Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности менструальной функции у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С СИСТЕМНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Иркутск —2012

005055748

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Колесников Сергей Иванович доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Крамарский Владимир Александрович

(Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии)

кандидат медицинских наук Храмова Елена Евгеньевна (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН, заведующая отделением подростковой гинекологии)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится 2012 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « ^» &О<-С0уи{ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор уГ^^ Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Особую значимость проблеме репродуктивного здоровья подростков придает демографическая ситуация в стране, обусловленная низкой рождаемостью и низкими репродуктивными возможностями современных юношей и девушек. Данные государственной статистики и многочисленные исследования свидетельствуют об ухудшении репродуктивного здоровья девушек (Гуркин Ю.А., 2000; Долженко И.С., 2004; Кулаков В.И., 2005; Уварова Е.В., 2005).

У 75-86 % девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15 % - гинекологические расстройства, ограничивающие фертильность (Гуркин Ю.А., 1997; Баклаенко М.Г., Гаврилова Л.П., 2000; Валуенко Л.В. и соавт., 2001; Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю., 2006). Особую тревогу вызывает состояние здоровья школьников, среди которых отмечается выраженный рост распространенности морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, снижение функциональных возможностей (Рапопорт И.И., 2006). Установлено достоверное снижение показателей физического развития подростков: снижение темпов роста, уменьшение размеров и массы тела (Ильин А.Г. и соавт., 2000).

Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья девушек-подростков (Куликов A.M., Кротин П.Н., 2000).

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) относятся к системным нарушениям и рассматриваются как один из интегральных показателей здоровья детей и подростков (Куликов A.M., Кротин П.Н., 2000). Прослеживается отчетливая связь между нарушениями становления репродуктивной системы и дисплазией соединительной ткани, трофологической недостаточностью вследствие дефектов питания во время беременности и в период детства (Кулаков В.И., Уварова Е.В., 2002).

Среди нарушений менструальной функции ведущее место занимает гипомен-струальный синдром и аменорея, что свидетельствует о глубоких отклонениях в репродуктивной системе (Коколина В.Ф., 2005; Dormiré S.L., Yarandi I.I., 2001; Jewkes R„ Vundule С., Mafarah F., 2001).

Ряд исследований последних лет относят девушек и женщин с недифференцированными формами ДСТ к группе риска по акушерской и перинатальной патологии. Однако имеются лишь единичные работы, посвященные становлению менструальной функции и нейроэндокринным расстройствам у девушек и женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани, что не позволяет выделять указанные группы риска.

Цель исследования

Изучить особенности менструальной функции у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани и разработать методы прогнозирования риска репродуктивных нарушений.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить характерные фенотипические маркеры системной дисплазией соединительной ткани у девушек с нарушенной менструальной функцией с ДСТ.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у матерей девушек с системной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) и нарушениями менструальной функции.

3. Выявить особенности полового созревания и оценить состояние гипофи-зарно-яичниковой системы у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани.

4. Разработать модель прогнозирования риска репродуктивных нарушений.

Научная новизна

Выявлен комплекс фенотипических маркеров «слабости» соединительной ткани, характерных для девушек с нарушенной менструальной функцией на фоне ДСТ, включающий долихостеномелию, сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус, пролапс митрального клапана, дискинезию желчевыводящих путей, нефроптоз.

Установлена высокая частота осложненного течения беременности у матерей девушек с нарушениями менструальной функции и ДСТ. Среди осложнений беременности ведущее место занимают угрожающее прерывание беременности и преэклампсия.

Впервые показано, что патологическое течение родов (преждевременные роды, дистресс плода, родовая травма) чаще встречалось у матерей девушек с фенотипическими признаками ДСТ.

Установлено, что физическое развитие девочек с ДСТ и нарушениями менструальной функции характеризуется дисгармоничностью с периода новорожденное™. Половое созревание у этих девочек протекает на фоне дефицита веса.

Доказано, что половое созревание девушек с фенотипическими признаками ДСТ задерживается в 15-17 лет и не достигает степени выраженности вторичных половых признаков здоровых девушек.

Формирование гипоменструального синдрома у девочек-подростков на фоне ДСТ происходит во второй фазе пубертатного периода на фоне гипофункции яичников.

Установлено, что у девушек 15-17 лет с ДСТ размеры матки соответствуют возрастной норме, размеры и объем яичников отстают от возрастной нормы на 2-3 года.

Установлено, что для девушек с нарушениями менструального цикла на фоне ДСТ характерно повышение концентрации ЛГ при относительно низких показателях эстрадиола.

Разработан способ прогнозирования риска нарушений менструальной функции у девочек с системной дисплазией соединительной ткани.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Установлены информативные характеристики нейроэндокринной системы у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани.

Приоритетными являются данные о влиянии отягощенного перинатального и неонатального периодов на формирование ДСТ. Наиболее вероятными причинами дисплазии соединительной ткани является воздействие на организм неблагоприятных факторов в перинатальный период.

Предложены диагностические критерии риска нарушений менструальной функции у девочек с ДСТ. Разработан метод прогнозирования, диагностики нарушений менструальной функции у девушек с дисплазией соединительной ткани.

Результаты исследований внедрены в практику службы детской, подростковой гинекологии Республики Бурятия.

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутского Государственного Медицинского Университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системная дисплазия соединительной ткани у девушек с нарушениями менструальной функции на фоне ДСТ представлена комплексом фенотипических маркеров из следующих признаков: долихостеномелия, сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, нефроптоз.

2. Перинатальные факторы риска у матерей (угрожающее прерывание беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременные роды) увеличивают частоту системной ДСТ и нарушений менструальной функции у девочек-подростков.

3. Для девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани характерно дисгармоничное физическое развитие с периода новорожденное™, замедленное появление вторичных половых признаков с 13 лет. Формирование менструальной функции сопровождается гипоменструальным синдромом (олиго-, опсоменореей, вторичной аменореей).

4. Выявленные фенотипические признаки позволяют предложить способ прогнозирования риска развития нарушений менструальной функции. Клиническая эффективность прогнозирования риска составляет 97,7 %.

