Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом

На правах рукописи

ПОЛОВКОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ

14. 00. 27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Тольятти

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Игорь Георгиевич Лещенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рудольф Александрович Галкин

доктор медицинских наук, профессор Станислав Георгиевич Григорьев

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

о>>

Защита с о с «¿¿2» -<? 2004 г. в «. .» чв н а заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Валентина Дмитриевна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита и составляет около 10-15 % по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости (Панцырев Ю.М. с соавт., 1994; Ашанин Б.С. с соавт., 1997; Столяров Е.А., 1997; Даценко Б.М. с соавт., 1998; Гостищев В.К., Евсеев М.А,. 2001). Одним из ведущих и перспективных современных методов лечения больных с острым холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой перед традиционными методами в плановой хирургии обосновано в отечественных и зарубежных публикациях (Гуревич А.Р., 1996; Луцевич О.Э., 1997; Бронштейн А.С., Луцевич О.Э., 1998; Roslyn J.J. et all., 1992; Deziel D.J. et all., 1993). Остается дискутабельным вопрос возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии пожилым и старым больным с острым деструктивным калькулезным холециститом. Это одна из актуальных проблем, интенсивно обсуждаемая в современной хирургической литературе. Обусловлено это как увеличением числа оперируемых с патологией желчевыводящих путей, так и отсутствием тенденции к снижению процента неудовлетворительных операций, прежде всего в возрастной группе старше 60 лет. По литературным данным больные старше 60 лет составляют от 58% до 87% всех госпитализированных по поводу острого холецистита, поступающих в хирургические стационары с острыми хирургическими заболеваниями. Послеоперационная летальность при остром холецистите среди пожилых и старых больных в 10-12 раз выше, чем у больных более молодого возраста и достигает 20-50%. В последние годы, несмотря на существенный прогресс в лечении острого холецистита, значительного снижения показателей послеоперационных осложнений и летальности у больных этой возрастной группы не наблюдается (Гагушин В.А., Зайганов Е.А., 1999; Галкин Р.А. с соавт., 1999; Гарипов P.M. с соавт., 2000; Мусин Т.В., 2000; Богдасаров Ю.В., Мусин Т.В., 2002; Жуков Б.Н., Борисов А.И., 2002).

Вместе с тем, проведение операций, в том числе лапароскопической холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста на фоне многих сопутствующих заболеваний, сопряжено с высоким риском хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения (Долгов Д.Л., 1999; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001). Роль сопутствующих заболеваний, особенно при хирургическом лечении острого холецистита, велика. Под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в желчном пузыре они быстро переходят в состояние суб- и декомпрессии, увеличивая количество и о с л е о ослож ~

БИБЛИОТЕКА ] 3

С11е«р4урм»|7 !

ОЭ

возникает синдром взаимного отягощения (Гагушин В.А., Зайганов Е.А., 1999; Галкин РА с соавт., 1999; Жуков Б.Н., Борисов А.И., 2002).

определением рациональной лечебной тактики, изучение показаний и противопоказан,¡Л к этим операциям, хирурглческих ошибок, осложнений и разработка путей их профилактики будут способствовать улучшению результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом, что определяет актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом путем оптимизации тактики лечения и дифференцированного применения малоинвазивных диагностических и хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов хирургического лечения лапаротомным доступом больных пожилого и старческого возраста с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита (контрольная группа).

2. Проанализировать результаты лапароскопической холецистэктомии при острых деструктивных формах калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста (основная группа).

3. Разработать и внедрить комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, существенно улучшающих результаты лечения гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.

4. Определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом.

5. Изучить диагностические, тактические и технические ошибки при лечении пожилых и старых пациентов с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита и разработать меры их профилактики.

Научная новизна исследования Определены роль и место лапароскопической холецистэктомии в лечении острых деструктивных форм калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Разработан вариант хирургической тактики с использованием лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым деструктивным калькулезным

холециститом - выполнение экстренной операции при выявлении признаков деструкции желчного пузыря.

Впервые дана сравнительная оценка результатов лечения острого деструктивного калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, оперированных традиционным путем и с применением видеолапароскопического оборудования.

Уточнены абсолютные и относительные показания и противопоказания, к лапароскопической холецистэктомии у гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.

Разработан, внедрен и защищен патентом скальпель с ограничителем для дозированного проникновения в мягкие ткани при выполнении кожных проколов, способ дренирования холедоха мочеточниковым катетером при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Апробирована новая схема эмпирического стартового курса антибиотикотерапии в пред-, и послеоперационном периоде у пожилых и старых больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.

Практическая значимость работы

Разработаны рекомендации по организации обследования и лечения гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.

Определена приоритетность лапароскопической холецистэктомии перед традиционной у больных пожилого и старческого возраста с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.

Усовершенствована техника выполнения лапароскопической холецистэктомии, позволяющая в большинстве случаев выполнить эту операцию больным пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом с хорошим результатом.

Выявлены основные причины врачебных ошибок и осложнений при лечении гериатрических больных с острым деструктивным калькулезным холециститом и предложены меры их профилактики.

Доказана экономическая эффективность малоинвазивных технологий по сравнению с «открытой» лапаротомией.

Положения, выносимые на защиту 1. Новый подход к активной хирургической тактике у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом -выполнение экстренной операции с момента выявления признаков деструкции

5

желчного пузыря, с преимущественным использованием лапароскопической холецистэктомии.

2. К относительным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом относятся: разлитой перитонит, внутренние билл парные свищи, выраженный спаечный процесс в области вмешательства.

3. Профилактика врачебных ошибок, комплексное лечение с применением новых технологий (лапароскопическая холецистэктомия, использование специального скальпеля для проколов кожи, дренирование холедоха по авторской методике, интраоперационное ультрафиолетовое облучение ложа желчного пузыря, адекватная пред- и послеоперационная антибиотикотерапия) — пути улучшения хирургического лечения гериатрических больных с острым деструктивным калькулезным холециститом.

