Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста

На правах рукописи

005536115

ТРЕТЬЯКОВА Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН РАЗНОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

31 СК Г 2013

Санкт-Петербург - 2013

005536115

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии.

Официальные оппоненты:

Филиппов Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по медицинской части международного медицинского центра СОГАЗ.

Баранова Елена Ивановна, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика П.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени Г.Ф. Ланга с клиникой.

Ведущая организация: ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздрава России

Защита диссертации состоится «20» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » октября 2013г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в особенности, острый инфаркт миокарда (ИМ) являются основной причиной смертности и инвалидизации населения (Шляхто Е.В. и соавт., 2011; Оганов Р.Г. и соавт., 2012; Шальнова С.А. и соавт., 2012; Roger V.L. et al., 2012).

В последние годы, как во всем мире, так и в России, благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, включая чрезкожные коронарные вмешательства (4KB), удалось добиться снижения смертности от ИМ как на госпитальном этапе, так и в отдаленный период (Шальнова С.А. и соавт, 2012, Vaccarino V., 2009). Однако в последних регистрах ИМ (Boyer N.M. et al., 2012, Puymirat Е. et al., 2012) их авторы помимо достоверного снижения смертности отмечают изменение демографической характеристики пациентов с ИМ. Если в 80-е, 90-е годы XX века и даже, еще десятилетие назад это были пациенты среднего и пожилого возраста, то в последние годы резко возросла доля молодых пациентов, особенно женщин в возрасте 40-50 лет (Norris С.М., 2012, Puymirat Е. et al., 2012).

Так, по результатам последнего Парижского регистра ИМ с подъемом сегмента ST число случаев ИМ среди женщин моложе 60 лет увеличилось в два раза, а среди женщин моложе 50 лет - в три раза (Puymirat Е. et al., 2012). В литературе появилось понятие «преждевременная ИБС», то есть ИБС, развивающаяся до 55 лет (Емельянова J1.A., 2000), однако, причины ранней ИБС, особенностей течения ИМ, в частности, у женщин до конца не изучены.

Согласно имеющимся литературным данным (Гуревич М.А., 2007, Тростя-нецкая Н.А., 2012, Bangalore S. et al., 2012) женщинам, несмотря на существующие рекомендации, реже выполняется системный тромболизис и чрезкожные коронарные вмешательства, женщины позже госпитализируются, что нередко (Canto L.G., 2012, Dey S., 2009) связывают с особенностями клинической картины ИМ у женщин.

Степень разработанности темы исследования.

Научно-обоснованной концепцией, объясняющей причины развития ИБС, в настоящее время является концепция факторов риска. Однако, несмотря на то, что у женщин и мужчин классические факторы риска ИБС одни и те же, их значение и участие в возникновении заболевания различны. Так, многие исследователи отмечают, что метаболический синдром играет более важную роль в развитии ИБС у женщин, чем у мужчин (Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома 2007; Yano Y., 2013). К факторам риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста помимо традиционных, относят также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, прием гормональных контрацептивов, раннюю, в том числе, искусственную менопаузу (Вардугина Н.Г., 2005, Чуршин А.Д., 2009). По некоторым данным нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе сопровождаются гипоэстрогенемией, гипоталамической дисфункцией и связаны с увеличением риска развития атеросклероза коронарных артерий и ИБС (Gurevitz О. et al,

2000; Bairey Merz C.N. et al, 2003). С другой стороны, в ряде исследований не выявлено связи между изменением уровня половых гормонов и развитием ИМ (Rossouw J.E., 2002; Rexrode К.М., 2003; Ablewska U., 2011).

В последнее время отмечено увеличение заболеваемости ИБС у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией (Емельянова Л.А, 2000, Ка-коркина Е.П., 2010, Norris С.М., 2012), что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов (Murphy Е., 2011).

Согласно данным исследований последний лет (Antman Е.М. et al., 2004; Haim М. et al., 2004) определенные воспалительные маркеры, такие, как ней-трофилы, С-реактивный белок (СРБ), IL-1, 2, 6, фактор некроза опухоли-альфа (ФИО- а), матриксная металлопротеиназа-9 и другие связаны с увеличением сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с ИМ (Чукаева И.И., 2003, Быкова Е.Г., 2009, Каретникова В.Н., 2012, Khuseyinova et al., 2006). Однако в большинстве исследований на эту тему не проводилась стратификация по полу, поэтому неизвестно, имеет ли повышение содержания указанных маркеров какое-либо значение в развитии ИМ и его осложнений у женщин, в том числе - в разных возрастных группах.

Существуют многочисленные данные, доказывающие, что депрессия и тревога влияют не только на риск развития ИМ, но и отягощают его течение (Mallik S.et al, 2005; Whooley M.A. et al, 2008; Whang W. et al, 2009). Вместе с тем представляет интерес изучение личностных особенностей и поведенческих качеств, влияющих на развитие ИМ. Однако исследования, посвященные данному вопросу, немногочисленны и касаются мужской популяции.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ИМ у женщин, остается много нерешенных вопросов, касающихся особенностей клинической картины заболевания у женщин разных возрастных групп, влияния изменений гормонального статуса и процессов воспаления и других клинико-лабораторных показателей на возникновение и течение ИМ, роли поведенческих механизмов и их связи с развитием заболевания, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования. Установить особенности развития и течения острого инфаркта миокарда у женщин в различных возрастных группах и оптимизировать способы диагностики и профилактики данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах.

2. Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разного возраста.

3. Оценить значения основных лабораторно-инструментальных показателей у женщин в острый период инфаркта миокарда в различных возрастных группах и определить их клиническое значение.

4. Изучить гормональный статус у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах и выявить его взаимосвязь с развитием и течением заболевания.

5. Исследовать личностно-адаптационный потенциал у женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда.

6. Оценить отдаленный прогноз заболевания (общая смертность, кардиаль-ная смертность, повторные госпитализации) у женщин разных возрастных групп.

Научная новизна работы.

Проанализированы особенности течения ИБС у женщин и выявлено, что у 80% пациенток молодого и 60% пациенток среднего возраста острый ИМ является дебютом ИБС. У женщин старшей возрастной группы развитию ИМ в 58% случаев предшествует стенокардия напряжения.

Впервые изучены значения некоторых воспалительных маркеров крови и апоптоза у женщин с ИМ в зависимости от возраста (лейкоциты, 1Ь-1, 1Ь-6, ФИО- а, СБ-95, СО-14) и показана их взаимосвязь с осложненным течением ИМ.

Впервые продемонстрировано, что уровень С-реактивного белка у женщин при ИМ повышен независимо от возраста.

Проведено исследование уровня половых гормонов (фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, прогестерон, тестостерон, эстрадиол) у женщин различных возрастных групп при ИМ и показано, что у женщин молодого возраста уровень эстрадиола находится в пределах нормальных референтных значений; у женщин среднего и пожилого возраста в отличие от здоровых лиц отмечается повышение уровня прогестерона и снижение уровня тестостерона.

Впервые изучен личностно-адаптационный потенциал у женщин с ИМ и показана большая напряженность механизмов психологической защиты у женщин с ИМ по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о нарушении процессов психологической адаптации к стрессу.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Изучена распространенность факторов сердечно-сосудистого риска у обследованных пациенток и подтверждено, что у большинства женщин с ИМ имеет место метаболический синдром. У женщин молодого возраста ведущим фактором риска является курение и отягощенная наследственность по ИБС, с возрастом увеличивается роль артериальной гипертензии, гиперхолестерине-мии, ожирения.

Установлено, что женщины молодого и среднего возраста по сравнению с женщинами пожилого возраста достоверно позже госпитализируются при развитии острого коронарного синдрома. Причинами этого являются: поздняя обращаемость за медицинской помощью, а также недооценка клинических проявлений со стороны врачей.

