Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения острого и хронического калькулезного холецистита на фоне ожирения

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

ГИГАУРЛ ПААТА ЕФРЕМОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ШШЛЙЗН0Г0 ХОЛЕЦИСТИТА НА ФОНЕ ОГ1РЕНИЯ

(Т4.00.27 - ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ыосква - 1992 год

Работа выполнена в Центральном институте Усовершенствования врачей

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор

И.Н.Марков

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов

2. Доктор медицинских наук, профессор H.H. Кашли

Ведущее учревдзние: Московский медицинский стоматологический

институт имени А.Н.Семашко

Защита состоится " 7-* СУАуч&лЦ 1992г.

в 11.00 на заседании специализированного совета К 074.04.02

в Центральном институте Усовершенствования врачей (Москва,

пореулок Садовских, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института Усовершенствования врачей Автореферат разослан "j> 1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

ЛАКОМКИН В. Я.

с^хр •'/■■Дуальность ПРОБЛЕМЫ: Одним из наиболее тяжёлых и распространённых хирургических заболевания органов брюшной полости является желчнокаменная болезнь (ШКБ). Несмотря на, казалось бы, всесторонее обсуждение её в литературе, она всё ещё остаётся актуальной. Мастерство и опыт хирургов не всегда предотвращают возникновение различных осложнений самой ЖКБ и послеоперационных осложнений, приводящих, порой, к неблагоприятному исходу.

За последние годы значительно увеличилось количество больных, страдающих этим заболеванием и достигает в настоящее время в развитых странах примерно 25& от всех прочих заболеваний органов брюшной полости. По данным Нэчбъ'Ъ сАу частота желч-

нокаменной болезни у взрослого населения в США составляет примерно 105.

Реъклп С»: М- на основе анализа литературы приходит к вы-

воду, что примерно 20%, населения заболевают желчнокаменной болезнью. Естественно, увеличилось и количество больных, оперированных по поводу ЖКБ или её осложнений. Это, безусловно, требует адекватной предоперационной подготовки больных, совераенствования хирургической тактики и методик выполнения самой операции, интенсивной послеоперационной терапии.

Совершенно особую группу составляют больше, у которых воспалительные заболевания желчного пузыря возникают на фоне ожирения. Известно, что ожирение характеризуется нарушением обменных процессов, сопровождается функциональными и морфологическими изменениями многих органов и систем, которые создают постоянное напряжение компенсаторных возможностей организма. По данным Р. ^ч-'^г смертность от различных заболеваний среди лиц с ожирением в 1,5 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Она пропорционально растёт с увеличением степени ожирения (СЬРох^е^^^ С_- ).

3 литературе есть сообщения, что острый холецистит даёт высокую послеоперационную летальность, которая колеблется от 0,9 до 14,6$ (В.В.Виноградов с соавт., А.А.Шалимов с соавт.). Следует подчеркнуть, что летальность особенно высока (20-23,у больных пожилого возраста, среди которых преимущественно лица с ожирением (Павлова З.В., Торлцын З.А.). Более того, у больных, страдающих ЖКБ, развившейся на фоне ожирения, наиболее часто встреааются различные сопутствующие заболевания, которые отягощают общее состояние больных и ухудшают результаты лечения основного заболевания. Это выражается р более частых нарушениях деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в нарушении физиологии свертывания крови, в возрастании количества гнойно-септических осложнений.

В современной литературе дискутируется вопрос о роли некоторых гордонов, влияющих на жировой обмен. Прогрессирование в последние годы болезней метаболизма, включающих ожирение и ЖКБ, в известной мере вызвана стойким состоянием энергетического дисбаланса у современного человека (Беюл Е.А. с соавт.,). Изучение этиологических факторов ожирения и холелитиаза позволило отметить их патогенетическую взаимосвязь. Для обоих видов заболевания характерен алиментарный дисбаланс, выражающийся в резком превалировании в питании жиров животного происхождения, углеводов, в снижении доли растительных жиров, свежих овощей и фруктов; не маловажную роль играет и гипокинезия (Геня Л.П. с соавт.,) У больных с ожирением отмечается повышенное содержание в желчи кристаллических осадков, что свидетельствует о снижении колоидного равновесия. Поэтому, ожирение часто осложняется образованием желчных камней, а присоединение инфекции ухудшает функцию печени, затрудняя нормализации жирового обмена (Егоров М.Н. с соавт.). По данным ГПасЦчдС А-^оЛ.-отмечается зависимость холелитогенеза от степени увеличения тучное-

ти у больных. Все сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, в которой имеется ещё много не изученных вопросов.

Цель и основнне_задачи_иссле,зовэния^ Цель работы состоит в определении некоторых особенностей течения острого и хронического ка-лькулёзного холецистита развивпихся на фоне ожирения.

Для реализации этой цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности клинической картины острого и хронического калькулёзного холецистита протекающих ка фоне ожирения.

2. Провести исследования морфологических и функциональных изменений печени у данной категории больных.

3. Изучить характер изменения некоторых гордоног плазмы крови

у лиц с воспалительными заболеваниями желчного пузыря на фоне ожирения в до- и послеоперационном периоде.

4. Изучить состояние некоторых факторов свертывающей и антисвер-тиваетдей системы крови до- и после операции.

заключается в том, что вперв.-га было проведено комплексное детальное исследование гормонального фона у лиц с острим И хроническим холеч^ттом. развившейся на фоне схирзния. Производилось определение таких гормонов, как соиатотроп-ний гормон,.тиреотропный гормон, пролактин, иммунореактивный инсулин (ИШ), С-пептид, кортизол. Исследование показало, что наибо-льсие изменения у изучаемой категории больных претерпевают инсулин, С-пептид и кортизол.