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на республиканских конференциях акушеров-гинекологов (Улан-Удэ, 2007, 2009); III Российско-французской конференции (Иркутск, 2009); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008); областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (Иркутск, 2010, 2011).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ, из них 3 - в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, патент на изобретение № 2448653 «Способ прогнозирования нарушений менструальной функции у девочек подросткового возраста» по заявке № 2010144783/14(064514), зарегистрирован 27 апреля 2012 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источник на русском и 61 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стали девочки в возрасте от 13 до 18 лет (181 чел.), жительницы г. Улан-Удэ (средний возраст - 15,02 ± 0,11 года), русской и бурятской национальности, сопоставимые по росту, весу, проживающие в одинаково благополучных условиях. Средний возраст обследованных девушек соответствовал II фазе пубертата (Бодяжина В.И. и соавт., 1990; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995) и IV-V стадии полового развития по Tanner J. (1969).

В исследование не были включены девочки с конституциональной предрасположенностью, как высокорослые, так и низкорослые, с хромосомными нарушениями, с нарушенной менструальной функцией на фоне эндокринных заболеваний.

Формирование групп проводили на основании клинических признаков системной дисплазии соединительной ткани (СДСТ). К внешним фенотипическим маркерам СДСТ относили особенности строения скелета и связочного аппарата, аномалии прикуса, гипермобильность суставов, миопию, сколиоз, плоскостопие, гиперэластичность кожи. К висцеральным проявлениям СДСТ относили аномалии развития сердечнососудистой системы, мочевыделительной системы, билиарной системы, диагностированные при проведении ультразвукового исследования.

Достоверным критерием ДСТ по А.Б. Хурасевой (2010) является наличие у пациентки 5 и более стигм.

В первую группу вошли девочки с нарушенной менструальной функцией и

5 и более фенотипическими признаками ДСТ - это сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус, миопия, долихостеномелия и т.д. (достаточное число для констатации системной дисплазии) в сочетании с висцеральными проявлениями ДСТ; в структуре последних преобладали: нефроптоз, ДЖВП, ПМК, AXA сердца.

Во вторую группу вошли девочки с нарушенной менструальной функцией, но единичными стигмами дизэмбриогенеза (до 5), но недостаточными для констатации ДСТ количеством фенотипических проявлений.

Контрольная группа представлена 60 относительно здоровыми девочками с физиологичным становлением пубертата и единичными стигмами дизэмбриогенеза (до 5), но недостаточными для констатации ДСТ количеством фенотипических проявлений.

Клиническое наблюдение за девочками-подростками проводили с участием следующих специалистов: педиатра, эндокринолога, невролога, окулиста, ортопеда, нефролога, оториноларинголога, детского гинеколога. Соматическая патология у девочек-подростков устанавливалась после проведенного дополнительного обследования и заключения специалистов. При клиническом обследовании пациенток были учтены особенности семейного анамнеза, проанализированы жалобы, перенесенные заболевания, сопутствующая соматическая и гинекологическая патология, изучались особенности становления ритма менструаций.

Особенности течения беременности и родов у матерей девочек выясняли путем ретроспективного анализа медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденных, историй развития ребенка (ф. 112-у), медицинских карт ребенка (ф.026-у).

6

С целью изучения физического развития девушек-подростков проводилась клиническая антропометрия: измерение роста, массы тела с использованием стандартных измерительных приборов.

Уровень биологического развития девочек оценивали по половой формуле и возрасту менархе. Степень полового развития девочек оценивалась по формуле 1,2 х Ма + 0,3 х Р + 0,4 х Ах + 2,1 х Ме, включающей следующие показатели: развитие молочных желез (Ма), лонное оволосение (Р), подмышечное оволосение (Ах) и возраст менархе (Ме) (Гуркин Ю.А., 2000). Для оценки степени выраженности андрогенизации проводился подсчет гирсутного числа (Регптап О., Со1\уеу .1., 1961): до 7 баллов - норма, 7-12 баллов - пограничное оволосение, и более 12 баллов — патологическое оволосение.

О состоянии наружных и внутренних половых органов судили на основании гинекологического обследования и данных ультразвукового исследования органов малого таза. Гинекологическое обследование проводили путем бимануальной пальпации и ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в положении лежа на спине продольным и поперечным сканированием на многофункциональном ультразвуковом сканере «МУЬАВ-20» с абдоминальным датчиком 3,5 МГц по общепринятой методике с предварительной подготовкой кишечника и наполненным мочевым пузырем. Эхографическое измерение размеров матки (длины, ширины, переднезаднего размера, длины шейки матки) и каждого яичника (длины, ширины, толщины), величины эндометрия проведено на 5-7-й дни менструального цикла. Сопоставление эхографических размеров шейки матки с телом матки использовали для определения степени зрелости внутренних половых органов.

При динамическом мониторинге за состоянием яичников оценивалась эхо-структура яичников. Количество полостных фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 15, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5-7-й день менструального цикла и считался нормальным при диаметре не более 8 мм. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V = 0,5236 хЬ^кТ, где: Ь - продольный, \У - передне-задний, Т - поперечный размер яичника. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 9 см3.

Для определения основных гормональных показателей забор венозной крови проводили из локтевой вены, натощак, с 8 до 9 часов утра, с учетом фаз менструального цикла (на 5-9-й день менструального цикла) или на фоне аменореи. В качестве материала для исследования использовалась сыворотка крови. Определение концентраций лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), про-лактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Э2) проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Алко-био» (Россия) на иммуноферментном анализаторе «МиШБкал». Все инвазивные процедуры проводились после получения информированного согласия пациентов или их законных представителей.

Статистический анализ был произведен с помощью известных статистических пакетов прикладных программ различными методами параметрической и непараме-

трической статистики (Дюк В., 1997;ГланцС., 1999; Михалевич И.М., Алферова М.А., Рожкова Н.Ю., 2008). В работе были проведены следующие статистические расчеты:

1. Сравнение показателей по непараметрическим критериям — и-критерию Манна — Уитни, 2-критерию, %2-критерию (проверка на нормальность распределения показала, что, в основном, признаки не подчинялись нормальному распределению (Лавач и др., 2000).

2. Дискриминантный анализ (определение Э-квадрата Махаланобиса, коэффициенты линейных классификационных функций (ЛКФ), классификационную матрицу с оценкой чувствительности диагностики групп и т.д.). Применение многофакторного дискриминантного анализа с пошаговым включением переменных позволило выявить ряд информативных показателей (Боровиков В.П., 2001; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М., 2011).

Результаты и обсуждение собственных исследований

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами проведено обследование 181 девочки в возрасте от 13 до 18 лет. Средний возраст обследованных 1-й группы - 14,95 ± 0,27 года; 2-й группы - 14,95 ± 0,25 года; 3-й группы - 15,18 ± 0,1 года. Обследование девушек проводилось в 2006-2008 гг. на базе МУЗ Городская поликлиника № 2. г. Улан-Удэ.

