Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Онихомикозы: ДНК-диагностика, совершенствование комбинированной терапии

На правах рукописи

8007

c/fty

/г

Цыкнн Алексей Александрович

Онихомикозы: ДНК-диагностика, совершенствование комбинированной

терапии

14 00 11 - кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1БЬИИ/:

МОСКВА-2008

003165892

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИЕ Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Юрий Валентинович доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Ведущее учреяедение: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 10 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_200 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 040 10

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Защита диссертации состоится «_»

200 г

Актуальность темы.

Во всех странах мира онихомикоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи различных специальностей. Онихомикозами страдают от 2 до 18% всего населения (Сергеев Ю.В., 2005, Сергеев А.Ю., 2006, Лещенко, Руковишникова В М, 2003, Gupta А.К. et all., 2005). В настоящее время считается, что заболевания ногтей, вызванное грибами, встречается у 50% пациентов с поражениями ногтевых пластинок До настоящего времени остаются нерешенными проблемы, как в диагностике, так и в лечении онихомикозов. Возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, дрожжевые и плесневые грибы, однако, их соотношение в спектре заболеваемости оценивается исследователями по-разному. У подавляющего большинства больных идентифицируются дерматофиты — прежде всего, Tr Rubrum и Тг. mentagrophytes var. interdigitale Классические методы диагностики онихомикозов, основанные на микроскопии патологического материала и выделении культуры возбудителя, достаточно трудоемки, требуют значительных временных затрат, отличаются невысокой чувствительностью По данным отечественных и зарубежных исследователей чувствительность культурального метода составляет около 50 % (Лещенко В.М, 2006, Сергеев А Ю, 2006) В связи с этим, перспективным направлением в лабораторной диагностике онихомикозов представляется обнаружение генетических маркеров возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)

В терапии онихомикозов используются высокоэффективные и безопасные противогрибковые препараты, но, несмотря на это, заболеваемость остается на достаточно высоком уровне и продолжает увеличиваться. Существующие схемы лечения системными антимикотнками длительны по времени, сроки лечения могут достигать 6 месяцев и более, что помимо высокой экономической стоимости процесса лечения значительно снижает качество

жизни больного, увеличивая риск возникновения нежелательных побочных эффектов Успешно проведенная терапия онихомикоза не застраховывает больного от возможности реинфицирования. Неудачи в лечении и частые рецидивы развиваются, как правило, при тяжелых формах онихомикоза, при многолетнем течении заболевания, а также при выраженном подногтевом гиперкератозе и онихолизисе или при вовлечении в процесс матрикса. (Потекаев Н.Н., 2005, Сергеев А.Ю, 2006, Roberts DT, Evans EG. 1998, Gupta A.K. et all., 2005). Частые рецидивы онихомикоза многие ученые связывают с дерматофитомой - полостным образованием в ногте, где длительное время могут находиться жизнеспособные формы возбудителя, ведь антимикотические средства практически не проникают внутрь этой полости.

В связи с этим, на современном этапе наиболее целесообразным представляется использование комбинированных схем терапии с применением системных антимикотиков в сочетании с удалением пораженных ногтевых пластин и подноггевого гиперкератоза.

Цель работы

Совершенствование методов диагностики и лечения онихомикозов с применением ДНК-диагностики на дерматофиты и комбинированной терапии с использованием аппаратной обработки ногтевых пластин.

Для достижения указанной пели решались следующие задачи

1. Изучить этиологию онихомикозов.

2 Оценить эффективность ПЦР-анализа в диагностике онихомикозов, определить его чувствительность и специфичность.

3. Провести сравнение чувствительности микроскопического и культурального методов с ДНК-диагностикой онихомикозов

4 Разработать методику применения подологического аппарата «Podolog nova» в терапии онихомикозов

5 Оценить эффективность комбинированной терапии онихомикозов с применением системных антимикотиков и аппаратной обработки, сравнить ее с монотерапией системными противогрибковыми препаратами.

Научная новизна

Впервые в России разработана, использована и внедрена в практику методика комбинированной терапии онихомикоза с применением аппаратной обработки пораженных ногтевых пластин На большой группе больных онихомикозом различной степени тяжести изучена терапевтическая эффективность метода

Впервые доказано, что аппаратная обработка ускоряет сроки лечения и снижает риск развития рецидива онихомикоза.

