Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения микобактериальных инфекций у детей и подростков с иммунодефицитными состояниями

На правах рукописи

ГАЛКИНА ЕЛИЗАВЕТА ВСЕВОЛОДОВНА ии°иь Г4Э5

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

14.00.09 - педиатрия 14 00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067495

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, профессор А.Г. Румянцев)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

И.В Кондратенко

Кандидат медицинских наук

А.А. Бологов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

В.М. Делягин

Доктор медицинских наук

И.В. Сидоренко

Ведущая организация Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН

Диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном Государственном Учреждении «ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997 Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава (11997 Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2)

Автореферат разослан « »_2006 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

Защита состоится « 26 » января 2007г в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулёз и нетуберкулёзные микобактериальные инфекции вновь привлекают повышенное внимание ученых всего мира в связи с участившимися случаями заболевания, атипичным течением, а также резистентностью к терапии. За последние 30 лет было обнаружено и типировано более 160 разновидностей нетуберкулёзных микобактерий, в основном низковирулентных, которые редко являются причиной заболевания у иммунокомпетентных людей (Соловьева И.П, 2002). Не более 20% населения, проконтактировавшего с микобактерией туберкулёза заболевают туберкулезом (Bloom B.R., 1998). К этим больным, преимущественно, относятся маленькие дети, лица из социально неблагополучных слоёв населения и, особенно, иммунокомпрометированные пациенты (больные с первичными и вторичными иммунодефицитами, пациенты после трансплантации костного мозга) (Casanova J-L, Abel L. 2002).

Для эффективного киллинга внутриклеточных микроорганизмов необходимо взаимодействие инфицированных макрофагов с антиген специфичными Т (CD3+CD4+) клетками и натуральными киллерами (NK), которые через каскад реакций вырабатывают цитокины, активирующие в свою очередь циркулирующие макрофаги, делая их способными к бактериальному киллингу. Генетические дефекты, поражающие Т клетки и IFNy-зависимые звенья иммунитета и нарушения фагоцитарной системы ведут к развитию тяжёлых микобактериальных, сальмонеллёзной и вирусных инфекций (Stenger S, 1997). В связи с этим является актуальным выявление закономерностей развития и течения микобактериальных инфекций у больных с иммунологическими дефектами врожденного и приобретенного характера, это будет способствовать своевременной диагностике и разработке методов эффективной терапии.

Цель работы: Оптимизировать диагностику и терапию микобактериальных инфекций у детей и подростков, больных первичными иммунодефицитами (ПИД).

Задачи исследования:

1. Сопоставить выраженность клинических, лабораторных и гистологических проявлений микобактериальных инфекций у детей с различными вариантами дефектов иммунной системы.

2. Определить при каких формах первичных иммунодефицитов выявляется повышенная восприимчивость к микобактериальным инфекциям.

3. Оценить эффективность различных схем терапии микобактериальных инфекций у иммунокомпрометированных детей.

4. Провести сравнительную оценку выработки IFNy, IL-12 и экспрессии их рецепторов в остром периоде микобактериальной инфекции и в ее ремиссии.

Научная новизна: Проведена сравнительная оценка течения микобактериальных инфекции у больных с различными вариантами иммунодефицитных состояний (ИДС), которая вьивила корреляционные связи между формой и степенью иммунологического дефекта и заболеваемостью микобактериальными инфекциями.

Практическая значимость: Полученные данные позволили определить варианты иммунодефицитов (комбинированные ИДС, дефекты фагоцитоза), при которых микобактериозы представляют наибольшую опасность, что, делает возможным включение тяжёлых, атипичных форм микобактериальных инфекций в группу критериев диагностики иммунодефицитов и оптимизировать программу лечебных мероприятий.

Апробация работы: Полученные результаты были представлены в виде докладов на 5-ой Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, май 2002), Международном симпозиуме по Первичным иммунодефицитам (Университет г. Дебрецен, Венгрия, август 2002), 6-ой международной летней школе иммунологов (г. Пущино, сентябрь 2002), 10-ой конференции Европейского Общества Первичных иммунодефицитов (ESID Weimer, Germany, 2002), на международном симпозиуме Европейского Общества Первичных Иммунодефицитов (ESID) (Прага, май

2004). По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции научных сотрудников ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Росздрава, сотрудников кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ и врачей отделений ГУ Российской детской клинической больницы (РДКБ) Росздрава 21 ноября 2006 года

и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содержащего 136 источников (12 отечественных и 124 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками и диаграммами и фотографиями.

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава (директор - профессор А.Г. Румянцев) на базе ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава (главный врач -профессор H.H. Ваганов) совместно с лабораторией клинической иммунологии Государственного научного центра «Институт иммунологии» федерального медико-биологического агентства РФ (заведующий лабораторией - профессор Пинегин Б.В )

Проведена оценка своевременности диагностики и эффективности терапии у 36 больных детей с 8 формами первичных иммунодефицитов, развивших микобактериальные инфекции среди 347 больных с 12 формами ПИД, зарегистрированных в базе данных РДКБ с 1992 по 2004 г.г. (табл. 1). Основной диагноз каждому больному формулировался в соответствии с международной классификацией иммунодефицитов, разработанной экспертами ВОЗ и критериями диагноза, разработанных экспертами Европейского общества иммунодефицитов и Общеамериканской группы иммунодефицитов. Дефекты рецепторов -1ШуШ и 1Ь-12Я диагностировались на основании необычно тяжёлого течения генерализованной БЦЖ инфекции, отсутствия лабораторных данных за ПИД на фоне

изложена на 125 страницах машинописного текста

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

повышенного количества в сыворотке ШЛу у 1-го пациента и повышенного количества 12 у 2-го.

Возраст больных колебался от 6 месяцев до 17 лет. Средний возраст дебюта микобактериальной инфекции составил 3,6±0,7 года, медиана возраста 1 год. Соотношение больных женского и мужского пола - 6 девочек и 29 мальчиков, преобладание мальчиков обусловлено преимущественно Х-сцепленным типом наследования целого ряда первичных ИДС: Х-сцепленной агаммаглобулинемии (ХЬА), Х-сцепленного гипер 1§М синдрома 1 типа (НЮМ1), тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (8СШ), хронической гранулематозной болезни (СОО).

Таблица 1. Состав анализируемых пациентов с ПИД

Форма ПИД п

Дефекты антителопродукции 108

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) 56

Комбинированные ИДС 137

Х-сцепленный гипер IgM синдром (HIGM1) 13

Общая вариабельная иммунная недостаточность (СУЮ) 17

Атаксия-телеангиэктазия (А-Т) 26

Синдром Вискотта-Олдрича (WAS) 14

Синдром Ниймеген (NBS) 17

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (SCID) 16

Дефекты фагоцитоза 39

Хроническая гранулематозная болезнь (CGD) 22

Неклассифицированные иммунодефициты 14

Всего: 347

Материалы и методы

Иммунологическое обследование Уровни сывороточных иммуноглобулинов определяли нефелометрическим методом в лаборатории иммунологии РДКБ. Иммунофенопширование лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитофлоурометрии (FACScan, Becton & Dickinson, USA) с использованием моноклональных антител, конъюгированных с FITC или фикоэритрином (Becton & Dickinson, USA, Immunotech, France)

Для исследования фагоцитарной функции нейтрофилов проводилась оценка

спонтанной и индуцированной зимозаном люминол-зависимой хемилюминесценции в лаборатории клинической иммунологии Государственного научного центра «Институт иммунологии» Федерального медико-биологических агенства Российской Федерации