Пролапс митрального клапана относится к числу распространенных пороков сердца и наиболее изученных проявлений дисплазий соединительной ткани. Являясь проявлением генерализованного дефекта соединительной ткани, ПМК часто сочетается с другими малыми аномалиями развития сердца (МАРС). В настоящее время единой классификации ПМК нет. Под термином «МАРС», согласно предложенному Ю.М. Белозеровым (1993) и С.Ф. Гнусаевым (1995), понимают анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функций сердечно-сосудистой системы и выраженным изменениям гемодинамики.

Из 181 девочек-подростков мы обнаружили при ультразвуковом исследовании сердца пролапс митрального клапана в 57 случаях (31,5 %). Частота встречаемости этого врожденного порока сердца в популяции варьирует по данным разных авторов от 4,9 до 69 %.

В основной группе наличие ПМК было достоверно выше (р < 0,0001) — 42 случая или 68,9 %. В группах без признаков ДСТ мы не получили достоверных различий. ПМК как единственный признак МАРС отмечен в 23 случаях в основной группе (37,7 %). Удельный вес этого состояния в группе с дисплазией соединительной ткани достоверно (р < 0,0001) превышал количество таких же наблюдений у сверстниц из других групп (10 % и 5 %).

Пролапс митрального клапана в основной группе девочек с ДСТ сочетался с аномалией хордального аппарата в 12 случаях (19,6 %) в группе с фенотипически-ми признаками ДСТ. В нашем исследовании мы наблюдали сочетание пролапса митрального клапана с пролапсом трикуспидального клапана в 7 случаях (п = 61) — 11,4 % в основной группе. В контрольной группе и в группе сравнения данной патологии не было зарегистрировано. 8

Для определения наличия митральной или трикуспидальной регургитации, ее степени проводилась допплер-ЭхоКГ в импульсном и постоянноволновом режиме, а также цветное допплеровское сканирование (табл. 1).

Таблица 1

Данные ЭХО-КГ обследованных девушек с пролапсом митрального клапана

Признак 1-я группа п = 61 2-я группа п = 60 3-я группа п = 60 Р

абс. % абс. % абс. %

наличие ПМК 42 68,9 10 10,7 5 8,3 рь2 <0,0001 Р,_3< 0,0001

изолированный ПМК 23 37,7 6 10 3 5 р,_2< 0,0001 р,_,< 0,0001

регургитации нет 21 34,4 8 13,3 4 6,7 р,-2< 0,01 0,0001

изолированный АХА 12 19,7 3 5 3 5 р,_2< 0,05 Р,-3< 0,05

Примечание: р - значимость различий групп (по х2-критерию).

В нашем исследовании отсутствие регургитации при ПМК мы наблюдали в 21 случае. Регургитация 1 -й степени наблюдалась в 9 случаях у "девочек из основной группы. Регургитацию 2-й степени, как наиболее выраженную патологию сердечно-сосудистой системы, мы зарегистрировали в 12 случаях (19,7 %) в основной группе девушек. В контрольной группе и в группе сравнения данной патологии не было зарегистрировано.

При проведении ЭхоКГ мы диагностировали аномалии хордального аппарата как единственную патологию. Аномально расположенные хорды диагностировали при наличии линейного эхопозитивного образования, соединяющего его свободные стенки между собой или с межжелудочковой перегородкой. Доля данного дефекта в основной группе составила 19,7 %, что было выше, чем в остальных исследуемых группах. В других группах частота данной патологии практически не различалась и соответствовала популяционной норме - 10-14,9 % (рис. 1).

Рис. 1. Частота пролапса митрального клапана и аномального хордального аппарата у обследованных девушек. * - достоверность различий по х2-критерию.

В результате исследования было выявлено статистически значимое преобладание пролапса митрального клапана, относящееся к наиболее изученному проявлению системной дисплазии соединительной ткани у девушек-подростков основной группы.

Фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани встречаются в основной группе девушек: нарушения строения позвоночника - 83,6 %, миопии - 52,5 %, плоскостопие - 57,4 % (в группе сравнения соответственно - 25 %, 30 % и 16,7 %). Анализируя висцеральные проявления системной дисплазии соединительной ткани, мы также выявили достоверные различия (табл. 2). У девушек-подростков основной группы наблюдались маркеры ДСТ: вегетососудистые дистонии (62,3 %), аномалии сердечно-сосудистой (68,9 %), билиарной (77 %) и мочевыделительной (54 %) систем. В группе сравнения эти признаки встречались в 2,5 раза реже (26,7 %, 30 % и 18,3 %). Внешние фенотипические маркеры СДСТ (особенности строения скелета и связочного аппарата, аномалии прикуса и т.д.) достоверно чаще встречались в основной группе (р < 0,0001).

Таблица 2

Фенотипические признаки ДСТ у обследованных девушек_

Фенотипические признаки 1-я группа л = 61 2-я группа л = 60 3-я группа п = 60 Р*

абс. % абс. % абс. %

долихостеномелия 38 62,3 9 15,0 3 5,0 р,_2 < 0,0001 р,_з< 0,0001

сколиоз 51 83,6 15 25,0 16 26,7 0,0001 Р,_3< 0,0001

плоскостопие 35 57,4 10 16,7 12 20,0 р,_2< 0,0001 Р,_Э< 0,0001

неправильный прикус 46 75,4 19 31,7 20 33,3 р,_2< 0,0001 Р,-3< 0,0001

неправильная форма ушей 21 34,4 10 16,7 12 20,0 Р)-2< 0,04 р,_з> 0,04

миопия 32 52,5 18 30,0 12 20,0 р,_г < 0,04 Р)_э< 0,0001

вегетососудистая дистония 38 62,3 21 35,0 29 48,3 р,-2< 0,005 р,_з > 0,04

пролапс митрального клапана 42 68,9 16 26,7 14 23,3 Р)_2< 0,0001 Риз< 0,0001

хронический гастрит + рефлкжсы 20 32,8 12 20,0 6 10,0 Р)-2> 0,04 р,_з< 0,005

дискинезия желчевыводящих путей 47 77,0 18 30,0 20 33,3 Р1-2< 0,0001 р,-з< 0,0001

нефроптоз 33 54,0 11 18,3 7 11,7 р,-г< 0,0001 р,_з< 0,0001

Примечание: р - значимость различий групп (по х2-критерию).

