Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности течения, диагностика и выбор лечения острого холецистита при метаболическом синдроме

На правах рукописи

АБДУРАХМАНОВ Абдурахман Магомедович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.01.17 - хирургия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'А 1 АВГ 2011

Москва-2011

4852006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « » &9 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « /f » о ^ 2011 г.

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

ГУЛЯЕВ Андрей Андреевич

БОГДАНОВ Дмитрий Юрьевич

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

O.B. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь и острый калькулезный холецистит являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению распространенности желчнокаменной болезни, приобретающей значение социальной проблемы как в России, так и за рубежом. Распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в г. Москве среди взрослого населения стала почти в 2 раза выше таковой по России в целом. Наблюдается общий процесс «омоложения» болезни (Преображенский В.Н. с соавт., 1997; Логинов A.C., 2001; Ильченко A.A., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Савельев B.C., 2006).

В связи с высокой распространенностью заболевания и устойчивой тен-денцией к его росту, увеличивается и число операций по поводу холели-тиаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн хирургических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни (Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Shou-Wu Lee, Chi-Sen Chang et al., 2010). В нашей стране выполняется порядка 250 - 300 тыс. холеци-стэктомий в год (Затевахин И.И. с соавт., 2005; Савельев B.C., 2006).

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии расширило показания к этому вмешательству, которое в настоящее время считается «операцией выбора» при лечении холелитиаза (Бронштейн A.C., Ривкин В.Л., 1998; Егиев В.Н. с соавт., 1998; Шевелев М.И. с соавт., 2001; Ульянов Ю.Н. с соавт., 2002; Ермолов A.C. с соавт., 2004; Луце-вич Э.В. с соавт., 2007; Takada Т., Kawarada Y., Nimura '"Y. et al., 2007). Все это способствовало тому, что по числу хирургических коррекций холе-цистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии (Филимонов М.И., 2001). В связи с этим проблема желчнокаменной болезни приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Галкин В.А., 2003; Ильченко A.A., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005).

Часто острый холецистит развивается на фоне метаболического синдрома. Установлено, что холелитиаз встречается у 33% лиц с ожирением (Дедерер Ю.М. с соавт., 1984; Масловский Л.В., 1998; Savage D.B., Petersen K.F. et al., 2007).

В экономически развитых странах 25% населения имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при сохранении существующих темпов заболеваемости ожирением, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Бутрова С.А., 2001; Вопога Е., 2006), следовательно, возрастет количество больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома.

Ожирение сопровождается значительными изменениями углеводного обмена и липидного спектра крови (Бутрова С.А., 2001; Khaodhiar L. et al., 1999; McAlister F.A. et al., 2005), а абдоминальное ожирение считают основным клиническим симптомом метаболического синдрома (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Bray G.A., 1999; Shoelson S.E., Herrero L. et al., 2007). Распространенность метаболического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30% среди населения (Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М., 2002; Дедов И.И., 2000; Blaha М J., Bansal S. et al., 2008).

Метаболический синдром представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета П типа (СД 2 типа) и преждевременной смерти (Дедов И.И., 2000; Шубина А.Т., Демидова И.Ю. с соавт., 2001; Фурман М.В. с соавт., 2004; Targher G., Marra F. et al., 2010).

Острый калькулезный холецистит ряд авторов относят к составляющим метаболического синдрома (Савельев B.C., 2006; Day С.Р., 2006; Ко-tronen A., Yki-Jarvinen Н., 2008; Marchesini G., Moscatiello S., 2008; Liu Y.Y., Yeh C.N., 2009).

Рост заболеваемости острым калькулезным холециститом в целом и относительное увеличение числа больных с метаболическим синдромом, сопровождающимся серьезной сопутствующей патологией, определяют необходимость совершенствования ряда диагностических и тактических аспектов данной проблемы. Речь идет о ранней диагностике так называемых «скрытых» форм деструктивного холецистита, часто характерных для пациентов с метаболическим синдромом, а также о выборе оптимальных сроков хирургического вмешательства у больных, относящихся к группе риска.

При сопутствующих заболеваниях многие хирурги придерживаются менее активной тактики и предпочитают выполнять не срочные, а так называемые «ранние плановые операции». При этом у 14,5 - 24% больных после «клинически убедительного» купирования острого приступа обнаруживается деструктивно измененный блокированный желчный пузырь. Подобная ситуация трактуется как скрытая форма деструктивного холецистита (Родионов В.В., Нице AJI., 1996; Быков А.В., Лысманова Е.Г., 1998; Ореш-кин А.Ю., 2000; Воробьев А.И., 2008).

Следует отметить, что многие аспекты патогенеза такого малосим-птомного «скоротечного» разрушения стенки желчного пузыря у данной категории больных во многом не ясны. Недостаточно изучена связь иммунологических нарушений с прогрессированием или стиханием воспаления.

Широко применяемые лабораторные критерии (местный лейкоцитоз, гематологические индексы, активность трансаминаз, активность НСТ-теста нейтрофилов, биофизические параметры желчи, белки острой фазы) в дан-

ной группе больных не всегда могут в полной мере компенсировать дефицит клинической информации, и в целом их чувствительность не превышает 41% (Адамян А.И., 1997; Хохлачева Н. А. с соавт., 2001; Гулиев P.A., 2001; Кчибеков Э.А., Никулина Д.М., Кутуков В.Е., 2003).

Актуальность нашей работы обусловлена растущей частотой встречаемости острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома, неудовлетворительными результатами хирургического лечения этой категории пациентов, отсутствием четко выработанной лечебной тактики, а именно - критериев определения сроков холецистэктомии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность метаболического синдрома у больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита.

2. Выявить особенности клинического течения и сонографические признаки острого калькулезного холецистита и его осложнений на фоне метаболического синдрома у пациентов.

3. Изучить состояние иммунного статуса и микрогемодинамики у больных острым холециститом с метаболическим синдромом.

4. Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

5. Определить оптимальные сроки хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом с метаболическим синдромом.

Научная новизна

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

Впервые показаны изменения клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных с острым калькулезным холециститом на фоне нарушений, входящих в понятие «метаболический синдром».

Выявлены иммунологические изменения и нарушения периферической микроциркуляции у больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

Определены оптимальные сроки хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

Обосновано что, комплексный подход к обследованию и лечению этой категории больных позволяет улучшить результаты лечения.

Практическая ценность работы

• Результаты исследования показали высокую информативность антропометрического обследования для диагностики метаболического синдрома.

• Доказана необходимость определения липидного спектра крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости, лазерной допплеровской флоуметрии перед холецистэктомией для больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом.

• В ходе проведения сравнительного анализа результатов лечения двух групп пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом показано, что комплексное лечение метаболического синдрома и профилактика осложнений в периоперационном периоде патогенетически обоснована.

• Установлено, что хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом до 3 суток от начала заболевания способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома часто протекает атипично со стертой клинической картиной и с быстрым наступлением деструкции стенки желчного пузыря.

2. Лечение острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома имеет временные и медикаментозные особенности, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.

3. Острый холецистит и метаболический синдром протекают по принципу «синдром взаимного отягощения», и только быстрое удаление воспалительного очага позволяет стабилизировать углеводный обмен и кардиальные нарушения.

