Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные аспекты возникновения синехий вульвы у девочек "нейтрального" периода

На правах рукописи

МИННИГУЛОВА ГЕЛЬШАТ МИДЕХАТОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНЕХИЙ ВУЛЬВЫ У ДЕВОЧЕК «НЕЙТРАЛЬНОГО» ПЕРИОДА

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2009

1 с 2090

003473478

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Самарский государственный медициною™ университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации"

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор МЕЛЬНИКОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук,профессор ЦЕЛКОВИЧ ЛЮДМИЛА САВЕЛЬЕВНА Доктор медицинских наук, профессор ДАВИДЯН ЛИАНА ЮРЬЕВНА

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ"

Защита диссертации состоится « ¿.у» 2009 г. в « //'»"часов на заседании

диссертационного совета^ Д.ЙР, Сл^.С^ при ГОП ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443079, г. Самара, пр-т К. Маркса, 165 "б").

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171)

Автореферат разослан «^У/» и / Д' 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук

С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек «нейтрального» периода, этиологическими факторами которых являются представители как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры, имеют важное социальное и медицинское значение, оказывая негативное влияние на формирование репродуктивной системы и состояние других органов и систем организма ( Богданова Е.А.,1999; Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е.,1998; Чайка В.К. Матыцина J1.A. 1998; Шушунова М.С., 2000). Вульвовагинит является широко распространенным заболеванием и занимает I место в структуре гинекологичесикх заболеваний детей до 12 лет, составляя от 15 до 93% (Богданова Е.А., 2000; Линева О.И., Павлов В.В., 1998; Плиева З.А., 2000; Gaule, O.Fisher 2001).

По данным различных исследователей более 60% вульвовагинитов, имеют хронический рецидивирующий характер ( Дергачева Т.И., 1982; Богданова Е.А., Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Файзуллин Л.З., Бурменская О.В.,1998). Длительное течение таких вульвовагинитов предшествует появлению такой патологии как синехии вульвы ( Бычкова Н.Ю., 2001; Лапченко М.Л., 2004; Шабалова H.H., Шабалов Н.П., 1993)

Синехии вульвы или сращение половых губ между собой встречаются в раннем детском возрасте и редко после 10 лет. Частота синехий вульвы по литературным данным составляет 13% среди обратившихся к детскому гинекологу, по данным зарубежных авторов - 10-20% ( Лапченко М.Л., 2004; A. Jaquiery, A.Stylianopoulos, G. Hogg, S. Graver, 1999).

Несмотря на применение новых технологий в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы, вульвовагинит и синехии зачастую остаются сложной проблемой для специалистов. В литературе недостаточно ясно освещены этиология и факторы риска, способствующие формированию синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода.

До настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос о дисбиозе половых путей, о роли различной условно-патогенных микроорганизмов в развитии вульвовагинитов и связанных с ними синехий.

По данным зарубежных и отечественных авторов основным путем инфицирования детей является вертикальный ( Пересада O.A., Малевич Ю.К., Кудина О.Л., 2001; Altchek А., 1984; Eh. Vangeenderhuysen, J.P.Bonos, J. A. Amadou, 1999).

До настоящего времени объектом дискуссий является состояние вагинального микроценоза новорожденных девочек и зависимость его от состояния материнского биотопа. В работах предыдущих исследователей показана роль представителей коккобациллярной микрофлоры в поддержании колонизационной резистентности вагинального биотопа (Бугрова О.Г., 1993; Рахматуллина М.Р.,2004). Мало изучен вопрос о том, какую роль в происхождении синехий вульвы играют внутриутробное и интранатальное инфицирование, соматический статус ребенка, перенесенные острые и хронические инфекции, которые истощают организм девочки и приобретают патогенетическую значимость при воспалительных процессах гениталий.

Высокие показатели заболеваемости вульвовагинитами у девочек до 10 лет, недостаточно изученная этиологическая роль условно-патогенных организмов в их развитии, а также противоречивые мнения о диагностических и терапевтических подходах в ведении детей со слипчивым процессом вульвы, обусловили актуальность проведения настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка методов профилактики синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода с учетом перинатального инфицирования и медико-социальных факторов риска на основе активной ранней диагностики вульвовагинитов.

Задачи исследования:

1. Выявить заболеваемость синехиями вульвы при профилактических осмотрах и распространенность по обращаемости.

2. Изучить факторы риска, медико-социальные аспекты возникновения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода.

3. Провести анализ клинического течения синехий вульвы и результатов лечения.

4. Изучить влияние материнского микробного пейзажа на биоценоз генитального тракта девочек, полученного в перинатальный период.