Таким образом, наши исследования подтвердили, что у значительной части девушек имеются различные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, которые сочетаются с нарушениями менструального цикла.

Весьма интересным нам представляется выявление возможных факторов, влияющих на формирование и становление репродуктивной системы у девушек во внутриутробном состоянии. Наши наблюдения показали, что из общего числа («=181) обследованных девушек в 48,06 % (и = 78) наблюдений у матерей имелось 10

патологическое течение беременности. Наиболее часто течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности (у 25,4 % женщин) и преэклампсией (у 14,3 %). Преждевременные роды имели место у 8,3 % женщин.

Таблица 3

Особенности течения беременности и родов у матерей обследованных девушек

Вид акушерской патологии 1-я группа п — 61 2-я группа л = 60 3-я группа л = 60 Р

абс. % абс. % абс. %

угроза прерывания 34 55,7 6 10 6 10 р,_2< 0,0001 Р,_3< 0,0001

преэклампсия, плацентарная недостаточность 15 24,6 8 13,3 3 5 р,_2> 0,05 р,_з< 0,006

преждевременные роды 10 16,3 3 5 2 3,3 Р1-2 < 0,05 р,_3 < 0,05

оперативные роды 10 16,3 4 6,67 3 5 р,_2> 0,05 р-,-з < 0,05

Примечание: р- значимость различий групп (по х2-критерию).

Нами установлено, что наиболее часто патологическое течение беременности имели матери девочек с нарушенной менструальной функцией и фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани.

Так, угроза прерывания беременности у матерей из данной категории девочек-подростков составила 34 случая или 55,7 % (р < 0,0001). Во 2-й и 3-й группах угроза прерывания беременности составила по 10 %. Преэклампсия осложняла течение беременности у матерей девушек 1-й группы в 24,6 % (р < 0,006), во 2-й

Рис. 2. Особенности течения беременности у матерей обследованных девочек по данным катамнеза, %. * - достоверность различий по х2-критерию.

Патологическое течение родов (преждевременные роды, оперативные роды, родовая травма, асфиксия) чаще имели (р < 0,05) матери девочек с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Наши исследования показали, что у матерей девушек 2-й и 3-й группы, не имеющих фенотипические признаки системной дисплазии соединительной ткани,

11

достоверных различий в течение беременности и родов не было установлено. Преждевременные роды составляли 5 % и 3,3 %; случаев рождения детей в асфиксии не было отмечено. Оперативные роды составляли 6,6 % и 5 % (рис. 3).

Преждевременные роды Оперативные роды

Рис. 3. Особенности течения родов у матерей обследованных девочек по данным катамнеза, %. * - достоверность различий по х2-критерию.

Нами проведен анализ весоростовых показателей при рождении. У девочек с фенотипическими признаками ДСТ в 26,2 % случаев (р < 0,001) наблюдалось дисгармоничное физическое развитие в период новорожденное™. В группе с нарушенной менструальной функцией, но без признаков ДСТ мы наблюдали дисгармоничное физическое развитие в 10 % случаев и 3,2 % случаев в группе контроля.

Показатели роста, соответствующие возрастной норме у здоровых девочек были зафиксированы в 45 случаях (75 %), выше нормы - в 12 случаях (20 %), ниже нормы - в 3 случаях (5 %). Из 100 % (я = 61) обследованных пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у 34,4 % длина тела была выше возрастной нормы (21 случай), у 26,2 % - ниже нормы (16 случаев) и лишь у 39,3 % в пределах возрастной нормы. Во 2-й группе девочек (п = 60) с нарушенной функцией репродуктивной системы, но без признаков ДСТ ростовые показатели были выше возрастной нормы в 11 случаях (18,3 %), меньше нормы - в 14 случаях (23,3 %), в пределах нормы - 58,3 %.

Таблица 4

Росто-весовые показатели обследованных девушек (М ± а)

1-я группа 2-я группа 3-я группа Р (по критерию Манна - Уитни)

Рост 162,39 ± 7,51 160,0 ± 6,21 163,65 ± 5,85 р,_2< 0,05 Рг-3< 0,001 р,_з> 0,05

Вес 49,82 ± 6,98 54,68 ± 9,27 53,87 ± 6,93 Р)_2< 0,001 рм< 0,001 р2-з> 0,05

имт 19,12 ± 2,4 20,88 ± 2,9 19,99 ± 2,2 р,_2< 0,0001 р,_э< 0,05 р2-з> 0,05

Примечание: р - значимость различий групп (по критерию Манна - Уитни).

Анализируя показатели веса (п= 181) мы получили следующие результаты: с пониженной массой тела наблюдалось 46 девочек (25,4 %), с повышенной массой тела-36 девочек (19,8 %); с соответствующей возрасту массой-99 девочек (54,6 %).

В основной группе у девушек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани достоверно чаще (р < 0,001) встречались сниженная масса тела -49,82 ± 6,98. В двух остальных группах этот показатель практически не различался (54,68 ± 9,27 и 53,87 ± 6,93) и соответствовал возрасту. Коэффициент соотношения массы тела к длине, косвенно свидетельствующий о степени упитанности, также был наименьшим (р < 0,05) в группе с ДСТ - 19,12 ± 2,4. В норме этот показатель варьирует от 18,5 до 24,9. В группах сравнения и контрольной достоверных различий мы не получили - 20,88 ± 2,9 и 19,99 ± 2,2 (табл. 4). Проведенный анализ показал, что здоровые девушки имели рост 163,65 ± 5,85 см, масса тела соответствовала возрасту в 61,6 % случаев.

По мнению А.М. Куликова и В.П. Медведева (2000), ДСТ наиболее подвержены подростки с ростом, опережающим массу тела, и низкорослые с дефицитом массы тела. Общий признак - дефицит массы тела по отношению к длине тела и календарному возрасту. В нашем исследовании мы нашли тому подтверждение: девушки из основной группы имели средний рост 162,39 ± 0,96 см, наиболее низкую массу тела 49,82 ± 0,89 кг (р < 0,001), наименьший индекс массы тела 19,12 ± 2,4 (р < 0,05).

Становление репродуктивной функции девочек г. Улан-Удэ происходит по общим закономерностям созревания организма; прирост показателей физического развития коррелирует со стадиями полового развития. При этом появление и развитие вторичных половых признаков у девочек во всех группах происходит в определенной последовательности и с определенными закономерностями: первыми начинают развитие молочные железы, затем появляется лобковое оволосение, после чего наступает оволосение подмышек. На этом фоне наступает менархе. С возрастом данные признаки становятся более зрелыми.