4. Проведение своевременной патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающей назначения хирурга, эндокринолога и кардиолога, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений в пред- и послеоперационном периоде позволяют значительно улучшить результаты лечения.

5. Наиболее целесообразным у больных острым холециститом с метаболическим синдромом при отсутствии перитонита является проведение хирургического лечения не позднее первых 3 суток от момента госпитализации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№50 и 81 г. Москвы, являющихся базами кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007);

- XXXI Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

- II съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009)

- X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009);

- XXXII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010);

- совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ№50 и №81 (г. Москва, 18.03.2011 г).

Степень личного участия автора в проведении исследования

Автор принял участие в лечении более 80% больных и самостоятельно выполнил пункции желчного пузыря у всех пациентов, участвовал в большинстве операций в роли первого ассистента и у 15% сам выполнил операции. Автором выполнены все измерения периферической микроциркуляции на аппарате ЛАКК-02, обработаны и анализированы архивные данные. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов, написал и оформил диссертационную работу.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 25 рисунками, 35 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 245 литературных источников, в том числе 169 - отечественных и 76 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено изучение особенностей течения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом на материале ретроспективного анализа. На втором этапе (проспективное исследование) оценивалась клиническая эффективность предложенной, с учетом выявленных при ретроспективном анализе особенностей, методики лечения.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 586 больных острым калькулезным холециститом, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ №50 и №81 за период 2006-2007 гг., по следующим критериям: встречаемость метаболического синдрома в зависимости от пола и возраста, особенности течения, сроки операции, патоморфологические формы холецистита, количество осложнений, летальность и др.

В основу проспективного исследования положен анализ результатов клинического обследования и лечения 148 больных с различными патоморфологическими формами острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома в возрасте от 23 до 88 лет на базе хирургических отделений ГКБ №50 с 2007 по 2010 гг.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом 148 больных разделены на 2 группы. В основной группе (73 больных) применялась тактика и схема лечения с учетом выявленных клинических особенностей и течения острого калькулезного холецистита при метаболическом синдроме; в контрольной группе (75 пациентов) лечение проводилось по стандартной схеме без коррекции метаболического синдрома.

Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (р< 0,05).

Так же больные в группах сравнения были сопоставимы по антропометрическим характеристикам (таблица 1).

Таблица 1

Исходные антропометрические характеристики исследованных групп

больных (М ± СО)

Показатели Группы больных

Основная группа Контрольная группа

Масса тела, кг 96,1 ±13,7 (92-124) 94,7 ±12,4 (93-121)

ИМТ, кг/м2 30,8 ± 4,8 (25,8 - 34,7) 30,2 ±4,1 (25,6-34,3)

ОТ, см 95,2 ±7,1 (84-126) 91,3 ±6,2 (83-106)

ОТ/ОБ 0,85 ±0,03 (0,8-0,87) 0,84 ±0,03 (0,81-0,86)

В исследуемых группах больных с одной сопутствующей патологией не было, два сопутствующих заболевания имели 44 (29,7%) больных, три и более - у 104 (70,3%) больных. В исследуемых группах больных наиболее часто встречалась артериальная гипертония: у 42 (57,5 %) в основной группе и у 44 (58,7 %) в контрольной группе. Кроме того, в обеих группах пациентов в 100% случаев было абдоминальное ожирение.

Сахарный диабет 2 типа отмечен у 12 (16,4 %) больных основной группы, у 13 (17,3%) - в контрольной группе. Но в то же время в обеих группах у 83% больных имелись нарушения углеводного обмена, такие как снижение толерантности к глюкозе (по старой классификации латентный сахарный диабет) и гипергликемия натощак, которые являются составляющими метаболического синдрома.

Больных с декомпенсированным сахарным диабетом в группах исследования не было. Легкое течение СД 2 типа встречалось у 11 пациентов, средне-тяжелое течение - у 9, а тяжелое течение - у 5 больных.

При выборе сроков хирургического лечения, учитывая данные полученные при ретроспективном анализе, в основной группе операции выполнялись преимущественно до 3 суток от момента госпитализации.

В течение первых суток в основной группе оперировано 8 (11,0%) больных, превалирующее количество оперировано до трех суток - 39 (53,4%), от 3 до 5 суток - 23 (31,5%), а более 5 суток - 3 (4,1%) больных. В таблице 2 представлен перечень выполненных хирургических вмешательств.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств

Операция Основная группа (п - 73) Контрольная группа (п - 75)

Лапароскопическая холецистэктомия 18 (24,7%) 19 (25,3%)

Традиционная холецистэктомия 49(67,1%) 51 (68,0%)

ЭРХПГ, ЭПСТ +Холецистэктомия 3 (4,1%) 2 (2,7%)

ЭРХПГ,ЭПСТ + ЛХЭ 1 (1,4%) 2 (2,7%)

Холецистостомия + Холецистэктомия 2 (2,7%) 1 (1,3%)

При лечении пациентов основной группы широко применялись пункционные вмешательства под УЗ-контролем. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки поступления пациента при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в брюшную полость).

Лапароскопическая холецистэктомия не выполнялась больным с ожирением III степени.

В основной группе кроме вышеизложенных мероприятий применялась следующая схема периоперационного «ведения пациента»:

1. Контроль сонографических и клинико-лабораторных данных при поступлении и в динамике через каждые 24 часа;

2. Как можно более раннее выполнение оперативного вмешательства - в течение 1-3 суток;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: клексан 40 мг п/к или фраксипарин 0,3 мл п/к до операции и в течение 7 суток после операции;

4. Антиоксидантная терапия: мексидол в дозе 600 мг/сут. в/в или в/м до операции и в течение 7-10 суток после операции;

5. Иммунокоррегирущая терапия: полиоксидоний 600 мкг в/м или имунофан по 2 мл в/м до и после операции в течение 7 суток;

6. Гипогликемическая и гиполипидемическая терапия: метформин (глюкофаж, сиофор) 1500 мг/сут. до и после операции.

Для верификации диагноза метаболический синдром мы использовали «Американские критерии метаболического синдрома», принятые в 2003 г.: диагноз «МС» ставится, если у пациента обнаруживается 3 из следующих критериев: (NCEP ATP III, 2003 г)

• абдоминальное ожирение (ИМТ по Брею>25, для мужчин - обхват талии более 102 см, для женщин - более 88);

• систолическое АД - выше 130 мм рт ст. и/или диастолическое АД больше 85 мм рт. ст.;

• нарушение углеводного обмена - наличие гипергликемии более 6,1 ммоль/л натощак или нарушение толерантности глюкозы (HIT);

• уровень триглицеридов - более 1,7 ммоль/л;

• содержание ХС ЛПВП для мужчин - менее 1 ммоль/л, для женщин - менее 1,3 ммоль/л;

Обследование всех пациентов, включенных в исследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография. Подсчет количества иммунокомпетентных клеток проводили, используя непрямой иммунофлюоресцентный метод с панелью моноклональних антител производства ЗАО «Сорбент-сервис» (Москва).

Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК - 02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

Все количественные результаты исследований обработаны с помощью пакета программ Microsoft Excel 7 для Windows.

