Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности течения мозгового инсульта при изменении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости

На правах рукописи УДК: 616.153.455-008.61/.64-02: 616.831-005.1- 085.25-085.21

Степанченко Ольга Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ИЗМЕНЕНИИ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ И СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

14.00.13 -Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Стулин Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских, профессор В.Е.Гречко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гагик Норайрович Авакян доктор медицинских наук, профессор, Александр Николаевич Селезнев

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится ^ У 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико- стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10«а».

М. -Му

Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема мозгового инсульта в последние десятилетия интенсивно изучается в клинической и экспериментальной неврологии. Тем не менее, острые сосудистые поражения головного мозга продолжают оставаться одной из ведущих причин инвалидности и летальности в индустриально развитых странах. В Российской Федерации регистрируется более 300 000 случаев инсультов ежегодно. При этом значительная часть пациентов умирает или остается тяжелыми инвалидами (Е.И.Гусев, 1997, 2003).

В современной литературе встречаются противоречивые сведения о течении и исходе мозгового инсульта у пациентов с повышенным содержанием глюкозы в крови. По одним данным, гипергликемия - предиктор инвалидизации и летального исхода (Р.А O'Nell., 1991; J.Woo с соавт., 1990), а по другим -повышение глюкозы в крови не отягощает исход острого нарушения мозгового кровообращения (А.И.Федин, С.АРумянцева, 2001; Д. Вибас с соавт., 1999; R.Prado, W. Dietrich с соавт., 1987).

Часть исследователей придерживается мнения, что при концентрации глюкозы в крови выше верхней границы нормальных значений (5,5 ммоль/л) в остром периоде мозгового инсульта происходит увеличение размеров очага повреждения мозговой ткани в результате повышения активности анаэробного метаболизма глюкозы с развитием ацидоза (M.Ginsberg, 2004). Другие утверждают, что в своей основе гипергликемия является «защитной» реакцией организма с каскадом гормональных и метаболических изменений (М. Zasslow с соавт., 1989).

Изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости у больных с острым нарушением мозгового кровообращения описывались и ранее (Ю.С.Мартынов, Н.А. Шувахина Н.А., 1971, П.Г. Гафт с соавт., 1985, Д.Р.Шерматов, с соавт., 1980), однако конкретных рекомендаций по тактике врача до настоящего времени нет. Кроме этого, не изучены особенности течения

острого нарушения мозгового кровообращения и его исход у пациентов с нарушением углеводного обмена (реактивная гипергликемия, сахарный диабет) по сравнению с больными с нормальным содержанием глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде мозгового инсульта. Настоятельная необходимость исследовать данные аспекты и определяет актуальность настоящей работы, ее цели и задачи.

Цель исследования

Изучение особенностей клинических проявлений мозгового инсульта при изменении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде заболевания и разработка (на основе полученных данных) лечебных мероприятий по нормализации нарушенного обмена глюкозы в качестве дополнения к общепринятым методам лечения острого нарушения мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Определить частоту, выраженность, динамику изменений содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в острейшем периоде мозгового инсульта и прогностическое значение этих показателей.

2. Изучить содержание в крови инсулина, кортизола, вычислить индекс инсулинорезистентности и оценить клиническое значение этих показателей у пациентов с гипергликемией при летальном и благоприятном исходе МИ.

3. Выявить закономерности изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в зависимости от размеров очага и характера сосудистого поражения головного мозга.

4. Провести сравнительный анализ тяжести течения мозгового инсульта в зависимости от содержания глюкозы в крови в остром периоде у больных с сахарным диабетом и больных, не страдающих данным заболеванием.

5. Определить прогностическую значимость показателей гликозилированного гемоглобина у пациентов с мозговым инсультом, страдающих сахарным диабетом.

6. Оценить эффективность медикаментозной коррекции стойкой гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена высокая частота гипергликемии в острейшем периоде мозгового инсульта. Доказано, что максимальное повышение глюкозы в крови -«гипергликемический пик» регистрируется утром натощак, в пределах 24 - 48 часов после дебюта мозгового инсульта.

Изучено течение инсульта в зависимости от уровня гликемии в острейшем периоде заболевания. Получены данные, что гипергликемия в первые сутки ОНМК, самостоятельно нормализующаяся спустя 48 часов от начала заболевания, наблюдается у больных с последующим благоприятным исходом для жизни, а также для восстановления нарушенных неврологических функций. Стабильная или прогрессирующая гипергликемия выявляется у пациентов с летальным исходом. Изучен исход мозгового инсульта у пациентов с повышенными показателями гликемии в зависимости от содержания кортизола, инсулина в крови, индекса инсулинорезистентности.

Установлены определенные закономерности метаболизма глюкозы в биологических жидкостях организма (кровь, спинномозговая жидкость) при любом характере мозгового инсульта у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Выявлено, что выраженная гипергликемия, зарегистрированная не только в остром периоде мозгового инсульта, но и за три предшествующих месяца до развития заболевания, ухудшает течение и исход ОНМК у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Предложены методы адекватной сахароснижающей терапии в зависимости от выраженности и продолжительности реактивной гипергликемии с учетом потенциальной опасности гипогликемии, и её последствий.

Практическая значимость работы

Обосновано динамическое исследование глюкозы в крови в острейшем периоде мозгового инсульта.

Установлено, что исследование гликозилированного гемоглобина является необходимым компонентом стандартного обследования при оказании стационарной медицинской помощи больным с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, так как способствует выявлению ранее недиагностированного сахарного диабета и определяет клиническую тяжесть инсульта у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Определено прогностическое значение конкретных показателей глюкозы в крови в остром периоде мозгового инсульта для исхода заболевания, и соответственно установлены уровни повышенной концентрации глюкозы в крови, требующие коррекции с целью улучшения прогноза ОНМК.

Выявлено, что стойкая гипергликемия у больных МИ, не страдающих сахарным диабетом, сопровождается неблагоприятным исходом для жизни, а гипергликорахия отражает тяжесть очага сосудистого поражения головного мозга.

Установлена клиническая эффективность своевременного применения лекарственных препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови, у больных с острыми мозговыми сосудистыми катастрофами при синдроме гипергликемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стойкая или прогрессирующая гипергликемия в остром периоде мозгового инсульта является фактором риска летального исхода.

2. «Гипергликемический пик» вторых суток острого мозгового инсульта определяется у большинства больных. Дальнейшая динамика гликемии является одним из прогностических факторов течения мозгового инсульта. Уровень гликорахии определяется объёмом очага острого сосудистого поражения головного мозга.

3. Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью и нормальным содержанием кортизола в крови является прогностически неблагоприятным фактором для жизни больных. Отсутствие инсулинорезистентности и гиперкортизолемия - фактор восстановления нарушенных функций, в результате мозгового инсульта.