Выявлено, что осложненное течение ИМ встречается одинаково часто во всех возрастных группах за исключением развития острой сердечной недостаточности, которая чаще наблюдается в старшей возрастной группе.

Показано, что через год после перенесенного ИМ во всех возрастных группах снижается приверженность терапии, особенно, статинам. Первичные чрескожные коронарные вмешательства женщинам во всех группах выполняются редко.

Методология и методы исследования:

В исследование включались женщины с верифицированным диагнозом острого ИМ, проходившие лечение в СЗГМУ им И.И. Мечникова и отделении кардиологии N2 ГМПБ N2 в сроки от 3 до 5 суток от момента госпитализации по поводу ИМ. Всего обследовано 344 пациентки, из них проспективно наблюдалось 153 больных, ретроспективно-191 больная. Проспективное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 3 лет (средний срок наблюдения составил 2±0,6 года). Критериями включения в исследование было наличие документированного ИМ, возраст менее 75 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз и информированное согласие пациента. Все обследованные были разделены на три возрастные группы, согласно классификации общества геронтологов: молодые женщины -до 45 лет, женщины среднего возраста-45-59 лет и пожилого возраста - 60 лет и старше.

Методы обследования. Оценка жалоб и анамнеза заболевания проводилась по специально разработанной анкете, включавшей демографические данные, подробное описание жалоб, в частности, особенностей болевого синдрома и других клинических проявлений ИМ, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, сроков обращения за медицинской помощью и госпитализации, анамнеза жизни с особым вниманием на факторы риска ИБС. Для выявления гинекологической патологии собирался гинекологический анамнез, изучались данные амбулаторных карт.

С первых часов заболевания до выписки из стационара отслеживались все осложнения ИМ: острая сердечная недостаточность (ОСН), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ), желудочковая экстрасистолия Ш-У градации Ьо\уп, эпизоды возникшей фибрилляции/трепетания (ФП/ТП) предсердий, синоатриальных (СА) и атриовентрикулярных (АВ) блокад, требующих временной элетрокар-диостимуляции и др. В случае летального исхода анализировались результаты патологоанатомического исследования. При проведении проспективного исследования в качестве конечных точек были выбраны такие события, как госпитализации, связанные с развитием нестабильной стенокардии (НС) и повторного ИМ (ПИМ), общая смертность (ОС), кардиальная смерть (КС), включая внезапную кардиальную смерть (ВКС).

Клинические, лабораторные и инструментальные исследования включали стандартные клинические и биохимические анализы крови, иммунофер-ментные и иммунологические исследования (определение уровня ФСГ, ЛГ, эс-

традиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, кортизола, ТТГ, NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид), а так же цитокинов: ИЛ-ip, 2, 6, ФНО-а, экспрессии маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах и маркера функциональной активности моноцитов - CD14). Забор крови на определение половых гормонов проводился на 3-5 сутки госпитализации, забор крови на кортизол и цитокины -на 5-7 сутки течения ИМ.

Пациенткам проводилось стандартное физикальное обследование, включающее измерение роста, объема талии, объема бедер и веса, расчет индекса массы тела (ИМТ). Инструментальное исследование включало: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ (CM-ЭКГ), по показаниям коронароангиографию (КАГ). Исследование лич-ностно-адаптационного потенциала осуществлялось на базе кафедры психологии СЗГМУ им Мечникова И.И., зав. кафедрой Соловьева СЛ., с помощью тестов: «Жизнестойкость» - адаптация опросника Hardiness Survey (Леонтьев Д.А. и соавт, 2006), «Индекс жизненного стиля» (Life style index) (Вассерман Л.И. и соавт, 2005) и методика для психологической диагностики копинг-механизмов (Тест Хейма) (Вассерман Л.И. и соавт., 2005).

Лечение пациенток осуществлялось согласно рекомендациям по лечению острого ИМ (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007, Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ, 2006).

Ежегодно пациенты проспективной группы проходили повторное диспансерное обследование, в ходе которого оценивалась частота госпитализаций и их причина (нестабильная стенокардия, повторный ИМ, ухудшение течения ХСН, аритмии и др.). В случае летального исхода информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные эпикризы, патологоанатомические заключения). Характеристика обследованных больных: средний возраст обследованных пациенток составил 59,1±9,9 лет (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика обследованных больных на момент включения в исследование

Признак Число больных (п=344) %

Курение 120 (34,89%)

АГ 282 (81,97%)

Сахарный диабет 2 типа 80 (23,3%)

Гиперхолестеринемия 257 (74,7%)

Избыточная масса тела (индекс Кетле>25,0) кг/м2 262 (76,16%)

О- ИМ 224 (65,11%)

Передний ИМ 189 (54,94%)

Задний ИМ 145 (42,15%)

Циркулярный ИМ 10 (2,9%)

Из 344 женщин, участвующих в исследовании женщин до 44лет было 26 (7,6%), в возрасте 45-59 лет-147 (42,7%) женщин, в возрасте старше 171 (49, 7%) женщин.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), значения в таблицах представлены в виде М±ш. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х2, X.2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Валь-да, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Обоснование наличия или отсутствия достоверных различий делалось в том случае, если имелись одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый инфаркт миокарда у женщин во всех возрастных группах часто развивается на фоне метаболического синдрома. Курение и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям имеют важное значение в развитии ИМ у молодых пациенток, тогда как в старшей возрастной группе возрастает роль артериальной гипертензии и дислипидемии.

2. У женщин молодого и среднего возраста в большинстве случаев острый инфаркт миокарда является дебютом заболевания и нередко развивается без типичной клинической картины, что приводит к поздним срокам госпитализации.

3. У большинства женщин молодого и среднего возраста острый инфаркт миокарда имеет форму Q-ИМ. Осложненное течение инфаркта миокарда одинаково часто встречается у женщин во всех возрастных группах, в том числе у молодых женщин. Наиболее частой причиной повторных госпитализаций является развитие нестабильной стенокардии.

4. Уровни воспалительных маркеров крови не зависят от возраста женщин и ассоциируются с развитием осложнений инфаркта миокарда.

5. У женщин молодого и среднего возраста с острым инфарктом миокарда уровни половых гормонов не претерпевают существенных изменений.

6. У женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда по сравнению со здоровыми лицами наблюдаются нарушения процессов психологической адаптации к стрессу, что может влиять на течение инфаркта миокарда.

Достоверность и апробация результатов исследования.

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 26 научных работах (из них 6 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ) и доложены на трех Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: съезд ВНОК 2007 г. (г. Москва), VIII Международная научно-практическая конференция «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике» 2012 (Санкт-Петербург), VII Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения» 2013г. (г. Москва), а также на I и II научно-практических городских конференциях «Профилактическая медицина-2011» и Профилактическая медицина-2012» (Санкт-Петербург) и ежегодных конференциях СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2011 г, 2012 г., 2013 г.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда ГБОУВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (СПб), инфарктного отделения кардиологии ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (СПб), отделения кардиологии N2 ГМПБ N2. Материалы используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (СПб).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Распространенность факторов риска ИБС у женщин с ИМ в различных возрастных группах.

При анализе полученных данных были выявлены достоверные возрастные различия в распространенности некоторых факторов риска ИБС у женщин с ИМ. В связи с тем, что часть пациентов не знали, какие заболевания имелись у родственников, информация о наследственности получена только у 296 женщин с ИМ. Среди этих больных у 13 (61,9%) женщин молодого возраста, у 88 (65,2%) женщин среднего возраста и у 64 (45,4%) пациентов старшего возраста (р<0,005) имела место отягощенная по ИБС наследственность.

