Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Сравнительная оценка эффективности терапии и вторичной профилактики онихомикозов стоп у спортсменов

На правах рукописи

КУСТОВА Инна Вячеславовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОНИХОМИКОЗОВ СТОП У СПОРТСМЕНОВ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1ЯАПР20Н

Москва - 2013

005051928

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Молочков Антон Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ, факультет повышения квалификации медицинских работников, заведующий кафедрой дерматовенерологии.

Степанова Жанна Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, ООО «Лечебно-реабилитационный центр Медико-С», профессор-консультант.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «17» апреля 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6.

Автореферат разослан < » марта 2013 года.

Ученый секретарь диссертаи доктор медицинских наук, п]

'лавянская Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы рост числа грибковых заболеваний неуклонно увеличивается и по некоторым данным они выявляются почти у пятой части населения планеты. (Потекаев H.H. с соавт., 2001, Сергеев А.Ю. 2000, Терещенко A.B., 2005). Наиболее частая локализация грибковых заболеваний - микоз стоп, реже кистей, с поражением ногтевых пластин до 40%. Заболеваемость населения европейских стран микозом стоп составляет от 20 до 70 %. Россия не является исключением (Сергеев А.Ю. с соавт., 2002, Разнатовский К.И. с соавт., 2006).

В последнее время онихомикоз рассматривается как профессиональное заболевание. Наиболее часто грибковое поражение ногтевых пластин встречается среди военнослужащих, спортсменов, рабочих и служащих горноперерабатывающей и транспортной промышленности. При этом микоз стоп у лиц, занимающихся спортом, встречается в 2 раза чаще, чем у людей, не занимающихся им. Эпидемиологические данные колеблются по разным видам спорта: у футболистов -в 2,6 раза, у баскетболистов - в 2 раза, а у пловцов - в 4 раза чаще, чем у людей, не занимающихся спортом (Коган Б.Г. с соавт., 2007).

Из-за высокой распространенности онихомикоза у спортсменов, большинство врачей не придают значения лабораторному обследованию, ограничиваясь клиническими проявлениями. В этой связи отсутствие лабораторной верификации диагноза обуславливает снижение эффективности проводимой терапии, а, следовательно, способствует ещё большему распространению микоза среди данной прослойки населения (Сергеев Ю.В. с соавт., 1998).

Особенностями лечения онихомикоза у спортсменов являются следующие факторы: невозможность отказаться от занятий спортом во время курса терапии, что обуславливает высокий процент рецидивирования, и продолжение посещения общественных мест, где высок риск заражения, что приводит к реинфицированию (Braham С. et al., 2001, Ogasawara Y., 2003).

Таким образом, проведение исследования, направленного на совершенствование методов диагностики, лечения и вторичной профилактики онихомикоза, является актуальной задачей дерматовенерологии и медицины в целом.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики, лечения и вторичной профилактики онихомикоза стоп у спортсменов.

з

Задачи исследования.

1. Определить факторы риска, способствующие распространению онихомикоза стоп у спортсменов.

2. Сопоставить данные микроскопического и культурального методов исследования с результатами ДНК-исследований при онихомикозе стоп.

3. Выявить особенности течения онихомикоза стоп у футболистов и самбистов.

4. Разработать метод терапии и вторичной профилактики онихомикоза стоп у спортсменов с использованием тербинафина.

5. Оценить эффективность разработанных методов терапии и вторичной профилактики на основании отдаленных результатов наблюдения.

Новизна исследования

Впервые проведено исследование, в результате которого были определены основные факторы, способствующие возникновению и хроническому течению онихомикоза стоп у спортсменов.

Детальные сравнительные показатели клинических проявлений онихомикоза стоп у спортсменов и не занимающихся спортом больных, выявили особенности течения заболевания у футболистов и самбистов.

Сопоставление результатов основных методов диагностики позволило обосновать использование КОН - микроскопии, культурального исследования и ПЦР для выявления грибковой инфекции перед лечением и для контроля излеченности больных.

Впервые в клинической практике разработан и применён метод двухэтапного лечения онихомикоза стоп у спортсменов с использованием основного курса терапии и последующей интермиттирующей схемы с применением тербинафина, что способствовало повышению процента клинического и лабораторного излечения. Практическая значимость работы

С целью повышения оказания специализированной помощи больным онихомикозом стоп спортсменов в результате исследования была показана необходимость определения оценки потовыделения и плоскостопия.

Использование трёх основных методов диагностики (КОН - микроскопии, культурального исследования и ПЦР) позволяет повысить информативность методов исследования на предмет обнаружения грибов в поражённых ногтевых пластинах до и после лечения.

Особенности течения онихомикоза стоп, а также профессиональный род деятельности спортсменов диктует необходимость более продолжительного курса терапии.

Использование тербинафина по интермиттирующей схеме после основного курса терапии позволяет повысить эффективность лечения онихомикоза стоп у спортсменов.