Кроме того, нами были изучены морфологические изменения печени при остром и хроническом калькулёзном холецистите и их осложнениях путём исследования биоптатов печени. Установлено наличие грубых морфологических изменений в печени у больных на фоне ожирения. Можно сказать, что нами впервые было проведено изучение параллелей

между гормональным фоном и морфофункциональными изменениями печени у лиц с острым и хроническим холециститом на фоне ожирения.

Проведённое изучение характера изменения гормонального фона параллельно с определением морфофун-кииональньгх изменений печени позволили уточнить некоторые вопросы хирургической тактики в отношении этих больных, заключающейся в необходимости проведения у них в более ранние сроки хирургических вмешательств, так-как длительное наблюдение, особенно в острых случаях, приводит к более быстрому развитию гкойно-воспалительных осложнений в желчном пузыре, нежели у больных с нормальной массой тела. Кроме того, должна производиться более тщательная предоперационная подготовка больных с учётом характера наблюдаемых сдвигов в ряде органов и тех функциональных и морфологических изменений, которые развиваются в печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый и хронический калькулёэный холецистит в сочетании с ожирением имеют особенности клинической картины, которые ухудшают течение как до-, так и послеоперационного периода.

2. Ожирение в сочетании с воспалительными заболеваниями желчного пузыря приводят не только к функциональным, но и к морфологическим измевдниям со стороны ряда органов и систем.

3. При сочетании ожирения с острым и хроническим калькулёзным холециститом наблюдается изменение уровня ряда гормонов.

4. Воспалительные заболевания желчного пузыря, возникающие на фоне ожирения сопровождаются у ряда больных изменениями со стороны физиологии свертывания крови направленными в стороны гиперкоагуляции вплоть до возможности развития предтромботического состояния.

Аппобауия_]эаботыл Основные положения работы доложены и обсуждены на XX республиканской научной юбилейной конференции молодых

медиков Грузии (1991), на научной конференции ШЦ ЦИУв (1992) и на совместном заседании I кафедры хирургии ЦИУв, хирургических отделений больницы имени С.П.Боткина и врачей-курсантов цикла усовершенствования.

Публикация_]зез;£льтатов_2аботн;. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Диссертация изложена на.....

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, пивс~ов, практических рекомендаций, списка литература. Текст иллюстрируют 27 фотографий, 10 таблиц и 8 рисунков. Библиография вклзчает 105 отечественных и 55 иностранных авторов.

Содержание работа. Обследовано 125 больных с острым и хроничес-мйедССсгЕгаДГ

кимГсочетшшым с экзогенно-конституциональнкм ожирением. Из них о хроническим калькулёзнкм холециститом было 79 и с острил - 46 больных. Основную группу составили кевдкны (119 чел.), мужчин било 6. Степень тучности определяли на основании величины избыточной кассы тела, рассчитанной по таблицам М.Н.Егорова к Л.М.Левнтского. Окирэнием I степени (избыток массы тела 10-29«) страдали 34 (27,2%) больных; П степени (избыток массы тела 30-49^) - 51 (40,8?;); И степени (избыток массы тола 50-93$) - 36 (28,8£); 1У степени (избыток массы тела свшга 10($) - 4 (3,2%) больных.

Дня сравнительной оценки полученных нами данных использовали показатели 40 больных без огкирения, из которых 20 было с хроническим и 20 о острым калькулёзнш холециститом. Эти больные составили контрольную группу.

Всем больным осуществлялось клиническое обследование, включающее в себя общий анализ крови, биохимические её исследования (били рубин и его фракции, общий бзлок, холестерин, сахар крови, паченоч-

ные ферменты, электролиты, коагулограмма). В до- и послеоперационном периоде нами радиоиммунологическим методом определялись следующие гормоны: соматотропный, тиреотропный, пролактин, иммунореактив-ный инсулин, С-пептид, кортизол. Всего проведено 95 исследований.

Для изучения функционального состояния гепатобилиарной системы больным выполнялось ультразвуковое исследование. Кроме того, у 13 больных выполнено рентгенологическое исследование келчевыводящей системы, у 36 больных ретроградная холангиопанкреатография, у 18 - прОЕедена динамическая гепатохолесцинтиграфия с радиофармпрепаратами Мезида и Хида, меченными Тс^4.

Все больные были оперированы. В 115 случаях была выполнена хо-лецистэктомия. В 10 случаях она сочеталась с холедохотомией и дренированием общего желчного протока. У 40 больных, среди которых 30 оперированы в плановом порядке по поводу хронического холецистита, и 10 в экстренном порядке по поводу острого холецистита, операция сочеталась с биопсией печени.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Е®2У2Ьтато_исследований^!_и)^бсщщ51Ш§л

Среди больных с патологией желчного пузыря, сочетающейся с ожирением, наиболее часто отмечается хроническое течение заболевания с периодическими его обострениями и ремиссиями различной продолжительности. Так, по нашим данным с первичным острым холециститом поступили только 23 (18,4%) больных, в то время, как о хроническим калькулёзным холециститом в "холодном" периоде было 79 (63,2%) больных и в стадии обострения 23 (18,4$) больных. Длительное течение НС-Б у лиц с ожирением было связано с поздним её распознавание;.!, поскольку жалобы больных на боли в верхнем отдела кивота и правом подреберье у многих из них расценивались как печеночная или киаеч-

нал колика. Так, 82% напих больных хроническим холециститом страдали ноющими болями в правом подреберье от 5 до 15 лет. Среди больных же с нормальной массой давность заболевания определялась в основном сроком от 2 до 5 лет, т.е. правильный диагноз устанавливался значительно раньше, чем у лиц с ожирением.