У молодых женщин ведущими факторами риска являются курение и отягощенная наследственность по ИБС, с возрастом увеличивается роль АГ, сахарного диабета (СД), гиперхолестеринемии (таблица 2).

Таблица 2 - Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска у женщин с ИМ в разных возрастных группах

Фактор риска Возраст Р

До 44 лет (п=26) 45-59 лет (п=147) 60 лет и старше (п=171)

Курение 22 (84,6%) 69 (46,9%) 29 (16,9%) р<0,001

АГ 14 (53,8%) 118(80,3%) 150 (87,7%) р<0,01

Гиперхолестеринемия 13(50,0%) 113(76,9%) 131(76,6%) Н.д.

СД 2 типа 2 (7,7%) 33 (22,4%) 45 (26,3%) р<0,05

Избыточная масса тела (Индекс Кетле> 25 кг/м2) 16 (61,5%) 114(77,6%) 132 (77,2%) Н.д.

Примечание: р-достоверность между всеми группами.

Оценка наличия МС проводилась только в группе проспективного наблюдения, так как получить информацию об объеме талии (ОТ) из медицинской документации у всех больных группы ретроспективного наблюдения не удалось.

По величине ОТ, которая является критерием абдоминального ожирения, не получено достоверных различий между группами (р>0,05), однако, средние показатели превышали значение 80 см во всех группах: так, у женщин молодого возраста ОТ составил 90±1,4 см, у женщин среднего возраста 94±4,0 см, у женщин старще 60 лет- 97±3,5 см. Абдоминальное ожирение было зарегистрировано у 15 (75%) пациенток моложе 44 лет, у 84,3% больных в группе среднего возраста и у 90,7% женщин в возрасте старше 60 лет (р>0,05).

Метаболический синдром встречался у 6 (30%) молодых женщин, у 53(59,5%) женщин среднего возраста и у 30 (69,2%) женщин старшего возраста (р>0,05).

При проведении корреляционного анализа оказалось, что ожирение (г=-0,32 р=0,04) было связано с уровнем дохода пациенток: чем ниже доход, тем более выражено ожирение, в том числе абдоминальное. Кроме того, более высокий ИМТ, а также отношение ОТ/ОБ были обнаружены у неработающих женщин (г=0,31, р=0,04; г=0,38, р=0,004 соответственно). Имелась высокая отрицательная корреляция показателя ОТ/ОБ с ЛПВП (г=-0,71 р=0,003).

У большинства обследованных женщин проспективной группы наблюдался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: в группе молодых женщин - у 17 (77,3%) пациенток, среди лиц среднего возраста - у 64 (74,4%) больных, у 29 (85,3%) пожилых пациенток (р>0,05); наиболее частой патологией являлась миома матки и искусственное прерывание беременности. Преждевременная менопауза (наступившая до 45 лет) наблюдалась у 11,9% обследованных больных, причем в большинстве случаев - 70,5% - среди женщин среднего возраста.

Особенности течения ИМ у женщин в разных возрастных группах.

Традиционно считается, что у женщин дебютом ИБС является стабильная стенокардия напряжения (Оганов Р.Г. и соавт., 2012; Greer I.A., et al., 2006). В нашем исследовании показано, что у женщин молодого и среднего возраста дебютом заболевания в 80,7% (20 женщин) и в 64,6% (96 женщин) случаев (р<0,001), соответственно, был острый ИМ. У женщин пожилого возраста развитию данного ИМ в 57,8% (97 женщин) случаев предшествовала стабильная стенокардия напряжения (р<0,001). В ходе работы была проанализированы варианты начала развития острого ИМ у женщин разного возраста (таблица 3).

Таблица 3 - Варианты развития инфаркта миокарда у больных разного возраста

Клинический вариант развития ИМ Возраст Р

До 44 лет (п=25) 45-59 лет (п=142) 60 лет и старше (п=169)

Затяжной ангинозный приступ без предшествующей стенокардии 8 (32%)* 54 (38%) 53 (31,4%)& <0,001

Впервые возникшая стенокардия с последующим развитием ИМ 12 (48%)* 39 (27,5%) 20 (11,8%)& <0,001

ИМ на фоне стабильной стенокардии без прогрессирования последней 2 (8%)* 29 (20,4%) 58 (34,3%)& <0,001

ИМ на фоне прогрессирующей стенокардии напряжения 3 (12%)* 20 (14,1%) 38 (22,5%)& <0,001

Примечание: достоверность * р<0,001 # р<0,005 & р<0,0001

Таким образом, у 60% пациентов моложе 44 лет и у 41,5% больных среднего возраста развитию настоящего ИМ предшествовала НС, преимущественно, впервые возникшая. Среди женщин старшей возрастной группы в подавляющем большинстве случаев внезапно возникал ангинозный приступ (несколько чаще - на фоне имевшейся стабильной стенокардии), в то время как впервые возникшая стенокардия с исходом в ИМ была диагностирована у этих больных только в 11,8% случаев.

Необходимо отметить, что 16 (64,3%) молодых женщин, 62 (43,6%) женщин среднего возраста и 85 (50%) женщин старшего возраста (достоверность различий между всеми группами р<0,005) при возникновении симптоматики длительное время не обращались за медицинской помощью. Среди пациентов молодого и среднего возраста 44 (68,9%) больных не имели ранее анамнеза ИБС и не обращались к врачу, так как считали, что у них нет «проблем с сердцем». Другие пациенты пытались лечиться самостоятельно, ожидая, что «само пройдет». В группе лиц пожилого возраста, где было гораздо больше пациен-

тов с анамнезом ИБС, 35 (66%) женщин, будучи осведомленными о клинических проявлениях заболевания, тем не менее, пытались лечиться самостоятельно.

В группах молодого и среднего возраста среди тех пациенток, которые обращались к врачу на ранних сроках появления клинической картины, у 40,5% больных данное состояние расценивалось как проявление другой патологии: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, бронхит, обострение язвенной болезни, невроз. Остальные пациенты (59,5%) обследовались ам-булаторно, в том числе, в рамках ИБС, однако, госпитализация до развития ИМ этим больным не предлагалась, несмотря на то, что это была впервые возникшая стенокардия.

При анализе сроков госпитализации оказалось, что среднее время от момента появления первых клинических проявлений нестабильной стенокардии до госпитализации составил у молодых женщин, в среднем, 8,1±2,7 суток, у женщин среднего возраста 5,5±1,1 суток, у женщин старшего возраста 3,8±0,8 суток (достоверность между пациентками молодого и старшего возраста р<0,05). При этом средние сроки госпитализации при развитии затяжного ангинозного приступа у молодых женщин составили 4,2±0,8 часа, у больных среднего возраста 3,0±0,4 часа, у лиц старшей группы 5,7±1,4 часа (достоверность между женщинами среднего и старшего возраста р<0,05). Обнаружена достоверная (р<0,05) связь сроков госпитализации как с наличием, так и длительностью (г=0,32) СД - позже всего госпитализировались больные с длительным анамнезом СД. Показано, что достоверно раньше в стационары города госпитализировались женщины с высшим образованием (р<0,05), а так же лица проживающие отдельно от семьи (р<0,05), что может быть объяснено страхом не успеть вызвать «скорую помощь» и встретить врача.

При оценке особенностей клинической картины при развитии нестабильной стенокардии было установлено, что достоверно чаще - в 87,5% случаев типичные ангинозные боли описывали пациентки старшей возрастной группы, в то время как у 42,9% больных молодого и 28,2% лиц среднего возраста имелся дискомфорт за грудиной неопределенного характера и умеренной интенсивности.