Положения, выносимые на защиту

1. Определены основные факторы, способствующие распространению онихомикоза стоп у спортсменов: изменение потовыделения и анатомии стоп в результате хронической травмы.

2. Использование КОН - микроскопии, культурального исследования и ПЦР позволяют оптимизировать диагностику онихомикоза стоп. Проведение контрольных лабораторных тестов после лечения показал наибольшую информативность комплексного обследования с использованием трёх методик.

3. В ходе исследования определены особенности клинического проявления онихомикоза стоп у спортсменов с более частой регистрацией грибов Т. mentagrophytes var. interdigitale, а также ассоциаций дерматомицетов и дрожжеподобных грибов рода Candida.

4. При исследовании была доказана эффективность метода терапии онихомикоза стоп у спортсменов с использованием интермиттирующей схемы назначения тербинафина системно в течение последующих 4-х месяцев после окончания основного курса лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, дерматологического отделения Медицинского научно-практического центра восстановительной медицины и реабилитации, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова для студентов лечебного факультета и слушателей ФПДО.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова 28 сентября 2012 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 117 наименований отечественных и 118 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошло 115 мужчин больных онихомикозом стоп в возрасте от 18 до 40 лет, из них 94 спортсмена (49 футболистов и 45 самбистов), а также 21 пациент, не относящийся к спорту (контрольная группа). Исследования проводились в период 2009-2011гг., осмотр и набор пациентов производился на базах КВД№7, ФК «Локомотив» и сборной Самбо-70 в городе Москве. Средний возраст всех спортсменов составил 28,88±7,95 лет, при этом возраст футболистов равнялся -27,00±3,2 годам, а самбистов - 30,76±5,3. Для достоверности данных исследования в контрольную группу были включены больные с онихомикозом стоп, которые не занимались сортом в соответствующем возрасте, который в среднем составил

26,89±5,7.

Из обследованных спортсменов связь возникновения онихомикоза с профессиональной травмой стоп была установлена у 60 человек (63,83%), из них 38 футболистов (40,43%) и 22 самбиста (23,40%).

В зависимости от проводимой терапии и отношению к спорту все больные были разделены на 5 групп. IA группа - 24 футболиста, получали системно тербинафин (Ламизил) по 250 мг. 1 раз в дн. наружно: лак Аморолфин, крем тербинафин в течение 4-х мес. IB группа - 25 футболистов, получали системно тербинафин (Ламизил) по 250 мг.1 раз в дн. в течение 4-х мес. и профилактическое лечение: по 250 мг 1 раз в неделю в течение последующих 4-х мес. (общий курс лечения 8 мес.), наружно: лак Аморолфин, крем тербинафин - 8 мес. IIA группа - 21 самбист, получали системно тербинафин (Ламизил) по 250 мг. 1 раз в дн. наружно: лак Аморолфин, крем тербинафин в течение 4-х мес. ИВ группа - 24 самбиста, получали системно тербинафин (Ламизил) по 250 мг 1 раз в дн. в течение 4-х мес. и профилактическое лечение: по 250 мг 1 раз в неделю в течение последующих 4-х мес. (общий курс лечения 8 мес.), наружно: лак Аморолфин, крем тербинафин - 8 мес. III группа - 21 пациент, не относящийся к спорту, получали системно тербинафин (Ламизил) по 250 мг1 раз в дн. наружно: лак Аморолфин, крем тербинафин в течение 4-х мес. Всем

больным была рекомендована обязательная обработка спортивной и повседневной обуви.

Клиническое обследование больных начинали с выяснения анамнеза, жалоб, таких как: изменение конфигурации, цвета ногтей, потеря прозрачности ногтя, характер поражения ногтевых пластин, болезненность околоногтевого ложа, прочность и целостность, глубина поражения ногтевых пластин, а также с установления продолжительности заболевания. Оценку состояния ногтевых пластин проводили с помощи индекса NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index).Определение потовыделительной функции кожи стоп проводилось йодо - крахмальным методом (по Минору). Анатомическое состояние стоп изучалось и рассчитывали путем определения индекса И.М. Чижина. Методика определения состояния эпидермального барьера стоп проводилась при помощи аппарата Skin-o-mat. Патологический материал от больного направлялся на культуральное исследование с целью идентификации возбудителя до рода и вида по общепринятой методики, с предварительным проведением КОН - микроскопии. В рамках данной работы при проведении иолимеразной цепной реакции (ПЦР) за основу была взята методика, использующая последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичные для отдельных видов дерматофитов. Выделение ДНК из клинических образцов для ПЦР -анализа проводили на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в течение 2 ч при 37° С в лизирующем растворе. Амплификацию с праймерами проводили на диагностическом наборе «ТрифАм» НПФ «Гентех» (Москва). Полученные результаты в процессе работы были подвергнуты статистической обработке. Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета SPSS 17.0. Для сравнения результатов применяли параметрические и непараметрические критерии. Проверка достоверности изменения относительно исходного уровня выполнена для количественных переменных с использованием парного критерия Стьюдента. При выявлении уровня значимости р<0,05 различия считались статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предварительный отбор пациентов проводился на основании наличия изменения ногтевых пластин. Так, из 200 осмотренных спортсменов (100 футболистов и 100 самбистов) изменение ногтей определялось у 156 человек. При последующем лабораторном обследовании онихомикоз был диагностирован у 94 больных, при этом

соотношение инфицированных грибами футболистов и самбистов было практически равнозначным (49 и 45 соответственно).