Изучена эффективность и обоснована целесообразность использования нового метода лабораторной диагностики онихомикоза ПЦР-анализа на дерматофиты (Tr rubrum и Tr. mentagrophytes var interdigitale). Определена чувствительность и специфичность данного метода в сравнении с микроскопическим и культуральным методами

Положения, выносимые на защиту.

• ПЦР-анализ на дерматофиты - высокоэффективный метод в диагностике онихомикозов, который может быть рекомендован в использовании в повседневной практике

• Аппарат «Podolog nova» может быть использован в комбинированной терапии онихомикозов как в комбинации с системными, так и наружными антимикотиками.

• Аппаратная обработка ногтевых пластин в сочетании с системными антимикотиками повышает эффективность проводимого лечения.

Внедрение в практику.

Разработанная комбинированная методика лечения больных онихомикозом с применением аппаратной обработки ногтевых пластин внедрена в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные результаты диссертации докладывались и обсуждались на III Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2005г ), на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметолопиг наука и практика» (Москва, 2005г), на Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. ИМ. Сеченова (Москва, 2005г), на Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, 2005г), на IV Всероссийском конгрессе по медицинской микологии Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, 200бг), на Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова (Москва, 2006г), на Научно-практической конференции Тульского ОКВД (Тула, 2006г)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 15 таблиц. Указатель литературы содержит 208 источников, из них 98 - отечественных и 110 - зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных.

Всего было обследовано 210 больных (114 мужчин и 96 женщин) в возрасте от 18 до 71 года, которые были разделены на 3 клинические группы, основная - 1, основная - 2, контрольная - 3 и 2 лабораторные основная лабораторная - 1, контрольная — 2

В 1 основной группе, состоящей из 138 больных, оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением системных антимикотиков орунгала, ламизила и аппаратной обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Podolog nova». Во 2 основной группе, состоящей из 32 больных оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением местных противогрибковых препаратов и аппаратной обработки с помощью аппарата «Podolog nova». В 3 контрольной группе, в которую входило 40 пациентов, проводилась монотерапии системными противогрибковыми препаратами (итраконазол, тербинафин).

Выделение 2 лабораторных групп было обусловлено решением различных клинических задач В основной Л - 1 группе всем больным в количестве 88 человек с клинической картиной онихомикоза проводилось микроскопическое, культуральное исследование и ПЦР-анализ для определения чувствительности каждого метода В контрольной Л-2 группе, состоящей из 41 человека, определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей

Методы клинического обследования больных.

Клиническое обследование пациентов начиналось с выяснения анамнеза и жалоб. Из анамнеза устанавливались перенесённые и сопутствующие заболевания, проведённое лечение и его эффективность При осмотре больного оценивались цвет, толщина, характер поверхности, прочность и целостность ногтевой пластины, глубина поражения, локализация процесса, степень пшеркератоза. У всех больных определялся клинический индекс оценки тяжести онихомикозов (КИОТОС) (Сергеев Ю.В , Сергеев А Ю, 1999 г) Методы лабораторного обследования больных

После окончания осмотра производился отбор поражённых участков ногтей для лабораторных анализов микроскопии, культурального исследований и ДНК-диагностики Взятие материала проводилось при помощи аппарата «Podolog nova» для чего использовались металлические фрезы с тонкой поперечной насечкой Для металлических фрез использовалась частота вращения — 10 ООО оборотов в минуту. Взятие материала проводилась при выключенном аппаратном пылесосе из пораженных участков ногтевой пластины, расположенных наиболее проксимально

Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН; после экспозиции препараты микроскопировали в светооптическом микроскопе Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубация проводилась в термостате при 27° С. Рост колоний дерматофитов определялся на 7 - 10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida - на 2-4 день культивирования

ПЦР-анализ на дерматофиты проводился по методике, использующей в качестве праймера последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичные для отдельных видов дерматофитов. Выделение ДНК из клинических образцов для ПЦР-анализа проводили на наборе «Реамикс» с предварительной

инкубацией в течение 2 ч при 37°С в лизирующем растворе. Амплификацию проводили на диагностическом набор« «ТрифАм» НПФ «Гентех» (Москва) с праймерами, специфичными для Trichophyton rubrum (ген ДНК топоизомеразы II, размер амплифицируемого фрагмента - 925 п н) и Trichophyton mentagrophytes var Interdigitale (размер амплифицируемого фрагмента - 392 п н)

Всем больным онихомикозами перед началом лечения и во время терапии проводился контроль биохимических показателей крови (AJIT, ACT, ГТТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза)

Методы лечения больных.