5. Разработать патогенетически обоснованные мероприятия по прогнозированию, активной диагностике и медико-социальной профилактике синехий вульвы у девочек.

Научная новизна исследования.

Впервые рассмотрена тактика ведения девочек из группы риска по развитию слипчивого процесса гениталий на амбулаторном этапе.

Выявлены основные факторы риска, социальные аспекты, способствующие возникновению и рецидивирующему течению вульвовагинитов у девочек «нейтрального» периода.

Установлена зависимость биоценоза влагалища девочек от состояния микрофлоры генитального тракта матери в перинатальный период.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили раскрыть основные причины развития слипчивого процесса гениталий у девочек «нейтрального» периода.

Изучены перинатальные факторы инфицирования девочек, клиническое течение синехий вульвы, на основе чего разработаны и внедрены методы профилактики возникновения и рецидивирующего течения синехий вульвы у девочек.

Предложенные нами этапное ведение, а также метод хирургического лечения с помощью оригинального устройства, обеспечили минимальную

травматичносгь и эффективность тактики ведения девочек с синехиями вульвы на амбулаторном этапе.

Сравнительная оценка различных методик лечения синехий вульвы показало высокую эффективность комплексного применения лечебной гимнастики и иммунобиокоррекции в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту.

1. Заболеваемость синехиями вульвы в разных возрастных группах зависит от общей реактивности организма девочек, индивидуального биоценоза влагалища, социальных факторов.

2. Формирование индивидуального биоценоза влагалища девочек зависит от биоценоза матери.

3.Активная диагностика вульвовагинитов, этапное ведение и медико- социальная профилактика приводят к снижению заболеваемости сиинехиями вульвы среди девочек дошкольного возраста.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы женских консультаций, детских поликлиник Октябрьского района города Самары, Кошкинской районной больнице, амбулаторий ВОП.

Материалы используются в учебно-педагогическом процессе подготовки врачей акушеров- гинекологов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Результаты исследований включены в информационно- методическое письмо: « Лечебно-профилактическая помощь девочкам с синехиями вульвы в амбулаторных условиях» (Самара, 2009).

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2008» г.Самара, Региональном научном форуме по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии "Дитя и Мама, Самара 2006", Всероссийском научно-

практическом семинаре "Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии" Москва 2006, VIII Всероссийском научном форуме "Мать и Дитя" Москва 2006, I Международном Семинаре "Инфекция в акушерстве и перинатологии" Москва 2007, Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства" Пермь 2007, Республиканской научно-практической конференции "Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины" Екатеринбург 2007, на конференции молодых ученых в рамках IX Всероссийского научного форума "Мать и Дитя" Москва 2007.

Публикации и внедрения.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в материалах областных и региональных научно-практических конференций, одна из которых является статьей в реферируемых журналах списка ВАК РФ.

Оформлены рационализаторские предложения: «Способ лечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода», « Устройство для рассечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода».

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицы, 12 рисунков, 4 схемы, 12 фотоиллюстраций. Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в трех главах, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Список литературы включает 196 источников, из них 173 на русском языке и 23 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными целыо и задачами исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Сам ГМУ, детской поликлиники ГП № 9 Октябрьского района г.Самары, районном родильном отделении Самарской области и были разделены на 2 этапа: первый - это массовые обследования больших групп детей, подвергавшихся медицинским осмотрам профилактически и на амбулаторном приеме; второй - это специальные исследования групп девочек с применением методов углубленного изучения некоторых социальных факторов и состояния здоровья.

Девочки осматривались профилактически активно в детских садах и принимались в кабинете детского гинеколога амбулаторно. Работа проводилась согласно приказу Минздрава РСФСР №186 от 15.11.1991 г. «О мерах по дальнейшему развитию акушерско-гинекологической помощи населению РСФСР».

На следующем этапе исследования основную группу - 112 человек составили девочки с диагностированными синехиями вульвы. В контрольную группу вошли 322 здоровые девочки с отсутствием клинических признаков урогенитальных инфекций, отсутствием антибактериальной терапии в течение года.

Девочки были разделены на 3 группы по возрасту: 1 - до 3 лет (14,3%); II- от 3 до б лет (70,5%); III - от 7 до 10 лет (15,2%).

Изучение анамнеза и обследование ребенка осуществлялись с письменного согласия родителей или лица, их заменяющего.

При обследовании анализу подвергался характер субъективных проявлений заболевания, данные акушерско- гинекологического анамнеза матери. Изучался соматический статус девочек. Клиническое обследование, кроме общепринятого, включало оценку состояния слизистых наружных половых органов, обращалось внимание на наличие

синехий и рубцовых сращений. Для более детального описания слизистой проводилась вестибулоскопия.

Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал с вульвы и влагалища согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем». (Приказ № 286 от 07.12.1993) Исследование на гонорею, трихомониаз проводилось по общепринятым методикам и согласно методическим рекомендациям МЗ РФ от 23.12.1993 г. по лечению и профилактике гонореи. Для обнаружения Candida и Trichomonas vaginalis использовали микроскопический метод. Выявление и полуколичественная оценка Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis проводились на основании качественной пробы на уреазу с использованием жидкой питательной среды (ТОО «Диагност», Омск). Для идентификации Chlamidia trachomatis кроме метода окрашенных мазков по Романовскому - Гимзы, использовались методы прямой иммунофлюоресценции с применением антител видоспецифических поликлональных фирмы ООО «Агробиомед» и иммуноферментного анализа сыворотки крови для подтверждения диагноза.

Социологическое исследование семей проводилось при использовании специально разработанной анкеты, включающей следующие характеристики: 1) медико-социальные факторы, включая данные о материально бытовых условиях; 2) гигиенические факторы.

Следующим этапом проводили изучение влияния материнского микробного пейзажа на биоценоз генитального тракта девочки. Базой исследования стало родильное отделение Кошкинского района Самарской области.

Проводилась микробиологическое исследование отделяемого из заднего свода влагалища у 68 беременных за 2-3 суток до предполагаемых самопроизвольных родов, а затем отделяемого из влагалища их новорожденных девочек на 5-6 сутки после рождения. Оценивались

состояние биоценоза беременных, высеваемость условно-патогенной флоры и идентичность ее с микрофлорой новорожденной девочки.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, на персональном компьютере, с помощью прикладных программ « Exel-2000». Из числа основных характеристик, для каждой группы обследованных вычислялись средние величины признаков, средние ошибки признаков. Оценка значимости различных различий средних величин осуществлялась по критериям Стыодента.

Результаты исследовании и их обсуждение.

Осмотрено в детских садах 458 и принято в кабинете детского гинеколога 541 девочка в возрасте от 0 до 10 лет.

Основная часть девочек, включенных в исследование, находилась в возрасте от 3 до б лет (51,3% осмотрено профилактически и 48,6% принято амбулаторно), т.к. именно на этот возраст приходятся основные плановые профилактические осмотры, которые осуществляли выездные бригады специалистов.

Девочки были разделены на 3 группы по возрасту: I - до 3 лет (14,3%); II - от 3 до 6 лет (70,5%); III - от 7 до 10 лег (15,2%).

По результатам профилактических осмотров, гинекологическая заболеваемость составила 23,1%. Во II группе гинекологическая заболеваемость выше, чем в других группах, и составила 25,5%. В структуре преобладают воспалительные процессы гениталий во всех группах девочек (86,8%). Синехии вульвы диагностированы в 5,2% случаев от осмотренных, причем максимальная выявляемость в возрасте до 3 лет - 9,5% случаев. Показатели достоверно отличаются во II и III группах.

В структуре гинекологических заболеваний среди профилактически осмотренных доля синехий составляет 22,6%.

и

Среди обратившихся в кабинет детского гинеколога девочек от 0 до 10 лет выявлена гинекологическая патология в 72,1% случаев. В возрасте З-б лет (11 группа) заболеваемость выше (76,8% случаев), что достоверно отличается от других групп (р <0,05).

В структуре общей гинекологической патологии преобладают воспалительные процессы (94,6%), это подтверждают и литературные данные ( Гуркин Ю.А., Торопова И.Ю., Юреев К).К., Бренер И.В., 1987; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А., 1988; Лапченко М.Л., 2004). Синехии вульвы диагностированы у 88 пациенток, что составило 16,3% от всех осмотренных. Доля синехий вульвы среди гинекологической патологии в целом - 22,6%. Причем во II группе заболеваемость сипехиями вульвы достоверно выше, чем в остальных возрастных группах и составила 33,2 % от патологии (рис.1). 100 90 ВО

70 60 гг 50 40 30 20 10 0

1\о 3 лет 3-6 лот 7-10 лет нсего Возраст

Рис. 1. Структура гинекологической патологии среди

профилактически осмотренных девочек от 0 до 10 лет.

Если «пик» неспецифического вульвовагинита возникает по данным В.Ф.Коколиной в возрасте от 5 до 11 лет, то синехии проявляются именно в период гормонального покоя - 2-5 лет.