4. Своевременная медикаментозная коррекция стойкой или прогрессирующей гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта улучшает прогноз заболевания.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику 1 неврологического отделения и отделения нейрореанимации ГКБ № 50 г. Москвы. Материалы диссертации включены в тематику лекций и практических занятий на факультете постдипломного образования кафедры нервных болезней с/ф МГМСУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции, посвященной 35-летию «Учебно-научного центра» медицинского центра Управления делами Президента, на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке», на XXV и XXVI итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 19 диаграммами. Библиографический указатель содержит 153 отечественных и 118 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования

В основу работы положено обследование 102-х больных мозговым инсультом (МИ) в остром периоде заболевания (м- 49 и ж- 53), доставленных в

нейрореанимационное отделение и 1 неврологическое отделение городской клинической больницы № 50 г. Москвы бригадами "Скорой медицинской помощи". Возраст пациентов находился в пределах от 48 до 88 лет, составляя в среднем 66,6±10,4 лет.

В исследование включались больные, не страдающие сахарным диабетом -71,6 % (73/102) от общего количества больных мозговым инсультом, средний возраст 66,5±8,3 года, а также больные с сопутствующим сахарным диабетом (СД) - 28,4% (29/102), средний возраст 66,7±9,9 года (таблица № 1).

Таблица № 1. Характеристика больных МИ (пол, возраст).

Пол больных МИ мужчины женщины

N % возраст N % возраст

Без СД 39 53,4 63,2±6,4 34 46,6 69,7±10,2

ссд 10 34,5 63,4±8,8 19 65,5 69,9±11,3

В период «терапевтического окна» поступило 60,8 % пациентов, в дальнейшие часы в течение первых суток после дебюта острой сосудистой катастрофы головного мозга поступило еще 33,3 % и до истечения 48 часов -5,9%.

Клинический диагноз мозгового инсульта, сформулирован в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней 10-го пересмотра и подтвержден либо результатами рентгеновской компьютерной томографии, либо патоморфологическими исследованиями (при летальных исходах). Геморрагический инсульт (ГИ) выявлен у 27,5%, ишемический инсульт (ИИ) у 57,8%, смешанный инсульт (СИ) у 14,7% пациентов.

Диагноз СД сформулирован в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита использовались следующие шкалы: шкала комы Глазго (G.Teasdale, B.Lennet, 1974), Скандинавская шкала инсульта

(Scandinavian Stroke Study Group, 1985), шкала NIH (H. Adams, J. Biller, 1989). Степень функционального восстановления определялась на 21-е сутки инсульта с помощью индекса Бартель (D. Barthel, 1965).

Рентгеновская компьютерная томография проводилась в рентгенологическом отделении ГКБ № 50 на аппарате " Sytec - S " (General Electric, USA, 1997). Анализ тяжести поражения головного мозга у больных ГИ производился в соответствии с предложенной Zhao Chang - shi (1986) компьютерно - томографической классификацией, по которой, в зависимости от объёма и локализации внутримозговой гематомы, выделялись легкие, умеренные и тяжелые кровоизлияния. Оценка тяжести ишемического поражения головного мозга производилась по методу, предложенному Kushner с соавт. (1987), где 1 степень соответствовала отсутствию ишемического очага, а четвертая - обширному очагу, расположенному более чем в одной доле мозга. Патоморфологическое исследование головного мозга умерших больных производилось в патологоанатомическом отделении ГКБ № 50 г. Москвы.

Концентрацию глюкозы в крови и спинномозговой жидкости определяли глюкозооксидазным методом с использованием готовых наборов фирмы «Dia Sys» в биохимической лаборатории ГКБ № 50. Динамика содержания глюкозы в крови у больных с мозговым инсультом прослеживалась на протяжении всего периода пребывания больного в стационаре. Первое определение глюкозы крови производилось до начала интенсивной терапии в НРО. При получении нормальных показателей гликемии делали контрольные анализы на 2, 3, 5, 7,10 сутки МИ и при выписке на 21-30 сутки. При выявлении гипергликемии определение глюкозы крови проводилось через каждые 3 часа в течение суток до ее нормализации. В данной работе анализ изменений глюкозы крови в остром периоде мозгового инсульта произведен отдельно в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и в группе больных без сахарного диабета.

Содержание глюкозы в СМЖ в соотношении с содержанием глюкозы крови при одновременном проведении анализов изучали у 27 больных мозговым инсультом, не страдающих СД (м -17, ж-10). ГИ был у 11 (м - 7, ж -4) человек, в том числе у 2-х с субарахноидальным кровоизлиянием, ИИ у 10 (м - 7, ж - 3) и у 6 больных был СИ (м - 3 , ж - 3).

Определение гликозилированного гемоглобина проводилось набором «Диабет-тест» фирмы «Фосфосорб» Москва по методике описанной В.Е. Бельговым (1996) в клинической лаборатории ГКБ № 50 г. Москвы.

Определение иммунореактивного инсулина и кортизола

производилось в Межклинической гормональной лаборатории ММА им. И.М. Сеченова следующими наборами фирмы «IMMUNOTECH» (Чехия): «Инсулин ИРМА»; «CORTISOL RIA kit». Индекс инсулинорезистентности (ИРИ) вычисляли как отношение содержания глюкозы в крови, определяемой натощак, в мг % к базальной концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в мкед/мл, при одновременном проведении анализов (F.Caro, 1991). Для пересчёта показателей гликемии из ммоль/л в мг % использовалась специальная таблица (И.И. Дедов, В.В. Фадеев,1998).

Учитывая, что инсулинорезистентность является одним из компонентов метаболического синдрома, в рассматриваемом фрагменте исследования из анализа исключены больные с СД, включая с СД, впервые выявленном или ранее не диагностированным, а также лица с абдоминальным типом ожирения (31,5 % пациентов не страдающих СД). Критериями абдоминального ожирения считали объём талии больше 102 см для мужчин и больше 88 см для женщин (А.М Мкртумян, 2001). Таким образом, содержание инсулина, кортизола в крови, а также индекс резистентности тканей к инсулину определяли у 23 больных с гипергликемией, выявленной натощак, в интервале от 24 до 48 часов от дебюта МИ.

Статистический анализ материала производился с использованием пакета программ «Exel - 97», «Biostat» Statisica for Wndows 6.0» (описательная

статистика, критерий Манна - Уитни, критерий Фишера, критерий Стьюдента), при небольших выборках использовался непараметрические критерии (Е.В.Гублер, А.А.Генкин,1973; Е.В.Сидоренко, 2004).Различие между двумя изучаемыми явлениями учитывалась при р <0,05, а тенденция к различию при р= 0,06-0,09.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты обследования больных, не страдающих СД В первые 24 часа от дебюта МИ проанализировано содержание глюкозы в крови у 71 больного, в период 24-48 ч. - у 70 и 48-72 ч.- у 66 больных, 72-96 ч. -у 62 больных, 96-120 ч. - у 61 больного. Пациенты поступали в стационар в разное время, часть больных на момент обследования выбыла, в связи с летальным исходом. Нарушений углеводного обмена за предшествующие три месяца у обследованных пациентов не выявлено, уровень гликозилированного гемоглобина находился в пределах нормы и составил 6,4±0,1%.