Распределение больных по распространенности и клиническим формам в соответствии с отечественной классификацией, разработанной A.M. Ариевичем (1967 г.), представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по распространению и клиническим формам

поражения ногтевых пластин стоп

Распространенность Футболисты (абс/отн) Самбисты (абс/отн) Контрольная группа(абс/отн)

Множественное поражение (5-14) 38/77,55% 8/17,78% 9/42,86%

Единичное поражение (до 5) 11/22,45% 37/82,22% 11/52,38%

Форма Футболисты (абс/отн) Самбисты (абс/отн) Контрольная группа(абс/отн)

Гипертрофическая 20/40,82% 13/28,89% 7/33,33%

Нормотрофическая 3/6,12% 21/46,67% 5/23,81%

Онихолитическая 14/28,57% 0 0

Смешанная 12/24,49% 11/24,44% 9/42,86%

При проведении анализа данных таблицы 1 установлено, что у футболистов наиболее часто встречается множественное поражение ногтевых пластин стоп (77,55%), с преобладанием гипертрофической формы микоза (40,82%). Нормотрофическая форма онихомикоза у футболистов встречалась в 6,12% случаев, онихолитическая - выявлялась у 28,57% футболистов. Смешанная форма онихомикоза была обнаружена у 24,49% футболистов. У самбистов чаще регистрировалось единичное поражение ногтей (82,22%) преимущественно больших пальцев стоп. Нормотрофическая форма (46,67%), а онихолитическая - не наблюдалась. У пациентов контрольной группы распространённость и формы поражения ногтевых пластин были равнозначными, также без регистрации онихолизиса.

В соответствии с классификацией, предложенной N. Тдлг& в 1972 г. при клиническом осмотре больных, определялся тип поражения ногтевых пластин стоп в зависимости от локализации.

Таблица 2

Распределение больных по типу поражения ногтевых пластин стоп

Тип поражения Футболисты (абс/отн) Самбисты (абс/отн) Контрольная группа (абс/отн)

Дистальный 15/30,61% 9/20,00% 4/19,05%

Проксимальный 1/2,04% 0 0

Латеральный 12/24,49% 16/35,56% 15/71,43%

Тотальный 21/42,86% 20/44,44% 2/9,52%

24,35

У футболистов и самбистов в равной степени регистрировались дистальный, латеральный и тотальный подноггевой онихомикоз, а у пациентов контрольной группы крайне редко был констатирован тотальный тип поражения ногтей и чаще встречался латеральный онихомикоз.

Исходный индекс ЫАР81, оцененный до лечения у 94 больных онихомикозом, колебался в пределах от 10,5 до 31,3, и в среднем составил 22,50±3,14.

Был проведён сравнительный анализ тяжести течения онихомикоза между спортсменами и пациентами контрольной группы.

30 | 27,67

25

20 __________________^ „ г-н-

Футболисты

- п Самбисты

|контрольная группа

Рисунок 1. Тяжесть течения онихомикоза до лечения

Примечание *- различия достоверны по сравнению с группами спортсменов р<0,05

При проведении сравнительной оценки тяжести течения онихомикоза были выявлены изменения ногтевых пластин соответствующие лёгкому течению микоза практически у всех больных (до 30 баллов). Среди групп спортсменов достоверных различий по тяжести течения грибковой инфекции не было зарегистрировано. Однако по сравнению с данными анализа проведёнными у контрольной группы было отмечено достоверно более тяжёлое течение онихомикоза у футболистов и самбистов (группа сравнения индекс ЫАР81 -15,48±5,9 (р<0,05)).

ТаблицаЗ

Состояние потовыделения у больных онихомикозом

Фактор Футболисты Самбисты Контрольная группа

п % п % п %

Нормогидроз 3 6,12 7 15,56 9 42,86

Гипергидроз 38 77,55 21 46,67 5 23,81

Гипогидроз 8 16,33 17 37,78 7 33,33

Так у футболистов наиболее часто встречались отклонения при выделении пота: нормальное потовыделение отмечалось только у 6,12% и гипогидроз у 16,33%. Чаще всего у футболистов регистрировался гипергидроз - 77,55%, что непосредственно обуславливало более тяжёлое течение онихомикоза. Иная картина была зарегистрирована у самбистов: соотношение гипер- и гипогидроза было: 46,67% к 37,78% соответственно, нормальное потовыделение было отмечено у 15,56% больных самбистов, что более чем в 2 раза больше, чем у футболистов. У пациентов контрольной группы было установлено следующее соотношение выраженности потовыделения: нормогидроз - у 42,86%, гипергидроз - 23,81% и гипогидроз -у 33,33%, что иллюстрирует факт влияния спортивной деятельности на сосудистые реакции и потовыделение.

