этом наличие у больного с рефлюкс-уропатией таких факторов как НДМП, хронический цистит ассоциировало с частотой РН (г = 0,38; -0,42; р < 0,001) (рис. 1)

0 70

1 60

(О

г 50 §- 40

§ 30 <0

| 80 о 70

га 20

з- ЦЦМПгипер ЦЦМПгипо Хр. цистит Пороки разв.

этиологические факторы

□ ПМР ■ РН

Рис. 1. Сравнительная характеристика этиологических факторов развития ПМР и РН

Таким образом, высокая вероятность развития рефлюкс-нефропатии выявлена при Ш-У степени ПМР (г = 0,49; р < 0,05), особенно, если рефлюкс развился на фоне нейрогенного мочевого пузыря (г = 0,38; р < 0,05). Напротив, при ПМР I - II степени в сочетании с хроническим циститом ожидать развитие РН маловероятно (г = - 0,42; р < 0,05).

При сопоставлении клинических проявлений ПМР и РН у детей различных групп выявлены следующие закономерности: у всех больных с РН С и более чем у 3/4 пациентов с РН В выражены клинические синдромы в виде сочетания симптомов интоксикации, дизурии, болей в животе или пояснице; тогда как у больных с ПМР без признаков рефлюкс-нефропатии, а также при минимальных ее проявлениях клинические признаки или отсутствовали (у 60 - 80% больных) или проявлялись отдельными симптомами (рис.2).

-г-1-I-!-1-г

0 20 40 60 80 100

частота в %

Рис. 2 Характеристика клинических синдромов у детей с ПМР в зависимости от тяжести ренального процесса

При этом более чем у 3/4 детей с ПМР изменения в моче предшествовали ¡шиническим проявлениями болезни, опережая клинический дебют симптомоком-плекса ИМС на значительный промежуток времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Для больных с ПМР без РН были характерны эпизоды мочевого :индрома в виде изолированной бактериальной лейкоцитурии, а для пациентов с рефлюкс-нефропатией мочевой синдром проявлялся сочетанием лейкоцитурии с персистирующей микропротеинурией а также персистирующей микрогематурией (рис. 3).

признаки мочевого синдрома

бактериурия протеинурия гематурия ляйкои^турия (фиста.плурия

20 40 60

частота в 9

80

100

■

□ тс

□ рнв М РН А

□ РН0

Рис. 3. Характеристика мочевого синдрома у детей с ПМР

в зависимости от тяжести ренального процесса Изучение показателей функционального состояния почек у детей с ПМР с различной тяжестью ренального поражения показало, что признаки дисфункции

почек по тубулярному типу имелись достоверно чаще в группе больных с реф-люкс-нефропатией(у 32 из 66 детей, 48,4%) по сравнению с пациентами с реф-люкс-уропатией (у 7 из 59 больных ,11,8%); р < 0,05. Преобладающими признаками снижения тубулярной функции у детей с рефлюкс-нефропатией были нарушения концентрационной функции в сочетании с изменением циркадного ритма мочеотделения. У пациентов с РН В и РН С достоверно чаще (47,8%) и более выраженной степени по сравнению с больными ПМР и РН А выявлена дисфункции канальцев почек. Так, у больных с неосложненным ПМР лишь у 8,5% наблюдалось нарушение циркадного ритма мочеиспускания и у 5% - тенденция к гипостенурии. При этом парциальная тубулярная дисфункция в виде отдельных признаков выявлялась у 11% и 8%, соответственно, больных РН А и ПМР с частыми рецидивами ИМС (р < 0,05).

Для оценки информативности эхографических показателей поражения почек при рефлюкс-нефропатии нами сопоставлены данные ультразвуковой картины почек у детей с ПМР без рефлюкс-нефропатии и у больных с РН (рис. 4).

Установлено, что у большинства пациентов с ПМР в возрасте до 4-х лет, а также у 50% пациентов с РНА в возрасте до 3-х лет не найдено изменений на эхограммах почек. При этом у 100% пациентов с выраженной рефлюкс-нефропатией (РН В и РН С) во всех возрастных группах выявлялись эхопризна-ки ренального процесса.

