Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная характеристика и пути оптимизации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Оглавление диссертации Абрамян, Светлана Мишевна :: 2006 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Современные клинико-социальные проблемы вульвовагинитов у девочек (обзор литературы).
ГЛАВА 2. База, программа и методики исследования.
ГЛАВА 3. Медико-социальная характеристика девочек с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.
ГЛАВА 4. Современные подходы лечения девочек с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.
ГЛАВА 5. Организация медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Абрамян, Светлана Мишевна, автореферат
Актуальность исследования. Современная демографическая ситуация в стране зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов. На демографические показатели, наряду с экономическими и политическими проблемами, непосредственное влияние оказывает также состояние репродуктивного здоровья женского населения (Ю.П. Лисицын, 2002, В.И. Кулаков, Е.В. Уварова, 2002, П.Н. Кротин. 2003, В.О. Щепин. 2004, Ю.А. Гуркин, 2004, В.К. Юрьев, 2005, Н.И. Вишняков, В.А. Миняев, 2005, B.C. Лучкевич, 2006, В.И. Орел, 2006).
Здоровье будущей женщины, и гинекологическое в том числе, закладывается и формируется в раннем детском возрасте и в пубертатном периоде. Наибольшая доля гинекологических заболеваний у детей принадлежит воспалительным процессам в половом тракте. Частота вульвовагинитов у пациенток дошкольного возраста колеблется от 75% до 97% (Е.А. Снисаренко, Т.И. Дергачева, 1997; 1999; В.В. Абрамченко, 2003, М.В. Локун, 2005, Г.Ф. Кутушева, В.Г. Баласанян, 2005, J. Orley, 1992; S.J. Emans et all998).
Несмотря на то, что в настоящее время возрос удельный вес специфических поражений гениталий, по-прежнему преобладают неспецифические «вульгарные» вульвовагиниты, встречаемость которых в детской популяции за последние пять лет увеличилась с 20,6%о до 58,9%о Лечению девочек с воспалительными заболеваниями наружных половых органов посвящено большое количество исследований (М.Е. Кравченко, 2003, В.И. Кулаков, И.С. Долженко, 2005 и др.).
Современная ситуация в аспекте уро-генитальных инфекций отличается целым рядом особенностей, таких как развитие антибиотикоустойчивости, возрастание условно—патогенной микрофлоры, значительное воздействие экологической агрессии, а так же алкоголя, курения и др. К тому же, в детской практике часто встречается неконтролируемая родительская активность в виде не всегда адекватного самолечения. Лечение вульвовагинитов современными антибиотиками, подчас, приводит к нежелательным эффектам: аллергизации, иммунодепрессии, рефрактерности, дисбактериозу и т.п. По данным авторов, доля пациенток, излеченных от хронического вульвовагинита, самая низкая - 50-56% (М.В. Эрман, 2003, В.А. Шапкайц, 2004).
Актуальность проблемы усиливается тем обстоятельством, что хронизация вульвовагинита чревата возникновением в дальнейшем «влагалищного бесплодия», эндоцервицита, привычного невынашивания, ВУИ. Следовательно, своевременная санация влагалища у девочек способствует укреплению репродуктивного здоровья будущих женщин.
Тенденция к увеличению числа болезней, передающихся преимущественно половым путем среди взрослого населения, отражается возрастанием количества случаев воспалительных заболеваний мочевого и полового трактов у дочерей - девочек первого десятилетия жизни. Другая тенденция заключается в учащении случаев хронизации вульвовагинита, сопряженных с развитием эндоцервицита и восходящего инфицирования.
В связи с этим комплексное изучение хронического неспецифического вульвовагинита в раннем детском и подростковом возрасте становится актуальным не только для клиницистов, но и организаторов здравоохранения.
Целью исследования явилось комплексное клинико-социальное изучение состояния здоровья девочек, страдающих хроническим неспецифическим вульвовагинитом и предложить систему мер по совершенствованию организации медицинской помощи больным с данным видом патологии.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру и распространенность хронических неспецифических вульвовагинитов у девочек Санкт-Петербурга на популяционном уровне.
2. Дать медико-социальную характеристику девочек и определить факторы, приводящие к хроническому течению неспецифических вульвовагинитов у девочек.
3. Уточнить особенности клинической картины хронических неспецифических вульвовагинитов у девочек в современных условиях.
4. Дать научно обоснованную оценку эффективности примененной трехэтапной патогенетической схемы лечения девочек с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.
5. Предложить рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые на основе комплексного подхода на примере Санкт-Петербурга представлена научная оценка девочек (от 2 до 12 лет), страдающих хроническим неспецифическим вульвовагинитом, за пятилетний период; установлено влияние микросоциума на пораженность данным видом патологии девочек; изучены особенности течения заболевания у девочек в современных условиях; уточнены сроки формирования микробиоценоза, а также в констатации клинического и патогенетического разнообразия хронических вульвовагинитов у девочек, обусловленных особенностями макроорганизма и микро-организмов; впервые изучена терапевтическая роль антибактериальных препаратов бетадин, тержинан и полижинакс у девочек, находящихся в доменархеальном периоде; уточнены факторы, приводящие к хронизации вульвовагинита, в частности, обращено внимание на то, что в большинстве случаев сочетаются несколько факторов риска.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты легли в основу научно обоснованных предложений для учреждений практического здравоохранения города по совершенствованию медицинской помощи девочкам, проживающим в Санкт-Петербурге и страдающим хроническим неспецифическим вульвовагинитом. Результаты исследования были отражены и изданы в информационном письме «Совершенствование медицинской помощи девочкам, страдающим неспецифическим вульвовагинитом», утвержденном Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.