В 1 и 3 клинических группах всем больным в качестве системной терапии назначались итраконазол и тербинафин Итраконазол назначался по схеме пульс-терапии по 200 мг 2 раза/сут в течение 1-ой недели, с последующим 3-х недельным перерывом, длительность терапии составляла 12-16 недель (3-4 курса) Тербинафин назначался по 250 мг 1 раз в сутки, сроком на 12-16 недель Во второй группе в качестве местной терапии наружно использовался раствор Экзодерил 2 раза в день

Методика обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Podolog nova»

Аппарат «Podolog Nova» предназначен для обработки кожи и ногтей вращающимися инструментами (борами и фрезами). Аппарат «Podolog nova» соответствует требованиям, предъявляемым к медицинскому оборудованию. Технология одобрена и допущена к применению в медицинской практике Минздравсоцразвития РФ. Регистрационное удостоверение № 2005/1374. Процедура аппаратной обработки абсолютно безболезненна, нетравматична и позволяет уже на первых этапах придать пораженному ногтю ухоженный вид С помощью этой методики удается эффективно удалить

пораженные ногтевые пластины и подногтевой гиперкератоз, что способствует сокращению курса системной терапии. При противопоказаниях к системной терапии, указанная методика эффективна в комплексе с наружными противогрибковыми средствами Метод очень удобен для пациента и может применяться у больных с сахарным диабетом.

В комбинированной терапии для удаления ногтевых пластинок и подногтевого гиперкератоза мы использовали аппарат «Podolog nova» по следующей схеме, пациентам при значениях КИОТОС до 16 обработка проводилась ежемесячно, на курс 2 — 3 процедуры, у больных при значениях КИОТОС более 16 проводилась обработка ежемесячно, на курс 3-4 процедуры. При противопоказаниях к приему системных препаратов проводилась аппаратная обработка 1 раз в 2 месяца в сочетании с местной противогрибковой терапией, 6-7 обработок на курс лечения

При нормотрофическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью алмазных фрез с грубым и среднем покрытием и фрез из нержавеющей стали с тонкой поперечной насечкой Для алмазных фрез использовалась частота вращения 5 ООО оборотов в минуту, для металлических фрез с тонкой поперечной насечкой использовалась частота вращения 10 ООО оборотов в минуту. Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса (204 литра в мин)

При гипертрофическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью алмазных фрез с грубым и среднем покрытием и одноразовых шлифовальных колпачков с крупной, средней и мелкой крошкой Для алмазных фрез и одноразовых шлифовальных колпачков использовалась частота вращения 5 ООО оборотов в минуту Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса

При онихолитическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью фрез из нержавеющей стали с тонкой поперечной насечкой Для

металлических фрез использовалась частота вращения 10 ООО оборотов в минуту. Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинического обследования.

Всего было обследовано 210 больных в возрасте от 18 до 71 года. Из них мужчин было 114 (54,3%), женщин 96 (45,7%) (Табл.1). Средний возраст больных составил 43,88+12,01 лет. Как видно из табл. 1 в исследовании преобладали больные в возрасте от 41 до 60 лет (58,6%). Средняя продолжительность течения онихомикоза в обследуемых группах составила 7,12+5,593 лет Минимальная продолжительность онихомикоза составила 1 год, максимальная - 30 лет. Средняя продолжительность заболевания у женщин составила 5,45+4,193, у мужчин 8,38+6,58 лет.

Таблица 1.

Распределение больных по группам, полу и возрасту в клинических

группах.