Можно предположить, что именно в данный период, называемым периодом первого детства, физиологические защитные механизмы -«затворы» гениталий особенно несовершенны. По данным А.А.Прушенковой и соавторов (1998), в 3-4 года происходит естественная убыль фолликулов яичников девочек на 5-10%, что предрасполагает к гипоэстрогении. При гистологическом изучении фолликулов у девочек допубертатного периода Y.M.Meyer (1979) обнаруживал в 2-4 года лишь единичные зреющие фолликулы. Кроме того, именно на этот возраст приходится второй физиологический перекрест в содержании форменных элементов крови в сторону снижения лимфоцитов.

Таким образом, в возрасте 3-6 лет становление репродуктивной системы определяется рядом особенностей в эндокринной и иммунной системах, обеспечивающих формирование locus minoris в нижних отделах полового тракта.

По результатам микроскопии и бактериологического исследования вульвовагинитов, сопровождающихся синехИями вульвы, выяснено, что заметно больше неспецифических вульвовагинитов (80,2% от патологии), развивающихся по данным многих авторов, на фоне дисбиоза влагалища (Абрамян P.A., Арутюнян В.М., Саркисян Р.Г., 2000; Абрамян С.М., 2006; Линева О.И., Павлов В.В., 1998; Коршунов М.Л., 1990; Кравченко М.Е., 2000; Марашлян H.A., 1989).

Вульвовагиниты, вызванные возбудителями ИППП, составили 10,4% случаев от осмотренных, причем с увеличением возраста заболеваемость увеличивается, что согласуется с литературными данными. В их структуре доля кандидоза составляет 58,9%, уро - микоплазмоза - 14,3%, хламидиоза - 10,7%, трихоманиаза- 10,7 %, бактериальный вагиноза - 5,4%.

Таким образом, распространенность гинекологических заболеваний среди девочек от 0 до 10 лет составила 115,0%о. Заболеваемость синехиями вульвы среди осмотренных девочек от 0 до 10 лет составила 11,2%. Каждая четвертая девочка с вульвовагинитом страдает слипчивым процессом вульвы с большей вероятностью заболеть в 3-6 лег.

Для углубленного изучения проблемы синехий вульвы были изучены факторы риска, приводящие к воспалению и развитию слипчивого процесса у исследуемой группы 112 человек и контрольной - 322 здоровых в гинекологическом отношении девочек. При изучении акушерско - гинекологического анамнеза матерей обследованных девочек нами получены данные, которые позволяют согласиться с мнением Гуркина Ю.А. (2000) и Пересады O.A. (2001) о важной роли вагинальной микрофлоры матери во время беременности в развитии неспецифических вульвовагинитов у девочек. Такие осложнения беременности как угроза прерывания (39,3%) и урогенитальная инфекция (80,4%), гестоз встречались достоверно чаще у исследуемой группы. Синехии вульвы их девочек по нашим исследованиям возникали уже в более раннем возрасте. Среди матерей здоровых в гинекологическом отношении девочек показатели осложнений беременности существенно в 2,0-2,8 раз ниже.

Таким образом, у девочек с синехиями вульвы имеел место фактор возможного перинатального инфицирования, причем в группе 3-6 лет этот фактор достоверно существенен. Из осложнений родов в исследуемой группе чаще были преждевременное и ранее излигие околоплодных вод (45,5%). В контрольной группе этот показатель достоверно ниже (10,9%) (р <0,01).

При анализе возможных факторов риска в развитии вульвовагинита и синехий вульвы особое внимание обращалось на наличие соматических заболеваний. При этом наши данные полностью согласуются с данными Гуркина Ю.А. (2000), Черкасовой Е.М. и других исследователей, которые в

своих работах показали важную роль хронических заболеваний различных органов и систем у детей в развитии вульвовагинита.

При анализе заболеваний на первом году жизни девочек чаще встречались перинатальная энцефалопатия (86,6%), внутриутробная инфекция (15,2%), дисбактериоз кишечника (60,7%), аллергические заболевания (31,3%), что достоверно выше, чем в контроле. По результатам исследования, в группе детей с аллергическими заболеваниями и малым периодом грудного вскармливания (48,2%), синехии возникали уже в раннем возрасте - до 3 лет.

Таким образом, важную роль в воспалении и формировании синехий вульвы у девочек младшего возраста играют перинатальные факторы, в том числе инфицирование и дисбактериоз. В более старшем возрасте - на первый план выступают аллергические заболевания, диагностированные еще на первом году их жизни.