4. По сравнению с традиционной операцией лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита значительно лучше переносится больными пожилого и старческого возраста, менее травматична, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения, послеоперационную летальность, что в конечном итоге улучшает качество жизни пожилых и старых людей и приносит существенный экономический эффект.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений-ГКБ №1 г. Тольятти и Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г. Екатеринбург, 2002); на региональной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 802 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003).

Апробация диссертационного исследования проведена на расширенном заседании кафедр хирургических болезней № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии, гериатрии, хирургии ИПО СамГМУ, кафедры хирургии и АПП СамВМИ, лаборатории хирургии НИИ «МЦПП» СОКГВВ. 6

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ из них 6 в центральной печати, принят к печати раздел в руководстве по хирургическим болезням пожилых, посвященный проблеме острого холецистита. Получены патент на полезную модель (№ 34077 от 02.06.2003) и 2 удостоверения на рационализаторские предложения (рационализаторские предложения № 350 и № 351 от 18.11.2003).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 229 наименований, представлен 159 отечественными и 70 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа основана на анализе лечения 184 больных в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст 70,6±6,7 лет) с острым деструктивным калькулезным холециститом (ОДКХ), находившихся на лечении в хирургическом отделении городской клинической больницы №1 города Тольятти в период с 1998 по 2002 годы.

Все больные были разделены на 2 группы, в зависимости от метода оперативного вмешательства. Контрольную группу составили 63 больных, которым выполнена традиционная холецистэктомия (ТХЭ) - лапаротомным доступом. В основную группу вошел 121 больной. Им после верификации диагноза ОДКХ была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по стандартной методике с использованием разработанных в нашем отделении технических приемов.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности основного и тяжести сопутствующих заболеваний. У всех больных гистологически подтверждены деструктивные формы калькулезного холецистита.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту (согласно рекомендациям ВОЗ) и полу

Возраст больных в годах Контрольная группа Основная группа Всего

п % п % п %

60-74 50 79,4 91 75,2 141 76,6

75-89 12 19,0 28 23,1 40 21,8

90 и старше 1 1,6 2 1,7 3 1,6

Итого 63 100 121 100 184 100

мужчин 20 31,7 25 21,0 45 24,5

женщин 43 68,3 96 79,0 139 75,5

Средний возраст больных контрольной группы 70,2 ± 6,9 лет. Среди них мужчин — 20 (31,7%), женщин - 43 (68,3%). Средний возраст больных основной группы составил 70,8 ± 6,5 лет. Мужчин было 25 (21,0%), женщин - 96 (79,0%) (таблица 1).

Сбор информации по больным проводили по мере лечения больных с 1999 года согласно разработанной «карте обследования больного в возрасте старше 60 лет с острым деструктивным калькулезным холециститом» и ретроспективно изучили результаты лечения больных за 1998 год. В карту заносили общие сведения по больным, симптомы заболевания, данные лабораторных показателей, морфологической форме заболевания, сопутствующей патологии, интра- и экстравезикальным осложнениям ОДКХ (неосложненный; с ограниченным перитонитом; с разлитым и диффузным перитонитом; с формированием перивезикального абсцесса, инфильтрата, внутреннего желчного свища; с механической желтухой и холангитом), которые могли повлиять на условия выполнения операции и выбор способа ее выполнения. Отмечалось до- и послеоперационное лечение, особенности проведения оперативного вмешательства, обезболивания, допущенные врачебные ошибки. Анализ результатов лечения больных проводили по длительности нахождения в стационаре, послеоперационного периода, наличия и тяжести осложнений, выраженности болевого синдрома, и продолжительности реабилитации, необходимости и продолжительности реанимационного лечения в послеоперационном периоде, материальных затрат на лечение. Для уточнения деталей лечения этих больных подробно изучены протоколы хирургических вмешательств по записям в операционных журналах, переводные эпикризы, протоколы клинико-анатомических конференций и патологоанатомических вскрытий.

При формулировке диагноза для характеристики морфологических форм заболевания и его осложнений мы использовали классификацию острого холецистита (ОХ), предложенную B.C. Савельевыми Е.С. Яблоковым (1986). В контрольной группе с морфологическим заключением гангренозный холецистит было 27 (42,8%) больных, флегмонозный - 36 (57,2%). В основной - с гангренозным холециститом было 54 (44,6%) больных, с флегмонозным - 67 (55,4%), в том числе 5 - с эмпиемой желчного пузыря.

Осложненный ОДКХ наблюдали у 32 (50,8%) больных контрольной группы и у 44 (63,6%) - основной. В том числе среди больных контрольной группы разлитой и диффузный перитонит выявлен у 3 (4,8%), местный - у 6 (9,5%), у больных основной группы у 1 (0,8%) и у 24 (19,8%) соответственно. Перивезикальные абсцессы - у 8 (12,7%) больных контрольной группы и у 13 (10,7%) основной. 8

Плотные перивезикальные инфильтраты развились - у 8 (12,7%) пациентов контрольной группы и у 31 (25,6) основной. Гнойный холангит с механической желтухой - у 5 (7,9%) больных контрольной группы и у 8 (6,6%) основной. У 2 (3,2%) больных контрольной группы выявили пузырно-двенадцатиперстный свищ. Осложнений ОДКХ не было у 31 (49,2%) больного контрольной группы и у 44 (36,4) -основной.

Сопутствующие заболевания (таблица 2) не только отягощали общее состояние больных, но и повышали степень риска оперативного лечения, так как на фоне ОДКХ они могли быстро перейти из состояния компенсации в суб- или декомпенсацию, т.е. возникает синдром взаимного отягощения.

