Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности течения и тактика хирургического лечения острого калькулезного холецистита у геронтологических больных на фоне сахарного диабета и ожирения

На правах рукописи

КУРБАНОВ РАБАДАН ИБРАГИМОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ХИРУГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ОЖИРЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Москва-2011

4854748

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, КЛИМОВ

профессор Алексей Евгеньевич

доктор медицинских наук, БЛАГОВЕСНОВ

профессор Дмитрий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « Y » /¿¿"^р/хЯ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » Sj/vf 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь и острый холецистит являются одной из наиболее часто встречающихся хирургических патологий. Частота встречаемости ЖКБ нарастает с возрастом, а значит, при общем старении популяции частота ЖКБ будет увеличиваться с каждым годом (Бурков С.Г., Гребенев A.JL, 1994; Лазебник Л.Б., 2007; Брискин Б.С., 2008).

Часто острый холецистит у пожилых больных протекает на фоне сахарного диабета, ожирения или их сочетаний. Среди больных с воспалением желчного пузыря сахарный диабет наблюдается в 517% случаев (Петухов В.А., 2003). У больных диабетом острый холецистит развивается чаще, чем у лиц того же возраста, и чаще носит деструктивный характер (Ильченко A.A., 2004).

Острый очаг воспаления приводит к активации симпатоадрена-ловой системы, повышению выработки контринсулярных гормонов, развитию инсулинорезистентности тканей. Чем дольше существует очаг воспаления - тем более выражены эти симптомы (Гульмадова Л.Д., 2000). Постепенно нарастают нарушения микроциркуляции, развивается ацидоз, еще более усугубляющий парез капиллярного русла - замыкается порочный круг, развивается синдром взаимного отягощения: декомпенсация сахарного диабета, одновременное нарастание деструктивных процессов в стенке желчного пузыря.

Все эти процессы происходят достаточно быстро, иногда они кажутся внезапными, так как клиническая картина их нередко стертая, не соответствующая тяжести холецистита (Малиновский H.H., Решетников Е.А., Кононенко С.Н., 1993). У этой группы больных чаще развиваются интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Основным способом лечения острого холецистита продолжает оставаться хирургический. Консервативная терапия чаще показана как предоперационная подготовка. Учитывая тот факт, что большинство геронтологических больных соматически отягощены, огромное значение имеют: правильная предоперационная подготовка, малая травматичность операции, своевременный выбор способа хирургического лечения и адекватное анестезиологическое пособие (Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., 2008). В настоящее время, у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском, все более широкое распространение, получает холецистэктомия из мини-доступа под спинальной или эпидуральной анестезией (Савельев B.C., 1997; Ер-

молов A.C., 1998; Шулутко A.M., 2000; Прудков М.И., 2001). Ограниченность выполнения лапароскопических операций в случаях спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, выраженных расстройств в функциональном состоянии со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, не позволяющих наложение пнев-моперитонеума, а также при выявлении воспалительного инфильтрата определяет актуальность более широкого применения мини-доступа для холецистэктомии у геронтологических больных. (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Шулутко A.M. и соавт., 1999; Сашко A.A., 2002).

Внедрение в практику холецистэктомии из мини-доступа существенно снизили операционный риск для данной категории больных. Однако вопрос об оптимальных сроках лечения остается открытым; ряд исследователей убеждён, что до оперативного вмешательства необходимо добиться полной компенсации сахарного диабета, другие -напротив, указывают на тот факт, что при наличии в организме очага воспаления добиться компенсации сахарного диабета невозможно (Ковалев А.И. с соавт., 2002; Шулутко A.M. с соавт., 2004; Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др., 2008). И очаг инфекции должен быть как можно раньше ликвидирован.

Актуальность настоящей работы обусловлена растущей частотой встречаемости острого холецистита на фоне сахарного диабета и ожирения среди геронтологических больных, неудовлетворительными результатами хирургического лечения этой категории пациентов, отсутствием четко выработанной лечебной тактики, а именно - критериев определения сроков и способов холецистэктомии.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных на фоне сахарного диабета и ожирения.

Задачи исследования

1. Выявить частоту деструктивных форм острого калькулёзного холецистита у геронтологических больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением.

2. Определить сроки развития осложнений при остром кальку-лёзном холецистите, обусловленных нарушениями микроциркуляции в стенке желчного пузыря и ее деструкцией.

3. Сравнить структуру осложнений у геронтологических больных с острым калькулёзным холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения, оперированных в разные сроки от момента поступления в стационар.

4. Провести анализ осложнений и летальности у геронтологиче-ских больных с острым калькулёзным холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения в зависимости от способа холецистэкто-мии.

Научная новизна

Научная новизна полученных результатов определяется тем,

что:

1. На большом клиническом материале методом лазерной доп-плеровской флоуметрии проведено исследование микроциркуля-торных нарушений в стенке желчного пузыря и в коже у геронто-логических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и/или ожирения и без них;

2. Доказана роль нарушений микроциркуляции в частоте развития деструктивных форм острого холецистита у больных с сахарным диабетом и ожирением;

3. Изучено влияние степени нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря на развитие различных морфологических форм острого холецистита и частоту интра- и послеоперационных осложнений;

4. На основании оценки изменений микроциркуляции, анализа интра- и послеоперационных осложнений, а также анализа летальности доказана необходимость раннего (в срок до 3 суток) оперативного вмешательства при остром холецистите у геронто-логических больных с сахарным диабетом и ожирением.