Концентрацию IFNy определяли в супернатантах мононуклеарных клеток и клеток цельной крови, стандартизированной по гематокриту (НСТ=30%). Определение доли CD3+- клеток, внутриклеточно экспрессирующих IFNy проводили методом индукции IFNy с помощью форбол-12-миристат-13-ацетата (SIGMA, USA) и иономицина в присутствии брефелдина A (SIGMA, USA) в течение 18 часов при t 37°С в 5% СОг- Затем клетки отмывали и окрашивали анти CD3-FITS-KOHi>iornpoBaHHbiMH антителами, производили фиксацию и пермеабилизацшо клеток и окрашивали анти-1Шу-РЕ-конъюгированными антителами в течение 30 мин при +4°С. Пробы анализировали на проточном цитофлюориметре FACSCalibur (Beckton Dickinson) в программе CellQuest. Полученные результаты сравнивались с результатами определения интервалов нормальных значений для основных показателей системы IFNy после обследования контрольной группы здоровых добровольцев. Исследование проводилось в лаборатории клинической иммунологии Государственного научного центра «Институт иммунологии» федерального медико-биологического агентства РФ к.м.н. JI.B. Пичугиной.

Для идентификации типа микобактерии применялся молекулярно-биологический метод с определением ДНК микобактерии методом PCR с последующим её типированием Исследование проводилось в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения г. Москвы.

Общеклиническое обследование Всем больным проводились исследования, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи, анализы кала. Исследования проводились в клинико-диагностической и клинико-цитологической лабораториях РДКБ по общепринятым методикам. Большинству больных проводились реакция Манту, цитологическое исследование инфицированного материала, гистологическое

исследование биоптатов. Инструментальные методы обследования включали (ЭКГ, рентгенологические исследования, функция внешнего дыхания, эндоскопические исследования). Все пациенты при необходимости осматривались врачами-специалистами РДКБ.

Диагностика микобакгериальной инфекции больным с ПИД проводилась на основании следующих диагностических критериев:

- клинико-анамнестические данные (в частности связь с вакцинацией БЦЖ);

- рентгенологические и ультразвуковые данные;

- цитологическое исследование инфицированного материала;

- гистологическое исследование биопсийного материала;

молекулярно-биологический метод' определение ДНК микобактерии методом

полимеразной цепной реакции с последующим типировапием микобактерии;

Формы учета больных Основная регистрация больных производилась с помощью регистрационной формы, разработанной в 2003 году в виде базы данных больных с ПИД.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка количественных показателей производилась с помощью программы статистического анализа приложения Excel программы Microsoft (M±m, t - критерий Стьюдента) Статистическая обработка качественных признаков проводилась с помощью анализа качественных признаков (Гланц С. 1998).

Проведен анализ частоты распространенности микобактериальных инфекций у взрослых больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых на основании опубликованных данных специализированных центров стран Европы, Америки и Африки.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Общая характеристика распространенности микобактериальных инфекций среди больных первичными иммунодефицитами

На январь 2005 года Российская база данных включала 347 пациентов с ПИД и была представлена 12 нозологическими формами (табл 1).

У 36 пациентов из 347 с различными формами ПИД развились микобактериальные инфекции различной степени тяжести и локализации. Заболеваемость микобактериозами у детей с ПИД в исследованной нами группе составила 10,3%, что статистически значимо выше (р<0,05) по сравнению с заболеваемостью микобактериозами в популяции иммунологически здоровых детей России, которая составила 0,0186%. (Литвинов В И, 2003)

Все 36 заболевших микобактериозами пациентов были привиты вакциной БЦЖ. У 27 детей развились осложнения вакцинации в виде локальной или генерализованной формы БЦЖ-ита, у 6 детей впоследствии присоединился туберкулез. У 9 пациентов туберкулез развился без предшествующего БЦЖ-ита. Вероятность заболеваемости микобактериозами вследствие вакцинации БЦЖ у больных с CGD и SCID составила более 95% (р<0,05)

Наиболее подверженными развитию микобактериальных инфекций оказались больные с SCID и CGD. Среди 8 вакцинированных БЦЖ больных с SCID вакцинассоциированная инфекция развилась у 7, среди 22 вакцинированных больных с CGD осложнения вакцинации развились у 18 пациентов. В обеих группах отмечалось статистически значимое отличие (р<0,05) заболеваемости БЦЖ-итами по сравнению с аналогичной заболеваемостью в группах пациентов с другими формами иммунодефицитов.

У 18 пациентов отмечалось развитие БЦЖ-ша, а у 5 впоследствии присоединился туберкулез, и течение инфекции приняло смешанное течение.

Вероятность заболеваемости микобактериозами, включая БЦЖ-иты среди пациентов CGD, составила 81,8% (р < 0,001), что свидетельствовало о том, что БЦЖ вакцинация не

только не предохраняет от развития микобактериальной инфекции больных с СвВ, но и сама представляет собой фактор, провоцирующий развитие микобактериоза.

Повышенная предрасположенность к развитию микобактериозов наблюдалась в группе больных с комбинированными иммунодефицитами НЮМ1 и N135. Среди 13-ти пациентов с НЮМ1 микобактериозы имели место у 3-их, туберкулез развился у 2-их, а БЦЖ-ит - у 1. Среди 17-ти пациентов с N138 2 ребенка заболели тяжелой формой туберкулеза. Из 14 больных с комбинированными неклассифицированными иммунодефицитами у 1 имело место развитие генерализованной БЦЖ-инфекции.

Среди 17 пациентов с СУШ у 2 развилась микобактериальная инфекция. Нарушения клеточного иммунитета при СУШ не исключают повышенной восприимчивости к микобахтериозам.

У 1 из 56 пациентов с ХЬА наблюдалось течение туберкулеза. Поскольку антительные механизмы иммунологической защиты не играют существенной роли при микобактериальной инфекции, и продуцирующиеся в ответ на микобактериальную инфекцию антитела не эффективны в элиминации микроорганизма, мы расцениваем течение туберкулёза у больного XI,А, как идиопатическую инфекцию, не связанную с характером иммунодефицита при ХЬА.

У пациента с дефицитом рецептора развилась генерализованная БЦЖ инфекция с поражением мезентериальных лимфоузлов, а у другого пациента с дефицитом рецептора 1Ь-12 развилась генерализованная БЦЖ инфекция, осложненная мультифокальным остеомиелитом трубчатых костей и тел позвонков.

Количество осложнений после вакцинации БЦЖ в группе иммунологически здоровых детей составило по данным литературы 0,02% (Закирова НР. 1998г), а в группе детей больных ПИД составило, по результатам проведенного нами исследования, 78%. При сравнении полученных данных была отмечена высокая степень статистической значимости

их различий (р<0,001), что указывает на высокую вероятность поствакцинальных осложнений после вакцинации БЦЖ у больных с ПИД.

Общеклиническая и иммунологическая характеристика группы больных с ПИД и микобактериальными инфекциями

Первыми проявлениями основного заболевания - первичного иммунодефицита - у всех 36 детей были различные инфекции, причем у 7 пациентов оно дебютировало с БЦЖ инфекции, с рецидивом у 2 из них после 1 года. 18 пациентов развили БЦЖ-инфекцию на 1ом году жизни. У 16-ти пациентов туберкулёз развился в возрасте после 1 года, причем у 2 заболевание носило рецидивирующий характер. У 2-их пациентов после 1 года развилась смешанная микобактериальная инфекция (МЫ Bovis и Mbt Tuberculosis). Заболеваемость БЦЖ-инфекцией в дебюте ПИД статистически не значима.