Таблица 2

Структура основных сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом в процентах от общего

количества больных в группах

Сопутствующие заболевания Контрольная группа (п = 63) Основная группа (п= 121)

п % п %

Стенокардия 37 58,7 75 62,0

Постинфарктный кардиосклероз 6 9,5 14 11,6

Аритмии 6 9,5 19 15,7

Ревматизм - - 4 3,3

Сердечная недостаточность 1 степени 17 27,0 34 28,1

2 а степени 8 12,7 28 23,1

2 б степени 2 3,2 5 4,1

Всего 27 42,9 67 55,4

Всего больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 37 58,7 82 67,8

Гипертоническая болезнь 37 58,7 90 74,4

Хронические заболевания легких 7 11,1 17 14,0

Заболевания центральной нервной системы 6 9,5 14 11,6

Мочекаменная болезнь и хронические воспалительные заболевания почек 7 11,1 25 20,7

Ожирение III - IV степени 5 7,9 16 13,2

Сахарный диабет 5 7,9 22 18,2

Спаечная болезнь после операций на верхнем отделе живота 13 20,6 17 14,0

Прочие 17 12,7 61 17,7

Общее число заболеваний 134 - 344 -

Среднее число заболеваний на 1-го больного 2,1 2,8

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладали: гипертоническая болезнь (58,7% у больных контрольной группы и 74,4% - основной); стенокардия (58,7% и 62,0% соответственно); сердечная недостаточность различной степени (42,9% и 55,4%); перенесенный ранее инфаркт миокарда (9,5 и 11,6%); аритмии (9,5 и 15,7%); ревматизм с пороками сердца ( в контрольной группе не было, в основной - 3,3% (таблица 2). Приведенные в таблице данные о структуре сопутствующих заболеваний свидетельствуют о том, что у больных пожилого и старческого возраста с ОДКХ большую долю сопутствующей патологии составляют различные виды сердечнососудистых нарушений, возникающие на фоне атеросклероза, коронаросклероза, различной степени сердечной недостаточности. Больные основной группы были несколько тяжелее по сопутствующим заболеваниям, чем контрольной.

Сердечная недостаточность II б стадии у больных с ОДКХ большинство хирургов считает противопоказанием к выполнению ЛХЭ. Однако, наши наблюдения показали, что при проведении операции на внутрибрюшном давлении до 6-8 мм рт. ст. такие больные хорошо переносят операцию, а послеоперационный период протекает значительно легче, по сравнения с больными после ТХЭ. ЛХЭ мы выполнили 5 больным с сердечной недостаточностью II б стадии без осложнений.

Средний срок от заболевания до поступления в стационар у больных контрольной группы составил 2,5±0,8 суток, а у основой 3.0±1,1 суток. Основная причина задержки госпитализации больных — позднее обращение за медицинской помощью (90,2% - у больных контрольной группы, 85,1% - основной). Среди других причин были: длительное амбулаторное лечение — 9,8% и 11,5% соответственно; направление в стационары не хирургического профиля - 3,4% у больных основной группы.

Диагноз ОХ основывался на жалобах больного, анамнезе заболевания, физикальных данных и результатах дополнительных методов исследования. Лабораторная диагностика у больных в экстренном порядке включала исследование общего анализа крови, с расчетом лейкоформулы и биохимический анализ крови: общий белок, фибриноген, билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, амилазу, остаточный азот, мочевину, креатинин, сахар, хлориды, калий, кальций, протромбиновый индекс. Определяли группу крови и КЬ - фактор.

Инструментальные методы диагностики включали ультразвуковое сканирование с исследованием всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭКГ, по показаниям обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, внутривенную урографию и компьютерную томографию. 10

Ультразвуковое сканирование осуществляли круглосуточно при поступлении больных в стационар на аппаратах фирм Philips (модель HDI 4000), , Shimazu (модель SDU - 400), Toshiba (SSA - 250А), которые являются многоцелевыми, универсальными стационарными ультразвуковыми сканерами с цветным доплером и возможностью воспроизведения трехмерного изображения исследуемого органа с последующей реконструкцией его поверхности по выбранному уровню звуковой плотности и построением объемного изображения.

Интраоперационно для диагностики холедохолитиаза, определения особенностей анатомии гепатобиллиарной зоны, выявления осложнений ОДКХ применяли интраоперационную холангиографию (ИОХГ), лапароскопическое ультразвуковое сканирование электронным конвексным датчиком диаметром 10 мм с динамической фокусировкой на аппарате фирмы В&К Medical (модель 2002 Panther), позволяющий визуализировать структуры, расположенные на глубине до 10 см от сканирующей поверхности.

У 30 больных основной и контрольной групп с ОДКХ выполнены посевы содержимого желчного пузыря (ЖП) на стерильные питательные среды. При этом были идентифицированы как аэробные так и анаэробные микроорганизмы.

В послеоперационном периоде выполняли контрольное УЗИ для исключения послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости.

Статистические данные о больных, результатах отдельных методов исследования сведены нами в таблицы и диаграммы, представленные в соответствующих главах диссертации. Статистическая обработка полученных данных произведена с вычислением взвешенной среднеарифметической (М), средне-квадратичного отклонения (G), ошибки средней арифметической (т), доверительного коэффициента (t) и критерия значимости (р) (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001).

Для выполнения ЛХЭ мы использовали эндовиделапароскопическую аппаратуру фирм Stryker и Circon со стандартными наборами инструментов. Лапароскоп применяли с углом бокового зрения 30° или 45°. Инсуффляцию углекислого газа выполняли в стандартных случаях до 12 мм рт. ст., а при соматически тяжелом состоянии больного 6 - 8 мм рт. ст.

Для уменьшения травматизации передней брюшной стенки при выполнении кожных проколов для введения троакаров нами разработан скальпель с ограничителем для дозированного проникновения в мягкие ткани (получен патент на полезную модель № 34077 от 02.06.2003).