Практическая значимость

1. При лечении геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения интенсивная предоперационная подготовка с коррекцией углеводного обмена инсулином, раннее миниинвазивное оперативное вмешательство и адекватное ведение послеоперационного периода позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

2. Риск раннего оперативного вмешательства у геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения гораздо ниже, чем риск неотвратимого прогрессирова-ния синдрома взаимного отягощения и деструкции стенки желчного пузыря с развитием местного перитонита.

3. Холецистэктомия из мини-доступа под эпидуральной или спи-нальной анестезией значительно расширяет возможности и снижа-

ет риск хирургического лечения острого холецистита у геронтоло-гических больных с сахарным диабетом и ожирением и является операцией выбора в лечении данной категории больных. Положения, выносимые на защиту

1. Воспалительный процесс в желчном пузыре при остром каль-кулезном холецистите у больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в подавляющем большинстве не имеет тенденции к обратному развитию, невзирая на проведение адекватной консервативной терапии и коррекции углеводного обмена.

2. Несмотря на субъективное уменьшение клинических проявлений заболевания на фоне консервативной терапии, деструктивный процесс в стенке желчного пузыря продолжает прогрессировать.

3. Степень нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря четко коррелирует с частой послеоперационных осложнений.

4. У геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения проведение миниинвазивного оперативного вмешательства в ранние сроки - в первые 3 суток от момента госпитализации - на фоне интенсивной терапии является наиболее целесообразным.

Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ № 81 и ГКБ № 50. Основные положения диссертации используются в клинической практике и в учебном процессе - при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии с/ф МГМСУ.

Апробация работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (г. Москва, 2007г);

2. межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, патологической анатомии МГМСУ (Москва, июль 2008);

3. XVII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010);

4. XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2009);

5. XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2011);

6. заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (2011).

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном выполнении исследования микроцирку-ляторных нарушений аппаратом ЛАКК-02 всем 166 больным; анализе всех историй болезни; журналов учета исследований и другой медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей и выступлении на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Принимал активное участие в лечении и обследовании больных.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 3 из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны были опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 126 - отечественных и 83 - иностранных.

Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ: ГКБ № 81 и ГКБ № 50 департамента здравоохранения г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 166 геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения, находившихся на лечении в ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы за период с 2006 по 2009 гг.

Возраст наблюдавшихся больных составил от 60 до 93 лет. При этом больных пожилого возраста (60-74 лет) было - 95 (57,2%), старческого возраста (75-89 лет) - 66 (39,8%) и долгожителей (>90 лет) -

5 (3%) чел. Из обследованных больных женщин было 129 (77,7%), мужчин - 37 (22,3%). Все больные были распределены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам_

№ группы Характеристика группы Количество больных

1 Контрольная группа - больные без сахарного диабета и без ожирения. 42 (25,3%)

2 Больные с острым холециститом на фоне ожирения 41 (24,7%)

3 Больные с острым холециститом на фоне сахарного диабета 52 (31,3%)

4 Больные с острым холециститом на фоне ожирения и сахарного диабета 31 (18,7%)

Всего 166 (100%)

Всем больным было проведено комплексное обследование. При этом выясняли жалобы, подробно собирали анамнез заболевания и жизни. Особое внимание уделяли давности начала приступа, срокам заболевания, наличию или отсутствию осложнений: желтухи, холанги-та и др. У больных сахарным диабетом уточняли давность заболевания, его тяжесть, инсулинозависимость и дозировку гипогликемиче-ских препаратов. При ожирении уделяли внимание признакам метаболического синдрома в анамнезе, уточнялась степень ожирения.

Проводилось стандартное физикальное обследование. Выполнялись клинические и биохимические анализы крови. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили всем больным в динамике до операции с оценкой состояния стенки и содержимого желчного пузыря, выраженности острых воспалительных перивези-кальных изменений (в печени и окружающих тканях), состояния вне-и внутрипеченочных желчных протоков, а также после операции для динамического эхо-контроля состояния подпеченочного пространства после холецистэктомии. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография выполнялась при механической желтухе, билиарной гипертензии и расширении общего желчного протока.

В сложных для диагностики случаях (несоответствия данных УЗИ и клинической картины острого холецистита) для верификации диагноза выполнялась диагностическая лапароскопия.

С целью выявления нарушений микроциркуляции в стенке желчного пузыря всем больным интраоперационно проводилась лазерная допплеровская флоуметрия с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (производство НПП «Лазма», Москва) с длительностью замера 3 минуты. Для оценки общего состояния микроциркуляции и сердечно-сосудистой системы в целом проводилось исследование в зоне Захарьина-Геда для сердца на передней поверхности предплечья (по Бранько В.В. и др., 1999), расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии выходной сигнал непрерывно регистрируется в течение времени исследований, и диагностика состояния микроциркуляции крови основывается на анализе графической записи изменений перфузии, которая называется ЛДФ-граммой (рис. 1).

ЛДФ-грамма

«А '»"чт

,9 • •

шш

7,1

Пахщент Б

Дата 18.11.2008

Область желчный ггуаырь

ИЭМ 0,81

Среднее арифметическое Н 15,8.5

Среднее квадратичное отклонение СКО= 1,48 Коэффициент вариации Ктг,%= 9,31

Рис. 1. ЛДФ-грамма стенки желчного пузыря

Выбор метода анестезиологического пособия для хирургического лечения определялся видом оперативного вмешательства, исходным состоянием больных, степенью компенсации имеющихся сопутствующих заболеваний. В наших наблюдениях у 75,9% больных была выявлена патология со стороны сердечно-сосудистой системы в виде

ИБС, у 68,7% - гипертоническая болезнь, у 58,4% больных - хронические неспецифические заболевания легких - большинство из них, соответственно, имели высокий анестезиологический риск.

