Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп

005011076

БАННИКОВА Ольга Филипповна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 мар 20(2

Тюмень - 2012

005011076

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шалаев Сергей Васильевич

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук Барышникова Галина Анатольевна

ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2012 г. в 9 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераци по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «______» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова О.И.

Актуальность работы определяется возрастающей частотой и неблагоприятным прогнозом инфаркта миокарда (ИМ) у женщин. Смертность больных женского пола в течение первого года после острых коронарных событий, завершившихся развитием некроза миокарда, в 1,5 раза превышает смертность мужчин и составляет около 30% по опубликованным данным Американской ассоциации сердца в 2009 году. В России по результатам анализа регистра острых коронарных синдромов 2007 года этот показатель составляет у женщин 44%, у мужчин -28%. К сожалению, внедрение инвазивных методов, направленных на реваскуляризацию миокарда при острых коронарных синдромах и плановом лечении ишемической болезни сердца у женщин, не дали ожидаемого результата по снижению госпитальной и постгоспитальной летальности (Гиляревский СР., 2006; Куимов А.Д., 2006). Это объясняется особенностями коронарного кровоснабжения у женщин, при котором нередко выполнение ангиопластики и стентирования технически затруднено, что диктует необходимость выработки эффективных терапевтических стратегий, направленных на улучшение прогноза при развитии ИМ у женщин (Folsom A.R., Rosamond W.D., 2000).

В настоящее время большие надежды связываются с ранним назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), обладающих высокой тропностью к тканевому миокардиальному АПФ. Зофеноприл считается приоритетным в сдерживании патологического ремоделирования левого желудочка в постинфарктный период, его эффективность доказана в крупном рандомизированном исследовании SMILE, в котором показано, что применение зофеноприла снижает смертность при ИМ на 90% при назначении в первые 24 часа ИМ и на 56% при назначении в первые 48 часов ИМ (Borghi С. et al., 2008), однако его применение ограничено у больных с патологией печени, в том числе при стеатогепатозе, сопровождающем, как правило, клинические формы ожирения и сахарный диабет 2 типа, а также при возрастных изменениях печени. В этих ситуациях представляется более целесообразным применение не метаболизирующегося в печени гидрофильного ИАПФ лизиноприла.

Существует необходимость определения критериев выбора ИАПФ в лечении острого ИМ, в том числе и в селективных группах больных женского пола среднего и пожилого возраста с учетом комор-бидности, особенностей клинического течения и ремоделирования сердца в постинфарктном периоде.

Оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Оценить преморбидный фон развития инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста: распределение факторов риска, уровень суммарного сердечно-сосудистого риска, структуру сопутствующих заболеваний.

2. Изучить клиническое течение и частоту осложнений инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп при проспективном одногодичном наблюдении.

3. Определить особенности нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики при (^-образующем инфаркте миокарда и инфаркте миокарда без зубца С) в раннем и позднем постин-фарктном периоде у женщин разных возрастных групп.

4. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лизинопри-ла и зофеноприла при лечении инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по дифференцированному применению зофеноприла и лизиноприла при инфаркте миокарда у женщин.

Научная новизна

Получены новые данные о преморбидном фоне и клиническом течении ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, частоте осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов.

Впервые установлены особенности раннего и позднего ремоделирования левого желудочка при различной локализации ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

Впервые проведено прямое сравнительное исследование рекомендованных в лечении острого периода инфаркта миокарда ИАПФ лизиноприла и зофеноприла у больных женского пола среднего и пожилого возраста, и определены прогностические критерии эффективности применения данных препаратов.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей клинического течения и постинфарктного ремоделирования левого желудочка при различной локализации ИМ дополняют имеющиеся сведения об исходах ИМ у женщин среднего и пожилого возраста.

Разработаны конкретные рекомендации по дифференцированному назначению ИАПФ лизиноприла и зофеноприла в ранние сроки ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, позволяющие повысить эффективность лечения и улучшить прогноз ИМ у женщин разных возрастных групп.

Предложены критерии прогнозирования клинической эффективности ИАПФ, которые могут быть использованы в реальной клинической практике.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Преморбидный фон у женщин, перенесших ИМ, характеризуется совокупностью факторов, определяющих суммарный сердечнососудистый риск по шкале SCORE как высокий в 36,0 и 28,9%, очень высокий в 50,0 и 60,5% соответственно в среднем и пожилом возрасте. Увеличение риска определяется возрастом, достоверных различий по частоте и уровню гиперхолестеринемии, курению, частоте и уровню артериальной гипертензии, не выявлено.

2. В среднем возрасте у женщин в 62% развивается Q-ИМ, в 38% -ИМ без зубца Q; в пожилом возрасте Q-ИМ развивается в 28,9%, ИМ без зубца Q - в 71,1%. В обеих группах передняя и нижняя локализации инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой. Ранняя постинфарктная стенокардия при ИМ без зубца Q достоверно чаще встречается у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте.