Для более безопасного и эффективного проведения ЛХЭ при ОХ следовали следующим техническим приемам: использование лапароскопа с углом бокового зрения 30° или 45°; пункция и аспирация содержимого ЖП, промывание полости ЖП раствором антисептика; прочный захват стенки достаточно мощным зажимом; при плотном инфильтрате в области шейки препаровку и выделение элементов осуществляли с использованием зонда для орошения и эвакуации жидкости; ИОХГ выполняли во всех случаях изменения и нарушения анатомических взаимоотношений в зоне операции или при подозрении на патологию желчевыводящих путей; тщательный контроль за гемостазом и желчестазом; неоднократная санация ложа, и при необходимости - брюшной полости, большим количеством физиологического и антисептического раствора (водный раствор хлоргексидина 1: 5000); обязательное адекватное дренирование подпеченочного пространства; расширение пункционного отверстия для свободного извлечения ЖП в резиновом или пластиковом контейнере; ушивание дефекта апоневроза в месте извлечения ЖП; при необходимости использование ручного лапаролифтинга, или введение дополнительного пяти- или двухмилиметрового троакара для дополнительного манипулятора - ретрактора.

При плотных рубцово-инфильтративных изменениях в области шейки и задней стенки ЖП у 11 больных мы применили методику типа Прибрама (1927), с оставлением части стенки ЖП. В этих случаях проводили электрокоагуляцию оставшейся слизистой ЖП в режиме «spray». У 7 больных применили интраоперационное ультрафиолетовое облучение печеночного ложа ЖП.

У 7 больных основной группы возникла необходимость дренирования холедоха. Для облегчения этой задачи мы разработали и внедрили способ дренирования холедоха мочеточниковым катетером (рационализаторское предложение № 351 от 18.11.2003). Преимущество нашего способа дренирования холедоха: стерильность упаковки, достаточная жесткость катетера для преодоления клапанов Гейстера, наличие внутреннего мандрена, облегчающего фиксацию дренажа клипсами, закругленный конец катетера предупреждает повреждение холедоха, наличие разметки облегчает контроль глубины введения дренажа, быстрота, доступность и экономичность. ИОХГ выполнили 12 больным (6 контрольной и 6 основной групп). Если по данным ИОХГ со стороны гепатикохоледоха и внутрипеченочных протоков патологии не было, то катетер извлекали и пузырный проток ниже места его надсечения перекрывали клипсами и затем полностью пересекали. При выявлении в желчных протоках конкрементов, дальнейшая тактика зависела от размера камня, диаметра пузырного протока и общего состояния больного. У 5 (41,7%) больных гипертензия в 12

холедохе была вызвана острым воспалительным отеком, который был купирован в послеоперационном периоде после санации холедоха.

Интраоперационное УЗИ при ЛХЭ использовали у 4-х больных. Исследование проводили через десятимиллиметровый порт, контактным способом. Затраченное на осмотр время (около 10 минут), вполне компенсируется экономией времени на уверенную препаровку тканей и определение анатомии желчных протоков, позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений, повреждения желчевыводящих протоков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая тактика, показания и противопоказания к ЛХЭ.

Лечебный алгоритм при ОХ у больных пожилого и старческого возраста изменился во время проведения исследования в сторону более активной хирургической тактики с выполнением раннего радикального оперативного вмешательства.

Мы руководствовались следующими показаниями к экстренной холецистэктомии: операция проводится после предоперационной подготовки в течение 2-х часов с момента поступления и одновременного выполнения всех необходимых диагностических исследований, при выраженной клинической картине перитонита и тяжелой общей интоксикации. Таким больным преимущественно выполняли ТХЭ.

Остальным больным с ОХ назначали консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительных явлений, снятие интоксикации и восстановление оттока желчи (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, дезинтоксикационные средства, антигистаминные, сердечно-сосудистые и симптоматические средства) в сочетании с дообследованием. Оно прежде всего состояло в круглосуточном проведении УЗИ в динамике и имело целью своевременно выявить появление признаков деструкции ЖП у этой категории больных. При обнаружении этих признаков так же выполняли экстренное оперативное вмешательство, отдавая предпочтение ЛХЭ.

Поэтому, для улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ОДКХ важным определяющим фактором является своевременное выявление деструктивного процесса в ЖП.

Для оценки вероятной степени деструкции ЖП диагностически значимыми являются 3 группы критериев - клинические, лабораторные и ультразвуковые. К клиническим признакам относим: болевые ощущения в правом подреберье нами выявлены у 92,5% больных (выраженный острый характер они носили у 47%); болезненность и мышечный дефанс в правом подреберье - у 38,3% больных; пальпируемый, увеличенный, болезненный и напряженный ЖП - у 29,5% больных;

13

симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя - у 21,5% больных; диспептические явления - тошнота, рвота - 16,2%; субфебрильную или повышенную температуру тела - у 9,4% пациентов.

Из лабораторных признаков клиническое значение имели лейкоцитоз свыше ЮхЮ'/л - у 64,7% и палочкоядерный сдвигу 77,4% больных.

Признаками острого деструктивного холецистита по результатам УЗИ считали: утолщение стенок ЖП свыше 0,5 см и неравномерность толщины стенки или симптом «двойного контура»; увеличение размеров ЖП более чем 10x4 см; признаки перипузырного инфильтрата в виде гипоэхогенной полоски различной степени выраженности по наружному контуру ЖП и нарушение непрерывности и четкости прилегающей к печени его стенки; неоднородность содержимого ЖП в виде взвеси или наличие уровня; эхографический симптом Мерфи; наличие подвижных либо фиксированных конкрементов в ЖП или «песка», «замазки»; нарушение кровоснабжения стенки ЖП при УЗДГ и цветной доплерографии различной степени выраженности.

