Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика недостаточности вен малого таза у беременных при дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

ШИБЕЛЬГУТ НОННА МАРКОВНА

ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Томск - 2011

4848203

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Кемеровская государственная медицинск академия Федерального агентства по здравоохранению и социально развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мозес Вадим Гельевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михеенко

Галина Александровна доктор медицинских наук Габитова

Наталья Алексеевна

Ведущая организация:

Государственном образовательном учреждении высшего профессиональног образования ^«Новосибирский государственный медицинский университе Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». J^

Защита состоится « 2011г. в «_» час. на заседай!

диссертационного совета Д 208.096.03 при ГОУ ВПО «Сибирски государственный медицинский университет Росздрава» (634050, г. Томе Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирског государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Герасимов

Актуальность. Недифференцированные формы дисплазин соединительной ткани (НФДСТ) являются распространенной патологией, достигая 26% в общей популяции (Беленький А.Г., 2005). Интенсивное внимание к этой проблеме связано с тем, что в отличие от дифференцированных форм, НФДСТ не связаны с поражением определенного типа коллагена и поэтому проявляются полисистемной висцеральной патологией (Кадурина Т.Н., 2005). НФДСТ является междициплинарной проблемой, так как проявляется различной степенью1 функционального и органического поражения многих органов и систем, что существенно затрудняет ее диагностику (Беляева Е.Л., 2005; Верещагина Г.Н., 2004). Вместе с тем, разнообразие фенотипических проявлений при НФДСТ открывает большие возможности в прогнозировании развития ассоциированной с ней патологии. Поэтому многими исследователями подчеркивается важность количественного и качественного анализа фенотипических проявлений НФДСТ при разнообразных нозологических формах, открывающих новые пути профилактики заболеваний (Гайнова И.Г., 2002; Уварова Е.В., 2004).

В исследованиях последних лет показано, что частым клиническим проявлением НФДСТ является патология сердечно-сосудистой системы, в число которой входит варикозное расширение вен малого таза у женщин (ВРВМТ), классифицируемое по МКБ 10 кодом 186.2. Поэтому сегодня НФДСТ считается предиктором неблагоприятного течения варикозной болезни (Минаева Т.А., 2005; Мозес В.Г., 2006). Актуальность ВРВМТ обусловлена прогредиентным течением заболевания, которое не подвергается обратному развитию, динамически прогрессирует, а время ремиссии его клинических симптомов с возрастом укорачивается (Богачов В.Ю., 2007; Рымашевский Н.В., 2000). Патогенез прогредиентного течения ВРВМТ до конца не ясен. Доказано, что ключевым фактором, потенцирующим развитие варикозной болезни у женщин, является беременность и роды, так как эти периоды связаны с гормональным воздействием, органической и функциональной перестройкой венозной системы (Савельев B.C., 2001; Venbroux AC., 2002). Логично предположить, что этот фактор играет роль в развитии и течении ВРВМТ у женщин, особенно в группах высокого риска. Поэтому оценка влияния беременности и родов на состояние венозной системы, потенцирование и течение ВРВМТ у женщин с НФДСТ, поможет обосновать и сформулировать новые подходы к профилактике заболевания.

Данные литературы не дают ответа на вопрос о клиническом течении ВРВМТ у женщин с НФДСТ и ее зависимости от беременности и родов. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим проявлением ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей (Кириенко А.И., 2006; ACOG, 2004; Gelbaya Т.А., 2004). С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии (Федорова Е.В., 2002; Liddle A.D., 2007; Pittaluga P., 200). Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ.

Методы лечения ВРВМТ у женщин достаточно освещены в литературе являются предметом оживленных дискуссий. На сегодняшний день существую два основных направления в лечении заболевания: хирургическое консервативное. Каждый из этих методов обладает рядом преимуществ, однак всех их объединяет один недостаток - высокая частота рецидивов варикозно болезни (Згонник Ю.М., 1985; Howard F.M., 2002; Venbrux А.С. 2006). Поэто,\ существует мнение, что ВРВМТ является заболеванием, которое полность вылечить не представляется возможным (Григорян В.А., 2001; Bell D., 2007). связи с этим, становится очевидным, что в решении проблемы ВРВМТ женщин с НФДСТ наиболее перспективным направлением является разработк методов профилактики прогредиентного течения заболевания.

Особый интерес представляет возможность профилактики ВРВМТ в период беременности, когда вероятность прогрединтного течения заболевани значительно повышается. Перспективным направлением профилактики BPBN у беременных с НФДСТ является фармакотерапия. Несмотря на ограничения использованию лекарственных средств во время беременности, в арсенал акушера гинеколога имеется препарат, разрешенный к использованию третьем триместре беременности - диосмин (Богачев В.Ю., 2003; Мозес В.Г 2005; Мурашко А.В., 2002). Перспективность диосмина в лечении ВРВМТ женщин показана в нескольких исследованиях случай\контроль, однако эт исследования не проводились у пациентов с НФДСТ и не касались период беременности (Martinez-Zapata MJ, 2005). Совокупность этих обстоятельств определила в итоге цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: снижение частоты прогредиентного течени варикозного расширения вен малого таза у беременных недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Задачи исследования:

1. Изучить особенности фенотипических проявлений у беременных женщин недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить особенности течения беременности, исходы родов у женщин недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

3. Обосновать необходимость профилактики прогредиентного течени варикозного расширения вен малого таза у беременных женщин недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить эффективность курсового приема диосмина 600 мг в третье триместре беременности у женщин с недифференцированными формам дисплазии соединительной ткани в профилактике прогредиентного течени варикозного расширения вен малого таза.

Научная новизна

Впервые показано, что фенотипические проявления недифференцированны форм дисплазии соединительной ткани легкой степени у беременных женщи характеризуются преобладанием клапанного, торакодиафрагмальног сосудистого, косметического синдромов, патологии органа зрения гилермобильности суставов.

Впервые выявлено, что у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани наиболее частыми проявлениями сосудистого синдрома является недостаточность венозной системы в виде варикозного расширения вен малого таза, варикозного расширения вен нижних конечностей, варикозного расширения вен вульвы и влагалища.

Новыми являются данные о течении беременности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, которое чаще носит осложненный характер; сопровождается высокой частотой угрозы прерывания беременности; повышает риск развития фетоплацентарной недостаточности. Впервые показано, что у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани повышается риск неблагоприятных перинатальных исходов, заключающийся в повышении частоты асфиксии средней и тяжелой степени.

Новыми являются данные о прогредиентном течении варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Впервые показано, что высокая частота клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза, выявляемая у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани во время беременности, в послеродовом периоде сопровождается значительным снижением всех компонентов качества жизни.

Впервые проведена оценка эффективности курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования. Доказано, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшает у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в послеродовом периоде степень венозного застоя в малом тазу и улучшает качество жизни.

Практическая значимость

Количественные и качественные данные, касающиеся особенностей фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных, расширяют наши знания о влиянии коллагенопатий на течение беременности и исход родов.

Данные о динамике состояния венозной системы малого таза в периоде беременности и в послеродовом периоде показали, что женщины с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани относятся к группе высокого риска прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, что обосновывает необходимость его профилактики.

Выявленное снижение качества жизни в послеродовом периоде у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, в сочетании с клиническими проявлениями варикозного расширения вен малого таза, обосновывает необходимость проведения профилактики недостаточности вен малого таза в периоде беременности.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременност позволяет добиться снижения степени прогредиентного течения варикозног расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формам дисплазии соединительной ткани.

Внедрение в практику

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены практику работы гинекологических клиник, женских консультаций родильных домов г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положени диссертации включены в материалы лекционного курса, программ семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интерно клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «КемГМА».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На Всероссийском съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирског федерального округа (Кемерово, 28-30 октября 2009 года);

• На четырнадцатой Всероссийской научно-практической конференцш «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии (Кемерово, 22-23 апреля 2010 года);

• На межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины (Томск, 32-24 ноября 2010 года);

• На заседаниях научно-плановой комиссии кафедры акушерства i гинекологии №1 КемГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основнь, результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин с недифференцированными формами дисплазш соединительной ткани беременность чаще сопровождается акушерскими i перинатальными осложнениями

2. Варикозное расширение вен малого таза у беременных недифференцированными формами дисплазии соединительной ткаш характеризуется более неблагоприятным течением, заключающимся увеличении в послеродовом периоде диаметра маточных, яичниковых внутренних подвздошных вен и снижении в них скорости кровотока увеличении частоты и интенсивности хронических тазовых болей, сниженш качества жизни.

3. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременност! позволяет профилактировать прогредиентное течение варикозного расширени вен малого таза у женщин с недифференцированными формам! соединительной ткани.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержи введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение

выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 152 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад

Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы обследования и плана его проведения, создание методики лечебно-профилактических мероприятий, сбор и обработка материала проведены лично автором.

Конфликт интересов

Финансирование исследования выполнено в рамках гранта Губернатора Кемеровской области для поддержки молодых ученых докторов наук за 2008 год.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в период с 2005 по 2009 год. На первом этапе исследования было проведено обследование 290 беременных, которые были разделены на 2 группы пациентов: основную (190 женщин) и сравнения (100 женщин) (рисунок 1).

Рис. 1. Дизайн первого этапа исследования Критерием включения в основную группу являлось наличие у беременной НФДСТ, выявляемых при помощи функциональных и оценочных проб, при этом диагностически значимым критерием НФДСТ являлось наличие 5 и более стигм дизэмбриогенеза у исследуемого пациента. Другими критериями включения женщин в основную группу являлись: срок беременности от 37 и более недель; отсутствие тяжелой акушерской (тяжелая преэклампсия, гемолитическая болезнь плода) и тяжелой\декомпенсированной

экстрагенитальной патологии; информированное согласие на участие исследовании. Критериями исключения женщин из основной группы являлись отсутствие у них НФДСТ при клиническом и инструментальном обследованш (менее 5 стигм дизэмбриогенеза); срок беременности менее 37 недель; наличи тяжелой акушерской (тяжелая преэклампсия, гемолитическая болезнь плода) i тяжелой\декомпенсированной экстрагенитальной патологии; отказ от участия исследовании.

Критерием включения в группу сравнения было отсутствие у беременнь НФДСТ (менее 5 стигм дизэмбриогенеза), которые определялись при помощ клинических и инструментальных тестов. Другими критериями включени женщин в группу сравнения являлись: срок беременности от 37 и более недель отсутствие у тяжелой акушерской (тяжелая преэклампсия, гемолитическ болезнь плода) и тяжелой\декомпенсированной экстрагенитальной патологии информированное согласие на участие в исследовании. Критериям! исключения женщин из группы сравнения являлись: срок беременности мене 37 недель; наличие тяжелой акушерской (тяжелая преэклампсия гемолитическая болезнь плода) и тяжелой\декомпенсированно! экстрагенитальной патологии; отказ от участия в исследовании.