3. Эксцентрическое ремоделирование сердца развивается с одинаковой частотой у женщин среднего и пожилого возраста после ИМ передней локализации, при этом увеличение левых камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции сердца более выражены у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте. Через год после Q-инфаркта миокарда ХСН ФК III развивается в 31,8% у женщин пожилого возраста, в 2,8% - у женщин среднего возраста. .

4. Раннее применение ингибиторов АПФ лизиноприла и зофено-прила достоверно повышает клиническую эффективность лечения ИМ у женщин среднего и пожилого возраста: возрастает ФВлж и толерантность к физической нагрузке, уменьшается индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка. На этапе раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин среднего возраста более эффективен зофеноприл, чем лизинопри; у женщин пожилого возраста более эффективен ли-зиноприл, чем зофеноприл.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и Курганского областного кардиологического диспансера. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2009); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); экспертном совете Тюменской медицинской академии 23 января 2012 года.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете.

Проведенное исследование является открытым проспективным одногодичным наблюдением больных ИМ женского пола. Исследование проведено в период 2008-2010 годов. Больные обследованы в условиях специализированного ГУ «Курганский областной кардиологический диспансер» на базе стационара и поликлиники.

Дизайн исследования включал 2 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: проспективное одногодичное сплошное когортное исследование анализа частоты и особенностей течения с момента поступления в стационар до момента выписки, госпитализированных в кардиологическое отделение Курганского областного кардиологического диспансера в период 2010-2011 годов. В исследование были включены 126 женщин, перенесших ИМ, в возрасте от 39 до 75 лет. Под наблюдением на стационарном и поликлиническом этапах находились 50 женщин до 60 лет ,16-в возрасте старше от 60 до 75 лет.

Критерии включения: женский пол; верифицированный инфаркт миокарда (ИМ): достоверный подъем сегмента БТ, наличие зубца или диагностический уровень тропонинов при госпитализации; возраст до 75 лет.

Критерии исключения: операции реваскуляризации миокарда; сопутствующие тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность; онкологические, гематологические заболевания, декомпенси-рованный сахарный диабет 2 типа.

Диагноз ИМ выставляли на основании комплексного клиникоинструментального и лабораторного исследования по критериям 2007 года. Стандартизация медикаментозной терапии проведена согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и ВНОК. Все больные после поступления в отделение с первых суток принимали бисо-пролол 2,5-10 мг (конкор®, Австрия) или метопролол (беталок ЗОК®, Астра Зенека, Швеция) 50-200 мг/сутки, после стабилизации гемодинамики ингибиторы АПФ (лизиноприл, рамиприл, эналаприл, зофеноприл, периндоприл), аторвастатин (аторис) 40-80 мг, клопидогрел (плавике®) в нагрузочной дозе 300 мг, клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимали 12 месяцев, а также аспирин 100 мг/сутки и в дальнейшем 75-100 мг/ сутки. При С?-ИМ проводили тромболизис тенектеплазой (метализе®) или тканевым активатором плазминогена (актилизе®) при отсутствии противопоказаний, при ИМ без 0) - нефракционированный и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) в течение 3-7 суток.

мттщны

в«1М

•Параллельноепроспективное одногодичное исследование ’ «случай контроль» эффективности раннего назначения (в первые часы) ИАПФ лизиноприла (п=30) и зофенопрнла (н>31)

•ХМ ЭКГ, ЭхоКГ,ВЭМ, ТШХ на 18-20-е сутки, через4и 12 мес

ч

• Проспективное одногодичное наблюдение (п= 126) •Клинико-эпидеглиологические особенности инфаркта

миокарда у женщин до 60 лет(п=50), S0 лети старше (п=76)

• GRACE, осложнения, клинические исходы

• ЭхоКГ,8ЭМ, на 18-20-е сутки, через 4 л 12 мес }

Зофеноприл 7,5-15 мг при Q-ИМ у женщин до 60 лет (п=16); 60 и старше (п=15) Лизиноприл 2,5-10 мг при Q-ИМ у женщин до 60 лет ( п=16); (п=14)

КА Г, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМП, BNP при выписке, через 4 и 12 мес Дискриминантный анализ: прогнозирование эффективности зофеноприла и лизиноприла

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

При поступлении больных оценивали степень острой сердечной недостаточности (ОСЫ) по классификации Killip, при выписке и в период послестационарного наблюдения определяли функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Нью-Йоркской классификации ассоциации сердца (NYHA) и стенокардии.

Анализ клинического течения и факторов риска развития инфаркта миокарда у женщин, перенесших ИМ, проводился в возрастных группах до и после 60 лет.