Среди наших больных острым холециститом возникшим на фоне ожирения 15 (32,6$) поступили в клинику до 12 ч. от начала заболевания, 9 (19,4%) - до 24 часов и свыше 24 ч. поступило 22 (48%) больных. Таким образом, в первые сутки заболевания поступило 52% больных, в то время, как среди больных без ожирения данной патологии до 12 ч. поступили II (56%), в период до 24 ч. (26%), позже суток -4 (18%) больных, т.е. в первые сутки заболевания по~тупило 82% больных. Больные с ожирением в 2,7 раза чаще поступают в поздние сроки (48$), .чем больные с нормальным весом (18%). Поздняя обращаемость больных с ожирением приводила к нарастанию числа осложнений основного заболевания (24%).

Характерной особенностью больных с острым и хроническим холециститом, страдающих ожирением, является наличие у них сопутствующих (иногда нескольких) заболеваний, усуглублягащих течение основного процесса, с одной стороны и затрудняющих диагностику основного заболевания, с другой. Поэтому, в этих случаях происходит наслоение одних симптомов на другие. Среди наблюдаемых нами больных 54,4% страдали сопутствующими заболеваниями со стороны различных органов и систем, тогда как у больных без ожирения сопутствующие заболевания имелись всего лишь в 20% случаев, т.е. 2,7 раза меньше.

При анализе частоты сопутствующих заболеваний выявляется определённая закономерность, особенно отчётливо выряжгнпая п отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Так, например, 16? больных с острым и хроническим холециститом.

' 1 8

возникших на фоне ожирения страдали коронаросклерозом, кардиосклерозом и ЖС, 12% гипертонической болезнью, в то время как в контрольной группе эти же заболевания встречались в небольшом проценте случаев.

Наблюдаемый атилизм клиники острого холецистита у больных с ~ ожирением, наслоение симптомов сопутствующих заболеваний, затушевывающих клиническую картину холецистита, случат нередко причиной запоздалой диагностики основного заболевания V следовательно, поздней госпитализации.

Из общего числа больных с острый холециститом развиваемся на фоне ожирения (46 наблюдений) с неправильными направительными диагнозами было 13 (28,352) - больных, тогда как у больных без ожирения неправильные диагнозы были почти в 6 раз меньше. Больше с ожирением направлялись со следующими ошибочными диагнозами: острый ап- ' певдицит (5), острый панкреатит (2), вирусный гепатит (5), гипертоническая болезнь (I). В процесса наблюдения и обследования в стационаре диагностические ошибки были устранены у всех больных.

Определённые трудности в диагностике острого холецистита мы встречали у больных с избыточной подкожно-жировой клетчаткой передней бршшой стенки. В таких условиях пропальпировать желчный пузырь, даже если он значительно увеличен, либо не представлялось возможным, либо он определялся нечетко. Более того, не всегда удавалось с определенностью утверждать или отрицать наличие симптомов раздражения брюшины. В таких случаях несомненную помощь оказывало ультразвуковое исследование. Подтверждением этого служили интра-операционные находки, при которых обнаруживался, как правило, увеличенный и часто окутанный большим сальником желчный пузырь. Таких случаев ь основной группе больных было 60$, а среди больных без избытка веса - около 3®.

В связи с елэдрт отг^тпть, что отр^атолыкз резу-

льтат при пальпация яэячного пузира у бадьк^ осточп холецистите?.' страдающих окнрзнисм не должен расслабить хирурга к уточ-

нения состояния желчного пузтфя с псяс-^а других диагностических методов, тем более если возникнет п?д«рг!Ж> на рззэ5:?иэ в не;; патологии.

У болылтх с избытком веса из ВС5ГД0 ЧвТйЭ спродел.пчтзд и с!"*тгп-ки раздраконил бршкны, как агааш празкспи ухуд^етая соэтсгг::**» льксго и нарастания перлтоията. з

правом подреберье бал в 1СГ5 с'-углзв, я -р вре-

1ля как операционная нахедоа у дгкдП кат&гор'да богькчх почти ес-зг-да ухггивала на вездечэкмэ з гокшотодьнеч яроц^се^ парного'/ьной (Гр»:»!а о одаозразагазд н:,лн*г.:гм прхзкакез кастиэгз ператагстл, У лиц без «пхрзнкя слютсйя р?.здр&~гния брзгккы »«якасгль и^таТ'*» пальпации приблизительно в 30!5 сдучгяэ, т.о. 3 р-.э-п, уагд ч?-: у больных с избытком веса. Это сведено с тс:*, что тоастк сдой под-хсякод яироэоП клетчатки н гяфовгас отлохэииЯ в 'Зр^'нк'-П .^сот;: но позволяют больному правильно оцзнать кктопспгность ОодеП пр:: надав-лгаелгли и снята;! руки б правом подробэрьэ.

Из 46 большее о острая яодоциотктзм в п§рв::з 3 дня с иомента поступления било опарарояено 16 (34,6Й) из 1гд>:, а а пл&нзео^ порядка 30 (65,2£) больных. По характеру морфочопггевхих изменений удалённых галчтпе пузырей дзотруктнекцэ фор:.»н ооставиди 60,975, ерздн которше флогионозныа холациотнт бил у 22 (47,03) больных, гангренозный - у 5 (10,93), гонграноэно-порфоратишшЛ - у I (2,21) больного, 95,(3$ фдогмонознух были на фанз хронглиско^о холецистита. ОбоотронкП хроничзокого холецистита било у 13 (39,171).

Считаем принщотиальныч остановиться на нокоторих оаоЗзтгоездх предоперационной подготовки у больных о ожиршшем.

Известно, что больные с ожирением подвержены более частому тром-бообразованию в результате нарушения свертывающей системы крови. В связи с этим возможность развития тромбоэмболии легочной артерии у них встречается значительно чаще, чем у больных с нормальной массой тела. Поэтому профилактика тромботических осложнений приобретает одно из ведущих мест у этих больных.