У всех исследуемых женщин проводилась клиническая и инструментальн оценка фенотипических проявлений НФДСТ, предложенная В.М. Яковлевьж (1994). При объективном осмотре проводилось антропометрическо обследование, при котором масса тела определялась с помощью медицинск весов с точностью до 0,05 кг; длина тела измерялась ростомером с точность до 0,01 м; оценивалась пропорциональность длины и массы тела. Для оценк дефицита массы тела использовался росто-весовой индекс Варги: ИВ = (масс тела в граммах \ рост см2) - (возраст \100). Величина ИВ, равная 1,5-1, расценивалась как умеренное снижение массы тела. Величина ИВ менее 1, расценивалась как выраженное снижение массы тела. При объективно осмотре оценивалось состояние кожных покровов, при этом определялас растяжимость кожи на тыле кисти и внешнем конце ключицы. Безболезненно растягивание кожи более 3 см расценивалось как гиперэластичность Тщательно выявлялось наличие атрофических белых стрий, участков гипер -депигментации, геморрагий, гипертрихоза, телеангиоэктазий, заживления кош в виде папиросной бумаги. В случае снижения или отсутствия естественно! упругости и эластичности кожи она оценивалась как «дряблая». У пациенток видимой сосудистой сетью на груди, спине и конечностях кожа расценивалас как тонкая, «просвечивающая». Астенический тип телосложения определялс по критериям А.А. Богомольца при помощи соматоскопии, в случа преимущественного роста в длину, преобладания конечностей над туловищем преобладания грудной клетки над животом, преобладания продольны размеров над поперечными. Оценивалась форма грудной клетки, астеническ форма характеризовалась уменьшением поперечного размера, остры эпигастральным углом, полувертикальным и вертикальным ходом ребер узкими межреберными промежутками, нередко - крыловидными лопатками степень воронкообразной деформации оценивалась по критериям Н.И

Кондрашина (1983) и индексу Gizycka. Патолопи позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, сглаженность физиологических лордозов, «прямая спина») выявлялась прн объективном осмотре. Степень сколиоза оценивалась по В.Д. Чаклину. Клинически и при помощи плантографии выявлялось наличие, степень и характер плоскостопия, наличие сандалевидной щели (расстояние между 1 и 2 пальцами стопы равно или больше ширины второго пальца), преобладание длины второго пальца стопы над первым. Оценивались внешние признаки диспластических изменений скелета. Арахнодактилия диагностировалась при помощи теста большого пальца и теста запястья. Гипермобильность суставов оценивалась по критериям, предложенным W. Davis (1970): приведение первого пальца кпереди, тыльное сгибание пятого пальца более 90°, переразгибание локтевого сустава более 10°, переразгибание коленного сустава более 10°, касание ладонями пола при наклоне вперед. Максимальная величина теста 9 баллов, при этом за 1 балл считалось патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Значение 0-2 интерпретировалось как физиологический вариант, 3-5 - как умеренная гипермобильность суставов, 6-9 как выраженная гипермобильность суставов. Плоскостопие диагностировалось при помощи плантографии и с помощью метода Фрилянда -определения подометрического индекса = высота стопы (расстояние измеренное от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм) х 100 / длину стопы (расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки, мм). Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29; индекс 29-25 указывает на пониженный свод; индекс ниже 25 указывает на значительное плоскостопие. Нарушение рефракции в результате миопии, гиперметропии, астигматизма, дистопии хрусталика выявлялось при опросе и при консультации окулиста. Варикозное расширение вен нижних конечностей диагностировалось при объективном исследовании.

Всем беременным женщинам проводилось общее клиническое и акушерское исследование, ультразвуковая фетометрия и допплерометрия сосудов фетоплацентарной системы по общепринятой методике (Зыкин Б.С., 2003).

У всех женщин при помощи УЗИ исследовалась венозная система во время беременности и спустя 6 месяцев после родов. Ультразвуковое исследование венозной системы малого таза проводилось на ультразвуковом аппарате «Ultrasonix ОР» с использованием трансвагинального и трансабдоминального трансдюссеров с частотой от 5 до 7,5мгц. В качестве скрининга использовалось измерение диаметра основных венозных коллекторов - маточных, яичниковых, внутренних подвздошных, аркуатных вен и проведение пробы с натуживанием (Озерская И.А., 2005; Мозес В.Г., 2005). В качестве скрининга при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных, яиниковых и внутренних подвздошных венах использовалось определение пиковой систолической скорости (Vps - peak systolic velocity) - максимальной скорости венозного кровотока в систолу.

У всех исследуемых женщин через 6 месяцев после родов оценивалось качество жизни методом анкетирования с использованием русскоязычной

версии неспецифического опросника «SF-Зб Health Status Survey» адаптированного Межнациональным Центром исследования качества жизш (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. Используемая версия опросника SF-3 была нормирована для общей популяции США и репрезентативных выборок Австралии, Франции, Италии, России, в том числе у женщин во врем беременности и в послеродовом периоде. Все 36 пункта опросник сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролева деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социально функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье (Diaz Buxo J.А. 2002). Количественно оценивались следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающе степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физичесю нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестег и т.п.).

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневну ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).

3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способност заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своег состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себ полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяете степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивав социальную активность (общение).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состояние (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоционально состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельностг (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение е качества и т.п.).

8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроени наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляв полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: душевное г физическое благополучие. Результаты представлены в виде оценок в баллах п 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает н более высокий уровень качества жизни. Расчет показателей проводился п специальному ключу, разработанному для каждого признака создателям опросника SF-36.

У всех исследуемых женщин через 6 месяцев после родов изучалас интенсивность боли с помощью визуальной аналоговой (VAS - Visual Analo Scale) и цифровой рейтинговой (MRS - Numerical Rating Scale) шкал (M Craclcen L, 2004).

Беременные с НФДСТ, с диагностированным по УЗИ ВРВМТ п-90

Критерии включения:

информированное согласи е. срок беременности ft о л ее 25 недель, отсутствие тяжелой

жстрагеннтальнон и

акушерском

(1аТОЛОГНИ. ДНЯ АТАЦНЯ

по крайней мере одного венозного коллектора по У5И, четная или нечетная сторона кубик а, соблюдение объема лечениям обследования

Рандомизация

Подгруппа А диосмин 600 мг (68 выпала четкая сторона кубика. 18 вышли и 3 обследования объяс ненн н при чн н АО не соответствовали критериям включения) П-30

Подгруппа В плацебо {72 выпала четная сторона кубика, 8вышли из обследования бе* объяснения причин, 4 не соответствовали критериям включения) П-60

Простое ослепление с использованием стандартизированных конвертов одного цвета, где бы л положен диосмин 600 мг или плацебо без блистера

Оценка эффект) вноси* клин и чески. УЗИ. допплер, анкетаSF 36 на 3 сутки и черезб месяцев после родов

Рис. 2. Дизайн второго этапа исследования

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в третьем триместре беременности (рисунок 2). При выборе метода профилактики учитывалось мнение B.C. Савельева (2001), что основополагающим принципом лечения варикозной болезни является курсовая фармакотерапия с обязательной комбинацией различных по механизму действия лекарственных средств, в сочетании с другими видами лечения. Однако беременность ограничивает использование фармпрепаратов, использующихся для лечения и профилактики варикозной болезни, а локализация патологического процесса исключает немедикаментозные (компрессионные) методы воздействия. Поэтому в качестве средства профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у беременных с НФДСТ был выбран диосмин, так как он соответствует таким критериям, как современность, клинически доказанная эффективность в лечении и профилактике варикозной болезни вен нижних конечностей; безопасность для матери и плода (Логутова Л С., 2007; FDA September, 2001), Из современных флеботоников диосмин является единственным, разрешенным к применению в третьем триместре беременности (Савельев B.C., 2001).

Всем женщинам с НФДСТ, у которых при ультразвуковом исследовании имелись признаки венозного застоя в малом тазу, в третьем триместре беременности была предложена профилактика прогредиентного течения ВРВМТ с использованием 15 дневного курсового приема препарата диосмин 600. Диосмин был выбран в дозировке 600 мг, так как она включает в себя

разовую суточную дозу препарата, поэтому наиболее удобна для приема. Н начале исследования 140 женщин согласились участвовать в исследовании.

Для оценки эффективности диосмина 600 мг в профилактик прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в третьем триместр беременности все пациентки были разделены на две подгруппы: подгруппа А где женщины получали диосмин 600 мг, и подгруппа В, получавшие плацебо, качестве плацебо использовались таблетки фруктозы, по размер} соответствующие диосмину 600 мг. Распределение пациенток в подгруппь осуществлялось рандомизацией с использованием шестигранного кубик (Гланц Э., 2000; Флетчер 3, 1998). После принятия женщино! информированного согласия о проведении фармакотерапии, исследовател метал кубик. При выпадении четной грани женщина включалась в подгруп: А, в противном случае она относилась к подгруппе В. Ослепление груп достигалось путем использования стандартизированных конвертов одног цвета содержащих инструкцию по приему препарата, в которьи исследователем помещались либо 15 таблеток диосмина 600 без блистера, либ плацебо (фруктоза), соответствующее по количеству таблеток и периодичносп приема диосмину 600 мг. При этом пациент был информирован, что о получает лекарственный препарат, но не знал, какой конверт он получает -плацебо, либо с диосмином 600 мг.

Критериями включения в подгруппу А являлось: информированное согласи женщин на проведение лечения и исследования; срок беременности более 2 недель; отсутствие тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии дилатация одного или нескольких венозных коллекторов малого таза выявляемая при ультразвуковом исследовании; четная грань кубика; полньп курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности соблюдение полного объема обследования. На начале исследования у 6 женщин выпала четная грань кубика, из гагх 18 женщин добровольно вышли и исследования без объяснения причины, 50 женщин закончили обследование, 2 из них не соответствовали критериям включения и были исключены и подгруппы А. Общее количество подгруппы А составило 30 женщин.

Критериями включения в подгруппу В являлось: информированное согласи женщин на проведение лечения и исследования; срок беременности более 2 недель; отсутствие тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии дилатация одного или нескольких венозных коллекторов малого таза выявляемая при ультразвуковом исследовании; нечетная грань кубика; полньп курсовой прием плацебо в третьем триместре беременности; соблюдени полного объема обследования. На начале исследования у 72 женщин выпал нечетная грань кубика, из них 8 женщин добровольно вышли из исследовани без объяснения причины, 64 женщин закончили обследование, 4 из них н соответствовали критериям включения и были исключены из подгруппы В. Общее количество подгруппы В составило 60 человек.

Эффективность курсового приема диосмина 600 мг в профилактик прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в периоде беременносп оценивалась на 3 сутки и через 6 месяцев после родов. В качестве критерие

эффективности использовалось клиническое исследование, данные УЗИ и допплерометрии венозной системы органов малого таза, исходы родов для матери и плода, частота и интенсивность боли с использованием шкал VAS и NRS, оценка качества жизни методом анкетирования с использованием неспецифического опросника SF-36.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программ Statistica 6.0, Primer of biostatistics 4.03, Microsoft Excel 2000. Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения, статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи t - критерия Стьюдента; в других случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия у\ Если сумма частот была небольшой, то использовался точный критерий Фишера. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, а - стандартное отклонение, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований.