Данные описательной статистики представлены в виде средних значений (М) и их стандартных отклонений (±СО). Отклонения лабораторных показателей от нормы, их динамика в процессе лечения и наблюдения даны в виде средних величин изменения (в процентах) и ошибок средних (±ОС). С целью определения значимости (достоверности) различий значений исследуемых признаков исходно и на фоне лечения/наблюдения в одной группе использовался парный критерий Стьюдента (t) для средних величин. Для выявления различий между группами по каждому изучаемому показателю применялся дисперсионный анализ. Достоверной считалась разница значений при р < 0,05 (95 % уровень достоверности). При изучении связи между показателями использовался метод линейной регрессии и корреляции с определением коэффициента корреляции (г) и установлением его значимости по критерию t с 95 % уровнем надежности (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выяснения частоты встречаемости метаболического синдрома у больных острым калькулезным холециститом, особенностей течения острого холецистита с метаболическим синдромом проанализировано 586 историй болезней, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита больных за 2006 - 2007 гг., из которых у 98 (16,7%) выявлены признаки метаболического синдрома.

При анализе среднего возраста больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома выявлено преобладание лиц среднего, а не пожилого возраста, как полагалось первоначально (диаграмма 1).

до 45 45 - 59 60 - 74 75 и старше

Диаграмма 1. Соотношение больных по возрасту в группах с МС и без него

Выделена и подробно анализирована группа больных с метаболическим синдромом, у которых заболевание протекало атипично, с дефицитом клинических данных. Для трактовки подобных случаев мы использовали утвердившийся в литературе термин «скрытая форма деструктивного холецистита - СФДХ» (диаграмма 2).

"Атипичное течение

Диаграмма 2. Доля атипичных форм деструктивного холецистита у больных с МС и без него В структуре больных острым холециститом мы обратили внимание на увеличивающееся число (до 23,5% по нашим наблюдениям) случаев атипичных форм деструктивного холецистита, скрыто протекающих с мнимым клиническим благополучием у больных с метаболическим синдромом. Это ведёт к позднему распознаванию деструктивных форм, вследствие чего холецистэктомия сопровождается большими техническими трудностями, осложнениями, с ограничением возможности применения лапароскопической методики.

При анализе сроков госпитализации и хирургического лечения нами выявлена поздняя госпитализация, в связи с нечеткой выраженностью клинической симптоматики, и, соответственно, задержка хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом (диаграмма 3).

50,0% ,...............................................................47,3%

31,6%

19,4% ™#—ОХ без МС ОХсМС

до 24 ч

до 48 ч

до 72 ч

3-5 сут более 5 сут

Диаграмма 3 Сроки госпитализации больных при остром калькулезном холецистите с МС и без него

При анализе сопутствующей патологии у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома два заболевания выявлены - у 29,6% больных, три и более - у 70,4% больных (таблица 3).

Таблица 3

Частота и характер сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания ОХ без МС ОХ с МС

абс. ( % ) абс. ( % )

Ишемическая болезнь сердца 189 (38,7%) 62 (63,3%)

Постинфарктный кардиосклероз 33 (6,8%) 8 (8,2%)

Нарушения ритма сердца 38 (7,8%) 9 (9,2%)

Гипертоническая болезнь 1 - 3 ст. 132 (27,1%) 86 (87,8%)

Остаточные явления ОНМК 12 (2,5%) 3 (3,1%)

Заболевания дыхательной системы 134 (27,5%) 27 (27,6%)

ЯБ желудка и ДПК 28 (5,8%) 16 (16,3%)

Хронический панкреатит 40 (8,2%) 14 (14,3%)

Цирроз печени 7 (1,4%) 2 (2,04%)

Ожирение 77 (15,8%) 98 (100%)

Сахарный диабет Преддиабет (НТГ, гипергликемия натощак) 34 (6,9%) 41 (8,4%) 12 (12,2%) 86 (87,8%)

Варикозная болезнь 69 (14,1%) 16 (16,3%)

Заболевания мочеполовой системы 68 (13,9%) 18 (18,4%)

Функциональные нарушения при сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени) характеризуют этих пациентов как группу повышенного риска, а необходимость их коррекции приводит к вынужденной задержке операции.

Диаграмма 4. Соотношение морфологических форм ОХ в группах сравнения

При анализе патоморфологических изменений стенки желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом чаще обнаружены де-

структивные изменения - 80,6% (флегмонозные - 67,3%, гангренозные - 13,3%), тогда как у больных без метаболического синдрома - 65,2% (флегмонозные - 57,4%, гангренозные - 7,8%) (диаграмма 4).

Также выявлено, что у больных на фоне метаболического синдрома острый калькулезный холецистит чаще осложнен перивезикальными изменениями: водянкой - в 6,3% случаев, эмпиемой желчного пузыря -в 18,9%, перипузырным инфильтратом и абсцессом - в 29,5%, перитонитом - в 9,2%, панкреатитом - в 5,3%, тогда как у больных без метаболического синдрома: водянка имелась в 5,6% случаев, эмпиема желчного пузыря - в 16,9%, перипузырный инфильтрат и абсцесс - в 24,6%, перитонит - в 7,2%, панкреатит - в 3,7% (таблица 4).

Таблица 4

Частота паравезикальных и протоковых осложнений острого холецисти-

та е группах сравнения

ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ Без МС. На фоне МС

абс. ( % ) абс. (%)

Водянка 26 (5,6%) 6 (6,3%)

Эмпиема 78 (16,9%) 18 (18,9%)

Перипузырный инфильтрат 85 (18,5%) 21 (22,1%)

Перипузырный абсцесс 28 (6,1%) 7 (7,4%)

Панкреатит 17 (3,7%) 5 (5,3%)

Перитонит 33 (7,2%) 9 (9,2%)

Холедохолитиаз 21 (4,6%) 4 (4,2%)

с желтухой 8(1,8%) 2 (2,1%)

без желтухи 13 (2,8%) 2 (2,1%)

Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений выявил, что у больных с метаболическим синдромом почти в 2 раза больше осложнений (10,2%), чем у больных без метаболического синдрома (5,5%), с преобладанием раневых (4,1%) и общесоматических (4,1%) осложнений (таблица 5).

Послеоперационная летальность в результате холецистэктомий по материалам клиники за 2006 и 2007 гг. составила 2,05%. В анализированной группе больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома летальность за это время составила 3,1%, что в 2,2 раза больше чем у больных без метаболического синдрома (1,4%) (таблица 5).

Длительность стационарного лечения у больных с метаболическим синдромом оказалась в среднем на 3,2 дня больше, чем у больных без метаболического синдрома.

