Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

Косых Светлана Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФсВ 2014

Кемерово-2014 005544836

005544836

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мозес Вадим Гельевич

Официальные оппоненты:

Сутурина Лариса Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН, руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья

Соколова Татьяна Михайловна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Омск

Защита состоится «_»_ 2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Коськина Елена Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Неспецифический вульвовагинит является самым распространенным гинекологическим заболеванием у девочек (Уварова Е.В., 2006; Joishy М., 2009). Несмотря на то, что эпидемиология вульвовагинита у девочек точно не установлена, считается, что эти пациенты составляют около половины среди всех, кто обращается за помощью в амбулаторную сеть (Захарова И.Н., 2008; Dei М., 2010).

Диагностика и лечение неосложненного неспецифического вульвовагинита не представляет особых проблем, так как это заболевание во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения внутренних гениталий девочек до периода полового созревания (Garden A.S., 2011; Heymann WR., 2009). При нормальном состоянии местного и системного иммунитета существующих механизмов защиты вполне достаточно для того, чтобы при соблюдении девочкой личной гигиены происходило полное самоизлечение (Baiulescu М., 2008).

Лечение рецидивирующего неспецифического вульвовагинита представляет большую проблему детской гинекологии, которая далека от своего решения (Уварова Е.В., 2008; Matytsina L.A., 2010). Это обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, существуют трудности в оценке тяжести течения неспецифического вульвовагинита у девочек. Сегодня в практической деятельности для оценки тяжести используются несколько критериев: рецидив заболевания и его клинические проявления (Bonow, R О., 2006; Delago С.,

2012). Тем не менее, большинство исследователей склонны считать, что необходимо использовать более интегративные критерии, среди которых наибольшим потенциалом обладает определение качества жизни ребенка (Маслова И.О., 2006; Li J., 2013).

Во-вторых, рецидивирующее течение неспецифического вульвовагинита у девочек во многом связано с недостаточностью иммунной системы (Pihl М.,

2013). По мнению ведущего специалиста в детской гинекологии A. Albert (2009), неудачи в лечении таких пациентов связаны с запоздалым назначением антибактериальных средств, что приводит к хронизации воспалительного процесса, вовлечению в него мочевыделительной системы и присоединением аллергического компонента воспаления (Albert А, 2009). Поэтому для практической медицины важен поиск простых предикторов, которые бы могли заранее спрогнозировать состояние иммунной системы ребенка с дебютом заболевания и своевременно определиться с тактикой лечебных и профилактических мероприятий. Вместе с тем, большинство исследований касаются детей с приобретенными формами иммунодефицита, когда прогноз течения заболевания не вызывает сомнений (Curran J., 2011). С другой стороны, вопросы прогнозирования течения вульвовагинита у девочек с врожденными нарушениями в иммунной системе, которые часто протекают в стертой форме,

остаются мало изученными. В этой связи особый интерес представляет течение заболевания у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Доказано, что у лиц с ДСТ часто формируется функциональная недостаточность иммунной системы, хотя механизмы, ее объясняющие, по сей день остаются не раскрытыми (Кеег И.., 2013). Поэтому многие клиницисты относят пациентов с ДСТ к категории «часто болеющих людей», имеющих разнообразные нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета (Песке Ё„ 2011). Так как ДСТ является наследственным заболеванием, логично предположить, что у детей, рожденных женщинами с ДСТ, также возможно нарушение иммунной компетентности, влияющее на течение неспецифического вульвовагинита (Атоил I., 2013).

Еще одним дискуссионным вопросом детской гинекологии является целесообразность антибактериальной терапии неспецифического вульвовагинита у девочек (Ароченцева Н.В., 2012). До настоящего времени не определены сроки назначения антибактериальных средств, длительность терапии и состав местных форм лекарственных веществ у девочек с осложненным течением заболевания.

Таким образом, изучение клинико-иммунологических особенностей течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволит разработать новые подходы к диагностике и терапии заболевания, и улучшить исходы лечения у данной категории больных.

Цель исследования: улучшить исходы лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

2. Оценить микробиоценоз влагалища и особенности местного воспаления при неспецифическом вульвовагините у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

3. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у девочек с неспецифическим вульвовагинитом и у их матерей, страдающих дисплазией соединительной ткани.

4. Разработать систему прогнозирования течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

5. Оценить эффективность местной комбинированной антибактериальной терапии неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна

Впервые доказано, что нарушения иммунной компетентности у женщин с дисплазией соединительной ткани сочетаются со снижением иммунологических показателей их детей, с преобладанием недостаточности во

врожденном (недостаточность естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом С03-,С016+,С056+), сниженный титр СН-50 комплемента и фагоцитирующая активность лейкоцитов), клеточном (недостаточность СОЗ+ лимфоцитов) и гуморальном (угнетение В-лимфоцитарной субпопуляции мононуклеаров по фенотипу СЭЗ-,С020+, сниженной секрецией иммуноглобулинов кожи и слизистых оболочек ^А) звеньях иммунитета.

Теоретическая значимость исследования

Обосновано прогнозирование течения неспецифического вульвовагинита у девочек, позволяющее решать вопрос о применении антибактериальной терапии при дебюте заболевания.

Практическая значимость исследования

Выявленное более тяжелое течение неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволило определить факторы риска неблагоприятного течения заболевания и тактику лечения данной категории больных.

Выявленный спектр фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у матерей девочек с неспецифическим вульвовагинитом позволяет определить предикторы нарушения в иммунной системе ребенка и разработать подходы к прогнозированию течения заболевания у данной категории пациентов.

Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета показали, что девочки с неспецифическим вульвовагинитом, рожденные женщинами с дисплазией соединительной ткани, относятся к группе высокого риска по неблагоприятному течению заболевания, что позволило обосновывать целесообразность местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у данной категории больных.

Применение местной комбинированной антибактериальной терапии у девочек с высоким риском неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита при его дебюте, позволяет улучшить исходы лечения заболевания.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование выполнялось в два этапа. Первый этап представлял собой ретроспективное аналитическое исследование, в котором изучалось клиническое течение неспецифического вульвовагинита и микробиоценоз влагалища у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани; гуморальный и клеточный иммунитет у девочек и их матерей. Второй этап представлял собой проспективное открытое плацебо контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность комбинированной местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани. Объект исследования — девочки с дебютом неспецифического вульвовагинита и их матери; предмет исследования -клиническое течение неспецифического вульвовагинита, гуморальный и

клеточный иммунитет. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. У девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, неспецифический вульвовагинит чаще протекает в осложненной форме.