Результаты исследования н их обсуждение

Беременные с НФДСТ имели антропологические маркеры ДСТ: более высокий средний рост (167,6±7,7см в основной и 164,9±6,2см в группе сравнения, р=0,003) в сочетании с низким средним весом (72,5±9,6кг и 80±14,1кг соответственно, р=0,000); преобладание женщин с низким росто-весовым индексом Варги: 1,5 у 14,3% (1% в группе сравнения, р=0,000); 1,6 у 13,6% (2% в группе сравнения, р=0,000); 1,7 у 15,7% (3% в группе сравнения, р=0,001). Следует отметить, что эта конституциональная особенность прослеживалась и в течение беременности, так как средняя прибавка массы в доношенном сроке беременности у женщин с НФДСТ и женщин группы сравнения достоверно не различались (11,7±4,6кг в основной группе и 11,2±4,5кг в группе сравнения, р=0,944). Все исследуемые беременные с НФДСТ имели более пяти стигм дизэмбриогенеза, которые по современным представлениям являются предикторами заболеваний органов и систем (Нечаева Г.И., 2009; Минаева Т.А., 2005). Фенотипические проявления у беременных с НФДСТ отличались выраженной гетерогенностью и полисистемностью, однако было выявлено преобладание костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений. Среди костно-мышечных фенотипических проявлений НФДСТ у беременных основной группы была выявлена высокая частота торакодиафрагмального синдрома (сколиоз у 34,2% и 5% соответственно, р=0,000) и синдрома гипермобилыюсти суставов (28,4% и 8% соответственно, р=0,000). Из косметических проявлений НФДСТ в основной группе преобладали низкий лоб (22,1% и 4% соответственно, р=0,000), диастема (16,8% и 1% соответственно, р=0,000), пшеррастяжнмая кожа (25,2% и 14% соответственно, р=0,036).

Среди висцеральных фенотипических проявлений НФДСТ в основно группе преобладало поражение сердечно сосудистой системы: клапанны синдром (пролапс митрального клапана у 25,7% и 1% соответственно, р=0,000) сосудистый синдром (варикозное расширение вен нижних конечностей у 29,4°/ и 3% соответственно, р=0,000; варикозное расширение вен вульвы и влагалищ 6,8% и 0% соответственно); реже встречалась патология органа зрени (нарушение рефракции у 27,3% и 10% соответственно, р=0,05). Полученны результаты подтверждает данные о том, что наиболее частыми висцеральным! проявлениями НФДСТ являются заболевания сердечно сосудистой системь (Нечаева Г.И., 2007).

Изучение анамнеза показало, что беременные с НФДСТ чаще страдал! соматическими и гинекологическими заболеваниями, многие из которь ассоциируются с висцеральными проявлениями недостаточност соединительной ткани (Malfait F., 2006): анемия различной степени (17,3% 8% соответственно, р=0,029); синдром нейроциркуляторной дистонии (36,8% i 14% соответственно, р=0,000), гастродуоденит (16,8% и 2% соответственно р=0,000), общий инфантилизм (9,4% и 1% соответственно, р=0,005).

Исследования последних лет показали высокую частоту гинекологическое патологии у женщин с ДСТ (Гайнова И.Г., 2005; Краснопольский В.И,, 2006 Ziad S., 2001). Наше исследование подтвердило эти данные. У половинь беременных с НФДСТ в анамнезе отмечались клинические проявлен нарушения менструального цикла (54,2% в основной группе и 21% в групп сравнения, р=0,000) и дисменореи (65,2% и 32% соответственно, р=0,000).

Беременность у женщин с НФДСТ чаще имела осложненное течение, первом триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще диагностировалс угрожающий выкидыш, требовавший стационарного или амбулаторног лечения (55,7% в основной группе и 28% в группе сравнения, р=0,000). Приче около половины женщин (41,2%) с НФДСТ были госпитализированы по пово. угрозы прерывания беременности более двух раз (8% в группе сравнения р=0,000). Второй триместр беременности у женщин с НФДСТ чаще осложняло угрозой преждевременных родов, требовавшей стационарного шп амбулаторного лечения (33,3% в основной группе и 21% в группе сравнения р=0,03) а при ультразвуковом исследовании чаще выявлялись признак! гипоксии плода (23,6% в основной группе и 12% в группе сравнения, р=0,017) В третьем триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще выявлялас угроза преждевременных родов (18,9% в основной группе и 4% в групп сравнения, р=0,000), маловодие (7,8% в основной группе и 1% в групп сравнения, р=0,014) и синдром задержки развития плода (5,7% и 1° соответственно, р=0,05).

У беременных с НФДСТ в доношенном сроке чаше диагностировала факторы, отягощающие исход родов: анатомически узкий таз 1 и 2 степеш (28,9% и 11% соответственно, р=0,000) и симфизопатия (8,9% и 2° соответственно, р=0,05).

Большинство обследованных женщин были родоразрешены в доношенно сроке беременности (89,5% в основной группе и 93% в группе сравнения) чере

естественные родовые пути (58,5% и 71% соответственно). В структуре показаний к оперативным родам у беременных обеих групп преобладали: аномалии родовой деятельности (15,7% в основной группе и 18% в группе сравнения, р=0,63); рубец на матке (6,8% и 7% соответственно, р=0,53); анатомический и клинический узкий таз (4,7% и 2% соответственно, р=0,24); тазовое предлежание плода (5,2% и 7% соответственно, р=0,79); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,2% и 6% соответственно, р=0,79); варикозное расширение вен вульвы (2,2% и 0% соответственно); переношенная беременность и отсутствие биологической готовности (1,1% и 1% соответственно, р=0,966).

Оценка перинатальных исходов подтверждает данные литературы, показывающие, что недостаточность вен малого таза и системная недостаточность соединительной ткани могут быть ассоциированы у беременных с риском развития плацентарной недостаточности (ПН) (Магометханова Д.М., 2006). У беременных с НФДСТ в доношенном сроке при ультразвуковой фетометрии выявлялись клинические признаки ПН: бипариетальный размер головки у плодов женщин основной группы составил в среднем 92,1 ±7, 1мм (в группе сравнения 98,2±4,3мм, р=0,000); длина бедренной кости 71,2±8,4мм (75, 5±3,6мм в группе сравнения, р=0,000); длина окружности живота 313,3±17,6мм (в группе сравнения 318,4±19,8мм, р=0,026); у 8,4% выявлено маловодие (2% соответственно, р=0,031). Средняя масса новорожденных у женщин с НФДСТ была ниже (3198±420,7 грамм и 3548,4±619,9 грамм соответственно, р=0,000). Также отмечалось увеличение частоты тяжелой и умеренной асфиксии у новорожденных на первой (29,9% в основной группе и 14% в группе сравнения, р=0,002) и на пятой (9,4% и 2% соответственно, р=0,017) минуте по шкале Апгар.

Изучение венозной системы у беременных с НФДСТ подтвердило мнение флебологов, что риск развития варикозной болезни значительно возрастает при наличии у пациента нескольких неблагоприятных факторов (Савельев B.C. 2001; Цуканов Ю.Т., 2007). У беременных с НФДСТ чаще выявлялось варикозное расширения вен нижних конечностей (29,5% и 3% соответственно, р=0,000) и варикозное расширение вен вульвы и влагалища (6,8% и 0% соответственно). Логично предположить, что у беременных с НФДСТ может развиваться не только недостаточность вен нижних конечностей но и недостаточность вен малого таза. Подтверждением этой гипотезы была высокая частота неспецнфических и специфических клинических симптомов ВРВМТ, выявленная у женщин с НФДСТ в периоде беременности и прослеживающаяся в послеродовом периоде. У пациенток с НФДСТ в доношенном сроке беременности при влагалищном исследовании преобладали клинические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 19,4% диагностирована болезненность при пальпации стенок малого таза (0% в группе сравнения), у 16,8% пальпировались тазовые плеторы (1% в группе сравнения, р=0,000). При ультразвуковом исследовании основных венозных коллекторов малого таза у беременных обеих групп был выявлен венозный застой, однако у пациенток с НФДСТ он был более выражен и проявлялся достоверным симметричным

увеличением диаметра маточных (1,21±0,34см справа и 1,29±0,32см слева основной группе; 0,45+0,15см справа и 0,46±0,39см слева в группе сравнения р=0,000) и внутренних подвздошных вен (1,57±0,39см справа и 1,6410,39» слева в основной группе; 0,8б±0,22см справа и 0,84±0,31см слева в групп сравнения, р=0,000).

Считается, что в послеродовом периоде происходит инволюция органо малого таза, затрагивающая в том числе венозную систему малого таз (Макаров О.В., 2007, Чернуха Е.А., 2001). Поэтому к шести месяца послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таз должен возвращаться к исходному состоянию. Однако у женщин с НФДСТ несмотря на послеродовые инволютивные процессы, преобладал венозньн застой в малом тазу, проявляющийся клинически и при ультразвуково исследовании.

При влагалищном исследовании через 6 месяцев после родов у трети женщи с НФДСТ сохранялись неспецифические симптомы венозного застоя в малол тазу: у 32,6% отмечалась болезненность при пальпации внутренн: . поверхностей малого таза (9% в группе сравнения, р=0,000); у 30,5° пальпировались тазовые плеторы (6% в группе сравнения, р=0,000).

Ультразвуковое исследование венозной системы малого таза выявило, что у женщин с НФДСТ через 6 месяцев после родов сохранялся венозный застой малом тазу, что сопровождалось статистически значимым увеличение!^ диаметра всех основных венозных магистралей: маточных вен (1,07±0,3 lev справа и 1,1±0,36см слева в основной группе; 0,35±0,13см справа и 0,36±0,13с слева в группе сравнения, р<0,001); внутренних подвздошных вен (1,46±0,3с\ справа и 1,5±0,32см слева в основной группе; 0,81±0,18см справа и 0,82±0,17с\ слева в группе сравнения, р<0,001); яичниковых вен (0,5б±0,29см справа i 0,65±0,53см слева в основной группе; 0,27±0,11см справа и 0,3±0,14см слева группе сравнения р<0,001); аркуатных вен (0,45±0,21см у женщин ochobhoi группы и 0,17+0,11см у группы сравнения, р<0,001)

Современная литература не дает полного ответа на вопрос о клиник ВРВМТ. Считается, что ведущим клиническим симптомом ВРВМТ у женщт является синдром хронических тазовых болей (ACOG, 2004). С друго! стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находко! при ультразвуковом исследовании или лапароскопии (Martinez-Zapata MJ 2005). Следствием этого является отсутствие единого стандарта оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ.

Учитывая наличие доношенной беременности, каких либо жалоб характерных для ВРВМТ, у женщин обеих групп выделить не удалось. Однак через 6 месяцев после у трети пациенток с НФДСТ (24,7% в основной группе i 10% в группе сравнения, р=0,002) развился синдром хронических тазовь. болей. Боли в обеих группах были разнообразными по интенсивности i иррадиации. Так 7,3% пациенток с НФДСТ охарактеризовали боли как жгучи (1% в группе сравнения, р=0,019), 11,1% как ноющие (4% в группе сравнения р=0,042), 1,1% как тянущие (4% в группе сравнения, р=0,093), 5,2% не смопи

дифференцировать боли (1% в группе сравнения, р=0,07). У большинства женщин с НФДСТ боли иррадиировали в пояснично-крестцовую область: 11,1% в основной группе и 3% в группе сравнения, р=0,018.

Использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) и цифровой рейтинговой шкалы (NRS) показало, что женщины с НФДСТ субъективно более высоко оценивали интенсивность боли - 5,2±1,8 баллов (2,4±0,8 баллов в группе сравнения, р=0,000).

Сегодня в оценке необходимости и эффективности лечения все больше внимания уделяется не боли, как таковой, сколько аффективному аспекту ощущения боли на фоне генетических, половых различий, прошлого опыта, уровня тревога и ожидания (ACOG, 2004). Поэтому «Международное общество по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) рекомендует оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий - качество жизни (Wenof М., 2007). Считается, что критерии качества жизни незаменимы в сравнении различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания (Diaz-Buxo J.A., 2000). Поэтому оценка влияния ВРВМТ на качество жизни женщин с НФДСТ позволит пересмотреть наши взгляды, касающиеся профилактики и лечения заболевания.

Анкетирование женщин обеих групп через 6 месяцев после родов показало, что у пациенток с НФДСТ были снижены оба компонента качества жизни: физическое (47,21±7,8 и 51,5±5,4 соответственно, р=0,000) и психическое (33,89±13,2 и 61,36±8,4 соответственно, р=0,000) здоровье.

В структуре физического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение следующих его компонентов:

- физического функционирования (71,75±20,9у\е в основной группе и 88,8±13,1у\е в группе сравнения, р=0,000), свидетельствующего, что их физическая активность была более ограничена состоянием здоровья;

- ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, (57,6±33,8у\е и 89,8±24,6у\е соответственно, р=0,000), показывающего значительное ограничение их повседневной деятельности;

- интенсивности боли (57,3±20,8у\е и 83,9±17,5у\е соответственно, р=0,000), свидетельствующей о том, что боль существенно ограничивает их активность;

- общего состояния здоровья (57,1±15,3у\е и бб,8±17,2у\е соответственно, р=0,000), что свидетельствует о низкой самооценке состояния здоровья.

В структуре психического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение следующих его компонентов:

- жизненной активности (52,8±19,3у\е и 61,8±19,2у\е соответственно, р=0,003), что показывает снижение их жизненной активности и утомление;

- социальное функционирование (49,6±12,5у\е и 82,1±14,9у\е соответственно, р=0,000), свидетельствующее о значительном снижении социальных контактов, снижении уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния;

- ролевого функционирования (13,5±27,6у\е и 69,8±24,6у\е соответственно р=0,000), показывающего об ограничении ими выполняемой повседневно! работы вследствие ухудшения эмоционального состояния:

- психического здоровья (54,6±17,8у\е и 65,2±14,7у\е соответственно р=0,000), характеризующего высокую частоту депрессивных, тревожнь переживаниях и о низком психическом благополучии женщин с НФДСТ.

Таким образом, у женщин с НФДСТ во время беременности повышаете риск развития и прогредиентного течения ВРВМТ, что поставило перед нам задачу проведения профилактики заболевания. Для решения поставленно задачи был выбран диосмин - единственный из флавоноидов, разрешенный дл приема в 3 триместре беременности (FDA, September, 2001). Перспективное диосмина в лечении венозной недостаточности различной локализацш показана в нескольких исследованиях случай\контроль (Палиенко Р.К., 2005 Минаева Т,А., 2005; Мозес В,Г., 2006). Тем не менее, эффективность препарат в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных остается н ясной, и связано это, по мнению авторов последнего Кокрейновского обзор (2004), посвященного оценке эффективности флеботоников в леченш варикозной болезни, прежде всего с отсутствием исследований с уровне доказательств В и выше (Martinez-Zapata MJ, 2005).

С этой целью была проведено рандомизированное, плацебо контролируемое простое слепое исследование эффективности курсового приема диосмина 60 мг в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ Оценка эффективности профилактики оценивалась на 3 сутки послеродовог периода и через 6 месяцев после родов. У беременных с НФДСТ o6ei подгрупп до начала исследования отсутствовало достоверное различие частоте клинических проявлений ВРВМТ: у большинства беременных o6ei подгрупп отсутствовали какие либо жалобы (у 90% в подгруппе А и 93,6% группе В, р=0,889); болезненность внутренних поверхностей стенок малого таз отмечали 13,3% беременных подгруппы А и 10% подгруппы В, р=0,906 тазовые плеторы пальпировались у 6,6% и 3,3% соответственно, р=0,656.

По результатам ультразвукового исследования у женщин обеих подгруп имелись признаки венозного застоя. Это проявлялось дилатацией маточных вег (0,62±0,181см справа и 0,63±0,22см слева в подгруппе А; 0,б9±0,18см справа i 0,69±0,25см слева в подгруппе В, р>0,05); внутренних подвздошных ве (1,17±0ДЗсм справа и 1,19±0,16см слева в подгруппе А; 1,16±0,15см справа г 1,18±0,16см слева в подгруппе В, р>0,05); яичниковых вен (0,32±0,09см справ и 0,31±0,09см слева в подгруппе А; 0,3±0,09см справа и 0,3±0,08см слева подгруппе В, р>0,05). Допплерометрическое исследование выявило снижени скорости венозного кровотока в системе маточных вен (7,7±2,7см\сек справа i 7,9±2,6см\сек слева в подгруппе А; 7,4±2,2см\сек справа и 7,5±2,1см\сек слев в подгруппе В, р>0,05); внутренних подвздошных вен (9,6±2,7см\сек справа i 10,1±2,5см\сек слева в подгруппе А; 9,2±2,5см\сек справа и 10±2,5см\сек слев в подгруппе В, р>0,05); яичниковых вен (4,4±1,5см\сек справа и 4,4±1,4см\се слева в подгруппе А; 4,1±1,4см справа и 4,1±1,3см слева в подгруппе В р>0,05).

Показатели качества жизни у беременных обеих групп да начала курсового приема диосмнна 600 мг достоверно не различались (таблица 1).

Таблица 1

Компоие1пы физического и психического здоровья у беременных обеих подгрупп до

начала курсового приема диосмнна 600 мг

Компоненты Подгруппа А N=30 Подгруппа В N=60 Р

М±о М±ст

Компоненты физического здоровья (у\е)

PF 5б.5±20,4 б0,5±20,6 0,453

RP 29.1±38,8 24,1±31,1 0.564

BP 60.1*11,8 65.1±11 0,095

GH 55.8±22,7 58±20,9 0,698

Компоненты психического здоровья (v\e)

VT 61.5±16,7 63,3±12,7 0.64

SF 61.2±21,3 65±17,4 0,452

RE 68,8±41,9 79,3±34,9 0,296

МН 60.9±15,7 65,2±11,1 0.226

Исследование показало, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности не повлиял на перианатальные исходы у исследуемых женщин. У новорожденных родильниц обеих подгрупп не выявлено различий в весе (3433,6±401,1 грамм в подгруппе А и 3332,1±440,7 грамм в подгруппе В, р=0,294) и в длине (53,1±2,3 см и 52,1±3 см соответственно, р=0,112). Частота умеренной и тяжелой асфиксии у новорожденных в обеих подгруппах не различалась и составила на первой минуте 6,6% в подгруппе А и 10% в подгруппе В, р=0,896; на пятой минуте 0,3% в подгруппе А и 0% в подгруппеВ.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на состояние венозной системы малого таза, уменьшая степень венозного застоя у родильниц в позднем послеродовом периоде. При ультразвуковом исследовании у родильниц подгруппы А на третьи сутки послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза: правых маточных вен (0,5±0,08 см в подгруппе А и 0,62±0,15 см в подгруппе В, р=0,000), левых внутренних подвздошных вен (1,03±0,14см и 1,22±0,25см соответственно, р=0,000), обеих яичниковых вен (справа 0,29±0,05см и 0,44±0,26см соответственно, р=0,002; слева 0,29±0,07см и 0,42±0,22см соответственно, р=0,002) был достоверно ниже. Допплерографическое исследование показало, что у женщин подгруппы А на третьи сутки послеродового периода пиковая систолическая скорость кровотка была достоверно выше в русле маточных (справа 9,1±2,2см\сек и 6,9±2,3см\сек соответственно, р=0,000; слева 9,5±3,1см\сек и 6,3±2,3см\сек соответственно, р=0,000) и яичниковых вен (справа 5,9±3,2см\сек и 3,1±0,8см\сек соответственно, р=0,000; слева 6,1±2,9см\сек и 3,3±1,2см\сек соответственно, р=0,000).

Оценка качества жизни женщин с НФДСТ в позднем послеродовом периоде подтверждает мнение о малой информативности лабораторных и

инструментальных методов исследования в оценке эффективности лечени (Diaz-Buxo J.A., 2000). Результаты инструментального исследования венозно! системы на третьи стуки послеродового периода показали положительны! эффект от курсового приема диосмина 600 мг. Логично ожидать, что подобны! эффект будет прослеживаться и в оценке качества жизни. Однако исследовани качества жизни, проведенное на третьи сутки послеродового периода, н выявило достоверного различия в компонентах физического и психическог здоровья у женщин принимавших диосмин 600 мг и плацебо (таблица 2).

Таблица

Компоненты физического и психического здоровья у женщин обеих подгрупп на 3

сутки послеродового периода

Компоненты Подгруппа А N=30 Подгруппа В N=60 Р

М±ст М±ст

Компоненты физического здоровья (у\е")

Физическое здоровье 37,б±3,2 37,7±3,3 0,906

PF 58,8±7,2 59,5±6,8 0,7

RP 49,1±36.8 51,б±31,4 0,778

BP 35,8±7,1 37,4±7,е 0,403

GH 55.5±8,9 58.1±7,б 0,229

KoMiioneirrbi психического здоровья (у\е)

Психическое здоровье 62,7±8,1 62,6±8 0,962

VT 65,5±17.2 61,8±17,8 0,416

SF 35±32,7 35,8±30.3 0,922

RE 74,4±27.2 76,6±24,9 0,756

МН 60,9±15.7 65,2±11,1 0,226

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременное™ уменьшал степень венозного застоя в малом тазу у женщин через 6 месяце после родов. При ультразвуковом исследовании у пациентов подгруппы диаметр основных венозных коллекторов был меньше, чем у женщш принимавших плацебо: маточных вен (справа 0,44±0,09см в подгруппе A i 0,68±0,17см в подгруппе В, р=0,000; слева 0,46±0,13см и 0,73±0,2с соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных вен (справа 0,86±0,09см i 1,19±0,21см соответственно, р=0,000; слева 0,9±0,08см и 1,2±0,27с соответственно, р=0,000), яичниковых вен (справа 0,16±0,06см и 0,25±0,11с соответственно, р=0,000; слева 0,1б±0,07см и 0,28±0,14см соответственно р=0,000). У пациенток подгруппы А через 6 месяцев после родов npi допплерографическом исследовании пиковая систолическая скорость в русл маточных (справа 9,5±2см\сек и 5,2±2,6см\сек соответственно, р=0,000; слев 9,2±2,2см\сек и 4,9±2,5см\сек соответственно, р=0,000), внутренни, подвздошных (справа 10,1±1,8\сек и 8,3±0,7см\сек соответственно, р=0,000 слева 9,5±2,7см\сек и 8,4±0,7см\сек соответственно, р=0,035) и яичниковых ве! (справа 6,0±2,8см\сек и 3,2±0,3см\сек соответственно, р=0,035; слев 6,4±2,9см\сек и 2,1±0,6см\сек соответственно, р=0,000) бьша достоверно выше.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на качество жизни женщин, выявленное через 6 месяцев после родов (таблица 3).