Таблица 5

Сравнительная характеристика частоты послеоперационных осложнений

Осложнения Число больных Всего абс. ( %)

ОХ без МС ОХ с МС

Раневые Нагноение Эвентрация 9 (1,8%) 6(1,23%) 3 (0,61%) 4(4,1%) 3 (3,1%) 1 (1,02%) 13 (2,22%) 9 (1,54%) 4 (0,68%)

Интраабдоминальныс Кровотечение Перитонит Абсцесс брюшной полости Панкреонекроз 10 (2,05%) 3 (0,61%) 2 (0,41%) 4 (0,82%) 1 (0,2%) 2 (2,04%) 1 (1,02%) 1 (1,02%) 12 (2,05%) 3 (0,51%) 3 (0,51%) 5 (0,85%) 1 (0,17%)

Экстраабдоминальные Пневмония Инфаркт миокарда Пароксизм мерц. аритмии Тромбозы ТЭЛА 8 (1,6%) 2 (0,41%) 2(0,41%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 4 (4,1%) 1 (1,02%) 1 (1,02%) 1 (1,02%) 1 (1,02%) 12 (2,05%) 3 (0,51%) 3 (0,51%) 1 (0,17%) 2 (0,34%) 2 (0,34%)

ИТОГО 27 (5,5%) 10 (10,2%) 37 (6,3%)

Повторные операции 8 (1,6%) 3 (3,1%) 11 (1,88%)

Летальность 7 (1,4%) 3 (3,1%) 10 (1,7%)

Исходя из результатов ретроспективного анализа, мы выявили следующие особенности течения острого холецистита на фоне метаболического синдрома:

1. Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома отмечается у 16,7% больных;

2. Острый калькулезный холецистит у больных с Метаболическим синдромом развивается значительно в более молодом возрасте, чем у больных без метаболического синдрома;

3. Частота сопутствующей патологии значительно выше у больных с метаболическим синдромом. Наиболее часто встречаются: ИБС -у 63,3% больных, гипертоническая болезнь - у 87,8%, язвенная болезнь - у 16,3%, сахарный диабет - у 12,2% и гипергликемия натощак - у 87,7%;

4. Количество трех и более сопутствующих заболеваний у больных с метаболическим синдромом выявлено у 70% больных, а без сопутствующего метаболического синдрома - у 24%;

5. Больные с острым холециститом на фоне метаболического синдрома госпитализируются позже, чем больные без такового, что объясняется атипичным скрытым течением заболевания;

6. Операции проводятся позже, так как клиническая картина является стертой;

7. Деструктивных изменений желчного пузыря и перивезикальных осложнений больше у больных с метаболическим синдромом;

8. У больных с метаболическим синдромом в 2 раза чаще отмечаются послеоперационные осложнения;

9. У больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома в 2,2 раза выше летальность, чем в группе без метаболического синдрома;

10.У больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома койко-день составил 15,2±0,8, что на 20% больше, чем у больных без метаболического синдрома (12,4±0,4 дня).

После ретроспективного анализа в связи с задачами исследования было проведено детальное обследование 148 больных с метаболическим синдромом, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита в хирургических отделениях ГКБ№50 за период 2008 - 2010 гг. Сравнительной оценке были подвергнуты клинико-лабораторные признаки заболевания, результаты, иммунного статуса больных, результаты исследования периферической микроциркуляции.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 148 пациентам. Исследование выявило её чувствительность и специфичность у 94% больных с типичными признаками острого холецистита (увеличение размеров, наличие тени конкремента изменение толщины стенки пузыря) калькулезной природы. Однако достоверность трактовки деструкции стенки желчного пузыря (флегмона, гангрена) по УЗИ данным остаётся спорной при использовании стандартных датчиков и методик (.таблица 6).

Таблица 6

Динамика УЗ данных при остром холецистите с метаболическим синдромом

УЗ симптомы Исходные данные Размеры при повторном обследовании

Увеличение в динамике (29) Без динамики (27) Уменьшение в динамике (22)

Линейный размер (мм) 105,3±2,6 112,4± 1,2 103±0,9 95±0,3

Поперечный размер (мм) 44,1±1,4 46,7±0,4 44±1,5 42,1±0,4

Толщина стенки (мм) 5,15±0,4 5,6±0,2 5,2±0,3 4,9±0,2

Проведённые нами повторные УЗ исследования в динамике у 78 больных через 2-3 дня и перед операцией выявили признаки нарастающей деструкции стенки у 29 (37,2%); стабильная «застывшая» картина изначальных неубедительных симптомов деструкции стенки сохранялась у 27 (34,6%); ещё у 22 (28,2%) сохранялась картина обтурации желчного пузыря с неубедительными признаками деструкции его стенки, но с уменьшением (относительно первоначальных) размеров (таблица 6).

В 11 случаях острого деструктивного холецистита проведено сравнение двух методов современной лучевой диагностики (УЗИ и КТ).

Признаки поражения желчного пузыря по данным КТ (в первую очередь утолщение стенок до 5 мм, интрамуральный отёк с симптомом «сэндвича») с определением показателей плотности стенки, которые составили 23,1±2,9 ед.Н (по сравнению с контрольной группой - от 26 до 30 ед.Н) аналогичны УЗИ данным, но позволяют более объективно оценить уровень деструкции желчного пузыря. Более полезной КТ оказалась при диагностике перивезикулярных осложнений (инфильтраты, мелкие абсцессы), которые встретились у 4 из 11 больных, тогда как при УЗИ они были выявлены в 1 случае (таблица 7).

Таблица 7

Данные КТ при холецистите на фоне метаболического синдрома

Зона исследования ед. НаишПеШ

Контроль Флегмонозный холецистит Хронический холецистит

Стенка желчного пузыря 28±2,1 23,1±2,9 32,5±2,7

Содержимое пузыря 11,5±5,5 26,5±6,5 13±5,1

Однако КТ метод по своей доступности в неотложной хирургии и стоимости пока не может быть включен в диагностический стандарт, и инструментальные методы медицинской визуализации чаще всего сводятся к УЗИ.

По нашему предположению, острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома - один из вариантов хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях, обусловленный нарушениями иммунного статуса больного.

С целью реализации этой гипотезы было проведено морфологическое исследование, а также многоплановое сравнение ключевых показателей иммунитета у 102 больных, оперированных по поводу острого холецистита, из них у 62 пациентов - с острым деструктивным холециститом на фоне МС и у 40 больных - с деструктивным холециститом без МС (группа контроля).

Отбор больных в группы сравнения производился по принципу отсутствия у них тяжелых сопутствующих заболеваний, предусматривающих специфическое лечение (гормональные препараты, химиотерапия и т.д.), угнетающих иммунитет. В исследование не вошли больные с крайне тяжелой хирургической патологией (разлитой перитонит, пан-креонекроз на фоне ЖКБ, тяжелая механическая желтуха), также сопровождающихся выраженными нарушениями со стороны иммунной системы.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по морфологической форме холецистита и по сопутствующим патологиям.

Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, нами выявлены достоверные отличия в 8 показателях из 30 изучаемых.

У больных с метаболическим синдромом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, 1ЧК-клсток, В-лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ), что говорит о нарушении процесса фагоцитоза.

Эти данные свидетельствуют о том, что у больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции имелась выраженная иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, проявляющаяся в дефектном функционировании иммунной системы. А нарушенная работа иммунной системы, возможно, способствовала развитию клинически скрытого деструктивного воспаления в желчном пузыре у больных с метаболическим синдромом.

Из 30 иммунологических показателей, исследованных в послеоперационном периоде в обеих группах, только 10 показателей имели статистически достоверные значения (таблица 8).