При анализе клинической картины при развитии затяжного ангинозного приступа получены данные, что типичные ангинозные боли описывали 66,7% женщин молодого возраста, 60,0% больных среднего возраста и 71,4% лиц старшего возраста (достоверность между всеми группами р<0,05). Только у 14,9% больных всех возрастных групп, у которых при развитии ИМ возникали типичные ангинозные боли, не было никаких дополнительных симптомов, в то время как у большинства - 85,1% больных ангинозные боли сопровождались выраженной слабостью, усталостью, одышкой, онемением в руках, в трех случаях - потерей сознание. В 47,5% случаев вышеуказанные жалобы беспокоили пациентов больше, чем ангинозные боли, и именно они послужили поводом для вызова врача. В литературе мы не встретили подробного описания клинической картины начала острого ИМ у женщин разного возраста.

В литературе имеются противоречивые данные о характере и локализации ИМ у женщин разных возрастных групп (Куимов А.Д., 2006; Рыжова Т.А., 2013; 11озеп£геп А.,е1 а1., 2004). Нами были проанализированы тип и локализация ИМ у женщин разного возраста. Показано, что у женщин независимо от возраста наиболее часто развивается С2-ИМ: у 18 (69,2%) женщин молодого возраста, у 102 (69,4%) женщин среднего возраста и у 104 (60,8%) женщин пожилого возраста (р=0,08). Наиболее часто во всех группах встречался передний ИМ: у женщин молодого возраста в 73,1% случаев, у женщин среднего возраста в 51% случаев, у женщин старшей группы в 55,6% случаев.

Осложненное течение ИМ наблюдалось одинаково часто во всех возрастных группах: у молодых женщин в 47,6% случаев, у женщин среднего возраста в 43,1% случаев и в 40,9% случаев - у женщин старшего возраста. Частота различных осложнений ИМ у женщин разного возраста представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Частота осложнений ИМ у женщин разных возрастных групп

Возраст

Осложнения До 44 лет 45-59 лет 60 лет и старше

п= 21 п= 132 п= 161

ОСН (КлШр Ш+1У) 0 8 (6,5%)* 13(8,07%)*

ХСН Зф.кЛЧУНА 0 12(9,09%) 24(14,9%)

Аневризма ЛЖ 1 (4,7%)# 14 (10,6%)# 29 (18,0%)#

ФЖ/ЖТ 1(4,7%) 11(8,7%) 8(4,9%)

ЖЭ 3-5 град. Ьо^ 0 7(5,3%) 8 (4,9%)

ФП/ТП 0 3(2,4%) 11(6,8%)

СА и АВ блокады 0 1(0,8%) 4(2,5%)

РПС 5 (23,8%) 33(25,2%) 38(23,3%)

Рецидив ИМ 2 (9,5%) 11(8,4%) 7(4,3%)

Примечание: * р<0,05 -между группами женщин среднего и пожилого возраста # р<0,001 — между всеми группами

Наиболее частым осложнением во всех возрастных группах было развитие ранней постинфарктной стенокардии (РПС), у женщин молодого возраста рецидива ИМ; у женщин старше 60 лет достоверно чаще по сравнению с женщинами молодого и среднего возраста возникала ОСН (р<0,05). Более высокий функциональный класс ХСН закономерно чаще наблюдался у женщин более пожилого возраста, однако, различия с пациентками среднего возраста были недостоверными.

Таким образом, в целом, осложненное течение ИМ у женщин молодого и среднего возраста встречалось также часто, как и у пожилых пациенток.

Оценка основных лабораторно-инструментальных показателей у обследованных больных с ИМ.

При анализе клинического анализа крови, выполненного на 1-е сутки ИМ, оказалось, что пациенток с анемией было больше всего (р<0,05) среди лиц мо-

ложе 44 лет - 42,9%, меньше всего - в средней возрастной группе - 15,7% , в то время как в группе старше 60 лет таких больных было 30,8%.

Показано, что уровень лейкоцитов у женщин молодого возраста составил 8,4±0,39х109/л, у женщин среднего возраста 7,75±0,16х109 /л, у женщин старшего возраста 7,09±0,12х109/л (достоверность между группами р<0,05). Среди тех женщин, у которых ИМ был дебютом ИБС, наблюдался более высокий уровень нейтрофилов по сравнению с пациентками с предшествующим анамнезом стенокардии напряжения (7,75±2,8 х109/л против 6,95±1,96 х109/л р<0,001).

При развитии Q-ИМ отмечается достоверно более высокий уровень нейтрофилов (7,64±2,6 х109/л), по сравнению с He-Q-ИМ (6,76±2,0х109/л, р<0,01). Во всех возрастных группах выявляется достоверно более высокий уровень нейтрофилов при развитии OJDKH (Killipl=4,55±0,2 и KillipIV=7,74±0,5, р<0,05) и ЖНР (отсутствие аритмии 7,21±0,16, ЖНР 8,3±0,66 р<0,05).

Во всех возрастных группах отмечается повышение СРБ: так, у молодых женщин уровень СРБ составил 7,95±2,7мг/л, у женщин среднего возраста 11,14±1,5мг/л и у женщин пожилого возраста 10,52±2,3мг/л, достоверных различий между группами не было получено (р>0,05).

Показано, что при рецидивирующем течении ИМ отмечается достоверное повышение уровня IL-6 на 5 сутки заболевания: 105± 8,7 пкг/мл при развитии рецидива ИМ и 20,98±3,1 пкг/мл при отсутствии рецидива (р=0,02).

При проведении статистического анализа было установлено, что уровни IL-2, IL-6 были выше у пациентов, у которых ИМ был дебютом ИБС, у лиц с СД и при появлении такого осложнения ИМ как ХСН при выписке (р<0,05).

При оценке такого показателя как NT-npoBNP, определяемого на 5-е сутки ИМ, достоверных различий в зависимости от возраста не было, однако, обращает на себя внимание высокое среднее значение данного показателя во всех возрастных группах: в группе женщин молодого возраста 1036,9±15,1 пг/мл, среднего - 1053,9±8,1 пг/мл и пожилого - 1082,3±12,9 пг/мл соответственно. Уровень NT-proBNP был достоверно выше (р=0,03) у пациентов с наличием стенокардии до ИМ. Была установлена положительная связь между уровнем NT-proBNP и КФК MB (г=0,64 р=0,03), абсолютным числом моноцитов в первые сутки ИМ (г=0,46 р=0,02), уровнем СРБ (р=0,01), развитием аневризмы левого желудочка (р=0,02), а также отрицательная между уровнем NT-proBNP и уровнем эритроцитов в первые сутки ИМ (г=-0,58 р=0,02).

Развитие ОСН ассоциировалось с более высоким уровнем глюкозы (р=0,02) и креатинина (р=0,01) в первые сутки заболевания, а также с наличием анемии (р=0,003). Анемия и повышение уровня СРБ, выявленные в первые сутки ИМ, также были связаны с таким осложнением заболевания как ФП (р=0,02 и р=0,04 соответственно). Полученные данные, которые находят подтверждение в литературе (Тростянецкая H.A., 2012, Быкова Е.Г., 2009) свидетельствуют о том, что указанные маркеры воспаления, NT-proBNP, гипергликемия и анемия напрямую связаны с обширностью поражения миокарда, неблагоприятным вариантом ремоделирования при ИМ и развитием ранних и отдаленных осложнений.

В ходе исследования 142 пациенткам была выполнена коронарография, результаты которой представлены в таблице 5.