При сочетании деструктивного холецистита с механической желтухой мы воздерживались от экстренной операции для проведения ЭРХПГ и ЭПСТ, если их можно было провести в первые сутки. После этого, без задержки выполняли ЛХЭ. Если такой возможности не было или ЭРХПГ оказывалась неэффективной, то выполняли ТХЭ с ревизией желчных протоков.

До настоящего времени основной операцией при всех формах ОХ является холецистэктомия. ЛХЭ является операцией выбора, когда возможно ее проведение, при этом ОДКХ у пожилых и старых больных является прямым показанием к выполнению экстренной и срочной ЛХЭ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению любого вида оперативного вмешательства при ОХ по литературным данным и нашему мнению, считаются - острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в острой стадии и терминальное состояние пожилого больного.

К относительным противопоказаниям к ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста при остром деструктивном холецистите мы относим разлитой перитонит, внутренние биллиарные свищи, выраженный рубцово-спаечный процесс в области ЖП. При сопутствующем холедохолитиазе или механической желтухе нельзя выполнять ЛХЭ без предварительного РХПГ и ЭПСТ. Относительные противопоказания к ЛХЭ возникают от совокупности условий клинической и операционной картины и реальных возможностей хирургов, которые выполняют 14

вмешательство. До операции противопоказания к ЛХЭ можно определить на основе данных об общем состоянии пожилого больного, УЗИ, имеющейся у него сопутствующей патологии и квалификации операционной бригады.

С изменением отношения к срокам проведения операции количество больных за год, которым операция выполнена в первые двое суток увеличилось с 25 до 31. При этом доля ЛХЭ возросла более чем в два раза, а ТХЭ соответственно снизилась, в результате время от поступления больных в стационар до выполнения операции сократилось. Если в 1998 — 1999 годах количество ТХЭ, проведенных в первые двое суток преобладало над ЛХЭ (64% и 36% в 1998году), то в последующие годы наоборот: соотношение кардинально изменилось: 31% и 69% в 2000 г, 28,6% и 71,4% в 2001г., 26% и 74% в 2002 г.

Соответственно с изменением тактики к выполнению более ранних операций уменьшилось количество больных с осложненным ОДКХ, в первую очередь за счет больных, которым выполнили ЛХЭ (таблица 3).

Таблица 3

Соотношение осложненного и неосложненного ОДКХ (по годам)

1998 1999 2000 2001 2002

п п п N п

Неосложненный ОДКХ Контрольная группа 7 9 6 5 4

Основная группа 3 2 12 13 14

Осложненный ОДКХ Контрольная группа 9 8 5 6 4

Основная группа 19 18 14 12 14

Всего больных Контрольная группа 16 17 И 11 8

Основная группа 22 20 26 25 28

Всего за все время наблюдения в первые сутки с момента поступления в стационар ТХЭ выполнена 26 (41,3%) больным, ЛХЭ - 24 (19,8%). В первые 2-е суток с момента поступления ТХЭ была выполнена 88,9% пациентам, а ЛХЭ - 66,1%.

Больные с длительным сроком заболевания до поступления более тщательно обследовались и готовились к операции. У 16 больных, наряду с деструктивным воспалением ЖП имелся сопутствующий острый панкреатит, им вначале купировали воспаление в поджелудочной железе, а затем оперировали.

Больным контрольной группы с ОДКХ осложненным холедохолитиазом

15

выполнены дренирование холедоха - 7, холедохолитотомия с дренажом холедоха - 2, ЭРХПГ и ЭПСТ в послеоперационном периоде - 1, экстракорпоральная ударноволновая билиарная литотрипсия при крупном камне холедоха-1. Больным основной группы с этой патологией выполнение ЛХЭ сочетали с дренированием холедоха - 7, ЭРХПГ+ЭПСТ в предоперационном - 4 и в послеоперационном периоде - 1 больной.

Особого рассмотрения требуют результаты лечения 7 (5,5%) больных, которым оперативное вмешательство начинали лапароскопическим способом, но позднее пришлось перейти на «открытое» вмешательство. Причинами перехода на «открытое» вмешательство послужили: пузырно-кишечный свищ (2); плотный инфильтрат, препятствующий выделению элементов шейки ЖП (1); абсцесс в области шейки (1); внутрипеченочное расположение ЖП (1); безуспешность попытки дренирования холедоха (1); падение артериального давления при проведении карбооксиперитонеума (1). У 2-х из этих больных операция продолжена небольшим косым разрезом в правом подреберье, у остальных (5) выполнена верхне-срединная лапаротомия. Осложнения наблюдали у одной из этих больных.

Наше исследование позволило определить показания к переходу с ЛХЭ на открытый доступ: разлитой перитонит; внутренние биллиарные свищи; неясность анатомических взаимоотношений элементов в области гепатодуоденальной связки; возникновение ситуаций, приводящих к значительному увеличению длительности операции или вероятности повреждения желчевыводящих путей (выраженный спаечный, рубцовый процесс, интенсивное кровотечение).

Больные обеих групп получали антибиотикотерапию в следующих сочетаниях: полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, оксамп, ампиокс) и гентамицин. В более тяжелых случаях или при сопутствующем сахарном диабете добавляли метронидазол, а вместо пенициллинов использовали антибиотики из группы цефалоспоринов. А 29 больным основной группы в комплексной предоперационной подготовке применили схему первого курса эмпирической антибактериальной терапии, направленной на подавление аэробной и анаэробной инфекции, основанной на использовании достаточно эффективных, недорогостоящих отечественных препаратов: гентамицин, клиндамицин или левомицетин, метронидазол (рационализаторское предложение № 350 от 18.11.2003). При этом мы впервые использовали 15 летний опыт кафедры микробиологии СамГМУ с участием профессора П.И. Бучина по эффективному лечению других гнойных хирургических заболеваний (1993 г.). Использование данного метода в течение 7-10 дней у 27 (92%) пациентов пожилого и старческого возраста с ОДКХ имело выраженный клинический эффект. Гнойно-16

септических осложнений у них не наблюдалось. Двум другим больным произведена смена антибиотиков, согласно выявленным возбудителям инфекции и их чувствительности к антибиотикам, осложнений не было.