Проспективное наблюдение с исследованием морфофункциональных показателей сердца, системной и внутрисердечной гемодинамики, липидограммы, биохимических и гемореологических показателей проводилось на 18-20-е сутки ИМ в госпитальном периоде, через 4 и 12 мес после выписки.

Контролем проводимых исследований служили показатели практически здоровых женщин, сопоставимых по полу и возрасту с группами больных ИМ. В контрольные группы вошли 25 практически здоровых женщин среднего возраста (51,0 ± 3,4 лет) и 25 женщин старше 60 лет (63,8 ± 3,7 лет).

В качестве конечных точек рассматривали госпитальную и по-стгоспитальную летальность (фатальный ИМ, внезапную смерть, смерть от нарастающей ХСН), повторный ИМ (фатальный и нефатальный), развитие тромботических осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэндокардита), острое нарушение мозгового кровообращения.

2-й этап исследования - когортное проспективное сравнительное одногодичное рандомизированное исследование «случай-контроль» эффективности применения ИАПФ лизиноприла (п=30) и зофеноприла (п=30) с первых часов ИМ в комплексной терапии у женщин среднего (лизиноприл, п=16; зофеноприл, п=15) и пожилого возраста (лизиноприл, п=14; зофеноприл, п=15).

Лабораторные методы исследования. Определяли тропонины (Tnl и ТпТ) и MB КФК при поступлении и через 18-24 часа, натрий-уретический пептид BNP, глюкозу, креатинин, показатели гемореологии (количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, продукты деградации фибриногена (этано-ловый и протаминсульфатный тесты, через месяц после выписки определяли содержание липопротеинов («Vitatone 400»),

Электрокардиографию проводили на аппаратах фирмы «Shiller Cardiovit-2» (Швейцария).

Коронароангиографию диагностическую проводили при поступлении в стационар на аппаратах «Phillips CV20» (Голландия), «Eurocolumbus» (Италия).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с помощью аппаратов «Shiller» (Швейцария), «Rozinn» (США).

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах «Acuson Sequoia 512» и “Phillips” (Голландия) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом, с регистрацией результатов на магнито-оптических дисках.

Велоэргометрия. Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) выполняли на велоэргометре с программным обеспечением фирмы «Валента» (Россия). Пробу проводили через 18-20 дней от развития ИМ, через 4 и 12 месяцев после выписки. При анализе результатов учитывали пороговую мощность нагрузки, ее общую продолжительность, ЧСС, систолическое артериальное давление (САД), вычисляли двойное произведение (ДП) по формуле: ДП = ЧСС х АДср/100.

Толерантность к физической нагрузке также оценивали с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Методы исследования качества жизни. Качество жизни (КЖ) оценивали по методике Short Form (SF)-36 с использованием опросника MOS SF-36 Health Servey Version 1.0 (2000). Анкетирование проводилось через 4 месяца после перенесенного ИМ. Обработка полученных данных проводилась с использованием специальной компьютерной программы MAP-R for Windows.

Методы прогнозирования. По медицинской документации определен уровень суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE перед развитием инфаркта миокарда. В период госпитализации по шкале GRACE оценивали риск смертности больных в течение 6 месяцев. По рекомендациям ECS (2007) для госпитального периода низкий риск - <108 баллов; промежуточный - 109-140 баллов; высокий ->140 баллов; для 6-месячного наблюдения: низкий риск - <88 баллов, промежуточный - 89-118 баллов, высокий - >118 баллов.

Методы статистического анализа. Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (Я).

При анализе таблиц сопряженности - критерий Пирсона, точный критерий Фишера. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W). Для прогнозирования эффективности лечения использовали пошаговый дискриминантный анализ. Построение кривых выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Преморбидный фон развития инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

Статистически значимых различий уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE между группами женщин среднего и пожилого возрастало данным амбулаторных карт до развития ИМ не было выявлено(табл. 1).

Таблица 1

Распределение уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у женщин разных возрастных групп перед развитием инфаркта миокарда

Сердечно-сосудистый риск до развития ИМ ИМ женщины <60 лет п=50 абс. (%) ИМ женщины > 60 лет л=76 абс. (%)

Низкий 1 (2,0) 0(0)

Средний 3 (6,0) 2(2,6)

Умеренный 3 (6,0) 6(7,9)

Высокий 18(36,0) 22(28,9)

Очень высокий 25 (50,0) 46 (60,5)

Примечание: все различия по критерию £2 недостоверны.

Результаты анализа факторов сердечно-сосудистого риска не выявили достоверных различий между группами женщин до 60 лет и старше 60 лет по основным факторам риска (табл. 2).

Среди сопутствующих заболеваний у женщин пожилого возраста достоверно чаще встречались хроническая обструктивная

болезнь легких, заболевания гепатобилиарного тракта, чем в среднем возрасте. Сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, заболевания почек бронхиальная астма в обеих группах отмечены с одинаковой частотой.