88,4% детей с синехиями вульвы имели различные экстрагенитальные заболевания. Причем, заболевания кожи (экземы, дерматиты) встречались чаще (37,5%), чем в контроле (4,0%), что подтверждает данные М.Шаш и Л.Ковач, которые отмечали у девочек, страдающих кожным заболеваниями, нередко возникающие неспецифические вульвовагиниты с частыми обострениями. Наше мнение согласуется с мнением Брехмана Г.И. (1990), Лапченко М.Л. (2004), что такие заболевания как ОРВИ (58,0%), хронические очаги инфекции (33,0%), включая инфекции мочевыводящих путей, могут являться как самостоятельной причиной патологического процесса, так и фоном для присоединения патогенной и/или активации условно - патогенной микрофлоры. Так, в группе младшего школьного возраста достоверными факторами риска явились частые ОРВИ (64,7%) и хронические очаги инфекции (88,2%).

Таким образом, часто болеющие дети от 0 до 10 лет относятся к категории высокого риска по воспалительным процессам наружных гениталий и возникновению синехий. При этом соматические заболевания,

опосредованно снижающие иммунологическую реактивность организма, в частности репродуктивной системы, тем самым, снижают колонизационную резистентность и нарушают состояние микроценоза вагинального биотопа.

Согласно проведенному социологическому анкетированию 206 матерей девочек от 0 до 10 лет, выяснилось, что в исследуемой группе (112 девочек) имеют больше медико - социальных факторов риска, чем в контрольной (94 девочки). В исследуемой группе статистически меньше матерей с высшим образованием и 67,9% опрошенных живут в условиях, не имеющих современных удобств жилья, что достоверно отличается от жилищных условий контрольной группы.

Результаты опроса показали, что 67,9% матерей исследуемой группы страдали в прошлом гинекологическими заболеваниями, в контроле этот показатель достоверно ниже - 31,9%.

Наши результаты согласуются с мнением Баласанян В.Г. о влиянии нарушения правил ухода и гигиены на воспалительные заболевания гениталий у девочек. Данные анкетирования свидетельствуют о недостаточном уровне санитарной культуры респонденток, в семьях исследуемой группы он достоверно ниже (рис.3). Средний показатель гигиенического риска составил среди девочек с синехиями вульвы 3,4, а среди здоровых 2,5 балла (р < 0,05).

Рис. 3. Гигиенические факторы риска в семьях девочек до 10 лет ( в % к итогу).

Анализ влияния семейных факторов на частоту и, по всей видимости, рецидивирование синехий, показал, что данная патология встречается у девочек, живущих в семьях, находящихся на более низком уровне «социальной лестницы»: среднее образование матери, неудовлетворительные жилищные условия и относительно низкий материальных доход.

Все это играет важную роль в формировании синехий вульвы, но и в дальнейшем при условии сохранения негативных в гигиеническом отношении поведенческих стереотипов семей оставляет девочек в группе риска по данной патологии.

Основной причиной обращения за медицинской помощью у пациенток с синехиями вульвы являлись: зуд (20,5%), вагинальные выделения (29,5%),

дисуричсские расстройства (11,6%). Большинство девочек не предъявляли жалоб на момент осмотра, либо воспалительный процесс сопровождался непостоянными жалобами на дискомфорт при подмывании девочек и мочеиспускании (I группа - 100%, II - 81,8%, III - 72,2% от всех жалоб). Поэтому, имело значение активное выявление такой патологии как синехии вульвы.

У большинства пациенток, обратившихся по поводу белей констатировалось малосимптомное состояние, обусловленное не воспалением в виде вульвовагинита, а дисбактериозом влагалища. Выделения чаще отмечались слизистые (30,8%), слизисто - гнойные (15,4%), серозные (15,4%), кровянистые (11,5%).

Большая часть синехий выявлена при профилактических осмотрах или при направлении нефрологом, педиатром на дообследование (64,3%).

Из клинических проявлений отмечались гиперемия до - и после разъединения синехий различной локализации. Уретрит диагностирован у 35,7% девочек, гиперемия ануса в 15,2% случаев, близкое расположение уретры к входу во влагалище в 20,5% случаев.

При анализе данных вестибулоскопии во всех группах отмечалась более выраженная клиническая симптоматика вульвита и вестибулита: признаки отека (65,2%), кровоизлияния в ткани слизистых и деэпителизация.

Полный слипчивый процесс слизистой вульвы, перекрывающий входы во влагалище и уретру определялся в 20,5% случаев; неполный в виде «мостика» задней спайки или слипания малых половых губ между собой в 79,5% случаев.

Рецидив синехий наблюдался у 35,7% девочек, причем чаще в младшем возрасте и сочетался с такой патологией как мочекислый диатез (42,5%), инфекция мочевых путей (17,5%), хронические очаги инфекции (25,0%) (рис.4).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

<3лет 3-блет 7-10лет

Рис. 4. Частота рецидивов сннсхий вульвы у девочек от 0 до 10 лет.