Таблица 3

Компоненты физического и психического здоровья у женщин обеих подгрупп через 6

месяцев после родов

Подгруппа А Подгруппа В

Компоненты N=30 N=60 Р

М±а М±а

Компоненты физического здоровья (у\е)

Физическое здоровье 58,5±3,7 38,2±6 0,000

PF 91,1±8,8 64,1±13,8 0,000

RP 85,8±24,2 62,5±43,2 0,013

BP 89,6±14,7 75.2±17,5 0,001

GH 78,4±17,8 б8±15,5 0,019

Компопеты психического здоровья (у\е)

Психическое здоровье 72,4±4,3 бб.2±7,8 0,000

VT б9.1±8,5 б5.1±8,5 0,074

SF 88.7±10.5 64,1±16 0,000

RE 91.Ш7.3 71,1±34,7 0,000

МН 77,3±7,1 71,3±12,8 0,028

Через 6 месяцев после родов физическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше, чем у женщин подгруппы В, принимавших плацебо. Та же тенденция прослеживалась в следующих его компонентах: физическом функционировании, ролевом функционировании, обусловленном физическим состоянием; интенсивности боли; общем состоянии здоровья.

Через 6 месяцев после родов психическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше, чем у женщин подгруппы В, принимавших плацебо. Та же тенденция прослеживалась в некоторых его компонентах: жизненной активности; социальном функционировании; ролевом функционировании; психическом здоровье.

Таким образом, курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности эффективно уменьшает в послеродовом периоде в степень венозного застоя в малом тазу, улучшает качество жизни и снижает частоту прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ.

Выводы

1. Основными клиническими проявлениями недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных являются: пролапс митрального клапана 25,7%; сколиоз 34,2%; варикозное расширение вен нижних конечностей 29,4%; варикозное расширение вен вульвы 6,8%; варикозное расширение вен малого таза 31,5%; нарушение рефракции 20,5%; гипермобильность суставов 28,4%; косметические дефекты (низкий лоб у 22,1%, диастемау 16,8%, птеррастяжимая кожау 25,2%).

2. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще осложняется угрозой преждевременных родов; фетоплацентарной недостаточностью; асфиксией новорожденного.

3. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительно! ткани беременность повышает риск прогредиентного течения варикозног расширения вен малого таза, проявляющегося в увеличении через 6 месяце после родов частоты симптомов венозного застоя при влагалищно\ исследовании; большей дилатацией маточных, внутренних подвздошных яичниковых и аркуатных вен; увеличением частоты и интенсивности синдром-хронических тазовых болей; снижением всех компонентов качества жизни.

4. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре у беременных недифференцированными формами дисплазии соединительной ткаш эффективно профилактирует прогредиентное течение варикозного расширен вен малого таза: уменьшает дилатацию и увеличивает венозный отток в систем маточных, яичниковых и внутренних подвздошных вен в позднел послеродовом периоде и через 6 месяцев после родов; улучшает вс компоненты качества жизни через 6 месяцев после родов.

Рекомендации для практического применения

1. Беременным с недифференцированными формами дисплазии соединительно! ткани в третьем триместре показано ультразвуковое и допплерометрическо исследование венозной системы малого таза для своевременного определени варикозного расширения вен малого таза и проведения профилактики ег прогредиентного течения во время беременности.

2. Учитывая особенности фенотипических проявлений у беременных недифференцированными формами дисплазии, выявление варикозног расширения вен малого таза служит показанием для расширения объем обследования: эхокардиографии для исключения пролапса митральног клапана; осмотра травматолога для исключения сколиоза; консультац сосудистого хирурга для исключения варикозного расширения вен нижни конечностей.

3. При диагностике у беременных с недифференцированными формами дисплази соединительной ткани варикозного расширения вен малого таза, рекомендуете профилактика его прогредиентного течения однократным 15-дневным курсо диосмина 600 мг в третьем триместре беременности.

4. В качестве оценочного критерия тяжести течения и эффективносп профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малог таза, помимо оценки частоты хронических тазовых болей, диаметра и скорос кровотока в основных венозных коллекторах малого таза, рекомендуете использовать визуальную (VAS) и\или аналоговую (NRS) шкалу оценк интенсивности боли; неспецифический опросник «SF-36 Health Status Survey».

5. Критериями эффективности профилактики прогредиентного течен варикозного расширения вен малого таза у беременных недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани являете снижение в послеродовом периоде частоты хронических тазовых боле" уменьшение диаметра и увеличение венозного оттока из маточны яичниковых, внутренних подвздошных вен; снижение бальной оценк интенсивности боли по VAS и\или NRS; улучшение компонентов физическог

и психического здоровья при использован™ неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние венозной системы малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Тезисы V съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа / Н.М. Шибельгут, И.С. Захаров, В.Г. Мозес и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2009. - №5. - С. 99.

2. Ультразвуковая семиотика варикозного расширения вен малого таза у женщин в периоде беременности. Тезисы V съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа / Н.М. Шибельгут, И.С. Захаров, В.Г. Мозес и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - №5 - С. 100.

3. Течение беременности и исход родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / Н.М. Шибельгут, В.Г. Мозес, И.С. Захаров, НЕ. Колесникова // Медицина в Кузбассе. - 2009. №4. - С. 28-32

4. Клиническое значение фенотипических и биохимических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у женщин в периоде беременности / Н.М. Шибельгут, И.С. Захаров, В.Г. Мозес, Н.Б. Колесникова // Вопросы пшеколопш, акушерства и перниатилопш. - 2009 -Т.8. -№6. - С. 28-32.

5. Качество жизни у женщин с варикозной болезнью вен малого таза / Н.М. Шибельгут, И.С. Захаров, В Г. Мозес, Н.Б. Колесникова // Ангиология п сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. -№2. - С. 50-53.

6. Клинико-биохимические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с варикозной болезнью вен малого таза / Н.М. Шибельгут, И.С. Захаров, В.Г. Мозес II Саратовский научно-медицинский журнал. -2010. -Т.6. -№1.-С. 56-60.

7. Эффективность диосмина 600 мг в профилактике прогредиентного течения варикозной болезни вен малого таза у женщин в периоде беременности: результаты простого слепого, рандомизированного, плацебо контролируемого исследования / Н.М. Шибельгут, В.Г. Мозес, Т.Б. Баскакова//Российский вестник акушера гинеколога. — 2010. — №3 —С. 26-31.

Список сокращений ВРВМТ - варикозное расширение вен малого таза ВСД - вегетативно-сосудистая дистония

НФДСТ - недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИВ - индекс Варги

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КТГ - кардиотокография

ПМК - пролапс митрального клапана

ПН — плацентарная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

BP (Bodily pain) - интенсивность боли

GH (General Health) - общее состояние здоровья

МН (Mental Health) - психическое здоровье

NRS (Numerical Rating Scale) - цифровая рейтинговая шкала субъективной оценки боли PF (Physical Functioning) - физическое функционирование RE (Role-Emotional) - ролевое функционирование RP (Role-Physical Functioning) - ролевое функционирование SF (Social Functioning) - социальное функционирование

VPS (peak systolic velocity) - максимальная скорость венозного кровотока в систолу VAS (Visual Analog Scale) - визуальная аналоговая шкала субъективной оценки боли VT (Vitality) - жизненная активность

Отпечатано в «КемПринт», г. Кемерово, п. Металлплощадка, ул. Школьная 18, Телефон 8 (905) 902-29-57 Заказ №347/3, Тираж 100 экз.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Интенсивное внимание к этой проблеме связано с широкой распространенностью отдельных клинических проявлений ДСТ, достигающее от 26 % в общей популяции человека [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Современная классификация делит ДСТ на две большие группы. Первой из них являются дифференцированные соединительнотканные дисплазии, известные медицине более 100 лет - синдром Марфана, Элерса-Данло, Сьикера и др. Пациенты этой группы имеют ярко выраженные клинические проявления недостаточности определенных типов коллагена, легки в диагностике, и хорошо описаны в литературе [22, 23, 178, 182]. Противоположностью им являются недифференцированные соединительнотканные дисплазии (НФДСТ), не связанные с поражением определенного типа коллагена и поэтому проявляющиеся полисистемной висцеральной патологией. Большинством автором подчеркивается, что НФДСТ является междициплинарной проблемой, так как: проявляется различной степенью функционального и органического поражения многих органов и систем, что существенно затрудняет ее диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Вместе с тем, разнообразие фенотипических проявлений при НФДСТ открывает большие возможности в прогнозировании развития ассоциированной с ней патологии. Поэтому многими исследователями подчеркивается важность количественного и качественного анализа фенотипических проявлений НФДСТ при разнообразных нозологических формах, открывающих новые пути профилактики заболеваний [35, 127, 165, 179, 184].

В исследованиях последних лет показана роль НФДСТ в патогенезе недостаточности венозной системы, в число которой входит варикозное расширение вен малого таза у женщин (ВРВМТ), классифицируемое по МКБ 10 кодом 186.2 [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Поэтому сегодня НФДСТ является предиктором неблагоприятного течения варикозной болезни. Актуальность ВРВМТ обусловлена прогредиентным течением заболевания, которое не подвергается обратному развитию, динамически прогрессирует, а время ремиссии его клинических симптомов с возрастом укорачивается [14, 15, 20, 86, 88]. Патогенез прогредиентного течения ВРВМТ до конца не ясен. В исследованиях флебологов показано, что ключевым фактором, потенцирующим развитие варикозной болезни у женщин, является беременность и роды, так как эти периоды связаны с гормональным воздействием, органической и функциональной перестройкой венозной системы [16, 32, 36, 40, 69, 73, 81, 205]. Логично предположить, что этот фактор играет роль в развитии и течении ВРВМТ у женщин, особенно в группах высокого риска. Поэтому оценка влияния беременности и родов на состояние венозной системы и потенцирование ВРВМТ у женщин с НФДСТ, поможет обосновать и сформулировать новые подходы к профилактике заболевания.