В четвертой главе «Характеристика внутрипочечной гемодинамики у больных ПМР» дана оценка параметров состояния внутрипочечной гемодинамики у 85 детей с ПМР (39 пациентов без признаков РН, 46 - с РН различной степени) путем выполнения цветного допплеровского картирования (ЦДК) в сочетании с импульсной допплерографией. Данные цветного допплеровского картирования, определяющие качественную характеристику почечного кровотока, позволили подтвердить РН у 100% (46) больных 2-й группы. Диагностирована РН А у 3

1 4

го I <•)

о.

40 60

часгтта в %

ИРНО ■ РНА □ РНВ ОРНС

100

Условные обозначения: 1 - деформация ЧЛС, 2 - уменьшение размеров почки, 3 -изменения коркового и мозгового слоев, 4 - неровность, бугристость контуров почки, 5 - признаки НДМП, 6 — признаки хронического цистита

Рис. 4. Характеристика ультразвуковых изменений в почках при ПМР у детей в зависимости от характера почечного процесса

пациентов с ПМР при отсутствии клинических, рентгенологических и эхогра-фических признаков почечного процесса: выявлены изменения параметров внут-рипочечной гемодинамики, характерные для РН А. У одного больного с РН А установлена РН В. Структура выявленных при допплерографии изменений представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика допплерографических изменений в почках

у больных с ПМР

Исследуемый признак Частота признака Достоверность различий

ПМР п= 39 РН п = 46

Допплерограмма без изменений 0,92 0

Асимметрия гемодинамических показателей 0,08 0,98 р< 0,001

Повышение сосудистого сопротивления 0,05 0,5 р< 0,001

Обеднение васкуляризации почек 0,08 0,82 р< 0,001

Турбулентность кровотока 0,05 0,3 р< 0,001

Извитость сосудов 0,08 0,26 р< 0,05.

Для рефлюкс-нефропатии характерной была асимметрия гемодинамиче-ских показателей, внутрипочечный кровоток значительно обеднен практически у всех больных , сосудистое сопротивление повышено у половины пациентов с РН.

Наиболее тяжелые изменения параметров внутрипочечной гемодинамики в виде достоверного повышения максимальной систолической скорости и снижения индекса резистентности отмечались у больных с рефлюкс-нефропатией, тогда как показатели максимальной систолической скорости и индекса резистентности в группе пациентов с неосложненной формой ПМР практически не отличались от показателей детей контрольной группы (р > 0,05). При сопоставлении допплерографических признаков ренального процесса у детей с ПМР и РН нами выявлены достоверные различия показателей в зависимости от степени тяжести рефлюкс-нефропатии (табл. 4).

Таблица 4.

Токазателн максимальной систолической скорости и индекса резистентности почечного кровотока у больных с ПМР и РН

!оказа-тель Контроль ПМР РНА РНВ РНС Р

п 30 36 35 11 3

М±ш М±ш М±ш М±ш М + ш

УБ мм/сек 229,5± 5,3 239,9± 17,4 339,4 + 4,1 426,4 ± 8,1 525,9 ± 10,4 р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001

Ж 0,63± 0,02 0,60± 0,02 0,54 ± 0,03 0,45 ± 0,02 0,39 ± 0,02 Р1<0,1 р2<0,02 р3<0,01

р1 - достоверность различий между показателями больных с ПМР и с РИА

Рг - достоверность различий между показателями больных с РН А и с РН В

р3 - достоверность различий между показателями больных с РН В и с РН С

Выявлена достоверная разница максимальной систолической скорости в •руппе больных с неосложненным ПМР и детей с РН А, РН В и РН С ( соответст-5енно, 239,9+17,4 и 339,4 ± 4,06; 239,9±17,4 и 426,4 ± 8,1; 239,9+17,4 и 525,9 ± [0,4 мм/сек; р <0,001), а также у пациентов с различной степенью тяжести эефлюкс-нефропатии (РНАиРНВ: 339,4 ±4,06 и 426,4 ± 8,1, р <0,02; РНА ^ РН С: 339,4 ± 4,06 и 525,9 ±10,4, р <0,001; РН В и РН С: 426,4 ± 8,1 и 525,9 ± 10,4, р<0,05). Показатель индекса резистентности в указанных группах больных шеет аналогичную характеристику. Все гемодинамические показатели детей : РН достоверно отличаются от контрольной группы (р <0,001).