Наиболее многочисленную группу больных, развивших микобактериальную инфекцию составили 18 пациентов с CGD, из них 16 мальчиков и 2 девочки У всех пациентов первые клинические признаки CGD проявились в виде кишечной инфекции, лимфаденитов, фурункулёза, абсцессов печени, пневмоний, стрептодермии в течение первого года жизни При исследовании хемилюминисценции нейтрофилов у всех этих пациентов получены низкие значения спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминисценции, позволившие подтвердить CGD. У 4 основное заболевание дебютировало в первые 6 месяцев жизни с локальной формы БЦЖ-ита.

Среди 7 больных (6 мальчиков, 1 девочка) с SCID иммунодефицит дебютировал у всех на первом месяце жизни с развития энтероколита, гипотрофии, пневмоний, кандидоза слизистых В гемограмме у всех пациентов отмечалась лимфопения (менее 1500 клеток). По данным фенотипирования лимфоцитов у всех детей диагностирована SCID, у двоих - Т-В-NK+, у пятерых - T-B+NK-. У всех детей наблюдалось развитие поствакцинальных

осложнений БЦЖ в течение нескольких месяцев после вакцинации в виде локального БЦЖ-ита у 4 и генерализованной БЦЖ-инфекции с поражением лёгких, лимфоузлов, кожи у 3-их.

Третью группу больных ПИД с микобактериальной инфекцией составили пациенты с комбинированными иммунодефицитами НГОМ1, N138, СУШ.

У всех 17 пациентов с НЮМ1 отмечались тяжёлые инфекции: пневмонии, фурункулез, парапроктит, кишечная инфекция, гнойные отиты. При исследовании уровня сывороточных иммуноглобулинов у всех больных получены нормальные или высокие значения ^М при отсутствии и сниженных показателях в гемограмме выявлена нейтропения. Микобактериальная инфекция развилась у 3; у 2 наблюдалось течение туберкулеза, а у 1 -БЦЖ-ит. У 1 больного основное заболевание дебютировало в возрасте 4-ёх месяцев с развития генерализованной БЦЖ-инфекции.

Обе пациентки с N15 Б родились с микроцефалией, с раннего возраста страдали рецидивирующими инфекциями: гнойными отитами, бронхитами, пневмониями. При определении концентраций сывороточных иммуноглобулинов получены низкие значения ^О при нормальных По совокупности характерных фенотипических, клинических,

анамнестических и лабораторных данных диагностирован ИВБ. 2 пациентки (среди 17 больных с ЫВ8) заболели тяжелой генерализованной формой туберкулеза.

Микобактериальная инфекция развилась у 2 среди 17 пациентов с СУЮ. У обоих пациентов при клинико-иммунологическом обследовании наблюдались частые тяжёлые респираторные инфекции, выявлено снижение сывороточных иммуноглобулинов 1§0 при нормальных значениях ^М. По совокупности клинических и лабораторных данных диагностирована СУШ. У 1 пациента развилась генерализованная микобактериальная инфекция с поражением селезёнки и мезентериальных лимфоузлов. У 2-ой пациентки при рентгенографии грудной клетки в нижних и средних долях легких выявлены многочисленные мелкие и средние тени, местами сливающиеся между собой По

результатам посева мокроты, выявлены быстрорастущие кислотоустойчивые нетуберкулёзные микобактерии (HTM) - Mbt Chelonae.

У 1 больного с комбинированным неклассифицированным иммунодефицитом из 14, наблюдавшихся в РДКБ, наблюдалось развитие генерализованной БЦЖ-инфекции с рецидивом спустя 2 года. Комбинированный иммунодефицит диагностирован на основании низких значений сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgG и отсутствия изменений при повторных исследованиях субпопуляций лимфоцитов.

Мы наблюдали течение туберкулеза лёгких у 1-го из 56 пациентов с XLA. Диагноз XLA заподозрен на основании часторецидивирующих тяжёлых респираторных инфекций и результатов иммунологического обследования. Выявлены низкие значения сывороточных иммуноглобулинов IgG при отсутствующих IgA, нормальных значениях IgM и отсутствие CD маркёров В-лимфоцитов по данным фенотипирования лимфоцитов.

У 1 ребенка с дефицитом рецептора IFNy заболевание дебютировало с генерализованной БЦЖ-инфекции с поражением мезентериальных лимфоузлов у 2 с дефицитом рецептора IL-12 - с генерализованной смешанной микобактериальной инфекции, осложненной мультифокальным остеомиелитом трубчатых костей и тел позвонков. Никакими другими значимыми инфекциями пациенты не болели. По характерной клинической симптоматике заподозрено нарушение IFNy-IL12 опосредованного иммунитета При исследовании интерферонового статуса выявлено повышение количества IFNy у 1-го пациента и значительное повышение количества IL12 у 2-го, что косвенно может свидетельствовать о дефиците соответствующих рецепторов.

Характеристика микобактериальных инфекций при различных формах ПИД

Нозологические формы микобактериальных инфекций у больных с ПИД были представлены следующими проявлениями: локальной формой БЦЖ-ита, генерализованной формой БЦЖ-ита, туберкулёзом лёгких, туберкулёзом лимфоузлов, генерализованным

туберкулёзом, внелёгочным поражением (атипичным по локализации) (табл. 2). Больные могли одновременно учитываться в разных группах, так как у 14 пациентов описаны сочетанные проявления микобактериальных инфекций.

Таблица 2. Нозологические формы микобактериальных инфекций у больных ПИД

Форма микобактериальной инфекции Количество больных

БЦЖ-ит локальная форма 18

БЦЖ-ит генерализованная форма 9

Туберкулез легких 11

Туберкулез лимфоузлов 9

Генерализованный туберкулез 6

Внелёгочный микобактериоз 5

Наиболее тяжелым течением микобактериальная инфекция отличалась у больных с комбинированными иммунодефицитами SCID, HIGMl, NBS, CVID и дефектами фагоцитоза CGD.

Среди 7 больных с SCID поствакцинальные осложнения БЦЖ были представлены локальным БЦЖ-итом у 4-ёх пациентов и генерализованной БЦЖ-инфекцией у 3-их.

Среди 18 пациентов с CGD у 13 микобактериальная инфекция дебютировала с локальной БЦЖ инфекции, из них 8 ограничились формированием кальцината подмышечного лимфоузла без дальнейшей диссеминации процесса У 3 пациентов течение БЦЖ-ита приняло генерализованное течение с атипичной локализацией инфекционного процесса. У 5-ых впоследствии развился туберкулёз.

У 3-их больных с HIGM1 микобактериальная инфекция отличалась тяжельм течением с генерализацией и рецидивированием инфекционного процесса.

Микобактериозы у 2 пациенток с NBS также отличались тяжёлым течением с внелёгочной локализацией инфекции.

У 1 больного с комбинированным неклассифицированным иммунодефицитом имела место генерализованная БЦЖ-инфекция с поражением лёгких и лимфоузлов

У 1 больного с XLA отмечался туберкулёз легких.

У 2-ух пациентов с дефектами IFNy-IL12 опосредованного иммунитета развилась генерализованная БЦЖ инфекция.