Данные литературы не дают ответа на вопрос о клиническом течении ВРВМТ у женщин с НФДСТ и ее зависимости от беременности и родов. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим проявлением ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [4, 65, 66, 88, 171, 172]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 61, 98, 99, 171, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Одним из путей решения этой проблемы служит рекомендация «Международного общества по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий - качество жизни [208]. По мнению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2004), эти исследования незаменимы в оптимизации различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным или связано с высокими рисками; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, но пациенты не ощущают симптомов заболевания [164]. Поэтому влияние на качество жизни женщин с НФДСТ сочетания таких факторов, как клинические проявления ВБВМТ, беременности, послеродового периода, позволят обосновать не только целесообразность, но и срок проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Методы лечения и профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин хорошо освещены в литературе и являются предметом оживленных дискуссий. На сегодняшний день существуют два основных направления в лечении заболевания: хирургическое и консервативное. Хирургические методы лечения, впервые сформулированные сосудистыми хирургами, показали свою эффективность при вторичном варикозном расширении овариальных вен [120, 125, 133, 134, 188, 201]. Вместе с тем, хирургические методы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость анестезиологического пособия и госпитализации пациентов, риск оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений [88, 104, 117, 181, 200]. Консервативные методы лечения ВРВМТ лишены перечисленных недостатков хирургических методов, однако их эффективность остается до конца не ясной, в связи с малым числом исследований с высоким уровнем доказательств [79, 87, 109, 134, 146, 181]. И консервативные и оперативные методы лечения ВРВМТ объединяет один недостаток - высокая частота рецидивов хронических тазовых болей [54, 174, 176]. Поэтому сегодня существует мнение, что ВРВМТ является заболеванием, которое полностью вылечить не представляется возможным [40, 206]. В связи с этим, становится очевидным, что в решении проблемы ВРВМТ у женщин с НФДСТ наиболее перспективным направлением является разработка методов профилактики прогредиентного течения заболевания.

Особый интерес представляет возможность профилактики ВРВМТ в периоде беременности, когда вероятность прогрединтного течения заболевания значительно повышается. Перспективным направлением вторичной профилактики ВРВМТ у беременных с НФДСТ является фармакотерапия. Несмотря на ограничения к использованию лекарственных средств во время беременности, в арсенале акушера-гинеколога имеется препарат, разрешенный к использованию в третьем триместре беременности - диосмин [13, 31, 33, 87, 90]. Диосмин зарекомендовал себя как эффективное средство лечения и профилактики хронической венозной и лимфатической недостаточности и широко применяется у беременных. Перспективность диосмина в лечении ВРВМТ у женщин показана в нескольких исследованиях случай\контроль, однако эти исследования не проводились у пациентов с НФДСТ и не касались периода беременности [25, 87, 189]. Поэтому эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных с НФДСТ на сегодня остается не ясной. Таким образом, оценка эффективности диосмина в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования представляется актуальной.

Цель исследования: снижение частоты прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности фенотипических проявлений у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить особенности течения беременности, исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

3. Обосновать необходимость профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить эффективность курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности у женщин с недифференцировашшми формами дисплазии соединительной ткани в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза.

Научная новизна

Впервые показано, что фенотиттические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани легкой степени у беременных женщин характеризуются преобладанием клапанного, торакодиафрагмального, сосудистого, косметического синдромов, патологии органа зрения и гипермобильности суставов.

Впервые выявлено, что у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани наиболее частыми проявлениями сосудистого синдрома является недостаточность венозной системы в виде варикозного расширения вен малого газа, варикозного расширения вен нижних конечностей и варикозного расширения вен влагалища и вульвы.

Новыми являются данные о течении беременности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, которое чаще носит осложненный характер; сопровождается высокой частотой угрозы прерывания беременности; повышает риск развития фетоплацентарной недостаточности. Впервые показано, что у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани повышается риск неблагоприятных перинатальных исходов, заключающийся в повышении частоты асфиксии средней и тяжелой степени.

Новыми являются данные о прогредиентном течении варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Впервые показано, что высокая частота клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза, выявляемая у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани во время беременности, в послеродовом периоде сопровождается значительным снижением всех компонентов качества жизни.

Впервые проведена оценка эффективности курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования. Доказано, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшает у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в послеродовом периоде степень венозного застоя в малом тазу и улучшает качество жизни.

Практическая значимость

Количественные и качественные данные, касающиеся особенностей фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных, расширяют наши знания о влиянии коллагенопатий на течение беременности и исход родов.

Данные о динамике состояния венозной системы малого таза в периоде беременности и в послеродовом периоде показали, что женщины с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани относятся к группе высокого риска прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, что обосновывает необходимость его профилактики.

Выявленное снижение качества жизни в послеродовом периоде у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, в сочетании с клиническими проявлениями варикозного расширения вен малого таза, обосновывает необходимость проведения профилактики недостаточности вен малого таза в периоде беременности.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет добиться снижения степени прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Внедрение в практику

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы гинекологических клиник, женских консультаций и родильных домов г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «КемГМА».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На Всероссийском съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 28-30 октября 2009 года);

• На четырнадцатой Всероссийской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 22-23 апреля 2010 года);

• На межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 32-24 ноября 2010 года);

• На заседаниях научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 КемГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще сопровождается акушерскими и перинатальными осложнениями.

2. Варикозное расширение вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани характеризуется более неблагоприятным течением, заключающимся в увеличении в послеродовом периоде диаметра маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен и снижении в них скорости кровотока, увеличении частоты и интенсивности хронических тазовых болей, снижении качества жизни.

3. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет профилактировать прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами соединительной ткани.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 152 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных являются: пролапс митрального клапана 25,7%; сколиоз 34,2%; варикозное расширение вен нижних конечностей 29,4%; варикозное расширение вен вульвы 6,8%; варикозное расширение вен малого таза 31,5%; нарушение рефракции 20,5%; гипермобильность суставов 28,4%; косметические дефекты (низкий лоб у 22,1%, диастема у 16,8%, гиперрастяжимая кожа у 25,2%).

2. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще осложняется угрозой преждевременных родов; фетоплацентарной недостаточностью; асфиксией новорожденного.

3. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность повышает риск прогредиентного течения варшсозного расширения вен малого таза, проявляющегося в увеличении через 6 месяцев после родов частоты симптомов венозного застоя при влагалищном исследовании; большей дилатацией маточных, внутренних подвздошных, яичниковых и аркуатных вен; увеличением частоты и интенсивности синдрома хронических тазовых болей; снижением всех компонентов качества жизни.

4. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани эффективно профилактирует прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза: уменьшает дилатацию и увеличивает венозный отток в системе маточных, яичниковых и внутренних подвздошных вен в позднем послеродовом периоде и через 6 месяцев после родов; улучшает все компоненты качества жизни через 6 месяцев после родов.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

1. Беременным с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в третьем триместре показано ультразвуковое и допплерометрическое исследование венозной системы малого таза для своевременного определения варикозного расширения вен малого таза и проведения профилактики его прогредиентного течения во время беременности.

2. Учитывая особенности фенотипических проявлений у беременных с недифференцированными формами дисплазии, выявление варикозного расширения вен малого таза служит показанием для расширения объема обследования: эхокардиографии для исключения пролапса митрального клапана; осмотра травматолога для исключения сколиоза; консультации сосудистого хирурга для исключения варикозного расширения вен нижних конечностей.

3. При диагностике у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани варикозного расширения вен малого таза, рекомендуется профилактика его прогредиентного течения однократным 15-дневным курсом диосмина 600 мг в третьем триместре беременности.

4. В качестве оценочного критерия тяжести течения и эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, помимо оценки частоты хронических тазовых болей, диаметра и скорости кровотока в основных венозных коллекторах малого таза, рекомендуется использовать визуальную (VAS) и\или аналоговую (NRS) шкалу оценки интенсивности боли; неспецифический опросник «SF-36 Health Status Survey».

5. Критериями эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани является снижение в послеродовом периоде частоты хронических тазовых болей; уменьшение диаметра и увеличение венозного оттока из маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен; снижение бальной оценки интенсивности боли по VAS и\или NRS; улучшение компонентов физического и психического здоровья при использовании неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дисплазия соединительной ткани является распространенным заболеванием. По данным разных авторов клинические проявления заболевания встречаются у 26% в общей популяции [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Такой разброс в частоте имеет свое объяснение. Современная классификация выделяет две основных формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные [91, 93, 94, 186]. Дифференцированные формы ДСТ представлены синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, вялой кожи и еще более 100 синдромов в описании наследственных болезней человека Мак Кыосика [22, 23, 178, 182]. Диагностика этой группы заболеваний обычно не вызывает труда, так как они связаны с поражением конкретного типа коллагена, имеют яркие клинические проявления и хорошо изученные генетические маркеры. Противоположностью им являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Отличием НФДСТ является множественность и полисистемность их проявлений, и поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что затрудняет их генетическую классификацию и диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Клинически недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани проявляются гетерогенными симптомами и синдромами: локомоторными поражениями (гипермобилыгость суставов, сколиоз, деформации грудной клетки и пр.), висцеральной патологией (миопия, нефроптоз, спланхоптоз, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь вен и пр.) и множеством других (иммунодефицит, вегетососудистая дистония и пр.) [128, 151].

Пристальный интерес к НФДСТ обусловлен несколькими причинами. Во-первых, заболевание имеет фенотипические проявления врожденной патологии соединительной ткани, которые слабо выражены и описываются как стигмы дизэмбриогененза. По своей сути это предикторы функциональной и органической патологии, что делает возможным прогнозирование развития заболеваний у конкретного человека [35, 127, 165, 179, 184]. Во-вторых, полисистемность клинических проявлений НФДСТ делает ее междисциплинарной проблемой [8, 24, 46, 56, 62, 63].

Для акушера-гинеколога женщина с НФДСТ является частым пациентом, так как заболевание проявляется высокой частотой дисменореи, аномалий развития внутренних и наружных гениталий, варикозным расширением вен малого таза, генитальным инфантилизмом, пролапсом гениталий, анатомически узким тазом, симфизопатией [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. Следует отметить, что современная литература не дает полного ответа на вопрос влияния НФДСТ на течение беременности и исходы родов. Между тем, логично предположить взаимосвязь: системная слабость соединительной ткани, являющаяся врожденным заболеванием и проявляющаяся органической и функциональной висцеральной патологией, может влиять на течение беременности; в свою очередь, беременность, как «пробный камень здоровья», может потенцировать развитие висцеральной патологии у женщин с НФДСТ. Поэтому исследование течения беременности и исход родов у женщин с НФДСТ представляется чрезвычайно актуальным.

У всех беременных с НФДСТ отмечалось легкая степень дисплазии соединительной ткани, что соответствует данным литературы [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Беременные с НФДСТ имели антропологические маркеры диспластического поражения соединительной ткани: более высокий средний рост в сочетании с низким средним весом; преобладание женщин с низким росто-весовым индексом Варги. Следует отметить, что эта конституциональная особенность прослеживалась и в течение беременности, так как средняя прибавка массы в доношенном сроке беременности у женщин с НФДСТ и женщин группы сравнения достоверно не различались. Все исследуемые беременные с НФДСТ имели более пяти стигм дизэмбриогенеза, которые по современным представлениям являются предикторами заболеваний органов и систем [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Фенотипические проявления врожденной недостаточности соединительной ткани у беременных с НФДСТ отличались выраженной гетерогенностью и полисистемностью. Тем не менее, у беременных с НФДСТ установлено преобладание костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений ДСТ. Среди костно-мышечных фенотипических проявлений у беременных с НФДСТ выявлена высокая частота торакодиафрагмалыюго синдрома (сколиоз у 34,2%) и синдрома гипермобильности суставов (28,4%). Из косметических проявлений НФДСТ преобладали низкий лоб (22,1%), диастема (16,8%), гиперрастяжимая кожа (25,2%). Висцеральные проявления у беременных с НФДСТ были представлены преобладанием следующих синдромов: клапанного (пролапс митрального клапана у 25,7%); сосудистого (варикозное расширение вен нижних конечностей у 29,4%; варикозное расширение вен вульвы и влагалища у 6,8%); патологии органа зрения (нарушение рефракции у 27,3%).