В настоящее время наиболее оптимальным методом обезболивания при холецистэктомии из обычного или мини-доступа у лиц с высоким риском является спинальная или эпидуральная анестезия, которые существенно снижают операционный риск, что особенно важно для геронтологических больных, для кого наркоз и наложение пневмоперитонеума не всегда применимы.

Распределение больных по виду анестезиологического пособия представлено в таблице 2.

Таблица 2

Виды анестезии в зависимости от характера операции

Характер операций Эпидуральная и спинальная анестезия ЭТИ ВСЕГО

ТХЭ 14 (43,7%) 18(56,3%) 32(100%)

МХЭ 103 (76,9%) 31 (23,1%) 134(100%)

ВСЕГО 117(70,5%) 49 (29,5%) 166(100%)

В зависимости от сроков оперативного вмешательства больные в каждой группе были разделены на 2 категории: на оперированных до 3-х суток (81 пациент) и на 4-7-е сутки (85 пациентов) от момента госпитализации. Распределение представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение по срокам оперативного вмешательства

^^^Сроки Оперированные до 3-х суток Оперированные на 4-7-е сутки Всего

1 группа 22 (52%) 20 (48%) 42

2 группа 17(41,4%) 24 (58,6%) 41

3 группа 28 (53,8%) 24 (46,2%) 52

4 группа 14(45,1%) 17(54,9%) 31

Всего 81 (48,8%) 85 (51,2%) 166

Холецистэктомия проводилась из традиционного (ТХЭ) и из мини-доступа (МХЭ). Лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнялась под ЭТИ у 12 пациентов, в данное исследование не во-

шла из-за малочисленности наблюдений. Кроме того, из-за наличия большого числа сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы у данной категории больных напряженный пневмоперитонеум представляет определённый риск.

Распределение больных по видам и срокам оперативного вмешательства представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по видам и срокам _оперативного вмешательства_

Группы тхэ мхэ

до 3 суток на 4-7 сутки до 3 суток на 4-7 сутки

1 гр. 4 6 18 14

2 гр. 2 3 15 21

3 гр. 4 7 24 17

4 гр. 2 4 12 13

Всего 12 20 69 65

32 134

Как видно из таблицы 4, традиционным доступом вмешательство осуществлено 32 пациентам, 12 из которых было оперировано до 3-х суток и 20 - после 3-х суток от момента поступления в стационар. Из мини-доступа оперировано 134 пациента; 69 из которых было оперировано до 3-х суток и 65 после 3-х суток от момента поступления в стационар.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние микроциркуляции в стенке желчного пузыря и связь с морфологическими изменениями в ней

Для изучения зависимости степени выраженности деструктивных изменений и нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря от наличия сопутствующей патологии - сахарного диабета и ожирения - нами был проведен сравнительный анализ показателей микроциркуляции в стенке желчного пузыря и на коже у исследуемых групп больных. Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (пф.ед.). Измерение ПМ желчного пузыря проводилось интраоперационно стерильным

датчиком до пункции и после пункции желчного пузыря с эвакуацией содержимого. Запись ЛДФ-граммы проводили в течении 3-х минут. Для получения достоверных данных анализировалась ЛДФ-грамма без артефактов. Результаты исследований микроциркуляции представлены в таблице 5, где даны средние арифметические значения показателей микроциркуляции в группах.

Таблица 5

Показатели микроциркуляции в стенке желчного пузыря и на коже

Группы ПМ оперированных до 3 суток от поступления (пф.ед.) ПМ оперированных на 4-7 сутки (пф.ед.) Р

ДО пункции после пункции на коже ДО пункции после пункции на коже

1 14,36 16,09 25,03 13,73 15,00 24,67 >0,05

2 13,82 16,79 21,78 11,35 13,69 19,16 <0,05

3 12,08 14,00 21,15 8,92 10,52 18,36 <0,05

4 8,15 9,79 17,70 6,08 7,61 16,17 <0,05

Полученные данные наглядно демонстрируют линейную зависимость выраженности микроциркуляторных нарушений при остром холецистите от наличия сопутствующей патологии обмена веществ: прослеживается их нарастание от ожирения к сахарному диабету и наиболее выражены они в группе больных с сочетанием сахарного диабета и ожирения. Результаты исследования отражают особенности патогенеза острого холецистита в данных группах больных. Некоторое улучшение микроциркуляции после пункции желчного пузыря связано, в первую очередь, со снижением напряжения его стенки, а не с уменьшением воспалительных и деструктивных изменений. Результаты измерений микроциркуляции кожи исследуемых групп больных также свидетельствуют о генерализованных нарушениях микроциркуляции у больных с сахарным диабетом и ожирением.

У больных основных групп, оперированных спустя 3-е суток от момента госпитализации, микроциркуляторные нарушения были значительно более выражены, нежели у пациентов, оперированных до

3-х суток. В контрольной группе эти различия были незначительными и статистически недостоверными.

Во всех наших наблюдениях имела место желчнокаменная болезнь. При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря нами были получены следующие данные (табл. №№ 6, 7, 8, 9).