Изучение результатов допплерографии почек и сопоставление их с клиническими и функциональными особенностями ренального процесса показало, что у больных с персистирующей микропротеинурией, нарушением тубулярной функции достоверно чаще выявляются такие допплерографические признаки как обеднение васкуляризации почек, турбулентность кровотока, изменения максимальной систолической скорости, (табл. 5.). Выявлена прямая зависимость функционального состояния почек от тяжести гемодинамических нарушений на уровне междольковых, сегментарных и дуговых ветвей почечной артерии.

Таблица 5

Результаты ДГ почек у детей с РН в зависимости от функционального состояния почек

Исследуемый признак Больные с РН Достоверность различий Р

Наличие дисфункции почек Отсутствие дисфункции почек

п = 23 п = 26

ч Ч

Асимметрия гемодинамических показателей 1,0 0,92 >0,5

Обеднение васкуляризации почек 1,0 0,46 <0,05

Турбулентность кровотока 0,52 0,07 <0,001

Уб мм/сек 404,8 ±64,1 326,4 ±4,8 <0,05

ж 0,47 ± 0,06 0,51+0,03 >0,5

Анализ изменений параметров внутрипочечной гемодинамики у больных рефлюкс-нефропатией при ПМР в зависимости от этиологического фактора не ыявил достоверных различий в показателях почечного кровотока (р > 0,5).

Нами проведен сравнительный анализ состояния внутрипочечной гемо-инамики методом допплерографии у больных с пузырно-мочеточниковым реф-юксом и рефлюкс-нефропатией до и после устранения ПМР (таблица 6).

Таблица 6.

Изменения показателей допплерографии (Ув, Ш) больных с рефлюкс-нефропатией после устранения ПМР.

Исходные показатели гемодинамики почек После устранения ПМР

Через 6-9 месяцев Через 12-15 месяцев

М±т М±ш М ± m

/s ПМР п = 36 п = 23 п = 23

237 ± 2,6 237,5 ± 2,6* 238,8 ± 3,8*

РИА п = 35 п = 29 п = 29

339,4 ±4,1 336,4 ± 3,9* 335 ± 3,3*

РНВ п= 15 п= 15 п= 15

426,4 ±8,1 423,5 ±7,1* 419,6 ±6,5*

РНС п = 3 п = 3 п = 3

525,9 ± 10,4 525,7 ± 8,9* 522,5 ±6,1*

[R ПМР п = 36 п = 23 п = 23

0,60 + 0,016 0,59 ±0,012* 0,59 ±0,016*

РИА п= 35 п = 29 п = 29

0,54 ± 0,03 0,55 ± 0,03* 0,55 ± 0,028*

РНВ п= 15 п= 15 п= 15

0,45 ± 0,02 0,42 ± 0,03* 0,47 ± 0,03*

РНС п = 3 п = 3 п = 3

0,39 ± 0,015 0,37 ±0,015* 0,39 ± 0,02*

* р во всех случаях >0,5

Изучение параметров внутрипочечной гемодинамики у больных с пу-зырно-мочеточниковым рефлкжсом после его оперативной коррекции или консервативного лечения показало, что в группе пациентов, у которых отсутствовали признаки развития рефлюкс-нефропатии, в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено отклонений показателей почечного кровотока. Показатели внутрипочечной гемодинамики у всех больных с ПМР без РН не были нарушены как на уровне почечной артерии, так и интраренальных сосудов. В группе больных ПМР, имевших клинические, рентгенологические и сонографические признаки рефлюкс-нефропатии, устранение рефлюкса не привело в ранние сроки после операции к коррекции возникших ранее нарушений почечной гемодинамики. В то же время, в течение наблюдения не выявлено клинических, лабораторных и рентгенологических признаков прогрессирования почечного процесса, о чем свидетельствует также отсутствие отрицательной динамики показателей, характеризующих кровообращение на интраренальном уровне.

Таким образом, на основе оценки информативности комплекса анамнестических, клинико-параклинических, функциональных и гемодинамических показателей гемодинамики у детей с ПМР и РН до и после устранения рефлюкса доказана особенность внутрипочечной гемодинамики при рефлюкс-нефропатии различной степени в детском возрасте; уточнена значимость факторов нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря, аномалий ОМС и хронического цистита при рефлюкс-уропатии у детей в развитии РН, а также научно обоснована возможность ранней диагностики РН и необходимость оптимизации этапности и объема исследований при данной патологии.