Из 181 девочек-подростков в 50,8 % (в 92 случаях) мы обнаружили отставание темпов полового развития в возрастной категории от 15 до 17 лет. Основную долю данного патологического состояния мы наблюдали в группе подростков с фенотипическими признаками ДСТ (р < 0,0001) в 67,2 %, что подтверждает про-гредиентное течение ДСТ (табл. 5).

Таблица 5

Оценка полового развития (по Максимовой М.В., 1976)_

Итог оценки 1-я группа /7 = 61 2-я группа л = 60 3-я группа л = 60

абс. % абс. % абс. %

отставание «А» 41 р,_2 <0,0001 р,-з< 0,0001 67,2 33 Р2-3 < 0,01 55 18 30

норма «В» 20 р,_з < 0,0001 Ри-г> 0,05 32,8 27 Рг-з< 0,01 45 42 70

опережение С» - - - - - -

Примечание: р - значимость различий групп (по х2-критерию).

В результате исследования самый низкий индекс полового развития во всех возрастных группах мы наблюдали в основной группе девочек с дисплазией соединительной ткани. Обращает на себя внимание невысокий индекс полового развития у девочек в возрастной категории 16—17 лет. В основной группе он оценен в 8,6 ± 0,17 балла (р < 0,000001). В группе сравнения он также был достаточно низким —. 10,45 ± 0,28 балла (р < 0,04), по сравнению с показателем здоровых сверстниц -11,47 ±0,19 балла (р < 0,04), что соответствует литературным данным (табл. 6).

Таблица 6

Оценка полового развития в баллах (Tanner J., 1969) (М ± а)_

Возраст 1-я группа 2-я группа 3-я группа

баллы л баллы л баллы л

13 лет 7,02 ± 0,31 р,_2 < 0,0001 Риз < 0,0001 9 9,77 ± 0.6 11 9,28 ± 1,08 5

14-15 лет 8,0 ± 0,34 р,-2 < 0,0001 р,_з < 0,0001 24 9,9 ±0,26 27 10,3 ±0,3 32

16-17 лет 8,6 ±0,17 Pi_2 < 0,0001 р,_з < 0,0001 28 10,45 ±0,28 22 11,47 ±0,19 23

Примечание: р - значимость различий групп (по критерию Манна - Уитни).

Более половины девочек (59 %) из основной группы (р < 0,00001) имели гипо-эстрогенный фенотип. Нормальное половое развитие в двух группах девочек-подростков без признаков системной дисплазии соединительной ткани наблюдалось значительно чаще-в 70 % и 83,3 %(р< 0,001) соответственно. Не было выявлено различий в последовательности и характере развития признаков.

Половое созревание девочек с фенотипическими признаками ДСТ начинает отставать в 15-17 лет и не достигает степени выраженности вторичных половых признаков, характерных для здоровых девочек.

В нашем исследовании мы не получили достоверных различий наступления менархе, этот срок составл 12,68 ±0,18 года (М ± а), что значительно отличается от среднероссийского статистического показателя -13,6 года (Куликов A.M., Кротин П.Н., 2000; Коколина В.Ф., 2005). В среднем этот показатель в контрольной группе равен 12,75 ± 0,15 года. Месячные наступили старше 14,5 лет в 8,3 % случаев в группе сравнения иу 13,1 %девочекс ДСТ, что в 2 раза чаще, чем в группе здоровых девочек (табл. 7).

Таблица 7

1/7гт нагтуппрния ме> innvp v ofirnrdnitniini.iv детчигк

Возраст 1-я группа п = 61 2-я группа л = 60 3-я группа л = 60

абс. % абс. % абс. %

9-10 лет 4 6,6 4 6,6 2 3,3

11-12 лет 24 39,3 33 55 25 41,7

13-14 лет 25 40,9 18 30 29 48,3

старше 15 лет 8 13,1 5 8,3 4 6,6

М ± о 12,68 ±0,18 12,35 ± 0,18 12,75 ±0,15

Нами было установлено, что наибольший удельный вес в структуре НМЦ занимали различные проявления гипоменструального синдрома. Анализ структуры нарушений менструальной функции показал, что наибольший удельный вес занимают различные проявления гипоменструального синдрома в основной группе и группе сравнения (77 % и 91,6 % соответственно).

Чаще всего пациентки предъявляли жалобы на редкие, скудные, непродолжительные месячные. В основной группе наибольший удельный вес занимали опсо-, олигоменорея (59,0 %), МКПП (22,9 %) и вторичная аменорея (16,4 %).

Маточные кровотечения пубертатного периода составили 22,9 % случаев и диагностировались достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе клинического сравнения. Однако у девочек с ДСТ вторичная аменорея встречалась в 2 раза чаще (16,4 % и 8,3 %). У 2/3 девочек из основной группы расстройства ритма месячных наступали после 2-4 лет регулярных менструальных циклов (табл. 8).

Таблица 8

Структура нарушений менструальной функции у обследованных девушек

Вид нарушения 1-я группа 2-я группа

п % п %

гиперменструальный синдром (всего) 14 2 < 0,05 22,9 5 8,3

маточные кровотечения пубертатного периода 14 р,_2 < 0,05 22,9 5 8,3

гипоменструальный синдром (всего) 47 77,0 55 91,6

опсо-, олигоменорея 36 59,0 41 68,3

первичная аменорея (ЗПР) 1 1,6 9 15,0

вторичная аменорея 10 16,4 5 8,3

Примечание: р - значимость различий групп (по х2-критерию).

В группе сравнения на первом месте среди проявлений гипоменструального синдрома также опсо-, олигоменорея - 68,3 %, на втором месте - первичная аменорея (ЗПР) - 15 %. В работе С.А. Левенец и др. (2006) мы нашли подтверждение наших наблюдений о расстройстве ритма месячных после 2-4 лет регулярных циклов у девочек с ДСТ. В группе сравнения нарушения менструального цикла в большинстве случаев возникали уже с менархе.

Нами были изучены эхографические параметры внутренних половых органов девочек-подростков. При эхографическом исследовании органов малого таза у девочек с фенотипическими признаками ДСТ выявлялись достоверные различия с группой сравнения.

При анализе эхографических показателей половых органов в возрастной группе 13 лет у девочек с признаками ДСТ мы определили, что уже в этом возрасте показатели размеров матки опережают и соответствуют 14-16 годам. Размеры яичников были в пределах возрастной нормы 12-13 лет.