В исследование включены пациенты, не принимавшие пищу за 8 часов до госпитализации в стационар. Таким образом, определение глюкозы в крови производилось натощак. Не выявлено достоверных различий между содержанием глюкозы в крови, взятой натощак (спустя 8 часов от последнего приёма пищи), и среднесуточными показателями глюкозы, определяемой в 6, 9, 12, 18, 22 часа у пациентов с гипергликемией. В связи с этим, проанализированы показатели глюкозы крови, взятой натощак у больных, включённых в исследование.

Не выявлено различий в количестве больных с повышенным (2группа) и нормальным содержанием глюкозы в крови (1 группа) в первые сутки МИ (диаграмма № 1). Гипогликемия выявлена у 5,6 % пациентов (3 группа) в дебюте МИ. На вторые сутки МИ количество пациентов с гипергликемией возросло, что является статистически достоверным по отношению к больным с повышенными показателями гликемии в первые сутки (с вероятностью ошибки менее 1% по «критерию знаков»). «Гипергликемический пик вторых суток»

наблюдался и у пациентов с содержанием глюкозы в крови в пределах нормальных значений (р<0,05)

Через 48 часов количество пациентов с гипергликемией уменьшилось, что является статистически (КЗ) достоверным с вероятностью ошибки менее 5%. Спустя 5 дней (96-120 часов) от начала заболевания содержание глюкозы в крови у большинства обследуемых больных нормализовалось, за исключением 12 пациентов, которые впоследствии умерли

Диаграмма № 1. Распределение больных в зависимости от содержания глюкозы в крови в острейшем периоде МИ.

0% 20% 40% 60% 80% 100% % пациентов

В первые сутки резко выраженная гипергликемия (выше 9 ммоль/л), и незначительно выраженная (от 5,5 до 6,0 ммоль/л), с учетом поправки на возраст, определялась у 22,2% и 11,1% больных соответственно. У большей части пациентов (66,7%) степень гипергликемии варьировала от 6,1 до 8,9 ммоль/л. В структуре гипергликемии за весь острый период МИ в 65,4% случаев преобладали значения в пределах 6,1-8,0 ммол/л. Резко и незначительно выраженные показатели гипергликемии зарегистрированы реже.

Максимальные значения гликемии в период 0-24 часа наблюдались у больных с последующим хорошим функциональным исходом (75 - 100 баллов ШБ) - 1 группа и летальным исходом - 2 группа, без достоверных различий -6,5+0,6 и 6,6+0,4 ммоль/л соответственно (диаграмма № 2) Выраженная

гипергликемия в период 24-48 часов наблюдалась только у больных 2-й группы (7,8±0,4 ммоль/л).

Диаграмма № 2. Динамика гликемии в острейшем периоде МИ в зависимости от исхода заболевания.

I инсульта

«Гипергликемический пик» вторых суток МИ выявлен у больных всех групп, за исключением 1-й группы с благоприятным функциональным исходом, так как у 47% (8/17) больных повышенное содержание глюкозы в крови в 1-е сутки, в последующие часы быстро нормализовалось. У пациентов с умеренной - (3 группа) и тяжёлой инвалидизацией (4 группа) глюкоза крови находилась в пределах нормальных значений, с незначительно выраженным повышением на 2 сутки.

В группе летального исхода зарегистрирована гипергликемия у 89,2% (33/37) пациентов. Установлено, что летальный исход наблюдался у всех больных с абсолютными показателями глюкозы в крови натощак выше 8,2 ммоль/л спустя 24 часа от начала заболевания. У больных с выраженной гипергликемией > 7,0 ммоль/л смерть наступила в 69,4% (25/36) случаев. Благоприятный для жизни исход в группе пациентов с гипергликемией < 7,0 ммоль/л наблюдался в 61,1% (11/18) случаев. По критерию Фишера, различия между числом выживших и умерших больных с разной степенью гипергликемии в первые 48 часов МИ высоко достоверны (р=0,004).

Выявлена существенная разница в показателях гликемии у больных ГИ с хорошим (91,4+4,0 балла) - 1 группа и удовлетворительным (56,7±7,3 балла)

восстановлением неврологических функций - 2 группа в первые 48 часов (р< 0,01), а также в период 48-72 часа (р<0,05) (таблица № 2). На 5 сутки определяется тенденция к различию (р=0,063). В дальнейшие сутки ГИ статистически достоверных различий в содержании глюкозы в крови не выявлено.

В период 24 - 48 часов наблюдалась тенденция к повышению содержания глюкозы в крови (р=0,061) с последующим быстрым снижением до нормальных показателей у больных ИИ с хорошим исходом (96,0+2,1 балла) - 1 группа, по сравнению с тяжёлой инвалидизацией (45,9±6,9 балла)- 2 группа.

Таблица № 2. Исход МИ и динамика гликемии(моль/л).

Характер г МИ 1 сутки 2 3 5 7 14 21

ГИ 1 группа 6,9+0,9 7,1+0,3 5,6+0,3 5,4+0,6 5,0+0,6 5,2+0,1 5,0+0,3

ГИ 2группа 4,7+0,5 5,4+0,1 4,6+0,4 4,9+0,2 4,8+0,3 4,8+0,3 4,9+0,1

ИИ 1 группа 5,2+0,8 6,3+0,3 4,9+0,2 5,3+0,2 4,1+0,3 4,7+0,2 4,5+0,4

ИИ 2группа 5,0+0,4 5,7+0,3 5,2+0,6 4,6+0,3 5,0+0,2 4,9+0,4 4,4+0,4

У выживших больных МИ нормализация гликемии сопровождалась уменьшением выраженности неврологического дефекта, оцениваемого в баллах Увеличение степени гипергликемии сопровождалось достоверным (р<0,05) ухудшением неврологического статуса у пациентов с последующим летальным исходом. Медианы значений глюкозы крови и количества баллов по шкале №Н представлены в таблице № 3.

Таблица № 3 Динамика глюкозы крови и тяжесть состояния больных

МИ.