Таблица 5- Результаты коронарографии у женщин с ИМ разных возрастных групп

Количество пораженных КА Возраст

До 44 лет п= 22 45-59 лет п= 83 60 лет и старше п= 37

КА без изменений 1(4,5%) 2 (2,4%) 1 (2,7%)

Однососудистое поражение КА 11(50%)* 26 (31,3%)* 9 (24,3%)*

Двухсосудистое поражение КА 7(31,8%)* 26 (31,3%)* 9 (24,3%)*

Трех-и более сосудистое поражение КА 3 (13,6%)* 29 (34,9%)* 17 (45,9%)*

Примечание: различия между возрастными группами р<0,001

У обследованных пациенток с возрастом нарастала тяжесть атеросклеро-тического процесса в КА (р<0,001), однако, необходимо отметить, что уже в 45% случаев у молодых женщин выявлялось многососудистое поражение.

При анализе данных ЭХО КГ у большинства обследованных женщин с ИМ - в 95,2% случаев наблюдалась сохранная или умеренно сниженная ФВ ЛЖ (>40%). При распределении по возрастным группам оказалось, что ФВ в группе молодых пациентов составила 59,3±1,3%, среднего возраста - 60,9±0,3%, пожилого - 57,8±0,27 (различия недостоверны р>0,05). При проведении корреляционного анализа была обнаружена достоверная отрицательная связь ФВ и времени, прошедшего от начала развития болевого синдрома до госпитализации, (г=-0,41 р=0,004), а также закономерная связь между ФВ ЛЖ и тяжестью ОСИ (г=-0,32 р=0,0004).

Результаты гормонального обследования пациенток с острым ИМ.

Для оценки гормонального статуса обследованные женщины были разделены на две группы: пациентки с сохраненным менструальным циклом - 20 (19,6%) человек и женщины, находящиеся в менопаузе - 82 (80,4%) пациентки. Средний возраст женщин в данных группах составил 43,5±5,7 лет и 58 ± 5,8 лет соответственно. Среди женщин с сохраненным менструальным циклом при обследовании в фолликулярной фазе находилось - 14 (70%) женщин, в лютеино-вой фазе - 6 (30%) человек. Никто из пациенток не принимал гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию.

У женщин с сохраненным менструальным циклом уровень эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина находились в пределах нормальных референтных значений, вместе с тем выявлено недостоверное повышение ФСГ и ЛГ во все фазы цикла, вероятно, отражающее начинающуюся гормональную

перестройку организма. Похожие результаты были получены в исследовании Ablewska U. et al. (2011).

У женщин в менопаузе отмечалось закономерное повышение ФСГ, ЛГ и уменьшение эстрадиола, но, в пределах нормальных референтных значений. В этой же группе выявлено достоверное снижение уровня тестостерона (р<0,02), что может быть объяснено не только физиологическими процессами при менопаузе (Гончаров Н.П., и соавт., 2011; John Е.М., et al., 2003; Yasui T, et al. 2012), но и наличием ИБС (Laughlin G.A. et al., 2010). Кроме того, показано достоверное повышение прогестерона (р<0,05) у женщин в менопаузе, что противоречит данным о его закономерном снижении при исчезновении менструальной функции и, возможно, является компенсаторным механизмом при ИМ (Dhote V.V., 2007). Необходимо отметить, что исследований на эту тему в настоящее время крайне мало, а имеющиеся по этому вопросы данные противоречивы.

Проведенное исследование гормонального статуса показало, что у женщин с ИМ и стенокардией напряжения в анамнезе наблюдается достоверное снижение концентрации эстрадиола (р=0,013). Кроме того, у пациенток, у которых ИМ был осложнен OCH (Killip III- IV), был отмечен более высокий уровень ФСГ (при Killip I уровень ФСГ=64,37±4,4 мМЕ/мл, при Killip IV ФСГ= 131,92±21,3 8 мМЕ/мл, р<0,01).

При проведении корреляционного анализа была установлена достоверная прямая связь между уровнем эстрадиола и сопутствующим СД (р=0,03), что подтверждается и другими исследователями (Григорян О.Р., 2009, Barros P.A., 2006, Le May С., et al, 2006). Повышение уровня прогестерона ассоциировалось с более редким развитием аневризмы ЛЖ (р=0,02), а также более низким уровнем СРБ (г=0,3 р=0,02). Сходные данные получены в экспериментальной работе Dhote V.V. (2007). Выявлена достоверная связь между уровнем прогестерона и ЛПВП (г=0,31 р=0,05), что подтверждает литературные данные (Cheng W., 1999) об его антиатерогенном эффекте.

В ходе работы получена достоверная прямая корреляционная связь уровня тестостерона с абсолютным числом лимфоцитов (г=0,3 р=0,04), а также уровнем глюкозы (г=0,3 р=0,008). Данный факт нашел свое подтверждение в исследовании Cohn J.N. (2000), Liva S.M. (2001) и объясняется влиянием тестостерона на CD4 +лимфоцитов.. Кроме того, имеются данные (Cavasin М.А.,2006), что повышение тестостерона наряду с воспалением играет важную роль в развитии неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ при ИМ.

Уровень кортизола во всех возрастных группах достоверно (р<0,025) превышает нормальные референтные значения, составляя у женщин молодого возраста 424,35±86,59 нмоль/л, у женщин среднего возраста 637,38±44,66 нмоль/л и женщин пожилого возраста 613,24±66,79 нмоль/л, что, по- видимому, обусловлено как самим стрессорным фактором - ИМ, так и высокой распространенностью MC (Мычка В.Б. и соавт., 2009, Mesotten D.et al.,2008) среди обследованных пациенток.

Таким образом, не было выявлено существенных изменений периферических половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у женщин, разного возраста переносящих ИМ. У пожилых женщин отмечается достоверное повышение прогестерона и снижение концентрации тестостерона. Отмечена связь некоторых половых гормонов с течением ИМ и развитием осложнений, но этот вопрос требует дальнейшего изучения на большей выборке.

Исследование личностно-адаптационного потенциала у женщин с ИМ и лиц контрольной группы.

При исследовании личностно-адаптационного потенциала было проведено тестирование 60 женщин с ИМ (средний возраст 49 ±8,6 лет) и 38 женщин контрольной группы, не страдающих ИБС (средний возраст 50±7,7 лет). В связи с тем, что личностно-адаптационный потенциал не зависит от возраста (Вассер-ман Л.И.и соавт,2005, Леонтьев Д.А. и соавт, 2006) и является личностной характеристикой, а также с отказом части женщин от участия в тестировании, деление на возрастные группы при исследовании психологического статуса не проводилось.

Исследование «жизнестойкости» и её параметров.

Понятие «жизнестойкости» («hardiness»), введенное Maddi S., характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешности деятельности (Леонтьев Д.А. и соавт, 2006).

«Жизнестойкость» состоит из трех взаимосвязанных установок: «вовлеченности» (включенности), «контроля» и «вызова» (принятия риска). «Вовлеченность» - это активное участие во всем, что происходит с человеком. «Контроль» - это путь борьбы, в результате которой можно влиять на последствия происходящих вокруг событий. «Вызов» - это выбор поведения, основанного на собственном опыте, позитивном или негативном, и удовлетворение полученными результатами.

В нашем исследовании не было получено достоверных изменений «жизнестойкости» и её составляющих у женщин с ИМ и в контрольной группе. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6- «Жизнестойкость» и ее параметры у женщин с ИМ и в контрольной группе (в баллах)

Характеристика Женщины с ИМ п=60 Контрольная группа п=38

Вовлеченность 35,07±1,2 36,21±0,92

Контроль 24,64±1,07 25,42±0,86

Принятие риска 14,97±0,87 16,08±0,66

Общая жизнестойкость 74,64±2,6 77,71±1,95

Примечание: р - достоверность между всеми группами>0,05

Показано, что женщины с высоким уровнем жизнестойкости обращаются за медицинской помощью быстрее по сравнению с пациентками со сниженным

уровнем жизнестойкости (р=0,01). Необходимо отметить, что при проведении статистического анализа было обнаружена связь показателя «вовлеченность» с уровнем дохода пациентов (р=0,01), а параметра «контроль» - с дебютом ИБС в виде ИМ (р=0,04). При наличии стенокардии в анамнезе были отмечены более высокие значения параметра «контроль» у лиц с более низким функциональным классом стенокардии (р=0,04), что говорит о том, что пациентки старались контролировать течение заболевания, соблюдая рекомендации врача.

