Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения неспецифического выльвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201456339

Косых Светлана Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д-р мед. наук Мозес Вадим Гельевич

Кемерово - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр

ВВЕДЕНИЕ........................................................................... 4

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................. 12

1.1 Этиология и патогенез, клиническое течение неспецифического вульвовагинита у девочек......................................................... 12

1.2 Роль иммунной системы в формировании местной и системной защиты влагалища от инфекции у девочек. Эпидемиология, патогенез и клинические проявления дисплазии соединительной ткани............................................................................................................ 16

1.3 Лечение и реабилитация девочек, страдающих неспецифическим

вульвовагинитом..................................................................... 21

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......... 25

2.1 Дизайн исследования.......................................................... 25

2.2 Методика клинического обследования...................................... 29

2.3 Методика инструментально-лабораторного обследования............. 30

2.4 Методика иммунологического обследования.............................. 31

2.5 Методика определения фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани............................................................. 32

2.6 Методика оценки качества жизни.......................................... 36

2.7 Методика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных........................................................... 37

2.8 Общая характеристика объекта исследования......................... 39

2.9 Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у матерей девочек, страдающих неспецифическим вульвовагинитом.... 43 ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ДИСПЛАЗИЕЙ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ............................................... 49

3.1 Клинические проявления неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной

ткани................................................................................... 49

ГЛАВА 4 МЕСТНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА И ИММУННЫЙ СТАТУС У ДЕВОЧЕК С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ВУЛЬВОВАГИНИТОМ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ........................... 56

4.1 Микробиоценоз и местное воспаление влагалища у девочек с неспецифическим вульвовагинитом, рожденных женщинами с дисплазий соединительной ткани............................................... 56

4.2 Состояние гуморального и клеточного иммунитета у девочек с неспецифическим вульвовагинитом и их матерей, страдающих

дисплазией соединительной ткани............................................. 57

ГЛАВА 5 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК, РОЖДЕНЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ................................................. 64

5.1 Прогнозирование неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани............................................................... 64

5.2 Клинические исходы лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной

ткани................................................................................... 66

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................... 73

ВЫВОДЫ............................................................................. 82

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................... 84

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ........................... 86

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ........................ 87

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Неспецифический вульвовагинит является самым распространенным гинекологическим заболеванием у девочек [90, 127]. Несмотря на то, что эпидемиология вульвовагинита у девочек точно не установлена, считается, что эти пациенты составляют около половины среди всех, кто обращается за помощью в амбулаторную сеть [3, 4, 37, 112].

Диагностика и лечение неосложненного неспецифического вульвовагинита не представляет особых проблем, так как это заболевание во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения внутренних гениталий девочек до периода полового созревания [119, 125]. При нормальном состоянии местного и системного иммунитета существующих механизмов защиты вполне достаточно для того, чтобы при соблюдении девочкой личной гигиены происходило полное самоизлечение [37, 153].

Лечение рецидивирующего неспецифического вульвовагинита представляет большую проблему детской гинекологии, которая далека от своего решения [75, 90, 124, 140]. Это обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, существуют трудности в оценке тяжести течения неспецифического вульвовагинита у девочек. Сегодня в практической деятельности для оценки тяжести используются несколько критериев: рецидив заболевания и его клинические проявления [71, 87, 112]. Тем не менее, большинство исследователей склонны считать, что необходимо использовать более интегративные критерии, среди которых наибольшим потенциалом обладает определение качества жизни ребенка [51, 58, 128, 135]. Считается, что исследования по изучению качества жизни незаменимы в оптимизации различных подходов к лечению, особенно в случае если точно не определена потенциальная польза от терапии и потенциальный вред от нее; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, но пациенты не

ощущают симптомов заболевания [122, 133, 146]. Поэтому изучение качества жизни у детей, страдающих неспецифическим вульвовагинитом, позволит обосновать целесообразность, время начала проведения и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Во-вторых, рецидивирующее течение неспецифического вульвовагинита у девочек во многом связано с недостаточностью иммунной системы [4, 12, 61, 116]. По мнению ведущего специалиста в детской гинекологии A. Albert (2009), неудачи в лечении таких пациентов связаны с запоздалым назначением антибактериальных средств, что приводит к хронизации воспалительного процесса, вовлечению в него мочевыделительной системы и присоединением аллергического компонента воспаления [154]. Поэтому для практической медицины важен поиск простых предикторов, которые бы могли заранее спрогнозировать состояние иммунной системы ребенка с дебютом заболевания и своевременно определиться с тактикой лечебных и профилактических мероприятий. Вместе с тем, большинство исследований касаются детей с приобретенными формами иммунодефицита, когда прогноз течения заболевания не вызывает сомнений [107, 156, 178]. С другой стороны, вопросы прогнозирования течения вульвовагинита у девочек с врожденными нарушениями в иммунной системе, которые часто протекают в стертой форме, остаются мало изученными. В этой связи особый интерес представляет течение заболевания у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). ДСТ - довольно распространенная врожденная патология, достигающая 56% в общей популяции [15, 16, 38]. Для ДСТ характерна вариабельность клинических проявлений, обусловленная поражением разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена и эластина [42]. Эта особенность затрудняет генетическую классификацию и диагностику заболевания [96]. Доказано, что у лиц с ДСТ часто формируется функциональная недостаточность иммунной системы, хотя механизмы, ее объясняющие, по сей день остаются не раскрытыми [66, 73, 95]. Поэтому многие клиницисты относят пациентов с ДСТ к категории «часто болеющих людей», имеющих

разнообразные нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета [42, 46, 109]. Так как ДСТ является наследственным заболеванием, логично предположить, что у детей, рожденных женщинами с ДСТ, также возможно нарушение иммунной компетентности, влияющее на течение неспецифического вульвовагинита [26, 99, 109]. Однако на сегодня отсутствуют убедительные данные, доказывающие, или опровергающие это предположение, что ставит под вопрос целесообразность раннего назначения антибактериальной терапии у данной категории девочек. Необходимо более глубокое исследование, так как клиническая диагностика дисплазии соединительной ткани у матери ребенка потенциально может быть простым и дешевым предиктором, позволяющим прогнозировать течение заболевания у ребенка.