2. Наличие у матери ребенка дисплазии соединительной ткани является предиктором нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета девочки.

3. Проведение местной комбинированной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, приводит к быстрому купированию заболевания и снижает вероятность его рецидива.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных клинических и биохимических методов, достоверной выборкой исследуемых групп, большим объемом фактического материала, который подвергнут адекватному статистическому анализу.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику лечебных учреждений г. Кемерово (акт внедрения от 6.11.2013), г. Новосибирска (акт внедрения от 2.09.2013) и г. Челябинска (акт внедрения от 1.11.2013). Получены два патента на изобретение: RUS 2482484 от 05.08.2011 «Способ прогнозирования неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек» и RUS 2459205 от 20.09.2012 «Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек».

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены в докладах на 16-й международной конференции «От предположения - к установлению истины» г. Кемерово, 2012; на межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины», г. Томск, 2012; на конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», г. Москва, 2013.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 16 таблицами. Библиографический список состоит из 192 источников (97 отечественных и 85 зарубежных).

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в два этапа. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

ЭТАП 1. Изучение особенностей течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ - ретроспективное когортное исследование. Определение клинических проявлений ДСТ, гуморального и клеточного иммунитета у матерей девочек с неспецифнческим вульвовагинитом; оценка клинических проявлений неспецифического вульвовагинита и их интенсивности у девочек, рожденных женщинами с ДСТ; определение качества жизни, вегетативного статуса, микробиоценоза влагалища и особенностей его местного воспаления, гуморального и клеточного иммунитета у девочек с неспецифическим вульвовагинитом, рожденных женщинами с ДСТ (исследование «случай-контроль», п=157: девочки 2-7 лет с дебютом неспецифического вульвовагинита, матери которых страдают ДСТ, п=57; девочки 2-7 лет с дебютом неспецифического вульвовагинита, матери которых без ДСТ, п=54; здоровые девочки 2-7 лет, матери которых без ДСТ, п=46).

ЭТАП 2. Проспективное открытое, плацебо контролируемое исследование эффективности лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ (девочки 2-7 лет с дебютом неспецифического вульвовагинита, матери которых страдают ДСТ, получавшие в течение 6 дней шггравагинально комбинированный антибактериальный препарат (неомицина сульфат 35000 МЕ; полимиксина В сульфат 35000 МЕ; нистатин 100000 МЕ), п=33; девочки 2-7 лет с дебютом неспецифического вульвовагинита, матери которых страдают ДСТ, получавшие в течение 6 дней плацебо местно (прохладные ванночки с отваром ромашки), п=31).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

На первом этапе исследования изучались особенности течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ. Для достижения этой задачи проведено обследование сплошным методом 157 девочек и их матерей, обращавшихся за помощью к детскому гинекологу в МБУЗ ДГКБ №5. Критерием включения девочек в исследование являлся возраст от 2 до 7 лет, информированное согласие родителей ребенка на участие в исследовании. Критерием исключения девочек из исследования являлся возраст до 2 лет и старше 7 лет; наличие у ребенка ИППП, носительства

З Е

гарднерелл и\или энтеробиоза, тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации; отказ родителей ребенка на участие в исследовании.

У всех девочек проводилось объективное, гинекологическое, лабораторное исследование, направленное на выявление неспецифического вульвовагинита, исключение ИППП, носительства гарднерелл и энтеробиоза. У всех матерей девочек проводилось выявление ДСТ при помощи клинического и инструментального исследования. Диагностически значимым критерием ДСТ являлось наличие у женщины 5 и более стигм дизэмбриогенеза. У 111 девочек был выявлен дебют неспецифического вульвовагинита, после чего они были разделены на три группы: основную (57 детей); сравнения (54 детей); контроля (46 детей).

Критерием включения в основную группу являлся дебют неспецифического вульвовагинита у ребенка, в сочетаний с наличием у их матерей ДСТ. Критериями исключения девочек из основной группы являлись: отсутствие у них дебюта неспецифического вульвовагинита (в том числе наличие рецидива неспецифического вульвовагинита в анамнезе); отсутствие у их матерей ДСТ;

Критерием включения в группу сравнения являлся дебют неспецифического вульвовагинита у ребенка, в сочетании с отсутствием у их матерей ДСТ. Критериями исключения девочек из группы сравнения являлись: отсутствие у них дебюта неспецифического вульвовагинита (в том числе наличие рецидива неспецифического вульвовагинита в анамнезе); наличие у их матерей ДСТ.

Критерием включения в контрольную группу являлось отсутствие неспецифического вульвовагинита у ребенка, в сочетании с отсутствием у их матерей ДСТ. Критериями исключения девочек из контрольной группы являлись наличие у них дебюта неспецифического вульвовагинита (в том числе наличие рецидива неспецифического вульвовагинита в анамнезе); наличие у их матерей ДСТ.

У всех девочек и их матерей проводилось исследование гуморального и клеточного иммунитета. У всех детей проводилась оценка качества жизни при помощи русской версии родительской формы опросника PedSQL 4.0; проводилась объективная оценка тяжести симптомов заболевания при помощи цифровой рейтинговой шкалы (NRS - Numerical Rating Scale); оценивался вегетативный статус с использованием программно-технического комплекса Ortoplus.

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности курсового приема интравагинального комбинированного антибактериального препарата (неомицина сульфат 35000 ME; полимиксина В сульфат 35000 ME; нистатин 100000 ME) в терапии неспецифического вульвовагинита у детей, рожденных женщинами с ДСТ (рисунок 2).

Девочки с дебютом неспецифического вульвовагшшта, рожденные женщинами с ДСТ

Оценка критериев включения и исключения

Визит О Включение в исследование (п=64)

Частота рецидивов заболевания; Результаты клинического исследования; Оценка качества жизни ребенка с использованием родительской формы русскоязычной версии опросника РеёвСЗЬ 4.0.