Содержание IFNy-продуцирующих лимфоцитов в периферической крови в группах

детей с ПИД

У 10 пациентов с ПИД оценивали процент CD3+-лимфоцитов внутриклеточно экспрессирукяцих IFNy. Обследованная группа детей включала: 5 детей с микобактериальной инфекцией в анамнезе (М tuberculosis, М bovis BCG), среди них 4 детей с CGD и 1 с комбинированным неклассифицированным иммунодефицитом в возрасте от 2 до 7 лет (М±а, 4,7±1,63), 5 детей с CGD и микобактериальной инфекцией (М tuberculosis, М bovis BCG) При сравнении показателя в группах с ПИД значимое снижение доли IFNy-экспрессирующих клеток наблюдалось в группе детей с активными микобактериозами (табл 3).

Таблица 3. Содержание СОЗ+1Шу+-клеток в периферической крови в группах детей с ПИД, (М±а), относительные единицы

Исследованные группы CD3+ IFNy+

ПИД с активными МЫ инфекциями 8,3±4,12*

ПИД с МЫ инфекциями в анамнезе 13,1±4,73

* - р<0,05

Снижение уровня СОЗ+1Шу+-клеток у пациентов с микобактериальными инфекциями может быть обусловлено перераспределением СВЗ+1Шу+-клеток из периферической крови в поражённый очаг.

Оценка эффективности терапии микобактериальных инфекций Основным методом лечения микобактериальных инфекций была специфическая терапия противотуберкулёзными препаратами. В зависимости от тяжести проявлений инфекции пациенты получали от 2-ух до 6-ти (табл. 4). Как правило, назначение адекватной терапии совпадало с временем диагностики микобактериоза, и лечение продолжалось от нескольких месяцев до нескольких лет. В периоде ремиссии микобактериальной инфекции

всем пациентам назначалась профилактическая терапия двумя препаратами. Мы применяли следующие схемы терапии микобактериальных инфекций:

2 препарата: Изониазид 10-15мг/кг/сутки, Пиразинамид 25мг/кг/сутки;

3 препарата: Изониазид 10-15мг/кг/сутки, Пиразинамид 25мг/кг/сутки, Этамбутол 25мг/кг/сутки или Амикацин 15мг/кг/сутки;

4 препарата■ Изониазид 10-20мг/кг/сутки, Пиразинамид 25мг/кг/сутки, Этамбутол 25мг/кг/сутки, Рифампицин 10-15мг/кг/сутки или Амикацин 15мг/кг/сутки;

5 препаратов: Изониазид 10-20мг/кг/сутки, Пиразинамид 25мг/кг/сутки, Этамбутол 25мг/кг/сутки, Рифампицин 10-15мг/кг/сутки или Амикацин 15мг/кг/сутки, Левофлоксацин 10мг/кг/сутки;

6 препаратов: Изониазид 10-20мг/кг/сутки, Пиразинамид 25мг/кг/сутки, Этамбутол 25мг/кг/сутки, Рифампицин 10-15мг/кг/супш или Амикацин 15мг/кг/сутки, Левофлоксацин 10мг/кг/сутки, Азитромицин 10мг/кг/сутки или Кларитромицин 7,5мг/кг/сутки

Двум пациентам с СвО в остром периоде инфекции были проведены курсы трансфузий гранулоцитарной массы в дозе 15-20 мл/кг/через день всего по 6 трансфузий Трое пациентов с выраженной специфической лимфопролиферацией получили преднизолон в дозе 2 мг/кг/сутки коротким курсом до двух недель. Одному пациенту с дефицитом ГИ2Я была назначена терапия рекомбинантным человеческим препаратом 1Р'Ну (торговое название Инфлаген, Литва).

При отсутствии эффективности от назначения специфической терапии в течение нескольких месяцев применялось хирургическое вмешательство с целью удаления очага инфекции. Потребность в хирургическом лечении осложнений микобактериальной инфекции у детей с ПИД была достоверно выше (р<0,001), чем у иммунологически здоровых детей, заболевших туберкулёзом. Частота лимфаденотомий у детей с ПИД с осложнениями после БЦЖ вакцинации была достоверно выше (р<0,001) по сравнению с лимфаденотомиями среди иммунологически здоровых детей, развивших поствакцинальные осложнения БЦЖ.

Длительность специфической терапии микобактериальной инфекции определялась индивидуально и зависела от тяжести инфекционных проявлений и эффективности ранее проводимой терапии.

Таблица 4. Варианты терапии микобактериозов при различных формах ПИД

Форма ПИД 2 препарата 3 препарата 4 препарата 5 препаратов 6 препа ратов Пред нюо-лон Трансфузии Гранул оцитов Опера тивн лечение

Комбинированные ПИД 7 1 1 1 1 9

Дефекты фагоцитоза 5 4 3 1 2 2 12

Дефекты АТ образования 1

Дефект 1Шу-1Ы2 Иммунитета 1 1 2

Оценка летальности больных с ПИД от микобактериальной инфекции

Среди 347 детей больных ПИД, зарегистрированных в базе данных РДКБ за десятилетний период умерло 45 человек, что составило 12,9%. Основной причиной летальных исходов явились бактериальные, грибковые, вирусные инфекции у 25 пациентов (58%). При этом микобактериальные инфекции и их осложнения привели к смерти 7 детей (рис. 1), что составило 2,0% от общего числа больных ПИД и 19,4% от количества больных ПИД с микобактериозами.

Наиболее тяжелое течение микобактериальных инфекций, приведшее к фатальному исходу наблюдалось в группе больных с комбинированными иммунодефицитами Двое из 17 больных с КВБ умерло от генерализованного туберкулеза с поражением легких, внутригрудных и периферических лимфоузлов. Двое из 13 больных с НЮМ1 умерло от осложнений генерализованного туберкулеза с поражением лёгких, кишечника и позвоночника. В группе больных с дефектами фагоцитоза летальный исход от осложнений туберкулеза легких наблюдался у 3-ёх из 18 пациентов с СвБ.

Рис. 1

Ш Всего 6-пых □ Умерло

Летальность обследованных больных с ПИД от осложнений ми ко бактериальных

инфекций

CGD NBS HIGM1

Анализ частоты встречаемости мик оба ктериа л ь и ых инфекций у больных после | рансп лантации костного voira и у ВИЧ-ннфнцироващЕых больных

Проведен анализ встречаемости мйкобактериальной инфекции у взрослых больных после трансплантации тем о поэтических стволовых клеток (ТГСК) на основании опубликованных данных с пен нал щи рованных центров; США (3 центра). Япония (I центр). Гонк-Конт (1 центр), Турция (1 центр) - (Navan RM, 1983, Roy V. 1997. Ip MS, 1998, Gaviria JM. 2000, T. Budafe-Alpdogan, 2000, Kami M, 2005). Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на глубокую иммуносулрессию, микобактсриальная инфекция встречается относительно редко после ТГСК. поражая в основном, пациентов, получивших ТГСК с CD4+T деплецией и на фоне реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) (табл. 5). Частота встречаемости микобактериозов колеблется от 0,49% до 5,5% при этом прослеживается зависимость от частоты туберкулёза е популяции. По данным проанализированных исследований средний показатель заболеваемости михобахтериалькой инфекцией среди 9947 пациентов в посттрансплантационном периоде составил 0,78%. Возбудителями мнкобактериальной инфекнии у больных после ТГСК были, как M Tuberculosis, выделенная у 30,7% пациентов, так и HTM (M avium - 2.5%, M.fortuitum - 7,5%

M.chelonae - 3,8%, Mgordonae - 1,3%, Mkansasi - 1,3%). Наиболее частой локализацией инфекционного процесса явились легкие, поражения которых описаны у 53,8% пациентов. Из внелёгочной локализации зарегистрированы проявления катетерной микобактериальной инфекции у 37,1% пациентов, микобактериоза кожи у 3,8%, костей у 1,3%, лимфоузлов у 1,3%, печени у 1,3%, мягких мозговых оболочек у 1,3%. Сроки диагностики микобактериоза в посттрансплантационном периоде колебались от 1,5 до 12 месяцев. В большинстве случаев отмечался хороший эффект от специфической терапии двумя или тремя препаратами.