Результаты лечения хронических неспецифических вульвовагинитов свидетельствуют об отсутствии полного совпадения клинической и бактериологической излеченности. При оценке эффективности лечения девочек с хроническом неспецифическим вульвовагинитом следует полагаться на состояние не столько бактериологического, сколько клинического выздоровления; у девочек моложе 10 лет достаточно добиться лишь клинического выздоровления.
Использование кольпоцитодиагностики оправдано у данного контингента, она объективно отражает динамику клинического течения и эффективность лечения. Расширен спектр терапевтических возможностей воздействия на воспалительный процесс во влагалище у девочек за счет апробации и подтверждения эффективности полижинакса, бетадина, тержинана у детей пременархельного возраста.
Полученные в ходе работы результаты отражены в семи публикациях. Выводы вошли в учебные материалы кафедр социальной педиатрии и организации здравоохранения и детской и подростковой гинекологии ФПК и 1Ш ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, а также используются в лечебной деятельности отделения детской гинекологии ДИБ № 5 Им Н. Ф. Филатова Санкт-Петербурга и в работе всех городских кабинетов детской гинекологии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структура и распространенность хронических неспецифических вульвовагинитов среди девочек в возрасте от 2 до 12 лет, особенности формирования их соматического и репродуктивного здоровья.
2. Доля влияния социально-гигиенических, медико-демографических и социально-психологических факторов риска, которые могут повлиять на особенности репродуктивного здоровья будущих матерей.
3. Среди факторов, способствующих хроническому течению неспецифических вульвовагинитов, следует считать осложненный перинатальный период, хроническую инфекцию JIOP-органов, мочевыводящих путей, длительные расстройства ЖКТ, аллергические состояния и бактериурию, поэтому лечение следует начинать с общесоматической санации. Значимость как социально - гигиенических, так и чисто медицинских факторов способствующих хронизации вульвовагинита, практически одинакова.
4. Примененная нами лечебная схема оказалась значительно более эффективной, чем традиционная. Одним из условий успешного лечения детей с хроническим рецидивирующим неспецифическим вульвовагинитом, является комплексность терапии многоэтапность, включающая подготовительный, основной и реабилитационный компоненты. Каждый из препаратов - бетадин, полижинакс и тержинан можно отнести к более эффективным препаратам при хроническом вульвовагините, по сравнению с препаратами, используемыми в традиционных схемах.
5. Совершенствование оказания медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом на всех этапах ее оказания требует выполнения основных условий, а именно, преемственности на всех этапах, улучшения профилактических, реабилитационных мероприятий, которые будут способствовать снижению заболеваемости и стабилизации репродуктивного потенциала.
Апробация работы. Данная работа выполнялась в рамках «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004г.г. и плана мероприятий по ее реализации», утвержденной Межведомственной коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России (протокол от 11.04.2000 №7). Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийских, межрегиональных конференциях детских гинекологов «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005). Кроме того, основные положения работы были отражены в докладах на научно-практических конференциях детских гинекологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005) и на межрегиональной научно-практической конференции Северо-Запада РФ (Санкт-Петербург, 2006), а также на городской научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию первой в России кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения (Санкт-Петербург, 2006).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике. Составлена программа исследования, разработаны карты и анкеты для сбора материала, проведены социологические опросы.
Автор самостоятельно собрал первичные сведения. Лично провела большую часть антропометрий, вагиноскопий, все вестибулоскопии. Произвела сбор материала для микробиологического, кольпоцитологического исследований, произвела оценку тестов функциональной диагностики (личное участие - 100%). Обработка данных произведена автором (личное участие - 100%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ интерпретации изложения полученных данных, оформление выводов и практических рекомендаций выполнены в основном автором лично (доля участия- 96%).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и приложений. Текст изложен на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, схемами и диаграммами. Библиографический указатель содержит 196 источника, из них 49 зарубежных и 147 отечественных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальная характеристика и пути оптимизации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом"
ВЫВОДЫ
1. Вульвовагиниты являются актуальной клинико-социальной проблемой среди девочек Санкт-Петербурга. По данным первичных обращений и профосмотров они составляют 13% и имеют тенденцию к увеличению. Из 80506 обследованных девочек за 4 года, было выявлено 12076 случаев обнаружения вульвовагинита, что составляет 15%. Острое воспаление обнаружено у 8879 человек, хроническое - у 2077 человек (соотношение 4:1).
2. Результаты анализа репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 12 лет свидетельствует о том, что каждая пятнадцатая девочка страдает заболеванием репродуктивной системы. С увеличением возраста отмечается скачкообразный рост гинекологической патологии. Так в возрасте от 11 до 14 лет каждая десятая девочка страдает воспалительными заболеваниями репродуктивной системы. Около 15%> детей страдают вульвовагинитом по данным гинекологического стационара. Установлено, что первичные вульвовагиниты встречаются редко (32 случая на 1000 девочек) и, как правило, патогенез их вторичен (на фоне гастроэнтерологической, нефрологической и другой соматической патологии).