Таблица 8

Иммунологические показатели, достоверно отличающиеся в группах

сравнения после операции

Иммунологические показатели Группы больных

ОХсМС ОХ без МС

Основная Контрольная (п=40)

Лейкоциты 6292±111,7* 6300±1090** 65031138,6*

СОЗ (Т-лимфоциты) в % Абс. Число 67,6±12,7* 10431335* 68,18± 11,7** 1114±57,6** 67,9±11,5* 10341314*

С04 (Т-хелперы) в % Абс. Число 40,8±1,3* 770,8±258,7* 39,4±10,8** 609130,8** 44,511,1* 768,11262,5*

СО 19 (В-лимфоциты) в % 9,3±4,8* 7,9214,7** 10,114,0*

Абс. Число 193,9±91,0* 197,4182,3** 186,6167,9*

СО 16 (ШС-клетки) в % 16,210,9* 14,5±6,7** 24,313,9*

ИЗФ 0,91 ±0,08* 0,74±0,12** 1,1510,12*

Моноциты в % 6,212,9* 7,8±0,4** 8,910,3*

Абс. Число 400,2128,4* 467,3±27** 557,8118,2*

* - по сравнению с результатами до лечения различия достоверны (р<0,05). ** - по сравнению с результатами до лечения различия достоверны ((р<0,05).

Это говорит о том, что после оперативного удаления очага гнойно-деструктивного воспаления (выполнение холецистэктомии), иммуно-граммы больных в группах сравнения стали приходить в норму и менее

отличаться друг от друга, так как повторное исследование иммунного статуса у больных проводилось после операции, то есть когда имелись признаки купирования воспалительного процесса.

Несмотря на это, нами отмечено, что в контрольной группе (больные острым холециститом с метаболическим синдромом, получавшие обычную периоперационную терапию) иммунологические показатели медленнее возвращались к норме, чем в основной группе (больные ОХ с МС, получавшие лечение по разработанной схеме).

Замедленное восстановление показателей иммунитета у больных ОХ с МС по сравнению с больными без метаболического синдрома подтверждает теорию о более выраженной глубине нарушений работы иммунной системы у больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома. Выраженное снижение показателей клеточного иммунитета у больных с метаболическим синдромом перед операцией сменилось нормальными (или на нижней границе нормы) показателями клеточного иммунитета после операции. Слабо повышенные либо нормальные показатели лейкоцитоза у больных ОХ с МС до операции еще более снизились после оперативного лечения, а резко сниженный показатель индекса завершенности фагоцитоза до операции, значительно повысился после операции, хотя еще оставался ниже нормы и достоверно отличался от показателя ИЗФ в группе больных без метаболического синдрома.

С целью определения изменений на уровне микроциркуляторного русла у больных деструктивным холециститом произведено исследование микрогемодинамики методом лазерной допплеровской флоуметрии у 26 больных на фоне метаболического синдрома и у 27 больных без метаболического синдрома.

Исследование выявило превалирование пассивных механизмов модуляции кровотока быстрых (НГ) и пульсовых (СБ) колебаний (повышение вклада как кардиального, так и дыхательного механизмов), что предопределило высокие исходные значения ПМ, что характерно для недостаточности микроциркуляции (МЦ) I - III степеней по классификации Брискина Б.С. и Букатко В.Н. (Брискин Б.С., Букатко В.Н., 2002).

Достоверное повышение показателя микроциркуляции (|ПМ до 7,58±0,43), повышение миогенной активности приносящих микрососудов (|АтахЬР/М до 0,71±0,1), повышение сосудистого тонуса (|о МХЛ7 с 0,83±0,05), повышение ИЭМ (до 1,83±0,04), а также снижение показателя шунтирования (|ПШ до 1,29±0,2) у больных с деструктивным холециститом без метаболического синдрома расценивались в качестве компенсаторных реакций, направленных на улучшение нутритивного

кровотока, соответственно, и улучшение доставки кислорода и нутри-ентов в ткани у больных с деструктивным холециститом.

В то же время, повышение показателя микроциркуляции (ПМ) у больных с метаболическим синдромом, обусловленное увеличением пассивного механизма (дыхательного и кардиального) при нормальном или сниженном активном механизме (эндотелиального, нейрогенного и миогенного), оказалось неэффективным ЦИЭМ до 0,97±0,06) из-за увеличения показателя шунтирования (|ПШ до 2,37±0,3).

При анализе результатов лечения изучаемых групп больных в послеоперационном периоде отмечено, что в основной группе больных, которым проведено комплексное лечение, снизился показатель глюкозы капилярной крови натощак, в среднем, на 10±0,4% по сравнению с исходными значениями, тогда как в контрольной группе показатель почти не изменился - 2,1±0,3%

При оценке липидограммы перед выпиской в основной группе зафиксировано снижение уровня холестерина на 12,9±0,2%, общих липи-дов - на 11,7±0,21%, повышение уровня а - холестерина - на 14,6±0,22%, уменьшение содержания триглицеридов - на 10,6±0,3%, снижение индекса атерогенности - на 17,9±0,3% по сравнению с исходными значениями (таблица 9).

Таблица 9

Отклонения от нормы основных фракций липопротеидов у больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома в послеоперационном периоде

Показатели Основная группа (п - 73) Контрольная группа(п - 75)

количество больных, чел (%) отклонение от нормы, % ± ОС количество больных, чел (%) отклонение от нормы, %±ОС

Общие липиды 52 (71,2%) +8,1±0,8 61 (81,3%) +7,05±1,2

ХС 59 (80,8%) + 14,8±1,4 60 (80,0%) +11,6±1,3

а - липопротеиды 22 (30,1%) -11,8±0,5 26 (34,7%) -9,8±0,4

Р-липопротеиды 63 (86,3%) +3,3±0,3 64 (85,3%) +3,9±0,5

Триглицериды 34 (46,6%) +3,6±0,2 37 (49,3%) +4,1±0,6

Индекс атерогенности 26 (35,6%) +17,9±3,7 34 (45,3%) +21,2±4,1

ОС - стандартная ошибка среднего

У больных контрольной группы показатель глюкозы крови натощак не претерпел существенных изменений, как и показатели липидограммы, по сравнению с исходными показателями.

В нашем исследовании при сравнительном анализе двух подходов к лечению больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом подтверждено значительное преимущество комплексного подхода к лечению этого контингента пациентов.

Все операции 148 больным с острым холециститом на фоне метаболического синдрома выполнялись под ЭТН или ЭДА. Основной методикой операции была «открытая» холецистэктомия косым подреберным разрезом по Кохеру - в 79 (53,4%) случаях. Еще у 5 (3,4%) больных вмешательства были начаты, как малоинвазивные - лапароскопи-чески. Наиболее высокий уровень конверсии (в 4 из 5 случаев) выявлен в группе больных оперированных в сроки позднее 5 суток в виду наличия выраженных инфильтративых изменений в области желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Своевременно предпринятая конверсия позволила избежать при открытой операции травмы протоков и сосудов.

В лечебной программе для больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома и с высокой степенью операционного риска предпочтение отдавали малоинвазивным способам санации желчных путей - ЧХС, ЭПСТ. На втором этапе выполнялась холецистэктомия традиционным способом и ЛХЭ.

В 8 случаях холецистэктомии предшествовали ЭРХПГ и ЭПСТ.

Декомпрессионная чрескожная холецистостома под УЗ контролем выполнена нами у 3 больных с высоким операционным риском, как первый этап хирургического лечения. По нашему мнению, холецисто-стомшо и сегодня нельзя считать анахронизмом в ограниченной группе больных с выраженной функциональной кардио-респираторной недостаточностью. В послеоперационном периоде для оценки состояния тонуса желчного пузыря, ригидности стенок, деформации, изучения били-арной протоковой системы, определения скорости эвакуации и характера заполнения ДПК выполнена антеградная фистулохолецистография. Далее через 7-8 суток после стабилизации состояния больного и на фоне уменьшения воспалительного процесса в гепатобилиарной зоне выполняли холецистэктомию.