Другим вачсным обстоятельством, имеющим принципиальный характер, является включение в предоперационную подготовку мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых и легочных осложнений. Ибо известно, что больные с.избыточной массой тела склонны к развитию различных форм пневмоний (гипостатическая, инфарктная и др.), а также к различным видам сердечной патологии. И если развивается синдром сердечно-легочной, или легочно-сердечной недостаточности, то коррекция отих состояний у ожиревших больных чрезвычайно сложна и тяжела.

Поэтому, у всех больных с острым калькулёзным холециститом на фон% ожирения должна проводиться предоперационная специфическая подготовка. При этом, следует учитывать также изменения гормонального фона, углеводного обмена и других метаболических изменений.

При операции на желчных путях у больных с ожирением толщина подкожной жировой клетчатки значительно углубляет операционную рану (до 18-28 см), что затрудняет действия хирурга. Определённые трудности представляет также наличие Кировых отложений и спаечного процесса в области ворот печени. В связи с этим приходилось делать длинные разрезы. Они колебались от 18 до 20 см. У большинства наших оперированных больных мы находили окутанный большим сальником увеличенный желчный пузырь, который часто не пальпировался до операции. Нередко имела место инфильтрация поченочно-двенадцатиперст-ной связки, что затрудняло дифференциацию её элементов. В случаях с хронически: холециститом в области пойки пузыря имели место плоскост-

ныв спайки и жировые отложения, из за чего последняя часто не была доступна детальному осмотру. В области ворот печени имелись большие жировые отложения.

Винслово отверстие оказалось свободно проходимым лиаь ъ 30% случаев, в 70% случаев оно было запаяно спайками. Последнее обстоятельство создавало определённые трудности для пальпации хследоха и головки поджелудочной железы.

Во время операции отмечались также рыхлость, легкая ранимость жировой ткани, серозной оболочки переходной склэ-уси бршини с печени на желчный пузырь и ткани в районе печеночно- 12 перстной связки. Из-за жировых отложений, наличия спаечного процесса в области шейки пузыря и резкой инфильтрации элементов печено\но-Т2 перстной связки холецистэктомию от шейки удалось произвести только в 50% случаев. .Остальным больным холецистзктомия производилась ото дна.

Учитывая вышеуказанные технические трудности с цельи предотвращения повреждений пузырной артерии и элементов печеночно 12 перстной связки, мы полагаем, что холецистэктомию у ряда лиц с ожирэнием целесообразнее производить от дна. Это особенно важно для хирургов, не имеющих достаточного опыта производства операций на желчных путях у тучных больных.

Указанные нами технические трудности в производстве операций на желчных путях существенно удлиняют время оперативного вмешательства. Если средняя продолжительность различных операций на желчных путях у тучных больных составила 2 часа, то у больных с нормальным весом она равна 1,5 часам, включая и время, затраченное на производство операционной холонгиографии.

Анализируя ход.;сперации холецистзктомия у больных с ожирением, помимо вышеуказанных, обращаем особое внимание на целесообразность

и особеиаоста еъктолной»? йяграолйравркй-шой хояеграфаа. Сак* показал, что у больных о laßiifö^iüi; маогой чела УЗЙ из Бсегда дгЗг точную ^формацию о еоетоймаа ьнелочскоедьк иелчнах протскоэ. Это нэ только Äusitös'ps гепатохояедоха, толцккы его стеноп, по и включений в его тфосаеТсЛЗсмгсму в случае*» зозда sa&tacx зршга-ки гкяорЗ^лрубйкскйй, ©йугйозалчяко юехккззбеага бхскса о «ms»¡¡a-ладьа кротсхах» ма» кж; а д^угаа -«©гора, ечалкаа ©Ssassexbeca

poww^nosorwvocxyû pssra:*» »ззгачедооягс isessust куш« Si« SVÎSÎ. jpmtis&e»* беэукоамо, стажа» Bjçauaaîoawi сяжрэ-)¡v.n, vas käs о? k<№ аналои? количество и кож^нграцпл тярышссо «сгдаства к экеаэояцая jSHsroua&excro ern&a. П&эчгск^у cs$ pao аадсар-киваем v» яр« «олаэакяях хожьгргфкя o3fíSúríSb.:;¿».,

ибо по ей 'сжая^ся мокаоамая к хогсдохогсмии с иосйвдухгггж

необходима ^ртаряж'Фмдш:.

чкаумая «гохокаеккижи поейеопзраггяитого периода огаза-лгль h ш&вщяв8кея прсцооса, Она «шшмаи

бГй (ÏS Среди нах кашашй $й&а - ÏI (23»?Ш едучис»,

лигь5урказ свиЗД - Ï0 (21,7%) « эеяавйоккя прсадакюы^ин

на Тйбжцг К Î»

Срсдк о&цзго ч^-ода послеоперационных осяожоиий у 5 ГШ») Соль-них роаьшгась ïii'.îb^ûKiivu Это «кадря» звсехч>, «wssko ко только в оас-■tû/.нъх'..: явлениям» a ¿rmuíx, хоадрю wo ряду щьша когут ьоошасдеь ■после операции, но и 'обострением хромлесдасс ьшшдасашяас процессов t бронхиальном дереве после опгратдъ&мю амесахелъства, Дзя их предотвращения sai ироводажй 'потйвгмз коноерватдкгыо здродряхвояб рано 'айтаьйз+фоь'азл! Сольных ® öoeveas» вреаокиш лечебную i¡ дакгголь-ную гмзн&сгзду, ^rtí;Ówas«o» и йоэЗуядкмщта дах&гегвдй ¡ценгр адра-пяа, па труднуй -каетлу «даат>«ошсь вшш» и щшшдажкаса» горчичники.