Плантография производилась всем больным, находившихся под наблюдением (табл. 4).

Таблица 4

Результаты плантографии у больных онихомикозом

Фактор Футболисты Самбисты Контрольная группа

п % п % п %

Норма 8 16,32 10 22,22 10 47,62

Снижение свода стоп 11 22,45 14 31,11 3 14,28

Плоскостопие 21 42,86 16 35,56 6 28,57

Узкие межпальцевые промежутки 9 18,37 5 11,11 2 9,52

Анатомические изменения со стороны стоп у спортсменов регистрировались в подавляющем большинстве. Наиболее часто у спортсменов было констатировано плоскостопие и снижение свода стопы, а узкие межпальцевые промежутки чаще регистрировались у футболистов.

Таким образом, показатели плантографии иллюстрируют, что спортсмены, больные онихомикозом стоп, чаще страдают изменением архитектоники стоп, что

обуславливает не только повышенную предрасположенность к инфекционным заболеваниям кожи и её придатков, но и хроническому течению микоза.

Перед назначением курса антимикотической терапии всем больным проводилось исследование рН кожи стоп и определение её увлажнённости, так как считается, что состояние эпидермального барьера, а именно его функциональная недостаточность обуславливает возникновение микотической инфекции.

Щелочная

■ Нормальная

■ Кислая

Футболисты Самбисты Контрольная группа

Рисунок 2. рН кожи стоп у больных онихомикозом

Примечание *- различия достоверны по сравнению с другими группами р<0,05

При сравнительном анализе уровня рН кожи стоп у больных онихомикозом было отмечено, что показатели кислотности не выходили за пределы нормальных референтных значений. Так средний уровень рН кожи у футболистов составил 5,55±1,2 у.е., у самбистов - 4,80±1,4 усл.ед. и у пациентов контрольной группы -5,32±0,9 у.е., при этом доля нормальных показателей рН-метрии среди всех больных была равнозначной и составила от 68,89% до 85,71%, что определяло абсолютное большинство больных. Необходимо отметить, что в группе самбистов, отклонения от нормы регистрировались достоверно чаще - 31,12% (14 больных), однако, учитывая тот факт, что у футболистов онихомикоз протекал значительно тяжелее, можно предположить, что уровень кислотности кожи стоп не влияет на течение заболевания.

В результате проведения корнеометрии была отмечена достоверная разница увлажнённости кожи стоп у спортсменов и у пациентов контрольной группы.

Нормальная кожа

■ Сухая кожа Очень сухая кожа

Рисунок 3. Увлажнённость кожи стоп у больных онихомикозом Примечание *- различия достоверны по сравнению с другими группами р<0,05

4,08

100

50 О

100% 50%

0%

^^^—« 81,63* 77,78»

^ с/" ^

При корнеометрии было отмечено, что у спортсменов крайне редко встречается «очень сухая» и «сухая» кожа и в подавляющем большинстве (81,63% и 77,78%) регистрировались нормальные показатели увлажнённости кожи (>45 у.е.). При этом средний уровень значений корнеометрии составил 78,89±21,3 у.е. - у футболистов и 60,36±18,1 у.е. - у самбистов. У пациентов контрольной группы «очень сухая» кожа была отмечена в 52,38% случаев, «сухая» - у 33,33% больных, а «нормальная» -только у 14,29% при средних показателях корнеометрии 35,14±6,3 у.е. (р<0,05). При анализе результатов увлажнённости кожи и сравнении их с уровнем потовыделения, можно заключить, что высокий удельный вес хорошей увлажнённости кожи обусловлен гипергидрозом стоп у подавляющего большинства спортсменов.

В ходе исследования было проведено микологическое исследование взятых образцов при помощи 2-х регламентированных методик (КОН -микроскопии и культурального исследования), а также с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) у всех пациентов.

Таблица 5

Соотношение положительных и отрицательных результатов лабораторных

тестов

Метод исследования Положительный результат Отрицательный результат

п % п %

Микроскопия 61 53,04 54 46,96

Культуральное исследование 89 77,39 26 22,61

ПЦР 76 66,09 39 33,91

Наиболее часто (46,96%) отрицательные результаты были получены при проведении КОН - микроскопии на фоне высокого уровня положительных показателей при проведении культивирования грибов и при ПЦР (77,39% и 66,09% соответственно). В исследование были включены только те пациенты, у кого были положительны хотя бы 2 из проведённых исследований при наличии характерных клинических признаков онихомикоза.