Инфузионную терапию после операции проводили всем больным после ТХЭ в течение 3-12 суток, а после ЛХЭ - 26,7% больным на значительно более короткий срок (в среднем на 1,8 суток). Сердечные гликозиды, глюкозо-инсулиново-калиевую смесь, диуретики, эуфиллин получили 29 (26,8%) больных после ЛХЭ и 49 (80,3%) больных контрольной группы. Больным после ЛХЭ значительно реже и на более короткий срок назначали другие симптоматические средства и их раньше переводили на таблетированные формы лекарств.

При сравнении результатов лечения по таким показателям как продолжительность операции, заживление ран, послеоперационный и общий койко-день, они были достоверно лучше у больных основной группы (таблица 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных контрольной и основной групп

Показатели Контрольная группа (п = 63) Основная группа (п =121) Р

Длительность операции (мин) 79,1+3,4 67,6 + 2,3 Р < 0,05

Заживление раны (сутки) 9,7 ± 0,6 7,1 ±0,3 Р < 0,05

Послеоперационный койко-день (сутки) 13,0 ± 1,7 8,7 ± 0,9 Р < 0,05

Общий койко-день (сутки) 13,9 ±1,2 10,4 ±1,0 Р < 0,05

В соответствии с задачами исследования нами выявлены врачебные ошибки, допущенные у 88 больных основной и контрольной групп. Для изучения врачебных ошибок мы использовали классификацию хирургических ошибок, предложенную Н.И. Краковским и Ю.Я. Грицманом (1967). Согласно этой классификации они подразделяются на диагностические, лечебно-тактические и лечебно-технические. В соответствии с этапом оказания медицинской помощи их дифференцировали на догоспитальные и госпитальные. Характер и распределение хирургических ошибок представлены в таблице 5.

При этом у 47 (46,5%) больных встречались как диагностические, так и лечебно-тактические ошибки, у 1 больного три: диагностическая, лечебно-тактическая и лечебно-техническая ошибки.

Таблица 5

Врачебные ошибки, допущенные при лечении пожилых и старых больных с ОДКХ

Количество Количество

Врачебные ошибки ошибок Больных

N % п %

Диагностические Догоспитальные 60 38,7 60 59,4

Госпитальные 27 17,4 21 28,7

Лечебно-тактические Догоспитальные 17 11,0 17 16,8

Госпитальные 49 31,6 42 41,6

Лечебно-технические 2 1,3 2 2,0

Всего врачебных ошибок у 88 больных 155 100 - -

Диагностические ошибки, догоспитального этапа (60 больных) включали: поставлен диагноз другого острого хирургического заболевания органов брюшной полости (38) или терапевтический диагноз (5), а больные с этими диагнозами были экстренно направлены в стационар, где им выполнили диагностические и лабораторные исследования. Они были осмотрены хирургом и госпитализированы в хирургический стационар. Во всех этих случаях (43 больных) диагностические ошибки не имели последствий при оказании квалифицированной помощи.

Нередко диагностические ошибки влекли за собой лечебно-тактические ошибки: не направили в хирургический стационар, а оставили лечится амбулаторно - 14 больных; госпитализированы в другие отделения с ошибочным диагнозом и не получили своевременной адекватной помощи - 3.

На госпитальном этапе допущено 27 диагностических ошибок у 19 больных. В дооперационном периоде они обусловлены невыполнением полного объема обследования (13), реже - с запущенностью клинической картины и тяжелым состоянием больного (6). У 5-ти из этих больных ошибки в диагнозе не привели к ухудшению качества оказания помощи, так как им после предоперационной подготовки выполнили экстренную операцию (3-м больным - ТХЭ и 2-м - диагностическую лапароскопию и ЛХЭ).

Поздняя диагностика деструкции ЖП привела к задержке выполнения операции у 12 больных обеих групп, что могло послужить основной причиной возникновения гнойных осложнений у 7 из этих больных.

Невыявленные сопутствующие заболевания привели к неправильным лечебно-тактическим действиям и явились причиной послеоперационных общих осложнений у 6 больных. 18

Интраоперационными диагностическими ошибками были 3 случая невыявленных камней холедоха во время операции: у 2-х больных после ТХЭ и у одного - после ЛХЭ. В послеоперационном периоде этим больным пришлось выполнить ЭРХПГ и ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и одной больной дополнительно - дистанционную литотрипсию.

В послеоперационном периоде диагностические ошибки (2) были связанны с поздней диагностикой послеоперационных осложнений. Так, у одного больного выявили камень холедоха только на 18-е сутки после операции. У другого больного с развившейся послеоперационной пневмонией выявили надпеченочный абсцесс с задержкой в 3-е суток.

Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе были последствием диагностических ошибок, когда больные несвоевременно были направлены к хирургу: 14 больных оставлены на амбулаторном лечении и 3-е больных госпитализированы с ошибочным диагнозом в непрофильные отделения стационаров, без консультации хирурга.

На госпитальном этапе было допущено 49 лечебно-тактических ошибок у 42-х больных. Наибольшее количество этих ошибок связано с неправильным определением показаний к операции или неправильным выбором сроков для её проведения (12); увеличением длительности предоперационного периода до появления осложнений ОДКХ (11); недооценкой общего состояния больного (9); неадекватной антибиотикотерапей (12); игнорированием профилактики послеоперационных бронхолегочных (4) и тромбоэмболических осложнений (1).