3. Девочки, имеющие хронический неспецифический вульвовагинит несвоевременно обращались за медицинской помощью по поводу гинекологического воспалительного заболевания. Основными источниками информации о гинекологических заболеваниях для них являются малодостоверные источники - подруги, знакомые (около 42%), и только 6% -матери. Высокая распространенность факторов образа и условий жизни — 55,6% проживали в неудовлетворительных условиях, 52,1% девочек воспитывались в неполных семьях.
4. Факторы, способствующие хронизации воспалительного процесса встречаются в сочетании и могут быть подразделены на социально-гигиенические (85%), а именно: несоблюдение правил личной гигиены, посещение девочкой детского дошкольного учреждения, неудовлетворительные жилищные условия и др.; медицинские (81%), а именно: гинекологические заболевания матери, осложненный перинатальный период, недоношенность, наличие соматической патологии, хроническая инфекция JIOP-органов, длительные расстройства ЖКТ, аллергические состояния, заболевания мочевыводящих путей, детские инфекционные заболевания, эндокринная патология, ожирение, травмы промежности, мастурбация.
5. Клиническая картина хронического вульвовагинита слабо насыщена симптоматикой (4,6 на одного больного). Чем старше девочка, тем меньше у нее клинических проявлений (т -0,45). Предложенная нами и примененная трех этапная схема лечения хронического вульвовагинита (подготовительный, основной, реабилитационный этапы) позволила в 2,5-3 раза увеличить эффективность терапии. Включение в терапевтическую схему (на II этапе) ранее редко применявшихся комплексных препаратов (полижинакс, тержинан и бетадин) в 68-73% случаев привело к клиническому л и бактериологическому выздоровлению (при традиционном лечении - 16%; % - 5,94, р = 0,01).
6. Все вышеизложенное позволило предложить комплекс мер, направленных на оптимизацию медико-социальной помощи девочкам, страдающим хроническим неспецифическим вульвовагинитом в возрасте от 2 до 12 лет в условиях крупного города с акцентом на комплексное лечение и динамические диспансерное наблюдение данной группы больных. Для полноценной и доступной медицинской помощи больным с данным видом патологии предложен алгоритм активных медицинских действий на всех этапах проведения лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения репродуктивного здоровья девочек и девушек.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для оптимизации оказания медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом в возрасте от 2 до 12 лет в условиях крупного города целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий.
1. С учетом возраста данной группы девочек, страдающих воспалительными гинекологическими заболеваниями необходимо разработать программу по оздоровлению девочек в условиях организованных детских коллективах. Максимально использовать потенциал территориальных амбулаторных учреждений (детских поликлиник, женских консультаций, кабинетов и центров подростковой гинекологии) для мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний репродуктивной системы, а также их реабилитации после перенесенных гинекологических заболеваний.
2. Улучшить взаимодействие органов образования и социального развития и здравоохранения по проведению всесторонних профилактических осмотров детей и подростков. Расширить возможности женских консультаций и специализированных центров всех форм собственности по срочному обследованию детей в возрасте до 12 лет с гинекологическими заболеваниями. Активно и с максимальной эффективностью проводить диспансерное наблюдение за девочками, перенесшими инфекционные гинекологические заболевания совместно со специалистами других профилей с учетом сопутствующей патологии.
3. Создать единое информационное пространство, позволяющее максимально расширить объем профилактической и реабилитационной работы среди данного контингента с соблюдением в четкой преемственности на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи между подростковыми центрами, женскими консультациями и стационарами.
4. Хронические неспецифические вульвовагиниты должны быть отнесены в группу тяжелых состояний вызванных системными нарушениями, требующих комплексного подхода. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Длительность диспансерного наблюдения обычно превышает срок 1 год с момента последнего обострения.
5. Разработать обоснованные подходы к комплексному обследованию девочек с выработкой четких критериев своевременной госпитализации данного контингента больных. Санацию хронических очагов инфекции и ликвидация острых соматических заболеваний, а также введение в фазу компенсации хронических соматических заболеваний, желательно проводить в условиях многопрофильного стационара или стационара кратковременного пребывания. Осуществлять длительную десенсибилизацию и детоксикацию под наблюдением клинического иммунолога и токсиколога, детского гинеколога, педиатра (при необходимости - других специалистов).
6. Применению местной антибактериальной терапии должны предшествовать меры по оживлению трофики и пролиферации тканей нижних отделов полового тракта. Для местной антибактериальной терапии могут быть применены апробированные в этой работе препараты: бетадин, тержинан и полижинакс.
7. Поскольку полного совпадения клинического и бактериологического выздоровления не наблюдается, то при ведении больных с хроническим вульвовагинитом следует ориентироваться в большей степени на клинические проявления.
8. Строго придерживаться этики и медицинской деонтологии в работе акушера-гинеколога в работе с молодым контингентом.