При выборе сроков хирургического лечения, учитывая данные, полученные при ретроспективном анализе, предпочтение отдавали срочным и ранним отсроченным операциям: до 3 суток от момента госпитализации оперировано 56 (78,1%) пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе - 27 (36%).

У больных основной группы выявлено уменьшение деструктивных форм холецистита до 65,2% (флегмонозные - 57,5%, гангренозные - 7,7%), снижение паравезикальных осложнений с 41,1% до 29,6%, тогда как в контрльной группе частота деструктивных форм холецистита оказалась 71,9% (флегмонозные - 60,3%, гангренозные - 11,6%) (<диаграмма 5).

100%

С! катаральный О флегмонозный гангренозный

контрольная группа

Диаграмма 5. Соотношение морфологических форм ОХ у больных с метаболическим синдромом в исследуемых группах

Внедрение активной хирургической тактики по отношению к больным с острым холециститом на фоне метаболического синдрома позволило увеличить удельный вес срочных и ранних отсроченных операций. Снижение количества поздних операций при таком течении холецистита положительно сказалось на результатах лечения и на осложнениях (таблицы 10 и 11).

Интраоперационные осложнения по результатам анализа составили 6 случаев (4,1%) из них в основной группе количество осложнений составило 2 (2,7%) случая, тогда как в контрольной группе - 4 (5,3%) случая. Интраоперационные осложнения, имевшие место, были устранены в ходе операции (таблица 10).

Таблица 10

Частота интраоперационных осложнений

Интраоперационные осложнения Число больных

Основная группа (п - 73) Контрольная группа (п - 75)

Кровотечение из пузырной артерии - 1 (1,3%)

Кровотечение из ложа желчного пузыря 2 (2,7%) 3 (4,0%)

ИТОГО 2 (2,7%) 4 (5,3%)

Послеоперационные осложнения имели место у 11 больных (7,4%) из них у 4 (5,5%) пациентов основной группы и у 7 (9,3%) больных контрольной группы (таблица 11).

Общесоматические осложнения отмечены у 4 пациентов (2,7 %). Структура общесоматических осложнений выглядит следующим образом: пневмония - 1 (0,7%); инфаркт миокарда - 2 (1,4%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии - 1 (0,7%).

Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, представлены 8 наблюдениями (5,4%), из них 3 (4,1%) случая в основной группе и 5 (6,7%) - в контрольной группе.

Таблица 11

Частота послеоперационных осложнений в группах сравнения

Осложнения Число больных

Основная группа Контрольная группа

Раневые: Нагноение Эвентрация 2 (2,7%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 3 (4%) 2 (2,7%) 1 (1,3%)

Интраабдоминальные: Кровотечение Перитонит Абсцесс брюшной полости 1 (1,4%) 1 (1,4%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) 1 (1,3%)

Экстраабдоминальные: Пневмония Инфаркт миокарда ТЭЛА 2 (2,7%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) 1 (1,3%)

ИТОГО 4 (5,5%) 7 (9,3%)

Повторные операции 1 (1,4%) 3 (4%)

Летальность 1 (1,4%) 2 (2,7%)

В контрольной группе больных преобладали раневые осложнения у 3 (4%) больных, из которых нагноение раны - у 2 (2,7%) пациентов и частичная эвентрация - у 1 (1,3%) больного.

Структура осложнений, связанных с зоной операции, представлена следующим образом: внутрибрюшное кровотечение у 1 больного; абсцесс подпеченочного пространства - 1; продолженный перитонит -1.

В 2 наблюдениях контрольной группы была выполнена релапаро-томия: у 1 пациента с остановкой внутрибрюшного кровотечения прошиванием ложа желчного пузыря, у 1 пациента санация и дренирование подпеченочного пространства в связи с желчеистечением и продолженным перитонитом.

Для лечения подпеченочного абсцесса в 1 случае у больного основной группы прибегли к дренированию гнойного очага под контролем УЗ с выраженным положительным эффектом.

Также в 2 случаях выполнены повторные операции - ушивание передней брюшной стенки в связи с частичной эвентрацией.

Из оперированных 148 больных умерло 3 пациента, что составило 2,03%, из которых 2 пациента контрольной группы, что составило 2,7%.

Обоснованная активизация хирургической тактики при остром калькулезном холецистите у больных с метаболическим синдромом позволила за последние 3 года снизить послеоперационную летальность с 2,7% до 1,4%, а число осложнений снизить в 1,69 раза (с 9,3% до 5,5%).

Анализ непосредственных причин смерти показал, что прогресси-рование продолженного перитонита послужило причиной смерти одного человека, 1 пациент скончался от повторного инфаркта миокарда, и 1 больной скончался от массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Больной основной группы, умерший от повторного острого инфаркта миокарда, имел длительный анамнез по ИБС, хроническую сердечную недостаточность II Б класса. Декомпенсация ИБС связана, вероятно, с недостаточной предоперационной подготовкой.

Больной контрольной группы, умерший от ТЭЛА, был доставлен в тяжелом состоянии и оперирован экстренно, в первые 2 часа после поступления по поводу острого гангренозно-перфоративного холецистита с признаками местного перитонита. Смерть наступила в ранний послеоперационный период в реанимационном отделении.

Особенного внимания заслуживает случай смерти больного контрольной группы с перитонитом, напрямую связанный с нарушениями микроциркуляции и иммунного статуса, обусловленными метаболическим синдромом: больной умер от продолженного перитонита, сепсиса, осложнившегося нагноением послеоперационной раны на фоне метаболического синдрома.

Длительность пребывания больных в стационаре составила, в среднем, при открытой холецистэктомии - 14,2±1,8 дня, при ЛХЭ -8±1,2 в I группе; несколько иная картина наблюдается в контрольной группе: при открытой холецистэктомии - 14,8±1,6, при ЛХЭ - 10±1,3. Общая длительность пребывания в клинике пациентов в основной группе снизилась примерно на 20%.

ВЫВОДЫ

1. Острый холецистит на фоне метаболического синдрома встречается в 16,7% случаев и у 24% наблюдаются атипично протекающие («малосимптомные») деструктивные формы заболевания с частыми до 30%, перипузырными воспалительными осложнениями и перитонитом у 8%.

2. Динамическая ультрасонография при малосимптомном течении позволяют у 32% выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря: утолщение стенок отмечается у 72%, слоистость - 42%, увеличение размеров 48%, неоднородное содержимое -52%, перивезикальная инфильтрация - 52%, жидкость вокруг желчного пузыря - 38%.

3. В группе больных острым холециститом с метаболическим син-

дромом до операции выявлено достоверное угнетение иммунного статуса (на 13-34% от нормы), недостаточность микроциркуляции 2-3 степени, с преобладанием шунтирования микрокровотока.

4. В комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома должны входить цефалоспорины II - III поколения, дезинтаксикационная, антиоксидантная и иммунокорригирующая терапия, которая позволяет уменьшить количество интра- и экст-раперитонеальных осложнений, и снизить койко-день на 20%.