К лечебно-техническим ошибкам мы отнесли: эвентерацию после ТХЭ вследствие нарушения техники ушивания раны и раннее послеоперационное кровотечение из печеночного ложа ЖП после ЛХЭ. Для предупреждения лечебно-технических ошибок мы придерживались следующих правил: тщательное, детальное изучение хирургической анатомии и оперативной хирургии, внимательное и аккуратное выполнение всех технических деталей и хирургических приемов, достаточная подготовка хирургов к ЛХЭ.

Послеоперационные осложнения развились после ТХЭ в 25,4% (у 15 больных 16 осложнений), после ЛХЭ в 9,9% (у 11 больных 12 осложнений) (р<0,05). В том числе, инфекционно-гнойные осложнения мы наблюдали у 7 (11,1%) больных контрольной группы: абсцесс брюшной полости у 3-х; нагноение срединной раны у 4-х. Больные были выписаны на 14-52 сутки. После ЛХЭ подобные осложнения были у 5-ти (4,1%) больных: нагноение околопупочной раны (4); абсцесс ложа желчного пузыря (1). Эти

19

больные были выписаны на 8 — 18 сутки. У больного контрольной группы в связи с эвентерацией выполнена релапаротомия. Одной больной основной группы через 4 часа после ЛХЭ выполнили релапароскопию по поводу послеоперационного кровотечения.

Среди общих осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов контрольной группы мы наблюдали 8 (12,7%) осложнений: послеоперационная пневмония (3); острая задержка мочеиспускания (2); послеоперационная эвентерация (1); очаговая ишемия миокарда (1); гнойный бронхит (1); ОНМК (1). У одного больного контрольной группы послеоперационная пневмония привела к развитию острой легочно-сердечной недостаточности и смерти, остальные больные выписаны на 16 - 32 сутки. После ЛХЭ возникли 6 (4,9%) общих осложнений: затяжной приступ стенокардии (2); правосторонняя плевропневмония (2); гематурия с обострением пиелонефрита на фоне кораловидного камня единственной почки (1); острая задержка мочеиспускания, потребовавшая наложения троакарной эпицистостомы (1). Все больные с осложнениями в этой группе выписаны на 8-21 сутки.

У больных основной группы летальных исходов не было. После ТХЭ летальность составила 4,8% (3-е больных). Смерть наступила от интоксикации (2), острой легочно-сердечной недостаточности (I).

В нашей больнице введена лицензированная комплексная автоматизированная информационная система, позволяющая учитывать все затраты на оборудование, медикаменты и другие нужды.

При этом общая стоимость реальных затрат на пожилого больного с ОДКХ при выполнении ему ТХЭ составила - 4 908,18 руб., а при ЛХЭ - 3 166,17 руб. Это свидетельствует о том, что применение малоинвазивных технологий у больных пожилого и старческого возраста с ОДКХ экономически является более выгодным, чем традиционных методов лечения.

Выводы

1. Уточнены показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном калькулезном холецистите в гериатрической практике, что позволило в полтора раза снизить послеоперационные осложнения и полностью исключить летальные исходы по сравнению с «открытой» холецистэктомией.

2. Разработан новый эффективный вариант хирургической тактики с использованием лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым деструктивным калькулезным холециститом — выполнение экстренной операции при выявлении признаков деструкции желчного пузыря.

3. Врачебные ошибки у гериатрических больных с острым деструктивным калькулезным холециститом наблюдались одинаково часто как на догоспитальном так и на госпитальном этапах. Среди них наиболее часто встречались диагностические (56,1%) и лечебно-тактические (42,6%) ошибки, значительно реже - лечебно-технические (1,3%). Их учет в практической деятельности и профилактика будут способствовать существенному улучшению лечения этой категории больных.

4. Предложен новый многокомпонентный подход к хирургическому лечению пожилых и старых. пациентов с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита, включающий профилактику типичных врачебных ошибок, использование новых технологий (лапароскопическая холецистэктомия; метод дренирования холедоха; интраоперационное УФ - облучение ложа желчного пузыря; пред- и послеоперационная эмпирическая антибиотикотерапия по авторской методике),, строгое соблюдение противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии, своевременный переход на «открытую» холецистэктомию.

5. Результаты лечения пожилых и старых людей зависят от наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний, вызывающих на фоне деструктивных форм острого калькулезного холецистита синдром взаимного отягощения, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке, проведении анестезии и в послеоперационном периоде.

6. По сравнению с традиционной операцией лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита значительно легче переносится больными пожилого и старческого возраста, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения, послеоперационную летальность и приносит существенный экономический эффект.

Практические рекомендации

1. Основными элементами оптимальной хирургической тактики и лечения старых людей с острым деструктивным калькулезным холециститом являются:

а) в отношении показаний к лапароскопической холецистэктомии и сроков её выполнения:

- экстренная операция при выявлении признаков деструктивного процесса в желчном пузыре;

б) в отношении противопоказаний:

абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопической холецистэктомии являются: острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в острой стадии и терминальное состояние пожилого больного;

- к относительным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста относятся разлитой перитонит, внутренние биллиарные свищи, выраженый спаечный процесс в области желчного пузыря;

в) в отношении условий и материально-технического оснащения:

- достаточный опыт хирурга;

- наличие лапароскопической техники в хирургическом отделении;

г) в отношении объема операции: малоинвазивные хирургические вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия, метод дренирования холедоха через культю пузырного протока по авторской методике);

д) в отношении хирургической техники и элементов видеолапароскопического хирургического вмешательства:

- максимальное внутрибрюшное давление карбооксиперитонеума до 6-8 мм рт. ст;

- использование лапароскопа с углом бокового зрения 30 или 45 градусов;

- препаровка, выделение элементов в зоне шейки желчного пузыря при плотном инфильтрате зондом для орошения и эвакуации жидкости;

- неоднократная санация печеночного ложа желчного пузыря и, при необходимости, брюшной полости физиологическим и антисептическим раствором;

- расширение троакарного отверстия для свободного извлечения желчного пузыря в контейнере;

- обязательное ушивание дефекта апоневроза в месте извлечения желчного пузыря;

- по необходимости использование методики Прибрама.