9. Используя потенциал высших медицинских учебных заведений для повышения квалификации врачей с целью выработки единых позиций среди детских и подростковых гинекологов, а также педиатров и др. специалистов по клинико-организационным вопросам, наблюдения за девочками.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Абрамян, Светлана Мишевна
1. Абрамченко В.В. Шкала балы-юй оценки степени тяжести гестоза.// Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Вып. 2. - С. 95-97.
2. Авагимов P.P., Тухватуллина JI.M., Шакурова Ф.З. Влияние экстрагенитальной патологии на репродуктивную функцию девочек-подростков.// Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: Тезисы докл. 1 Всеросс.науч.-практ.конф. СПб, 1993, с.129-131.
3. Агафонова О.В. Подходы к оказанию терапевтической помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями.// Здравоохранение Российской Федерации. 2002. -№5.~С. 32-33.
4. Айламазян Э.К. Антенальная диагностика и коррекция нарушений развития плода.// Российский вестникперинатологии и педиатрии. 1999. - Том 44. - № 3. - С. 6-11.
5. Айламазян Э.К., Рябцева* И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии// СПб, Гиппократ. 1992.-176 стр.
6. Акопян А.А., Глухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Актуальные проблемы реформирования российского здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. -№ 6. - С.21-22.
7. Акушерско-гинекологическая помощь. / Под. ред. В.И. Кулакова. -М.: МЕДпресс, 2000. 512 с.
8. Алексеев С.В. Современные -проблемы формирования здоровья подрастающего поколения и их влияние на развитие всего общества в целом. / Экология и здоровье детей основа устойчивого развития общества: Мат. III Всеросс. конгресса. - СПб., 1997. - С. 10-15.
9. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин в России. Казань: Медицина, 2001. - 248 с.
10. Ю.Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз \\ Акушерствои гинекология.-1995.-№6.- с. 3-16.
11. Антипина Н.Н., Богданова Е.А. Нарушение репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания. -М., 1989г. 150-с.
12. Ариас Ф. Беременность и роды высокого иска. М.: Медитцина, 1989.-656 с.
13. Арсеньева М.Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний. М.: Мед., 1977.-367 с.
14. Баласанян В.Г. Медико-социальные и этические проблемы лечебно-профилактической помощи девочкам с патологией репродуктивной системы. // Автореферат дисс. докт. мед. наук, 1998. 42 с.
15. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология, 2001, Т.З, №2.с.8-10.
16. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М., 2003. - 511 с.
17. Баранов А.Н. К вопросу вульвовагинитов у детей// Архангельск, Журн. Акушерства и женских болезней, 1998, спецвыпуск, с. 14.
18. Баранов А.А. Здоровье детей России. М., 1990. - 273 с.
19. Богданова Е.А. Репродуктивное здоровье подростков // Планирование семьи.-1993. №3.-с. 12-14.
20. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА, 2000.-330с.
21. Богоров И.И. Гинекология детского возраста.// Л.Д966
22. Боргоедова Р.К. Клиника неспецифических вульвовагинитов у девочек нейтрального периода//Вопр. охр. мат. и дет. 1989. -Т.34 -с.5-52.
23. Бугрова О.Г. Ведение девочек с вульвовагинитом хламидийной и микоплазменой этиологии на амбулаторном этапе // Автореферат дисс. канд. мед. наук, 1993. -21 с.
24. Бурцева Т.С., Факторы риска формирования репродуктивной системы девочек-подростков в современных условиях: Автореф. дисс.канд. мед. Наук.- Томск2000г.
25. Быкова Ж.Е. Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья подростков и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи: Дисс.к.м.н. М., 1990. - 171 с.
26. Ваганов Н.Н. Организационные проблемы совершенствования системы охраны здоровья матери и ребенка. / Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. мат. конф. Ч. 1. - СПб., 2000. - С. 80-83.
27. Ваганов Н.Н., Шипова В.М., Степанова С.М., Ермохина Т.Л., Алленова И.А. Педиатрическая служба в условиях реформирования здравоохранения. М.: ГРАНТЪ, 1999. - 232 с.
28. Васильева Т.П., Васин В.А., Дубисская Л.А. О методических подходах и разработке моделей обусловленности здоровья женщин во время беременности. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 1. - С. 20-22.
29. Васильева Т.П., Рывкин А.И., Жданова Л.А. Анализ деятельности участкового врача-педиатра. / Учебно-методическое пособие. Иваново, 2001.-48 с.
30. Веселов Н.Г. Здоровье детей первых семи лет жизни и перспективы его улучшения в условиях крупного города: Дисс.д.м.н. Спб.,1984.-390с.
31. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций).- СПб.,1996.378с.
32. Воробьева Л.П. Характеристика микрофлоры выделенной при вульвовагинитах у детей // Автореферат дисс.'. канд.мед.наук. Астрахань, 1969.- 19 с.
33. Выголова О.В. Социально-гигиеническая характеристика семьи и ее роль в формировании здоровья детей. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - № 4. - С. 3-5.
34. Гайдуков С.Н. Патологическое акушерство. СПб., 2002. - 220 с.
35. Гинекологическая патология детского возраста. // Под ред. З.Ш. Гиляутдиновой.- Казань, 1994, 240стр.