Дни МИ 1 2 3 5 7 10

Летальный исход Глюкоза ммоль/л 6,3 6,8 7,0 7,5 8,5 6,4

МЫ, баллы 20 21 21 22 23 21

Благоприятный исход Глюкоза ммоль/л 5,4 5,8 5,3 4,7 4,8 4,5

МЫ, баллы 13 12 9 11 10 9

В группе пациентов с летальным исходом (п=13) выявлена гиперинсулинемия (49,8±7,2 мкед/мл), инсулинорезистентность (ИРИ-3,6±0,4), а также нормальное содержание кортизола в крови (719,4+35,6 ммоль/л). В группе выживших больных (п=10) регистрировалась нормальная концентрация инсулина в крови (17,7+2,9 мкед/мл), гиперкортизолемия (1015,4+96,2 ммоль/л) и отсутствие инсулинорезистентности ИРИ (9,7+1,9). Содержание инсулина в крови по критерию Манна-Уитни у умерших больных достоверно выше, чем у выживших пациентов (р=0,004). ИРИ у больных с благоприятным для жизни исходом мозгового инсульта достоверно выше, чем при летальном исходе (р=0,037). Выявлена тенденция к различию (р=0,062) между значениями кортизола в крови в исследуемых группах. Гипергликемия (7,9+0,6 и 7,2+0,7 ммоль/л) и гипергликорахия (4,2+0,6 и 3,9+0,3 ммоль/л) наблюдались как при благоприятном исходе, так и при летальном.

При летальном исходе ГИ в период 24-48 часов от дебюта заболевания выявлено максимальное увеличение содержания инсулина в крови, в сочетании с нормальным содержанием кортизола в крови, а также минимальные показатели индекса инсулинорезистентности, что свидетельствует о плохой утилизации периферическими тканями глюкозы.

Аналогичные изменения отмечаются и при летальном исходе ИИ, однако степень выраженности гиперинсулинемии ниже, а значения ИРИ выше, по сравнению с ГИ. Различия достоверны по критерию Манна-Утини р<0,05 (табл. № 4). Ввиду особенностей механизмов развития инфаркта мозга (более медленного, чем при ГИ) в период 24-48 часов (время проведения исследования) определялась незначительно выраженная гиперкортизолемия.

Таблица № 4. Инсулин, кортизол, индекс резистентности к инсулину у больных МИ без СД.

МИ Исход МИ Инсулин мкед/мл Кортизол ммоль/л ИРИ Глюкоза СМЖ ммоль/л Глюкоза крови ммоль/л

ГИ Летальный 53,03+8,6 656,7+82,1 3,5+0,4 3,8+0,6 8,0+1,0

Благоприятный 18,7+4,4 1015+52 9,2+2,8 4,5+0,8 7,6+0,2

ИИ Летальный 31,3+5,8 782,2+317 4,9+0,9 3,7+0,4 8,0+0,3

Благоприятный 21,6+2,9 - 7,1+0,3 4,4+0,7 6,9+0,2

Гипергликорахия выявлена при СИ и ИИ и составила в среднем 4,98+0,93 и 4,03±0,31 ммоль/л соответственно. Нормальное содержание глюкозы в спинномозговой жидкости определялось при ГИ -3,69±0,32 ммоль/л. Наиболее выраженная степень гипергликемии наблюдалась при СИ (8,2±0,7 ммоль/л), наименее выраженная при ИИ- (6,1±0,5 ммоль/л). При ГИ уровень гликемии составил 7,3±0,5 ммоль/л. Выявлена тенденция к различию (р=0,06 по критерию Манна-Уитни) между значениями гипергликорахии при летальном исходе МИ и благоприятным для жизни (4,22± 0,41 и 3,95±0,24 ммоль/л соответственно). Достоверных различий в содержании глюкозы в спинномозговой жидкости при определённом характере МИ (ИИ или ГИ) у пациентов с летальным исходом и оставшихся в живых не выявлено.

Отношение глюкозы СМЖ к глюкозе крови (ОГЛГК) при СИ составило 0,6±0,1, при ИИ-0,7±0,03, при ГИ-0,4±0,1. Выявлена тенденция, находящаяся на границе достоверности, между значениями ОГЛГК при ГИ и ИИ (р=0,052).

При тяжелых кровоизлияниях в головной мозг выявлено нормальное содержание глюкозы в СМЖ, и значительно повышенное - в крови. Все эти больные умерли в первую неделю заболевания. У пациентов с легкими геморрагическими очагами поражения головного мозга зарегистрированы нормальные показатели глюкозы в СМЖ при незначительном превышении нормальных значений глюкозы в крови, с последующим хорошим восстановлением неврологического дефицита (81,7±6,5 балла по шкале Бартель).

Гипергликорахия наблюдалась только у больных с ИИ и СИ 4 степени, в сочетании с незначительно выраженной гипергликемией. Летальный исход выявлен в 58,3% (7/12) случаев, благоприятный - в 41,7% (5/12) с различной степенью восстановления неврологических функций (среднее количество баллов по шкале Бартель составило 66,0±13,2). Содержание глюкозы в СМЖ и крови у больных с ИИ 2-3 степени соответствовало нормальным значениям. Все больные остались в живых и имели хороший функциональный исход (80±6,6 баллов ШБ). Самое минимальное среднее значение (М±т) отношения глюкозы ликвора к глюкозе крови - ИГЛГК определялось при тяжелом ГИ, максимальное- при обширном ИИ (табл. № 5).

Таблица № 5. Содержание глюкозы (ммоль/л) в спинномозговой жидкости и крови в зависимости от тяжести поражения головного мозга.

Характер МИ Глюкоза СМЖ Глюкоза крови ОГЛГК

ГИ тяжёлый 3,4±0,4 7,2±0,4 0,4±0,02

ГИ лёгкий/умеренный 3,5±0,06 5,7±0,2 0,5±0,04

ИИ 4степени 4,3±0,4 6,1±0,3 0,7±0,06

ИИ 2/3 степени 3,3±0,03 5,4±0,9 0,6±0,03

СИ 4 степени 4,7±0,3 7,9±0,5 0,6±0,1

Повышенное содержание глюкозы в СМЖ у больных с обширным ишемическим поражением головного мозга вероятно связано с выходом в

ликворные пути глюкозы, не подвергшейся метаболизму в очаге некроза мозговой ткани. Нормальное содержание глюкозы в ликворе у больных с меньшим очагом поражения может быть объяснено достаточным уровнем анаэробного гликолиза в зоне ишемии, окружающей некроз.

Более низкие (в пределах нормальных значений) показатели гликорахии при ГИ, по-видимому, отражают усиление гликолитических процессов в оболочках спинного и головного мозга при неизбежном (даже в незначительных количествах) выходе крови в субарахноидальное пространство. Установлено, что при субарахноидальных кровоизлияниях содержание глюкозы в спинномозговой жидкости наименьшее - 2,8±0,2 ммоль/л.

Результаты обследования пациентов с СД Декомпенсация СД за весь период наблюдения определялась у 25 пациентов (86,3%), субкомпенсация у 1 больного (3,4 %), компенсация - у 3 пациентов (10,3 %). В первые сутки МИ декомпенсация выявлена только у 22 больных (75,9%), субкомпенсация у 4 (13,8%), компенсация у 3 (10,3%). Сахарный диабет выявлен впервые (НЬА| < 8%) в дебюте МИ у 3-х (10,3 %), а

не диагностированный ранее сахарный диабет (среднее значение

9,6±0,9%) у 2-х (6.9 %)человек. Гипергликемический пик МИ (в период 24 - 48 часов) зарегистрирован у 15 больных (53%), в результате чего в острейшем периоде (0-5 суток) мозгового инсульта количество пациентов с декомпенсацией углеводного обмена увеличилось до 24-х (82,8%), с компенсацией уменьшилось до 1-го (3,4%). На фоне сахароснижающей терапии с 6 по 21 сутки количество декомпенсированных больных в остром периоде мозгового инсульта уменьшилось на 5 человек до 19, что составило 65,6%, количество субкомпенсированных увеличилось до 7 (24,1%) и компенсированных до 3-х (10,3%) пациентов.

12 человек (40%) переведены на инсулинотерапию, из них 8 (26,7 %) с постепенным переходом на перроральные сахароснижающие препараты. Шести пациентам (20%) увеличили дозу перроральных сахароснижающих препаратов

или суммарную дозу инсулина. Сахароснижающая терапия проведена 6-ти пациентам (20 %) впервые.

Компенсированный углеводный обмен в острейшем и в остром периоде мозгового инсульта (среднесуточные показатели гликемии 6,5±0,5 и 6,6±0,8 ммоль/л соответственно) наблюдался у 10,3% больных с НЬА|< 8,

декомпенсированный - (средний уровень глюкозы в крови 11,4±0,5 ммоль/л и 11,0±0,6 соответственно) у 79,4% пациентов с НЬА^ 9. Различия достоверны по

критерию Манна-Уитни при р=0,006. Исключением стали 3-ое (10,3%) больных с впервые выявленным СД (НЬА^в), с повышенным содержанием глюкозы в

крови в острейшем периоде МИ, которым подбиралась адекватная доза сахароснижающей терапии.

Неблагоприятный исход мозгового инсульта (тяжёлая инвалидизация, летальность) наступил у 56,5% (13/23) больных с декомпенсацией сахарного диабета в течение последних трёх месяцев до развития ОНМК. Восстановление неврологических функций (50 -100 баллов ШБ) выявлено у всех пациентов (6) с компенсированным углеводным обменом за указанный выше период времени.

Летальный исход наступил у 7 человек (24,1%) со среднесуточным уровнем глюкозы в крови 12,9±1,1 ммоль/л в остром периоде МИ. Восстановление неврологических функций (50-100 баллов ШБ) выявлено у 16 пациентов (55,2 %) со среднесуточными значениями гликемии - 9,0±0,5ммоль/л. Тяжёлая инвалидизация - 0-45 баллов (ШБ) наблюдалось у 6 человек (20,7%), со среднесуточным уровнем глюкозы в крови - 10,7±0,9 ммоль/л. Данные показателей гликемии в обследуемых группах достоверны при р=0,044 (критерий Фишера)

Обнаружено, что у больных с выраженной декомпенсацией СД в остром периоде МИ наблюдается плохое восстановление неврологического дефицита. По Скандинавской шкале отмечен низкий прирост неврологических функций (3,2±0,9 балла) со среднесуточным уровнем глюкозы в крови 10,1±0,6 ммоль/л,

Высокий прирост (18,3±3,5 балла) выявлен у пациентов с показателями гликемии в среднем 8,61±0,2 ммоль/л.

Полученные данные свидетельствуют о возможности прогноза исхода МИ с учётом степени компенсации СД в остром периоде заболевания.

Клинические особенности МИ у больных с СД и без СД В настоящем наблюдении состояние при поступлении у пациентов с МИ, страдающих СД, было менее тяжелым, по сравнению с пациентами с отсутствием диабета. Тяжелое состояние по шкале NIH определялось у 2-х (6,9%) больных с СД, без СД - у 19-ти (26%), удовлетворительное состояние - у 10 (34,5%) и у 8 (11%) человек соответственно. Состояние средней тяжести наблюдалось с одинаковой частотой как при СД - у 17 (58,6%), так и без оного - у 46 (63%) пациентов. Нарушения сознания выявлялись чаще у больных без СД, а именно: оглушение - у 22-х (30,1%), сопор - у 11(15,1%), кома - у 8 (11%), в то время как при СД - оглушение - у 2-х (6,9%), кома - у 2-х (6,9%) человек.

Функциональный исход МИ у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным СД (75,0±8,4 баллов ШБ) сопоставим с таковым у больных с отсутствием нарушений углеводного обмена (75,4±7,0 баллов ШБ). Минимальное ограничение неврологических функций (84,1±5,1 баллов ШБ) наблюдалось у пациентов с благоприятным исходом для жизни, с гликемией в период 0-48 часов выше 7,1 ммоль/л. Плохое восстановление неврологических функций (53,6±9,7 баллов) выявлено у пациентов с незначительно выраженной гипергликемией меньше 7,0 ммоль/л по сравнению с другими группами больных (с выраженной гипергликемией р=0,022, с компенсированным и субкомпенсированным СД р=0,021, с гипогликемией р=0,045, с глюкозой крови в пределах нормальных значений р=0,036, с декомпенсированным СД р=0,041).

Установлено достоверное увеличение случаев летального исхода МИ у больных без сопутствующего СД - 47,1% (37/73), по сравнению с пациентами с диабетом - 22,1% (7/29). У больных с декомпенсированным СД, средняя

продолжительность жизни до летального исхода составила 11,4±2,4 дней. Быстрая смерть (минимальное количество дней до летального исхода - 5,3±0,7 суток) наблюдалась у пациентов с выраженной гипергликемией >7,1 ммоль/л, а при нормальных значениях глюкозы крови в первые 48 часов МИ с последующим летальным исходом регистрировались самые большие сроки продолжительности жизни - 15,5±1,5 суток. (Критерий Манна-Уитни р<0,001).

Тактика лечения больных МИ с гипергликемией

Учитывая, что в первые 48 часов развития МИ повышенное содержание глюкозы в крови у части больных самостоятельно нормализуется с последующим хорошим восстановлением неврологических функций, следует в эти сроки избрать наблюдательную тактику с частым мониторированием гликемии. Исключение составляют пациенты с показателями глюкозы в крови 10 ммоль/л и выше, так как при этих значениях гликемии развивается дегидратация организма с последующей дегидратацией клеток, метаболическим ацидозом, гипоксией тканей, а в дальнейшем и гипотензией со снижением мозгового кровотока (И. Дедов. М. Шестакова, 2003).

При выявлении стабильной или прогрессивно увеличивающейся гипергликемии, спустя 48 часов после развития ОНМК, необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови, так как нами получены данные о том, что гипергликемия является неблагоприятным прогностическим фактором для жизни. Выбор метода лечения должен определяться конкретными показателями глюкозы крови, учитывая опасность тяжёлой гипогликемии, и её последствий.

В связи с этим, мы применили инсулинотерапию у пациентов с содержанием глюкозы в крови 9 ммоль/л и выше. При значениях гипергликемии ниже 9 ммоль/л предприняли попытку использования инстенона у больных с ИИ.

Лечение инсулинами короткого действия проводили 10 больным (4 мужчины и 6 женщин; средний возраст 65,3±8,5 лет) с тяжёлым ГИ - 2, СК -2, СИ 4 степени -3, ИИ 4 степени - 3. Контрольную группу составили 7 человек (3

мужчин и 4 женщин средний возраст 64,4+9,1 лет), с тяжёлым ГИ - 2, СК -1, СИ 4 степени -1, ИИ 4 степени - 3. Степень гипергликемии была несколько выше в группе больных, которым планировалось назначить инсулин -11,9+0,8 ммоль/л, по сравнению с контрольной группой - 10,6+1,1 ммоль/л. Уровень глюкозы существенно снизился в группе, получавшей инсулин (р<0,01 по критерию Манна - Уитни), по сравнению с контрольной группой к 5-му дню заболевания. Благоприятный исход МИ с хорошим восстановлением неврологических функций - 80+6,8 баллов (ШБ) наблюдался у 40% пациентов (3 с ИИ и 1 СК). Летальный исход наступил у 60% больных (2 с тяжёлым ГИ, 1 с СК и 3 с СИ 4 степени), получавших инсулин. В контрольной группе все больные (100%) -умерли. По критерию Манна - Уитни, различие между этими группами достоверно (р=0,044). Продолжительность жизни в контрольной группе была меньше, чем у пациентов, которым проводилась инсулинотерапия - в среднем 3,4+0,3 и 5,8+0,8 суток соответственно(р<0,05).

Комбинированный препарат инстенон использовали для улучшения углеводного обмена у пациентов с гипергликемией от 5,5 до 8,9 ммоль/л в острейшем периоде ИИ. Так как один из его компонентов - гексобендин наряду с кислородом увеличивает утилизацию глюкозы нейронами и клетками глии за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов (А.В.Игнатенко, А.Б.Данилов, 1997).

Препарат вводили два раза в сутки в/в капельно в дозе 2 мл (1 ампула) в 200 мл физиологического раствора в течение 3 дней. Оценивали исход МИ у больных с сопутствующим СД, и не страдающих этим заболеванием, по сравнению с контрольными группами.

Первая группа больных с ИИ 4 степени без СД - 8 человек (4 мужчины и 4 женщины; средний возраст - 66,8+10,2 года) получала инстенон, контрольная группа - 7 человек (3 мужчин и 4 женщин; средний возраст - 67,6+10,0 лет) -инстенон не получала. Достоверных различий в исходном неврологическом статусе выявлено не было. Исходные средние показатели глюкозы крови в обеих

группах были сопоставимы и составили в 7,3±0,9 и 7,1 ±1,0 ммоль/л. На фоне лечения концентрация глюкозы в крови нормализовалась и составила 5,2±0,1 ммоль/л в первой группе, а в контрольной - возросла до 8,5±1,3 ммоль/л (р<0,05).

Выявлено увеличение частоты выживаемости в группе пациентов, получавших инстенон, по сравнению с контрольной группой по статистическому критерию Фишера р=0,041. Лучшее восстановление нарушенных функций наблюдалось в первой группе (ШБ 61,6±7,7 баллов), по сравнению с контрольной группой (ШБ 25,0±3,6 баллов) р<0,05.

Во вторую группу вошли пациенты с СД с ИИ 2,3 и 4 степени -12 человек, которым вводили инстенон, контрольную группу составили 11 человек с СД с ИИ 2,3 и 4 степени не получавшие инстенон.

После курса лечения степень гипергликемии во 2 группе уменьшилась, а в контрольной группе увеличилась. Выявлена большая частота летальных исходов в контрольной группе (р<0,05). Достоверных различий в количестве баллов по шкале Бартель у выживших больных обеих групп не выявлено.

Таким образом, включение инстенона в острейшем периоде МИ в комплексную терапию МИ у пациентов с СД не только способствует снижению летальности, но и улучшает компенсацию диабета.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что нормальное значение глюкозы, полученное при однократном анализе крови в первые сутки МИ, может оказаться недостоверным для характеристики биохимического ответа организма на сосудистое повреждение головного мозга в последующие дни. Поэтому необходимо динамическое определение содержания глюкозы в крови в остром периоде мозгового инсульта. С учетом того, что у больных, со стабильной гипергликемией спустя 48 часов от развития заболевания наблюдается неблагоприятный исход, целесообразно проводить коррекцию повышенного содержания глюкозы в крови для улучшения прогноза ОНМК.

24

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде мозгового инсульта у больных, не страдающих сахарным диабетом, выявлена высокая частота гипергликемии - 75,3% в первые 48 часов заболевания. В 65,2% случаев гипергликемия имела умеренно выраженный характер (6,1 до 8,9 ммоль/л), незначительное повышение глюкозы в крови (5,5 -6,0 ммоль/л), а также выраженное (> 9 ммоль/л) регистрировалось значительно реже по 17,4%. Максимальное повышение глюкозы в крови наблюдалось натощак на вторые сутки от развития заболевания. Дальнейшая динамика гликемии определялась исходом болезни.

2. Показатели глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде инсульта зависят от характера и объема очага сосудистого поражения мозга. Гипергликемия преобладает у больных с тяжёлым геморрагическим инсультом и ишемическим инсультом с геморрагическим пропитыванием, а гипергликорахия - у пациентов с тяжёлым ишемическим инсультом, в том числе и с геморрагическим пропитыванием.

3. Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью свидетельствует об истощении адаптивных возможностей организма и является прогностически неблагоприятным фактором мозгового инсульта. Однако достаточная способность тканей утилизировать повышенное содержание глюкозы (отсутствие инсулинорезистентности) способствует быстрой и самостоятельной нормализации гликемии и в дальнейшем благоприятному исходу мозгового инсульта с хорошим восстановлением неврологических функций.

4. Прогрессирующая или стабильная гипергликемия, спустя первые 48 часов острейшего периода мозгового инсульта у больных, не страдающих сахарным диабетом, указывает на неблагоприятное течение заболевания для жизни.

5. Выраженная декомпенсация углеводного обмена в течение острого периода мозгового инсульта у пациентов с сахарным диабетом способствует

неблагоприятному исходу (летальность, тяжелая инвалидизация). Восстановление неврологических функций зависит от степени выраженности гипергликемии.

6. Уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов, страдающих сахарным диабетом, определяет степень компенсации углеводного обмена в острейшем и остром периодах мозгового инсульта. Для предотвращения возможного неблагоприятного исхода мозгового инсульта у пациентов с повышенным содержанием гемоглобина необходимо проведение интенсивной сахароснижающей терапии в острейшем периоде заболевания.

7. Своевременное лечение стойкой гипергликемии как у пациентов с сахарным диабетом, так и без оного, не только приводит к компенсации углеводного обмена, но и улучшает прогноз мозгового инсульта. При более выраженной гипергликемии целесообразно проводить инсулинотерапию, а при менее выраженной - включать инстенон в общие схемы лечения ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные в остром периоде мозгового инсульта нуждаются в однократном исследовании гликозилированного гемоглобина и динамическом исследовании глюкозы крови, частота определения глюкозы зависит от ее исходного уровня.

2. Коррекцию гипергликемии в острейшем периоде мозгового инсульта следует проводить следующим образом: немедленно - при показателях гликемии больше 10,0 ммоль/л; по истечении 48 часов - больше 8,2 ммоль/л. Пациенты с устойчивой гипергликемией составляют группу риска по летальному исходу и нуждаются в дополнительном назначении лекарственных препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови.

3. Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости является дополнительным диагностическим критерием тяжести сосудистого очага поражения.

4. Выбор препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови, определяется конкретными показателями гликемии и характером мозгового инсульта.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. ОАСтепанченко, Т.Ю. Хохлова, А.Н.Савушкин, В.Н. Михальченко, В.И. Вашкевич. «Содержание глюкозы крови и ликвора у больных с различным исходом ишемического инсульта». Современные научные направления в неврологии. М., 2003. С. 131

2. О.А. Степанченко, Е.Н. Майорова, В.Н.Михальченко, Т.Ю.Хохлова, А.Н.Савушкин. «Содержание глюкозы крови, инсулина и кортизола в крови при мозговом инсульте». Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции « Здоровье и образование в 21 веке». М., 2003 .С.97

3. ОА Степанченко, В.И. Вашкевич, М.Б. Думитраш, Т.А. Башурова «Влияние гипергликемии в раннем периоде мозгового инсульта на исход заболевания». Материалы научно - практической конференции, посвященной 35-летию «Учебно-научного центра» медицинского центра Управления делами Президента. М.,2003. С. 151 -153

4. ОАСтепанченко. «Глюкоза, инсулин и кортизол крови в остром периоде мозгового инсульта». Сборник трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М., 2003.С.14

5. О.А. Степанченко, М.Б. Думитраш. «Динамика гликемии при ишемических и смешанных инсультах с летальным и нелетальным исходом заболевания». Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М., 2004.С.52

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ:

ГИ - геморрагический инсульт ж-женщины

ИИ - ишемический инсульт

ИРИ - индекс резистентности ткани к инсулину

КЗ - критерий знаков

м-мужчины

МИ - мозговой инсульт

ОГЛГК - отношение глюкозы ликвора к глюкозе крови ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения СА - субарахноидальное кровоизлияние

СИ - смешанный инсульт (инфаркт головного мозга с геморрагическим

пропитыванием)

СД - сахарный диабет

СШИ - Скандинавская шкала инсульта

ШБ - шкала Бартель

ШКГ - шкала комы Глазго

тти д

-гликозилированный гемоглобин М - среднее арифметическое т - стандартная ошибка, п-число больных

МН - шкала инсульта Национального института здоровья США

/'ГТл

(•-/ и

Заказ № 342. Объем 1 п.л. Тираж 100 Э1 Отпечатано в ООО «Петроруш».

1С.

1»тпечатано в иии «петроруш». > д п • ~ г.Москва,ул.Палиха-2а,тел.250-92-0Ф. § £ у ДВ2

www.postater.rn *" '

*

11 № 2:05

Проблема церебрального инсульта широко освещена в клинической и экспериментальной неврологии. Хорошо изучены патогенетические механизмы, клинические формы, отработаны методы диагностики и прогнозирования мозгового инсульта. Однако, несмотря на это, в настоящее время инсульты являются ведущей причиной инвалидности и одной из основных причин смерти в индустриально развитых странах. В Российской Федерации регистрируется более 300000 инсультов ежегодно. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсультов составляет 1 на 1000 жителей в год. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами [35].

В остром периоде инсульта нередко возникают изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости (при отсутствии у пациента сахарного диабета). Чаще наблюдается повышение сахара крови, т.е. гипергликемия. В современной литературе можно встретить противоречивые сведения о влиянии повышенного содержания глюкозы крови на течение и исход инсульта. По одним данным, гипергликемия - предиктор неблагоприятного исхода: инвалидность, летальность [222, 229, 254, 255], по другим, - повышение сахара крови не отягощает исход заболевания [173].

Для проведения коррекции измененного содержания глюкозы крови в острейшем периоде инсульта необходимо знать причину гипергликемии. Одни исследователи считают, что в ответ на сосудистую мозговую катастрофу происходит активация гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы с выбросом гормонов стресса: глюкокортикоидов, глюкагона, катехоламинов, в результате чего вторично повышается сахар глюкозы в крови [28, 30, 142, 213].

Другие подчеркивают, что для формирования стрессовой реакции существен не сам факт свершившегося инсульта, а степень его тяжести [21]. Некоторые авторы указывают на то, что гипергликемия возникает при локализации сосудистого процесса в подкорковых центрах вблизи гипоталамической области [124]. Причиной гипергликемии в острейшем периоде инсульта таюке могут быть нарушения углеводного обмена у пожилых больных, не диагностированные ранее [40].

Часть исследователей придерживается мнения, что концентрация глюкозы в крови выше нормальных значений (5,5 ммоль/л) приводит к увеличению размеров очага повреждения мозговой ткани в результате повышения анаэробного метаболизма глюкозы с развитием ацидоза [28]. В связи с этим предлагают проводить немедленную и активную коррекцию повышенного содержания глюкозы в крови.

В литературных источниках не содержится сведений о том, может ли своевременная коррекция сахара крови при повышении его концентрации в остром периоде инсульта увеличить эффективность комплексной терапии и улучшить прогноз заболевания. В неврологической литературе отсутствуют конкретные рекомендации по тактике врача в случае изменения концентрации глюкозы крови и спинномозговой жидкости.

Основанием для настоящего исследования является необходимость выяснить эти вопросы.

Цель исследования

Изучение особенностей клинических проявлений мозгового инсульта при изменении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде заболевания и разработка (на основе полученных данных) лечебных мероприятий по нормализации нарушенного обмена глюкозы в качестве дополнения к общепринятым методам лечения острого нарушения мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Определить частоту, выраженность, динамику изменений содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в острейшем периоде мозгового инсульта и прогностическое значение этих показателей.

2. Изучить содержание в крови инсулина, кортизола, вычислить индекс инсулинорезистентности и оценить клиническое значение этих показателей у пациентов с гипергликемией при летальном и благоприятном исходе МИ.

3. Выявить закономерности изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в зависимости от размеров очага и характера сосудистого поражения головного мозга.

4. Провести сравнительный анализ тяжести течения мозгового инсульта в зависимости от содержания глюкозы в крови в остром периоде у больных с сахарным диабетом и больных, не страдающих данным заболеванием.

5. Определить прогностическую значимость показателей гликозилированного гемоглобина у пациентов с мозговым инсультом, страдающих сахарным диабетом.

6. Оценить эффективность медикаментозной коррекции стойкой гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена высокая частота гипергликемии в острейшем периоде мозгового инсульта. Доказано, что максимальное повышение глюкозы в крови — «гипергликемический пик» регистрируется утром натощак, в пределах 24 - 48 часов после дебюта мозгового инсульта.

Изучено течение инсульта в зависимости от уровня гликемии в острейшем периоде заболевания. Получены данные, что гипергликемия в первые сутки ОНМК, самостоятельно нормализующаяся спустя 48 часов от начала заболевания, наблюдается у больных с последующим благоприятным исходом для жизни, а также для восстановления нарушенных неврологических функций. Стабильная или прогрессирующая гипергликемия выявляется у пациентов с летальным исходом. Изучен исход мозгового инсульта у пациентов с повышенными показателями гликемии в зависимости от содержания кортизола, инсулина в крови, индекса инсулинорезистентности.

Установлены определенные закономерности метаболизма глюкозы в биологических жидкостях организма (кровь, спинномозговая жидкость) при любом характере мозгового инсульта у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Выявлено, что выраженная гипергликемия, зарегистрированная не только в остром периоде мозгового инсульта, но и за три предшествующих месяца до развития заболевания, ухудшает течение и исход ОНМК у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Предложены методы адекватной сахароснижающей терапии в зависимости от выраженности и продолжительности реактивной гипергликемии с учетом потенциальной опасности гипогликемии, и её последствий.

Практическая значимость работы

Обосновано динамическое исследование глюкозы в крови в острейшем периоде мозгового инсульта.

Установлено, что исследование гликозилированного гемоглобина является необходимым компонентом стандартного обследования при оказании стационарной медицинской помощи больным с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, так как способствует выявлению ранее не диагностированного сахарного диабета и определяет клиническую тяжесть инсульта у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Определено прогностическое значение конкретных показателей глюкозы в крови в остром периоде мозгового инсульта для исхода заболевания, и соответственно установлены уровни повышенной концентрации глюкозы в крови, требующие коррекции с целью улучшения прогноза ОНМК.

Выявлено, что стойкая гипергликемия у больных МИ, не страдающих сахарным диабетом, сопровождается неблагоприятным исходом для жизни, а гипергликорахия отражает тяжесть очага сосудистого поражения головного мозга.

Установлена клиническая эффективность своевременного применения лекарственных препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови, у больных с острыми мозговыми сосудистыми катастрофами при синдроме гипергликемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стойкая или прогрессирующая гипергликемия в остром периоде мозгового инсульта является фактором риска летального исхода.

2. «Гипергликемический пик» вторых суток острого мозгового инсульта определяется у большинства больных. Дальнейшая динамика гликемии является одним из прогностических факторов течения мозгового инсульта. Уровень гликорахии определяется объёмом очага острого сосудистого поражения головного мозга.

3. Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью и нормальным содержанием кортизола в крови является прогностически неблагоприятным фактором для жизни больных. Отсутствие инсулинорезистентности и гиперкортизолемия - фактор восстановления нарушенных функций, в результате мозгового инсульта.

4. Своевременная медикаментозная коррекция стойкой или прогрессирующей гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта улучшает прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде мозгового инсульта у больных, не страдающих сахарным диабетом, выявлена высокая частота гипергликемии - 75,3% в первые 48 часов заболевания. В 65,2% случаев гипергликемия имела умеренно выраженный характер (6,1 до 8,9 ммоль/л), минимальное повышение глюкозы в крови (5,5-6,0 ммоль/л), а также максимальное (выше 9 ммоль/л) регистрировалось значительно реже по - 17,4%. Максимальное повышение глюкозы в крови наблюдалось натощак на вторые сутки от развития заболевания. Дальнейшая динамика гликемии определялась исходом болезни.

2. Показатели глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде инсульта зависят от характера и объема очага сосудистого поражения мозга. Гипергликемия преобладает у больных с тяжёлым геморрагическим инсультом и ишемическим инсультом с геморрагическим пропитыванием, а гипергликорахия - у пациентов с тяжёлым ишемическим инсультом, в том числе и с геморрагическим пропитыванием.

3. Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью свидетельствует об истощении адаптивных возможностей организма и является прогностически неблагоприятным фактором мозгового инсульта. Однако достаточная способность тканей утилизировать повышенное содержание глюкозы (отсутствие инсулинорезистентности) способствует быстрой и самостоятельной нормализации гликемии и в дальнейшем благоприятному исходу мозгового инсульта с хорошим восстановлением неврологических функций.

4. Прогрессирующая или стабильная гипергликемия, спустя первые 48 часов острейшего периода мозгового инсульта у больных, не страдающих сахарным диабетом, указывает на неблагоприятное течение заболевания для жизни.

5. Выраженная декомпенсация углеводного обмена в течение острого периода мозгового инсульта у пациентов с сахарным диабетом приводит к неблагоприятному исходу (летальность, тяжелая инвалидизация). Восстановление неврологических функций зависит от степени выраженности гипергликемии.

6. Уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов, страдающих сахарным диабетом, определяет степень компенсации углеводного обмена в острейшем и остром периодах мозгового инсульта. Для предотвращения возможного неблагоприятного исхода мозгового инсульта у пациентов с повышенным содержанием гемоглобина необходимо проведение интенсивной сахароснижающей терапии в острейшем периоде заболевания.

7. Своевременное лечение стойкой гипергликемии как у пациентов с сахарным диабетом, так и без оного, не только приводит к компенсации углеводного обмена, но и улучшает прогноз мозгового инсульта. При более выраженной гипергликемии целесообразно проводить инсулинотерапию, а при менее выраженной - включать инстенон в общие схемы лечения ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные в остром периоде мозгового инсульта нуждаются в однократном исследовании гликозилированного гемоглобина и динамическом исследовании глюкозы крови, частота определения глюкозы зависит от ее исходного уровня.

2. Коррекцию гипергликемии в острейшем периоде мозгового инсульта следует проводить следующим образом; немедленно - при показателях гликемии больше 10,0 ммоль/л; по истечении 48 часов - больше 8,2 ммоль/л. Пациенты с устойчивой гипергликемией составляют группу риска по летальному исходу и нуждаются в дополнительном назначении лекарственных препаратов, нормализующих глюкозу крови.

3. Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости является дополнительным диагностическим критерием тяжести сосудистого очага поражения.

4. Выбор препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови, определяется конкретными показателями гликемии и характером мозгового инсульта.