Таблица 2

Факторы сердечно-сосудистого риска и сопутствующие заболевания у женщин разных возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда

Факторы риска ИМ женщины <60 лет «=50 абс. (%) ИМ женщины >60 лет «=76 абс. (%) х2 Р

Артериальная гипертензия АД > 140/90 мм рт.ст. 41 (82,0). 68 (89,4) 0,036 0,848

Курение 17(34,0) 22 (28,9) 0,061 0,804

Гиперхолестеринемия > 5,0 ммоль/л 42 (86,0) 58 (76,3) 0,047 0,829

Гипергликемия натощак > 5,6 ммоль/л 16(26,0) 13(17,1) 1,723 0,189

Абдоминальное ожирение (окружность талии > 88 см) 29 (58,0) 51 (67,1) 0,120 0,729

Наследственность 11 (22,0) 16(21,0) 0,013 0,909

Психоэмоциональное Перенапряжение 21 (42,0) 18(23,6) 1,894 0,169

Г иподинамия 31 (62,0) 54 (71,1) 0,106 0,744

Сахарный диабет 2 типа 5 (10,0) 12(15,7) 0,304 0,581

Г ипотиреоз 6(12,0) 10(13,2) 0,011 0,918

Бронхиальная астма 3 (6,0) 5 (6,6) 0,063 0,802

ХОБЛ 1 (2,0) 12(15,8) 3,906 0,048

Заболевания гепатобилиарной системы 13 (26,0) 45 (59,2) 4,521 0,033

Заболевания почек 12 (24,0) 34 (44,7) 2,144 0,141

Примечание: р - достоверность различий показателей по критерию %2.

Клиническое течение инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

Среди обследованных женщин 58 перенесли (}-ИМ, 68 - ИМ без зубца О (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных женского пола, перенесших инфаркт миокарда

Показатели женщины Р

< 60 лет п=50 >60 лет п=76

Общее количество

Возраст, лет 57,6 ± 2,4 67,1 ±3,7 0,000

длительность ИБС, лет 6,8 ±2,4 12,8 ±2,9 0,000

Q-ИМ 36 (62,0%) 22 (28,9%) 0,008

Риск по GRACE Q-ИМ 102,4 ±6,8 119,3 ±5,6 0,020

ИМ без Q 14 (38,0%) 54 (71,1%) 0,011

Риск по GRACE ИМ без Q 111,5± 10,8 126,8 ±4,9 0,032

Передний ИМ 27 (54,0%) 32(42,1%) 0,532

Нижний ИМ 23 (46,0%) 44 (57,9%) 0,566

Повторный ИМ 4 (8,0%) 19 (25,0%) 0,070

Примечание: р - достоверность различий показателей групп до 60 и старше 60 лет для качественных значений по критерию и для количественных значений по критерию Крускала-Уоллиса (Н).

Среди женщин до 60 лет при Q-ИМ передняя локализация встречалась в 54,0% (27), нижний ИМ - в 46,0% (23). При ИМ без зубца Q передняя локализация отмечена в 41,2% (32), нижний ИМ - в 57, 9% (44). Достоверных различий между группами женщин разных возрастных групп по локализации ИМ не выявлено. Отмечена тенденция к увеличению частоты повторных ИМ в группе женщин старше 60 лет, чем до 60 лет, соответственно с 8,0 до 25,0%.

По шкале GRACE для 6-месячного прогноза при Q-ИМ у женщин среднего возраста низкий риск выявлен в 47,2% (17), средний в 36,1% (13), высокий в 16,7% (6); у женщин пожилого возраста соответственно в 13,6 % (3), 50,0% (11) и 36,4% (8). При ИМ без Q у женщин среднего возраста низкий риск выявлен в 21,4% (3), средний 57,2% (8), высокий в 21,4 % (3); женщин пожилого возраста соответственно в 18,5% (10), средний в 35,2% (19), высокий в 46,3% (25). Следует отметить, что больные с высоким риском, которым были проведены коронарные вмешательства, из исследования исключены.

В остром периоде ИМ оценивали степень острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации ЮШр (1967). При анализе осложнений раннего постинфарктного периода установлено, что при С?-ИМ у женщин среднего и пожилого возраста достоверных различий по ОСН I, II, III, IV класса тяжести не установлено, отмечено увеличение ОСН III в группе старше 60 лет ИМ без С? (табл. 4).