■сг

Визит 1 (п=64)

7 день лечения

Частота рецидивов заболевания; Результаты клинического исследования;

Визит 2 (п=64)

6 месяцев после лечения

Консультирова ние родителей и ребенка

Антибактериальный препарат(п=33) Плацебо (п=31)

Рисунок 2 - Схема исследования эффективности курсового приема иитравагинального комбинированного антибактериального препарата в лечении неспецифического вульвовагшшта у девочек, рожденных женщинами с ДСТ (проспективное, открытое, плацебо контролируемое исследование, 2 этап работы)

Исследование включало три визита. Визит 0 - на данном этапе проводилась оценка критериев включения и исключения; консультирование родителей и ребенка по вопросам режима и личной гигиены ребенка; назначался однократный курс терапии неспецифического вульвовагинита.

Критериями включения девочек в этот этап исследования являлись: наличие у девочки дебюта неспецифического вульвовагинита в сочетании с наличием у их матерей ДСТ; информированное согласие родителей девочек на проведение лечения; возраст ребенка от 2 до 7 лет; отсутствие у ребенка ИППП, гарднерелл и тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации.

С этической точки зрения в настоящем исследовании не проводилась рандомизация детей с дебютом заболевания для выбора метода лечения. В соответствие с требованием Федерального Закона от 21.11.2011 N 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбор метода лечения ребенка оставался за его родителями. Поэтому, до лечения с родителями девочек обсуждалось применение местной комбинированной антибактериальной терапии с целью терапии дебюта неспецифического вульвовагинита. В случае согласия родителей, девочкам с дебютом неспецифического вульвовагинита назначался курсовой прием интравагинального комбинированный антибактериальный препарат в течение 6 дней интравагинально после вечернего туалета перед сном. В случае отказа ребенку назначалось местное лечение, которое играло роль плацебо и заключалось в орошении наружных гениталий девочки прохладным раствором отвара ромашки в течение 6 дней.

На этом этапе работы 64 родителя дали согласие на участие своих детей в исследовании. Из них 33 ребенка получали местный комбинированный антибактериальный препарат и составили подгруппу А; 31 девочка получала плацебо (местное консервативное лечение) и составила подгруппу В.

Визит 1 - проводился на 7 день лечения неспецифического вульвовагинита; оценивалась эффективность терапии по следующим критериям: частота рецидивов заболевания, результаты клинического исследования, оценка качества жизни ребенка с использованием родительской формы русскоязычной версии опросника Ре<18(ЗЬ 4.0.

Визит 2 - проводился через 6 месяцев после лечения неспецифического вульвовагинита; оценивалась эффективность терапии по следующим критериям: частота рецидивов заболевания, результаты клинического исследования.

Методы исследования

Эпидемиологические. Изучение клинико-анамнестических сведений проводилось при помощи интервьюирования и анкетирования девочек и их матерей по составленной статистической карте. Оценка качества жизни девочек проводилась методом анкетирования с использованием русскоязычной адаптированной версии родительского опросника Рес18(2Ь 4.0.

Клинические. Всем обследуемым девочкам проводилось гинекологическое исследование по общепринятой методике. У всех матерей исследуемых девочек выявлялись стигмы дизэмбриогенеза при помощи функциональных и оценочных проб; критерием ДСТ являлось наличие у женщины пяти и более стигм.

Инструментальные методы. Оценка вегетативной регуляции проводилась при помощи определения вариабельности сердечного ритма с использованием программно-технического комплекса Ortoplus (Игишева JI.H., 2000).

Лабораторные. Исследование общего анализа крови и общего анализа мочи проводилось по общепринятой методике.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Энтеробиоз исключался путем соскоба с кожи перианальной области по методике Грэхема, с последующей его микроскопией. Носительство гарднерелл исключалось при помощи аминотеста.

Исследование влагалищного секрета проводилось при помощи бактериоскопического и бактериологического исследования по общепринятой методике. Для исключения ИППП определялась ДНК инфекций методом ПЦР в реальном времени с использованием тест систем «ДНК-технологии» на оборудовании для электрофореза Real Time, с идентификацией по конечной точке.

Иммунологическое исследование проводилось исследование гуморального и клеточного иммунитета. Для этого у ребенка и его матери при первом визите к врачу проводился забор венозной крови из локтевой вены по общепринятой методике.

Исследование клеточного иммунитета проводилось на проточном иммуноцитометре Becton Dickinson (BD), Epics (USA) с помощью определения экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов (CD). Для этой цели использовали набор смесей моноклональных антител: CD3/CD4 - тотальные Т-лимфоциты; CD3/CD20 - тотальные B-лимфоциты; CD14/CD45 - тотальные лейкоциты; CD3/CD8 - Т-киллеры/Т-супрессоры; CD3/CD16/CD56 -естественные киллерные Т-лимфоциты (CD3+,CD16+,CD56+) и естественные киллерные лимфоциты (CD3-, CD16+, CD56+); CD3/HLADR - активированные Т-лимфоциты (BD, USA).

Методика прямой иммунофлуоресценции выполнялась согласно инструкциям, прилагаемым фирмой производителем. Гуморальный и врожденный иммунитет обследован в иммунологической лаборатории ЗАО «Современные медицинские технологии» в рамках иммунограммы первого уровня, которая включала исследование иммуноглобулинов А, М, G и Е; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом измерения оптической плотности ПЭГ-осадка, комплементарной активности женской сыворотки (по 50% гемолизу сенсибилизированных эритроцитов человека) и фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови в тесте с нитро-синим тетразолем (НСТ-тест).

Статистический анализ данных. Электронная база данных, формирование сводных таблиц проводилось с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-000010657177). Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11), Primer of biostatistics 4.03.

Характер распределения количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, описано средней величиной (М) и сигмальным отклонением (б), количественные признаки, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в формате медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й; 75-й процентили) (Банержи А., 2007).

Опросники, имеющие дискретные шкалы, описывались медианой (Me), процентилями распределения и представлены в формате Me (25-й; 75-й процентили).