5. Оптимальными сроками хирургического лечения больных с метаболическим синдромом, на основании лабораторно-инструментального мониторинга, являются 24 - 72 часа, что позволяет 1,5 раз сократить число послеоперационных осложнений и снизить летальность с 2,7% до 1,4%.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики степени деструктивных изменений стенки желчного пузыря при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимы: динамическая ультрасонография, клинико-лабораторный контроль, и в редких случаях для дифференциальной диагностики компьютерная томография и лапароскопия.

2. В комплекс предоперационной подготовки необходимо включить: низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), цефалоспорины II - III поколения, антиоксиданты (мексидол), им-муномодуляторы (полиоксидоний, имунофан).

3. Оперативное вмешательство при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимо выполнить в первые 3-е суток от момента госпитализации, так как после этого срока отмечается резкое увеличение деструктивных воспалительных изменений и перипузырных осложнений.

4. В предоперационном периоде для адекватной подготовки больных с острым холециститом на фоне метаболическим синдромом необходима консультация эндокринолога и кардиолога.

5. Антибактериальная, иммунологическая и антиоксидантная терапия назначенная до операции должна продолжаться в течение 7 -10 и более суток после операции, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абдурахманов A.M., Абиди М.Х., Курбанов Р.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и желтухой у больных пожилого и старческого возраста. //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -Т.13. -№2. - С. 15-19.

2. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Рагимов Р., Абдурахманов A.M., Титова Е.А., Костюченко М.В. Нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных механической желтухой и методы их коррекции // Материалы XI СлавяноБалтийского научного форума. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 26

3. Абдурахманов А.М., Ларичев Д.В., Титова Е.А, Юанов A.A., Агафонов В.А., Габибов P.M. Миниинвазивные технологии в гепатобили-арной хирургии больных пожилого и старческого возраста. // Материалы II съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. -С.105

4. Исаев А.И., Юанов A.A., Абдурахманов А.М., Габибов P.M. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приёма препарата «Гепа-Мерц» // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - Москва, 2009. -С. 115-116

5. Абдурахманов А.М., Какубава М.Р., Бекмирзаев Ш.Ш. Лазерная доп-плеровская флоуметрия в оценке состояния периферической микроциркуляции у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома // Труды XXXI Итоговой конференции молодых ученых. - Москва, 2009.-С. 5-6

6. Абдурахманов A.M., Титова Е.А., Костюченко М.В., Исаев А.И., Габибов P.M. Лечение микроциркуляторных нарушений желудка и 12 п.к. при механической желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2009. - №1 - С. 91

7. Исаев А.И., Юанов A.A., Абдурахманов A.M., Габибов P.M., Беке-ров Б.М. Пути улучшения результатов лечения желчно-каменной болезни и её осложнений у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - Москва, 2009. - С. 119-121

8. Исаев А.И., Бекеров Б.М., Абдурахманов A.M. Причины и диагностика распространенного послеоперационного перитонита // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2010. -С. 162-163

9. Родионов И.Е., Поляков И.А., Абдурахманов А.М. Роль энтераль-ной декомпрессии в комплексном лечении послеоперационного перитонита // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниоло-гии». - Москва, 2010. - С. 172-173

10. Габибов. P.M., Газимагомедов Г.Р., Абдурахманов А.М., Эльдерханов М.М. Холецисто-кардиальный синдром у лиц пожилого и старческого возраста // XXXII Итоговая конференция молодых ученых. - Москва, 2010.-С. 71-72

11. Юанов A.A., Швидко B.C., Костюченко М., Бекеров Б.М., Абдурахманов А.М. Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении печёночной недостаточности при механической желтухе и холангите. // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С.70-71

12. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Юанов A.A., Абдурахманов А.М., Габибов P.M., Костюченко М.В., Швидко B.C., Бекеров Б.М. Особенности хирургической тактики, профилактика и лечение осложнений при остром холецистите у лиц старческого возраста. //Инфекции в хирургии. - 2010. - Т.8. - №2. - С.12-15.

13. Барсуков М.Г., Бекеров Б.М., Юанов A.A., Абдурахманов А.М., Габибов P.M. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепечёночных желчных путей и поджелудочной железы // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 70-71

14. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е., Абдурахманов А.М., Исаев А.И., Габибов P.M., Бекеров Б.М. Этапное лечение тяжелого хо-лангита при желчнокаменной болезни // Тезисы VII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям // Инфекции в хирургии. - 2010. - №1. - Т.8. - С. 21

15. Рыбаков Г.С., Бекеров Б.М., Юанов А. А., Абдурахманов А.М., Габибов P.M. Выбор метода лечения механической желтухи // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 70-71

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 149. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь и острый калькулезный холецистит являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению распространенности желчнокаменной болезни, приобретающей значение социальной проблемы как в России, так и за рубежом. Распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в г. Москве среди взрослого населения стала почти в 2 раза выше таковой по России в целом. Наблюдается общий процесс «омоложения» болезни (Преображенский В.Н. с соавт., 1997; Логинов A.C., 2001; Ильченко A.A., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Савельев B.C., 2006).

В связи с высокой распространенностью заболевания и устойчивой тенденцией к его росту, увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн хирургических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни (Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Shou-Wu Lee, Chi-Sen Chang et al., 2010). В нашей стране выполняется порядка 250 - 300 тыс. холецистэктомий в год (Затевахин И.И. с соавт., 2005; Савельев B.C., 2006).

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии расширило показания к этому вмешательству, которое в настоящее время считается «операцией выбора» при лечении холелитиаза (Бронштейн A.C., Ривкин В.Л., 1998; Егиев В.Н. с соавт., 1998; Шевелев М.И. с соавт., 2001; Ульянов Ю.Н. с соавт., 2002; Ермолов A.C. с соавт., 2004; Луцевич Э.В. с соавт., 2007; Takada Т., Kawarada Y., Nimura Y. et al., 2007). Все это способствовало тому, что по числу хирургических коррекций холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии (Филимонов М.И., 2001). В связи с этим проблема желчнокаменной болезни приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Галкин В.А., 2003; Ильченко A.A., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005).

Часто острый холецистит развивается на фоне метаболического синдрома. Установлено, что холелитиаз встречается у 33% лиц с ожирением (Дедерер Ю.М. с соавт., 1984; Масловский Л.В., 1998; Savage D.B., Petersen K.F. et al., 2007).

В экономически развитых странах 25% населения имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при сохранении существующих темпов заболеваемости ожирением, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Бутрова С.А., 2001; Bonora Е., 2006), следовательно, возрастет количество больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома.

Ожирение сопровождается значительными изменениями углеводного обмена и липидного спектра крови (Бутрова С.А., 2001; Khaodhiar L. et al., 1999; McAlister F.A. et al., 2005), а абдоминальное ожирение считают основным клиническим симптомом метаболического синдрома (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Bray G.A., 1999; Shoelson S.E., Herrero L. et al., 2007). Распространенность метаболического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30% среди населения (Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М., 2002; Дедов И.И., 2000; Blaha М.J., Bansal S. et al., 2008).