Среди прочих осложнений привлекает также вникание трса5есшболия

Таблица В 1

ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕШЯ ОСТРОГО И ХРОШЧЕСКОГО ХСЯЕЦИСШТА НА ЮШ ОлИРЕШЯ. '

Характер заболевания степень ожирения чис ло больных 1 гнойно-воспалительные осложнения; прочие осложнения

Ж ю о ££ Л 03 Ж Р. 5$' рубц. лод-леч. абсцесс гнойн. омен- тит лиг; свищи ¡пе-ри-то-нит [пневмония т э л а • Е- 33 !й О о « к; о о X с-сСЛ К ЕС Я О I X з- о о о. л с с а О I § • • О X н ж з о ООО 1Г 3- « ООО) СС1 5 • а >В*а> X ж X с X ° й с: (3- О ш о о я

Хронический кальку-лезный холецистит Тст. Пет. Шст. 1Уст. 22 31 23 3 2 3 2 2 I 1 2 I 2 3 I- 2 I I. I I I I I 8 9 12

Острый ка-лькулёзный холецистит 1ст. Пет. Шст. 1Уст. II 21 13 1 2 3 - I I - 3 4 - - I - - I - I I 7 9

ИТОГО: 125 I: 2 4 I 10 'I 5 3 I 2 I 2 (36,05)

14 •

легочной артерии (ТЭЛА) и инфарктная пневмония. Их было соответственно 4 (3,?^) и I (2,25в). Общеизвестна предрасположенность тучных' больных к повышенному тромбообразованию. В связи с этим у ряда бо-больных определяли показатели коагулограммы как в до- так и в послеоперационном периоде и при возникновении предтромботичесхих состояний применялась антикоагулянтная терапия.

По данным литературы, послеоперационная летальность у больных острый калькулёзным холециститом, возникши/, на фоне ожирения составляет 9,25» (Т.Д.Джураев). У нас было 2 случая смерти, что составило I ,Йо.

Средний койко-день пребывания больных с нормальной массой тела в стационаре составил 21,7 дней, у больных ожирением 32,7 дней при остром холецистите и 23,6 дней при хроническом холецистите.

Таким образом, анализ наяих наблюдений выявил рад особенностей клинического течения, острого и хронического холецистита, развившихся на фоне ожирения.

Эти особенности выявляются также в процессе выполнения операции и в послеоперационном периоде. Естественно, чго они должны учитыватье при лечении анализируемой категории больных.

По данным нааих исследований при остром и хроническом холецистите, развившимся на фоне ожирения, имеют место значительные морфофун-кцлональные изменения печени. У ряда наблюдаемых нами больных отмечалось в крови снижение уровня альбуминов, холестерина, фибриногена, увеличение печеночных ферментов и СОЭ.

При гепатохолесцинтиграфии, проведённой нами у 18 больных, выявлено нарушэьие поглотительно-ввделительной функции печени, снижение сократительной функции желчного пузыря. У больных с острым холециститом, кроме того, был положительный симптом отключённого желчного пузыря, подтверждённый во время операции.

Проведённое гистологическое изучение биоптатов печени у 40 оперированных нами больных выявило ряд важных морфологических изменений, что можно считать патогнсмичным для данной категории больных.

(С*ожирением I степени било 10 больных, П степени - 18 болытых, Г! степени - 12 больных). Основу структурных изменений печени составило сочетание внутри- и внзпеченочного холестаза с жировой дистрофией. Длительное воздействие этих двух факторов на печеночную ткань приводит к хронизации патологического процесса и, в конечном итоге, к возникновения фиброзной ткани, т.е. цирроза. Притом риску заболевания циррозом больпе подвержены больные с Ш-1У степенью ожирения и с длитэлыкм анамнезом желчнокаменной болезни (не менее I0 лет).

В и:зханкз!.:в развития выявленных патологических процессов в печени важнейшим эвеном является сдвиг метаболизма в сторону образования пластических пецестз (триглицеркдев, гликогена, холестерина желчных кислот и др.) со сшизнием использорчния биохимических субстратов на знэргоиродукциэ. В'результате этого в клетках накапливается избыточное количество подлежат;:« эвакуации продуктов их синтетической деятельности. Одновременно возникающий энергодефицит нарушает их экскрецию, что и приводит к развитию внутриклеточного холестаза, углеводной, зернистой и жировой дистрофии. Морфологическим отражением анаболической перестройки обменных процессов в гепатоцитах служит гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулума, что обнаруживается при электронной микроскопии. Доказательством данной патологии являются обнаруженные нами при световой микроскопии так называемые "матовостекло'виднке гепатоциты" (5 случаев).

Диагностированные патоморфолсгические изменения б печени у анализируемой категории больных свидетельствуют о необходимости выполнения оперативного вмепательства у больных калькулёзнкмхолецлети-

том, развившимся на фоне ожирения как можно в более ранние сроки.с момента выявления заболевания, так как печень, у этих больных подвергается негативному воздействии как со стороны патологии желчного пузыря, так и ожирения.

Биохимическим подтверждением холестаза и деструктивных процессов в печени служило повышение в крови больных, с избыточным весом активности 1Д5, АлАТ, АсАт. Причем, степень ферлентемии, как и степень выраженности морфологически^ проявлений холестаза, была максимальной у больных П гр., а снижение этих показателей у больных Ш гр. коррелировало с уменьшением цитолиза и нарастанием фибропластических процессов в печени.

Сопоставление результатов гистологического и гистохимического исследования печени у больных с 1,П,Ш степенью ожирения, а также при остром и хроническом течении калькулезного холецистита позволяет выявить некоторые характерные для катсдой группы особенности,

Так, у больных с I степенью ожирения преобладали признаки внутриклеточного холестаза , не сопровождавшегося пролиферацией холан-гиол; чаще чем в других группах, наблюдалась жировая дистрофия в одних гепатоцитах и перегрузка гликогеном и желчными пигментами других печеночных клеток. Это позволяет считать, что у данной группы больных имеют место преимущественно обратимые изменения, отражающие нарушение метаболизма и задержку экскреции продуктов, подлежацих выведению, в частности, триглицеридов и желчи. Эти нарушения не сопровождались развитием структурно закрепленных компен- • саторных изменений, в частности, признаков внеклеточного холестаза.