Группа Количество больных Возраст

всего муж жен 18-40 41-60 61и более

Основная - 1 138 74 63 45 83 10

Основная - 2 32 19 15 6 21 5

Контрольная - 3 40 21 18 17 19 4

ИТОГО 210 114 96 68 123 19

% 100 54,29 45,71 32,38 58,57 9,05

Основные клинические группы больных онихомикозом были представлены гипертрофической, нормотрофической, онихолитической и смешанной формами. Гипертрофическая форма была диагностирована у 111 пациентов, что составило 52,9% Данная форма характеризовалась изменением

цвета, подноггевым гиперкератозом; ноготь при этом терял блеск, становился тусклым, утолщался и деформировался вплоть до образования онихогрифоза

Нормотрофическая форма выявлялась у 35 больных, что составило 16,7% При этой форме изменялась лишь окраска ногтей, в латеральных отделах появлялись пятна и полосы, цвет которых варьировался от белого до охряно-желтого Онихолитическая форма выявлялась у 17 больных (8,1%) Для этой формы была характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа. Смешанная форма, для которой были характерны сочетания клинических признаков 2 и более форм, выявлялась у 47 больных (22,4%)

Тяжесть онихомикоза определялась с помощью индекса КИОТОС по 5 основным критериям: клиническая форма заболевания, глубина и распространенность поражения ногтевых пластин, степень выраженности подногтевого гиперкератоза и локализация поражений Данные по распределению индекса КИОТОС у пациентов показали, что у 36 больных индекс находился в диапазоне 6 - 9, у 109 больных - 9-16 и у 65 индекс КИОТОС составил 16-20 (Табл. 2)

Таблица 2

Распределение больных онихомикозом в соответствии с КИОТОС.

Значение индекса КИОТОС 6,0-9,0 9,0-16,0 Более 16

1 основная группа 17 75 46

2 основная группа 11 13 8

3 контрольная группа 8 21 11

Количество больных 36 109 65

% 17,14 51,90 30,95

При анализе тяжести онихомикозов обращает внимание преобладание больных со значением КИОТОС 9,0 - 16,0 - 51,9% и более 16 - 30,95%

Среднее значение КИОТОС во всех группах наблюдения составило -15,28+4,685, при чем в 1 основной группе среднее значение КИОТОС было максимальным и составило 15,94 + 4,93, в то время как, во2-11,71+ 4,784 и в 3 контрольной - 15,15 + 4,022

Результаты лабораторного исследования.

Для определения чувствительности и специфичности нового метода ДНК-диагностики нами были обследованы 129 больных в возрасте от 18 до 65 лет, которые были разделены на 2 подгруппы. В основной J1 - 1 группе всем больным в количестве 88 человек с клинической картиной онихомикоза оценивалась чувствительность ПЦР-аналш в сравнении с микроскопическим н культуральным исследованиями. В контрольной Л-2 группе, состоящей из 41 человека, определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей.

Каждому пациенту в основной Л — 1 группе проводилась лабораторная диагностика в виде- КОН - теста, посева и ПЦР-анализа на грибы рода Тг. rubrum и Tr mentagrophytes var interdigitale (самых частых возбудителей дерамтофитии ногтей)

Среди 88 образцов ногтевых пластинок микроскопический мицелий грибов выявлялся у 76 больных (86,36%) При этом в 12 случаях, когда микроскопическое исследование давало отрицательный результат, с помощью ДНК-диагностики и культурального метода были выявлены Tr rubrum в 10 случаях, Тг mentagrophytes var. Interdigitale - 1 и Scopulanopsis brevicauhs - 1. Таким образом, чувствительность микроскопии для онихомикозов - 86,36%, для дерматофитов составила - 83,89% Следует отметить, что ПЦР-анализ на Тг. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale были положительными во всех случаях дерматофитии ногтей, не обнаруженных в микроскопии, в то время как

с помощью культурального метода удалось выявить недерматофитную флору, и в 3 случаях - Тг. rubrum.

При культуральном исследовании онихомикоз подтвердился у 43 больных из 88 (чувствительность 48,86%) При чем у 31 пациентов обнаруживались дерматофиты, и у 12 пациентов - дрожжевые и плесневые грибы Таким образом, доля дерматофитов при культуральном исследовании составила 72,1% и недерматофитов - 27,9% (рис. 1). Следует отметить, что для дерматофитов чувствительность культурального метода составила - 39,24%

Среди 88 образцов ногтевых пластинок с помощью ДНК-диагностики онихомикоз подтвердился у 77 больных (87,5%) При ПЦР-диагностике на дерматофиты у 71 пациента обнаруживался Тг. rubrum и у 6 больных Тг. mentagrophytes var. Interdigitale. Лишь в 2 случаях при отрицательном ПЦР-анализе при культуральном исследовании обнаруживался Тг. rubrum

Рисунок. 1

Этиология онихомикозов (культу ральное исследование).