Таблица 4

Частота развития госпитальных осложнений у женщин среднего и пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда

ОСН по классификации КІ1-Ир женщины х2 Р

< 60 лет > 60 лет

О-им

п=36 абс. (%) п=22 абс. (%)

ОСНІ 2 (5,5) 1 (4,5) 0,203 0,652

ОСН II 25 (69,4) 12 (54,5) 0,106 0,745

ОСН III 7(19,6) 6(27,4) 0,055 0,815

ОСН IV 2 (5,5) 3 (13,6) 0,242 0,623

Рецидив ИМ 2(5,6) 6(27,3) 2,583 0,108

Тромбоэндокардит 3 (8,3) 5 (22,7) 0,886 0,346

Острая аневризма ЛЖ 2 (5,6) 3 (13,6) 0,242 0,623

ТЭЛА 1 (2,8) 1 (4,5) 0,156 0,693

РПИС 3 (8,3) 7 (31,8) 2,395 0,122

ИМ без 0

я=14 3 II и»

ОСНІ 4 (28,6) 6(11,1) 0,919 0,338

ОСН II 9 (64,3) 33(16,7) 4,018 0,042

осн га 1 (7,1) 14 (25,9) 3,806 0,048

ОСН IV 0(0) 1 (Ь9) 0,554 0,457

Рецидив ИМ 1 (7Д) 12 (22,2) 0,500 0,479

Тромбоэндокардит 1 (7Д) 1 (1,9) 0,016 0,901

ТЭЛА 0(0) 2 (3,7) 0,554 0,457

РПИС 0(0) 12 (22,2) 3,911 0,048

Примечание: р - достоверность различий показателей по критерию %2.

Отмечена тенденция к более высокой частоте развития таких госпитальных осложнений, как рецидивирование ИМ, ранняя пост-инфарктная стенокардия, острая аневризма левого желудочка и тром-

бэндокардит у женщин пожилого возраста, перенесших как С>-ИМ, так и ИМ без С>, однако разница не была статистически значимой.

При проспективном одногодичном наблюдении было установлено, что у женщин старше 60 лет наблюдается формирование хронической сердечной недостаточности более высокого функционального класса после <3-ИМ (табл. 5).

Таблица 5

Клинические исходы инфаркта миокарда у женщин среднего

н пожилого возраста в течение одногодичного наблюдения

Исходы женщины хг Р

< 60 лет > 60 лет

о-им

п=36 абс. (%) п=22 абс. (%)

Смерть в течение 6 мес 1 (2,8) 3 (13,6) 0,350 0,874

в течение года 1 (2,8) 5 (22,7) 2,923 0,087

Повторный ИМ 2 (5,6) 6 (27,3) 1,672 0,196

Стенокардия ФК Н-1У 29 (80,6) 20 (90,9) 4,517 0,034

ХСН ФК I 2 (5,6) 0(0) 0,121 0,728

ХСН ФК II 32 (88,9) 13(59,1) 0,564 0,452

ХСН ФК III 1 (2,8) 7(31,8) 5,145 0,023

ХСН ФК IV 1 (2,8) 2(9,1) 0,150 0,698

ИМ без О

п=\4 «=54

Смерть в течение 6 мес 0(0) 2 (3,7) 0,032 0,858

в течение года 0(0) 2(3,7) 0,032 0,858

Повторный ИМ 1 (7,1) 4(7,4) 0,294 0,588

Стенокардия ФК П-1У 13 (92,9) 49 (90,7) 0,027 0,870

ХСН ФК I 1 (7,1) 2 (3,7) 0,037 0,847

ХСН ФК II 11 (78,6) 44 (8,1) 0,021 0,885

ХСН ФК III 2 (14,3) 7 (12,9) 0,105 0,746

ХСН ФК IV 0(0) 1 (1,9) 0,554 0,457

Примечание: р - достоверность различий показателей по критерию у\

После перенесенного ИМ без зубца статистически значимой разницы по функциональным классам ХСН не выявлено. Индиви-

дуальный анализ показал, что более тяжелые проявления ХСН наблюдались у женщин при развитии ИМ на фоне сахарного диабета, АГ выше 2-й степени, ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Сердечно-сосудистая смертность в течение первого года наблюдения у женщин пожилого возраста была сопоставима с показателями женщин среднего возраста после перенесенного С)-ИМ, и была достоверно выше в старшей возрастной группе после ИМ без С>.

Ремоделирование левого желудочка при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

передний ИМ

И60 лет передний ИМ

>60 лет

нижний ИМ 260 лет

Нижний ИМ Щ60 лет

р=0,048

■ ЭР

т. кр

Рис. 2. Эксцентрическое (ЭР) и концентрическое ремоделирование (КР) левого желудочка при передней и нижней локализации инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста через 6 мес

При эхокардиографической оценке геометрии левого желудочка через 6 меяцев наблюдения установлено, что эксцентрическое ремоделирование при нижней локализации ИМ достоверно чаще развивалось у больных пожилого возраста (р=0,048), при передней локализации ИМ частота развития эксцентрического ремоделирования на фоне комплексной терапии была сопоставима в обеих группах (рис. 2).