Еще одним дискуссионным вопросом детской гинекологии является целесообразность антибактериальной терапии неспецифического вульвовагинита у девочек [3, 5, 36]. До настоящего времени не определены сроки назначения антибактериальных средств, длительность терапии и состав местных форм лекарственных веществ у девочек с осложненным течением заболевания. Во многом это связано с низкой комплаентностью антибактериальных средств для местного лечения, что обусловлено страхом родителей ребенка повредить гимен и половые органы при амбулаторном лечении [29, 36]. Все это создает дополнительные трудности в лечении вульвовагинита у девочек и делает актуальным поиск и оценку эффективности новых форм-факторов местных форм лекарственных средств.

Таким образом, изучение клинико-иммунологических особенностей течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволит разработать новые подходы к диагностике и терапии заболевания, и улучшить исходы лечения у данной категории больных.

Цель исследования

Улучшить исходы лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

2. Оценить микробиоценоз влагалища и особенности местного воспаления при неспецифическом вульвовагините у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

3. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у девочек с неспецифическим вульвовагинитом и у их матерей, страдающих дисплазией соединительной ткани.

4. Разработать систему прогнозирования течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

5. Оценить эффективность местной комбинированной антибактериальной терапии неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна

Впервые показано, что дисплазия соединительной ткани у женщин характеризуется гетерогенностью клинических синдромов с преобладанием костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений.

Впервые показано, что нарушения иммунной компетентности у женщин с дисплазией соединительной ткани сочетаются со снижением иммунологических показателей их детей, с преобладанием недостаточности во врожденном (недостаточность естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом С03-,СБ16+,С056+), сниженный титр СН-50 комплемента и фагоцитирующая активность лейкоцитов), клеточном (недостаточность СЭЗ+ лимфоцитов) и гуморальном (угнетение В-лимфоцитарной субпопуляции

мононуклеаров по фенотипу СБЗ-,СВ20+, сниженной секрецией иммуноглобулинов кожи и слизистых оболочек 1^) звеньях иммунитета.

Теоретическая значимость исследования

Обосновано прогнозирование течения неспецифического вульвовагинита у девочек, позволяющее решать вопрос о применении антибактериальной терапии при дебюте заболевания.

Практическая значимость исследования

Выявленное более тяжелое течение неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволило определить факторы риска неблагоприятного течения заболевания и тактику лечения данной категории больных.

Выявленный спектр фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у матерей девочек с неспецифическим вульвовагнитом позволяет определить предикторы нарушения в иммунной системе ребенка и разработать подходы к прогнозированию течения заболевания у данной категории пациентов.

Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета показали, что девочки с неспецифическим вульвовагинитом, матери которых страдают дисплазией соединительной ткани, относятся к группе высокого риска по неблагоприятному течению заболевания, что позволило обосновывать целесообразность местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у данной категории больных.

Применение местной комбинированной антибактериальной терапии у девочек с высоким риском неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита при его дебюте, позволяет улучшить исходы лечения заболевания.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование выполнялось в два этапа. Первый этап представлял собой ретроспективное аналитическое исследование, в котором изучалось клиническое течение неспецифического вульвовагинита и

микробиоценоз влагалища у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани; гуморальный и клеточный иммунитет у девочек и их матерей. Второй этап представлял собой проспективное открытое плацебо контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность комбинированной местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани. Объект исследования — девочки с дебютом неспецифического вульвовагинита и их матери; предмет исследования -клиническое течение неспецифического вульвовагинита, гуморальный и клеточный иммунитет. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. У девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, неспецифический вульвовагинит чаще протекает в осложненной форме.

2. Наличие у матери ребенка дисплазии соединительной ткани является предиктором нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета девочки.

3. Проведение местной комбинированной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, приводит к быстрому купированию заболевания и снижает вероятность его рецидива.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных клинических и биохимических методов, достоверной выборкой исследуемых групп, большим объемом фактического материала, который подвергнут адекватному статистическому анализу.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы детских поликлиник, гинекологических клиник, женских

консультаций и родильных домов г. Кемерово, Кемеровской области и г. Челябинска. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «КемГМА». Получены два патента на изобретение: RUS 2482484 от 05.08.2011 «Способ прогнозирования неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек» и RUS 2459205 от 20.09.2012 «Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На заседаниях научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 КемГМА.

• На 16-й международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» г. Кемерово, 2012.

• На межрегиональной научной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины», г. Томск, 2012.

• На научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», г. Москва, 2013.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций; 1 методические рекомендации

По результатам исследования получены 2 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический

указатель включает 97 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Кемеровская