Таким образом, как показали результаты данного психологического исследования, в целом пациентки с ИМ - это женщины с сильным характером, целеустремленные, оптимистичные, умеющие решать проблемы, преодолевать трудности и достаточно быстро реагировать на возникшие проблемы. Результаты исследования механизмов психологических зашит у женщин с ИМ.

Цель психологической защиты — снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом. Защитные механизмы бессознательны и действуют либо адекватно ситуации, либо отрицая, искажая, фальсифицируя реальность. Они включаются в ситуациях конфликта, фрустрации, психотравмы. Выделяемые 8 механизмов психологической защиты (МПЗ) обеспечивают регуляцию, направленность поведения, редуцируют тревогу и эмоциональное поведение (Березин Ф.Б., 1988, Вассер-ман Л.И. и соавт., 2005).

Получены достоверно более высокие по сравнению с группой здоровых женщин значения такого показателя МПЗ как «отрицание» (р<0,05) у женщин с ИМ, что свидетельствует о том, что пациенткам с ИМ свойственно не замечать некоторые аспекты стрессовой ситуации, игнорировать их, что, с одной стороны, помогает больным не фиксироваться на физическом состоянии, а с другой -формирует ложное представление о болезни и реальном состоянии здоровья.

У женщин с ИМ по сравнению с группой здоровых лиц также выше такой показатель МПЗ, как «замещение» (р<0,05). Это может свидетельствовать о том, что эти пациентки чаще проявляют в поведении агрессивные тенденции, направленные на объекты, представляющие наименьшую угрозу (члены семьи, соседи по палате) или на самого себя.

Было показано, что степень выраженности таких показателей МПЗ как «отрицание» и «компенсация» имеют прямую корреляционную связь с продолжительностью болевого синдрома и, соответственно, со временем обращаемости за медицинской помощью (г=0,29 р=0,03 и г=0,36 р=0,007 соответственно).

Нами показано, что использование определенных МПЗ связано с осложненным течением ИМ: «вытеснение» имеет связь с рецидивирующим течением ИМ (р=0,048), «проекция» с развитием ранней постинфарктной стенокардии (р=0,049). Показана достоверная связь использования такого показателя МПЗ как «замещение» с развитием желудочковых нарушений ритма (р<0,05). Исследование механизмов совпадающего поведения у женщин с ИМ и контрольной группы

Механизмы совладающего поведения (копинг-механизмы) используются личностью для выхода из сложной, стрессовой ситуации. Копинг-механизмы

свойственны индивиду изначально или приобретаются путем освоения трудных ситуаций и проблем, таких, в частности, как собственное заболевание (МигрЬу Ь.,1962). Различают три их типа: 1. Когнитивные копинг-механизмы - это переключение мыслей о болезни на что-то другое, то есть отношение к болезни как к неизбежному событию, принятие заболевания, при этом игнорируя тяжесть заболевания. 2. Эмоциональные копинг-механизмы - это самообвинение, возложение вины за болезнь на себя и др. 3. Поведенческие копинг-механизмы -это действие, в частности, «уход» в работу, забота о других, отвлекающее от тягостных проблем, исполнение каких-то желаний, активное сотрудничество с врачом и др. (Жмуров В.А., 2012 г.). По своей возможности справиться со стрессом копинг-механизмы делятся на: адаптивные, неадаптивные и относительно адаптивные.

При проведении анализа данных не получено достоверных отличий в использовании копинг-стратегий у женщин с ИМ и контрольной группой. Но показано, что у женщин с ИМ менее представлены когнитивные адаптивные ко-пинг-стратегии (40%), а преобладают адаптивные эмоциональные (60%) и поведенческие копинг-стратегии (53,3%). Это свидетельствует о том, что женщины с ИМ не всегда осознают значимости своего заболевания и пытаются преодолеть стресс за счет эмоциональных (излишний оптимизм) и поведенческих (альтруизм - предложение поддержки другим, а не забота о себе) реакций.

Таким образом, у женщин с ИМ не изменен уровень «жизнестойкости», а среди МПЗ преобладают «отрицание» и «замещение», что приводит к тому, что больные не совсем осознают тяжесть своего заболевания и пытаются справиться со стрессом, отвлекаясь от собственного состояния.

Оценка характера проводимого лечения в стационаре.

Согласно данным литературы (Болдуева С.А,2012, 81гатЬа-ВасНа1е М.,2010, Риугшга! Е., 2012), женщинам с ИМ реже проводится реперфузионная терапия, что, оказывает влияние на прогноз заболевания. В ходе работы проведена оценка частоты выполнения системного тромболизиса (СТЛ) и первичной ангиопластики/стентирования у женщин с ИМ и выявлено, что у женщин моложе 44 лет и женщин среднего возраста первичная ангиопластика и стентиро-вание выполнялись достоверно чаще по сравнению с женщинами старше 60 лет (р<0,05). Так, первичная ангиопластика и стентирование КА выполнялось у 23,1% женщин молодого возраста, у 25,2% женщин среднего возраста и в 10,5% случаев женщин старшей возрастной группы (достоверность различий р<0,005 между лицами молодого и старшего возраста, и р<0,001 между больными средней и старшей возрастной группы).

Системный тромболизис у женщин молодого возраста выполнялся в 19,2% случаев, в 16,8% случаев среди женщин среднего возраста и в 14,2% случаев -среди пациенток старшего возраста (достоверность между группами р<0,01).

Таким образом, первичная реперфузионная терапия была выполнена у 38,5% молодых женщин, у 35,9% пациенток среднего возраста и у 21,6% больных старшей возрастной группы (достоверность между всеми группами р<0,01). Эти показатели представляются крайне низкими, одним из объяснений

данного факта, безусловно, является поздняя госпитализация женщин, плохая осведомленность больных о симптомах заболевания и недооценка врачами клинической картины болезни. Следует отметить, что в последние годы частота выполнения этих процедур возросла во всех возрастных группах, как в нашей клинике, так и в других центрах страны, но остается достоверно меньше, чем у мужчин (Бойцов С.А., 2010, Тростянецкая Н.А., 2012, Риугтга! Е., 2012).

Медикаментозное лечение в стационаре проводилось согласно рекомендациям (ВНОК 2006, 2007) и при отсутствии абсолютных противопоказаний всем пациенткам назначались основные группы препаратов: дезагреганты, р-блокаторы, статины, ингибиторы-АПФ.

Особенности постинфарктного периода у женщин разного возраста Изучить особенности постинфарктного периода удалось у 332 женщин из 344, остальные выбыли из исследования (переезд в другой город, отказ от исследования). Общая смертность в исследуемой группе (332 женщины) за все годы наблюдения составила 22 человека (6,63%). Смерть расценена как кардиальная у 14 (4,2%) из 332 пациенток, практически у половины из них смерть была внезапной (6 человек). Наиболее высокая частота кардиальной смертности (КС) наблюдалась в течение первого года после ИМ. Частота и структура смертности по годам представлена в таблице 7. От различных некардиальных причин, преимущественно, онкологических заболеваний, умерло 8 женщин (2,4%).