При микроскопическом исследовании вагинального экссудата у девочек с синехиями вульвы отмечено достоверное преобладание II -переходного и III патологического типов мазков (46,4% и 35,7%), чем в контроле (22,4% и 9,6%). Преобладание переходного типа мазка в исследованиях говорит о колебаниях микробиоценоза влагалища у девочек «нейтрального» периода.

Наши исследования показали, что 67,8% воспалительных заболеваний, сопровождающихся синехиями вульвы у девочек, явились неспецифическими инфекциями. Мы разделяем точку зрения Гуркина Ю.А., Абрамяна С.М. о том, что влагалищный дисбиоз у девочек до 10-12 лет предшествует неспецифическому вульвовагиниту.

Кандидоз диагностирован в 16,9% случаев, полученные данные согласуются с данными Гарден А.С.(2001) о кандидозном вульвовагините как редкой патологии у детей по сравнению с взрослой группой. Хламидии обнаруживались у 6 девочек (5,4%), уреаплазмоз у 6 девочек (5,4%), трихомонады у 5 девочек (4,5%) (таб.1).

Таблица 1

Распределение девочек с синехиями вульвы по этиологии и возрасту.

7 -10

Анализируемый <3 лег 3 - б лет лет Всего

признак п= =16 п=79 п= =17 п=112

п % п % п % п %

Неспецифическая 56,2 74,7* 47,0 67,8

этиология 9 ±12,8 59 ±4,9 8 ±12,5 76 ±4,4

Грибковая 31,2 15,2 11,8 16,9

этиология 5 ±11,9 12 ±4,0 2 ±8,1 19 ±3,5

Трихомонадная 6,3 1,3 17,6 4,5

этиология 1 ±6,3 1 ±1,3 3 ±9,5 5 ±2,0

Уро плазменная 5,1 11,8 5,4

этиология 0 - 4 ±2,5 2 ±8,1 6 ±2,1

Хламидийная 6,3 3,7 11,8 5,4

этиология 1 ±6,3 3 ±1,9 2 ±8,1 6 ±2,1

* Достоверность отличий показателей II и III групп (р<0.05)

Из осложнений часто встречались вторичное инфицирование мочевых путей (33,9%). У 44 девочек (39,3%) вульвовагинит диагностирован при отсутствии своевременного лечения предшествующего вульвита, самолечения или неправильной тактики других специалистов.

С целью уточнения перинатальной передачи условно-патогенной флоры от матери к плоду проведено микробиологическое исследование 68 беременных и 68 их новорожденных девочек. У всех беременных роды были самопроизвольные. Из особенностей анамнеза протекания беременности: анемия у 60,3%, гестоз у 39,7%, хроническая урогенитальная инфекция, леченная во время беременности у 38,2%.

80,9% детей родились в удовлетворительном состоянии. Неонатальная инфекции (коньюктивиты, омфалиты) диагностированы в 4 случаях (5,8%).

После микроскопии вагинального отделяемого беременных, согласно классификации Е.Ф.Кира и С.В.Черкасовой нормоценоз диагностирован в 26,5%, промежуточный тип в 41,2%; дисбиоз у 19,1%, вагинит в 13,2% беременных (рис.5). Причем дисбиоз протекал бессимптомно у 69,2% беременных.

0 Нормоценоз ® Промежуточный тип

□ Дисбиоз влагалища

□ Вагинит

41.2%

Рис. 5. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища беременных (п=68).

После микробиологического исследования общая микробная обсемененность у беременных и новорожденных достоверно не отличались. В большинстве случаев определялась умеренная микробная обсемененность (до 100 микробов в поле зрения) - 60,3% у матери и 55,9% у новорожденных девочек.

Анализируя данные микроскопии можно сделать вывод о преобладании у всех беременных коккобацилярной микрофлоры. Кандиды диагностированы в 13,2% случаев, лактобациллы у 13 беременных (19,1%). Лейкоциты егшошь покрывали поля зрения у 13,2% беременных, у новорожденных девочек - в 11,8% случаев.

Идентичность морфологии микробов матери и ее новорожденной девочки микроскопически установлена в 67,6% случаев. Дрожжевые клетки в 7 случаях присутствовали у тех новорожденных, у матерей

19.1%

13.2%

26.5%

которых был выявлен кандидоз во время беременности. Лактобактерии определялись у 32,2% новорожденных от матерей с ранее высеянными лактобактериями. При культуральном исследовании матери и новорожденной достоверных отличий в высеваемости каждого из условно - патогенных видов микробов не выявлено (таб.2).