27,9

27,9

72,10%

□ Дерматофиты j и Недерматофигы |

Общая чувствительность ДНК-диагностики для онихомикозов составила 87,5%, для дерматофитов - 93,55% При этом этиологический состав онихомикозов при ПЦР-анализе существенно отличался от такового при культуральном исследовании (рис. 2).

Рисунок. 2

Этиология онихомикозов (ДНК-диагностика).

Сопоставление же ДНК-диагностики и культурального метода привело еще к большему приросту доли дерматофитов в структуре онихомикозов (рис. 3) Стоит отметить, что у 3 больных с помощью ПЦР-анализа выявлялся Тг rubrum, в то время как, при культуральном методе лабораторной диагностики у этих пациентов обнаруживалась недерматофитная флора.

Таким образом, можно отметить, что внедрение ПЦР-анализа в лабораторную практику позволило не только повысить эффективность выявления основных возбудителей онихомикозов, но и по-другому взглянуть на этиологическую структуру онихомикозов. При сопоставлении результатов ПЦР- анализа и культур ального метода, отмечается увеличение удельного веса дерматофитов на 14%

Рисунок 3.

Этиология онихомикозов (ДНК-диагностика и культуральное исследование)

В результате исследования у 70 (79,4%) пациентов обнаружен - Тг. rubrum, у 6 (6,8%) - Tr. mentagrophytes var. interdigitale, у 12 (13,6%) -обнаружена недерматофитная флора (Candida albicans - у 4 (4,6%), Scopulariopsis brevicaulis - 3 (3,4%), Aspergillus fumigatus - 2 (1,1%)) и у 3 (3,4%) - смешанная флора (Tr. rubrum + недерматофиты) (Табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по этиологии в основной лабораторной группе -1.

Возбудитель Количество пациентов % от общего числа пациентов

Tr. rubrum 70 79,55

Tr. mentagrophytes var. interdigitale 6 6,82

Candida albicans 4 4,55

Scopulariopsis brevicauhs 3 3,41

Aspergillus fumigatus 2 2,27

Смешанная флора (Tr. rubrum + недерматофиты) 3 3,41

В таблице 4 представлены данные о выявлении основных возбудителей при помощи ДНК-диагностики и культурального метода. Так у 28 (31,8%) пациентов Tr rubrum определялся как в культуре, так и при ПЦР-анализе, у 40 пациентов (45,4%) - только при ПЦР-анализе и у 2 (2,8%) - только при посеве, у 3 больных с помощью ДНК-диагностики выявлялся Tr. rubrum, в то время как, при культуральном анализе у этих пациентов обнаруживалась недерматофитная флора

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от метода обнаружения возбудителя

Возбудитель Количество патентов

ПЦР-анализ Культур альпый метод ПЦР-анализ я культур альпый метод Общее количество %

Tr. rubrum 40 2 28 70 79,5

Tr. mentagrophytes var. Interdigitale 5 1 6 6,9

Недерматофиты 9 9 10,2

Смешанная флора 3 3 3,4

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ПЦР-анализ -эффективный метод лабораторной диагностики онихомикозов, так как способен

выявить основных возбудителей онихомикоза - Тг. rubrum и Tr mentagrophytes var. interdigitale, доля которых в нашем исследовании составила - 86,4% Высокая чувствительность ПЦР-анализа на дерматофиты превосходит показатели микроскопии и посева. Новый метод ДНК-диагностики может быть рекомендован в лабораторной практике диагностики онихомикозов.

В контрольной JI-2 группе определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей. В ходе обследования 41 образца в 2 случаях ДНК-диагностика выявлен ложноположительный результат, таким образом, специфичность ПЦР-анализа в нашем исследовании составила - 95,12%.

Оценка эффективности предложенного комбинированного метода лечения онихомикозов.