Таблица 7 - Частота и структура смертности по годам наблюдения

после ИМ

срок наблюдения после ИМ количество пациентов на учете частота ОС частота КС частота некардиальной смерти

1 год 202 (100%) 15 (7,4%) 11(5,4%)** 4(1,9%)

2 год 146 (100%) 4(2,7%) 3(2,1%) 1(0,7%)

3 год 63 (100%) 3(4,8%) 0(0%) 3(4,8%)

Примечание: **-р<0,01 достоверность между первым и последующими годами

При оценке частоты развития КС у женщин в различных возрастных группах в течение периода наблюдения установлено, что у женщин моложе 45 лет не было случаев КС, у женщин среднего возраста наблюдалось 4 (3,3%) случая КС, у женщин старшего возраста - 10 (6,85%) случаев. Выявлено увеличение КС с возрастом (ОЯ=2,48 ДИ 0,77-8,0), однако, недостоверное, вероятно, в связи с небольшим количеством смертельных случаев.

Нами было проанализировано течение постинфарктного периода у выживших больных в течение трех лет и оказалось, что основной причиной повторных госпитализаций у женщин всех возрастных групп являлась нестабильная стенокардия. Так, в первый год наблюдения у молодых женщин НС являлась причиной госпитализации в 25%, у женщин среднего возраста в 11,5%

случаев, а у женщин старше 60 лет- в 14,6% случаев. Во второй год наблюдения нестабильная стенокардия являлась причиной госпитализации у молодых женщин в 7,7%, у женщин среднего возраста в 4,9% случаев, а у женщин старше 60 лет- в 15,4% случаев. В третий год наблюдения нестабильная стенокардия являлась причиной госпитализации у молодых женщин в 12,5%, у женщин среднего возраста в 9,1% случаев, а у женщин старше 60 лет- в 18,2% случаев (различия между группами не достоверны). Случаи госпитализации по другим причинам, таким как декомпенсация ХСН, ОНМК были единичными.

Поскольку пациенткам редко проводилась реваскуляризация миокарда как при самом развитии ИМ, так и в раннем послеинфарктном периоде, а как, показали данные исследования, у большей части больных имелось многососудистое поражение коронарных артерий, данный факт мог иметь существенное значение при повторных госпитализациях пациентов с НС.

В последующем была оценена приверженность терапии у женщин с ИМ в различных возрастных группах через год после выписки (таблица 8).

Таблица 8- Приверженность терапии через год после выписки у женщин с ИМ в различных возрастных группах

Группы препаратов Возрастные группы Р

До 44 лет (п=16) 45-59 лет (п=104) 60 лет и старше (п=82)

Дезагреганты 14(87,5%) 91(87,5%) 64(78,1%) Н.д

р-бло каторы 16(100%) 82(78,8%) 54(65,8%) р<0,01

Статины 11(68,7%) 65(62,5%) 25(30,5%) Р<0,001

Ингибиторы АПФ 9(56,3%) 76(73,1%) 52(63,4%) Н.д

Примечание', р- достоверность между группами

Отмечается достоверное снижение приверженности терапии через год после выписки во все группах, особенно, среди женщин старшей возрастной группы, 70% из которых, в частности, прекратили прием статинов. В течение года после ИМ от курения отказались только 30% тех обследованных больных, которые курили на момент развития ИМ. Чаще всего отказывались от курения пациентки старшего возраста (р=0,005).

Таким образом, проведенное исследование показало, что развитие, течение и характер лечения ИМ у женщин в разных возрастных группах имеют определенные различия и данный факт необходимо учитывать при лечении пациенток с ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Острый инфаркт миокарда у женщин часто развивается на фоне метаболического синдрома: у 70% пациенток пожилого возраста, у 60% женщин среднего возраста и в 30 % случаев у женщин молодого возраста. Основными факторами риска у молодых пациенток являются курение и отягощенная наследст-

венность по сердечно-сосудистым заболеваниям. С возрастом увеличивается роль артериальной гипертензии и дислипидемии.

2. Острый инфаркт миокарда у 81% женщин молодого возраста и 65% больных среднего возраста является дебютом ишемической болезни сердца; в 30-40% случаев развивается без типичной клинической картины, что приводит к поздней госпитализации. У 70% женщин молодого и среднего возраста и 61% пациенток старшего возраста развивается (^-инфаркт миокарда, наиболее часто поражается передняя стенка левого желудочка. Осложненное течение инфаркта миокарда наблюдается одинаково часто во всех возрастных группах.

3. Уровни воспалительных маркеров крови не зависят от возраста женщин с инфарктом миокарда и ассоциируются с развитием таких осложнений, как рецидив инфаркта миокарда, острая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии. С-реактивный белок у женщин с инфарктом миокарда повышен во всех возрастных группах. Анемический синдром встречается чаще всего у лиц молодого и пожилого возраста и связан с развитием осложнений. Уровень N1"-ргоВЫР на 5 сутки инфаркта миокарда был повышен во всех возрастных группах.

4. Уровень периферических половых гормонов у женщин с инфарктом миокарда молодого и среднего возраста с сохраненной менструальной функцией находится в пределах нормальных референтных значений, однако, отмечается тенденция к повышению фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У женщин в менопаузе отмечается снижение тестостерона и повышение прогестерона.

5. У женщин с инфарктом миокарда по сравнению со здоровой популяцией выявляется более выраженная интенсивность и напряженность большинства механизмов психологической защиты, что свидетельствует о нарушениях процессов психической адаптации к стрессу и ухудшает течение инфаркта миокарда.

6. Наиболее высокая частота кардиальной смертности, в том числе - внезапной, наблюдается в течение первых 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, составляя 3,3% для женщин среднего возраста и 6,9% для женщин старшей возрастной группы; в группе молодых пациенток случаев кардиальной смерти за наблюдаемый период не было. Самой частой причиной повторных госпитализации женщин после инфаркта миокарда во всех возрастных группах является нестабильная стенокардия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту распространенности факторов риска у женщин с инфарктом миокарда, в том числе, у лиц молодого возраста, при проведении первичной профилактики ИБС необходимо обращать особое внимание на коррекцию метаболического синдрома и отказ от курения.

2. Принимая во внимание полученные данные о поздней обращаемости за медицинской помощью пациенток с инфарктом миокарда, необходимо усилить соответствующую образовательную работу среди населения.

3. В связи с тем, что у многих женщин острый коронарный синдром проявляется атипично, необходимо более тщательно подходить к оценке болевого синдрома в грудной клетке у женщин и объективизировать признаки ишемии миокарда.

4. При проведении вторичной профилактики среди женщин, перенесших острый инфаркт миокарда, требуется учитывать существующий факт снижения приверженности терапии, особенно, у пациенток старшей возрастной группы.

5. Несмотря на существующие рекомендации, первичные чрезкожные коронарные вмешательства при остром инфаркте миокарда у женщин во всех возрастных группах выполняются недостаточно часто, что следует учитывать в клинической практике.

6. Учитывая частые повторные госпитализации по поводу острого коронарного синдрома женщин с многососудистым поражением коронарных артерий в постинфарктном периоде, у них необходимо своевременно решать вопрос о повторной реваскуляризации миокарда.

7. С целью оптимизации лечения инфаркта миокарда и улучшения прогноза необходимо включать в комплексную программу реабилитации женщин с инфарктом миокарда методы психологической коррекции, а также мероприятия, направленных на модификацию поведенческих факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало, что ИМ у женщин развивается на фоне таких факторов риска как метаболический синдром и курение, при отсутствии значимых изменений гормонального статуса. Отсутствие типичной клинической картины ОКС у пациенток молодого и среднего возраста во многих случаях является причиной поздней обращаемости и госпитализации, что необходимо учитывать в клинической практике. Течение ИМ у женщин в разных возрастных группах имеет определенные различия, что необходимо учитывать при ведении пациенток с ИМ. Вместе с тем, осложненное течение заболевания встречается одинаково часто, в том числе у молодых женщин.

