Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности течения онихомикоза, вызванного грибами рода Aspergillus, у больных псориазом

На правах рукописи

РЫБИН

Андрей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА, ВЫЗВАННОГО ГРИБАМИ РОДА ASPERGILLUS, У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни 03.02.03 - микробиология

4842708

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О КНЗ 2011

Санкт-Петербург - 2010

4842708

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук Нестеров Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук

профессор Потатуркина-Нестерова Наталия Иосифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович

доктор медицинских наук профессор Сбойчаков Виктор Борисович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова»

Защита диссертации состоится 24 января 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан_ декабря 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований. Несмотря на большой объем накопленных данных, проблема онихомикоза остается чрезвычайно актуальной. При наличии современных средств диагностики и противогрибковых препаратов распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение не всегда оказывается эффективным и не во всех случаях предохраняет от рецидивов (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002).

Эпидемиологические исследования, проведенные в 1980-90-х гг., показали, что распространенность онихомикоза среди населения составляет в мире не более 3-7%. Однако, истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей - не менее 10-20% населения. Согласно данным общеевропейского исследования «Ахиллес», распространенность онихомикоза, по общей обращаемости к врачам составила 22%, а к дерматологам - 30%. По данным А.Ю. Сергеева, Ю.В. Сергеева (2003) онихомикоз встречается у 10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. Частота встречаемости грибковых инфекций ногтей в европейских странах у взрослых колеблется от 7 до 15% (Бутов Ю.С., 2002).

В последние годы наблюдается значительный рост показателей заболеваемости онихомикозом, принявший такие масштабы, что некоторые специалисты говорят об эпидемии этого заболевания.

В настоящее время в России, странах Европы и США наиболее изученным этиологическим фактором онихомикоза являются грибы дерматофиты, наряду с ними причиной онихомикоза могут быть недерматофиты - дрожжевые и плесневые грибы (Васильева Н.В. и соавт., 2008). Однако их роль в развитии онихомикоза в настоящее время дискутируется. А.Ю. Сергеевым (2001) показано, что среди недерматофитных возбудителей онихомикоза плесневые грибы рода Aspergillus занимают одно из ведущих мест. Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам, в связи с этим их роль в развитии патологического процесса не всегда возможно доказать и поэтому зачастую подвергается сомнениям.

Особого внимания ■заслуживает поражение ногтевых пластин при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции. Наиболее частой причиной онихолизиса является псориаз, а микотическая инфекция является одним из факторов, усугубляющих течение данного заболевания (Верхогляд И.В., 2002).

Поражение ногтей на руках и ногах относится к числу часто встречающихся клинических проявлений псориаза, оно отмечается примерно у 25% больных псориазом (Мордовцев В.Н. и соавт., 2001). Наличие микозов у больных ведет к поддержанию воспалительного процесса, уменьшению интервалов между обострениями дерматоза (Крамарь B.C. и соавт., 2004), а также к развитию резистентности к традиционным методам терапии. По данным В.В. Владимирова, Е.В. Владимировой (2006) у 77,9% больных наличие микотической инфекции ведет к развитию микогенной сенсибилизации, утяжеляющей течение основного заболевания.

Проблема поражения ногтей при псориазе известна давно, однако приоритеты при ее изучении, как правило, смещены в сторону кожных проявлений болезни, а лечению ногтей уделяется мало внимания. Вопросы о влиянии видового состава

микромицетов, их патогенности, чувствительности к антимикотикам и свойствах, влияющих на течение псориатического процесса, остаются малоизученными.

Цель работы: на основании комплекса клинических и лабораторных исследований обосновать этиологическую значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза при псориазе и выявить особенности клинических проявлений заболевания.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости онихомикоза у больных псориазом.

2. Определить клиническое течения онихомикоза у больных псориазом.

3. Установить этиологическую структуру онихомикоза при псориазе.

4. Выявить у больных онихомикозом при псориазе частоту встречаемости микромицетов рода Aspergillus и наличие у них факторов патогенности.

5. Установить особенности иммунитета при онихомикозе, вызванном Aspergillus spp., у больных псориазом.

Научная новизна. Установлены клинические особенности течения онихомикоза, вызванного микромицетами Aspergillus spp., у больных псориазом: преобладание дистально-латеральной формы онихомикоза при его сочетанном течении с вульгарным псориазом; превалирование тотальной дистрофической формы и отсутствие поверхностной формы онихомикоза у пациентов с псориазом артропати-ческим; учащение случаев тяжелого течения онихомикоза при псориазе вульгарном и артропатическом, по сравнению с изолированным микозом ногтей.

Показаны особенности этиологической структуры онихомикоза при псориазе: снижение доли дерматофитов, по сравнению с изолированным онихомикозом, за счет увеличения количества грибов недерматофитов, в частности плесневых микромицетов, особенно рода Aspergillus spp; преобладание у штаммов Aspergillus spp, выделенных при коморбидном течении онихомикоза, токсигенности, керато-литической активности и резистентности к антимикотическим препаратам.

Впервые выявлены особенности изменения иммунной системы в зависимости от клинической формы онихомикоза, вызванного грибами Aspergillus spp. и псориаза: повышение абсолютного содержания С04-лимфоцитов и показателя соотношения CD4/CD8 их субпопуляций, а также сокращение пула CD8-лимфоцитов только у больных онихомикозом при псориазе артропатическом; снижение функциональной активности лимфоцитов у всех больных онихомикозом, усиливающейся при сочетании онихомикоза с псориазом, особенно псориазом артропатическим; повышение показателей Ig Е у больных с изолированным онихомикозом в 1,5 раза, с онихомикозом при псориазе вульгарном - в 1,6 и с онихомикозом при псориазе артропатическом - в 3 раза при незначительных колебаниях уровня Ig A, Ig G и Ig М; повышение содержания в сыворотке крови как про-воспалительных, так и противоспалительных цитокинов, способствующих развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей и оказывающих влияние на течение и исход заболевания.

Практическая значимость работы. Высокая этиологическая значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза у больных псориазом обосновывает необходимость проведения микологических исследований больных с идентификацией возбудителя и определением патогенных свойств выделенных мик-

ромицетов. Для повышения эффективности лечения онихомикоза необходимо определение чувствительности к антимикотическим препаратам грибов, выделенных у больных псориазом.

У пациентов с онихомикозом при псориазе показано исследование иммунной системы с определением в периферической крови параметров фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, уровней циркулирующих иммунных комплексов и Ig Е. Обнаруженный дисбаланс в системе цитоюшов, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений онихомикоза при псориазе, позволяет использовать определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов для прогнозирования течения этого заболевания, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.

Личное участие автора в получении материалов. Автором производился подбор и клиническое обследование больных, оценка кожного статуса и степени тяжести онихомикоза, забор материалов и непосредственное участие в лабораторных анализах: исследования этнологической структуры онихомикоза у больных псориазом, изучение токсигенности, кератиназной активности и чувствительности к антимикотическим препаратам штаммов Aspergillus spp., статистическая обработка полученных данных, подбор и анализ литературы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями клинического течения онихомикоза при псориазе является большая выраженность клинической симптоматики и возрастание в структуре заболеваемости доли тяжелых форм онихомикоза и псориаза по сравнению с изолированным онихомикозом. При вульгарном псориазе преобладает дисталь-но-лагеральная форма онихомикоза с поражением, в основном, ногтей стоп, тогда как у. пациентов с псориазом артропатическим достоверно чаще отмечается сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей и превалирование тотальной дистрофической формы онихомикоза.

2. У больных онихомикозом при псориазе плесневые грибы поражают ногтевые пластинки стоп и кистей почти у каждого третьего больного, среди плесневых грибов доминируют микромицеты рода Aspergillus. Клинические штаммы Aspergillus spp. характеризуются такими факторами патогенности, как наличие перфорирующие органов (гиф) и литических ферментов, что придает им способность к инвазивному росту, а также токсигенностью и резистентностью к антимикотическим препаратам. Это позволяет рассматривать трибы Aspergillus spp. в условиях изменений иммунной системы как клинически значимый этиологический фактор онихомикоза.

3. Онихомикоз при псориазе характеризуется большей выраженностью нарушений клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности, связанной с подавлением фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, а также снижением содержания средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов, общего Ig Е, про- и противоспалительных цитокинов в периферической крови, по сравнению с изолированным течением онихомикоза.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», а также слушателей клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Изданы практические рекомендации для врачей практического здравоохранения, клинических ординаторов и интернов: «Клинико-диагностические особенности онихомикоза у больных псориазом» (г.Ульяновск, 2010).

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены на совместной конференции врачей Татарстана и Российской гастроэнтерологической ассоциации (г.Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (г.Ульяновск, 2010), конференции, посвященную 65-летию Госпиталя ветеранов войн «Актуальные вопросы геронтомедицины» (г.Ульяновск, 2010).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах ВАК РФ и 1 практические рекомендации.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 171 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Библиография содержит 261 источник, из них 158 отечественных и 103 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

При организации исследования были учтены международные требования, предъявляемые к работам подобного рода: репрезентативность по возрастным и половым характеристикам и достаточный объем выборок. Программа исследования состояла из нескольких этапов:

- отбор пациентов и включение их в исследование;

- оценка исходных клинико-лабораторных данных;

- микологические исследования ногтевых пластинок;

- выявление иммуноглобулинов (Ig G) к грибам рода Aspergillus при помощи иммуноферментного анализа (ИФА);

- определение биологических свойств микромицетов рода Aspergillus spp.;

- изучение особенностей течения онихомикоза, вызванного аспергиллами;

- характеристика иммунологического статуса пациентов;

- статистическая обработка полученных данных.

Было обследовано 556 пациентов, в возрасте от 18 до 64 лет, находившихся на лечении в Областном клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Ульяновска в период 2007-2009 гг. Среди обследованных больные вульгарным псо-

риазом составили 73,9% (411 человек), псориазом артропатическим - 26,1% (145 пациентов).

Всем пациентам проведено исследование, направленное на выявление они-хомикоза у больных псориазом. Обнаружено, что эта патология встречалась у 24,3% обследованных, что составило 135 человек.

Среди обследованных пациентов с верифицированным онихомикозом больные вульгарным псориазом (ВП) составили 60,7% (82 человека), псориазом артропатическим (ПА) - 39,3% (53 пациента), из них мужчины составили 61,5% (83 человек), женщины - 38,5% (52 человека).

Группу сравнения составили 56 больных изолированным онихомикозом (ИОМ), репрезентативных по полу и возрасту. Для оценки влияния онихомикоза на тяжесть течения псориаза полученные результаты сравнивали с данными обследования 40 пациентов с изолированным течением псориаза и 36 практически здоровыми людьми. Все обследования проводили с письменного согласия пациентов.

Согласно демографической классификации возрастов (Урланис Б.Ц., 2007) все обследуемые были разделены на 4 возрастные групп (табл.1): 1 группа (18-24 года), 2 группа (25-44 года), 3 группа (45-59 лет), 4 группа (60 лет и более).

Длительность течения псориаза у обследованных характеризовалась большой вариабельностью, поэтому при проведении исследований больных по этому признаку делили на следующие группы: до 1 года, 1-5 лет, 5-10 лет и более 10 лет.

Клинические исследования

В соответствии с задачами работы проводили следующие клинические исследования: дерматологический осмотр больных, общий анализ крови, при необходимости определение биохимических параметров крови, специфические ревматологические тесты, исследование иммунного статуса, а также микологические и серологические исследования.

Диагностику дерматозов, их клиническую форму и стадию кожного процесса, степень его выраженности, частоту рецидивов, резистентность к проводимой терапии производили с использованием общеклинических методов обследования по стандартам диагностики, разработанных Минздравом РФ, в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10, 2001). Дерматологический осмотр включал в себя оценку характера и площади высыпаний, при повторных осмотрах - динамику клинических проявлений процесса.

Для объективизации оценки состояния больных псориазом и возможности статистического анализа данных использовали индекс PASI (Psoriasis area and severity index), величина которого прямо пропорциональна площади поражения кожных покровов. Значение индекса PASI < 10 баллов указывало на легкое течение заболевания; 20-30 баллов - среднюю тяжесть процесса; > 30 - тяжелое течение.

Для объективной оценки тяжести течения онихомикоза у больных определяли индекс КИОТОС, в основу которого положены наиболее значимые клинические характеристики данного заболевания и факторы, определяющие скорость роста ногтя (Сергеев А.Ю., 2007). Каждой клинической форме онихомикоза, дай-

не пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза в системе КИОТОС соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации.

Методы изучения этиологического фактора онихомикоза

Этиологическую роль плесневого гриба, выделенного из патологического материала, определяли (Антонов В.Б. и соавт., 1999);

- по клинической картине заболевания;

- по выявлению в нем при микроскопии элементов плесневого гриба;

- повторному высеву из патологического материала плесневого гриба того же рода и вида, что и при первом исследовании;

- росту плесневого гриба на плотной питательной среде только в точках посева, при посеве на три точки рост гриба в двух и трех точках определяется как диагностически значимый, в одной точке - случайный;

- отсутствию роста идентичного плесневого гриба в контрольных чашках с посевом воздуха;

- положительной реакции с антигенами плесневых грибов у обследуемого больного;

- выявлению патогенных свойств выделенного гриба.

Результат лабораторного исследования учитывали по комплексной оценке микроскопического, культурального и серологического исследований (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003).

Исследуемый материал брали из видимых очагов поражения ногтя. Перед взятием материала поверхность ноггя обрабатывали тампоном с раствором 70% этилового спирта для устранения риска бактершщьной контаминации. Материал забирали скальпелем при соскобе с поверхности ногтевой пластинки или ножницами при срезе фрагмента ногтя. В случае гиперкератоза в качестве исследуемого материала использовали наиболее проксимальные и глубокие слои роговой массы после предварительного размягчения с помощью 20% микопласта. При проксимальной подногтевой форме онихомикоза исследовали ногтевое ложе, околоногтевой валик и ногтевую пластину, производя их срез и/или соскоб (Кожичкина Н.В., 2005).

Для обнаружения грибов исследуемый материал после обработки щелочью просматривали в световом микроскопе (10x40) (Потекаев Н.Н., 2001). При наличии гриба-дерматофита наблюдали ровные нити мицелия с поперечными перегородками (септами) различной толщины. В случае кандидозного поражения ногтей в препарате были видны круглые почкующиеся метки и короткие нити без септ (псевдомицелий). При наличии в материале грибэв-недерматофитов микроскопия выявляла конидии, фрагменты мицелия, конидиеносцы, клетки гиф мицелия имели четкие контуры (Samson R.A., 2004). В качестве контроля использовали штамм 15в - Aspergillus flavus Link:Fr, полученный из музея живых культур микологии и альгологии Биологического факультета МГУ им. им. М.В. Ломоносова (№15в) (г. Москва).

Культивирование грибов проводили на среде Сабуро с добавлением антибиотиков для задержки роста бактериальной флоры при температуре 37°С в течение 10 суток, так как токсические метаболиты выделяются, в основном, на 8-10 сутки (Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., 2001).

В таксономических целях применяли агаризованную среду Чапека-Докса, приготовленную на деминергщизованной воде (Елинов Н.П., Митрофанов B.C., Чернопятова P.M., 2002). При идентификации грибов использовали определители П.Н. Кашкина, М.К. Хохрякова, А.П. Кашкина (1979), Д. Сатгона, А. Фотергилл, М. Ринальди (2001) и National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, 2002).

Серологическую диагностику аспергиллеза проводили путем выявления иммуноглобулинов (Ig G) к грибам рода Aspergillus при помощи иммунофермент-ного анализа (ИФА) (Siemann М., Korch-Dofler М., 2001). С этой целью использовали тест-систему иммуноферментную D-4752 «Аспергилл-1£-ИФА-БЕСТ» (12 стрипов по 8 лунок), производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия для иммунофер-ментной диагностики аспергиллеза. Для проведения анализа использовали 10 мкл сыворотки крови пациента (разведение 1:200). Регистрация результатов проводилась при длине волны 450 нм, референс-фильтр 620 нм. Положительным тестом считали дважды воспроизведенный результат, полученный в разные дни.

Определение токсигенности A. flams производили тестом внутрибрюшин-ного заражения мышей с последующим определением LD50.

Кератинолитическую активность аспергилл определяли с помощью теста на перфорацию волоса (Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М., 2001) по следующей методике: стерильные волосы помещали в чашку Петри с дистиллированной водой и добавляли несколько капель 10% дрожжевого экстракта, затем вносили взвесь культуры и инкубиров:ши в течение 2 недель при температуре 25°С, также ставили контроль без внесения грибов.

Чувствительность плесневых и дрожжевых грибов к химиопрепаратам определяли согласно рекомендациям CLSI/ NCCLS (Clinical and Laboratory Standarts Institute/National Committee far Clinical Laboratory Standarts) методом серийных разведений, а также диско-диффузионным методом для оценки чувствительности дрожжевых грибов. По чувствительности к химиопрепаратам, основываясь на клиническом подходе, микроорганизмы делили на три группы - чувствительные, средне-чувствительные и устойчивые. Для выявления чувствительности микроорганизмов определяли минимальную подавляющую концентрацию препарата -МПК в мкг/мл (Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., 1998).

Иммунологические методы

Количество Т-лимфоцигов определяли методом спонтанного розеткообразо-вания с эритроцитами барана (Еа-РОК) (J'ondal М., 1999).

Выявление субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ лимфоциты) и их функциональной активности (Карпищенко А.И., 1999) проводили с помощью моноклональных антшшмфоцитарных антител к дифференцировочным антигенам поверхности клеток в реакции непрямой иммунофлюоресценции в модификации на поли-Д-лизине («Sigma», Германия). Для этого использовали диаг-ностикумы института иммунологии МЗ (Россия) JIT-l (пан-Т-клеточная популяция функционально зрелых Т-лимфоцитов, экспрессирующих мембранассоцииро-ванные детерминанты СЕ>-3 антигенов), JIT-4 (субпопуляции хелпер-но/индукгорных Т-клеток, экс прессирующих антигены CD-4) и ЛТ-8 (субпопуляции супрессорно/цитотоксических Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-8).

Функциональную активность иммуноцитов изучали в реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) in vitro (Артемова А.Г., 1999), реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1999).

Оценку цитопатогенного действия лимфоцитов производили по их действию на первично трипсинизированную культуру ткани и подсчету цитотоксиче-ского индекса (ЦИ) (Федосеева В.Н., 1993).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили в реакции преципитации (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1999).

Количество сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли по G Mancini (1965), общего Ig Е — методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Определение уровня цитокинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «Цитокиновый контур» (г. Санкт-Петербург), «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Изучали спонтанную и индуцированную способность лейкоцитов цельной крови секретировать IL-la, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, фактор некроза опухоли-a (ФНО-a), a- и y-IFN. В качестве мутагена использовали ФГА. Результаты исследования регистрировали на анализаторе «УНИПЛАН» АИФР-01 фирмы «ПИКОН».

Объем проведенных исследований представлен в табл.1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований_______

| Методы исследований Количество

исследований

! 1. Дерматологический осмотр больных 267

: 2. Определение индекса РАБ1 175

1 3. Определение индекса КИОТОС 191

| 4. Микроскопические исследования грибов 382

5. Культуральные методы 382

; 6. Определение кератолитической активности А. /1сп>ш 71

| 7. Определение токсигенности микромицетов А. /1ауш- 71

' 8. Определение чувствительности к антимикотикам 71

| 9. Определение количества и функциональной активности 1 лимфоцитов 668

I 10. Определение уровня иммуноглобулинов (А, М, (3, Е) 668

¡11. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов 167

Методы статистической обработки

Результаты исследований составили базу данных первичных показателей, заложенных в компьютер. Обработка и анализ данных выполнены с использованием статистического программного пакета 51а1Ь11са версии 6.0. Для всех параметров вычисляли значения средней арифметической, среднеквадратического отклонения и стандартную ошибку. Достоверность различий между показателями оценивали ^критерием Фишера-Стьюдента. Использован также частотный вид анализа, оценка х2-квадрат 2x2 и тесты расхождения между двумя усреднениями

(Реброва О.Ю., 2002). Значения качественных и количественных показателей оценивали при сравнении с больными, изолированным онихомикозом (pl) и здоровыми лицами (р2).

Результаты исследований

Проведенные исследования выявили высокий уровень показателей заболеваемости онихомикозом в Ульяновской области. Однако, в различных районах они колебались от 0,05%о до 1,0%о, в г. Ульяновске средний показатель составил 0,41%о.

У большинства обследованных пациентов с псориазом отмечалось поражение ногтей, включавшее точечные вдавления, обесцвечивание ногтевого ложа, онихолизис и др. Показано, что при псориазе артропатическом онихомикоз выявлялся достоверно чаще, чем при вульгарном (рис.1).

Псориаз артропатический

Вульгарный псориаз

В Псориаз + онихомикоз □ Псориаз

Примечание: * - показатель достоверности между больными псориазом: вульгарным и артропатическим;

Рис. 1. Частота встречаемости онихомикоза у больных псориазом

Анализ клинических особенностей онихомикоза при псориазе показал, что из всех обследованных больных онихомикозом при псориазе у 56,3% были поражены только ногтевые пластины на стопах, у 11,8% - на кистях и у 31,8% обследованных наблюдалось вовлечение в процесс и стоп, и кистей. При ВП преобладало поражение ногтей стоп, при ПА достоверно чаще отмечалось сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей. Поражение ногтей на стопах, кистях и их сочетание встречалось при ВП у 56,1%, 10,9% и 34,0% больных, а при ПА - у 41,5%, 7,5% и 50,9% обследованных соответственно. С увеличением возраста больных псориазом частота обнаружения онихомикоза у больных псориазом увеличивалась.

Выявлены особенности клинических проявлений онихомикоза у больных вульгарной и артропатической формами псориаза. Установлено, что у 52,4% больных ВП наблюдалась дистально-латеральная форма, у 39,0% - тотальная дистрофическая, у 7,3% - проксимальная и у 1,2% пациентов - поверхностная форма поражения ногтевых пластин. У больных ПА соотношение указанных форм онихомикоза было несколько иным: дистально-латеральная форма диагностирована у 34,0%, пациентов, тотальная дистрофическая - у 58,5% больных и проксимальная - у 7,5% обследованных, поверхностная форма ни в одном случае не наблюдалась.

При изолированном онихомикозе аналогичные показатели составили 53,6%; 26,8%; 12,5% и 7,1% соответственно.

Все формы онихомикоза у обследованных больных имели типичные для этого заболевания клинические проявления. Дистагсьно-латеральная подногтевая форма онихомикоза проявлялась поражением периферических зон ногтевой пластинки, развивающимся по нормотрофическому или гипертрофическому типу, реже по варианту онихолизиса. Развивался подногтевой гиперкератоз от незначительной степени выраженности до онихогрифоза. При поверхностной форме онихомикоза поражалась дорсальная поверхность ногтевой пластинки, ноготь становился рыхлым и шероховатым.

Проксимальная подногтевая форма характеризовалась первоначальным поражением проксимального валика, матрикса и ложа ногтя. При тотальной дистрофической форме ногтевая пластинка становилась желтовато-серой, неровной, часто наблюдалось частичное разрушение и подногтевой гиперкератоз.

При онихомикозе у больных вульгарным псориазом преобладали лица со значением индекса КИОТОС 20-25 баллов (табл.2).

Таблица 2

Характеристика тяжести течения онихомикоза при псориазе_

Показатель Онихомикоз+ Изолированный КИОТОС (баллы) | псориаз | онихомикоз (п=56) X2 2x2; р

Вульгарный rico риаз (п=82)

6-9 14,7% 33,9% 4,40; р=0,036

10-14 20,7% 28,6% 0,68; р=0,408

15-19 25,6% 21,4% 0,20; р=0,656

20-25 39,0% 16,1% 4,74; р=0,029

Псориаз артропатический (п=53)

6-9 7,5% 33,9% 7,55; р=0,006

10-14 13,2% 28,6% 2,53; р=0,111

15-19 32,1% 21,4% 0,92; р=0,338

20-25 47,2% 16,1% 6,48; р=0,011

У пациентов с онихомикозом при псориазе артропатическом соотношение больных изменялось за счет увеличения числа лиц с тяжелым поражением ногтевых пластин.

Изучение клинической картины псориаза при онихомикозе, наряду с типичными проявлениями, выявило ряд особенностей течения этого заболевания. Так, при наличии онихомикоза удельный вес тяжелых форм псориаза был достоверно больше (рис.2).

Примечание: * - показатель достоверности между коморбидным и изолированным течением псориаза;

Рис.2. Тяжесть течения псориаза при изолированном и сочетанном течении

Такие клинические проявления как площадь и характер поражения, выраженность инфильтрации, степень поражения суставов при сочетании онихомикоза с псориазом носили более выраженный характер у большинства пациентов. Отмечалось увеличение частоты обострений, в ряде случаев - отсутствие полной ремиссии.

Показано, что степень тяжести псориаза, оцененная по индексу PASI, варьировала от 17,9 до 61,3 балла, тяжелая, средняя и легкая степень заболевания характеризовалась 49,8±2,1, 35,1±1,9 и 18,2±1,4 баллами данного индекса соответственно.

Изучение этиологии онихомикозов кистей и стоп у больных псориазом показало, что ногтевые пластинки были контаминированы грибами дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми микромицетами, а также их ассоциациями. Дерматофиты были представлены грибами рода Trichophyton, дрожжеподобные грибы - Candida spp., плесневые - родом Aspergillus, в значительно меньшем количестве случаев были обнаружены плесневые грибы родов Pénicillium и Мисог.

При коморбидном течении онихомикоза плесневые грибы были выявлены достоверно чаще, чем при изолированном поражении ногтевых пластинок (рис.3).

* - показатель достоверности между больными в группах: онихомикоз+псориаз и изолированный онихомикоз Рис.3. Возбудители онихомикоза кистей и стоп у больных онихомикозом

при псориазе

У больных онихомикозом при псориазе один возбудитель встречался у меньшего количества больных, чем при изолированном течении онихомикоза (61,5±4,8% и 87,5±6,3% соответственно; р<0,05). Напротив, двухчленные ассоциации при псориазе выявлены почти в 3 раза чаще, чем при онихомикозе без псориаза (29,6±2,9% и 10,7±1,2% соответственно; р<0,05). Количество трехчленных ассоциаций также преобладало у больных с коморбидным течением онихомикоза.

Микобиота ногтей стоп и кистей имела отличия. Так, при выявлении возбудителя онихомикоза стоп у 62,3±5,1% больных псориазом были обнаружены грибы дерматофиты, у 17,8±1,3% обследованных - дрожжеподобные грибы и у 27,4±2,9% пациентов - плесневые грибы. При исследовании ногтевых пластинок рук грибы дерматофиты были выявлены лишь у 23,7±2,6% больных. Количество пациентов, у которых обнаружили грибы рода Candida spp. и плесневые микроми-цеты увеличилось до 36,3±4,9% и 37,7±5,4% соответственно.

В группе плесневых грибов доминировали микромицеты рода Aspergillus, среди которых преобладал вид Aspergillus fiavus, он обнаружен у 23,7±2,7% пациентов с онихомикозом стоп и у 25,9±3,4% больных с поражением ногтевых пла-

стинок рук при псориазе. Проведенные исследования показали, что с возрастом частота обнаружения аспергилл у пациентов возрастает с 13,4% в первой возрастной группе (18-24 года) до 23,2% (25-44 года) и 28,0% (45-59 лет) во второй и третьей группах, у больных старше 60 лет выявление аспергилл увеличивалось до 35,4%.

Значительные различия были обнаружены при анализе частоты встречаемости аспергилл у пациентов с различной продолжительностью течения псориаза. У больных со стажем заболевания до 5 лет частота обнаружения аспергилл составила 20,8%, у больных с длительностью от 5 до 10 лет данный показатель возрастал до 32,9%. Наиболее часто Aspergillus spp. обнаруживали в ногтевых пластинках больных с длительностью заболевания более 10 лет (46,3%).

Клинические изоляты микромицетоп Aspergillus spp. обладали типичными для данного рода грибов свойствами. На плотной питательной среде они давали рост в виде пушистых колоний желтого, зеленого, белого или черного цвета в зависимости от вида. При микроскопическом исследовании спорангии имели шаровидную форму и были наполнены овальными или круглыми спорами, конидии в виде «лейки», мццелий септированный.

Установлено, что 72,6±3,J% штаммов Aspergillus spp., выделенных у больных онихомикозом при псориазе, обладали токсигенностыо, при изолированном онихомикозе доля токсигенных штаммов была лишь незначительно ниже (64,8±4,6%; р>0,05).

В зависимости от величины показателя токсигенности все изученные штаммы были разделены на 3 группы. Токсигенность изолятов 1-й группы была незначительно выражена (LD5o/'lg 3,1 ±0,4), у аспергилл 2-й группы она была несколько выше (LDJ0/Jg 4,6±0,5), в 3-й группе этог показатель увеличивался до LD50/lg 5,7±0,3. Несмотря на отсутствие достоверных различий между количеством токсигенных штаммов, выделенных у больных онихомикозом при псориазе и в случаях изолированного опихомикоза, уровень токсигенности клинических изолятов при коморбидном течении онихомикоза была значительно выше, чем при изолированном. У пациентов с сочетанным течением онихомикоза чаще обнаруживались аспергиллы, относящиеся к 2-й и 3-й группам (45,6% и 39,7% соответственно), а при изолированном течении - к 1-ой и 2-ой (55,6% и 33,3% соответственно).

Показано, что почти все клинические изоляты Aspergillus spp. (98,5%), выделенные у больных онихомикозом при псориазе, обладали кератолитической активностью, а у пациентов с изолированным течением онихомикоза этот показатель не превышал 55,6% (р<0,05).

Следующим этапом работы явилось изучение чувствительности к антими-котикам грибов рода Aspergillus, выделенных у больных с коморбидным и изолированным течением онихомикоза. В качестве таких препаратов были использованы интраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил), и амфотерицин В, так как спектр их действия включает грибы рода Aspergillus.

Анализ полученных результатов показал, что наибольшее количество чувствительных штаммов (1 -2 группы) у больных онихомикозом при псориазе выявлено к интраконазолу (табл.3).

Таблица 3

Чувствительность клинических изолятов аспергилл к антигрибковым ___препаратам (%)_

Штаммы

Антигрибковые препараты 1 группа (чувствительные) 2 группа (умеренно-чувствительне) 3 группа (резистентные)

Интраконазол 14,3 ±2,3 20,0 ±2,8 80,0 ±4,7 60,0 ±4,1 5,7 ±0,9 20,0 ±2,5

Амфотерицин В 4,0±0,7 72,0 ±5,3 66,7 ±7,2 24,0 ±3,2 33,3 + 4,1

Тербинафин - 20,0 ±5,3 80,0 ±6,8 100,0

Примечание: в числителе - чувствительность штаммов аспергилл, выделенных у

больных с онихомикозом при псориазе;

в знаменателе - чувствительность штаммов аспергилл, выделенных у больных с изолированным течением онихомикоза.

Среди аспергилл, чувствительных к амфотерицину В, преобладали штаммы 2 группы (умеренно-чувствительные), к тербинафину проявляли умеренную чувствительность только 20,0% штаммов, высоко чувствительные аспергиллы отсутствовали. По числу устойчивых культур (80,0±6,8%) данный препарат превосходил все остальные.

У чувствительных к антигрибковым препаратам штаммов аспергилл было проведено определение минимальной подавляющей концентрации (МПК). Для интраконазола она составила 3,М0"4-2,0-10"3 мкг/мл, к амфотерицину В - 0,4-10"'-3,0' 10'2 мкг/мл, а к тербинафину - 3,2-8,1 • 10"1 мкг/мл.

Изучение иммунного статуса проводили у больных онихомикозом при вульгарном псориазе (1-ая группа) и псориазе артропатическом (2-ая группа) при они-хомикозе. Группы сравнения были представлены больными онихомикозом (ИОМ) без псориаза (3-я группа), и практически здоровыми людьми (4-ая группа).

В ходе исследования у больных онихомикозом при псориазе выявлены изменения всех звеньев иммунной системы - клеточного, гуморального и фагоцитарного.

Статистически достоверные различия в содержании лейкоцитов, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов периферической крови у больных онихомикозом при псориазе не выявлено. Исключение составили лишь пациенты с онихомикозом при псориазе артропатическом (табл.4).

Таблица 4

Абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций у больных ___онихомикозом (-109/л)___

Показатели Группы больных

1 2 3 4

с;03+ 1,29±0,14 1,41 ±0,19 1,35±0,09 1,32±0,21

СБ4+ 0,76+0,17 0,85±0,27* 0,73±0,09 0,71 ±0,16

СБ8+ 0,41±0,10 0,33±0,08* 0,39±0,15 0,42±0,08

С04+/СБ8+ 1,85+0,41 2,5810,18* 1,87±0,39 1,69+0,14 .

СЭ20+ 0,239±0,09 0,274±0,07 0,206±0,06 0,234±0,07

Сочетание онихомикоза с псориазом, особенно артропатическим, приводило к более значимому угнетению функциональной активности лимфоцитов. Достоверное подавление миграции лейкоцитов отмечалось у 9,9±0,46% больных онихо-микозом+псориазом вульгарным, у 7,6+0,75% пациентов с онихомико-зом+псориазом артропатическим и 11,1±0,96%изолированным онихомикозом.

Уровень бластной трансформации лимфоцитов у пациентов с онихомикозом был снижен до 38,5±2,32% (в контроле 49,1±4,17%; р<0,05). Наиболее низкие показатели уровня РБТЛ (32,7±2,71%; в контроле - 49,1±4,17%; р<0,05) выявлены у пациентов с онихомикозом+псориазом артропатическим, что свидетельствовало о супрессии функциональной способности лимфоцитов периферической крови к трансформации в бласты под 'воздействием лимфоцитарного митогена, усиливающаяся при коморбидном течении онихомикоза.

В общей характеристике эффекторных реакций клеточного иммунитета особое место занимает цитотоксическая активность лимфоцитов. У больных изолированным онихомикозом уровень цитотоксического индекса лимфоцитов была понижен до 0,573±0,081 (в контроле - 0,963±0,057; р<0,05). У пациентов с онихомикозом при псориазе вульгарном отмечалось снижение этого показателя до 0,521±0,037 (р<0,05). Самые низкие показатели цитопатогенной активности 0,385±0,059 (р<0,05) отмечались при сочетании онихомикоза и псориаза артропа-тического.

Изучение аффинности Е-рецепторов Т-лимфоцитов показало, что количество всех фракций Еа-РОК было снижено, однако статистически достоверным оно было лишь у средне- и высокоаффинных Еа-РОК (р<0,05). Аффинность лимфоцитов периферической крови у больных онихомикозом особенно изменялась при ко-морбидности с псориазом артропатическим.

Изменение количества Тгклеток не было статистически значимым ни в одной группе обследованных, Т2-клеток было меньше при изолированном онихоми-козе в 1,3 раза, коморбидном с псориазом вульгарным - в 1,4 раза и псориазом артропатическим - в 1,5 раза по сравнению с практически здоровыми лицами. Тз-лимфоциты имели минимальные количественные показатели: при изолированном

онихомикозе и при коморбидкости его с псориазом вульгарным содержание этих клеток было в 2 раза, а в случаях онихомикоза при псориазе артропатическом - в 2,5 меньше, чем в контроле.

Содержание сывороточных Ig A, Ig М и Ig G у больных с изолированным и коморбидным течением онихомикоза ни в одном случае не имело статистического подтверждения (р>0,05). Достоверным изменениям у больных онихомикозом подвергался уровень Ig Е. У пациентов с изолированным онихомикозом наблюдалось увеличение показателей Ig Е до 128,6±14,2 МЕ/мл (в контроле - 83,7±6,52 МЕ/л; р<0,01), при ассоциации онихомикоза с вульгарным псориазом этот показатель был повышен до 135,5±1б,2 МЕ/мл (р<0,01), а с псориазом артропатическим - до 247,6±21,2 МЕ/мл (р<0,01).

Определение уровня ЦИК у больных онихомикозом выявило его увеличение у пациентов всех групп: при изолированном онихомикозе - в 1,5 раза, при комор-бидном течении с псориазом вульгарном и псориазом артропатическим - в 1,6 и в 3,0 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. Так, при изолированном течении онихомикоза данный показатель составлял 165,7±9,8 у.е. (в группе сравнения 111,0±5,3 у.е.; р<0,01). У пациентов с онихомикозом при вульгарном псориазе уровень ЦИК повышался до 171,4±5,7 у.е. (р<0,01), с онихомикозом при псориазе артропатическом - до 238,4±12,7 у.е. 0X0,01).

Определение цитокинового профиля у больных онихомикозом, вызванным грибами рода Aspergillus, показало, что для большинства больных характерно повышенное содержание в сыворотке крови как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. Наблюдалось значительное повышение уровня ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и интерферон-у. № среднее значение у больных изолированным онихомикозом составило 29,8±4,1пг/мл; 21,8±3,5 пг/мл; 12,0±3,6 пг/мл; 28,6±3,9 пг/мл; 38,8±6,4 пг/мл и 27,4±6,1 пг/мл соответственно (в контроле 18,9±4,7 пг/мл; 15,8±3,2 пг/мл; 1,3±0,7 пг/мл; 6,7±1,9 пг/мл; 8,9±1,3 пг/мл и 18,6±2,8 пг/мл соответственно), превышение контрольных значений во всех случаях было статистически достоверным. При коморбидном течении онихомикоза (ВП, ПА) эти показатели были еще выше, особенно при псориазе артропатическом.

Уровень цитокинов, обладающих противовоспалительным действием, у обследованных также повышался. Так, содержание ИЛ-4 у больных изолированным онихомикозом составило 18,7±4,8 пг/мл (в контроле - 6,7±0,9 пг/мл; р<0,01), а ИЛ-10 - 27,7±4,9 пг/мл (в контроле - 16,7±3,9 пг/мл; р<0,01). У пациентов с онихомикозом при ВП и ПА уровень цитокинов был еше выше.

Изучение фагоцитарной реакции нейтрофилов периферической крови у больных онихомикозом выявило достоверное снижение значений фагоцитарного показателя во всех исследуемых группах, что свидетельствует о сокращении количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Фагоцитарный показатель был достоверно ниже контрольных значений (56,1±2,7%) даже при изолированном онихомикозе (49,6±3,91%; р<0,05), в случае коморбидного его течения уровень фагоцитарного показателя был еще ниже, особенно при сочетании онихомикоза с псориазом артропатическим (39,7±2,8%; р<0,05).

Показатели фагоцитарного числа у больных составили в первой группе (О+ВП) 5,31±0,67 у.е. (р>0,05); во второй группе (О+ПА) -5,2±0,97 у.е. (р<0,05) и в третьей группе (ИОМ) - 5,41±0,84 у.е. (в контроле - 5,63±0,72 у.е.; р>0,05). Определение показателей завершенности фагоцитоза (ПЗФ) выявило значительное снижение переваривающей функции фагоцитов. Так, ПЗФ у больных первой группы составил 28,92±0,98% (в группе сравнения - 38,74±2,23%; р<0,05), второй группы - 24,72±2,85%; р<0,0:>) и третьей группы - 30,17±1,84% (р<0,05), т.е. у всех пациентов с онихомикозом ПЗФ был статистически достоверно снижен, максимальная депрессия функции киллинга достигала у пациентов с коморбидным течением онихомикоза.

Выводы:

1. Установлено, что у 24,3% больных псориазом встречается онихомикоз, при псориазе артропатическом он выявлялся достоверно чаще (36,6% пациентов), чем при вульгарном (19,9% обследованных; р<0,05). С увеличением возраста больных частота обнаружения онихомикоза увеличивалась. Онихомикоз при псориазе вульгарном и особенно артропатическом, по сравнению с изолированным поражением ногтей, имел более тяжелое (КИОТОС 20-25 баллов) течение (Х2=4-74; Р=0,029 и х2=6,48; р=0,011 соответственно).

2. Определена особенность клинического течения онихомикоза при псориазе: при ВП преобладание поражения ногтей стоп, при ПА достоверно чаще отмечалось сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей. Поражение ногтей на стопах, кистях и их сочетание встречалось при ВП у 56,1%, 10,9% и 34,0%, а при ПА - у 41,5%, 7,5% и 50,9% обследованных соответственно. При сочетании онихомикоза и вульгарного псориаза у больных преобладала дис-тально-латеральная форма (52,4%), в то время как у пациентов с псориазом артро-патическим превалировала тотальная дистрофическая форма онихомикоза (58,5%).

3. Этиологическая структура ногтевых пластин у больных онихомикозом при псориазе была представлена грибами-дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми микромицетами, а также их ассоциациями. Плесневые грибы были обнаружены почти у каждого третьего больного с поражением ногтевых пластинок стоп (27,4±2,9%) и кистей (37,7%). У 61,5±4,8% пациентов с коморбидным течением онихомикоза грибы били выделены в виде монокультуры, у 38,5±6,4% больных виде двух- и трехчленных ассоциаций. В группе сравнения возбудитель в виде монокультуры выявляли достоверно чаще - 87,5±6,3% (р<0,05).

4. В группе плесневых фибов частота встречаемости микромицетов рода Aspergillus составила (25,9%), среди которых преобладал вид Aspergillus flavus, он обнаружен у 23,7±2,7% пациентов с онихомикозом стоп и у 25,9±3,4% больных с поражением ногтевых пластинок рук при псориазе. Клинические изоляты Aspergillus spp. обладали свойствами патогенных возбудителей: токсигенностью -72,6±3,1% штаммов, кератолитической активностью - 98,5% культур и выраженной резистентностью к антимикотическим препаратам.

5. Выявлено достоверное повышение абсолютного содержания субпопуляции С04-лимфоцитов и показателя соотношения CD4/CD8 субпопуляций Т-

лимфоцитов, а также снижение уровня пула С08-лимфоцитов только у больных онихомикозом при псориазе артропатическом. У всех пациентов отмечалось снижение функциональной способности лимфоцитов периферической крови, проявлявшееся в уменьшении их аффинности и цитотоксичности, усилении торможения миграции лейкоцитов и способности к трансформации в бласты под воздействием лимфоцитарного митогена на фоне повышения уровней циркулирующих иммунных комплексов и общего Ig Е в периферической крови. Выявлено достоверное сокращение количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Эти процессы сопровождались повышением уровня про- и противовоспалительных цитоки-нов, что создает эффект разнонаправленного действия, способствующий развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей

Практические рекомендации:

1. Высокая этиологическая значимость грибов рода Aspergillus spp. при онихоми-козе у больных псориазом, диктует необходимость проведения микологического обследований данной группы пациентов, для повышения эффективности которого следует использовать комплекс мероприятий с применением микроскопических, культуральных и серологических методов диагностики, а также определением степени выраженности патогенных свойств аспергилл.

2. Выявленные у штаммов Aspergillus spp., при коморбидном течении онихоми-коза высокие показатели токсигенности, кератолитической активности и резистентности к антимикотическим препаратам обосновывают необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий обязательное определение чувствительности выделенных возбудителей к антимикотическим препаратам.

3. В программу обследования больных онихомикозом при псориазе целесообразно включение методов исследования состояния иммунной системы с определением параметров фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, уровней циркулирующих иммунных комплексов и уровня про- и противовоспалительных цито-кинов, что позволит осуществлять дифференцированный подход при выборе тактики лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Бикнров И.Ш. Клинико-иммунологические особенности больных хроническими дерматозами / И.Ш. Бакнров, А.В. Рыбин, А.С. Нестеров, Н.И. Потатуркина-Нестерова // Фундаментальные исследования. - 2010. - №4. -€.17-21.

2. Рыбин А.В. Особенности клинического течения псориаза при онихомико-зах недерматофитной этиологии / А.В. Рыбин, А.С. Нестеров, Н.И. Потатуркина-Нестерова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - T.XCI. -№5. - С.612-617.

3. Рыбин А.В. Этиологическая структура онихомикозов у больных псориазом / А.В. Рыбин, А.С. Нестеров II В сборнике: «Ученые записки Ульяновского государственного университета».- Ульяновск; УлГУ. - 2009. - Вып. 1(15). - С.38.

4. Нестеров А.С. Состояние микрофлоры кишечника у больных псориазом / А.С.

Нестеров, Н.И. Потатуркина-Нестерова, А.В.Рыбин // Вестник современной клинической медицины - Т.З, Прил. 1. - Казань. - 2010. - С.124-125.

5. Рыбин A.B. Чувствительность клинических изолятов грибов рода Aspergillus к противогрибковым препаратам / A.B. Рыбин, А.С.Нестеров, Н.И. Потатуркина-Нестерова // Мат. конф. «Актуальные вопросы геронтомедицины» - 2010. -С.45-46.

6. Рыбин A.B. Микотичеекая колонизация кожи у больных псориазом / A.B. Рыбин, A.C. Нестеров, A.B. Нестерова // Мат. Всерос. научн. конф. с межд. участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» - Ульяновск; УлГУ. - 2010. - С.440-441.

7. Рыбин A.B. Клинико-диагностические особенности онихомикоза у больных псориазом (практические рекомендации для врачей, клинических ординаторов и интернов).// Ульяновск: УлГУ, 2010. -16 с.

8. Рыбин A.B. Иммуноферментный анализ в диагностике аспергиллеза у больных онихомикозами / A.B. Рыбин, A.C. Нестеров, A.B. Нестерова // Мат. VIII Всерос. научн.-техн. конф. под общ. ред. Э.М. Соколова «Приоритетные направления развития науки и технологий» - Тула: Изд-во «Инновационные технологии» - 2010. - С.95.

Рыбин A.B. Современные аспекты онихомикозов у больных псориазом / A.B. Рыбин, A.C. Нестеров, A.B. Нестерова И Мат. IV Российской конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения;) - Ульяновск; УлГУ. - 2010. - С.135-136.

Формат 60x84/16 Заказ № 903

Подписано в печать 14J 2.1 ü

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Несмотря на большой объем накопленных данных, проблема онихоми-коза остается чрезвычайно актуальной. При наличии современных средств диагностики и противогрибковых препаратов распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение не всегда оказывается эффективным и не во всех случаях предохраняет от рецидивов (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002).

Эпидемиологические исследования, проведенные в 1980-90-х гг., показали, что распространенность онихомикоза среди населения составляет в мире не более 3-7%. Однако, истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей - не менее 10-20% населения. Согласно данным общеевропейского исследования «Ахиллес», распространенность онихомикоза, по общей обращаемости к врачам составила 22%, а к дерматологам - 30%. По данным А.Ю. Сергеева, Ю.В. Сергеева (2003) онихомикоз встречается у 10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. Частота встречаемости грибковых инфекций ногтей в европейских странах у взрослых колеблется от 7 до 15% (Бутов Ю.С., 2002).

В последние годы наблюдается значительный рост показателей заболеваемости онихомикозом, принявший такие масштабы, что некоторые специалисты говорят об эпидемии этого заболевания.

В настоящее время в России, странах Европы и США наиболее изученным этиологическим фактором онихомикоза являются грибы дерматофиты, наряду с ними причиной онихомикоза могут быть недерматофиты — дрожжевые и плесневые грибы (Васильева Н.В. и соавт., 2008). Однако их роль в развитии онихомикоза в настоящее время дискутируется. А.Ю. Сергеевым (2001) показано, что среди недерматофитных возбудителей онихомикоза плесневые грибы рода Aspergillus занимают одно из ведущих мест. Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам, в связи с этим их роль в развитии патологического процесса не всегда возможно доказать и поэтому зачастую подвергается сомнениям.

Особого внимания заслуживает поражение ногтевых пластин при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции. Наиболее частой причиной онихолизиса является псориаз, а микотическая. инфекция является одним из факторов, усугубляющих течение данного заболевания (Верхогляд И.В., 2002).

Поражение ногтей на руках и ногах относится к числу часто встречающихся клинических проявлений псориаза, оно отмечается примерно у 25% больных псориазом (Мордовцев В.Н. и соавт., 2001). Наличие микозов у больных ведет к поддержанию воспалительного процесса, уменьшению интервалов между обострениями дерматоза- (Крамарь B.C. и соавт., 2004), а также к развитию резистентности к традиционным методам терапии. По данным В.В. Владимирова, Е.В. Владимировой (2006) у 77,9% больных наличие микотической инфекции ведет к развитию микогенной сенсибилизации, утяжеляющей течение основного заболевания.

Проблема поражения ногтей при псориазе известна давно, однако приоритеты при ее изучении, как правило, смещены в сторону кожных проявлений болезни, а лечению ногтей уделяется мало внимания. Вопросы о влиянии видового состава микромицетов, их патогенности, чувствительности к анти-микотикам и свойствах, влияющих на течение псориатического процесса, остаются малоизученными.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании комплекса клинических и лабораторных исследований обосновать этиологическую значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза при псориазе и выявить особенности клинических проявлений заболевания.

ЗАДАЧИ

1. Выявить частоту встречаемости онихомикоза у больных псориазом.

2. Определить особенности клинического течения онихомикоза у больных псориазом.

3. Установить этиологическую структуру онихомикоза при псориазе.

4. Выявить у больных онихомикозом при псориазе частоту встречаемости микромицетов рода Aspergillus и наличие у них факторов патогенности.

5. Установить особенности иммунитета при онихомикозе, вызванном Aspergillus spp., у больных псориазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые установлены клинические особенности течения онихомикоза, вызванного микромицетами Aspergillus spp., у больных псориазом:

- преобладание дистально-латеральной формы (52,4%) онихомикоза при его сочетанном течении с вульгарным псориазом;

- превалирование тотальной дистрофической формы и отсутствие поверхностной формы онихомикоза (58,5%) у пациентов с псориазом артропати-ческим;

- увеличение количества случаев тяжелого течения онихомикоза (КИО

ТОС=20-25 баллов) при псориазе вульгарном и артропатическом, по срав

2 2 нению с изолированным микозом ногтей (% =4,74; р=0,029 и % -6,48; р=0,011 соответственно).

2. Установлены особенности этиологической структуры онихомикоза при псориазе:

- снижение доли дерматофитов, по сравнению с изолированным онихомикозом, за счет увеличения количества грибов недерматофитов, в частности плесневых микромицетов, до 27,4±2,9% при поражении! стоп и до 36,3±4,9% - ногтевых пластинок кистей;

- более частое выявление грибов в виде ассоциаций при коморбидном, чем при изолированном течении онихомикоза;

- доминирование в группе плесневых грибов представителей рода Aspergillus spp., обнаруженных у 25,9% пациентов с онихомикозом стоп и у 34,8±3,4% больных с поражением ногтевых пластинок рук, частота ветречаемости Aspergillus spp. в условиях увеличения возраста больных и стажа заболевания;

- преобладание у штаммов Aspergillus spp, выделенных при, коморбидном течении онихомикоза, токсигенности, кератолитической активности и резистентности к антимикотическим препаратам.

3. Впервые выявлены особенности изменения иммунной системы в зависимости от клинической формы онихомикоза, вызванного грибами Aspergillus spp. и псориаза:

- повышение абсолютного содержания С04-лимфоцитов и показателя соотношения CD4/CD8 их субпопуляций, а также сокращение пула GD8-лимфоцитов только у больных онихомикозом при псориазе артропатиче-ском;

- снижение функциональной активности лимфоцитов у всех больных онихомикозом, усиливающейся при сочетании онихомикоза с псориазом, особенно псориазом артропатическим;

- повышение показателей Ig Е у больных с изолированным онихомикозом в 1,5 раза, с онихомикозом при псориазе вульгарном - в 1,6 и с онихомикозом при псориазе артропатическом - в 3 раза при незначительных колебаниях уровня Ig A, Ig G и Ig М;

- усиление образования ЦИК при изолированном течении онихомикоза и у пациентов с онихомикозом при вульгарном псориазе в 1,5 раза, у больных онихомикозом при псориазе артропатическом — в 2,1 раза по сравнению со здоровыми;

- сокращение количества' нейтрофилов с функциями фагоцитов, проявлявшееся нарушением процесса киллинга;

- повышение содержания в сыворотке крови как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов, что способствует развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей и оказывающих влияние на течение и исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленная высокая этиологическая значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза у больных псориазом обосновывает необходимость проведения микологических исследований больных с идентификацией возбудителя и определением степени выраженности его патогенности.

Для повышения эффективности лечения онихомикоза необходимо определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикотическим препаратам.

С целью выявления патогенетических изменений у больных онихомикозом при псориазе показано исследование иммунной системы с определением в периферической крови параметров фагоцитарной активности- нейтро-фильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, уровней циркулирующих иммунных комплексов и Ig Е.

Обнаруженный дисбаланс в системе цитокинов, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений онихомикоза при псориазе, позволяет использовать определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов для прогнозирования течения этого заболевания, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.

Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера (Акт о внедрении-от 2010 г.) и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», а также учащихся клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования.

Опубликованы практические рекомендации «Клинико-диагностические особенности онихомикоза у больных псориазом» (г. Ульяновск: УлГУ, 2010).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенностями клинического течения онихомикоза при псориазе является большая выраженность клинической симптоматики и возрастание в структуре заболеваемости доли тяжелых форм онихомикоза и псориаза по сравнению с изолированным онихомикозом. При вульгарном псориазе преобладает дистально-латеральная форма онихомикоза с поражением, в основном, ногтей стоп, тогда как у пациентов с псориазом артропатическим достоверно чаще отмечается сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей и превалирование тотальной дистрофической формы онихомикоза.

2. У больных онихомикозом при псориазе плесневые грибы поражают ногтевые пластинки стоп и кистей почти у каждого третьего больного, среди плесневых грибов доминируют микромицеты рода Aspergillus. Клинические изоляты Aspergillus spp. характеризуются такими факторами патоген-ности, как наличие перфорирующие органов (гиф) и литических ферментов, что придает им способность к инвазивному росту, а также токсигенно-стью и резистентностью к антимикотическим препаратам. Это позволяет рассматривать грибы Aspergillus spp. в условиях изменений иммунной системы как клинически значимый этиологический фактор онихомикоза.

3. Онихомикоз при псориазе характеризуется большей выраженностью нарушений клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности, связанной с подавлением фагоцитарной активности нейтро-фильных лейкоцитов, а также снижением содержания средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов, общего Ig Е, про- и противоспалительных цитокинов в периферической крови, по сравнению с изолированным течением онихомикоза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на совместной конференции врачей Татарстана и Российской гастроэнтерологической ассоциации (г. Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (г.Ульяновск, 2010), конференции, посвященную 65-летию Госпиталя ветеранов войн «Актуальные вопросы герантомедицины» (г.Ульяновск, 2010).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ По материалам диссертационной работы изданы практические рекомендации: «Клинико-диагностические особенности онихомикоза у больных псориазом» (г. Ульяновск: УлГУ, 2010).

Материалы работы внедрены в диагностическую и лечебную работу Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера (Акт о внедрении от 2010 г.) и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», а-также слушателей клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах ВАК РФ и 1 практические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 171 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Библиография содержит 261 источник, из них 158 отечественных

141 ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у 24,3% больных псориазом встречается онихомикоз, при псориазе артропатическом он выявлялся достоверно чаще (36,6% пациентов), чем при вульгарном (19,9% обследованных; р<0,05). С увеличением возраста больных частота обнаружения онихомикоза увеличивалась. Онихомикоз при псориазе вульгарном и особенно артропатическом, по сравнению с изолированным поражением ногтей, имел более тяжелое (КИОТОС 20-25 баллов) течение (z2=4,74; р=0,029 и %2=6,48; р=0,011 соответственно).

2. Выявлена особенность локализации и формы коморбидного онихомикоза: при ВП преобладало поражение ногтей стоп, при ПА достоверно чаще отмечалось сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей. Поражение ногтей на стопах, кистях и их сочетание встречалось при ВП у 56,1%, 10,9% и 34,0%, а при ПА - у 41,5%, 7,5% и 50,9% обследованных соответственно. При сочетании онихомикоза и вульгарного псориаза у больных преобладала дистально-латеральная форма (52,4%), в то время как у пациентов с псориазом артропатическим превалировала тотальная дистрофическая форма онихомикоза (58,5%).

3. Микобиота ногтевых пластинок у больных онихомикозом при псориазе была представлена грибами-дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми микромицетами, а также их ассоциациями. Плесневые грибы были обнаружены почти у каждого третьего больного с поражением ногтевых пластинок стоп (27,4±2,9%) и кистей (37,7%). У 61,5±4,8% пациентов с ко-морбидным течением онихомикоза грибы были выделены в виде монокультуры, у 38,5±6,4% больных виде двух- и трехчленных ассоциаций. В группе сравнения возбудитель в виде монокультуры выявляли достоверно чаще (87,5±6,3%; р<0,05).

4. В группе плесневых грибов доминировали микромицеты рода Aspergillus (25,9%), среди которых преобладал вид Aspergillus flavus, он обнаружен у 23,7±2,7% пациентов с онихомикозом стоп и у 25,9±3,4% больных с поражением ногтевых пластинок рук при псориазе. Клинические изоляты Aspergillus Брр. обладали свойствами патогенных возбудителей: токсигенностью -72,6±3,1% штаммов, кератолитической активностью - 98,5% культур и выраженной резистентностью к антимикотическим препаратам.

5. Выявлено достоверное повышение абсолютного содержания субпопуляции С04-лимфоцитов и показателя соотношения СБ4/С08 субпопуляций Т-лимфоцитов, а также снижение уровня пула С08-лимфоцитов только у больных онихомикозом при псориазе артропатическом. У всех пациентов отмечалось снижение функциональной способности лимфоцитов периферической крови, проявлявшееся в уменьшении их аффинности и цитотоксичности, усилении торможения миграции лейкоцитов и способности к трансформации в бласты под воздействием лимфоцитарного митогена на фоне повышения уровней циркулирующих иммунных комплексов и общего ^ Е в периферической крови. Выявлено достоверное сокращение количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Эти процессы сопровождались повышением уровня про- и противовоспалительных цитокинов, что создает эффект разнонаправленного действия, способствующий развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая этиологическая значимость грибов рода Aspergillus spp. при они-хомикозе у больных псориазом, диктует необходимость проведения микологического обследований данной группы пациентов, для повышения эффективности которого следует использовать комплекс мероприятий с применением микроскопических, культуральных и серологических методов диагностики, а также определением степени выраженности патогенных свойств аспергилл.

2. Выявленные у штаммов Aspergillus spp., при коморбидном течении они-хомикоза высокие показатели токсигенности, кератолитической активности и резистентности к антимикотическим препаратам обосновывают необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий обязательное определение чувствительности выделенных возбудителей к антимикотическим препаратам.

3. В программу обследования больных онихомикозом при псориазе целесообразно включение методов исследования состояния иммунной системы с определением параметров фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, уровней циркулирующих иммунных комплексов и уровня про- и противовоспалительных цитокинов, что позволит осуществлять дифференцированный подход при выборе тактики лечения.

144