Таблица 6

Морфологические изменения в желчном пузыре в контрольной группе

Формы острого холецистита Оперированные до 3-х суток Оперированные на 4-7 сутки

абс. % абс. %

флегмонозный 20 90,9 16 80,0

гангренозный 2 9,1 3 15,0

перфоративный - 1 5,0

Всего 22 100 20 100

Как видно из таблицы 6, существенной разницы по морфологическим изменениям среди оперированных пациентов контрольной группы до 3-х суток и на 4-7-е сутки не выявлено.

Таблица 7

Морфологические формы острого холецистита во второй группе

Формы острого холецистита Оперированные до 3-х суток Оперированные на 4-7 сутки

абс. % абс. %

флегмонозный 14 82,4 13 54,2

гангренозный 3 17,6 10 41,6

перфоративный - - 1 4,2

Всего 17 100 24 100

Таблица 8

Форма острого холецистита Оперированные до 3-х суток Оперированные на 4-7 сутки

абс. % абс. %

флегмонозный 23 82,1 12 45,83

гангренозный 4 14,3 10 41,7

перфоративный 1 3,6 2 8,3

Всего 28 100 24 100

Таблица 9

Морфологические формы острого холецистита в четвертой группе

Морфологическая форма Оперированные до 3-х суток Оперированные на 4-7 сутки

абс. % абс. %

флегмонозный 8 57,1 7 41,2

гангренозный 5 35,7 8 47,0

перфоративный 1 7,1 2 11,8

Всего 14 100 17 100

Судя по данным таблиц 7-9, можно заключить, что частота деструктивных форм (гангренозного и перфоративного) острого холецистита у геронтологических больных выше среди пациентов основных групп с сопутствующим сахарным диабетом, что связано с особенностями патофизиологии и патогенеза острого холецистита при сахарном диабете. У больных острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения частота гангренозного и гангренозно-перфоративного холецистита резко возрастает - в 3,7 раза - от 14% в контрольной группе до 52% - в четвертой группе.

При этом обращает на себя внимание то, что среди больных, оперированных в поздние сроки (4-7 сут.) от момента поступления в стационар воспалительно-деструктивные изменения нарастают по сравнению с больными, оперированными в ранние сроки (до 3 сут.).

При сопоставлении результатов гистологического исследования с данными измерений микроциркуляции выявлено, что при микроциркуляции свыше 10,0 пф.ед. холецистит был флегмонозным, показатели микроциркуляции - от 10,0 до 5,0 пф.ед. соответствовали гангре-

нозному холециститу, при микроциркуляции ниже 2,0 пф.ед. отмечалась перфорация желчного пузыря. Полученные данные подтверждают прямую патогенетическую связь нарушений микроциркуляции и развития деструктивных процессов в желчном пузыре. При этом очевидно, что при исходно низкой микроциркуляции прогрессирование острого холецистита, развитие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря происходит быстрее, и процессы эти необратимы, что подтверждается развитием перфоративного холецистита у больных с сахарным диабетом и ожирением на фоне проводимой консервативной терапии.

Выбор сроков и метода хирургического лечения Тактика лечения определялась на основании клинической картины заболевания и данными УЗИ, оцениваемыми в динамике, что позволяло на всех этапах лечения получать объективную информацию о состоянии стенок и просвета желчного пузыря и развитии пе-ривезикальных осложнений. При наличии клинических и ультразвуковых признаков острого деструктивного холецистита и неэффективности непродолжительного консервативного лечения соматически компенсированные больные срочно оперировались в первые трое суток пребывания в отделении.

Холецистэктомию из мини-доступа проводили с помощью набора инструментов «Мини-ассистент» («Лига», г. Екатеринбург).

Все больные поступали в стационары в экстренном порядке с приступом острого холецистита. При этом для всех больных соблюдалась единая лечебная тактика. Проводили интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря, а также на компенсацию имеющегося у больных сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

У соматически отягощенных декомпенсированных больных применяли двухэтапный метод лечения с выполнением холецисто-стомии с последующей холецистэктомией как второго этапа лечения. Таких больных всего было 8. Из них 2 больных были из 2-й группы, 2 - из 3-й группы и 4 больных - из 4-й группы. В качестве первого этапа проводилась декомпрессия желчного пузыря путем микрохолеци-стостомии под контролем УЗИ. Таким образом достигалось снижение интоксикации, компенсация соматической патологии, что позволяло продолжить консервативную терапию и подготовить больного ко второму этапу лечения - холецистэктомии. Холецистостомия выпол-

нялась в 1-е сутки. Второй этап выполнялся спустя 5-10 суток от момента наложения холецистостомы; 3 больных было оперировано традиционным доступом, 5 больных - из мини-доступа.

У 17 больных (10,2%) с острым холециститом был выявлен хо-ледохолитиаз. При наличии у больных билиарной гипертензии и механической желтухи, связанных с холедохолитиазом, лечение у 10 больных проведено в 2 этапа. На первом этапе выполняли ЭРХПГ, эндоскопическую папиллотомию и санацию общего желчного протока. После папиллотомии мелкие конкременты отходили самопроизвольно, либо проводилась литоэкстракция корзинкой Дормиа. После устранения желчной гипертензии и компенсации состояния больных выполняли холецистэктомию на 4-7-е сутки.

Когда не удавалось разрешить холедохолитиаз эндоскопическим способом или эндоскопическую коррекцию не выполняли из-за наличия противопоказаний к её применению, выполняли открытые операции с вмешательством на холедохе. Таких больных было 7 (табл. 10).