Проверка статистической значимости различий количественных признаков двух зависимых групп осуществлялась при помощи критерия Вилкоксона (W). Доверительные интервалы по методу Уилсона с поправкой на непрерывность рассчитывались с помощью калькулятора, предложенного порталом Wassar Stats: Web Site for Statistical Compilation (http://faculty.vassar.edu/Iowry/propl.html).

Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия Пирсона у\ Если сумма частот была небольшой, то использовался точный критерий Фишера. При проверке нулевых гипотез, критическое значение уровня статистической значимости, принималось равным 0,05 (Реброва О. Ю„ 2002).

В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза (ГланцС., 1997).

Для определения прогностической значимости факторов риска использовался анализ пропорциональных рисков: относительный риск (relative risk, RR) и его аппроксимация — отношение шансов (odds ratio, OR). Для определения прогностической значимости факторов риска использовалась таблица сопряженности 2x2 с вычислением статистик связи с поправкой Иэйтса (В.П. Леонов, 2011) (http://www.biometrica.tomsk.ru/freq2.htm).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний возраст детей в исследуемых группах статистически значимо не различался (4,6±1,7 в основной и 4,1±1,4 года в группе сравнения, р=0,2; в контрольной группе 3,7±1,1 года соответственно, р=0,06).

У девочек, рожденных женщинами с ДСТ, течение неспецифического вульвовагинита характеризовалось более высокой интенсивностью симптомов

(6(5;7) баллов в основной группе и 4(2;5) балла в группе сравнения, р<0,001), с преобладанием зуда (47,3% и 22,2% соответственно, р=0,005; 0% в контрольной группе, р<0,001) и белей (98% и 74,1% соответственно, р=0,002; 0%, р<0,001). При гинекологическом исследовании чаще выявлялась гиперемия (89,4% и 59,2% соответственно, р<0,001; 0%, р<0,001) и отек вульвы (17,5% и 1,8% соответственно, р=0,006; 0%, р=0,002). В структуре белей у девочек основной группы преобладали гнойные (29,8% и 1,8% соответственно, р<0,001; 0%, р<0,001) и ихорозные бели (28% и 0% соответственно, р<0,001; 0%, р<0,001).

Более интенсивное клиническое течение неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ, нашло свое отражение в преобладании у них выраженного напряжения систем вегетативной регуляции (45,7% и 7,4% соответственно, р=0,028; 0% в контрольной группе, р=0,001) и неудовлетворительных адаптационных возможностей организма (42,1% и 18,6% соответственно, р=0,01; 4,3% в контрольной группе, р<0,001), определяемых при помощи вариабельности сердечного ритма.

Оценка качества жизни у детей с неспецифическим вульвовагинитом, рожденных женщинами с ДСТ выявила более выраженную дизадаптацию всех ее компонентов:

- физического функционирования (50(25;75) в основной группе и 75(50;100) в группе сравнения, р<0,001; 100(100;100) в контрольной группе, р<0,001), характеризующегося отставанием в физическом развитии и повышенной угомляемостью;

- эмоционального функционирования (100(100;100) и 50(100;100) соответственно, р<0,001; 100(100;100) в контрольной группе, р<0,001), проявляющегося эмоциональной неуравновешенностью;

социального функционирования (75(75; 100) и 100(100;100) соответственно, р<0,001; 100(100; 100) в контрольной группе, р<0,001), показывающего трудность приобретения навыков общения;

когнитивного функционирования ((75(75;100) и 100(100;100) соответственно, р<0,001; 100(100; 100) в контрольной группе, р<0,001), показывающего трудность приобретения навыков общения, проявляющегося в сниженной способности к обучению.

В современной литературе показана роль патогенной микрофлоры в течение местного воспалительного процесса у детей, страдающих неспецифическим вульвовагинитом (Миннигулова Г.М., 2009). Однако проведенное исследование не выявило статистически значимого различия в микробиоценозе влагалища у исследуемых девочек, представленного в обеих группах смешанной кокко-бациллярной флорой с преобладанием Esherichia coli (таблица 1). Качественный анализ бактериоскопии мазка из влагалища не выявил статистически значимого различия между девочками с неспецифическим вульвовагинитом основной и группы сравнения, местное воспаление у которых характеризовалось преобладанием нейтрофильных лейкоцитов.

Таблица 1 - Данные бактериологического исследования микробиоценоза влагалища у обследованных девочек_

Показатель Основная группа n=57 Группа сравнения п=54 Контрольная группа п=46 Р1-2 Р1-3

Абс. | % Абс. % Абс. I %

Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища

Staphylococcus epidermidis 16 28 20 37 14 30,4 0,310 0,790

Esherichia coli 18 31,5 15 27,7 2 4,3 0,410 <0,001

Enterococcus faecal is 13 22,8 9 16,6 2 4,3 0,410 0,008

Staphylococcus saprophyticus 13 22,8 8 14,8 3 6,5 0,280 0,020

Staphylococcus aureus 7 12,2 9 16,6 0 0 0,510 0,013

Диагностика ДСТ у взрослых не вызывает особых проблем. В качестве скрининг диагностики в практике используется клиническая оценка стигм дизэмбриогенеза, позволяющий быстро и недорого выявить наличие заболевания у конкретного пациента (Мс Согтаск М., 2004). Для ДСТ характерна вариабельность клинических проявлений, обусловленная поражением разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена и эластина. Проведенное исследование подтверждает эти данные: фенотипические проявления у матерей девочек основной группы отличались выраженной гетерогенностью и полисимптомностью, однако было выявлено преобладание костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений. Среди костно-мышечных фенотипических проявлений ДСТ у матерей девочек основной группы было выявлено преобладание торако-диафрагмального синдрома (симптом прямой спины у 17,5%), суставного синдрома (коротко изогнутый пятый палец кисти у 22,8%; второй палец стопы больше первого у 28%; захождение пальцев стопы друг за друга у 40,3%; привычные вывихи у 10,5%; гипермобильность суставов у 42,1%). Из косметических проявлений ДСТ в основной группе преобладали косметический (искривление носа у 12,2%; седловидный нос у 17,5%; приращенные мочки ушей у 28%; неправильный прикус у 26,3%; неправильный рост зубов у 26,3%) и кожный синдромы (большие родимые пятна с оволосением у 14%; гиперрастяжимая кожа у 24,5%). Среди висцеральных фенотипических проявлений ДСТ в основной группе преобладал синдром патологии органа зрения (нарушение рефракции у 40,3%; асимметрия глазных щелей у 10,5%; голубые склеры у 8,7%).