Для определения достоверности результатов и выделения наиболее диагностически значимых тестов был проведён анализ сопряжённости показателей лабораторных тестов. У 54 больных с отрицательным результатом КОН -микроскопии выявление культур гриба определялось в 94,44%, а ПЦР была положительной в 90,74%. У 26 пациентов с отсутствием роста грибов

положительные результаты КОН - микроскопии отмечались в 73,08% случаев и ПЦР - у 88,46% больных. При отрицательных значениях ПЦР у 39 больных, обнаружение мицелия грибов при микроскопическом исследовании было зарегистрировано в 61,54% случаев, а рост культуры грибов - у 87,18% пациентов.

Таким образом, проводимая лабораторная диагностика с использованием КОН -микроскопии, культурального исследования и ПЦР является наиболее оптимальной для верификации микотической инфекции ногтевых пластин, так как эти методы дополняют друг друга и позволяют избежать ошибок в диагностике онихомикоза.

При определении родовой и видовой характеристики возбудителей онихомикоза проводилась сравнительная оценка результатов культурального метода исследования и ПЦР.

Таблица 6

Результаты лабораторных исследований до лечения

Футболисты Самбисты Контрольная группа

Вид гриба Культура абс/отн ПЦР абс/отн Культура абс/отн ПЦР абс/отн Культура абс/отн ПЦР абс/отн

Т. Rubrum 14/32,56% 9/26,47% 12/38,71% 9/28,13% 9/60% 9/90%

Т. Mentagrophytes var. interdigitale 12/27,91% 11/32,35% 13/41,94% 7/21,88 1/6,67% 1/10%

С. Albicans 1/2,33% 1/2,94% 0 2/6,25% 0 0

Aspergillus 1/2,33% 0 0 0 0 0

Дерматофиты+ Candida spp 14/32,56% 12/35,29% 6/19,35% 14/43,75% 4/26,67% 0

Дерматофиты+ Плесени 1/2,33% 1/2,94% 0 0 1/6,67 0

Всего 43/87,76% 34/69,39% 31/79,89% 32/71,11% 15/71,43% 10/47,62%

У футболистов и самбистов в равной степени при посеве были обнаружены грибы Т. rubrum (T.rubr.) и Т. mentagrophytes var. interdigitale (T.ment): у футболистов - в 32,56% и 27,91% случаев; у самбистов - 38,71% и 41,94% случаев соответственно. У больных контрольной группы чаще был зарегистрирован рост культуры T.rubr. (60%), а Т. ment. - только у 6,67% больных. Из грибов рода Candida был отмечен рост грибов C.albicans (C.alb.) в монокультуре только у 1 футболиста. Ассоциации дерматомицетов и гриба C.alb. в культуре отмечались с одинаковой частотой во всех группах больных. Плесени и их ассоциации с дерматомицетами были констатированы в единичных случаях.

Данные ДНК-диагностики во многом соответствовали культуральному исследованию, где так же было отмечено преобладание больных с онихомикозом, вызванным T.ment. у спортсменов, по сравнению с пациентами контрольной группы.

Оценку эффективности проводимого лечения производили на основании данных динамики индекса ЫАРБ! и лабораторного обследования. В первой группе больных (футболисты) динамика индекса ЫАРЭГ была различной в зависимости от проводимого лечения.

■ Подгруппа ІА М4-» М о,95* Н о,95* Подгруппа ІВ

Рисунок 4. Динамика индекса NAPSI у больных первой группы (п=49)

Примечание *- различия достоверны по сравнению с показателями до лечения р<0,05 #- различия достоверны по сравнению с показателями на период после окончания основного курса лечения

р<0,05

В результате проводимой терапии в I группе больных отмечалась выраженная положительная динамика клинической картины в обеих подгруппах на протяжении основного курса лечения 4 мес. Так через 2 мес. у футболистов из подгруппы ІА снижение индекса ИАРБІ было зарегистрировано на 26,85% (с 26,88±7,3 до 19,67±1,2 баллов (р<0,05)) и через 4 мес. на 57,38% (до 11,46±1,87 баллов (р<0,05)). В дальнейшем у пациентов из этой подгруппы динамики клинических симптомов не наблюдалось: через 8 мес. средние значения индекса ЫАР81 составили 9,96±2,4 баллов и через год 12,58±3,7 баллов. Случаи клинического излечения в подгруппе ІА через 8 мес. были зарегистрированы у 75% больных, а ближайшие рецидивы (через год от начала лечения) констатированы - у 45,83% футболистов. У спортсменов из подгруппы ІВ, динамика клинических симптомов соответствовала подгруппе ІА: снижение индекса ИАРБІ через 2 мес. на 24,96% (с 28,43±11,5 до 21,33±2,4 баллов (р<0,05)) и через 4 мес. на 62,81% (до 10,57±1,6 баллов (р<0,05)). В отличие от группы футболистов, которым проводился стандартный курс терапии, у пациентов на фоне интермиттирующего лечения прослеживалось дальнейшее достоверное снижение индекса ЫАР81: через 6 мес. на 87,03% (до 3,67±0,7 баллов(р<0,05)) и через 8 мес. на 96,63% (0,95±0,03 баллов (р<0,05)). Рецидивов в этой подгруппе не наблюдалось.