36. Гребняк Н.П., Вытрищак С.В. Состояние здоровья детского населения мегаполиса. // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. - С. 50-54.
37. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. -М., 1978.
38. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. СПб.: Фолиант, 2000.572с.
39. Гуркин Ю.А. "Новые" заболевания, передающиеся половым путем, у девушек. СПб.: СПбГПМА, 1999. - 64' с.
40. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек. — СПб.: СПбГПМА, 1998.-64 с.
41. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е." Здоровье девочки. СПб: СПбГПМА, 2003.- 100 с.
42. Дергачева Т.Н., Радионченко А.А. Лечение вульвовагинитов у девочек.//Акуш. И гин., М. 1989.№7.-с.31-34.
43. Елгина С.И. Репродуктивное здоровье девочек и научные основы первичной профилактики его нарушений.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Омск., 1996 -26с.
44. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. — СПб.: Фолиант, 2003. 432 с.
45. Зелинская Д.И. Задачи амбулаторно-поликлинической службы в современных условиях. // Росс, педиатрический журнал. 2000. - № 4. - С. 49.
46. Кантаева Д. К. Состояние и укрепление репродуктивного потенциала девушек-подростков Дагестана. Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2003. 26
47. Калинина О.В. Ранняя диагностика и прогнозирование функциональных и органических нарушений репродуктивной системы девочек.// Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва 2003. с. 6-26
48. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике.// М.-изд. «Яблочко СО». 1996. 45стр.
49. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб, 2001. - 363 с.
50. Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля. Российско-американское сотрудничество по здравоохранению. Проект «Мать и дитя». М., 2003. - 78 с.
51. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. JL: Мед., 1988. - 293 с.
52. Кодкина Т.Г., Кузнецова В.И. Дневной стационар как организационная форма работы женской консультации. / Проблемные вопросы управления здравоохранением: Сб. науч. тр. Челяюбинск, 1998. -С 109-111.
53. Коколина В.Ф. Медицинская' этика и деонтология в аспекте гинекологии детей и подростков// Педиатрия. 1991, №8, с.84-86.
54. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков. Методические рекомендации // М., 2001. - 32с.
55. КоколинаВ.Ф. Детская гинекология. -М.: МИА, 2001.-362 с.
56. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков. Методические рекомендации //М., 2005. - 36с.
57. Коколина В.Ф., Зубакова' О.В. Современные методы лечения неспецифических вульвовагинитов// Материалы и тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии", 1998, с. 153-154.
58. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004г г М.,2000.- 28с.
59. Коршунов M.JI. Бактериальный вульвовагинит у девочек, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.//Автореферат дис. . канд. мед. наук. Л.- 1990, 19 с.
60. Костин И.Н., Кича Д.И., Радзинский В.Е., Плаксина Н.Д. Социально-гигиеническая характеристика женщин, родивших вне брака.// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999.-№ 4.-С. 20-22.
61. Котова С. Ф. Особенности течения воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста. Автореф. канд. дисс., М.,2004. с.22.
62. Кохреидзе Н.А., Кравченко М,Е. . Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспектеЛ Детская больница, 2002, №3(9), с 45-47
63. Кошелева Н.Г., Плужникова • Т.А. Невынашивание беременности.//Мир медицины. 1998. - № 11-12. - С. 43-46.
64. Краснопольский В.И. Состояние и перспективы снижения гинекологической заболеваемости и улучшения репродуктивного здоровья. / Пути развития современной гинекологии: Тез. докл. М., 1995. - С. 22.
65. Крупко-Большова Ю.А. Клиника и лечение вульвовагинитов.//Патология полового развития девочек и девушек. Киев, Здоровье. 1988. с.144-16.
66. Кузнецова М.Н. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек и девушек.// в кн. «Руководство по эндокринной гинекологии» под ред. Е.М. Вихляевой, М.,МИА 1997, с. 307-323.
67. Кулавский В.А., Даутова JI.A., Кулавский Е.В. Медико-социальные и демографические тенденции формирования репродуктивного здоровья. // Журнал акушерства и женских болезней. 2002.- Вып. 2. - С. 67-70.
68. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста.// Н.Новгород, изд. НГМА.1997. 106 с.
69. Кулаков В.И., Долженко И.С. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях // Репродуктивное здоровье и детей и подростков М.№ 1-е. 22-26
70. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды — тактика ведения с учетом срока гестации.// Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Вып. 2. - С. 13-17.
71. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин. // Клинический вестник. 1997. - № 2. -С. 7-11.
72. Куценко Г.И., Чичерин Л.И. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на современном этапе. Воронеж: ВГГУ, 2000. - 475 с.
73. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов A.M. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учрежденийв условиях обязательного медицинского страхования (Учебное пособие). — М., 2000.-264 с.
74. Лисицын Ю.П. Теории медицины на стыке веков XX и XXI. - М.: ВУНМЦ, 1998.-156 с.
75. Лапченко М.А. Гинекологические заболевания у девочек и девушек. Опыт диагностики и лечения // Автореф. канд. дисс. Днепропетровск. 2000.
76. Лапченко МЛ., Карпов П.Ф. Бели у девочек. Киев: «Здоров'я» -1985.-56 с.