Анализ анамнеза показал, что в течение первого года после родов матери девочек основной группы реже придерживались исключительно грудного

вскармливания (29,8% в основной группе и 61,1% в группе сравнения, р=0,001; 65,2% в контрольной группе, р=0,003). У обследованных детей не выявлено разницы в частоте заболеваний первого года жизни, однако в дальнейшем у девочек, рожденных женщинами с ДСТ, преобладали аллергические заболевания - атопический дерматит (26,3% и 3,7% соответственно, р=0,001; 0%, р=0,001), бронхиальная астма (24,5% и 3,7% соответственно, р=0,035; 8,9%, р=0,001), поллиноз (50,8% и 5,5% соответственно, р=0,001; 4,3%, р=0,001); заболевания желудочно-кишечного тракта - лямблиоз (12,2% и 0% соответственно, р=0,013; 0%, р=0,017), дискинезия желчевыводящих путей (28,1% и 1,8% соответственно, р=0,001; 0%, р=0,001), гастрит (31,5% и 1,8% соответственно, р=0,012; 2,1%, р=0,001); ЛОР органов - аденоиды (12,2% и 1,8% соответственно, р=0,017; 2,1%, р=0,033), тонзиллит (33,3% и 5,5% соответственно, р=0,001; 4,3%, р=0,001); мочевыводящей системы -пиелонефрит (15,7% и 0% соответственно, р=0,004; 0%, р=0,002).

Полученные результаты послужили поводом для изучения иммунного статуса у женщин, страдающих ДСТ и у их детей (таблица 2, 3, 4).

Таблица 2 — Некоторые общие показатели иммунитета, в том числе и

врожденного, у обследованных девочек и их матерей

Показатель Основная группа (п=57) М±5 Группа сравнения (п=54) М±5 Контрольная группа (п=46) М±5 Р1-2 Р1-3

Девочки

Лейкоциты 7,1±13,5 7,3±14,2 6,8±15,3 0,492 0,541

Лимфоциты % 30,6±11,1 49,0±8,4 43,8±7,2 <0,001 <0,001

Лимфоциты абс 1,0±0,4 1,7±0,65 1,66±0,6 <0,001 <0,001

СБЗ -,СО 16+,С056+ абс 0,2±1,8 0,7±0,1 0,8±0,4 0,005 0,008

СБЗ-,СО!6+,СО 56+% 6,5±1,8 16,7±7,1 13,1±2,6 <0,001 <0,001

Матери

Лейкоциты 4,9±1,5 5,1±0,9 4,8±0,5 0,681 0,501

Лимфоциты % 36,5±10,1 75,6±16,9 72,0±13,2 <0,001 <0,001

Лимфоциты абс 0,83±0,4 1,69±0,4 1,65±0,67 <0,001 <0,001

С03-,С016+,С056+ абс 0,16±0,04 0,37±0,09 0,28±0,08 <0,001 <0,001

СОЗ-,СВ16+,СБ 56+% 4,2±0,5 14,1±2,1 15,1 ±2,6 <0,001 <0,001

Проведенное исследование показало, что у женщин страдающих ДСТ и у их детей имеются схожие изменения в иммунограмме, принципиально отличающиеся от показателей девочек с неспецифическим вульвовагинитом и их матерей без ДСТ.

Таблица 3 - Показатели гуморального иммунитета у обследованных девочек и их матерей_______

Иммунологические показатели Основная группа (п=57) М±5 Группа сравнения (п=54) М±5 Контрольная группа (п=46) М±5 Р1-2 Р1-3

Девочки

1рА 0,9±0,6 2,6±0,91 2, 2±0,75 0,011 0,000

1еМ 0,6±0,2 1,6±0,35 1,3±0,2 <0,001 <0,001

Ійй 5,4±2,8 8,9±3,8 8,9±4,5 <0,001 <0,001

ФАЛ 0,12±0,11 0,36±0,18 0,3±0,1 <0,001 <0,001

СН-50компл 15,6±6,4 19,4±5,5 19,2±4,58 <0,001 <0,001

ЦИК 0,043±0,06 0,039±0,08 0,042±0,05 0,270 0,290

СО 3-, С020+ абс 1,2±0,1 2,9±0,7 2,2±0,1 <0,001 <0,001

СБ 3-, С020+ % 10,3±2,8 24,2±5,5 22,9±5,7 <0,001 <0,001

Матери

1кА 1,9±0,6 7,08±0,5 5,2±0,б <0,001 <0,001

1йМ 1,08±0,3 1,14±0,4 1,17±0,3 0,148 0,569

Іев 8,08±2,5 8,17±1,6 8,01±1,8 0,383 0,573

ФАЛ 0,16±0,1 0,41±0,18 0,38+0,1 <0,001 <0,001

СН-50компл 2б,05±9,4 67,8±22,2 70,1±30,5 <0,001 <0,001

ЦИК 0,02±0,01 0,0б±0,07 0,06±0,04 <0,001 <0,001

СО 3-, С020+ абс 0,17±0,11 0,37±0,1 0,39±0.04 <0,001 <0,001

СО 3-, С020+ % 6,4±2,5 9,7±2,6 10,6±2,7 <0,001 <0,001

У женщин без ДСТ показатели иммунограммы не выходили за границы нормальных показателей, а у их детей, в ответ на местный воспалительный процесс во влагалище, выявлялась умеренная реакция иммунной системы: лимфоцитоз, увеличение числа естественных киллеров (СОЗ-,СЭ 16-,СЭ56+), рост ^А и ^М, стимуляция В-лимфоцитарной субпопуляции мононуклеаров по фенотипу С03-,С020+.

У женщин с ДСТ и у их детей отмечалось снижение иммунологических показателей, выходящее за пределы нормы, с преобладанием недостаточности во врожденном звене иммунитета (недостаточность естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом С03-,С016+,С056+), сниженный титр СН-50 комплемента и фагоцитирующая активность лейкоцитов). Выявлено снижение показателей в клеточном (недостаточность СОЗ+ лимфоцитов) и гуморальном (угнетение В-лимфоцитарной субпопуляции мононуклеаров по фенотипу СОЗ-,СЭ20+, сниженной секрецией иммуноглобулинов кожи и слизистых оболочек ^А) звеньях иммунитета.