Процент клинического излечения составил 95,24%, что на 20,24% больше, чем в подгруппе 1А.

24.71 24,38

14,36*'

I, 9,37*

«I 7'98' в S3. 3,!!"«

[ I ' 5,24' S,S2* 5,36* 5,36*

I I ' I t

Л? of л6 .г?

/ ^ Ж J >

Подгруппа НА Подгруппа IIB

Рисунок 5. Динамика индекса NAPSI у больных второй группы (п=45)

Примечание *- различия достоверны по сравнению с показателями до лечения р<0,05 **- различия достоверны по сравнению с показателями до лечения р<0,001 U- различия достоверны по сравнению с показателями на период после окончания основного курса лечения

р<0,05

В результате проводимой терапии у больных II группы (самбисты) также была отмечена достоверная разница в зависимости от проводимого лечения. В подгруппе ПА через 2 мес. регистрировалось снижение средних значений индекса NAPSI на 20,31% (с 23,98±7,2 до 19,08±6,8 баллов (р<0,05)), через 4 мес. - на 60,93% (до 9,36±2,4 баллов (р<0,05)). Через 2 мес. наблюдения за больными этой подгруппы, без проведения лечения, также отмечалась положительная динамика клинической картины онихомикоза со снижением индекса NAPSI относительно изначальных показателей на 78,15% (до 5,24±0,7 баллов (р<0,05)) и на протяжении оставшегося периода наблюдения (до года) существенно не менялся. Рецидивов онихомикоза в этой подгруппе не было констатировано, однако клиническое излечение было достигнуто у 19 больных, что составило 76%. В подгруппе самбистов с интермиттирующим лечением (IIB) в последующие 4 мес. после окончания стандартного курса терапии, динамика средних значений индекса NAPSI в течение 5 мес. соответствовала показателям подгруппы ПА. Через 6 мес. лечения была зарегистрирована достоверная разница по значениям, отражающих выраженность клинических симптомов онихомикоза: снижение индекса NAPSI на 86,97% (до 3,25±0,01 баллов (р<0,001)), через 8 мес. на 99,35% (до 0,17±0,02 баллов (р<0,05)) и через год после окончания лечения признаков онихомикоза не отмечалось ни у одного самбиста. Рецидивов в этой подгруппе не отмечалось, и клиническое излечение было констатировано у 100% больных.

Рисунок 6. Динамика индекса №АР81 у больных третьей группы (п=21)

Примечание *- различия достоверны по сравнению с показателями до лечения р<0,05

В III группе пациентов, назначенный курс стандартного лечения способствовал более интенсивному снижению средних значений индекса КАРБ!, чем у спортсменов, получавших аналогичную терапию: ко 2-му мес. наблюдения - на 27,39% (с 15,48±2,1 до 11,24±1,3 баллов (р<0,05)), к 4-му мес. -на 86,43% (до 2,1±0,1 баллов (р<0,05)) и через полгода на 92,31%. Через 8 мес. и 1 год индекс NAPSI в этой группе практически не изменялся и составил 1,9±0,2 и 2,00±0,1 соответственно. Рецидивов в этой группе не наблюдалось, а клиническое излечение составило 90,48%, что на 15,48%) и 14,45% больше, чем в подгруппах спортсменов, проходивших стандартный курс лечения.

Переносимость терапии во всех группах была хорошей, побочных реакций не наблюдалось, отклонений в клиническом и биохимическом анализе крови не зарегистрировано ни у одного больного.

При анализе динамики данных микроскопического исследования производилась оценка доли положительных результатов в процессе лечения в различных группах. Через 4 мес. от начала лечения доля пациентов, у которых при микроскопии был обнаружен мицелий патогенных грибов составила 9,51% (11 человек). Через 8 мес. и через год результаты микроскопии были положительны в 3-4 раза чаще в группах пациентов при проведении стандартной терапии, чем у больных при интермиттирующем лечении. Контрольное лабораторное обследование при помощи культурального метода показало, что в 94,78% случаев результаты соответствовали клинической картине.

Таблица 7

Доля положительных результатов культурального исследования и ПЦР

Группа До лечения Через 4 месяца (от начала лечения) Через 8 месяцев (от начала лечения) Через год (после окончания лечення)

Культура ПЦР Культура ПЦР Культура ПЦР Культура ПЦР

it4 -й" <N 2 и 3 20/83,33% 10/46,67% 9/37,5% 2/8,33% 8/33,33% 1/4,17% 9/37,5% 1/4,17%

IB (n=25) 22/88% 24/96% 11/44% 1/4% 3/12% 0 1/4% 0

IIA (n=21) 14/66,67% 20/95,24% 7/33,33% 0 7/33,33% 0 7/33,33% 2/9,52%

IIB (n=24) 16/66,67% 12/50% 8/33,33% 3/12,5% 2/8,33% 0 0 0

III (n=21) 15/71,43% 10/47,62% 4/19,05% 2/9,52% 2/9,52% 1/4,76% 2/9,52% 1/4,76%

У футболистов уменьшение процента больных с ростом культуры гриба через 4 мес. лечения составило 53,49%, у самбистов - 51,61% и у пациентов контрольной группы - 73,33%. Результаты культурального исследования показывают, что после проведения непрерывной терапии в течение 4-х мес. доля спортсменов с ростом колоний грибов была на 20,78% больше, чем доля больных, которые не занимались спортом. В посеве у футболистов определялись преимущественно грибы C.alb. (19/38,78% пациентов) и у 1 футболиста (2,04%) - T.ment. У самбистов также наблюдался рост C.alb. у 11/24,44% через 4 мес. лечения, у 3-х больных (6,67%) -T.ment. и у 1 самбиста (2,22%) после лечения T.rubr. У контрольной группы пациентов после лечения у 4-х человек (8,89%) в посеве регистрировались только грибы C.alb. При проведении ПЦР были обнаружены после 4-х мес. лечения ДНК грибов C.alb. у 3-х футболистов (6,12%), 3-х самбистов (6,67%) и 2-х пациентов (9,52%).

В группах IB и IIB после окончания профилактического лечения было установлено, что количество больных с ростом культур грибов уменьшилось по отношению к показателям после лечения, при этом ПЦР были отрицательны у 100%. В группах, где не проводилось профилактического лечения, результаты лабораторных тестов показали рост культур только грибов C.alb. от 33,33% до 31,5% при отрицательных результатах ПЦР.

В группе сравнения, динамика результатов культурального исследования и ПЦР при проведении стандартного курса терапии соответствовала показателям в группах IB и ИВ.

Оценка отдалённых результатов производилась через год после окончания лечения. При культуральном исследовании были выявлены следующие виды грибов: в группе IA T.rubr. был обнаружен у 2-х пациентов, T.ment. - у 1 и С.alb. -у 6 футболистов; в группе IB - у 1 пациента был определён в посеве рост грибов С.alb.; у самбистов в группе IIA у 4-х человек регистрировались культуры Т. rubr., у остальных (3/14,29%) - C.alb., в группе IIB - 0 и в III группе - у 2-х пациентов определялся рост культуры гриба - T.rubr.

При ПЦР - исследовании ДНК грибов в анализе были обнаружены только в группе IA (1/4,17% - C.alb.), в группе IIA (2/9,52% - C.alb.), в группе III (1/4,76% -T.rubr.). В группах IB и ИВ результаты ПЦР были отрицательными.

выводы

1. Установлены основные факторы, способствующие распространению онихомикоза стоп среди спортсменов: у футболистов нарушение потовыделения определено в 93,88% случаев и у самбистов - 84,45%; патологическое изменение архитектоники стоп у футболистов зарегистрировано в 83,68% случаев и у самбистов - 77,78%, что в значительной степени превышало эти показатели у пациентов контрольной группы (нарушение потовыделения в 57,14% и изменение анатомии стоп у 52,38% пациентов (р< 0,05)).

2. Использование различных методов лабораторных тестов при онихомикозе стоп (КОН - микроскопия, культуральное исследование и ПЦР) способствуют повышению вероятности выявления патогенных грибов перед лечением и при контроле излеченности: доля вероятности выявления патогенных грибов составила в среднем до 90%.

3. У футболистов наиболее часто встречается множественное и тотальное поражение ногтевых пластин (77,55%) с преобладанием гипертрофической формы онихомикоза стоп (40,82%), что достоверно превышало эти показатели у самбистов (17,78%) и (42,86%) у пациентов контрольной группы. У футболистов и самбистов определено равнозначное соотношение обнаружения грибов T.rubrum и T.mentagrophytes var. interdigitale, а также ассоциаций дерматомицетов и дрожжевого гриба рода С. alb. по сравнению с контрольной группой, где определился рост T.rubrum в 90% случаев.

4. Разработан метод терапии онихомикоза стоп у спортсменов с использованием интермиттирующей схемы назначения тербинафина системно в течение последующих 4-х месяцев после окончания основного курса лечения.

5. В результате проведённой терапии, наилучший результат зарегистрирован в группах больных спортсменов (футболистов и самбистов) при использовании дополнительного профилактического лечения онихомикоза: клиническое излечение 95,24% и 100% случаев, с долей отсутствия роста грибов в культуре в 4% и 0% соответственно через год после окончания лечения, что в среднем на 30% меньше, чем у спортсменов, которым не проводился курс интермиттирующей терапии с использованием тербинафина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторной диагностики онихомикоза перед началом лечения и для контроля излеченности рекомендовано использование трёх лабораторных тестов: КОН - микроскопия, культуральное исследование и ПЦР-диагностика.

2. Определение изменения потовыделения и проведение плантографии позволило выявить наличие основных предрасполагающих факторов к возникновению хронического течения онихомикоза у спортсменов, что во многом определит тактику ведения больных и предотвратит развитие рецидивов и реинфицирования.

3. Использование интермиттирующей схемы лечения с применением тербинафина по 250мг в неделю в течение 4-х месяцев после завершения основного курса терапии повышает эффективность лечения онихомикоза стоп у спортсменов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глебова Л.И., Терещенко A.B., Кустова И.В., Долгоносова H.A. Современные подходы к введению больных с онихомикозами. // Вестник последипломного медицинского образования. - 2006. - № 3 - 4. - С.- 50 - 52.

2. Перламутров Ю.Н., Кустова И.В., Корсунская И.М. Онихомикоз стоп у спортсменов. // Иммунопатология аллергология, инфектология. Москва. - 2010. -№ 1.- С.-165.

3. Перламутров Ю.Н., Кустова И.В., Корсунская И.М., Сюч Н.И. Сравнительная оценка эффективности терапии онихомикозов стоп у спортсменов и пациентов, не относящихся к спорту. // XI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Тезисы научных работ. Екатеринбург.- 2010- С.- 97.

4. Кустова И.В. Оптимизация лечения онихомикозов стоп у спортсменов. // Труды XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва.- 2011. - С. -32-33.

5. Перламутров Ю.Н., Кустова И.В. Особенности течения онихомикозов стоп у спортсменов. // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.3(47). - С.- 470 - 476.

6. Перламутров Ю.Н., Кустова И.В. Лечение и профилактика онихомикоза стоп у спортсменов. // Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 5.- С.- 56 - 60.

7. Кустова И.В. Лабораторная диагностика и видовая характеристика возбудителей онихомикозов стоп у спортсменов. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.-2012.- № 1. - С.-13 - 16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ПЦР - полимеразная цепная реакция у. е. - условные единицы ФК - футбольный клуб ЭДС - электродная система

AUC - фармакокинетический параметр, характеризующий суммарную концентрацию

лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения.

Сшах - величина пиковой концентрации препарата.

NAPSI - Nail Psoriasis Severity Index

Т. ment.- Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale.

T. rubr.- Trichophyton rubrum.

C. alb.-Candida albicans

мес. - месяц

дн.- дни

АННОТАЦИЯ

Диссертация посвящена решению актуальной научной задачи - разработке нового эффективного метода лечения и вторичной профилактики онихомикоза стоп у спортсменов. Для решения поставленных задач применены адекватные, современные методы диагностики. Определение изменения потовыделения и проведение плантографии позволили установить основные предрасполагающие факторы, способствующие к возникновению и хроническому течению онихомикоза стоп у спортсменов, что во многом предотвращает развитие рецидивов и реинфекции. Впервые выявлены различия в клинической картине онихомикозов стоп у спортсменов. На основании проведенного исследования для проведения контроля излеченности при онихомикозе стоп, рекомендуется необходимость проведения контрольных лабораторных тестов. Использование интермиттирующей схемы лечения с применением тербинафина по 250 мг. в неделю в течении 4-х месяцев после завершения основного курса терапии (вторичная профилактика) повысило эффективность лечения онихомикоза стоп у спортсменов.

SUMMARY

The dissertation is dedicated to the solving of actual scientific problem - to elaboration a new effective method of treatment of the second prevention of the sportsmen's feet onychomycosis. For resolution of delivered problems used adequate, modern methods of examination. The definition of perspiration changing and method of plantography let to determine main predisposing factors which promote beginning and chronic course sportsmen's feet onychomycosis what helps to prevent the development of relapses and reinfection. For the first time the difference of clinical features of feet onychomycosis were found among sportsmen. On the base of this investigation for control of treatment effect of the sportsmen with feet onychomycosis is recommended implementation of control of laboratory tests. Using of intermitting method of treatment with including terbinafin for 250 mg per week during 4 month after the ending of the main course of treatment (the second prevention) increased affectivity of treatment of sportsmen's feet onychomycosis.

Кустова Инна Вячеславовна Сравнительная оценка эффективности терапии и вторичной профилактики онихомикозов стоп у спортсменов. Автореф. дисс. на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Подписано в печать 11.03.2013. Заказ №0138/13. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Типография «Сервис Принт».