77. Малова О.И. с соавт. Клиншсо-микробиологическая характеристика вульвовагинитов у девочек // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. -№1. - с. 27-31.
78. Малова О.И. Бактериальный вагиноз у девочек // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - №1. - с. 38-42.
79. Малова О.И. Урогенитальные инфекции у девочек младшего возраста (до 12 лет): эпидемиология, .патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Автореф. доктр. дисс., М.2000.
80. Маркин Л.Б. Яковлева Э.Б. справочник детского гинеколога К.: Интермед, 2004-3 84с.
81. Медик В.А., Котова Т.Е., Сеченева Л.В. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации). // Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - С. 46-49.
82. Медик В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 1. - С. 6-9.
83. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть.1. -М.: Медицина, 2003. 368 с.
84. Меркулов С.Н. Основные. направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и " механизмы ее реализации в условиях крупного города. // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5-6. -С. 37-39.
85. Орел В.И., Стуколова Т.И. . Частные проблемы социальной педиатрии.// Учебное пособие. СПб.: СПбГПМА, 2003. 216 с.
86. Орел В.И. Юные матери и их дети. Уфа. - 1991. - 104 с.
87. Основные показатели здоровья юношей Санкт-Петербурга допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе.// Под ред. В.И. Орла, СПб, 2005, 160 с.
88. Островская Е.В. Особенности клиники, диагностики и лечения вульвовагинитов у девочек с сахарным диабетом // Автореферат дисс. канд.мед.наук. Волгоград, 2002. - 27 с.
89. Пересада О.А., Кудина O.JI. Наш опыт ведения девочек с вульвовагинитами // Сборник научно-практических материалов. Минск, 2000, С.23-28.
90. Пересада О.А., Малевич Ю.К., Кудина O.JI. Влияние микрофлоры матери на возникновение вульвовагинитов у девочек периода раннего детства. Минск, 2002. 50 с.
91. Подростковая медицина. Руководство. 2-е изд. / Под ред. Л.И. Левиной, A.M. Куликова. СПб.: Питер, 2006. - 544 с.
92. Поляков И.В., Паскаль А.В. Главные врачи о проблемахорганизации и реформирования системы здравоохранения. // Проблемысоциальной гигиены и истории медицины. 2002. - № 5. - С. 41-44.
93. Приказ МЗ РФ № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» от 28.12.2000 г.// Пренатальная диагностика. 2001. - Т. 1. - № 1. - С. 5-10.
94. Прилеп екая В.Н. Инфекции в*' гинекологии. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология, 2000, Т.2, №2.
95. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения.// Практикующий врач. 2004. №3. с.37-40.
96. Пуртов И.И. Влияние образа жизни беременных на их заболеваемость.// Гигиена и санитария. 1999. - № 5. - С. 62-63.
97. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте: Автореф. дисс. . .к.м.н. М., 1994. - 45 с.
98. Резник В.А. Роль стационарзамещающих технологий в системе акушерско-гинекологической помощи: Автореф. дисс. . к.м.н. СПб, 2000. - 16 с.
99. Ш.Решетников А.В Медико-социологический мониторинг: руководство. -М.: Медицина, 2003. 1048 с.
100. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. -М.: Медицина, 2002. 976 с.
101. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада X, 1998.531 с.
102. Рыжова С.Н., Куракбаева Г.К., Задорожгый Ю.Н. и др. Влияние соматического здоровья женщин на репродуктивные потери. / Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: Мат. III научного форума.-М., 2001.-С. 191.
103. Сабанов В.И., Голубев А.Н., Комина Е.Р. Медицинская информатика и автоматизированные системы управления в здравоохранении./ Учебно-методическое пособие к практическим занятиям. -Волгоград. 2006. 144 с.
104. Савичева А. М., Мартикайнен З.М.,Селимян Н.К. // Оценка действия препарата тержинана дрожжеподобные грибы рода Candida и вагинальные лактобациллы in vivo и in Vitro. // Практикующий врач. 2004, №3, с.43-45.
105. Садыков Н.Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование репродуктивного поведения женщин: Автореф. дис. . к.м.н. — Рязань, 1999.-24 с.
106. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году. / Информационно-аналитический сборник под ред. проф. В.И. Орла, проф. А.С. Симаходского. СПб., 2003. - 67 с.
107. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году. / Информационно-аналитический сборник под ред. проф. В.И. Орла, проф. А.С. Симаходского. СПб., 2005. - 111 с.
108. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — СПб.: Сотис, 1995.-С. 139-146.
109. Стародубов В.И., Таранов A.M.', Гончаренко В.Л. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях-М., 1999.
110. Степанковская Г.И., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Киев: Здоровя, 2000. - 670 с.
111. Стапанов В.В. Организация работы лечебно-профилактиского учреждения. Под ред. акад. РАМН В.И. Стародубова. М. - 2006. - 464 с.
112. Субботина С. В. Клинико-иммунологические особенности вульвовагинитов у девочек. // Автореф. канд. дисс., Челябинскск, 2000.
113. Ткаченко Л.В., Веревкина О.П., Свиридова Н.И., Лопатина И.Е. \\ Применение препарата «Бетадин» при бактериальном вагинозе в первом триместре беременности.\\ Журналь гинекология 2004., Т-6, №2, с65-69.
114. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. Иерусалим: Amutan for education and Heath? 1999/ - С. 718-780
115. Чевычелов А. Н. Роль вирусно-бактериальных инфекций, передающихся половым путём в патологии шейки матки // Автореф. канд. дисс., Томск 1998.
116. Чичерин Л.П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Автореф. дисс.д.м.н. М,, 1999. - 48 с.
117. Чичерин Л.П, Пути реформирования организации медико-социальной помощи детям и подросткам. // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков. Сб. научных трудов. Рязань: РГМУ, 2001. -С. 9-14.
118. Шапкайц В. А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни. // Автореферат дисс. докт. мед. наук, 2001. 44 с.
119. Шарапова О.В. Итоги и перспективы деятельности службы охраны материнства и детства. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 638-643.
120. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. -М., 1997.
121. Щепин О.П., Габуева Л.АЛОрганизация и экономика предпринимательской деятельности. 2006. -432с.
122. Элиасова Л.Г. Экстрагенитальная патология и беременность. / Мать, ребенок, семья: современные проблемы: Мат. конф. СПб., 2000. - С. 75-77.
123. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д., Краутер К., Дьюли Л., Ходнет Э., Хофмеер Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. / Пер. с англ. под ред. А.В. Михайлова. СПб.: Петрополис, 2003. - 480 с.
124. Эрман Л.В., Симаходский А.С. Приоритеты в реформировании медицинской помощи детям. / Ребенок. Проблемы экологии и здоровья: Сб. докл. Науч. сессии. СПб.: Изд. СПбГПМА,-1999. - С. 80-87.
125. Эрман М.В. Болезни мочевой системы у детей (клинико-социальные аспекты): Автореф. дисс. . д.м.н. СПб., - 1996 - 42 с.
126. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб: Петрополис, 2000. - 914 с.
127. Юрьев В.К. Основные медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья девочек// Современные проблемы детской и подростковой гинекологии. Тез. докл. I Всеросс.науч.-практ. конф. СПб, 1993, с.6-8.
128. Юрьев В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины // Автореферат дисс. докт.мед.наук, М. 1990. - 33 с.
129. Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и подростков// СПб, "Гиппократ", 1997, 224-с.; С. 122 - 138.
130. American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections.1.:
131. Pickering IK, ed. Red Book: Report ' of the Committee of Infectious Diseases, 25th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000:526-36.
132. Alfirevic Z., Luclcas M., Walkinshaw S.A. et al. A randomized comparison between amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring of postterm pregnancy. \\ Br. J. Obstet. Gynecol.-1997. V.104.- h.207.
133. Antenatal care and maternal health: How effective is it? A review of the evidence. WHO,Geneva< 1992. - 75p.
134. Arsenault PS, Gerbie AB. Vulvovaginitis in the preadolescent girl. Pediatr Ann 1986;15:577-9,583-5.
135. Barron S. A. Index of suspicion. Case 3. Diagnosis: vulvovaginitisW Pediatr.Rev.-1998.-Vol. 12,№ 2.-P.51.
136. Bartlett JG, Polk BF. Normal vaginal flora in relation to vaginitis. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:329-36.
137. Bernheim J. Pregnancy and hypertension. / Международный семинар по нефрологии.-M., 1995.-Г. 11.-С. 55-57.
138. Blake J. Gynecologic examination of the teenager and young child // Obtset. Gynecol. Clin. North. Am.-1992, Mar.- V.19.-N1.-P.27-38.
139. Dhar V, Roker K, Adhami Z, et al. Streptococcal vulvovaginitis in girls. Pediatr Dermatol 1993;10:366-7.
140. Donald FE, Slack RCB, Colman G. Streptococcus pyogenes vulvovaginitis in children in Nottingham. Epidemiol Infect 1991;106:459-65.
141. Eckert L.O., Haves S.E., Stevens C.E. et al. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations , risk factors, management algorithm.// Obstet Gynecol., 1998, Nov., V.95, №5, P.757-765
142. Girling J., Dornhorst А. Гестационный сахарный диабет.// Русский мед. журнал. 1996.-Т.З. -№9.-С. 551-553.
143. Hakim R.B., Grey R.H. Infertility and early pregnancy loss.// Am. J. Obstet. Gynec.- 1995,-V. 172.-№5.-P. 1510-1517.
144. Hammard В., Uddenberg N., Forssman L. The influence jf social class on parity and psychological reactions in women, coming for induced abortion. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1995. - VOL. 74. - P. 302-306.
145. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis: quantitative study. Rev Infect Dis 1984; 6:S67-S72.
146. Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Vulvovaginal problems in the prepubertal child. In: Pediatric and adolescent gynecology, 4th edn. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:75-107.
147. Faure M., Drapier Fauer' E. Vulvovaginites.// Clinique dermatologique. Hospital Edouard-Herriot, Lion, Rev Part, 1997, oct. 1, V.47, .№15,P.1655-1660.
148. Frideman H.L. Reproductive health in adolescence // World Health Stat. Q.-1994.-47(1).-P.31-35.
149. Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, et al. Microbiology of the vagina in children:normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1978;62:57-62.