Таблица 4 - Показатели клеточного иммунитета у обследованных девочек и их матерей______(___

Основная Группа Контрольная

Иммунологические группа сравнения группа Р1-2 Р1-3

показатели (п=51) (п =50) (п = 32)

М±5 М±5 М±5

Девочки

СБЗ абс 0,7±0,3 1,9±0,5 2,4±0,2 <0,001 <0,001

СБЗ % 44,2±8,2 59,5±7,2 59,6±13,5 <0,001 <0,001

СЭ4 абс 2,4±0,1 2,1±0,7 2,2±0,7 0,880 0,360

С04 % 42,8±5,6 43±2,6 38,7±4,6 0,450 0,060

СБ8 абс 1,3±0,1 1,2±0,4 1,4±0,1 0,540 0,760

СЭ8 % 20,4±2,2 24,1 ±7,9 21±3 0,230 0,860

С04/СД8 2,1 ±0,3 1,88±0,4 1,8±0,2 0,080 0,060

Матери

СЭЗ абс 0,6±0,2 1,1 ±0,3 1,3±0,4 <0,001 <0,001

СОЗ % 44,1±8,2 63,6+12,9 68,8±11,8 <0,001 <0,001

СЭ4 абс 0,78±0,1 0,81±0,2 0,85±0,2 0,960 0,810

СЭ4 % 34,3±4 46,5±4 48,7±4,6 <0,001 <0,001

СЭ8 абс 0,41 ±0,1 0,43±0,1 0,51 ±0,1 0,060 0,160

СИ8 % 24±3,6 27,9±7,7 25,5±7,5 0,060 0,080

С04/СД8 1,4±0,2 1,7±0,4 1,5±0,4 0,360 0,860

Такой, отличающийся от общей популяции врожденный и адаптивный иммунный ответ, обусловливает неблагоприятное течение неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ, что делает необходимым поиск новых, более эффективных методов лечения и профилактики заболевания. Для решения этой задачи на втором этапе исследования проведена оценка эффективности интравагинального комбинированного антибактериального препарата (неомицина сульфат 35000 МЕ; полимиксина В сульфат 35000 МЕ; нистатин 100000 МЕ) в терапии дебюта неспецифического вульвовагинита у детей, рожденных женщинами с ДСТ. В качестве плацебо использовалось орошение наружных гениталий девочки прохладным раствором отвара ромашки в течение б дней.

Исследование на нулевом визите показало, что девочки обеих групп были сопоставимы по возрасту и степени тяжести неспецифического вульвовагинита. Оценка жалоб показала, что у девочек обеих групп не было статистически значимых различий в структуре (боли у 66,6% в подгруппе А и 64,5% в подгруппе В, р=0,85; бели 90,9% и 70,9% соответственно, р=0,051; зуд 12,1% и 6,4% соответственно, р=0,34; гиперемия наружных гениталий 54,5% и 58% соответственно, р=0,77; дизурия 36% и 48,3% соответственно, р=0,33) и интенсивности клинических симптомов неспецифического вульвовагинита (7(6;7) баллов и 7(6;7) баллов соответственно, р=0,31).

Гинекологическое исследование девочек обеих подгрупп до начала лечения не выявило между ними статистически значимых различий в клинических проявлениях заболевания (гиперемия вульвы у 81,8% в подгруппе А и 74,1% в подгруппе В, р=0,53; мацерация вульвы у 6,1% и 3,2% соответственно, р=0,59; расчесы у 18,1% и 22,5% соответственно, р=0,66; бели у 90,9% и 70,9% соответственно, р=0,051)

Оценка качества жизни показала, что у девочек наблюдались сопоставимая дизадаптация всех ее компонентов: физического (в подгруппе А 25(25;50) баллов, в подгруппе В 25(25;50) баллов, р=0,07), эмоционального (50(25; 100) баллов и 50(25;100) баллов соответственно, р=0,1), социального (25(25;25) баллов и 25(25;25) баллов соответственно, р=0,1) и когнитивного (50(25;75) баллов и 50(25;75) баллов соответственно, р=0,1) функционирования.

Исследование на первом визите после проведенного курса лечения показало, что на фоне антибактериальной терапии статистически значимо уменьшалась частота ведущих симптомов заболевания (боли в области промежности (0% в подгруппе А и 32,5% в подгруппе В, р=0,004) и бели (9,1% и 41,9% соответственно, р=0,007)) и их интенсивность (1(1;2) баллов и 5(5;5) баллов соответственно, р<0,001; при гинекологическом исследовании реже выявлялись признаки воспаления: гиперемия вульвы (у 3% в подгруппе А и 38,7% в подгруппе В, р=0,04) и бели (у 9,1% и 419% соответственно, р=0,02).

Купирование симптомов неспецифического вульвовагинита у девочек получивших курсовой прием интравагинального комбинированного антибактериального препарата сопровождался статистически значимым улучшением всех компонентов качества жизни: физического (100(100; 100 баллов и 50(25;50) баллов соответственно, р<0,001), эмоционального (100(100;100) баллов и 75(50;100) баллов соответственно, р<0,001), социального (100(100;100) баллов и 25(25;74) баллов соответственно, р<0,001) и когнитивного функционирования (75(75;100) баллов и 75(50;100) баллов соответственно, р<0,001).

При исследовании девочек на втором визите, через 6 месяцев после проведенного лечения, у пациенток получивших интравагинапьный комбинированный антибактериальный препарат не было зарегистрировано ни одного случая рецидива, тогда как у девочек получавших плацебо зарегистрировано 7 случаев рецидива заболевания (22,5%, р=0,012).

Таким образом, полученные данные показывают, что у девочек с высоким риском неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита при дебюте заболевания целесообразно начинать лечение с местной комбинированной антибактериальной терапии (неомицина сульфат 35000 МЕ; полимиксина В сульфат 35000 МЕ; нистатин 100000 МЕ).

Для определения тактики лечения были выявлены факторы риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек при дебюте заболевания, которые можно выявить при обследовании ребенка и его матери (таблица 5).