В связи с высокой частотой развития ХСН и эксцентрического ремоделирования левого желудочка, на 2-м этапе было выполнено проспективное наблюдение женщин среднего и пожилого возраста при назначении ИАПФ лизиноприла и зофеноприла в первые часы инфаркта миокарда.

Клиническая эффективность раннего применения лизиноприла и зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

С целью оценки влияния ИАПФ лизиноприла и зофеноприла на систолическую функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценили динамику ФВлж, КДОЛж и КДОЛж и индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНЛСдж) на 3 сутки ИМ (исходные показатели), на 20-е сутки и через 4 месяца ИМ у женщин среднего и пожилого возраста (табл. 6).

Таблица 6

Динамика фракции выброса и индекса нарушений локальной сократимости левого желудочкапри раннем назначении лизиноприла и зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста (А%)

Показатели женщины с ИМ до 60 лет женщины с ИМ > 60 лет

лизиноприл п=16 зофеноприл п=16 лизиноприл п=15 зофеноприл п-15

ФВлж д% д% Д% Д%

20-е сутки 5,8±0,2 7,6±0,3 3,9±0,4 5,5±0,4

Через 4 мес 10,1 ±0,4 12,8±0,3 7,8±0,3 9,6±0,2

через 12 мес после ИМ 9,9±0,5 11,9±0,2 6,6±0,5 8,2±0,6

инлс Д% Д% Д% Д%

20-е сутки —б,5±0,6 -12,8±0,6 -4,5±0,2 -8,4±0,3

Через 4 мес -10,8±0,4 -1б,4±0,6 -8,7±0,4 -12,9±0,5

через 12 мес после ИМ -11,0±0,5 -16,8±0,6 -9,1 ±0,5 -13,2±0,6

При анализе результатов ВЭМ учитывали пороговую мощность нагрузки и ее общую продолжительность, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, а также вычисляли двойное произведение (табл. 7).

■ Таблица 7

Динамика толерантности к физической нагрузке по результатам велоэргометрической пробы на фоне применения лизиноприла и зофеноприла у женщин среднего и пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда (М ± БЦ)

Показатели женщины с ИМ до 60 лет женщины с ИМ > 60 лет

лизиноприл п=16 зофеноприл п=16 лизиноприл п=14 зофеноприл п=15

Толерантность к физической нагрузке, вт

20-е сутки 53,2±3,2 53,7±3,6 49,4±2,4 48,8±3,2

Через 4 мес 103,5±2,4'" 107,5±3,Г'* 112,5±2,9'”# 104,7±2,4'”*л

через 12 мес после ИМ 114,0±2,0'” 122,5±5,8"* 121,9±5,7”'# 115,1±3,1"'*л

Двойное произведение, у.е.

20-е сутки 147,9±7,7 147,8±6,5 118,3±4,8 117,9±7,7

Через 4 мес 178,2±1,5"’ 187,9±1,6'"* 162,5±2,5'”## 178,2±1,5'"*л

через 12 мес после ИМ 218,4±4,4'" 224,75±2,2”'* 171,65±2,5'” 197,4±4,4'”*л

Продолжительность нагрузки, мин

20-е сутки 6,3±0,1 6,1 ±0,4 4,3±0,6 4,2±0,4

Через 4 мес 11,9±0,Г" 12,4±0,4“*' 9,9±0,5''#’ 8,3±0,1"'*л

через 12 мес после ИМ 13,6±0,6”' 14,1±0,5'”* 10,6±0,7"'# 9,8±0,6”*л’

Примечание: '"р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями по критерию \У.; *р<0,05 лизиноприл уб зофеноприл; #р<0,05 -достоверность различий между группами до 60 и старше 60 лет (лизиноприл); лр<0,05 - достоверность различий мевду группами женщин до и старше 60 лет (зофеноприл) по критерию Н.

Следует отметить, что во всех группах больных с наблюдалось достоверное увеличение ФВлж через месяц, 4 мес и через 12 месяцев после начала лечения, сопровождающееся отчетливой тенденцией к снижению КДОдж и КСОдж- Через месяц после начала ФВлж была

выше у больных, которым в ранние сроки ИМ применяли зофено-прил, чем лизиноприл. Также в динамике, отмечено снижение ИНЛС левого желудочка которым были назначены ИАПФ зофеноприл и лизиноприл при большей эффективности зофеноприла в обеих группах женщин с ИМ. Исходно у больных всех групп отмечалась низкая ТФН. Следует, отметить, что в динамике повышение ТФН достоверно в большей степени было выражено у больных среднего возраста, которым назначали в комплексной терапии зофеноприл. В группе пожилых женщин ТФН была выше при приеме лизиноприла (рис. 3).