Под нашим наблюдением находилось 210 пациента (124 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 18 до 71, лет с лабораторно подтвержденным диагнозом микотического поражения ногтевых пластин стоп. В 1 основной группе, состоящей из 138 больных, оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением системных антимикотиков орунгала, лам из ила и аппаратной обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Рodolog nova» Во 2 основной группе, состоящей из 32 больных оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением местных противогрибковых препаратов и аппаратной обработки с помощью аппарата «Podolog nova» В 3 контрольной группе, в которую входило 40 пациентов, проводилась монотерапии системными противогрибковыми препаратами (итраконазол, тербинафин).

В основной 1 группе клиническое излечение наблюдалось у 128 больных, клиническая эффективность терапии составила — 92,75%, микологическая излеченность отмечалась у 129 больных (93,5%) В контрольной 3 группе клиническое излечение наблюдалось у 33 больных, клиническая эффективность

терапии составила - 82,5%, микологическая излеченность отмечалась у 34 больных (84,6 %) При оценке достоверности разности показателей излеченности использовали метод вычисления средней ошибки разности. При вычислении отношения разности показателей эффективности (10,25%), к средней ошибке (3,26), приходим к выводу, что разность эта не случайна (1=3,1, Р>0,99) Таким образом, можно утверждать, что аппаратная обработка повышает эффективность системной терапии онихомикозов.

Как видно из Табл. 5, в основной 1 группе большинство пациентов излечились на 6 месяце наблюдения (60,87%). На 9 месяце терапии излечение наблюдалось у 25,35%, на 12 месяце процент излечившихся составил - 6,52% Клинико-микологического излечения не было выявлено у 7,25% В контрольной группе процент излеченных на 6 месяц терапии значительно ниже - 37,5%, на 9 месяце терапии излечение наблюдалось у 22,5%, на 12 - у 15% и на 18 - у 7,5% . Клинико-микологические излечение не было выявлено у 17,5%

Таблица 5

Результаты лечения в исследуемых группах

Группы Месяцы наступления выздоровления Всего

6 9 12 18 Нет

Основная 1 Абс 84 35 9 10 138

% 60,87 25,36 6,52 7,25 100%

Основная 2 Абс 0 2 4 8 18 32

% 0 6,25 12,5 25 56,25 100%

Контрольная Абс 15 9 6 3 7 40

% 37,5 22,5 15 7,5 17,5 100%

Была установлена достоверность различий динамики (времени наступления) излечения в ранговом тесте Крускалла-Валлиса у пациентов в 1 основной группе, получавших комбинированную методику лечения и в контрольной группе 3 при р<0,0001 Эти данные подтверждают целесообразность использования аппаратной обработки в комбинированной терапии онихомикозов Таким образом, сравнивая полученные результаты исследования, можно прийти к выводу, что при использовании в комбинированной терапии аппаратного метода удаления ногтевых пластин выздоровление наступает раньше.

Во 2 основной группе клиническое излечение наблюдалось у 12 больных, клиническая эффективность терапии составила — 37,5%, микологическая излеченность отмечалась у 14 больных (43,7%) Причем стоит отметить, что излечение наступало в основном у больных со значением КИОТОС < 9, в то время как, при больших значениях индекса отмечалось клиническое улучшение, однако клинико-микологическое излечение наблюдалось только у 2 пациентов

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования аппаратного метода в лечении онихомикозов. В комбинации с системными противогрибковыми препаратами метод позволяет повысить эффективность терапии. Методика аппаратной обработки повышает эффективность наружной терапии и может служить альтернативным методом лечения больных, у которых по тем или иным причинам невозможно провести системную терапию

Выводы.

1 При исследовании этиологии онихомикозов выявлено, что основными возбудителями являются дерматофиты Тг. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale (86,4%) Недерматофитная флора наблюдалась у 10,2%, смешанная флора у 3,4% больных.

2. Метод ПЦР-анализа на дерматофиты является высокоэффективным в лабораторной диагностике онихомикозов, вызванных дерматофитами Чувствительность ПЦР-анализа для дерматофитов составила - 93,5%, специфичность — 95,1%, чувствительность ПЦР - анализа для онихомикозов составила - 87,5%

3 Метод ДНК-диагностики онихомикозов является более чувствительным при определении дерматофитии ногтей по сравнению с микроскопическим и культуральным (чувствительность ПЦР-анализа для дерматофитов составила - 93,6%, для КОН-теста — 83,9%, для культурального -39,2%)

4. Комбинированная методика терапии онихомикозов с применением системных антимикотиков и аппаратной чистки ногтевых пластин является высокоэффективным методом лечения, при котором клиническая излеченность составляет 92,75%, а микологическая — 93,5%.