В категории 14—15 лет размеры матки соответствуют возрастной категории 14-16 лет. Эхографические показатели размеров и объемов яичников в группе с ДСТ меньше нормы и соответствуют 12-13 годам. В группе сравнения без признаков ДСТ объемы яичников и их размеры были меньше, чем в группе здоровых девочек (табл. 9).

Таблица 9

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек 14-15лет

(М±а)

Исследуемый параметр Средние величины параметров в группах (М ± а)

1-я группа л = 24 2-я группа п — 27 3-я группа п = 32 Контроль (Мартыш Н.С., Киселева И.А., 1986)

Матка:

длина тела, см 4,38 ± 0,09 4,39 ±0.12 4,34 ±0,08 4,24 ±0,14

длина шейки, см 2,54 ±0,09 2,51 ± 0,07 2,6 ± 0,06 2,57 ± 0,01

ширина, см 4,08 ±0,09 4,07 ±0,11 3,9 ±0,08 3,84 ± 0,82

переднезадний размер, см 3,0 ±0,13 2,92 ± 0,09 2,9 ± 0,06 2,82 ± 0,08

Правый яичник:

длина, см 2,64 ± 0,08 Р1-2 « 0,0001 р,_з< 0,0001 2,9 ±0,06 Р2-з< 0,0001 3,1 ±0,06 3,07 ± 0,07

ширина, см 2,07 ±0,04 2,1 ± 0,04 2,03 ± 0,04 2,04 ± 0,07

переднезадний размер, см 1,79 ±0,05 /!,_!< 0,0001 ры<0,0001 2,07 ± 0,06 р2_з < 0,0001 1,94 ±0,04 1,95 ±0,04

объем яичника, см3 5,08 ± 0,08 р,.2< 0,0001 р<-э< 0,0001 6,25 ± 0,08 р2_з< 0,0001 6,34 ± 0,07 6,88 ± 0,27

Левый яичник:

длина, см 2,72 ± 0,08 р,.2< 0,0001 рм< 0,0001 2,8 ± 0,07 р2-з < 0,0001 3,1 ±0,06 3,02 ± 0,05

ширина, см 2,11 ±0,08 р^сО.ООО! Р1_з<0,0001 1,94 ±0,06 р2_з< 0,0001 2,0 ±0,04 2,3 ± 0,03

переднезадний размер, см 1,71 ± 0,03 р1_2<0,0001 Р,_3<0,0001 2,01 ± 0,06 р2-з< 0,0001 1,95 ±0,05 1,92 ± 0,03

объем яичника, см3 5,1 ±0,09 р,_2<0,0001 Р1_з<0,0001 5,67 ± 0,08 Рг-з< 0,0001 6,28 ± 0,07 6,88 ± 0,27

Примечание: р - значимость различий групп (по критерию Манна - Уитни).

В возрастной группе 16-17 лет мы не обнаружили достоверных различий между группами в показателях размеров матки, они соответствовали возрасту 17-19 лет (табл. 10).

Размеры и объем яичников в основной группе были самые наименьшие и соответствовали возрасту 14-16 лет. В группе сравнения эти же параметры достоверно превышали таковые в контрольной группе.

Таблица 10

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек 16-17 лет

(М±а)__

Исследуемый параметр Средние величины параметров в группах (М ± с)

1-я группа л = 28 2-я группа л = 22 3-я группа л = 23 Контроль (Мартыш Н.С., Киселева И.А., 1986)

Матка:

длина тела, см 4,75 ±0,09 4,75 ±0,12 4,74 ±0,1 4,76 ±0,11

длина шейки, см 2,59 ±0,06 2,63 ± 0,07 2,65 ±0,09 2,66 ± 0,21

ширина, см 4,17 ±0,1 4,13 ±0,08 4,1 ±0,15 4,07 ±0,07

переднезадний размер, см 3,21 ± 0,08 3,22 ±0,08 3,20 ± 0,08 3,29 ± 0,04

Правый яичник:

длина, см 2,91 ±0,06 р,_2< 0,0001 р, ,<0,0001 3,45 ± 0,07 Рг-з< 0,0001 3,1 ±0,08 3,24 ± 0,05

ширина, см 2,25 ± 0,07 Р1-г< 0,0001 Рг_,< 0,0001 2,3 ± 0,06 рг-з < 0,0001 2,44 ± 0,12 2,6 ± 0,07

переднезадний размер, см 1,98 ± 0,05 Ри2< 0,0001 р,_,< 0,0001 2,09 ± 0,08 р2-з< 0,0001 2,17 ± 0,09 2,06 ± 0,04

объем яичника, см3 6,74 ± 0,22 р,_2< 0,0001* р,_з< 0,0001 8,64 ±0,16 Р2-з< 0,0001 8,53 ± 0,28 8,81 ± 0,36

Левый яичник:

длина, см 2,81 ±0,05 Р)-2< 0,0001 Рг_,< 0,0001 3,49 ± 0,09 Р2-з< 0,0001 3,14 ±0,09 3,28 ±0,05

ширина, см 2,32 ± 0,09 Р)-2< 0,0001 р, ,<0,0001 2,41 ±0,04 Р2-з< 0,0001 2,52 ± 0,08 2,64 ±0,1

переднезадний размер, см 1,88 ±0,05 Р1-г< 0,0001 р, з < 0,0001 2,02 ± 0,05 р2.3< 0,0001 2,16 ± 0,1 2,03 ± 0,02

объем яичника, см3 6,37 ±0,16 р(-2< 0,0001 р(-э< 0,0001 8,84 ± 0,22 р2-з< 0,0001 8,9 ±0,12 8,81 ±0,36

Примечание: р - значимость различий групп (по критерию Манна - Уитни).

Наши исследования показали диагностическую значимость ультразвукового исследования у девушек. Нами установлено, что у девушек с ДСТ размеры матки соответствуют возрастной норме, средние размеры и объемы яичников имеют наименьшие показатели. Проведение эхографического исследования позволяет определить степень развития внутренних половых органов у девочек и соответствие их возрастным нормам. В нашем исследовании мы наблюдаем формирование полового инфантилизма во второй фазе пубертата в группе девочек с ДСТ.

В связи с тем, что нарушения менструального цикла в группе девочек с фе-нотипическими признаками ДСТ мы наблюдали после 2-4 лет после менархе, исследование состояния гипофизарно-яичниковой системы (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон) было проведено в возрастной категории 14-16 лет.