Таблица 2

Результаты микробиологического исследования беременных и их новорожденных девочек (п=68).

Условно-патогенная флора Беременные n=68 Новорожденные n=68

n % n %

Lactobacillus spp. 23 33,8 20 29,4

Staphylococcus spp. -epidermidis -aureus 62 91,2 64 94,1

55 80,9 60 88,2

7 10,3 4 5,9

Streptococcus spp. -негемолитический -групп А и В Corynebacterium spp. 12 17,6 10 14,7

3 4,4 1 1,5

9 13,2 9 13,2

27 39,7 20 29,4

Klebsiella spp. 6 8,8 6 8,8

Entorococcus spp. 5 7,4 4 5,9

Proteus mirabilis 3 4,4 2 2,9

E. Coli 42 61,8 54 79,4

Di pht eroides 2 2,9 — —

Грибы рода Candida 15 22,1 11 16.2

Идентичность по культуральным свойствам наблюдалась в 75,0% случаев. Она проявлялась в аналогичности форм, размеров колоний и других свойств, хотя их количество было вариабельно. Согласно биохимическим тестам дифференцировки бактерий результаты были однотипны в 72,1% случаев.

Таким образом, пройдя по родовым путям, девочка приобретает материнскую микрофлору, которая определяет первичный спектр как нормального, так и отклоненного биоценоза влагалища у девочки.

Мы разделяем мнение Гуркина Ю.А. о том, что инфицирование, бактерионосительство, вульвовагинит впервые могут возникнуть в момент рождения. Этот первичный спектр флоры, по исследованиям О.Г.Бугровой, сохраняет относительную устойчивость первые 3 года жизни ребенка и более, в этом биологический смысл проблемы.

В последующем, при нарушении гигиены или сочетании исследованных факторов риска, у девочки возможно развитие слипчивого воспалительного процесса с высокой вероятностью рецидивирования.

Терапия синехий вульвы проводилась этапно. Кроме этиотропного лечения, терапии общего заболевания, использовались лечебная гимнастика курсом 7-10 дней до и после разъединения синехии, а также иммуннобиокоррекция на протяжении всех этапов. Хирургическое лечение с помощью оригинального устройства проводилось при полных синехиях и плотных сращениях.

После комплекса нами разработанных гимнастических упражнений, саморазведение неполных синехий отмечалось в 24,7% случаях. Переход полных синехий в неполные в 26,1% случаев. Стационарное лечение проходили 8,0% девочек с плотными сращениями. Терапия вульвовагинитов вызванных специфической и условно-патогенной флорой проводилось антибактериальными препаратами местно и пероралыю, согласно чувствительности микроорганизмов, в сочетании с антигистаминными препаратами (кларигин 5 мг, 1 раз в сутки перорально) и эубиотиками (лактобактерин, бифидумбакгерин, бификол).

Исследования показали, что частота рецидивов при сочетании различных методов лечения неодинакова. При использовании только местного лечения - рецидив наблюдается в 78,1% случаев; при местной терапии с временной иммунокоррекцией - в 56,2% случаев. Хороший

эффект от лечения достигался мри комплексном ведении таких девочек с курсом лечебной гимнастики и иммунобиокоррекцией (рис.6). Рецидив наблюдался в 9,3% случаев.

а Местная терапия с иммунобиокоррекцией и ЛФК

□ Местная терапия и иммунокоррекция

в Местная терапия

Рис. 6. Частота рецидивов синехий вульвы после лечения.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о необходимости терапии синехий вульвы, ассоциированных с условно патогенной микрофлорой, с учетом возможных факторов риска развития заболевания и с последующей противорецидивмой профилактикой.

Выводы

1. Заболеваемость синехиями вульвы среди осмотренных девочек от О до 10 лет составила 11,2%. Синехии вульвы формируются на фоне вульвовагинита преимущественно неспецифической этиологии в каждом четвертом случае, с большей вероятностью возникновения в возрасте 3-6 лет. Среди выявленной гинекологической патологии девочек «нейтрального» периода доля синехий - 22,6%.

2. Факторами риска развития слипчивого процесса следует считать неблагоприятное течение антенатального периода и протекание беременности у матерей девочек с урогенитальной инфекцией,

ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание в период новорожденное™, кишечный дисбактериоз, частые ОРЗ, а также сопутствующая патология мочевых путей и аллергические заболевания.

3. Основными социальными факторами риска данной патологии явились неосведомленность матерей, неудовлетворительные жилищные условия, низкий уровень гигиенических навыков. Из выявленных факторов большинство являются управляемыми, что свидетельствует о необходимости социального подхода к решению проблемы возникновения синехий вульвы у девочек.