Таблица 10

Методы лечения холедохолитиаза

Вид вмешательства тхэ мхэ Всего

ЭРХПГ с папиллотомией 2 8 10

Холецистэктомия, холедохолитото-мия, дренирование холедоха по Керу 4 - 4

Холецистэктомия с холедоходуоденостомией 3 - 3

Как видно из таблицы 10 после разрешения холедохолитиаза и желчной гипертензии эндоскопическим способом двум больным была выполнена холецистэктомия традиционным доступом, 8 больным - через мини-доступ. Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренированием холедоха по Керу была выполнена в 4-х случаях из традиционного доступа. Холецистэктомия, холедоходуоденостомия выполнены у 3-х пациентов из-за невозможности удаления камня из стенозированного терминального отдела общего желчного протока.

Анализ интра- и послеоперационных осложнений Для сравнения результатов хирургического лечения больных оперированных в разные сроки, был проведен анализ осложнений у пациентов оперированных до 3-х суток и на 4-7 сутки от момента поступления в стационар.

Структура и частота интраоперационных и послеоперационных осложнений представлена в таблице 11.

Таблица 11

Частота осложнений при различных сроках хирургического вмешательства

ОСЛОЖНЕНИЯ Оперированные до 3-х суток от поступления (п=81) Оперированные на 4-7 сутки (и=85)

п эуппы Группы

I II III IV I II III IV

Интраоперационные осложнения кровотечение из пузырной артерии 1 1 1 1

травма ободочной кишки 1

Всего интраоперационных осложнений 2 (2,5%) 3 (3,5%)

Общесоматические осложнения пневмония 1 1 1 1 2

инфаркт миокарда 1 1

сепсис 1

П/о осложнения в зоне операции кровотечение из ложа желчн. пузыря 1 1

несостоят-ть культи пузырн. протока 1 1

абсцесс подпечен, пространства 1 1

Местные «раневые» осложнения инфильтрат п/о раны 1 1 2 1 2 1 2

нагноение п/о раны 1 1 1 2

Всего раневых осложнений 5 (6,2%) 10(11,8%)

Всего послеоперационных осложнений 8 (9,8%) 22 (25,9%)

Всего 10(12,3%) 25(29,4%)

Из таблицы 11 видно, что количество осложнений среди оперированных до 3-х суток от момента поступления в стационар было 2,5% интраоперационных и 9,8% - послеоперационных, в то время как среди оперированных на 4-7-е сутки было 3,5% интраоперационных и 25,9% - послеоперационных осложнений, что выше в 1,4 раза и в 2,6 раза соответственно.

Очевидно, что большинство осложнений отмечалось среди больных 4-й группы, оперированных позднее 3-х суток. Несостоятельность культи пузырного протока развилась у 1 больного 4-й группы, оперированного до 3-х суток, и у 1 больного 3-й группы, оперированного на 4-7-е сутки, им была выполнена релапаротомия и повторное лигирование культи.

Среди больных 4-й группы, оперированных как до 3-х суток, так и после 3-х суток от момента поступления в стационар, осложнений было значительно больше по сравнению с больными других групп, оперированными в те же сроки. Один случай нагноения послеоперационной раны закончился развитием сепсиса с летальным исходом. Отдельно нужно подчеркнуть, что среди больных 2 и 3-й группы, оперированных до 3 суток, нагноения послеоперационной раны отмечено не было.

Для сравнения результатов хирургического лечения больных был проведен анализ осложнений у пациентов, оперированных по методике традиционной холецистэктомии и через мини-доступ (табл. 12).

Как следует из таблицы 12, количество осложнений среди оперированных из мини-доступа составило: 2,24% - интраоперационных и 11,9% - послеоперационных, в то время как среди оперированных по методике ТХЭ было 6,25% интраоперационных и 43,8% послеоперационных осложнений, что больше в 2,8 раза и в 3,7 раза соответственно.

Следует заметить, что у больных без сахарного диабета и без ожирения раневых осложнений фактически не было.

Таблица 12

Частота и структура осложнений при различных методах хирургического вмешательства

ОСЛОЖНЕНИЯ ТХЭ (п=32) МХЭ (п=134)

Группы Группы

I II III IV I II III IV

Интраоперационные осложнения кровотечение из пузырной артерии 1 1 1 1

травма 12п.к. и ободочной кишки 1

Всего интраоперац. осложнений 2 (6,25%) 3 (2,24%)

Общесоматические осложнения пневмония 1 2 1 1 1

инфаркт миокарда 1 1

сепсис 1

Всего 5 (15,6%) 4 (3,0%)

П/о осложнения в зоне операции кровотеч. из ложа желчн. пузыря 1 1

несостоят, культи пузырн. протока 1 1

абсцесс подпечен, пространства 1 1

Всего 3 (9,4%) 3 (2,2%)

Местные «раневые» осложнения инфильтрат п/о раны 1 1 2 1 2 1 2

нагноение п/о раны 1 1 1 2

Всего 6(18,8%) 9 (6,7%)

Всего послеоперац. осложнений 14(43,8%) 16(11,9%)

ИТОГО 16(50%) 19 (14,2%)

После холецистэктомии из мини-доступа наблюдалась ранняя активизация больных (на 2-е сутки).

Для определения зависимости появления раневых осложнений от нарушения микроциркуляции в коже была проведена их сравнительная оценка. Данные представлены в таблице 13.