2. Для эффективного подавления микробной агрессии в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом целесообразно включать:

а) пред- и послеоперационную эмпирическую антибиотикотерапию с воздействием на аэробную и анаэробную микрофлору. Наряду с зарубежными дорогостоящими антибиотиками (карбопенемы, цефалоспорины поколения) для первого курса можно использовать следующие эффективные схемы:

- клиндамицин внутривенно по 500 тыс. ед. - 4 раза в сутки; гентамицин внутривенно 40-80 мг - 2 раза в сутки; метронидазол внутривенно 0,5 г — 2 раза в сутки;

- левомицетин-сукцинат внутривенно 0,5 г - 2-3 раза в сутки; гентамицин и метронидазол в приведенных дозировках.

б) интраоперационное УФ-облучение ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства.

22

3. При наличии показаний к дренированию холедоха при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита целесообразно использовать разработанный нами метод дренирования холедоха мочеточниковым катетером.

4. Показаниями к переходу с лапароскопической на «открытую» холецистэктомию являются:

- разлитой перитонит;

- внутренние биллиарные свищи;

- неясность анатомических взаимоотношений элементов в области треугольника Кало;

- возникновение ситуаций, приводящих к значительному увеличению длительности операции или вероятности повреждения желчевыводящих путей (выраженный спаечный, рубцовый процесс, интенсивное интраоперационное кровотечение, затруднения дренирования гепатикохоледоха).

5. Для снижения послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов пожилого и старческого возраста с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита к их обследованию и лечению кроме опытных хирургов необходимо привлекать других квалифицированных специалистов: анестезиологов, реаниматологов, кардиологов, врачей-гериатров.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Выбор* метода хирургического лечения острых деструктивных форм калькулезного холецистита у пожилых больных (тезисы) // Межрегиональная научно-практическая конференция «Хирургия деструктивного холецистита». Материалы конференции. - Екатеринбург, 19-20 сентября 2002.- С. 25-26. (Соавт. И.Г. Лещенко).

2. Новое направление в ургентной гериатрической хирургии - лапароскопическая холецистэктомия (тезисы) // Научно-практическая конференция посвященная 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти., Сб. тезисов и статей. Тольятти, 2002. - С. 148 (Соавт. И.Г. Лещенко, В.А. Качанов).

3. Анализ материалов лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у геронтобольных (статья) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. Самара, 2002. - С. 270-272 (Соавт. И.Г. Лещенко).

4. Лапароскопическая холецистэктомия - операция выбора в ургентной гериатрической хирургии (тезисы) // Международный хирургический конгресс «Актуальные вопросы современной хирургии. Тезисы докладов. - Москва, 22-25 февраля, 2003.- С. 38. (Соавт. И.Г. Лещенко, ВА Качанов).

1. Опыт дренирования холедоха при экстренной лапароскопической

холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста (статья) // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы. Москва — 2003. - С. -96-97. (Соавт. И.Г. Лещенко, В.А. Качанов).

2. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита с применением малоинвазивных технологий у больных пожилого и старческого возраста (статья) // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы. Москва- 2003. - С. -117-118. (Соавт. И.Г. Лещенко, ВА Качанов).

3. Пути улучшения хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом (статья) // Альманах «Геронтология и гериатрия» выпуск 2.- Москва — 2003.-С.-131-133.

4. Улучшение хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом (тезисы) //II съезд геронтологов и гариатров России. Тезисы докладов. Москва, 1-3 октября 2003, - С. 101. (Соавт. И.Г. Лещенко, В.А Качанов).

5. Совершенствование хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом (статья) // Ратнеровские чтения. Самара, 2003.- С. 52-54. (Соавт. И.Г. Лещенко, В.А. Качанов).

6. Оптимизация хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом (тезисы) // Научно-практическая конференция посвященная 35- летию ГИУВ МО РФ. Сб. материалов. Москва, 2003. - С. - 54-55. (Соавт. И.Г. Лещенко, ВА Качанов).

7. Совершенствование хирургического лечения деструктивных форм калькулезного холецистита у геронтобольных (тезисы) 802-е заседание Самарского областного научно-медицинского общества хирургов им. В.И.Разумовского. Самара, 2003(Соавт. И.Г. Лещенко, В.А. Качанов).

Патент и рационализаторские предложения

1. Хирургический инструмент // Патент на полезную модель № 34077, от 27.11.2003 (соавторы Белоконев В.И., Пономарев О.А., Пономарев А.С., Супильников А.А., Чухров В.Г., Мясников В.В., Пашков В.Г., Бахитов Р.А.).

2. Метод стартовой эмпирической антибиотикотерапии в комплексном лечении острого холецистита у геронтобольных. // Удостоверение на рационализаторское 24

предложение № 350, выданное Самарским военно-медицинским институтом 18.11.2003 (соавторы: Лещенко И.Г., Братийчук А.Н.).

3. Сп?сс5 хследоха мгчетсчннксг.нм катетером при

лапароскопической холециетэктемпи. // Удостоверение на рационализаторское

предложение № 351, выданное Самарским военно-медицинским институтом 18.11.2003 (соавторы: Качанов В.А., Лещенко И.Г., Братийчук А.Н.,).

Отпечатано в ООО «Дизайн-студия «Станд'Арт» г. Тольятти, ул. Голосова,32а, тел. (8482) 40-75-46 Заказ № 90. Подписано в печать 19.03.2004 года Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная.

kb » *