Данные признаки отчетливо проявились у больных с ожирением П сте-прпи. У этой группы наблюдались более глубокие дистрофические изучения печеночной паренхимы в виде зернистой и гидропической дистрофии. Однако, жировая дистрофия встречалось значительно ра-а г-ги;.огеновач инфильтрация - чаде, чем в I группе. По-види-

мому, эта обусловило особетаесгъэ гормонального статуса у этих болыпгг, гсраятарззужсзгое:? Ззлеэ вмвояоЗ иксулннзмг.ей. Последняя, как ¡чзкэтнэ, ловнпаэт транспорт глюкозы в злзт1ги и активирует гли-когечсгятазу» У?яг:;еленкз дястрофатеских и деструктивных изменений гепатсцятаз по сравнения с I группой также, счеяэдно, связано о преоблодгап^км штэробного гликолиза над окислютлъным фсс^горнлирова-•Н'.юм.

Деструхцля отдельных парзнжматоокых клеток соттророгдалась ком-пенсатсрт-шЯ г;:пер:гроф:;эЯ ггпатогрттав, постлсгагм "матсво-стзкловид-ных" г-уугся а ггетртрсфарот^'тнкм гладким эндоп£аз:,:аткчос:-гкм ретику-луг:оч. Тзягл пСрлзтч, Е стадии скирзния р^ггготлз зи-

ро::ого ктггтра яжятгнсаторгг.гг рзаяцяЯ, споссЗвт^уггуз: яо^оажт^п ;<с-'.с-аболтеекж и экстфэторжсс иару^зппЯ.

У болмплс ТС группы наблюдалась тенденция кэтс^знкз указанных ккгиксзмуий* рзгздкЯ л рззвкгпэ декс\тп2нсаг?Е: на .клеточном уровне и в гз:я»го-&ШУца<оа сяс«т а селом. Это пр^гпгсгсгъ а бользеД «гссг^т-з вкегте«гаотг5ог»о гзгеэтаза, топрагоэдг-^-егеся прзг-

рзсгсргкггйк! хк^з/дко-гястоссятарж^ гяфльтрацта л ф.::броза г.ор-тальК:,тх тржг^оз. Зояьгг<: «тагтагз гдярепнчзекоЯ деетрсфаа сгр^чгз? тзрзхад ггсггеттсатортхЭ гя»ра$о$«л тпвдяего эндхякгет.тгкгегскогз ргтикулуиа в «тздг.'э даасмвсквбадга дсппоЯ рваигя и ~*г>-остпе оиутрл-ппотосгезгз С5Г-ЗЖ». Парчг.стегъ'чо в ясрчсташиш тягесгл ютояогяпзскпх игяснзжД птекатвпас златок ^лзублялксь л парупения микрспириуля-цгпт, а телеги, сеттргадсгтатея шжротромбообраэованием, что ошикало порогт-тсЗ лрур ргсзютя патологического процесса.

При «етсеязтадаа результатов гхеЗедования биоптатов больных с хронясгсггд оетрдо ГгЗостроиием хронического') тсалькулёзным холз-иистжгсм-яшшкяпсь сходные изменения, составляете фон, на которч-й

18

• !

наслаивались островоспалительные изменения в виде более выраженной альтерации, отека, гнойного экссудата, некроза и кровоизлияния. Эти нарушения островоспалительного характера локализовались по ходу крупных желчных протоков, - т.е. наблюдалась картина острого холан-гита с перипортальным гепатитом, развившимся на фоне вышеописанных изменений.

Таким образом, у больных калькулёзным холециститом на фоне ожирения наблюдается нарушение углеводно-жирового обмена, сопрововдаю-щееся нарушением желчеобразования и экскреторной функции гепатоби-лиарной системы. Присоединение к метаболическим нарушениям обтура-ционных и воспалительных факторов генеза холестаза способствует прогрессированию патологических изменений печеночной ткани. Следовательно, печень, занимая центральное место в регуляции углеводно-жирового обмена, при нарушении метаболизма сама становится мишенью развивающегося патологического процесса. Это способствует, с одной стороны, более тяжёлому течению самой желчнокаменной болезни, и с другой стороны увеличению числа различных послеоперационных осложнений. Поэтому, предоперационной подготовке больных желчнокаменной болезнью на фоне ожирения мы уделяли большое внимание и пытались выявить изменения функции печени, понимая, что они носят часто скрытый характер. Естественно, коррекция последней носила принципиальный и обязательный характер. Мь' исходили из принципов: I) коррекция водно-электролитного обмена на основании не только лабораторных данных, но и клинических её проявлений; 2) введение больным комплекса витаминов "в" и "с", 5-10-40% растворов глюкозы с соответствующей дозой инсулина; 3) гормональная терапия; 4) целенаправленная антибактериальная терапия.

Такой комплекс лечебных меропр ятий при адекватно выполненной операции может гарантировать успех в лечении такой тяжёлой категории

больных, каковыми являются больные желчнокаменной болезнью с различной степенью выраженности ожирения.

Биохимическое исследование гормонально-метаболического статуса показало, что уровень глюкозы крови ео всех группах обследованных больных колебался в прэделах нормы, а содержание гормонов при этом претерпевало значительные изменения. Несмотря на отсутствие достоверных стличий по содержанию глюкозы между контрольной группой и группами больных с разными степенями ожирения, при сравнении I и П групп было обнаружено снижение данного показателя до нижней границы нормы у больных I группы и достоверное его повышение до верхней границы во П группе. Таким образом, прогрессированиэ ожирения от I ко П степени у больных калькулёзным холециститом сопровождается скрытой гиперглккемией отражающей качественные изменения углеводного обмена. При Ш степени ожирения данный показатель стабилизировался, по-видимому, в связи с компенсаторными процессами.