-—лизиноприл ....зофеноприл —"—лизиноприл ••••зофеноприл

30 сут 4 мес 12 мес 30 сут 4 мес 12 мес

Рис. 3. Толерантность к физической нагрузке при раннем назначении лизиноприла и зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

Качество жизни но шкалам физического (ЯР), психического (МН) и социального (8Р) функционирования было достоверно ниже в группе женщин пожилого возраста (рис. 4).

<60 лет

Шлизиноприл йзофеноприл жлизиноприл зофеноприл

Рис. 4. Качество жизни при раннем назначении лизиноприла и зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста

Следут отметить, что в группе женщин среднего возраста, получающих зофеноприл, показатель физического функционирования был выше, чем на лизииоприле (р=0,048). В группе пожилых больных показатель ЯР был выше при лечении лизиноприлом в сравнении с зофеноприлом, онако различия статистически незначимы.

Таким образом, в тактике ведения больных женского пола среднего и пожилого возраста для повышения эффективности лечения целесообразно дифференцированное применение ИАПФ лизино-прила и зофеноприла. При этом следует учитывать, что при выраженных размерах асинергии миокарда более целесообразно применение зофеноприла, обладающего высокой аффинностью к тканевой миокардиальной АПФ и лучшей терапевтической эффективностью в отношении повышения систолической функции левого желудочка, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни пациента.

В связи с этим был проведен дискриминантный анализ и получены прогностические критерии для выбора ИАПФ при ИМ у женщин.

Использованы критерные значения ФВлж >40% и двойного произведения при проведении велоэргометрии.

При определении дискриминанты по формуле:

с1=0,0056 (возрастает) хокружность талии (см) можно прогнозировать терапевтическую эффективность раннего применения зофеноприла при ИМ у женщин. При с1 <29,1 показано раннее применение зофеноприла. с1 Ув ФВЛж = 0,467, р=0,01; (1

уэ ДП = 0,434, р=0,02.

При определении дискриминанты по формуле: с1=0,0042 (возрастает) '^окружность талии (см) при с1 >25,2 показано раннее применение лизиноприла. 11з й уб ФВлж = 0,388, р=0,02; й уб ДП = 0,426, р=0,01

При увеличении произведения за счет возраста и окружности талии, коррелирующей со стеатогепатозом при абдоминальном ожирении, показано назначение гидрофильного не метаболизирующегося в печени лизиноприла. Однако учитывая, что в диапазоне с125,2-29,1 при ИМ эффективны оба ИАПФ, целесообразно использовать в практике значение <29,1 для раннего назначения зофеноприла при ИМ. у женщин в связи с имеющейся доказательной базой его эффективности по снижению смертности и развития ХСН после ИМ, в том числе при метаболическом синдроме (Во^Ы С.е1 а1., 2008).

выводы

1. Преморбидный фон у женщин, перенесших инфаркт миокарда, характеризуется совокупностью факторов, определяющих суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE как высокий в 36,0 и 28,9%, очень высокий в 50,0 и 60,5% соответственно в среднем и пожилом возрасте. Увеличение риска определяется возрастом, достоверных различий по частоте и уровню гиперхо-лестенемии, частоте и уровню артериальной гипертензии и курению не выявлено. Среди сопутствующих заболеваний достоверно чаще среди пожилых женщин, чем у женщин среднего возраста, перенесших инфаркт миокарда, встречается ХОБЛ и заболевания гепатобилиарной системы. Сахарный диабет 2-го типа и заболевания щитовидной железы в обеих группах встречаются с одинаковой частотой.

2. В среднем возрасте у женщин в 62% развивается Q-инфаркт миокарда, в 38% - инфаркт миокарда без зубца Q; в пожилом возрасте Q-инфаркт миокарда развивается в 28,9%, инфаркт миокарда без зубца Q - в 71,1%. В обеих группах передняя и нижняя локализации инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой. Ранняя постинфарктная стенокардия достоверно чаще встречается у женщин пожилого возраста при инфаркте миокарда без зубца Q, чем в среднем возрасте.

3. Эксцентрическое ремоделирование сердца развивается с одинаковой частотой у женщин среднего и пожилого возраста после инфаркта миокарда передней локализации, при этом увеличение левых камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции сердца более выражены у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте. Через год после Q-инфаркта миокарда ХСН ФК III развивается в 31,8% у женщин пожилого возраста, в 2,8% - у женщин среднего возраста.

4. Раннее применение ингибиторов АПФ лизиноприла и зофено-прила достоверно повышает клиническую эффективность лечения инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста: достоверно возрастает ФВдж, уменьшается индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка, увеличивается толерантность к физической нагрузке. На этапе раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин среднего возраста более эффективен зофеноприл, чем лизиноприл, у женщин пожилого возраста более эффективен лизиноприл, чем зофеноприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью мониторирования особенностей ремоделирования сердца, подбора и оценки эффективности проводимой терапии у женщин, перенесших инфаркт миокарда, необходим прогностический анализ в отношении развития ХСН с учетом возраста, размеров камер сердца, состояния систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке на 20-е сутки инфаркта миокарда:

2. С целью повышения терапевтической эффективности лечения больных инфарктом миокарда женского пола при выборе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента целесоообразно учитывать возраст и наличие абдоминального ожирения по окружности талии.