Таблица 13

Выраженность микроциркуляторных изменений в коже

у пациентов с раневыми осложнениями_

ПМ в коже (пф.ед.)

ОСЛОЖНЕНИЯ группы

I II III IV

Инфильтрат послеоперационной раны, п-10 9,4 11,36 ±1,2 11,6 ±2,3 10,38 ±0,9

Нагноение послеоперационной раны, п-5 - 9,12 10,42 10,22 ±1,1

У всех больных с нагноением послеоперационной раны ПМ кожи не превышал 11,31 пф.ед., минимальное его значение равнялось 9,56 пф.ед. (пациент из 4-й группы), среднее арифметическое значение ПМ кожи у этих больных составило 10,04±1,5 пф.ед., т.е. показатель был очень низким по сравнению с микроциркуляцией кожи контрольной группы, где среднее значение составляло 24,07±2,2 пф.ед. среди больных, оперированных после 3 суток. Сепсис развился у больного с микроциркуляцией в стенке желчного пузыря 0,45 пф.ед. до пункции, 0,95 пф.ед. после пункции и 9,56 пф.ед. - на коже. Такой низкий показатель микроциркуляции в желчном пузыре и в коже свидетельствует о генерализации микроциркуляторных нарушений, что и послужило стимулирующим фактором для развития сепсиса.

Из 166 оперированных больных умерло 5 человек, что составляет 3,0%. Летальность в зависимости от способа оперативного вмешательства представлена в таблице 14.

Таблица 14

Летальность в зависимости от вида оперативного вмешательст-

ва и сроков заболевания (р<0,05)

Способ операции Сроки операции Летальность

Оперированные до 3-х суток п=81 Оперированные на 4-7-е сутки п=85 п %

МХЭ, п=134 1 (1,5%) 2 (3,1%) 3 2,2

ТХЭ, п=32 1 (8,3%) 1 (5%) 2 6,3

Всего 2 (2,5%) 3 (3,5%) 5 3,0

Как видно из таблицы 14, летальность при ТХЭ составила 6,3%, против 2,2% при холецистэктомии из мини-доступа, что в 2,9 раз выше. Летальность же среди оперированных до 3-х суток от поступления в стационар составила 2,5%, тогда как среди оперированных на 4-7-е сутки она составила 3,5%, что в 1,4 раза ниже.

Соотношение причин смерти и сроков выполнения операции указано в таблице 15.

Таблица 15

Причины летальных исходов у пациентов основных групп

Группы Причина смерти Вид операции Метод анестезии

II (а) Повторный инфаркт миокарда мхэ ЭПДА

III (б) Внутрибольничная пневмония на фоне декомпенсации сахарного диабета мхэ Спиналь-ная анестезия

IV (а) Перитонит на фоне декомпенсации сахарного диабета ТХЭ ЭТН

IV (б) Перитонит на фоне декомпенсации сахарного диабета мхэ ЭПДА

IV (б) Сепсис на фоне декомпенсации сахарного диабета ТХЭ ЭТН

а - оперированные до 3-х суток пребывания в стационаре, б - оперированные после 3-х суток пребывания в стационаре

После снятия швов 6 пациентов из 3-й группы и 4 пациента из 4-й группы были переведены в отделение эндокринологии для достижения компенсации сахарного диабета. Остальные пациенты были выписаны домой на 7-9-е сутки под наблюдение хирурга, эндокринолога и терапевта поликлиники.

Наши наблюдения показали, что наилучших результатов удается добиться тогда, когда больные после обследования и верификации диагноза, перевода на инсулин короткого действия оперируются в первые 3 суток от момента поступления в стационар. При длительной консервативной терапии микроциркуляция в стенке желчного пузыря существенно снижается, сопровождаясь также нарушениями микроциркуляции на коже. В результате развития инфильтрата в подпечёночном пространстве усложняется техниче-

ское выполнение операции, увеличивается процент гангренозно-перфоративных форм воспаления и послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У 100% больных острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения по данным гистологического исследования отмечаются деструктивные изменения.

2. Частота воспалительных и гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны была наибольшей у больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением, оперированных на 4-7-е сутки, где также отмечалась самая высокая частота деструктивных форм острого холецистита, что коррелировало с выраженностью нарушений микроциркуляции в коже и в стенке желчного пузыря.

3. Выполнение холецистэктомии у больных на фоне сахарного диабета и ожирения в течение первых 3 суток от момента госпитализации позволяет снизить частоту развития интраопера-ционных осложнений в 1,4 раз, послеоперационных осложнений - в 2,6 раз, и летальность - в 1,4 раза по сравнению с больными, оперированными на 4-7-е сутки пребывания в стационаре.

4. Выполнение оперативного вмешательства при остром холецистите, по методике минихолецистэктомии, позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений в 3,8 раз и летальность - в 2,9 раз по сравнению с больными, оперированными из традиционного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения рекомендуется проводить холе-цистэктомию в первые 3 суток пребывания в стационаре.

2. Всем больным с острым холециститом с сопутствующим сахарным диабетом для снижения послеоперационных осложнений, в рамках предоперационной подготовки следует провести коррекцию углеводного обмена, сопутствующих заболеваний, реологических свойств крови и микроциркуляции.

3. При выборе способа операции и метода обезболивания у геронтологических больных с острым холециститом, с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем целесооб-

разно проведение холецистэктомии через мини-доступ под эпиду-ральной или спинальной анестезией.