23

ВЫВОДЫ

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без рефлюкс-нефропатии показатели внутрипочечной гемодинамики (максимальная систолическая скорость, индекс резистентности) не отличаются от таковых у здоровых и не зависят от этиологических факторов ПМР.

Особенности ренального процесса при ПМР у детей проявляются маломанифестным течением, персистирующим мочевым синдромом (лейкоцитурия, микрогематурия, микропротеинурия), эхопризнаками поражения интерстициальной ткани почек и нарушением тубулярной функции.

Нарушение внутрипочечной гемодинамики у больных реф-люкс-нефропатией при проведении ДГ почечных сосудов проявляется повышением максимальной систолической скорости, снижением индекса резистентности на уровне сегментарных, дуговых и междольковых артерий и сочетается с тубулярной дисфункцией, причем сосудистые нарушения в ряде случаев опережают рентгенологические и сонографические признаки патологического ренального процесса, к При рефлюкс-нефропатии у детей с ПМР нарушение почечной

гемодинамики зависит от степени тяжести РН и не зависит от этиологии рефлюкса и его длительности. ). Устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса в ближай-

шем послеоперационном периоде (до 15 месяцев) не приводит к нормализации показателей внутрипочечного кровообращения у больных с высокой степенью рефлюкс-нефропатии (РН В и РН С) и к прогрессированию нарушений гемодинамики как у детей с РН А, так и с неосложненным ПМР. 5. Применение допплерографии внутрипочечных сосудов и оп-

ределения тубулярных функций для диагностики рефлюкс-нефропатии

позволяет на ранних стадиях выявить и оценить тяжесть поражения почек при ПМР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом на ранних стадиях болезни должно проводиться комплексное обследование с применением функциональных и допплерографических методов для своевременной диагностики патологического ренального процесса. При этом выявляемые нарушения тубулярных функций и внутрипочечной гемодинамики, даже в условиях неизмененной рентгенологической картины, должны рассматриваться как маркеры рефлюкс-нефропатии, требующей проведения динамического наблюдения и коррекции лечения.

2. В группу высокого риска по возникновению и прогрессированию рефлюкс-нефропатии относятся дети с отягощенным семейным анамнезом по ПМР и РН, высокой степенью ПМР на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или часто рецидивирующей инфекции мочевой системы. Этим пациентам с целью диагностики доклинической стадии РН рекомендуется обязательное применение допплерографии для оценки состояния внутрипочечной гемодинамики в комплексе с исследованием функционального состояния почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу диагностики рефлюкс-нефропатий у детей // Молодые ученые - здравоохранению: Тезисы докладов научно-практической конференции ОГМА. - Оренбург, 1997. - С. 84.

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: клиника и прогноз // Тези-

сы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 1998. - С. 156 - 158 . (соавт.:Л.Ю.Слюсарева, А.Г.Шпикалов, Л.М.Гордиенко, О.И.Макарова).

3.Почечный кровоток при рефлюкс-нефропатии у детей // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (часть II). - Оренбург, 1999. - С. 99 - 101. (соавт.:Л.Ю.Слюсарева, Е.В.Чеботарева, М.В.Жогова, О.И.Макарова).

4. Клинико-гемодинамические параллели при ПМР у детей // Детская уро

логия и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конференции. - М., 1999. - С. 73. (соавт.: И.В.Афуков).

5. Почечный кровоток у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

// Проблемы современной детской хирургии: Научные труды детских хирургов России. - Челябинск. - 1999. - С. 76-77. (соавт.: И.В.Афуков).

6. Информативность УЗИ-диагностики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей: Материалы Российской научно-практической конференции. - Оренбург, 2001. - С. 256 -258 (соавт.: А.А.Вялкова, И.В.Афуков, В.В.Малюга, Л.В.Ванюшина).

7. Состояние внутрипочечной гемодинамики при дизметаболическом пиелонефрите у детей // Актуальные проблемы нефрологии: ин фек-ции мочевой системы у детей: Материалы Российской научно-практической конференции. - Оренбург, 2001. - С. 254 -255 (соавт.:

А.А.Вялкова, Е.В.Журба, Л.В.Ванюшина, Л.Ю.Никитина,

А.Г.Мирошниченко).

8.Допплерография в диагностике рефлюкс-нефропатии у детей // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ. - М., 2001. - С. 16 -17. (соавт.: И.В.Афуков, А.А.Вялкова)

9.Ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей (информационно-методическое письмо) ( принято в печать).