Среди возбудителей оппортунистических инфекций, ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), Mycobacterium tuberculosis обладает наиболее высокой вирулентностью и контагиозностью (Edlin BR, 1992). Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости микобактериальных инфекций среди ВИЧ-инфицированных детей и взрослых по опубликованным данным 7 специализированных центров США, Италии, Марокко, Республики «Берег слоновой кости», Эфиопии, Руанды, Центральной африканской республики (Markowitz N. 1997, Antonucci G., 1995, Elharti E, 2004, Kouakoussui A„ 2004, Wolday D, 1992, Allen S, 1992, Van de Sande MA, 2004) Микобактериальные инфекции встречаются относительно часто у больных СПИДом, поражая, по данным разных авторов, от 0,35% до 10% пациентов, в среднем 3,54%. При этом в развитых странах заболеваемость туберкулёзом среди больных СПИДом и в популяции отличается в несколько сот раз В развивающихся странах, где туберкулёз встречается относительно часто, разница между заболеваемостью туберкулёзом среди больных СПИДом и в популяции колеблется от двух-трёх до нескольких десятков раз. По результатам проанализированных исследований средний показатель заболеваемости микобактериальной инфекцией среди 9145 детей и взрослых больных СПИДом составил 3,54% (табл.5). Наиболее подверженными микобактериальной инфекции оказались больные СПИДом из африканских стран, для многих из которых обе инфекции являются эндемичными. Развитию туберкулёза способствует глубокая иммуносупрессия, когда количество CD4+ лимфоцитов составляет

менее 200 клеток/мм3. Корреляционный анализ показал тесную отрицательную связь между

величиной СБ4+ и частотой заболеваемости туберкулёзом у больных СПИДом (г = -1)

Это свидетельствует в пользу того, что заболеваемость туберкулёзом у больных СПИДом

находится в обратной пропорциональной зависимости от количества СП4+.

Таблица 5. Частота встречаемости микобакгериальных инфекций у больных после ТГСК и у ВИЧ-инфицированных пациентов

Пациенты после ТГСК ВИЧ-инфицированные

Частота встречаемости микобактериозов 78/9947 0,78% 324/9145 3,54%

При анализе распространённости микобактериальных инфекций у иммунокомпрометированных больных по данным собственных результатов и анализа данных специализированных центров Европы, Америки, Африки было отмечено, что наибольшей восприимчивостью к микобаетериозу обладают пациенты с врожденными дефектами иммунной системы - 10,3% по сравнению с 3,54% заболевших туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных пациентов и 0,78% развивших микобактериальные инфекции среди больных перенёсших ТГСК.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости микобактериальных инфекций у детей с первичными иммунодефицитами достоверно выше, чем в популяции иммунокомпетентных детей. (Заболеваемость туберкулезом детей - 18,6 на 100 000 детского населения, что составляет 0,0186%, частота микобактериозов у больных ПИД -10%).

2. Частота заболеваемости микобактериальными инфекциями (преимущественно БЦЖ-итом) после вакцинации БЦЖ у больных с вСГО составила более 95% (/><0,05). Вероятность заболеваемости микобактериозами, включая БЦЖ-иты среди пациентов СвВ, составила не менее 80% (р < 0,001), что свидетельствует о том, что БЦЖ вакцинация не только не предохраняет от развития микобактериальных инфекций

больных с SCID и CGD, но и сама представляет собой фактор, провоцирующий развитие микобактериоза

3. Поствакцинальная реакция в виде развития локальной формы БЦЖ-ита наиболее часто встречается у больных CGD, при этом в большинстве случаев она хорошо отвечает на специфическую терапию.

4. У пациентов с ПИД (исключая дефекты IFNy-IL12 зависимого иммунитета) течение микобактериозов всегда сочетается с тяжёлыми неспецифическими инфекциями, которые ухудшают прогноз, что требует обязательного сочетанного применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противогрибковых средств и, в наиболее тяжёлых случаях, трансфузии гранулоцитарной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении вакцинации БЦЖ в роддоме необходимо учитывать данные семейного анамнеза. При наличии сведений о заболеваниях и смерти детей в семье от инфекций целесообразно воздержаться от ранней вакцинации.

2. Тяжёлое генерализованное течение БЦЖ-инфекции или туберкулёза требует обследования для исключения у ребенка иммунодефицитного состояния. Прежде всего, необходимо исключать SCID, CGD, HIGM1.

3. Своевременная, адекватная и длительная специфическая терапия микобактериальной инфекции, должна включать 3 препарата (Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол) в стандартных дозировках в случае неосложнённого течения поствакцинального БЦЖ-ита, и 4-5 противотуберкулёзных средства, включающие препараты активные против HTM (Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол, Рифампицин или Амикацин, Левофлоксацин, Кларитромицин или Азитромицин) в максимальных возрастных дозировках в случае тяжёлой диссеминированной микобактериальной инфекции

4. Полученные данные позволяют определить формы иммунодефицитов (SCID, CGD, HIGM1), при которых микобакгериальная инфекция представляет наибольшую опасность, что, в свою очередь, позволяет расширить группу критериев диагностики иммунодефицитов, включив в неё тяжёлые, атипичные формы микобактериальной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Галкина Е.В. Кондратенко И.В., Бельмер С.В., Резник И.Б. Особенности поражений желудочно-кишечного тракта у больных с первичными иммунодефицитными состояниями. Тезисы опубликованы в сборнике материалов Гастроэнтерологической конференции 2000 г 2. Галкина Е.В. Кондратенко И.В., Резник И.Б. Микобактериальная инфекция у больных первичными иммунодефицитами. Тезисы доклада опубликованы в сборнике тезисов конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» 21-24 мая 2001 3 E.V.Galkina, I.V. Kondratenko, Kousnetsova М.А., Bologov E.D., Pashanov E D., I В Resnick "Mycobacterial infection in patients with primary immunodeficiencies" Abstract collection of the Xth ESID conference, Weimer, Germany, 17-20 октября 2002г, p 110.

4. E.V.Galkina, I.V. Kondratenko, J-L Casanova, I.B.Resnick "Mycobacterial mfection in patients with primary immunodeficiencies" Abstract collection of the Vlth John Hamphrey Immunology School, г. Пущино, Московская обл., 15-23 сентября 2002г

5. E.V.Galkina, IV. Kondratenko, Kousnetsova M.A., Bologov E.D., Pashanov E.D., I.B.Resnick "Mycobacterial infection in patients with primary immunodeficiencies" Ibid, Weimer, Germany, October 17-20,2002, p. 46.

6. Галкина E.B., Мейснер А.Ф., Болотов A.A., Кондратенко И.В. «Микобактериальная инфекция у больных с первичными иммунодефицитами» Сборник тезисов Конгресса «Человек и лекарство 2003»

7. Галкина Е.В., Пичугина JI.B., Кондратенко И.В., Пинегин Б.В. «Продукция IFNy и экспрессия IFNyR у больных с первичными иммунодефицитами и микобактериальной

инфекцией»- сборник тезисов «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» Медицинская иммунология, 2003, Т 5, N 3-4 с. 468-469.

8. Галкина Е.В., Кондратенко ИВ. «Peculiarity of Mycobacterial Infection in Primary Immunodeficiency Patients » на международной конференции Европейского Общества Первичных Иммунодефицитов (ESID), проходившей в Праге 10-11 мая 2004. Тезисы опубликованы в электронной версии на сайте http:/imunologie lf2 cuni cz/esid2004/program htm

9. JT.B. Пичугина, E.B. Галкина, И.В. Ширшов, А Н Ильинская, Б.В. Пинегин - «Разработка комплекса методов для идентификации нарушений продукции интерферона у и ответа на интерферон у на модели туберкулёзной инфекции» Физиология и патология иммунной системы, 2004, Т. 8, № 4, стр. 31-38.

10. Е.В. Галкина, И.В. Кондратенко, A.A. Болотов. Нарушения 11-12, IFNy - зависимого звена иммунитета. Монография «Первичные иммунодефициты» Москва. Медпрактика 2005. стр 191 -203.

И. Кондратенко И.В., Галкина ЕВ, Усачева А.Ю., Болотов A.A. Хроническая гранулематозная болезнь. Журнал Детская больница. №3 (25)/2006 стр 44-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ (WHO) - Всемирная Организация Здравоохранения

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИДС - иммунодефицитные состояния

HTM - нетуберкулёзные микобактерии

ПИД - первичный иммунодефицит

РТПХ - реакция трансплантат против хозяина

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТГСК - трансплантация гематопоэтических стволовых клеток

ФГА - фитогемагтлютинин

XLA - Х-сцепленная агаммаглобулинемия

CVID - общая вариабельная иммунная недостаточность

SCro - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

IFNy - интерферон гамма

IL 12 - интерлейкин 12

А-Т - атаксия-телеангиэктазия

HIGM1 - Х-сцепленный гипер-IgM синдром

NBS - синдром Ниймеген

NK - натуральные киллеры

CGD - хроническая гранулематозная болезнь

PCR - полимеразная цепная реакция

Заказ № 635. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы: В настшщее время туберкудСл н пстуберкулетные мккобаКтСрнальвые инфекции ЫЮШ. привлекают повышенное внимание ученых всего мир» в сяпн с учпиншмш случаями заболевания. дтииичиыч течением а также решсимгтносгыо ь крапин За noc.ic.aniK лет было обнаружено и тинироиано более 160 раммкиямстсИ нгтуберхулйншх кмибшфий. II основном ПИШМрулплтШ, которые редко двляюге* прпчнно! чба-кмти у иимуио^ттегсптих людей ¡Спихивал Л.И. 2002]. Не более 20?» населения. проконгактроваишею с чикобоктсриеЛ |у<5сркул£за габолемют Г)беркул£эом [81оош В-В-, 1945) К ЭТИМ больным, преимущественно, относятся маленькие лети. ЯИШ «1 социально благополучных с.'К^в населения н. особнш 1ш»}мшг1)№1«нг|»«1н1шс пашеиты (бальные с пернйчшмн ■■ вторичными нммунодефишилчн. пациенты после |р*|1спши1тацни коеикио чома) [Сл&мюъ з АЬс! Ъ. 2002].

Для эффективного КИЛДНИга мршетме ЫИКрООрПНИ шоп необходимо ваиюлвйспие инфицированных макрофагов с антиген специфичными Г (СЮ+СВ*+) к летками и цатур&мьнымн киллерами которые черел каскад реакций вырабатывают цнгокшш. актияирутоаще в свою очередь циркулирующие млкрпфли детая их споообиемми к бактериальному кидяингу. Гмвтпесяк дефекты. поражающие Т клетки н ¡ГОу-заикимыс (Вслья иммунитета и нару тения фагошгтзрной системы веду I к развитию Т*Ж5Лык мнхоСопсрщчьны*. еалъмоикял&мой н вирусных инфекций [Ясивдег 8 .19^7] В связи е этим шияекя актуальным выявление закономерностей рашлтн* и течения мн кобдогсрмшных инфекций у больных с иммунологическими дефектами врожденною и приобретенного характера, но будет способствовать своевременной диагностике и разработке методов эффективной крапин

Цель работы Отимнзнроип. диагностику и терапии» микобастернальиыч ИнфсКЦИЙ у детсЛ и подростков, больных первичными нммуиодефнцитамн (ПИД),

Задачи исследования:

1. Сопоставить выраженность клинических. лабораторных и гистологических п реп плешей микоБактер«аль.ных ннфекинй у детей с различными вариантами дефектов иммунной системы.

2, Определить при каких формах первичных иммунодефицита« выявляется повышенная восприимчивость к мнкобокгериальным инфекциям.

3 Оценить эффективность ршнпш «ем терапии чнкобактериалькых инфекций у нммуиокомнромстироваиных детей.

4. Провести сравнительную опенку выработан 1Ь-12 и экспрессии их рецепторов в острой периоде микобактериааьной инфекции и в ее ремиссии

Научная новизна Проведена сравнительная оценка течения ыикобоктернальных инфекции у больных е различными вариантами нммуиодефмнитных состояний (НДС), которая выявила корреляционные связи между формой н степенью иммунологического дефекта и заболеваемостью микобактеримьиыми инфекциям»,

Практически значимость: Полученные данные позволит» определить вдргшпы иммунодефицнтов (комбинированные НДС. дефекты фагоцитоза), при которых мнкобокгериозы представляют наибольшую опасность, что. делает возможным включение тижедых, атипичных форм мккобактернильиых инфекций в группу критериев диагностики иммунодефиците« и оптимшировать программу лечебных мероприятий

Работа выполнена в ФГУ «Федеральны!! научно-клнинчеекиП центр детской гематологии. онкологии и иммунодогин» Ркздрш (директор профессор Л Г Румянцев) и в ГУ ^Российская истекая клиническая больница" Росзлрава (главный врач профессор H.H. Вапшо«) еонмсстно с лабораторией клинической юшушнменн Государственного научного центра «ИйСППут иммунологии федерального медико-биологического агентства РФ {заведующий лабораторией - профессор Пинегнн Ы1.|

L0E3OP ЛИТЕРАТУР Ы

1. ВкДсЫИС

Перыгчныс мчмуиодефм ни ты (ЛИД) преасшймот собоЛ группу мйолеваний. и ОСЯОК которых лежат генетические дефекты иммунной системы ЭпиЯМГООгеиа, генетические нарушения. клинические проявления. члрыаер н выражеииосп. иммунологических аффектов при эти* мболеванних отличлогся широкий разнообразном К настоящему времени описано более ста форм ПН Д. [Reiehenboeh J. Roserwweig S 2001] В соответствии с важнейшими составляющими системы иммунитет МИД пол|щаелякгг па 4 основные группы в зависимости от преобладающего иммунологического дефекта

• дефекты продукции антител;

• комбинированные ичч^иолефишлы,

• дефект фагоцитоза,

• дефекты системы комшкмеит»:

Бояыыпистк» клинических лромяениН ЛИД сопряжено с -истыми тяжело нрогскаюшнчи инфекциями прежде всего ojvmxo.ictичноП системы и ЛОР-органов -острыми и хроническими бронхитами, пневчоинями. плевритами. отитами, синуситами Характерны инфекционные поражения кожи и слизистых Возможно развитие таких тяжелы* инфекционных зоболеминИ как ист сом не нп. чшефаломие знт. сепсис, менингит и др. I Report of an IUI S Sctcnliftc group. |W|

Характер иммунологического дефекта вреооорелелягт повышенную склонность к определенно^ тину юфипек Так, ли» дефектов аитнтедообрзиования типична высоко патогенная устойчивая к антибактериальным препаратам инкапсулированная микрофлора (Sírtpfatocfu} pneumontai ä^Akwtjm читсчц, ffa&OQpbllm iitflwmwí. Возбудителями инфекции \ больных с преобладанием Т'КЛСГОЧПОП •КЯКпгоЧПОСТн являются не только «истории, но также вирусы ( ( Ч i time galvrtr w E¡nttm-Bafr virus и др.). грибы {Camfit/а dbkonf). простейшие (PwMHoeysm carinii). При фагоцитарных дефектах наиболее значимыми пшкшмн живстси стафилококки, грамотрннагельные бактерии, мнкойактерии, Cattihiki a/hicany Aspergillus. При дефиците некоторых компонентов комплемента - гноеродные бяккрин» №iwrk Инфекционные иболевання отличаются упорным течением, торпидиостъю к иротииомикробной терапии. (Report оГ ал IUIS Scientific group. 1999]

Мнкобактерия туберкулам (МБТ), менее виру леигнаи Бшнлл& КаяьметьГерин (БЦЖ) (вакцинный штамм Mycobacterium !wrt\), а также нетуберкулгшые мнкобактерпи (HTM) могут стать причиной тяжёлого заболевай ня у и л тентов е первичными иммунодефицнтамн Дисссминнрованнля инфекция, возникшая вследствие пакии нации Б1ДЖ или я вившаяся причиной контакт ц с HTM. с высокой долей вероятности, предполагает наличие у больного иммунологическое дефекта. [Casanova J.L 20011

Нарушения элиминации внутриклеточным щнбуднгелей инфекции, в том числе микобактермП. кинкпт при многих формах первичным иммунодефицита«» Наиболее ярким примером врожденной недостаточности противотуберкулезного иммунитета являются генетические дефекты, так называемая Меидедеккая предрасположенность, ■рНМДШИС к дефициту выработки интерферона гамма (IFN?). нитерлейкина 12 (IL-12) к экспрессии ич рецепторов (IFNyR. IL-12R). {Casanova J.L 2001] Пациенты с другими формами ПИД одинаково предрасположены как к чикобакгернальиым инфекциям. так н к большому количеству вирусным, бактериальных. грибковых инфекций В противоположность им пациенты с Менделевской предрасположенностью. рамшваюшис БЦЖ и нетуберкулйные мнкобактериаимтыс инфекнни. обычно не СКЛОННЫ к развитию других инфекций помимо алыюиелйтй, встречающиеся приблизительно у половины больных [Casanova J.L 2001).

Повышении склонность к туберкулезу и мнкоблктериозам встречается и при других ПИД, таких как тяжелая комбинированная иммунная недостаточность i.SCID», Xсцепленный nuwp lgM-снилром (HIGM1). хроническая гранулсматозная бояезмь (CGD), H ни ».«ген синдром (NBS) [Re к hen bach У. 2001 ),

2. Михобактериоты

2-1 Этапы » истории фтизиатрии

Туберкулез - заболевание. уходят« корнями в глубокую древность. наиболее ран ним свидетельством которого, являются раскопки под Гайдельбсргом, относящиеся к 5000 лет до нашей эры. В 16 веке была впериые предположена контагиозное н. заболевания. В 1882 году Робертом Коьом огкрыта бацилла туберкулам. В 1921 году Кальмсгт л Гсрии разработали вакцину против туберкулеза, названную в месть авторов BCG (Baceile Calmelle-Guerin). Начало широкою применения вакцин»! m н у новорожденных привело к профилактике и снижению случаев тяжёлых осложнении туберкулеза, таких, как менингит и мил парный туберкулез, однако не оказало значительного влняния на контроль заболевания в целом [Plotkin S.A., ]994).

В ccpc. Lintç 20 века были разработаны и впервые у спешно применены протимтуберкуд&иые препараты: стрелюшшнн. изоииазнд и рифампинин. HmiD зры протП0Т)Феркуя&11011 химиотерапии «знаменовало резкое надеине заболеваемости туберкулезом в мире и привело к снижению научного интереса к проблеме туберкулеза. В начале 70-х годов 20 века большинство национальных противотуберкулезных научных программ прекратили своС существование Начиная с 1484 гш, икот. отмечен роо заболеваемости туберкулёзом в связи с усилением мигрант, приведшей к скученности населения в больших городах, появлением лекарственной ретистенпюсти. а также среди больных СПИДом. Ежегодно в мире регистрируется более S миллионов новых случаев заболеваемости туберкулезом, приводящих к 1.9 миллионам летальных исколов |Dyc С .

2 2 Эпидемиология и микробиологическая характеристика чикобакгерин

1} настоящее врсли. иссмотря на применение вакцинации, отмечается повсеместный рост заболеваемости т]беркуленв1 и атнпнчнымн микобактериозачн. вытываемыми микобактерией туберкулеза (MET) и нетуберкулезными мнкобитернями (HTM) Так. по данным Всемирной организации ^лравоочрансния (ВОЗ) заболеваемость туберкулезом в России ы 2003 год составила 134 человека на 900 ООО населения. I ki данным российской статистики средне-российский показатель заболеваемости туберкулезом в 2004 году составил 83.1 »ta 100 000 населения |Сои U.M., 2004) заболеваемость туберкулезом детей - 18.6 на 100 000 детского населения, легальность -5.6%. [Медведев С.Ю, 2002].

До недавнего времени все случаи мнкобактернальной инфекции относит к туберкулезу. С 1873 года, когда была идентифицирована Ми-рпн: были обнаружены н типнрованы нетубсркулСэные микобактернн [Raslogi N. 2001}. в основном ниэковиру лентные и обитаю шлю в окружающей среде - почве [Wolimky Е- 1968) и воле [СоПйв CIL. I9Í4], и поражающи« *ив01ныа ¡Bereovier Ii. 2001) Они редко являются нричтгоЛ мболеваиня у человека Ранце их объединяли термином »атипичные микобактерни'к Вил мнкобактернн объединяет 160 разновидностей, eireirrp иятогениостн которых варьирует от широко распространенных саирофнтов. пасе лякчцих почву и иолу до вькокоянрулситных. приводящих к развитию мнкобактернальной инфекнин, и частности. туберкул*})- к лепре [Солонь«» И П. 2002].

Практически каждый человек контактирует с сапрофитными микобактериямн. проникающими в организм через желудочно-кишечный и респираторный тракты [Casanova J-L. Abel L, 2002]. Несмотря ira высокую контагнозность чнкобактерии, отмечается устойчивость человека к рапнгтию здболеваии*. Не более 20% населения, ироконтактиролавше! о с МВТ развивают клинику туберк>л£за | Bloom B.R. 1998].