Изучение анамнеза показало, что беременные с НФДСТ чаще страдали соматическими и гинекологическими заболеваниями, многие из которых являлись висцеральным проявлением недостаточности соединительной ткани [35, 127, 165, 179, 184]. Среди соматической патологии у беременных с НФДСТ преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: анемия различной степени (17,3% в основной и 8% в группе сравнения, р=0,029); пролапс митрального клапана (25,7% и 1% соответственно, р=0,000); тромбоцитопатия различного генеза (5,7% и 0% соответственно). Четверть беременных с НФДСТ страдали варикозной болезнью вен нижних конечностей (25,2% и 2% соответствешго, р=0,000), причем у них чаще отмечалась отягощегшая наследственность по этому заболеванию (21,5% и 2% соответственно, р=0,000).

Патология других органов и систем у беременных с НФДСТ преобладала реже, так как достоверное различие выявлено лишь в частоте гастродуоденита (16,8% в основной группе и 2% в группе сравнения, р=0,000), общего инфантилизма (9,4% и 1% соответственно, р=0,005) и миопии легкой степени (20,5% и 10% соответственно, р=0,05).

Исследования последних лет и проведенное исследование показало высокую частоту гинекологической патологии у женщин с НФДСТ [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. У половины беременных с НФДСТ в анамнезе отмечались клинические проявления нарушения менструального цикла и дисменореи: нерегулярный менструальный цикл (54,2% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,000), обильные (34,7% и 21% соответственно, р=0,015) и болезненные менструации (65,2% и 32% соответственно, р=0,000). Данные анамнеза свидетельствуют о высокой частоте воспалительных процессов внутренних гениталий у беременных с НФДСТ (43,6% в основной группе и 15% в группе сравнения, р=0,000).

Проведенное исследование показало, что беременность у женщин с НФДСТ чаще имела осложненное течение. В первом триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще диагностировался угрожающий выкидыш, требовавший стационарного или амбулаторного лечения (55,7% в основной группе и 28% в группе сравнения, р=0,000). Причем около половины женщин (41,2%) с НФДСТ были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности более двух раз (8% в группе сравнения, р=0,000). Второй триместр беременности у женщин с НФДСТ чаще осложнялся угрожающим выкидышем, требовавшем стационарного или амбулаторного лечения (33,3% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,03) а при ультразвуковом исследовании чаще выявлялись признаки гипоксии плода (23,6% в основной группе и 12% в группе сравнения, р=0,017). В третьем триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще выявлялась угроза преждевременных родов (18,9% в основной группе и 4% в группе сравнения, р=0,000), а при ультразвуковом исследовании чаще диагностировалось маловодие (7,8% в основной группе и 1% в группе сравнения, р=0,014) и синдром задержки развития плода (5,7% и 1% соответственно, р=0,05).

При обследовании женщин обеих групп в доношенном сроке беременности, у пациенток с НФДСТ чаще выявлялась сосудистая патология: нейроциркулягорная дистония (у 36,8% в основной и у 14% в группе сравнения, р=0,000); пролапс митрального клапана 1-2 степени (25,7% и 1% соответственно, р=0,000); варикозная болезнь вен нижних конечностей (29,4% и 4% соответственно, р=0,000); варикозное расширение вен вульвы и влагалища (6,8% и 0% соответственно). Так же у беременных с НФДСТ в доношенном сроке чаше диагностировались факторы, отягощающие исход родов: анатомически узкий таз (28,9% и 11% соответственно, р=0,000) и симфизопатия (8,9% и 2% соответственно, р=0,05).

Полученные результаты согласуются с данными литературы, показывающие, что венозный застой в малом тазу и системная слабость соединительной ткани может быть ассоциировано у беременных с риском формирования плацентарной недостаточности [80]. При ультразвуковом исследовании у женщин с НФДСТ в доношенном сроке беременности чаще выявлялись признаки субкомпенсированной гипоксии плода. У трети беременных с НФДСТ выявлено СЗРП (38,9% в основной группе и 6% в группе сравнения, р=0,000); у 8,4% маловодие (2% соответственно, р=0,031). Клинические проявления ПН нашли свое отражение в данных ультразвуковой фетометрии у беременных с НФДСТ: бипариетальный размер головки составил 92,1±7, 1мм (в группе сравнения 98,2±4,3мм, р=0,000); длина бедренной кости 71,2±8,4мм (75, 5±3,6мм в группе сравнения, р=0,000); длина окружности живота 313,3±17,6мм (в группе сравнения 318,4±19,8мм, р=0,026).

Большинство исследуемых женщин были родоразрешены в доношенном сроке беременности (89,5% в основной группе и 93% в группе сравнения) через естественные родовые пути (58,5% и 71% соответственно). В структуре показаний к оперативным родам у беременных обеих групп преобладали: аномалии родовой деятельности (15,7% в основной группе и 18% в группе сравнения, р=0,63); рубец на матке (6,8% и 7% соответственно, р=0,53); анатомический и клинический узкий таз (4,7% и 2% соответственно, р=0,24); тазовое предлежание плода (5,2% и 7% соответственно, р=0,79); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,2% и 6% соответственно, р=0,79); варикозное расширение вен вульвы (2,2% и 0% соответственно); переношенная беременность и отсутствие биологической готовности (1,1% и 1% соответственно, р=0,966)

Ближайший исход родов для плода у беременных с НФДСТ оказался хуже, чем у здоровых женщин. В частности, средняя масса новорожденных у женщин с НФДСТ была ниже (3198±420,7 грамм и 3548,4±619,9 грамм соответственно, р=0,000). Также отмечалось увеличение частоты тяжелой и умеренной асфиксии у новорожденных на первой (29,9% в основной группе и 14% в группе сравнения, р=0,002) и на пятой (9,4% и 2% соответственно, р=0,017) минуте по шкале Апгар.

Полученные результаты подтвердили исследования, которыми установлена роль ДСТ в патогенезе варикозной болезни [85, 88, 129, 136, 137, 138]. Поэтому некоторые флебологи относят женщин с НФДСТ к группе высокого риска по развитию этого заболевания [85, 88, 129, 136]. Особенно повышается риск развития варикозной болезни при беременности, во время которой происходит гормональная перестройка венозной системы и повышение ее функциональной нагрузки. Так, например, по данным Р.С. Колесниковой [69], две трети женщин отметили появление варшсозного расширения вен нижних конечностей во время беременности, либо в послеродовом периоде. В подтверждении этого проведенное исследование выявило рост частоты варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с НФДСТ. Логично предположить, что подобный процесс может затрагивать не только вены нижних конечностей, но и вены малого таза. Подтверждением этой гипотезы была высокая частота неспецифических и специфических клинических симптомов ВРВМТ, выявленная у женщин с НФДСТ в периоде беременности и прослеживающаяся в послеродовом периоде.

В доношенном сроке беременности у пациенток с НФДСТ при влагалищном исследовании преобладали клинические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 19,4% диагностирована болезненность при пальпации стенок малого таза (0% в группе сравнения), у 16,8% пальпировались тазовые плеторы (1% в группе сравнения, р=0,000).

Результаты ультразвукового исследования коррелировали с данными клинического исследования. При ультразвуковом исследовании основных венозных коллекторов малого таза у беременных обеих групп был выявлен венозный застой, однако у пациенток с НФДСТ он был более выражен и проявлялся достоверным симметричным увеличением диаметра маточных (1,21±0,34см справа и 1,29±0,32см слева в основной группе; 0,45+0,15см справа и 0,46±0,39см слева в группе сравнения, р=0,000) и внутренних подвздошных вен (1,57±0,39см справа и 1,64±0,39см слева в основной группе; 0,86±0,22см справа и 0,84±0,31 см слева в группе сравнения, р=0,000).

Большинство исследователей считают, что в послеродовом периоде происходит инволюция органов малого таза, затрагивающая в том числе венозную систему малого таза [3, 29, 52, 69, 74, 81]. Поэтому к шести месяцам послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза возвращается к исходному состоянию. Однако проведенное исследование показало, что, несмотря на послеродовые инволютивные процессы у женщин с НФДСТ сохраняется преобладание венозного застоя в малом тазу, проявляющееся клинически и при ультразвуковом исследовании.

При влагалищном исследовании через 6 месяцев после родов у трети женщин с НФДСТ сохранялись неспецифические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 32,6% отмечалась болезненность при пальпации внутренних поверхностей малого таза (9% в группе сравнения, р=0,000); у 30,5% пальпировались тазовые плеторы (6% в группе сравнения, р=0,000).

Ультразвуковое исследование венозной системы малого таза выявило, что у женщин с НФДСТ через 6 месяцев после родов сохранялся венозный застой в малом тазу, что сопровождалось статистически значимым увеличением диаметра всех основных венозных магистралей: маточных вен (1,07±0,31см справа и 1,1±0,36см слева в основной группе; 0,35±0,13см справа и 0,36±0,13см слева в группе сравнения, р<0,001); внутренних подвздошных вен (1,46±0,3см справа и 1,5±0,32см слева в основной группе; 0,81±0,18см справа и 0,82+0,17см слева в группе сравнения, р<0,001); яичниковых вен (0,56+0,29см справа и 0,65+0,53см слева в основной группе; 0,27±0,11см справа и 0,3+0,14см слева в группе сравнения р<0,001); аркуатных вен (0,45+0,21см у женщин основной группы и 0,17±0,11см у группы сравнения, р<0,001);

Современная литература не дает полного ответа на вопрос о клинике ВРВМТ. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим симптомом ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [6, 14, 20, 65, 70, 95, 107]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Поэтому изучение клинических проявлений ВРВМТ у женщин с НФДСТ представляет большой интерес.

Учитывая наличие доношенной беременности каких либо жалоб, характерных для ВРВМТ у женщин обеих групп выделить не удалось. Однако через 6 месяцев после у трети пациенток с НФДСТ (24,7% в основной группе и 10% в группе сравнения, р=0,002) развился синдром хронических тазовых болей. Боли в обеих группах были разнообразными по интенсивности и иррадиации. Так 7,3% пациенток с НФДСТ охарактеризовали боли как жгучие (1% в группе сравнения, р=0,019), 11,1% как ноющие (4% в группе сравнения, р=0,042), 1,1% как тянущие (4% в группе сравнения, р=0,093), 5,2% не смогли дифференцировать боли (1% в группе сравнения, р=0,07). У большинства женщин с НФДСТ боли иррадиировали в пояснично-крестцовую область: 11,1% в основной группе и 3% в группе сравнения, р=0,018.

Использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) и цифровой рейтинговой шкалы (NRS) показало, что женщины с НФДСТ субъективно более высоко оценивали интенсивность боли - 5,2±1,8 баллов (2,4±0,8 баллов в группе сравнения, р=0,000).