4. Для снижения инфекционных осложнений у больных с острым калькулезным холециститом необходимо провести профилактическую антибиотикотерапию путём введения цефалоспоринов II-III поколения (цефтриаксон) или карбопенемами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абиди М.Х., Аб-дурахманов М.У., Курбанов Р.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и желтухой у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. - М., 2008. - № 3. - С. 15-19.

2. Курбанов Р.И. Лечебная тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Материалы XXXI Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ 2009. -С. 196.

3. Курбанов Р.И. Особенности хирургического лечения острого калькулезного холецистита у геронтологических больных на фоне сахарного диабета и ожирения // Врач скорой помощи. М., 2011. -№ 9. - С. 226-227.

4. Курбанов Р.И. Микроциркуляторные нарушения у геронтологических больных с деструктивным холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения // Врач скорой помощи. - М., 2011. -№9.-С. 228-229.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 906. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования.

Желчнокаменная болезнь и острый холецистит являются одной из наиболее часто встречающихся хирургических патологий. Частота встречаемости ЖКБ нарастает с возрастом, а значит, при общем старении популяции частота ЖКБ будет увеличиваться с каждым годом [Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994, Лазебник Л.Б., 2007; Брискин Б.С., 2008]". Острый, холецистит обычно у 95% больных возникает на фоне желчнокаменной* болезни. Некалькулезный острый холецистит, связанный чаще с нарушениями кровообращения, встречается? редко и составляет 5-10% от общего числа случаев острого холецистита [Вахрушев Я.М., 2004].

Часто острый холецистит у пожилых больных протекает на фоне сахарного диабета, ожирения или их сочетаний. Среди больных с воспалением желчного пузыря сахарный диабет наблюдается в 5-17% случаев [Петухов В.А., 2003]. У больных диабетом острый холецистит развивается чаще, чем у лиц того же возраста, и чаще носит деструктивный характер [Ильченко А. А., 2004].

Быстрое развитие гнойно-некротических процессов у больных с сахарным диабетом связано с нарушением» иммунобиологических процессов, функциональной недостаточностью нейтрофилов, закономерно возникающей при гипергликемии [Загальская А.Г., Бурина М.К., Благосклонная Л.В., 1990, Кулешов Е.В., 1992, Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996]. Острый очаг воспаления приводит к активации симпатоадреналовой^ -системы, повышению выработки контринсулярных гормонов, развитию инсулинорезистентности тканей. Чем дольше существует очаг воспаления — тем более выражены эти симптомы [Гульмадова Л.Д., 2000]. Постепенно нарастают нарушения микроциркуляции, развивается ацидоз, еще более усугубляющий парез капиллярного русла — замыкается порочный круг, развивается синдром взаимного отягощения: декомпенсация сахарного диабета, одновременное нарастание деструктивных процессов в стенке желчного пузыря.

Частой перфорации желчного пузыря способствуют морфологические изменения его стенки при сахарном диабете: атрофия слизистой, склероз и фиброз стенки желчного пузыря; рано возникающие на фоне хронической ишемии. Имеется значимая корреляция степени выраженности деструктивных изменений в стенке желчного пузыря с тяжестью сахарного диабета, а также с возрастом больных.

Все эти процессы происходят достаточно быстро, иногда они-кажутся; внезапными, так как клиническая картина их нередко стертая, не соответствующая тяжести холецистита [Малиновский H.H., Решетников Е.А., Кононенко С.Н., 1993]. У этой группы больных чаще развиваются интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Основным способом лечения острого холецистита продолжает оставаться хирургический. Консервативная терапия чаще1 показана как предоперационная подготовка. Учитывая тот факт, что большинство геронтологических, больных соматически отягощены, огромное значение имеют: правильная предоперационная подготовка, малая* травматичность операции; своевременный выбор способа хирургического лечения и адекватное анестезиологическое пособие [Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков F.C., 2008]. В'настоящее время все более широкое распространение, у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском, получает холецистэктомия из мини-доступа под спинальной или эпидуральной анестезией [Савельев B.C., 1997, Ермолов A.C., 1998, Шулутко A.M., 2000, Прудков М.И., 2001]. Ограниченность выполнения лапароскопических операций в случаях спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, выраженных расстройств в функциональном состоянии со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, не позволяющих наложение пневмоперитонеума, а также при выявлении воспалительного инфильтрата определяет актуальность более широкого применения мини-доступа для холецистэктомии у геронтологических больных. [Ветшев П.С. и соавт., 1998; Шулутко A.M. и соавт., 1999; Сашко A.A., 2002].

Сахарный диабет в настоящее время не считается противопоказанием к хирургическому лечению. Разработаны эффективные схемы инсулинотерапии, позволяющие избежать характерных для сахарного диабета интраоперационных и послеоперационных осложнений [Егоров Ю.В., Расулов BiB., 1999]. В. то же: время« сахарный диабет и ожирение являются факторами риска для развития таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, медленное заживление, кровотечение, пневмония* сепсис, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, декомпенсация! сахарного диабета. Внедрение холецистэктомии из мини-доступа существенно снизили- операционный риск для данной категории больных. Однако вопрос об оптимальных сроках лечения остается открытым; ряд исследователей убеждён, что до оперативного вмешательства- необходимо добиться» полной компенсации сахарного диабета, другие — напротив, указывают на тот факт, что при наличии в организме очага воспаления! добиться компенсации'сахарного диабета невозможно [Ковалев А.И. с соавт.,. 2002; Шулутко A.M. с соавт., 2004, Брискин1 B.C., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др., 2008]. И очаг инфекции должен быть ликвидирован как можно раньше.