Перспективным представляется изучение прогностического значения маркеров иммунного воспаления и апоптоза у женщин с ИМ разного возраста. Учитывая выявленные нарушения процессов психической адаптации к стрессу у женщин с ИМ, представляется целесообразным включить в программы первичной профилактики и постинфарктной реабилитации женщин методы психокоррекции и изучить их эффективность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Третьякова, Н.С. Ишемическая болезнь сердца у женщин: только ли возрастные различия с мужчинами / С.А. Болдуева, Н.С. Третьякова, Д.Г. Матвеев // Проблемы женского здоровья. - 2006. - №1. - С. 64-77.

2. Третьякова, Н.С. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца у женщин / Н.С. Третьякова, С.А. Болдуева, H.A. Тростянецкая // Материалы 7 Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва,2007. - С. 10.

3. Третьякова, Н.С. Тревожно-депрессивные расстройства у женщин с острым инфарктом миокарда / Н.С. Третьякова, С.А. Болдуева, О.В. Трофимова, A.A. Гимгина [и др.] // Материалы 1 всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - Москва, 2007. - С.22.

4. Третьякова, Н.С. Факторы риска и особенности течения острого инфаркта миокарда в женской и мужской популяции в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Реабилитация больных с острыми коронарными синдромами: Сб. тез. 12-ой научно-практической конференции санатория «Черная Речка». - СПб., 2008. - С.14-15.

5. Третьякова, Н.С. Особенности острого инфаркта миокарда в женской популяции в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Материалы III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - Москва, 2008 - Т 3, № 4. - С. 7374.

6. Третьякова, Н.С. Факторы риска и особенности течения ОИМ у женщин в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №6 (Приложение!). - С.371.

7. Третьякова, Н.С. Факторы риска и особенности течения острого инфаркта миокарда в женской и мужской популяции в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Материалы ХП Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром». - СПб., 2008. -С.14-16.

8. Третьякова, Н.С Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т. 33, № 4. -С.172-176.

9. Третьякова, Н.С. Частота отдельных осложнений острого инфаркта миокарда у женщин в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, М.Г. Колесниченко, С.А. Болдуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - №8 (Приложение!). - С. 321-321.

10. Третьякова, Н.С. Особенности развития и клинического течения ОИМ у женщин в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, H.A. Тростянецкая, С.А. Болдуева // Материалы научно-практич. конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии». - 2010. - С.11-12.

11. Третьякова, Н.С. Стеатоз печени, липидный спектр и уровень мочевой кислоты у людей старших возрастных групп с ишемической болезнью сердца /

В .Г. Радченко, Л.П. Хорошинина, С.А. Болдуева, И.В. Ярмош, Н.С. Третьякова, JI.B. Турьева // Клиническая геронтология. - 2010. - №11.- С. 28-32.

12. Третьякова, Н.С. Особенности поражения коронарных артерий у мужчин и женщин, переносящих острый инфаркт миокарда / Н.С. Третьякова, H.A. Тро-стянецкая, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9 (Приложение 1). - С.329.

13. Третьякова, Н.С. Как изменились результаты и характер лечения больных острым инфарктом миокарда за последние годы (по данным двух стационаров Санкт-Петербурга) / С.А. Болдуева, Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, Н.С. Третьякова [и др.] //CardioCoMaTHKa.-2010.- № 1.-С. 25-31.

14. Третьякова, Н.С. Возрастные особенности нарушений ритма и проводимости у женщин, переносящих ОИМ / H.A. Тростянецкая, Н.С. Третьякова, B.C. Феоктистова, С.А. Болдуева [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение). - 2010. - №2(30).-С.55.

15. Третьякова, Н.С. Психологические ресурсы больных инфарктом миокарда / С .Л. Соловьева, Н.С. Третьякова, М.Г. Колесниченко, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. -№3-4. - С.136-142.

16. Третьякова, Н.С. К вопросу о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, H.A. Тростянецкая, Н.С. Третьякова [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. -2010. - №34 (36-37). - С. 67-70

17. Третьякова, Н.С. Анализ факторов риска ишемической болезни сердца у женщин различного возраста, переносящих инфаркт миокарда / H.A. Тростянецкая, С.А. Болдуева, Н.С. Третьякова, И.А. Леонова // Материалы V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». -Москва, 2011.-С. 32-33.

18. Третьякова, Н.С. Причины госпитальной летальности у мужчин и женщин, госпитализированных с острым инфарктом миокарда / H.A. Тростянецкая, С.А. Болдуева, Н.С. Третьякова, И.А. Леонова // Материалы V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - Москва, 2011. -С. 33-34.

19. Третьякова, Н.С. Вклад липопротеида (а) в развитие атеросклероза коронарных артерий у женщин молодого и среднего возраста / B.C. Феоктистова, A.C. Липунова, Н.С. Третьякова, И.А. Леонова // Профилактическая и клиническая медицина.-2011.- № 1 (38).-С. 387.

20. Третьякова, Н.С. Особенности вторичной профилактики ишемической болезни сердца на стационарном и амбулаторном этапах / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, H.A. Тростянецкая, Н.С. Третьякова // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва,2011.-С. 14-15.

21. Третьякова, Н.С. Уровень половых эндогенных гормонов у женщин, переносящих ОИМ и их влияние на течение инфаркта миокарда / Н.С. Третьякова, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Материалы VI Всероссийской конференции

«Проблемы женского здоровья и пути их решения». - 2011, Москва. - Т.6, №4. -С. 82-83.

22. Третьякова, Н.С. К вопросу о тендерных особенностях острого инфаркта миокарда: результаты ретроспективного исследования / С.А. Болдуева, H.A. Тростянецкая, И.А. Леонова, Н.С. Третьякова [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2012. - Т.7, №2. — С. 82-87.

23. Третьякова, Н.С. Личностно-адаптационные потенциал у женщин с острым инфарктом миокарда / Н.С. Третьякова, С.О. Зыкова / Под общей редакцией В. И. Мазурова // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике. - СПб. - 2012. - Вып. XII - С. 260-264.

24. Третьякова, Н.С. Психологические ресурсы мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда / СЛ. Соловьева, С.А. Болдуева, Н.С. Третьякова, И.А. Леонова // Профилактическая и клиническая медицина.- 2012. СПб -1(42).-С. 113-117.

25. Третьякова, Н.С. Прогностическое значение маркеров воспаления в крови больных, перенесших инфаркт миокарда / С.А. Болдуева, Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, Н.С. Третьякова [и др.] // Российские медицинские вести. - 2012. -Т.17,№3.-С. 34-43.

26. Третьякова, Н.С. Особенности клинической картины и гормональный статус у женщин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста / Н.С. Третьякова, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Материалы VII Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения". — Москва, 2013. — С. 65-66.

СПИСОК

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата

АГ артериальная гипертензия

АВ-блокада атриовентрикулярная блокада

ЖНР желудочковые нарушения ритма

ЖТ желудочковая тахикардия

ЖЭ желудочковая экстрасистолия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

имт индекс массы тела

КА коронарная артерия

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

лг лютеинизирующий гормон

MC метаболический синдром

оке острый коронарный синдром

ОСН острая сердечная недостаточность

РПС ранняя постинфарктная стенокардия

СА-блокада синоартериальная блокада

сд сахарный диабет

СРБ С-реактивный белок

ТГ триглицериды

ТП трепетание предсердий

ФЖ фибрилляция желудочков

ФП фибрилляция предсердий

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭХО-КГ эхокардиография

ЛР № 020365

Подписано в печать 16.10.2013 г. Заказ № 1939 Формат бумаги 60><84. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

Типография ООО «Каро-Нева» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3