150. Jaquiery A, Stylianopoulos A, Hogg G, et al. Vulvovaginitis: clinical features, aetiology, and microbiology of the genital tract. Arch Dis Child 1999;81:64-7
151. J.Horejsi gynekologicke problemy и devatek a dospivajicich divek//GRADA Publishing, Phara, 2003, 129s
152. Jones R. Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge in general practiceW Family practice. 1996 Vol. 13, № 4. P. 369 - 372.
153. Kamarashev J.A., Vasileva S.G. Dermatologic diseases of the vulvaW Clinics in Dermatology ( Sofia ).-1997.-Vol. 15, № 1.-P.53-65.
154. Knox A.J., Sadler L., Pattison N.S. et al. An obstetric scoring system its development and application in obstetric management. // Obstet. Gynec. 1993. -V. 81.-P. 195-199.
155. Kosasa T.S., Busse R. et al. Long-term tocolisis with combined intravenosus terbutaline and maganesium sulfate: a 10-year study 1000 patients. // Obstet. Gynec. 1994. - V. 84. - P. 369.
156. ICoumantakis EE, Hassan EA, Deligeoroglou EK, et al. Vulvovaginitis during childhood and adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10:39-43.
157. Kubota T. Chronic and recurrent vulvovaginal candidiasis.// Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 1998, V.34, N«4, P.213-218.
158. Lasley B.L., Shidleter S.E. Methods for evaluating reproductive health of women. // Med. 1994. - V. 9. - № 3. - P. 423-433.
159. Lesson S.C., Maresh M.J. et al. Detection of fetal fibronectin as a predicton of pretern delivery in high risk symptomatic pregnancies. // Br. J. Obstet. Gynec.- 1996.-V. 103.-P. 48. .
160. Lindbohm M.L. Women's reproductive health: some recent developments in occupational epidemiology.// Am.J. Ind. Med. 1999. - V. 36. -№ l.-P. 18-24.
161. Mardh P.A. The vaginal ecosystem // Amer J Obstet Gynecol 1991, V. 165(4-2) P 1163-8.
162. Noble WC. Factors controlling the microflora of the skin. In: Hill MJ, Marsh PD, eds. Human Microbial Ecology. Boca Raton, FL: CRC Press, 1990:131-53
163. Navratil F. A simple device for removal of vaginal secretions in the prepubertal child. In: Book of abstracts. XI world congress paediatric and adolescent gynecology, Singapore, 23-26 February 1995.240.
164. Paradise JE, Campos JM, Friedman HM, et al. Vulvovaginitis in premenarchal girls: clinical features and diagnostic evaluation. Pediatrics 1982;70:193-8.
165. Paediatric and Adolescent gynecology.// Ed. Joseph S. Sanfilippo. W.B. Saunders Company Philadelphia, 1994, pp.707.
166. Pierce A.M, Hart CA. Vulvovaginitis: causes and management. Arch Dis Child 1992;67:509-12
167. Reff S.E., Lewin W.C., McNeil M.M. et al. Treatment options for vulvovaginal Candidiasis. // Clinical Inf. Dis., 1995, V 20 (1), P 80-90.
168. Rosenthal S.L. et al. Family involvement in the gynecologic care of adolescents// J.Pediatr. Adolesc. Gynecol. 1996, Apr. V.9, Jfe 2. P.59-65.
169. Sloan N., Jordan E. The prevalence of maternal antmia in developing cjuntries. N.Y.:The Population Cjunsil, 1992. - P. 59-73.
170. Sobel J.D. Vulvovaginitis when Candida becames a problem. // Dermatol.Clin. 1998, V.16P. 763-8. ' "
171. Schindler A. Endokrine und morphologische Veranderungen wahrend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologe. 1983. - Bd. 16. - p. 2-12.
172. Sydsjo A., Sydsjo D., Wijma D., Kiessler D. Changes in sick leaverates and the use of pregnancy associated social benetits among pregnant Swedish women:an outcomes study.// S. Womens Health. 1998. - Vol. 7. - P. 249-260.
173. Syzonenko P.S. Endocrinology 'in.preadolescents and adolescents //
174. Amer. J. Dis. Child. 1978. - V 132. -p. 704-712. ,
175. Strieker Т., Navratil F., Sennhaurer'F.H. vulvovaginitis in prepubertal girls Arch.Dis. Child., 2003,88; 324-326
176. Sobel J.D., Faro S., Forse R. et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiologic, diagnostic, therapeutic consideration.// Am J.Obstet. Gynecol, 1998, V.178,P.203-11.
177. By p. Eisner, J. Martius Vulvovaginits / ed // Marcel Dekker, Inc, N.Y., 1993 p. 285-304.
178. Vandeven AM, Emans SJ. Vulvovaginitis in the child and adolescent. PediatrRev 1993; 14:141 -7.
179. Ventura S.J., Martin J.A., CurtinS.C. et al. Births: Final data for 1997. National vital Statistics Reports, V. 47, № 18. Hyattsville M.D.b Natioal Center for Health Statistics, 1999.
180. Vihko R., Apter D. Endocrine characteristics of adolescent menstrualcycle: impact of early menarche // J. Steriod Biochem. 1984. - V 20. - p. 231236.