Актуальность настоящей работы обусловлена растущей частотой встречаемости острого холецистита на фоне сахарного диабета и ожирения среди геронтологических больных, неудовлетворительными результатами хирургического лечения этой категории пациентов, отсутствием четко выработанной лечебной тактики, а именно — критериев определения сроков и' способов холецистэктомии. Кроме того, в настоящее время нет единого мнения о длительности и качестве предоперационной подготовки и послеоперационного периода у больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения.

Цель настоящего исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных на фоне сахарного диабета и ожирения. Задачи исследования.

1 Выявить частоту деструктивных форм острого калькулёзного холецистита у геронтологических больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением.

2 Определить сроки развития осложнений при остром калькулёзном холецистите, обусловленных нарушениями микроциркуляции в стенке желчного пузыря и ее деструкцией.

3 Сравнить структуру осложнений у геронтологических больных с острым калькулёзным холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения, оперированных в разные сроки от момента поступления в стационар.

4 Провести анализ осложнений и летальности у геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения в зависимости от способа холецистэктомии.

Научная новизна полученных результатов.

Научная новизна полученных результатов определяется тем, что: впервые на большом клиническом материале методом лазерной допплеровской флоуметрии проведено исследование микроциркуляторных нарушений в стенке желчного пузыря у геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и/или ожирения и без них; впервые на практическом материале доказана роль нарушения микроциркуляции в частоте развития деструктивных форм острого холецистита у больных с сахарным диабетом и ожирением;

• впервые изучено соотношение степени нарушения микроциркуляции с развитием различных форм острого холецистита и интра- и послеоперационных осложнений;

• на основании оценки изменений микроциркуляции доказана необходимость раннего (в срок до 3 суток) оперативного вмешательства при остром холецистите у геронтологических больных с сахарным диабетом и ожирением.

Практическая значимость полученных результатов.

• При лечении геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения, интенсивная предоперационная подготовка с коррекцией углеводного обмена инсулином, раннее миниинвазивное оперативное вмешательство и адекватное ведение послеоперационного периода позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

• Риск раннего оперативного вмешательства у геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения гораздо ниже, чем риск неотвратимого прогрессирования синдрома взаимного отягощения и деструкции стенки желчного пузыря с развитием местного перитонита.

• Холецистэктомия из мини-доступа под эпидуральной или спинальной анестезией значительно расширяет возможности и снижает риск хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных с сахарным диабетом и ожирением, и является операцией выбора в лечении данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Воспалительный процесс в желчном пузыре при остром калькулезном холецистите у больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в подавляющем большинстве не имеет тенденции к обратному развитию, невзирая на проведение адекватной консервативной терапии и коррекции углеводного обмена.

• Несмотря на субъективное уменьшение клинических проявлений заболевания на фоне консервативной терапии, деструктивный процесс в стенке желчного пузыря продолжает прогрессировать.

• Степень нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря, четко I коррелирует с частой послеоперационных осложнений.

• У геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения проведение миниинвазивного оперативного вмешательства в ранние сроки — в первые 3 суток от момента госпитализации на фоне интенсивной терапии, является наиболее целесообразным.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50. Основные положения диссертации используются не только в клинической практике, но и в учебном процессе - при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г); межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, патологической анатомии МГМСУ г. Москва, июль 2008г.); XVII съезде хирургов Дагестана (г. Махачкала 2010г.); XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 2009г.; XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 2011г. заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицей и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 126 отечественных и 83 иностранных.

ВЫВОДЫ

У 100% больных острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения по данным гистологического исследования отмечаются деструктивные изменения.

Частота воспалительных и гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны была наибольшей у больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением, оперированных на А—'7-е сутки, где также отмечалась самая высокая частота деструктивных форм острого холецистита, что коррелировало с выраженностью нарушений микроциркуляции в коже и в стенке желчного пузыря.

Выполнение холецистэктомии у больных на фоне сахарного диабета и ожирения в течение первых 3 суток от момента госпитализации позволяет снизить частоту развития интраоперационных осложнений в 1,4 раз, послеоперационных осложнений - в 2,6 раз и летальность - в 1,4 раза по сравнению с больными, оперированными на 4-7-е сутки пребывания в стационаре.

Выполнение оперативного вмешательства при остром холецистите, по методике минихолецистэктомии, позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений в 3,8 раз и летальность — в 2,9 раз по сравнению с больными, оперированными из традиционного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У геронтологических больных с острым холециститом на фоне сахарного диабета и ожирения рекомендуется проводить холецистэктомию в первые 3 суток пребывания в стационаре.

2. Всем больным с острым холециститом с сопутствующим сахарным диабетом, для снижения послеоперационных осложнений, следует в предоперационном периоде провести интенсивную коррекцию углеводного обмена, адекватную коррекцию сопутствующих заболеваний, реологических свойств крови и микроциркуляции.

3. При выборе способа операции и метода обезболивания у геронтологических больных с острым холециститом, с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем целесообразно проведение холецистэктомии через мини-доступ под эпидуральной или спинальной анестезией.

4. Для снижения инфекционных осложнений у больных с острым калькулезным холециститом необходимо провести профилактическую антибиотикотерапию путём введения цефалоспоринов II-III поколения (цефтриаксон) или карбопенемами.