4. Большая часть синехий вульвы выявлена при активных профилактических осмотрах (64,3%). У большинства пациенток малосимптомное состояние в виде дискомфорта при подмывании и мочеиспускании (82,5%). Из клинических проявлений характерны во всех случаях гиперемии и проявления вульвовестибулита. Полные синехии диагностированы в 20,5% случаев, рецидивирующее течение у 35,7% пациенток. По этиологии в 67,8% случаев, отмечался неспецифический процесс.

5. Достоверных отличий в общей микробной обсемененности у беременной и затем ее новорожденной девочки на 5 сутки рождения не выявлено. Идентичность морфологии микробов установлена в 67,6 % случаев. Идентичность по культуральным свойствам в 75,0%.

6. Внедрение разработанных методов ведения девочек с синехиями вульвы на амбулаторном этапе совместно с педиатрами и ВОП, способствует снижению частоты заболевания и рецидивов. Изолированное только местное лечение синехий вульвы дает кратковременный эффект, ведет к хронизации заболевания и рецидивам. Необходима комплексная терапия с иммунобиокоррекцией и курсом лечебной гимнастики.

Практические рекомендации.

1. Внедрить автоматизированный алгоритм наблюдения за женщинами, беременными, детьми на базах женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий ВОП для:

• обследования и лечения урогенитальной инфекции у женщин в период догестационной подготовки с коррекцией биоценоза;

• своевременное лечение урогенитальной инфекции в период беременности и интравагинальная биокоррекция молочнокислыми бактериями перед родами;

• ежегодные активные профилактические осмотры девочек детскими гинекологами;

• плановая санпросветрабога среди педиатров, ВОП, педагогов, родителей.

2. При изучении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять наличию у ребенка аллергических и кожных заболеваний, инфекционных заболеваний мочеполовых органов, необходимо получить информацию о заболеваниях матери (в первую очередь, гинекологических). Обеспечить диспансерное наблюдение этих девочек как группы риска по развитию слипчивого процесса.

3. Девочкам с хроническим вульвовагинитом и синехиями половых губ необходимо микробиологическое исследование на весь спектр возбудителей урогенитальной инфекции.

4. Проводить комплексную этиопатогенетическую терапию вульвовагинитов, сопровождающихся синехиями вульвы с устранением всех возможных факторов риска его развития.

5. Проводить профилактику рецидива синехий вульвы планово и после ОРЗ: иммунобиокоррекция, смягчающие мази, воздушные ванны, лечебная гимнастика, бассейн.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Организация охраны репродуктивного здоровья подростков в амбулаторно - поликлинических условиях // съезд врачей посвященный 265-летию здравоохранения Самарской области и 320 -летию г. Сызрани «Современные технологии в здравоохранении Самарской области»,- Самара- Сызрань, 22-23 октября 2003. - с.28-31.

2. Причины возникновения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии НПО «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Самара, 2003.- С.125-127.

3. Экология и внутриутробный пациент // Известия Самарского научного центра Российской Академии наук ( специальный выпуск) - «XII конгресс «экология и здоровье человека», том 1, Самарский научный центр Российской академии наук, 2007.-е. 58-63.

4. Охрана репродуктивного здоровья девушек подростков в амбулаторно- поликлинических условиях (по данным кабинета детского гинеколога). // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения Самара, 25-26 сентября 2003.-С.179-182.

5. Синехии вульвы у девочек «нейтрального» периода // Экран муниципального здравоохранения. Управление здравоохранения администрации г.о. Самара ММУ «Центр медицинской профилактики» г.о. Самара. 2009г., №16, с.7-8.

6. Анализ факторов риска в формировании синехий вульвы у двочек «нейтрального» периода // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Пенза, 2009, с. 57-60.

Рационализаторские предложения.

«Способ лечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода» (№2009114078 от13.04.2009).

«Устройство для рассечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода» Сам ГМУ Росздрава (№2009113770 от13.04.2009).

Получены приоритетные справки:

1. «Способ лечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода», №2009114078 от13.04.2009.

2.« Устройство для рассечения синехий вульвы у девочек «нейтрального» периода», №2009113770 от13.04.2009.

МИННИГУЛОВА ГЕЛЬШАТ МИДЕХАТОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНЕХИЙ ВУЛБВЫ У ДЕВОЧЕК «НЕЙТРАЛЬНОГО ПЕРИОДА"

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Подписано в печать: 22.05.2009 г. Формат: 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1.63 усл.печ.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 635

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07