Метаболический синдром представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа (СД 2 типа) и преждевременной смерти (Дедов И.И., 2000; Шубина А.Т., Демидова И.Ю. с соавт., 2001; Фурман М.В. с соавт., 2004; Targher G., Marra F. et al., 2010)¿ I

Острый калькулезный холецистит ряд авторов относят к составляющим метаболического синдрома (Савельев B.C., 2006; Day С.Р., 2006; KotroneníA., Yki-Jarvinen H., 2008; Marchesini G., Moscatiello S., 2008; Liu Y.Y., Yeh C.N., 2009).

Рост заболеваемости острым калькулезным холециститом в целом и относительное увеличение числа больных с метаболическим синдромом, сопровождающимся серьезной сопутствующей патологией, определяют необходимость совершенствования ряда диагностических и тактических аспектов данной проблемы. Речь идет о ранней диагностике так называемых «скрытых» форм деструктивного холецистита, часто характерных для пациентов с метаболическим синдромом, а также о выборе оптимальных сроков хирургического вмешательства у больных, относящихся к группе риска.

При сопутствующих заболеваниях многие хирурги придерживаются менее активной тактики и предпочитают выполнять не срочные, а так называемые «ранние плановые операции». При этом у 14,5 - 24% больных после «клинически убедительного» купирования острого приступа обнаруживается деструктивно измененный блокированный желчный пузырь. Подобная ситуация трактуется как скрытая форма деструктивного холецистита (Родионов В.В., Нице A.JL, 1996; Быков A.B., Лысманова Е.Г., 1998; Орешкин А.Ю., 2000; Воробьев А.И., 2008).

Следует отметить, что многие аспекты патогенеза такого малосимптомного «скоротечного» разрушения стенки желчного пузыря у данной категории больных во многом не ясны. Недостаточно изучена связь иммунологических нарушений с прогрессированием или стиханием воспаления.

Широко применяемые лабораторные критерии (местный лейкоцитоз, гематологические индексы, активность трансаминаз, активность НСТ-теста нейтрофилов, биофизические параметры желчи, белки острой фазы) в данной группе больных не всегда могут в полной мере компенсировать дефицит клинической информации, и в целом их чувствительность не превышает 41% (Адамян А.И., 1997; Хохлачева Н. А. с соавт., 2001; Гулиев P.A., 2001; Кчибеков Э.А., Никулина Д.М., Кутуков В.Е., 2003).

Актуальность нашей работы обусловлена растущей частотой встречаемости острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома, неудовлетворительными результатами хирургического лечения этой категории пациентов, отсутствием четко выработанной лечебной тактики, а именно - критериев определения сроков холецистэктомии.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность метаболического синдрома у больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита.

2. Выявить особенности клинического течения и сонографические признаки острого калькулезного холецистита и его осложнений на фоне метаболического синдрома у пациентов.

3. Изучить состояние иммунного статуса и микрогемодинамики у больных острым холециститом с метаболическим синдромом.

4. Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

5. Определить оптимальные сроки хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом с метаболическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

• доказана необходимость комплексного предоперационного обследования таких больных у различных специалистов: хирурга, эндокринолога, кардиолога;

• впервые показаны изменения клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных с острым калькулезным холециститом на фоне нарушений, входящих в понятие «метаболический синдром»;

• доказаны иммунологические изменения у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома;

• определены нарушения периферической микроциркуляции у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома;

• доказана эффективность использования комплексной медикаментозной терапии метаболического синдрома в предоперационном и в послеоперационном периоде;

• определены оптимальные сроки хирургического лечения острого холецистита у больных с метаболическим синдромом;

• обосновано что, комплексный подход к обследованию и лечению этой категории больных позволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• Результаты исследования показали высокую информативность антропометрического обследования для диагностики метаболического синдрома.

• Доказана необходимость определения липидного спектра крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости, лазерной допплеровской флоуметрии перед холецистэктомией для больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом.

• В ходе проведения сравнительного анализа результатов лечения двух групп пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом показано, что комплексное лечение метаболического синдрома и профилактика осложнений в периоперационном периоде патогенетически обоснована.

• Установлено, что хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом до 3 суток от начала заболевания способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома часто протекает атипично со стертой клинической картиной и с быстрым наступлением деструкции стенки желчного пузыря.

2. Лечение острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома имеет временные и медикаментозные особенности, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.

3. Острый холецистит и-метаболический синдром протекают по принципу «синдром взаимного отягощения» и только быстрое удаление воспалительного очага позволяет стабилизировать углеводный обмен и кардиальные нарушения.

4. Проведение своевременной патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающая назначения хирурга, эндокринолога и кардиолога, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений в предоперационном и послеоперационном периоде позволяют значительно улучшить результаты лечения.

5. Наиболее целесообразным у больных острым холециститом с метаболическим синдромом при отсутствии перитонита является как можно раннее проведение хирургического лечения, но не позднее первых 3 суток от момента госпитализации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№50 и 81 г. Москвы, являющихся базой кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007);

- XXXI Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва,

2009);

- II съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009)

- X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009);

- XXXII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва,

2010);

- совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ№50 и №81 (г. Москва, 18.03.2011 г).

По материалам работы опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 25 рисунками, 35 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 245 литературных источников, в том числе 169 -отечественных и 76 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Острый холецистит на фоне метаболического синдрома встречается в 16,7% случаев и у 24% наблюдаются атипично протекающие («малосимптомные») деструктивные формы заболевания с частыми до 30%, перипузырными воспалительными осложнениями и перитонитом у 8%.

2. Динамическая ультрасонография при малосимптомном течении позволяют у 32% выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря: утолщение стенок отмечается у 72%, слоистость — 42%, увеличение размеров 48%, неоднородное содержимое - 52%, перивезикальная инфильтрация - 52%, жидкость вокруг желчного пузыря — 38%.

3. В группе больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции выявлено достоверное угнетение иммунного статуса (на 13-34% от нормы), недостаточность микроциркуляции 2-3 степени, с преобладанием шунтирования микрокровотока.

4. В комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома должны входить цефалоспорины II - III поколения, дезинтаксикационная, антиоксидантная и иммунокорригирующая терапия, которая позволяет уменьшить количество интра- и экстраперитонеальных осложнений, и снизить койко-день на 20%.

5. Оптимальными сроками хирургического лечения больных с метаболическим синдромом, на основании лабораторно-инструментального мониторинга, являются 24 — 72 часа, что позволяет 1,5 раз сократить число послеоперационных осложнений и снизить летальность с 2,7% до 1,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики степени деструктивных изменений стенки желчного пузыря при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимы: динамическая ультрасонография, клинико-лабораторный контроль, и в редких случаях для дифференциальной диагностики компьютерная томография и лапароскопия.

2. В комплекс предоперационной подготовки необходимо включить: низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), цефалоспорины II - III поколения, антиоксиданты (мексидол), иммуномодуляторы (полиоксидоний, имунофан).

3. Оперативное вмешательство при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимо выполнить в первые 3-е суток от момента госпитализации, так как после этого срока отмечается резкое увеличение деструктивных воспалительных изменений и перипузырных осложнений.

4. В предоперационном периоде для адекватной подготовки больных с острым холециститом на фоне метаболическим синдромом необходима консультация эндокринолога и кардиолога.

5. Антибактериальная, иммунологическая и антиоксидантная терапия назначенная до операции должна продолжаться в течение 7 - 10 и более суток после операции, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.