Таблица 5 - Факторы риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с ДСТ_

Фактор риска ИЛ [95% ДИ] ОЯ [95% ДИ] X2 Р

Суставной синдром у мате ри девочки

Короткий изогнутый пятый палец стопы 1,7[1,1-2,1] 5 [1,2-23,8] 5,3 0,002

Х-образные конечности 1,9[1,2-2,21 8,4[1,6-57,2] 8,1 0,005

Второй палец стопы больше первого 1,6[1,1-2,1] 3,8[1,1-13,1] 5,2 0,020

Захождение пальцев стопы друг на друга 2,4 [1,7-2,6] 35,8[4,7-755,2] 22 0,001

Гипермобильность суставов 2,3[1,7-2,6] 18,9[3,9-124,4] 20,7 0,001

Косметический синдром у матери девочки

Низкий лоб 2,1 [1,3-2,21 17,2[2,2-370,5] 10,3 0,002

Седловидный нос 1,7[1,0-2,1] 5,5[1,1-38,6] 4,1 0,040

Приращенные мочки 2,1[1,4-2,б] 6,7[2,2-20,6] 14,4 0,001

Неправильный прикус 1,8[1,2-2,21 6[1,5-28,4] 7,3 0,007

Неправильный рост зубов 1,7Г1,1-2,11 4,4[1,2-17,3] 5,7 0,002

Кожный синдром у матери девочки

Гиперрастяжимая кожа | 2,1[1,3-2,2] | 17,2[2,2-370,5] | 5,7 | 0,002

Торако-диафрагмальный синдром у матери девочки

Синдром прямой спины 1,9[1,1-2,1] 11,2[1,3-247,71 5,9 0,010

Сколиоз 2,2[1,5-2,4] 24,4[3,2-519] 15,2 0,001

Патология органа зрения у матери девочки

Нарушение рефракции | 2,3|"1,6-2,61 | 17,5[3,6-1151 1 19,2 | 0,001

Мышечный синдром у матери девочки

Гипотония мышц 5,4 [1,2-34,81 6,6[1,3-45,9] 5,4710 0,019

Соматическая патология девочки

Атопический дерматит 1,9[1,3-2,21 19,2[1,8-62,4] 9,2 0,003

Поллиноз 2,5[1,8-2,91 17,6 [4,5-80,01 25,5 0,001

Бронхиальная астма 1,9Г1,2-2,2] 8,4[1,6-57,21 8,1 0,005

ДЖВП 2,1[1,4-2,3] 20,6[2,6-44,1] 12,7 0,001

Гастрит 2,2[1,5-2,41 24,4[3,2-519,0] 15,2 0,001

Тонзиллит 2[1,3-2,31 8,3[2,1-28,3] 11,4 0,001

Особенности грудного вскармливания детей

Отсутствие исключительно I грудного вскармливания | 0,4[0,2-0,7] 0,2[0,1-0,51 11,01 0,001

Клинические особенности дебюта заболевания

Зуд гениталий МП,1-2,21 3,1[1,2-7,81 6,6 0,010

Гиперемия вульвы 2,8П,4-6,91 5,8[1,9-18,1] 11,8 0,001

Отек вульвы 1,9[1,1-2,1] 11,2Г1,3-247,71 5,9 0,010

Факторами риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у ребенка являются наличие у ее матери клинических проявлений ДСТ: суставного синдрома (ведущий фактор - захождение пальцев стопы друг за друга ОЯ (5 [1,2-23,8], р=0,002)), косметического синдрома (ведущий фактор - низкий лоб ОЯ (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), кожного синдрома (ведущий фактор - гиперрастяжимая кожа ОЯ (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), торако-диафрагмального синдрома (ведущий фактор - сколиоз ОЯ (24,4[3,2-519], р=0,001)), патологии органа зрения (ведущий фактор -нарушение рефракции ОЯ (17,5[3,6-115], р=0,001)), мышечного синдрома (ведущий фактор - гипотония мышц СЖ (5,4[1,2-34,8], р=0,019)).

Факторами риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у ребенка являются наличие у него соматической патологии (ведущий фактор - гастрит ОЯ (24,4[3,2-519], р=0,001)), особенности грудного вскармливания (ведущий фактор - отсутствие грудного вскармливания ОЯ (0,2[0,1-0,5], р=0,001)), клинические особенности дебюта заболевания (ведущий фактор - отек вульвы ОЯ (11,2[1,3-247,7], р=0,01)).

ВЫВОДЫ

1. Дебют неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, характеризуется более тяжелым клиническим течением: более выраженной интенсивностью жалоб (6(5;7) баллов) с преобладанием зуда (47,3%, р<0,001), белей (98%, р<0,001) и гиперемии наружных гениталий (89,4%, р<0,001); чаще сопровождается значительным напряжение систем вегетативной регуляции (38,5%, р<0,001) и неудовлетворительными адаптационными возможностями организма (42,1%, (38,5%, р<0,001); более значительной дизадаптацией всех компонентов качества жизни.

2. Микробиоценоз влагалища у девочек с неспецифическим вульвовагинитом, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, не отличается от общей популяции и характеризуются смешанной кокко-бациллярной микрофлорой, с преобладанием в местном воспалении нейтрофильных лейкоцитов (75,4% и 75,9%, р=0,952).

3. У девочек и у их матерей, страдающих дисплазией соединительной ткани, отмечается снижение иммунологических показателей, выходящее за пределы нормы, с преобладанием недостаточности во врожденном звене иммунитета (снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов с фенотипом СОЗ-,СЭ16+,СВ56+, снижение титра СН-50 комплемента и фагоцитирующей активности лейкоцитов); клеточном (снижение абсолютного и относительного числа тотальных Т-лимфоцитов с фенотипом СБЗ+) и гуморальном (снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов с фенотипом С03-,СБ20+, снижение титра ^А) звеньях иммунитета.