Как показали наши исследования, сочет-чие ожирения и желчнокаменной болезни сопровождается развитием гиперкортизолемии, степень которой нарастает с прогрессировавшем ожирения. В то же время ги-перинсулинемия выявляется значительно позже, липь при П ст. ожирения.

Известно, что кортизол усиливает глвконеогенез и поступление глюкозы в кровь. Поддержания уровня глюкозы в пределах норм; достигается функциональным напряжением ^-клеток островков поджелудочной жзлезн, так как инсулин усиливает транспорт глюкозы в клетки. Для ранних стадий синдрома гипергликомического ожирения характерно отсутствие гипергликемии, а порой наблюдается тенденция к гипогликемии. Это связано с попиленной толерантностью к гла.чоэ^, в основе которой лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина. Подобная гормонально-метаболическая ситуация наблядтстсп у бо-

льных I стопзнь» ата:рзнил, у которых урозель КРЛ хота п повышен в сравнен;:;! с контрольной группой, но степень ого пр^сата отстаёт от кортизола. Возникающий относитехьный дзф:гц:гг КК! объясняет они-канныЛ уровень глшсза у-больных I группы. утилизации

глюкозы печ-зньэ к угрозой тксиьэ, иезит в основе

начального этапа ох.грэшш. Выраженная абсолютная гкпериксулинеыил и скрытая гипергликемкя, наблюдающиеся у бсдыйх П группы, отражают начало развития ¡мсулкно-рэзистенцик. Гнг:ар;л:^л;1.чсь:,:я вознккез'' как ка-гаенсаторная реакция для преодолели !шсулг.норзп;;гто 1 га ю о?;;, но ьмзсте с тем, она ведёт к усилешаэ дкпогензза к сслаЗлгнет ли-полпза в жировой ткани и печени, и следовательно сты;оз.г:ся ведущим факторов патогенеза очирзния, зацыкал порочный круг. Хотя кор-тизол тормозит лппогешз и стимулирует липолкз, однако, визшаа-ыал им гиперплазия ^-клеток инсулярного аппарата приводит к повышению отношения инсул1Ш-ксртизол к преобладании диюгекзза над липолкзом. Следовательно, в указанных слокных гср.:ональко-;.;атабо-лических отношениях пусковым механизмом являзтея ггаерхортизолемия и вторично развивающаяся гкпаринсулинемию.

Цифровая характеристика проведённых нами исследований представлена на таблице )? 2.

Длительная гиперфункция коры надпочечников у больных с желчнокаменной болезнью на фоно ожирения приводит к снижению их функционального резерва, которое проявляется в послеоперационной периоде вместо физиологически целесообразной гипаркортизолошш, наблюдаемой в контрольной группе. У всех больных с ожирением после операции отмечалось снижение уровня кортизола, отражающее скрытуй недостаточность коры иадпочочников, проявляющуюся в условиях функциональной нагрузки на организм. Длительная гиперкортизолемия, предшествовавшая операции, по-видимому, является причиной часто наблюда-

Таблица № 2

показатели! гтшюв В КРОЕИ У ЮЛЫЖ ХРОНИЧЕСКИМ

КАЛЬКУЛЕЗННМ ХОЛЩЮТШШ НА ФОНЕ ОЕИРЕ1ШЯ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПШ (М + т )

Ггг/ппы о^слпппванн'.пс ИРИ (мксд/л) : С-пепткд Ьлг'/т) : Кортизол Нилолъ'/л)

:до опер. ;после опе^э, .: до опео. :после опер. : до опер ;после опер.

Контрольная (1У) группа п=20 10,2+ 1,2" 26,2 1,97+0 ,15 3,0+0,61 595,0+66,8 1017+63,09

Р1 < 0,01 < 0,05 <0,01

ьольные хр.калькулезным холециститом с ожирением I степени П=29 15,03 + 3,1 15,8 +2,75 2,3+ 0,3" 2,7+ 0,43 791+ 54 Д 641+ 25,2

Р < 0,05 <0,05 .-0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р1 > 0,05 >0,05 ^0,01

Зольные хр-калькулезнум холецистигом с ожирением П степени п=25 -15,3 +9,61 30,8 +3,69 3,9+ 0,44 4,% 0,49 941,2+ 103,9" 716,3+ 52,8 "

Р < 0,01 <0,05 <0,01 =>0,05 ' <0,01 <0,61

Р1 < 0,05 >0,05 <0,05

'■Зольные хр.калькулеэнш.1 холециститом с ожирением и сг'?лпп1 п-21 32,6 +7,68 39,0 ¿6,98 4,2 +0,56 5Д2 ¿0,54 1С62.5 +95,5 693,4 +48,8

Р -0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01 <6,61

Р1 < 0,05 <0,05 <0,01

.. - Ч.ХЧО бЭЛЫПйС

- ;рувн"-ниц с контролем "I - с доопероционной величиной

емых послеоперационных осложнений, среди которых подавляющее большинство составляют осложнения гнойно-воспалительного и инфекционного характера: нарушения процесса заживления операционных ран, образование лигатурных свищей дисфункции в системе сосудисто-тканевого" гомеостаза, то-есть, осложнения, связанные с измененной реактивностью соединительной ткани. Угнетающее действие кортизола на соединительную ткань хорошо известно. Это проявляется в снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы, угнетении клеточного и гуморального иммунитета, замедлении заживления ран, снижении сосудистой проницаемости, угнетении фибринолиза и усилении внутрисосудистого тромбообразования.