5. Метод аппаратной обработки повышает эффективность системной терапии, способствует более быстрому выздоровлению и снижает риск возможных рецидивов

6 Совместно с местными противогрибковыми средствами аппаратная обработка может служить альтернативным методом лечения больных, у которых по тем или иным причинам невозможно провести системную антимикотическую терапию

Практические рекомендации.

• Новый метод ПЦР-анализа на дерматофиты может быть использован в практике в качестве эффективного метода лабораторной диагностики самых распространенных возбудителей онихомикозов Tr rubrum и Tr mentagrophytes var. interdigitale.

• При положительном ПЦР-анализе на дерматофиты в системной терапии можно использовать препараты итраконазол («орунгал») и тербинафин («ламизил»), во всех остальных случаях предпочтительнее назначать итраконазол («орунгал»), который обладает более широким спектром действия

• Дня удаления ногтевых пластинок и подногтевого гиперкератоза в комплексной терапии рекомендовано использовать аппарат «Podolog nova» по следующей схеме-

при значениях КИОТОС до 16 обработки рекомендовано проводить ежемесячно, на курс 2-3 процедуры,

- при значениях КИОТОС более 16 обработки рекомендовано проводить ежемесячно, на курс 3-4 процедуры,

- при противопоказаниях к приему системных препаратов обработки ркомендовано проводить ежемесячно в сочетании с местной противогрибковой терапией, на курс лечения 6 и более процедур

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Потекаев Н С , Цыкин А А. К диагностике и лечению генерализованной руброфитии // Успехи медицинской микологи (материалы II всероссийского конгресса по медицинской микологии) - Москва, 2004. - Том IV. - С 125-127

2. Ломоносов К. М , Цыкин А А Роль неовира в терапии дерматомикозов

//

Российский журнал кожных и венерических болезней - 2005 - № 2 - С. 49-51.

3 Ломоносов К М, Цыкин А.А. Роль Неовира в терапии микозов кожи

// Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). - Москва, 2005 -Том VI.-С 219-220.

4. Цыкин А А., Ломоносов К М. Комплексное лечение онихомикозов // Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). - Москва, 2005. - Том VI. - С 259-260.

5. Игнатьев ДВ, Цыкин А.А. Онихомикозы // СогаШит рппаБогит — 2005. - Том 4, - №3, - стр. 34-37.

6 Цыкин А А, Иванов О.Л, Ломоносов К М Комбинированное лечение онихомикозов с применением аппаратного метода удаления ногтевых пластин // Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). - Москва, 2006. - Том VIII. - С. 232-234.

7. Иванов О.Л, Ломоносов КМ, Цыкин А.А. Поражения ногтей (онихозы) в практике врача-интерниста // Терапевтический архив* ежемесячный научно-практический журнал — 2007. - Том 79 - № 1. - С. 77 - 80

8 Халдин А А., Цыкин А А, Изюмова И. М. Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней — 2007. -№ 1.-С. 56-61

9 Цыкин А.А., Ломоносв К. М., Кузнецова Л.Д. Новый метод лечения заболеваний ногтей // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2007 - № 2. — С 74-78

10. Цыкин А А, Иванов О. Л, Ломоносов К.М К диагностике онихомикозов // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонколопш» - 2007. - Т. 15 - С 298-300

11. Цыкин А А, Иванов О Л., Ломоносов К.М К диагностике онихомикозов // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонколопш» - 2007 -Т. 15 -С. 300-302

12. Потекаев Н.С, Цыкин А А. Особенности клиники и лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом // Клиническая дерматология и венерология. - 2007. - N 4 . - С. 91 - 98

13 Ломоносов КМ, Цыкин А А Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение//Российский медицинский журнал -2007 -Т. 15 -№19 -С. 371 -376

Принятые в тексте сокращения:

АЛТ - Аланииаминотрансфераза ACT — Аспартатаминотранфераза

КИОТОС - Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза ПЦР - Полимеразная цепная реакция ДНК - Дезоксирибонуклеиновые кислоты