3. Определение дискриминанты по формуле: с!=0,0056 (возраст (лет)*ОТ(см) позволяет предсказать терапевтическую эффективность зофеноприла. При с/ <29,1 при инфаркте миокарда у женщин показано раннее применение зофеноприла.

Определение дискриминанты по формуле: с!=0,0042 (возраст (лет)хОТ(см) позволяет предсказать терапевтическую эффективность лизиноприла. При с1 >25,2 при инфаркте миокарда у женщин показано раннее применение лизиноприла.

В диапазоне с1 25,2-29,1 при ИМ эффективны и лизиноприл, и зофеноприл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интегральные гематологические показатели у больных инфарктом миокарда на фоне гипертонической болезни / Банникова О.Ф., Маркина О.А. // Материалы XI окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». - Сургут : ИЦ СурГУ, 2009.-Т. 1.-С. 172-173.

2: Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных гипертониче-

ской болезнью и инфарктом миокарда / Ефимова Л.П., Банникова О.Ф., Маркина О.А. // Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, изд-во ХМГМИ, 2009.-С. 68-71.

3. Факторы риска инфаркта миокарда у женщин / Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И,В., Гордеев Е.О. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(6). - С. 267-268.

4. Хроническая сердечная недостаточность у женщин пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом / Попова М.А., Гордеев Е.О., Турченко И.В., Банникова О.Ф. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(6). - С. 268-269.

5. Инфаркт миокарда у женщин пожилого возраста / Попова М.А., Банникова О.Ф., Терентьева Н.Н. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 4. - С. 283-285.

6. Частота госпитальных осложнений у женщин среднего и пожилого возраста, перенесших (^-инфаркт миокарда / Попова М.А., Банникова О.Ф.,'Турченко И.В. // Кардиология в Беларуси. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. - 2011. - № 5(18). -С.303-304.

7. Частота госпитальных осложнений у женщин среднего и пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда без зубца / Попова М.А., Банникова О.Ф., Максименко А.В., Турченко И.В. // Кардиология в Беларуси. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. - 2011. - № 5( 18). - С. 304-305.

8. Локализация инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста / Попова М.А., Банникова О.Ф., Максименко А.В., Турченко И.В. // Кардиология в Беларуси. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. - 2011. - № 5( 18). - С. 84-85.

9. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда у женщин разных возрастных групп / Попова М.А., Банникова О.Ф., Максименко А.В. // Кардиология в Беларуси. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. - 2011. - № 5(18). - С. 122-123.

10. Динамика фракции выброса левого желудочка при раннем назначении зофеноприла при инфаркте миокарда у женщин среднего и пожилого возраста / Попова М.А., Банникова О.Ф., Максименко А.В., Мигранбаева Г.Р. // Кардиология в Беларуси. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. - 2011. - № 5(18). -С. 129.

11. ^Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В., Максименко А.В., Иосифова Э.К. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 7. - С. 49-53.

12. Применение зофеноприла и лизиноприла при инфаркте миокарда у женщин с низкой фракцией левого желудочка / Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В., Максименко А.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. - 2011. - Т. 12. - № 6. - С. 251.

13. Клинические и диагностические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В., Гордеев Е.О. // Материалы II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2011.-С. 258-259.

14. *Толерантность к физической нагрузке у женщин, перенесших инфаркт миокарда / Банникова О.Ф., Попова М.А., Мигранбае-ва Г.Р. // В мире научных открытий. Проблемы науки и образования. - 2012. - Т. 23. - № 1. _ С. 103-106.

15. *Повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста / Попова М.А., Банникова О.Ф., Турченко И.В. // В мире научных открытий. Проблемы науки и образования. -2012. - Т. 23. -№ 1. - С. 186-191.

* отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД . - артериальное давление

ДП - двойное произведение

вэм -велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

пике - постинфарктный кардиосклероз

пж - правый желудочек

пп - правое предсердие

сн - сердечная недостаточность

ТФН - толерантность к физической нагрузке

тшх - тест шестиминутной ходьбы

ФВ — фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

хен - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ВИР - натрийуретический пептид

е/ - дискриминанта

н - критерий Крускала-Уоллиса

Г8 - корреляция Спирмена

- критерий Вилкоксона

х2 - критерий хи-квадрат

А - степень изменения

Банникова Ольга Филипповна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.02.2012 г. Формат 60x84/16.

Уел. печ. л. 1,5. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-14

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.