Гонадотропная активность девушек к 14-16 годам не обнаруживает существенных изменений, только приближается к базальному уровню взрослых женщин репродуктивного возраста. В нашем наблюдении мы выявили повышенный уровень концентрации ЛГ 11,27 ± 8,27 мМЕ/мл, что значительно превышает референтное значение для данного гормона и достоверно превышает показатель в сравниваемых группах. Данное состояние вполне объяснимо. Известно, что ЛГ в женском организме стимулирует синтез эстрогенов, концентрация которых в основной группе явно недостаточна. Концентрация ЛГ изменяется в течение менструального цикла с предовуляторным пиком концентрации в середине цикла (концентрация ЛГ значительно превышает уровень ФСГ). Массированный выброс ЛГ в этот период вызывает овуляцию, образование желтого тела и перевод биосинтеза стероидов на продукцию прогестерона. В течение фолликулярной и лютеиновой фазы эстрогены оказывают отрицательное обратное влияние на выработку ЛГ. Важно соотношение ЛГ/ФСГ, которое в норме у женщин до менархе равно 1, после года менархе - от 1 до 1,5, в периоде от двух лет после наступления менархе и до менопаузы - от 1,5 до 2. В нашем исследовании соотношение ЛГ/ФСГ равняется 1,7, что соответствует нормальным значениям.

Переход к зрелому типу функционирования репродуктивной системы предполагает постепенное, от года к году, увеличение продукции гипофизом пролактина. В нашей работе мы наблюдали гипопролактинемию в пределах референтных значений (М± б) 278,79 ± 110,9 мМЕ/мл только у девочек с нарушенной менструальной функцией, не имеющих признаков ДСТ (р < 0,04) в 64,3 % случаев. В основной группе гипопролакгинемия в пределах референтных значений отмечена в 50 %.

Характерной для больных основной группы являлась более выраженная ги-поэстрогенемия, но в пределах референтных значений, о чем свидетельствовало содержание в крови эстрадиола (М± ё) 54,23 ± 47,89 пг/мл в сравнении с здоровой группой (р < 0,00001) (табл. 11).

Таблица И

Уровень гонадотропных и половых гормонов у обследованных девочек

в возрастной группе 14-16 лет (М±д)

Гормоны (референтные значения) 1-я группа л = 30 2-я группа л = 29 3-я группа л = 30

лютеиниэирующий гормон (ЛГ) (1,1-8,7 мМЕ/мл) 11,27±8,27 р,_2 < 0,05 р,_з< 0,05 7,11 ±4,36 6,62 ± 5,56

фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (1,8-11,3 мМЕ/мл) 6,29 ± 2,48 7,86 ± 6,72 6,2 ± 2,27

эстрадиол (13-191 пг/мл) 54,23 ± 47,89 р,_э< 0,00001 Р)_2 > 0,05 60,11 ± 18,7 р2_3< 0,00001 112,09 ± 16,49

пролактин (67-726 мМЕ/л) 361,33 ± 184,64 р,-2< 0,05 р,_з> 0,05 278,79 ± 110,9 р2-з> 0,05 316,64 ± 139,63

тестостерон (0,2-4,3 нмоль/л) 2,02 ±0,89 2,05 ± 0,82 2,28 ± 0,82

Примечание: р - значимость различий групп (по критерию Манну - Уитни).

В процессе становления пубертата у девочек с ДСТ отмечается патология как центральных, так и периферических звеньев нейрогуморальной регуляции мен-18

струального цикла. Уровень половых гормонов в периферической крови у данной группы только приближается к соответствующим возрастным нормативам, но не достигает их в отличие показателей сверстниц, не имеющих фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

Наиболее распространенные фенотипические признаки, сочетавшиеся с нарушениями менструального цикла, у девочек-подростков в основной группе использовали для решения уравнений дискриминантных функций, на основании которых был разработан способ прогнозирования нарушений менструальной функции у девочек с системной дисплазией соединительной ткани.

Повышение точности прогноза нарушения менструальной функции у девочек подросткового возраста достигается за счет оценки совокупности фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Прогнозирование нарушений менструальной функции у девочек подросткового возраста проводят путем выявления факторов риска из данных клинического обследования.

Затем установленным факторам риска присваивают градации (X, 2 10) и числовые значения, где:

Х^ долихостеномелия: нет — 1, есть —2;

Х2 - сколиоз: нет - 1, есть - 2;

Х3 - кифоз: нет - 1, есть - 2;

Х4 - лордоз: нет - 1, есть - 2;

Х5 - искривление конечностей: нет - 1, есть - 2;

Хб — тонкая кожа: нет — 1, есть — 2;

Х7- геморрагические проявления: нет - 1, есть - 2;

Х8 - неправильный прикус: нет - 1, есть - 2;

Х9—неправильная форма ушей: нет — 1, есть —2;

Х]0 — вегетососудистая дистония: нет - 1, есть — 2.

Прогностические коэффициенты Р] и Р2 определяют по формулам: Р, = -7,93 + 2,16 х + 1,58 х Ъг + 0,92 х + 1,32 х г4 + 1,27 х г5 + 2,61 * Ъь +

+ 1,43 х г7+ 2,17 х г8 + 1,26 х Ъ9 + 1,77 х г10; ¥г = -2,11 - 1,08 х Ъ , - 0,79 х Ъг - 0,46 х Ъъ - 0,66 х^- 0,63 х Ъъ - 1,30 х Ъь -- 0,71 х г7 -1,08 х г8 - 0,63 хг,- о,88 х г10.

Полученные результаты осмотра пациентки стандартизированы с использованием формулы:

г^^-хуь,

где: Ъх ш -стандартизованные значения факторов риска, X,-результаты измерений факторов риска, X и я — среднее значение и стандартное отклонение.

Установлено, что при абсолютной величине Р, большей абсолютной величины ¥2, прогнозируют высокий риск, а при Р, < Р2 - низкий риск нарушения менструальной функции у девочки-подростка.

Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования нарушений менструальной функции у девочек подросткового возраста проводилась в рандомизированных группах: контроля (без патологии) и с патологией менструальной

функции на фоне дисплазии соединительной ткани. Всего обследована 121 девочка в возрасте 13-18 лет.

Все обследуемые были разделены на 2 группы. В первую группу (и = 60) вошли девочки с нормальным менструальным циклом, без признаков дисплазии соединительной ткани. Они характеризовались отсутствием функциональных и органических нарушений в становлении репродуктивной функции и минимальным риском нарушения менструальной функции. Ко второй группе (л = 61) были отнесены девочки с нарушенной менструальной функцией на фоне дисплазии соединительной ткани и высоким риском нарушения менструальной функции.