Следовательно, к данной категории больных должны быть усилены требования в отношении строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Большое значение имеет изучение свертывающей системы крови. У 23-х больных в возрасте от 50 до 72 лет, страдавших ЖКБ на фоне ожирения, нами изучены показатели коагулограммы за 2-3 дня до оперативного вмешательства и на 3 и 8 день п/о периода.

При анализе полученных данных было установлено, что более чем у половины (13 случае а) больных отмечалось повышенное содержание фибриногена, его уровень колебался в пределах 4,6-6,8 г/л. В 6 случаях был положительным фибриноген В. В 9 наблюдениях помимо высоких цифр содержания фибриногена обнаруживалось повышение толерантности плпзмы к гепарину с одновременным снижением фибринолитичес-кой активности крови, что расценивалось нами как явление гиперкоа-гулпкии. Последнее продолжало сохраняться у 7 больных и в послеопе-р.ш.юнном пориодо. Более того, у 6 из них помимо повышенный показа-т.^к'И фибриногена и толерантности плазмы к гепарину наступила деп-Г>%сеи-< антясьгфтьшающей системы, что было расценено как предтромба-

тическое состояние и больным бил назначен гепарин, лечение которым производилось по общепринятым правилам под контролем врем-эни свертывания крови и протромбиноного комплекса.

Полученные нами даннда по исследованию физиологии свертывания крови у ряда больных с хроническим холециститом, развившимся на фоне ожирения, указывают на неотложную необходимость контроля за поведением ряда факторов свертывающей и антисвертывающей системы крови как до операции, так и особенно в послеоперационном периоде, с целью своевременной диагностики предтромбатического состояния и своевременно?! его ликвидации.

Рездайруя результаты работы, хотим подчеркнуть, что выявленные нами у больных яалысулёзнод холециститом, развившемся на фоне ожирения особенности клгашчзской картины, морфофункциональные изменения печени и гормонально-метаболические сдвиги должны учитываться практическими врачами в процессе лечения данной категории больных.

В и В О Д Ы :

1. Проводимые наблюдения за больными, у которых ожирение сочетается с воспалительными заболеваниями желчного пузыря показывают, что среди данной категории больных в послеоперационном периоде в два раза чаще, чем у лиц без ожирения, развиваются осложнения, носящие гнойно-воспалительный характер, среди них наиболее часто возникает нагноение операционных ран, развитие инфильтратов в области операций, появление лигатурных свищей, пневмоний и др.

2. При сочетании острого и хронического калькулёзного холецистита с ожирением у ряда больных наблюдается развитие мелко- и крупнокапельной жировой инфильтрации печени, что приводит к нарушения её функциональной деятельности.

3. Развитие холестаза у данной категории больных, в основе которого могут лежать метаболические, обтурационные, воспалительные и фибропластическис факторы, на фоне жировой дистрофии печени способствуют значительному прогрессированию в ней патологических изменений, что подтверждается гистологическими исследованиями.

4. Длительное существование у больных желчнокаменной болезнью жировой инфильтрации печени в сочетании с холестазом приводит к развитию у них цирроза печени.

5. При сочетании ожирения с воспалительными заболеваниями желчного пузыря у больных обнаруживается повышенное содержание в крови кортизола и инсулина, что можно считать патогномичнид для желчнокаменной болезни на фоне ожирения. Гиперкортизолемия нарастает по мерс прогрессироваиия ожирения. Гиперинсулинемия начинает выявляться лишь во П стадии ожирения. Но исключено, что длительно существующая гиперкортизолемия, являясь причиной снижения реактивности соединительной ткани может играть соответствующую роль в развитии

послеоперационных осложнений.

6. У больных с калькулёзным холециститом па фоне ожирения, в послеоперационном периоде, может развиться недостаточность гормонов коры надпочечников, как результат их функционального напряжения.

7. Сочетание острого и хронического калькулёзного холецистита с ожирением может сопровождаться изменениями со стороны физиологии свертывания крови в сторону гиперкоагуляции вплоть до развития тромботических и тромбоэмболических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В леченжи больных острым калькулёзным холециститом, развившегося на фоне ожирения, следует придерживаться активной хирургической тактики. От такой тактики не следует отказываться даже при стертой клинической картине, которая может указывать на мнимое благополучие.

2. Больные, страдающие хроническим калькулёзным холециститом в сочетании с ожирением должны быть оперированы в самыз короткие сроки после выявления основного заболевания.

3. В связи со значительными техническими трудностями, связанными с избыточным отложением жира в зоне желчного пузыря и пече-ночно-12-перстной связки, выделение желчного пузыря в отрядах случаях должно осуществляться от дна.

4. При выполнении хирургических опзраций у лиц с ожирением должны быть усилены требования к строгому соблюдению асептики

и антисептики в связи с гиперкортизолемией, развивающиеся у данной категории больных и являющейся одним из факторов риска в возникновении гнойно-септических осложнений.

5. В до- и послеоперационном периоде необходимо полноценное изучение функциональнее состояния печени, в случае необходимости, его коррекция.

6. У больных желчнокаменной болезнью, развившейся на фоне ожирения, необходимо контролировать свертывающую систему кроЕи как в до-, так и в послеоперационном периоде для осуществления профилактических мероприятий с целью предупреждения развития тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Т. Патоморфологические изменения печеночной ткани при желчнокаменной болезни на фоне алиментарного ожирения. - Материалы XX научной юбилейной конференции молодых медиков Грузии Бикуриани. 1991г. С-31-32-

2. Особенности клинического течения острого калькулёзного холецистита на фоне алиментарного ожирения. - Материалы XX научной юбилейной конференции медиков Грузии. Бикуриани. 1991г.С

3. Ятрогеннкэ повреждения гепатохоледоха. - Сборник трудов конференции "Ятрогения в хирургии". Махачкала. Т991г.