Сегодня в оценке необходимости и эффективности лечения все больше внимания уделяется не боли, как таковой, сколько аффективному аспекту ощущения боли на фоне генетических, половых различий, прошлого опыта, уровня тревоги и ожидания [2, 7, 164]. По современным представлениям боль -это ощущение угрозы или повреждения биологической целостности [181]. С другой стороны, существует такое понятие, как страдание, которое определяется как ощущение серьезной угрозы или повреждения «я-концепции» (себя), возникающее, когда развивается противоречие (диссоциация) между тем, что кто-то ожидает от себя, и тем, что он (реально) делает или кем является. Понятия «страдание» и «боль» часто смешивают (используют как синонимы), однако они представляют собой два совершенно различных феномена. Страдание - более широкое состояние (понятие), включающее в себя много различных аспектов и имеющее много различных причин, одной из которых и является боль. Не всякая боль вызывает страдание и не всякое страдание выражается в виде боли или сосуществует вместе с болью, происходит от боли. Поэтому «Международное общество по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) рекомендует оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий -качество жизни [208]. По мнению ведущих специалистов по изучению боли, критерии качества жизни незаменимы в сравнении различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания [112, 181, 185, 187, 192]. Поэтому оценка влияния ВРВМТ на качество жизни женщин с НФДСТ позволит пересмотреть наши взгляды, касающиеся профилактики и лечения заболевания.

Анкетирование женщин обеих групп через 6 месяцев после родов показало, что у пациенток с НФДСТ были снижены оба компонента качества жизни', физическое (47,21±7,8 и 51,5±5,4 соответственно, р=0,000) и психическое (33,89±13,2 и 61,36±8,4 соответственно, р=0,000) здоровье.

В структуре физического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (71,75±20,9у\е в основной группе и 88,8±13Ду\е в группе сравнения, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была более ограничена состоянием здоровья. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (57,6±33,8у\е и 89,8±24,6у\е соответственно, р=0,000). Это свидетельствует о значительном ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин с НФДСТ была ниже (57,3±20,8у\е и 83,9±17,5у\е соответственно, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют о том, что боль существенно ограничивает их активность. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин с НФДСТ было ниже (57,1±15,3у\е и 66,8±17,2у\е соответственно, р=0,000), что свидетельствует о низкой самооценке состояния здоровья.

В структуре психического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин с НФДСТ была ниже (52,8±19,3у\е и 61,8±19,2у\е соответственно, р=0,003). Низкие показатели свидетельствуют о снижении их жизненной активности и утомлении. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин с НФДСТ было ниже (49,6±12,5у\е и 82,1±14,9у\е соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о значительном снижении социальных контактов, снижении уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). У женщин с НФДСТ этот показатель был ниже (13,5±27,6у\е и 69,8±24,бу\е соответственно, р=0,000), что свидетельствует об ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин с НФДСТ было снижено (54,6±17,8у\е и 65,2±14,7у\е соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о высокой частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о низком психическом благополучии женщин с НФДСТ.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у женщин с НФДСТ во время беременности повышается риск развития и прогредиентиого течения ВРВМТ. Следствием этого у женщин с ВРВМТ во время беременности появляются симптомы хронического венозного застоя в малом тазу, определяемые при влагалищном исследовании и УЗИ. В послеродовом периоде, несмотря на инволютивные процессы, симптомы венозного застоя у женщин с НФДСТ прогрессируют. Несмотря на то, что у большинства женщин с НФДСТ хронический венозный застой протекает бессимптомно, исследование показало у них значительное снижение всех компонентов физического и психического здоровья.

Полученные данные поставили перед нами задачу проведения профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в периоде беременности. К сожалению, большинство исследований касаются вопросов лечения варикозной болезни. Тем не менее, анализ результатов лечения позволил установить, что наиболее многообещающим методом терапии варикозной болезни, который можно использовать как средство вторичной профилактики прогредиентного течения ВРВМТ, является фармакотерапия [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92]. Несмотря на то, что беременность привносит большое ограничение в выборе средства фармакотерапии, в арсенале акушера гинеколога имеется препарат, сочетающий в себе высокую эффективность в лечении варикозной болезни и безопасность для матери и плода при приеме в третьем триместре. Это диосмин - естественный флавоноид, добываемый из виноградных косточек. Перспективность диосмина в лечении варикозной болезни, и в частности ВРВМТ у женщин, показана в нескольких исследованиях случай\контроль [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92, 134, 147]. Тем не менее, эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных остается не ясной, и связано это, по мнению авторов последнего Кокрейновского обзора (2004), посвященного оценке эффективности флеботоников в лечении варикозной болезни, прежде всего с отсутствием исследований с уровнем доказательств В и выше [189].

С этой целью была проведено рандомизированное, плацебо контролируемое, простое слепое исследование эффективности 15-дневного курсового приема диосмина 600 мг в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ. Диосмин был выбран в дозировке 600 мг, так как она включает в себя разовую суточную дозу препарата, поэтому наиболее удобна для приема. В качестве плацебо контроля применялись таблетки фруктозы, внешне похожие на диосмин 600 мг. Оценка эффективности профилактики проводилась на 3 сутки послеродового периода и через 6 месяцев после родов.

У беременных с НФДСТ обеих подгрупп до начала исследования отсутствовало достоверное различие в частоте клинических проявлений ВРВМТ. Степень венозного застоя, определяемая до исследования при помощи ультразвукового и допплерографического картирования, у беременных обеих подгрупп достоверно не различалась. Так же между ними отсутствовало различие в оценках качества жизни.

Исследование показало, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности не оказывает существенного влияния на исход родов для плода. Средний вес и средняя длина у детей, рожденных от родильниц обеих подгрупп, достоверно не различались. Так же не выявлено достоверного различия у новорожденных от родильниц обеих подгрупп в частоте тяжелой и умеренной асфиксии на первой и пятой минуте.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на состояние венозной системы малого таза, уменьшая степень венозного застоя у родильниц в позднем послеродовом периоде. При ультразвуковом исследовании у родильниц подгруппы А на третьи сутки послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза: правых маточных вен (0,5±0,08 см в подгруппе А и 0,62±0,15 см в подгруппе В, р=0,000), левых внутренних подвздошных вен (1,03±0,14см и 1,22±0,25см соответственно, р=0,000), обеих яичниковых вен (справа 0,29±0,05см и 0,44±0,26см соответственно, р=0,002; слева 0,29±0,07см и 0,42±0,22см соответственно, р=0,002) был достоверно ниже. Допплерографическое исследование показало, что у женщин подгруппы А на третьи сутки послеродового периода пиковая систолическая скорость кровотока была достоверно выше в русле маточных (справа 9,1±2,2см\сек и 6,9±2,3см\сек соответственно, р=Ю,000; слева 9,5±3,1см\сек и 6,3±2,3см\сек соответственно, р=0,000) и яичниковых вен (справа 5,9±3,2см\сек и

3,1±0,8см\сек соответственно, р=0,000; слева 6,1±2,9см\сек и 3,3±1,2см\сек соответственно, р=0,000).

Оценка качества жизни женщин с НФДСТ в позднем послеродовом периоде подтверждает мнение о малой информативности лабораторных и инструментальных методов исследования в оценке эффективности лечения [112, 192]. В некоторых источниках мнимый положительный эффект лабораторных и инструментальных тестов на фоне лечения описан, как «суррогат эффект» [185, 192]. Результаты инструментального исследования венозной системы на третьи стуки послеродового периода показали положительный эффект от курсового приема диосмина 600 мг. Логично ожидать, что подобный эффект будет прослеживаться и в оценке качества жизни. Однако проведенное на третьи сутки послеродового периода исследование качества жизни не выявило достоверного различия в компонентах физического и психического здоровья у женщин принимавших диосмин и плацебо.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшал степень венозного застоя в малом тазу у женщин через 6 месяцев после родов. При ультразвуковом исследовании у пациентов подгруппы А диаметр основных венозных коллекторов был меньше, чем у женщин подгруппы плацебо: маточных вен (справа 0,44±0,09см в подгруппе А и 0,68±0,17см в подгруппе В, р=0,000; слева 0,46±0,13см и 0,73±0,2см соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных вен (справа 0,86±0,09см и 1,19±0,21см соответственно, р=0,000; слева 0,9±0,08см и 1,2±0,27см соответственно, р=0,000), яичниковых вен (справа 0,16±0,06см и 0,25±0,11см соответственно, р=0,000; слева 0,16±0,07см и 0,28±0,14см соответственно, р=0,000). У пациенток подгруппы А через 6 месяцев после родов при допплерографическом исследовании пиковая систолическая скорость в русле маточных (справа 9,5±2см\сек и 5,2±2,6см\сек соответственно, р=0,000; слева 9,2±2,2см\сек и 4,9±2,5см\сек соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных (справа 10,1±1,8\сек и 8,3±0,7см\сек соответственно, р=0,000; слева 9,5±2,7см\сек и 8,4±0,7см\сек соответственно, р=0,035) и яичниковых вен (справа 6,0±2,8см\сек и 3,2±0,3см\сек соответственно, р=0,035; слева 6,4±2,9см\сек и 2,1±0,6см\сек соответственно, р=0,000) была достоверно выше.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на качество жизни женщин, выявленное через 6 месяцев после родов.

Через 6 месяцев после родов физическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше (58,5±3,7у\е в подгруппе А и 38,2±6у\е в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась во всех его компонентах. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), у женщин подгруппы А было достоверно выше (91,1±8,8у\е в подгруппе А и 64,1±13,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была менее ограничена состоянием здоровья, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин подгруппы А было достоверно выше (85,8±24,2у\е и 62,5±43,2у\е соответственно, р=0,013). Это свидетельствует о меньшем ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности, чем у женщин принимавших плацебо. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин подгруппы А была выше (89,6±14,7у\е и 75,2±17,5у\е соответственно, р=0,001). Более высокие показатели свидетельствуют о том, что боль меньше ограничивает их активность, чем у женщин принимавших плацебо. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин подгруппы А было достоверно выше (78,4±17,8у\е и 68±15,5у\е соответственно, р=0,019), что свидетельствует о более высокой самооценке состояния здоровья, чем у женщин принимавших плацебо.

Через 6 месяцев после родов психическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше (72,4±4,3у\е в подгруппе А и 66,2±7,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась в некоторых его компонентах. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин подгруппы А была выше (72,4±4,3у\е в подгруппе А и 66,2±7,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют об их более высокой жизненной активности, чем у женщин принимавших плацебо. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин подгруппы А было выше (88,7±10,5у\е и 64,1±16у\е соответственно, р=0,000). Более высокий показатель свидетельствует о повышении социальных контактов, уровне общения, обусловленных более высоким физическим и эмоциональным состоянием, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). У женщин подгруппы А этот показатель был выше (91,1±17,3у\е и 71,1±34,7у\е соответствешю, р=0,000), что свидетельствует об меньшем ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния, по сравнению с женщинами принимавшими плацебо. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин подгруппы А было повышено (77,3±7,1у\е и 71,3±12,8у\е соответственно, р=0,028). Более высокий показатель свидетельствует о меньшей частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о более высоком психическом благополучии женщин, принимавших диосмин.

Таким образом, курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности эффективно уменьшает в послеродовом периоде в степень венозного застоя в малом тазу, улучшает качество жизни и снижает частоту прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