В первой группе (п = 60) зарегистрировано отсутствие функциональных и органических нарушений в становлении репродуктивной функции и минимальный риск нарушения менструальной функции. При этом факторы риска были представлены единичными случаями сочетания сколиоза, неправильной формой ушей, вегетосо-судистой дистонией, неправильным прикусом. Лишь у 2 девочек констатирована нормальная менструальная функция. Точность прогноза составила 97,7 %.

Сопоставление результатов классификационных моделей с исходной классификацией девочек на 2 группы контроля (без патологии) и с патологией менструальной функции на фоне дисплазии соединительной ткани составила 97,7 %. Проверка уравнений моделей (верификация) была проведена на 14 девочках, расклассифицированных на 2 группы, которые не участвовали в построении модели, что дало точность прогноза 86 %. Таким образом, 12 девочек из 14 были верно распределены по группам.

Использование данного способа прогнозирования позволит снизить развитие репродуктивной патологии, за счет возможности проведения лечебно-профилактических мероприятий на более ранних этапах.

Данный способ не требует специального оборудования и инструментального исследования. Факторы риска могут быть выявлены при обычном осмотре, и способ может быть использован в работе педиатра, детского гинеколога, акушера-гинеколога, эндокринолога.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс фенотипических маркеров, характерных для группы пациенток с ДСТ, был представлен следующими признаками: долихостеномелия, сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, нефроптоз.

2. Беременность у матерей девушек с дисплазией соединительной ткани и нарушением менструальной функции в 55,7 % случаев протекает с угрозой прерывания (р < 0,0001),ив 24,6% - преэклампсией, плацентарной недостаточностью (р < 0,006).

3. Патологическое течение родов достоверно чаще имели матери девочек с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и нарушением менструальной функции (преждевременные роды - 16,3 %, оперативные роды -16,3 %, родовая травма - 4,9 %, асфиксия - 6,5 %).

4. Физическое развитие девочек с системной дисплазией соединительной ткани и нарушением менструальной функции характеризовалось дисгармоничностью с периода новорожденности и не достигало гармоничного в период полового созревания.

5. Половое созревание девочек с системной дисплазией соединительной ткани и нарушением менструальной функции сопровождалось низкими темпами с 13 лет и у 59,0 % пациенток протекало на гипоэстрогенном фоне.

6. Ведущими симптомами нарушений менструальной функции у девочек с системной дисплазией соединительной ткани являются олиго-, опсоменорея (59 %), маточные кровотечения (22,9 %) и вторичная аменорея (16,4 %).

7. Согласно данным эхографического обследования для девочек с ДСТ характерно уменьшение размеров и объема яичников при нормальных размерах матки.

8. Половое созревание и становление менструальной функции у девочек с системной дисплазией соединительной ткани и нарушением менструальной функции сопровождается повышением концентрации лютеинизирующего гормона - 11,27 ± 8,27 мМЕ/л (р < 0,05) и снижением уровня эстрадиола (р < 0,0001) в пределах референтных значений.

9. С помощью уравнений дискриминантных функций разработан способ прогнозирования нарушений менструальной функции у девочек с системной дисплазией соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К факторам риска осложнений репродуктивного здоровья девочек-подростков следует относить фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. При оказании консультативной и лечебно-диагностической помощи девочкам-подросткам необходимо обращать внимание на сочетание таких фенотипиче-ских признаков как долихостеномелия, сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, нефроптоз.

3. При наличии данных признаков ДСТ рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза в 15 лет. Несоответствие размеров и объема яичников возрастным нормам является показанием для исследования состояния гипофизарно-яичниковой системы. Данный подход диктует необходимость диспансерного наблюдения этой группы подростков детским гинекологом с целью раннего прогнозирования и предупреждения патологических отклонений, формирующихся в пубертатном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах и изданиях

1. Тармаева И.Ю., Мандагаева С.Н., Степанова Е.А. К вопросу о приоритетных проблемах охраны здоровья детского населения Республики Бурятия // Казанский медицинский журнал. — 2008. - Т. 1. — С. 71-74.

2. Гаськова Н.П], Тармаева И.Ю., Степанова Е.А., Голышева Н.А. Факторы, формирующие здоровый образ жизни // Сибирский медицинский журнал. -2011. -№4. -С. 113-115.

3. Степанова Е. А., Колесников С:И. Нарушения менструального цикла у девочек-подростков с дисплазией соединительной ткани // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -2012.-№ 2 (84), Ч. 2. - С. 49-54.

Публикации в иных изданиях

4. Протопопова Н.В., Степанова Е.А. Физическое развитие девушки-подростка и факторы, его определяющие // Совершенствование системы физического воспитания физкультурного образования в Сибири: матер. V Всероссийской научно-практич. конф. — Иркутск, 2006. — С. 71—75.

5. Борголова Т.В., Степанова Е.А. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек- подростков г. Улан-Удэ // Матер, юбилейной научно-практич. конф., посвящ. 85-летию госсанэпидслужбы. - Улан-Удэ, 2007. - С. 126-129.

6. Protopopova N.W., Stepanova Е.А. Features of menstrual function at girls with systematic dysplasia of connective tissues // Reproductive health of youth today - health of forthcoming generation. XI European health congress of pediatric and adolescent gynecology. - Saint-Petersburg, 2008. - P. 29-30.

7. Тармаева И.Ю., Степанова Е.А. Демографическая ситуация в Республике Бурятия, сложившаяся на современном этапе // Матер, международной научно-практич. конф. «Экология. Образование. Здоровье». - Иркутск, 2011. - С. 340-345.

8. Патент на изобретение № 2448653 «Способ прогнозирования нарушений менструальной функции у девочек подросткового возраста» по заявке № 2010144783/14(064514), зарегистрирован 27 апреля 2012 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АХА - аномальный хордальный аппарат

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

дет - дисплазия соединительной ткани

имт - индекс массы тела

лг - лютеинизирующий гормон, лютропин

МАРС - малые аномалии развития сердца

мкпп - маточные кровотечения пубертатного периода

нмц - нарушения менструального цикла

пмк - пролапс митрального клапана

ПРЛ - пролактин

сдет - системная дисплазия соединительной ткани

т - тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин

ЭхоКГ - эхокардиография

Э2 - эстрадиол

Подписано в печать 28.09.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100 экз. Заказ № 093-12._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)