4. Предикторами неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, являются: у матери девочки - суставной (ведущий

фактор - захождение пальцев стопы друг за друга (Ж (5[1,2-23,8], р=0,002), косметический (ведущий фактор - низкий лоб (Ж (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), кожный (ведущий фактор - гиперрастяжимая кожа СЖ (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), торако-диафрагмальный (ведущий фактор - сколиоз СЖ (24,4[3,2-519], р=0,001)), патологии органа зрения (ведущий фактор - нарушение рефракции (Ж (17,5[3,6-115], р=0,001)) и мышечный синдромы (ведущий фактор - гипотония мышц СЖ (5,4[1,2-34,8], р=0,019)); у девочки -соматическая патология (ведущий фактор - гастрит СЖ (24,4[3,2-519], р=0,001)), особенности грудного вскармливания (ведущий фактор - отсутствие грудного вскармливания СЖ (0,2[0,1-0,5], р=0,001)), клинические особенности дебюта заболевания (ведущий фактор - отек вульвы СЖ (11,2[1,3-247,7], р=0,01)).

5. Местная комбинированная антибактериальная терапия (полимиксина В сульфата 35000 МЕ; неомицина сульфата 35000 МБ; нистатина 100000 МЕ) неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, эффективно купирует клинические симптомы заболевания: боли у 100% (в контроле - 32,5%; р=0,004), бели у 91,9% (в контроле - 41,9%; р=0,007), гиперемию вульвы у 97% (в контроле -38,7%; р<0,004), уменьшает их интенсивность до 1(1;2) балла (в контроле -5(5;5) баллов; р<0,001); улучшает все показатели качества жизни; профилактирует рецидив заболевания (ни одного случая в течение 6 месяцев, в контроле - 22,5%; р=0,012).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам с дебютом неспецифического вульвовагинита для определения тактики лечения, при первом посещении гинеколога необходимо оценивать риск неблагоприятного течения заболевания. Факторами риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у ребенка являются наличие у ее матери клинических проявлений ДСТ: суставного синдрома (ведущий фактор - захождение пальцев стопы друг за друга ОЙ. (5[1,2-23,8], р=0,002)), косметического синдрома (ведущий фактор - низкий лоб ОЯ (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), кожного синдрома (ведущий фактор -гиперрастяжимая кожа ОЯ (17,2[2,2-370,5], р=0,002)), торако-диафрагмапьного синдрома (ведущий фактор - сколиоз ОЯ (24,4[3,2-519], р=0,001)), патологии органа зрения (ведущий фактор - нарушение рефракции ОИ. (17,5[3,6-115], р=0,001)), мышечного синдрома (ведущий фактор - гипотония мышц ОН (5,4[1,2-34,8], р=0,019)). Факторами риска неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у ребенка являются наличие у него соматической патологии (ведущий фактор - гастрит ОЯ (24,4[3,2-519], р=0,001», особенности грудного вскармливания (ведущий фактор - отсутствие грудного вскармливания ОЯ (0,2[0,1-0,5], р=0,001)), клинические особенности дебюта заболевания (ведущий фактор - отек вульвы ОЯ (11,2[1,3-247,7], Р=0,01)).

2. При низком риске неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита лечение следует начинать с консультирования родителей ребенка по вопросам режима и личной гигиены девочки. При высоком риске неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита лечение следует начинать с применения интравагинального комбинированного антибактериального средства, включающего сочетание полимиксина В сульфата 35000 МЕ; неомицина сульфата 35000 МЕ; нистатина 100000 МЕ в течение б дней, один раз в день перед ночным сном.

3. У девочек с высоким риском неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита целесообразно исследование иммунного статуса для выявления нарушений в системе гуморального и клеточного иммунитета.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Косых, С. JI. Применение препарата Гексикон Д в лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек / С. JI. Косых, Е. В. Уткин // Репродуктивное здоровье детей и подростков: - 2009. — №5. — С. 29-34 (0,4 п.л.).

2. Косых, С. JI. Клинические предикторы неблагоприятного течения неспецифического бактериального вульвовагинита у девочек, рожденных от матерей с НФДСТ / С. Л. Косых, В. Г. Мозес // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т.8. - №2. - С. 211-219 (0,5 п.л.).

3. Косых, С. Л. Клинико-иммунологическая характеристика неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных от матерей с неспецифическими формами дисплазии соединительной ткани / С. Л. Косых, В. Г. Мозес // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - №2. - С. 49-53 (0,4 пл.).

4. Косых, С. Л. Диагностика и лечение вульвовагинитов у девочек / С. Л. Косых, В. Г. Мозес // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - №4. - С. 37-45 (0,5 пл.).

5. Косых, С. Л. Опыт использования комбинированного антибиотика местного действия при неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочек / С. Л. Косых, В. Г. Мозес // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. -№1.-Т. 13.-С. 42-46 (0,4пл.).

6. Косых, С. Л, Качество жизни как критерий оценки тяжести течения неспецифического вульвовагинита у девочек / С. Л. Косых, В. Г. Мозес // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2013. - Т. 12.-№1. - С. 5-8 (0,25 пл.).

Патенты

7. Способ прогнозирования неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек : пат. RU 2482484 С2 (51) МПК G33/48 А61В 10/00/ С. Л. Косых, В. Г. Мозес, Г. А. Ушакова; заявитель и патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия. -№ 2011133107/15; заявл. 05.08.2011; опубл. 20.05.2013, Бюл. № 14 (0,2 пл.).

8. Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек : пат. RU 2459205 С1 (51) МПК G01N 33/48/ С. Л. Косых, В. Г. Мозес; заявитель и патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия. -№ 2011133106/15; заявл. 05.08.2011; опубл. 20.08.2012, Бюл. № 23. (0,3 пл.).

Методические рекомендации

9. Косых, С.Л. Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом: руководство для врачей / С. Л. Косых, В. Г. Мозес - М„ 2011. - 28 с. (0,88 пл.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИФА - иммуноферментный анализ

ИППП — инфекция передаваемая половым путем

ME - международные единицы

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПМК - пролапс митрального клапана

ПЦР — полимеразно - цепная реакция

ФАЛ - фагоцитирующая активность лейкоцитов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD (cluster of differentiation) - кластер дифференцировки

Ig (immunoglobulin) - иммуноглобулин

OR (odds ratio) - доверительный интервал

PedSQL (Pediatric Quality of Life Inventory) - педиатрический вопросник качества жизни

RR (relative risk) - относительный риск

Подписано в печать 23.01.2014. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 9

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru