Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Коррекция водно-солевого обмена при инсульте

(^ Ш)<А 3

На правах рукописи

СУЛИМА Владимир Валерьевич

КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА ПРИ ИНСУЛЬТЕ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте ни. В.М.Бехтерева

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: д.м.н., профессор Б.С.Виленский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н., профессор А.А.Михайленко д.м.н., профессор В.А.Сорокоумов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится 16 ноября 1999 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.10 в Воснно-Медицинской Академии (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-Медицинской Академии.

Автореферат разослан " 1Ь " октября 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор С.В.Литвгнцев

ОБЩАЯ XАРАКТЕРИ СТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Россия является страной с наиболее высоким уровнем заболеваемости инсультом. Острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди причин смерти. Смертность вследствие инсульта в крупных городах России составляет к концу острого периода заболевания 30-32%, а к концу года после инсульта достигает 48-50%. К труду возвращаются не более 12-14% перенесших инсульт, а остальные до конца жизни остаются в той или иной мере инвалидизированными (Варакин Ю.Я., 1994; Бушманов АЛО. с соавт.,1995).

Большое число исследований посвящено этиопатогенезу, диагностике, особенностям течения различных клинических форм инсульта, степени эффективности терапии и реабилитации (Шмидт Е.В. 1975; Гусев Е.И. 1991; Гусев Е.И. с соавт. 1988,1993,1997; Михайленко A.A. с соавт. 1992; Верещагин Н.В. 1995; Яхно H.H. 1995; Шток В.Н. 1995; Виленский Б.С. 1995; Карлов В.А. 1996; Макаров А.Ю. 1997; WJohnson, 1990; W.Hake et al.,1991; Manual of Neurology, 1991; Stroke...1993; H.Barnett, 1995; J.Toole, 1995).

Только в единичных работах, характеризующих патогенез, особенности течения инсультов; изменения гомеостаза, возникающие вследствие острых нарушений мозгового кровообращения, упоминаются нарушения водно-солевого обмена (Гусев Е.И. с соавт. 1990; Барсуков С.Ф. 1992;. Гусев Е.И. 1992; Наточин Ю.В. с соавт. 1995; Виленский Б.С. с соавт. 1996; Cerebral Ishemia, 1992; Natochin Y.et al. 1994; Principles of clinical care, 1987). Вышеупомянутыми авторами констатируется значимая роль изменений вод-

но-солевого обмена, возникающих вследствие раннего обезвоживания организма и гиперосмии на ранних стадиях инсульта. Однако в литературе не приводится систематизированных и однозначных данных относительно терапевтических мероприятий, корригирующих нарушения баланса воды и электролитов, способных улучшить прогноз инсульта. Отсутствие чётких, апробированных практикой сведений о конкретной значимости нарушений водно-электролитного обмена в течение инсульта и возможностях их преодоления определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования: определение значимости коррекции изменений водно-электролитного обмена в течении и исходах инсульта.

Задачи исследования:

1. Определение осмоляльности сыворотки крови и концентрации в ней ионов натрия, калия, кальция, магния на различных этапах течения ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации, сопоставление этих данных с исходом заболевания.

2. Определение соотношения осмоляльности сыворотки крови и ликвора к началу лечения.

3. Определение зависимости летальных исходов инсульта от показателей осмоляльности сыворотки крови в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.

4. Определение частоты осложнений трёх клинических форм инсульта и показателей осмоляльности сыворотки крови к момен-

ту их развития в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.

5. Определение выраженности неврологического дефицита к концу острого периода инсульта (21 день) при трёх клинических формах инсульта в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.

6. Определение коэффициента функционального улучшения к концу острого периода инсульта в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.

Исследование проводилось путём сопоставления данных о больных с обезвоживанием организма, которым проводилась контролируемая регидратация (основная группа) и больных, которым проводилась неконтролируемая дегидратация (контрольная группа).

Положения, выносимые на защиту:

1. Часто практикуемое назначение дегидратирующих препаратов, не контролируемое мониторингом осмоляльности сыворотки крови, на самых ранних этапах заболевания и в последующие сроки неоправдано, и может способствовать ухудшению состояния больных.

2. Адекватная регидратация, купирующая гиперосмию и ги-пернатриемию может проводиться только при первоначальном определении и последующем динамическом контроле осмоляльности сыворотки крови.

3. Стабилизация показателей состояния водно-солевого обмена является терапевтическим мероприятием, отчётливо улучшающим прогноз инсультов.

*

{

4. Наиболее информативным показателем состояния водно-солевого обмена является осиодяльность сыворотки крови.

Научная новизна характеризуется уточнением ряда положений относительно значимости водно-солевого обмена при инсульте. Необоснованная, не контролируемая параметрами осмоляль-ного статуса ранняя дегидратация приводит к резким, часто необратимым изменениям в организме, могущим способствовать летальному исходу. Контролируемая параметрами осмоляльного статуса регидратация эффективна только в результате назначения изотонического (5%) раствора глюкозы, так как в процессе энергетического метаболизма и при синтезе гликогена глюкоза постепенно удаляется из кровяного русла, в результате чего в организме остаётся осмотически свободная вода. Использование изотонического раствора хлорида натрия, бикарбоната натрия и низкомолекулярных декстранов приводит к гиперволемии, но не купирует гиперосмию. Наиболее резким изменениям при инсульте подвержена осмоляльность сыворотки крови. Концентрация ионов натрия, калия, кальция и магния изменяется в значительно меньшей степени из-за участия специфических систем ионной регуляции, обеспечивающих поддержание в крови стабильного уровня отдельных ионов. Установлены различия степени изменений параметров водно-солевого обмена в сыворотке крови и ликворе.

Практическая ценность исследования определяется принципиальным пересмотром широко практикуемого назначения в самые ранние сроки после развития инсульта больших доз дегидратирующих препаратов (лазикс, маннитол) без предварительного определения характеристик водно-солевого обмена. Такая такти-

ка, ошибочно предполагающая возможность предупредить развитие отёка мозга не достигает цели. Наоборот, она резко усугубляет естественную дегидратацию, возникающую у 70-75% больных инсультом из-за угнетения сознания, снижения чувства жажды и глотательного рефлекса, и в связи с этим препятствующую самостоятельному восполнению необходимого количества жидкости. Разработанная методика контролируемой регидратации значительно снижает частоту летальных исходов и осложнений инсульта.

Внедрение в практику: основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неврологии Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования, Военно-Медицинской Академии, а также в практической работе Покровской больницы, городской больницы № 26 (Санкт-Петербург) и Центрального клинического военного госпиталя им.П.В.Мандрыка (Москва).

Апробация работы: все основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (1995,1996), на Международном симпозиуме "Ишемия мозга" (1997), на Азиатском консенсус-форуме по лечению инсульта (Asia Pacific Consensus Forum of Stroke Management, 1997), на заседаниях Президиума Правления Всероссийского общества неврологов (1999), Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1999).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации (1997).

li.nos

Работа выполнена в рамках темы "Совершенствование методов помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" , включённой в план научных работ Санкт -Петербургского научно - исследовательского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева (тема № 33222.12).

Структура и объём диссертации: работа изложена на 101 страницах машинописи и включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 27 таблицами. Список литературы содержит 127 источников (35 отечественных и 92 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Инсульт диагностирован на основе положения, сформулированного ВОЗ - "Клинические признаки быстро развивающегося фокального (или глобального) нарушения функций мозга, длящегося более 24 часов или приводящего к смерти - при исключении иного генеза заболевания". Исследование базировалось на сопоставлениях и определении степени различий данных, относящихся к больным с неконтролируемой дегидратацией, и к больным, которым проводилась контролируемая регидратация. Изменения параметров, отражающих физико-химический состав крови, и показателей, характеризующих состояние больных на разных этапах заболевания, анализировалось в логической взаимозависимости.

Анализировались сведения о 209 больных с тремя основными клиническими формами инсульта - ишемический инсульт (134 больных) кровоизлияние в мозг (58 больных), субарахноидальное кровоизлияние (17 больных). Обследовано 76 мужчин в возрасте от 34 до 82 лет и 133 женщины в возрасте ог 42 до 87 лет.

На базе реанимационного и неврологического отделений больницы № 26 обследовано 75 больных, на базе нейрососудистых отделений Покровской больницы - 144 больных.

Исследование проводилось в двух группах больных:

1. Основная группа - 116 больных, наблюдавшихся в 19961997 гг., у которых при поступлении определялось обезвоживание организма, объективизированное показателями осмоляльности сыворотки крови, превышающими норму (280-295 мосм/кг НгО). В этой группе базисная терапия сочеталась с регидратирующим препаратом - изотоническим (5%) раствором глюкозы, в условиях динамического контроля характеристик водно-солевого обмена -осмоляльности сыворотки крови, содержания в крови ионов натрия, кальция, калия и магния.

Объём ежедневной инфузии 5% раствора глюкозы зависел от массы тела больного (до 70 кг - до 300 мл, свыше 70 кг - до 500 мл) и ежедневно контролируемого показателя осмоляльности сыворотки крови. В дальнейшем изложении будет показано, что этого показателя достаточно для определения состояния водно-солевого обмена.

Контрольная группа - 93 больных, которым в 1995-1996 гг. в стационаре проводилась начатая на догоспитальном этапе неконтролируемая параметрами водно-солевого обмена дегидратацион-ная терапия. Больные поступали с клиническими признаками

обезвоживания; лабораторные исследования обнаруживали гипе-*

х

росмию. Обезвоженность организма обусловлена невозможностью самостоятельно восполнять водный баланс из-за угнетения сознания, то есть в условиях, когда не реализуется питьевой рефлекс, часто возникают гиперпноэ, гипертермия и усиленное потоотделение. В стационаре назначалась базисная терапия и продолжалась дегидратационная терапия (лазикс внутрь или парентерельно) при динамическом контроле показателей водно-солевого обмена. Проведение дегидратации в этих случаях основывалось на ряде опубликованных рекомендаций (Шток В.Н., 1995; Карлов В.А., 1996 и ЯР-)-

Диагностика и верификация типа инсульта основывалась на результатах соматоневрологического обследования, включавшего исследование неврологического статуса, состояние сердечнососудистой системы (в том числе ЭКГ), определение изменений состава ликвора (у 172 больных), результатах эхоэнцефалоскопии (у 198 больных), компьютерной томографии (у 84 больных), радио-нуклидного исследования мозговых структур (у 79 больных). -Из-за резкой тяжести состояния больных (угнетение сознания, афатиче-ские нарушения) и отсутствия родственников достоверные анамнестические сведения не представлялось возможным получить у 26% общего числа обследованных.

Параматры водно-солевого обмена определялись следующими методами: осмоляльность сыворотки крови измерялась с помощью осмометра МТ-2 ("Буревестник", Санкт-Петербург). Концентрация ионов натрия и калия определялась в воздушно-пропановом пламени на пламенном фотометре "Цейсс-3" (Иена, Германия). Концентрация ионов кальция и магния - в воздушно-ацетиленовом пламени на атомном абсорбционном спектрофотометре "Хитачи", модель 508 (Япония).

Перечисленные параметры водно-солевого обмена в обеих исследованных группах определялись ежесуточно.

Все перечисленные параметры водно-солевого обмена определялись в Институте эволюционной физиологии и биохимии им И.М.Сеченова.

Определение наиболее информативного показателя (осмоляльности сыворотки крови) у больных основной группы позволяло на протяжении всего периода наблюдения путём оперативного дозирования суточного количества вводимого внутривенно изотонического раствора глюкозы удерживать этот показатель в пределах верхней границы нормы (295 мосм/кг ШО). Такой приём был необходим, чтобы создавались условия, предупреждающие развитие отёка мозга и ухудшение состояния больных. Определение осмоляльности у больных контрольной группы преследовало цель проследить соотношение уровня осмоляльности с исходами инсульта.

Определение концентрации ионов натрия, калия, кальция и магния проводилось для выявления их изменений в обеих исследованных группах в процессе наблюдения, возможных коррелят с изменениями осмоляльности и при необходимости коррекции ионного состава сыворотки крови.

В работе представлены данные о параметрах водно-солевого обмена к моменту начала лечения, на 3-й, 7-й и на 21-й день - то есть к концу острого периода заболевания.

Методы оценки полученных результатов.

Определялась частота летаньных исходов и показатели осмоляльности к моменту наступления смерти, различия показате-Зз.1 зег

лей осмоляльности у умерших и выживших больных, а также частота осложнений при трёх клинических формах инсульта.

Итоговая эффективность терапии, проводимой в обеих исследованных группах, оценивалась с помощью общепринятой в неврологии Скандинавской шкалы и путём определения коэффициента функционального улучшения к концу наблюдения. Скандинавская шкала позволяет сопоставлять в баллах выраженность неврологического дефицита к началу лечения и к концу наблюдения. Скандинавская шкала характеризует комплекс следующих клинических признаков: уровень сознания; речь (способность к речевому контакту); движения глазных яблок (отклонение головы и глаз); парез лицевой мускулатуры; мышечную силу в руке (способность к подъёму); сгибание стопы; тонус мышц верхней конечности; тонус мышц нижней конечности; ориентацию; способность к передвижению. Отсутствие неврологического дефицита соответствует по Скандинавской шкале 130 баллам. При инсульте средней тяжести состояние больных характеризуется 50 и более баллами; при наиболее тяжело протекающем инсульте число баллов по Скандинавской шкале менее 50 баллов.

Коэффициент функционального улучшения характеризует показатели повседневной жизненной активности к 21-му дню с начала лечения. Коэффициент функционального улучшения (КФУ) учитывает суммарные показатели баллов по Скандинавской шкале к началу лечения и к концу острого периода. Он вычисляется в процентах по следующей формуле:

суммарный показатель к суммарный показатель концу острого периода — к началу лечения

КФУ=-X 100

суммарный показатель к началу лечения

Степень достоверности различий исследованных лабораторных и клинических параметров в обеих исследованных группах на различных этапах лечения трёх основных клинических типов инсульта определялась по критерию ьСгыодента (величина данного критерия, равная 2 или более, свидетельствует о достоверности различий). Математическая база для компьютерной обработки результатов исследования - пакет программ М1ШР.

Использованные терапевтические мероприятия. Регидратация и дегидратация в соответствующих группах больных проводилась дополнительно к однотипной базисной терапии, а также дифференцированной терапии, ориентированной на ишемический или геморрагический тип инсульта.

Базисная терапия включала мероприятия по коррекции нарушений жизненно-важных функций (гемодинамики, дыхания, глотания) и купирование судорожного синдрома; меры, предупреждающие развитие отёка мозга, специальных уход и предупреждение осложнений.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта включала препараты, улучшающие коагуляционные и реологические свойства крови (антикоагулянты, мероприятия по гемодшно-ции), антиагреганты, нейропротекторные препараты (ноотропил, церебролизин). при наиболее тяжело протекавших ишемических инсультах назначались кортикостероидные препараты (дексазон, преднизолон) и антипротеолитические средства (контрикал, гор-докс).

Дифференцированная терапия геморрагических форм инсульта включала антифибринолитические препараты

(аминокапроновая кислота), гемостатики (дицинон). При субарах*

з

ноидальном кровоизлиянии назначались блокаторы кальциевых каналов (предпочтительно длительная ннфузия нимотопа).

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели осмолялъности сыворотки крови у больных с тремя формами инсульта к моменту начала лечения (1-й день) различаются. В обеих исследованных группах они наиболее значительны при ишемическом инсульте и превышают нормальные показатели (в основной группе - 317±3,1 мосм/кгШО, в контрольной - 312±2,4; р>0,05).В отличие от этого при кровоизлияниях в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии к моменту начала лечения показатели осмоляльности значительно ниже. При кровоизлиянии в мозг в основной группе они составляют в основной группе 301 ±6,2 мосм/кг Н20, а в контрольной - 303±6,6 (р>0,05). При субарахноидальном кровоизлиянии соответствующие показатели составляют 304±6,1 и 302±7 мосм/кг ШО (р>0,05). Такие различия объясняются неодинаковыми сроками с момента заболевания до начала лечения.

Вследствие характерного для большинства больных с ише-мическим инсультом относительно медленного, постепенного темпа развития угнетения сознания, общемозговых и очаговых симптомов около 50% больных этой категории стационируются в поздние сроки - до 36 часов с момента заболевания. Следовательно, при ишемическом инсульте создаются значительно большие условия для естественного обезвоживания и гиперосмии к моменту стационирования.

Специфические особенности кровоизлияния, заключающиеся в очень быстром, резком угнетении сознания и развитии грубого

неврологического дефекта, обусловливают наиболее раннюю госпитализацию - 88,5% больных основной группы и 90,5% контрольной стационированы в течение первых 12-ти часов с момента появления первых симптомов инсульта. При этом степень естественного обезвоживания незначительна, и гиперосмия не развивается. При субарахноидальных кровоизлияниях гиперосмия не возникает как вследствие госпитализации практически половины общего числа больных в течение первых суток с момента заболевания, так и относительно лёгкого течения этой формы инсульта, не препятствующего самостоятельному восполнению необходимого количества жидкости. Гиперосмия при этом не наблюдается.

В последующие дни (3-й, 7-й и 21-й) при ишемическом инсульте и кровоизлиянии в мозг сопоставление осмоляльности сыворотки крови в основной и контрольной группах свидетельствует о достоверно положительном влиянии контролируемой регидра-тации, то есть о меньших неблагоприятных сдвигах осмоляльности в условиях коррекции с помощью 5% раствора глюкозы.

Так, при ишемическом инсульте осмоляльностъ в основной группе на протяжении 3-21 дней вариирует в пределах от 297±4,9 до 301 ±5,6 мосм/кг НгО, а в контрольной группе возрастает в указанный период с 314±7,1 до 358+9,2 мосм/кг ШО. При кровоизлиянии в мозг осмоляльность в основной группе вариирует на протяжении 3-21 дней в пределах от 289±7,1 до 299±7,1 мосм/кг Н20, а в контрольной группе возрастает с 329±8,4 до 349±8,4 мосм/кг НгО.

При субарахноидальном кровоизлиянии на протяжении 3-21 дней имеют место иные соотношения в основной и контрольной группе. Вследствие значительно менее тяжёлого течения данной формы инсульта, по сравнению с ишемическим и геморрагическим

инсультом, значимость нарушении водно-солевого обмена играет, несомненно, меньшую роль в комплексе патогенетических факторов. В связи с этим неконтролируемая дегидратация вызывает значительно меньшие изменения осмоляльности сыворотки крови, чем при ишемическом инсульте и кровоизлиянии в мозг. Соответственно различия соответствующих показателей в контрольной группе недостоверны по сравнению с данными в основной группе. Это положение подтверждается вариированием показателей осмоляльности в основной группе в период с 3-го по 21-й дни в пределах от 296±9,2 до 301 ±7,9 мосм/кг ШО, а в контрольной группе практической стабилизации соответствующих показателей на уровне от 312±5,3 до 314+6,1 мосм/кг Н2О.

Для поддержания осмоляльности на уровне, несколько превышающем нормальные показатели, при субарахяоидальном кровоизлиянии суточные дозировки: изотонического раствора глюкозы в основной группе были меньше, чем при ишемическом инсульте и кровоизлиянии в мозг - в среднем, соответственно, 130-150, 350-390, 360-420 мл.

Приведённые данные позволяют заключить, что контролируемая регидратация при ишемическом и геморрагическом инсульте является высокоэффективным методом коррекции гиперосмии. Следовательно, коррекция водно-солевого баланса должна являться неотъемлемым компонентом базисной терапии инсульта.

Содержание ионов натрия в сыворотке крови, как к началу лечения, так и при последующих определениях до 21-го дня, при трёх формах инсульта в обеих исследованных группах повышено, однако различается не вполне достоверно в двух группах, исключение составляют показатели на 7-й день при кровоизлиянии в

мозг -136,6±7,14 в основной группе и 157,8±6,18 ммоль/л в контрольной 0=2,2; р<0,05). Содержание ионов кальция, калия и магния к началу лечения и при последующих определениях до 21-го дня при трёх формах инсульта достоверно не различается.

Таким образом, наиболее информативной характеристикой водно-солевого обмена на различных этапах течения инсульта является показатель осмолялыюсти сыворотки крови. Этот факт совпадает с результатами проведённого Ю.В.Наточиным с соавт. (1995) исследования, в котором доказано, что определяющим параметром, характеризующим состояние водно-солевого обмена, является показатель осмолялыюсти сыворотки крови.

Исходя из этого, пшеросмия, выявляющаяся при поступлении больных в стационар, являлась основным ориентиром для определения суточных доз изотонического раствора глюкозы и длительности регидратационной терапии. Определение осмоляль-ности ликвора, концентрации ионов натрия, калия, кальция и магния проводилось с целью уточнения механизмов изменения водно-солевого обмена при инсульте.

Для решения вопроса о соотношениях осмолялыюсти сыворотки крови и ликвора при инсульте были сопоставлены данные об осмолялыюсти в обеих биосредах по всему обследованному контингенту к моменту начала лечения. В последующие сроки ли к вор не исследовался. Осмоляльность сыворотки крови составила 306,5+2,7 мосм/кг НгО, а ликвора - 290,6+6,2 мосм/кг ШО (1=2,3; р<0,05). Сколько-либо заметных различий показателей осмолялъности ликвора при трёх клинических вариантах инсульта не выявлено. В норме осмоляльность ликвора равна 295±2,09 мосм/кг НгО.

Следовательно, в отличие от выраженного повышения осмо-ляльности сыворотки крови в начальной стадии инсульта осмо-ляльность ликвора не превышает нормальных показателей. Установленные достоверные различия осмоляльности сыворотки крови и ликвора свидетельствуют о высокой автономности систем регуляции физико-химических параметров ликвора.

Для решения основного вопроса - в какой мере включение мер по нормализации водно-солевого обмена в систему базисной терапии влияет на течение и исходы ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния - сопоставлены все данные исследования водно-солевого обмена в разные сроки инсульта.

Установлено, что степень эффективности контролируемой регидратации различна при рассмотренных формах инсульта.

При ишемическом инсульте контролируемая регидратация достоверно уменьшает число легальных исходов по сравнению с неконтролируемой дегидратацией - соответственно 8,0% и 32,2% (р>0,05). При кровоизлиянии в мозг контролируемая регидратация не уменьшает в достоверной степени частоты летальных исходов по сравнению с проведением неконтролируемой дегидратации. Летальные исходы имели место, соответственно, в 71,8% и 88,5% случаев (р>0,05). При субарахноидальном кровоизлиянии контролируемая регидрагация также не имеет преимуществ перед неконтролируемой дегидратацией. Частота летальных исходов при обоих вариантах терапии достоверно не различалась - соответственно 37,5% и 44,4%) (р>0,05).

Однако итоговая оценка метода контролируемой регидратации, учитывающая его результативность по всему исследованному контингенту больных, показывает, что систематическая коррекция

водно-солевого обмена безусловно оправдана, частота летальных исходов при контролируемой регидратации, рассчитанная по трём типам инсульта, достоверно ниже, чем соответствующий показатель, относящийся к больным, которым проводилась неконтролируемая дегидратация - соответственно 27,8% и 48,9% (р<0,05). Такой итоговый результат обусловлен указанными выше достоверными различиями эффективности обоих методов при ишеми-ческом инсульте - наиболее частой форме острых нарушений мозгового кровообращения.

Итоговая эффективность коррекции водно-солевого обмена характеризуется двумя основными параметрами - изменением степени выраженности неврологического дефицита за период наблюдения и коэффициентом функционального улучшения к концу острого периода инсульта.

Изменение степени выраженности неврологического дефицита за период наблюдения в наиболее демонстративной форме характеризуется приростом числа баллов по Скандинавской шкале к концу наблюдения в группе больных, которым проводилась контролируемая регидратация, по сравнению с группой больных, которым назначалась неконтролируемая дегидратация.

Наиболее значительный прирост баллов к концу острого периода (21-й день с момента заболевания) зарегистрирован у больных ишемическим инсультом, которым проводилась контролируемая регидратация - он составил 14±5,8. Этот показатель рассчитан путём сопоставления числа баллов в обеих исследованных группах.

Меньший прирост баллов, рассчитанный аналогичным методом, зарегистрирован у больных субарахноидальным кровоизлиянием - при этой форме инсульта он составил 10±7,3. Ещё

меньший прирост баллов имел место при кровоизлиянии в мозг -

он составил 3±7,5.

Такие различия объясняются особенностями клинического течения рассмотренных форм инсульта. Более значительный прирост баллов, характеризующий степень эффективности контролируемой регидратации, имел место при ишемическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии - клинических формах, закономерно отличающихся менее тяжёлым течением, чем кровоизлияние в мозг.

Коэффициенты функционального улучшения при трёх рассмотренных формах инсульта чётко коррелируют со степенью регресса неврологического дефицита. При ишемическом инсульте зафиксирован наиболее значительный прирост числа баллов по Скандинавской шкале, равный 14±5,8. Соответственно, коэффициент функционального улучшения при ишемическом инсульте в условиях контролируемой регидратации достоверно выше, чем при назначении неконтролируемой дегидратации (t=3,7; р<0,01).

При субарахноидальном кровоизлиянии прирост числа баллов по Скандинавской шкале равен 10±7,3, а коэффициент функционального улучшения в условиях контролируемой регидратации достоверно меньше, чем при назначении неконтролируемой дегидратации (t—0,7; р>0,05).

Наихудшие результаты зафиксированы при кровоизлиянии в мозг. При приросте числа баллов по скандинавской шкале, равном 3±7,5, коэффициент функционального улучшения достоверно меньше, чем при назначении неконтролируемой дегидратации (t=0,09; р>0,05).

Приведённые сопоставления свидетельствуют о наибольшей перспективности нормализации водно-солевого обмена при ише-

мическом инсульте. При нём контролируемая регидратация, включаемая в систему базисной терапии, снижает частоту легальны х исходов и осложнений, а также уменьшает выраженность неврологического дефицита и повышает коэффициент функциональной активности к концу острого периода заболевания. Последние два обстоятельства создают несомненные предпосылки для дальнейшей реализации реабилитационного потенциала.

Менее обнадёживающие результаты нормализации водно-солевого обмена достигаются при кровоизлиянии в мозг и при субарахноидальном кровоизлиянии. Тем не менее, и при этих клинических вариантах инсульта контролируемая регидратация, несомненно, должна быть включена в схему базисной терапии, так как она в определённой мере всё же оказывает позитивное влияние на течение и исходы геморрагических, форм инсульта.

Вопрос о выборе препарата, надёжно купирующего гиперосмию и не обладающего побочными действиями, имеет принципиальное значение. Предложение использовать с этой целью низкомолекулярные декстраны приводит к гиперволемии, но не корригирует осмоляльность сыворотки крови. Рекомендуемой некоторыми авторами внутривенное введение физиологического раствора, осмоляльность которого составляет 280-300 мосм/кг НЮ, только ухудшает ситуацию, гак как приводит к сочетанию гиперосмии с гиперволемией. Введение в вену воды недопустимо, так как она вызывает гемолиз и ряд других осложнений.

Единственным методом, который надёжно обеспечивает быстрое и мягкое купирование гиперосмии, является внутривенное введение 5% раствора глюкозы (Наточин Ю.В. с соавт., 1995). В таком растворе концентрация глюкозы составляет 50 г в 1 литре или около 280 ммоль/л, что равноценно такому же значению

осмоляльности сыворотки крови, поскольку глюкоза не диссоциирует. Введённая внутривенно глюкоза поглощается клетками, что автоматически приводит к появлению чистой воды без растворённых в ней веществ. В итоге постепенно весь объём введённого в кровь раствора глюкозы превращается в воду, которая мягко и постепенно снижает осмотическое давление крови. Постеленная утилизация глюкозы способствует равномерному снижению осмоляльности и тем самым переходу от гиперосмии к нормальному осмотическому давлению крови. Несомненное преимущество ¡«пользования изотонического раствора глюкозы заключается ещё и в том, что медленное снижение осмоляльности крови до нормы по мере утилизации глюкозы не вызывает перераспределения жидкостных фаз и тем самый не является причиной крайне нежелательного изменения объёма клеток мозга.

Внутривенное введение изотонического раствора глюкозы должно назначаться всем больным, у которых при поступлении в стационар обнаруживается гиперосмия.

Сроки отмены внутривенного введения изотонического раствора глюкозы определяются путём динамического контроля за показателями осмоляльности. Когда последние стойко нормализуются, то инфузия должна быть прекращена. При ухудшении состояния больных, сопровождающемся возобновлением гиперосмии, следует вновь назначать внутривенное введение изотонического раствора глюкозы и проводить его до нормализации показателя осмоляльности.

Итоги проведённого исследования позволяют заключить, что коррекция водно-солевого обмена должна являться неотъемлемым компонентом базисной терапии инсультов, протекающих с обезвоживанием организма.

ВЫВОДЫ

1. В условиях неконтролируемой дегидратации показатели осмоляльности достигают запредельных значений, превышающих норму на 10-15%, что резко ухудшает прогноз.

2. Коррекция водно-солевого обмена у больных инсультом с обезвоживанием организма является методом, достоверно снижающем частоту летальных исходов в 1,9 раз. При контролируемой регидратации легальные исходы имели место у 25,2% общего числа обследованных больных, при неконтролируемой дегидратации - у 48,9%. Контролируемая регидратация в наибольшей мере снижает частоту летальных исходов при ишемическом инсульте, но не влияет на летальность при кровоизлиянии в мозг и субарах-ноидальном кровоизлиянии.

3. Контролируемая регидратация достоверно снижает частоту осложнений к концу острого периода при ишемическом инсульте, но не влияет на соответствующие показатели при кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии.

4. При контролируемой регидратации у больных ишемиче-ским инсультом коэффициент функционального улучшения к концу острого периода инсульта достоверно выше, чем в условиях неконтролируемой дегидратации. При кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии подобного результата не наблюдается.

5. Наиболее информативным показателем изменений водно-солевого обмена при инсульте является осмоляльность сыворотки крови.

6. Концентрация ионов калия, кальция и магния в условиях контролируемой регидратации достоверно не отличается от соот-

ветствующих показателей у больных инсультом, которым проводилась неконтролируемая дегидратация. Гипернатриеммя выявляется только при наиболее тяжело протекающих формах кровоизлияния в мозг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все больные инсультом, поступающие в стационары с клиническими проявлениями обезвоживания вследствие угнетения сознания, снижения чувства жажды и глотательного рефлекса, препятствующих самостоятельному восполнению необходимого количества жидкости, нуждаются в экстренном определении осмо-ляльности сыворотки крови. При обнаружении гиперосмии необходимо проведение регидратационной терапии с целью снижения осмоляльности сыворотки крови до верхней границы нормы (295 мосм/кг ШО). Этот предел необходим для того, чтобы осмоляль-ность сыворотки крови несколько превышала осмоляльность ликвора во избежание развития отёка мозга и ухудшения состояния больных.

Регидратация - то есть купирование обезвоживания и гиле-росмии - достигается только внутривенным капельным введением изотонического (5%) раствора глюкозы. Суточные дозы вводимого раствора определяются путём ежедневного контроля осмоляльности сыворотки крови.

Инфузии изотонического раствора глюкозы могут быть прекращены после стабилизации показателя осмоляльности на протяжении 2-3 суток на необходимом уровне (290-295 мосм/кг ШО). Регидратация должна проводиться совместно с базисной терапией и дифференцированной терапией, зависящей от клинических форм инсульта.

Разработанный метод нормализации водно-солевого обмена является эффективной мерой, улучшающей прогноз острых нарушений мозгового кровообращения.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Коррекция водно-солевого обмена как способ снижения летальности при инсульте. В кн.: "Третий Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тез. докл., Москва, 1996, - с. 90-91. (совм. с Б.С.Виленским, Ю.В.Наточиным, Г.М.Семёновой).

2. Изменения водно-электролитного баланса при ишеми-ческом инсульте и их коррекция. В кн.: "Неотложные состояния в неврологии", тез. докл., Черкесск, 1996, с.48-50. (совм. с Б.С.Виленским, Г.М.Семёновой)

3. Оптимизация дегидратационной терапии при ишеми-ческом инсульте. Международный симпозиум "Ишемия мозга". С.П-б., 1997.- С. 173-174. (совм. с Б.С.Виленским, Ю.В.Наточиным, Т.В.Гриневич, Г.М.Семёновой).

4. Optimizaron of dchydration therapy in ishemic stroke. Abstr. of 1997 Asia Pacific Consensus forura on stroke management, Melboume, 1997, p.38. (with Y.Natochin, T.Grinevich, G.Semenova, B.Vilensky).

5. Методы оптимизации дегидратационной терапии при остро возникающих поражениях головного мозга. Методические рекомендации. С.П-б., 1998,- 7 с. (совм. с Б.С.Виленским, Ю.В.Наточиным, Т.В.Гриневич, Г.М.Семёновой).

6. Снижение летальности при коррекции водно-солевого обмена в системе базисной терапии шыемического инсульта. Журнал неврол. и психиатр.- 1998.- № 10,- С. 38-41. (совм. с Ю.В.Наточиным, Г.М.Семёновой).

7. Корекция водно-солевого обмена в интенсивной терапии ишемического инсульта. Военно-мед. журнал.- 1999.- № 4,- С. 5153. (совм. с Б.С.Виленским, Ю.В.Наточиным, Г.М.Семёновой).