Мрогмо! it исход контакта человека с микобактернямн определяется несколькими факторами: контагизиостыо микроортанитма. социальными условиями. генетической предрасположенностью и состоянием иммунной системы (Casañero J-L. Abel L 3002]. Наиболее восприимчивыми к развитию микобакгсриоюв являются иммунокомпромнтированиые больные; пациенты с различными формами первичных нымунолефнцитов. в том числе с Меидслевской предрасположенностью к МННОбшСКрИМЫМй иифекиин, синдромом приобретенного иммунодефицита. и вторичными им м >1 юлеф и и и там и. Туберкул£з является одной из ведущих причин смерти > больных со СПИДои ISIwhiu R. 20041

Согласно рекомендациям ВОЗ, иммунизацию вакциной Ы [Ж считают одной иг наиболее важных мер по предупреждению туберкулпа В настоящее время она является обязательной в 64 странах н официально рекомендована и 118 ti ранах flidirín L, 1992]. Иммунитет, индицированный вакциной ЬЦЖ. формирэетея приблизительно через 6 недель после иммунизации Мехащич цщши отронюкн гематогенным распространением микобактернй из места первичной инфекции. [Smiih [). 1979] Побочные реакции на вакцинаиию. как и ранило, носят местный характер н включают подкожные 'холодные* абсцессы, которые возникают при нарушении техники вакцинации, воспаление регионарных лнмфати'кеких узлов [I.oue A., I9S4) Кслонлные рубцы, оститы, распространенная БЦЖ-нифекцн* ветречаютея очень редко, в основном у hmmj скомпрометированных детей. (Аксенова О А. 2003] Частота репктрнр>емы\ поствакцинальных реакций н осложнении в России составляет ■ 0.02"% случаев после вакцинации н в 0.00]% случаев после ревакцинации [Митискан Л.А. 1975]

Клиника первичного тубсркулй» развивается у 5-15% инфицированных, к ■ним больным чаще всего относятся маленькие лети ил-ы незрелости иммунной системы и иммунокомирометированные взрослые и дети. 85-95% тубннфниированны* пациентов ограничиваются образованием первичного туберкулезного комплекса в легких (очага Гона).

Микойактерия туберкул&э обладает следующими характеристиками; это тонкий »»гнутый факультативный внутриклеточный РНК-содержащнй микроорганизм, относящийся к ЖСПОрОобраэуЮишЫ и нсиикапсулнроваиным облкгатныи азробам с кислотоустойчивыми свойствами, природный резервуаром которого является человек (Ко^аП Г. ]<>90[. Микобактсрня паразитирует внутри неактиинрованных макрофагов и обладает способностью блокировать механизмы иммунной защшы хозяина посредством нигнбнроваиня образования активных форм кислорода н ли мсомалышч ферментов [Минаев ВН. 2001] Содержание липндов в клетке мнкобактерин значительно выше, чем в грач - и грач + микроорганизмах, Именно липиды стенки мнкобактерин вызывают определённые сложности при окрашивании (к и сл отоу стой1 ш вое т к), а также обеспечивают относительную устойчивость к фагоцитозу Резистентность к туберкулезу обеспечивается Презентацией микоЛактернального антигена с иомошыо ГЯ ЮНОГО комплекса пестосовмссгимоетн МНС класс (а. молекулы которого зкеиресснрутогея на И-лимфонитах, макрофагах, моноцитах и аинггем нречеширумщих к.ктках (ЛИК] |Ко1р11 М., 2001). Резистентность к развитию миксКкимериалиюП инфекцнн также связана со способностью макрофагов убивать микроцргаиичмы или предотвращать и* размножение В процессе зволюнии мнкобахтсрии выработали способность выживать и расти я неаутивнрованиых ^ июкояшихся») макрофагах, чем объясняется реактивация первичного (уоерку лозного комплекса (очага Гона} при ослаблении иммунной зашиты хозяина ["МуеоЬгнлстчл" 200] |.

3. Механизмы противотуберкулезного иммунного ответа

3-1. Основные тганы мимниации микобактернй

Для эффективного киллинга внутриклеточных микроорганизмов, к которым относятся мнкобактерин. необходимо взаимодействие инфицированных макрофагов с антиген специфичными т клетками il пату[Vi ii.hi.ivu киллерами (NK) После инедреиия мнхобактериП в организм к месту инфекции следуют клетки макрофагалыкч о происхождения. Эти клетки присутствуют п плещи, альвеолах, брюшине, печени (Купферовские клетки), костном мопс (остеокласты), лимфатических узлах it центральной нервиоЛ системе (чикроглия) Они активно участвуют в воспалительном процессе и формировании гранулемы, а также ЯВЛЯЮТСЯ компонентами шюгошкрнкк гигантских клеток Пирогова-Лангаиса. Инфицирование моноцитов и макрофяпж внутри клеточ ними мнкроергаиишамн, запускает процесс 1КПШШ1Н. который на конечном cboím папе ведёт к хнллнигу тгнх микроорганизмов Поглотанные бактерии, находясь и iKfWHWOfl фягоеоме макрофага. разрушаются суперокендоч и его метаболитами, генерирующимися системой NADPH оксидазы Антигены разрушенных микобактернй презеитируютеи на поверхности макрофагов. CD4+ Т клетки расютнакп антигены внутриклеточных микроорганизмов и активируют исинфициромниыс макрофаги, другие Т клетки и NK клетки. Они обеспечивают защиту прении МЬГ посредством антиген-специфичной продукции шпокиио*. которые активируют неннфииированные макрофаги. делая их способными к киллингу внутриклеточных паразитов В результате активации m инфицированных макрофагов высвобождаются шетокины. такие, как нитеряеЛнпМЭ (IL-12), ннтерлейкин-10 (IL-10). итерлеПкин-б (II--6). фактор некроза опухоли альфа (TNF«), просta«ландин Е2 и хемокины. которые стимулируют лимфоциты (преимущественно CD4+ и NK клетки) Взаимодействие Г-хслперов с антигенами и молекулами главного комплекса пгетосовмесгнмос1и (МНС) [ класса, жслресснршлннми на поверхности макрофагов приводят к их акпминии, формированию ТЪ1 клеток H продукции шггоктгов ■ IL-2. IFNy, TNFa (рис. I). Выи1сописанные цитокины активируют цнтолнтическис CDS+ Т клетки. которые лидируют клеткн-мишенн. такэве. как инфицированные моноциты и макрофаги, е помощью перфорннов и гранзнмов | Sienger !Ч , 1997].

У новорожденных, » ответ на вакцинацию Н1(Ж. нчмунний ответ. как u у взросли*, реализуете* преимущественна по Til) muy, т.е. цоередствоч CD4 > штшкспчнш Т лимфоцитоя fVekemans J. 2001 f CDS* Ï клетки являются также noieHuitîL'iiiH ы ч и поставщиками IFNf. дополняя этим ана. шинную функцию CD4+ Г клеток. Т-клетки. лкеяреееирукнцне на своей поверхности молекулу CD?- и имеющие рецепторы уй тоже играют роль в нротивомикробиой иициге нропш чнкоАакгсрын Они продуцирую! цитокнни, шгснпирукнцие чакрофалс (МатМ'гисЬ V, t')98| У наиненто« с лгЕгочноЛ формой т'еркулса н периферической кропи Сыдо обнаружено снижение у5Т клеток, -по является характерным приишкоч кчешю мнкобактериалыюй инфекции поскольку эти клспси обычно присутствуют п броихоальвеолярной жидкости бо,1ы1ы\ с другими хромжоави заболеваниями. протекающими с формированием гряну ííviw (cap*oiuH>x бернллисч} [Muifredi Л . 19!W|

NK клетки продуцируют IFNy и TNF-о в ответ из активацию 11,0, IL* 12 и TNT-и и осуществляют прямо« (не оптередопа!hi ы fl МНС) ЦИТолга клепж-мншежй (рис 1 ),

Продуцирующиеся il ответ на мтооЛа»псриши.и}'ю инфекцию апгитсяа не играют тачитслыюй роли в антимнкобактсрнтноП MulWTe и не эффективны и элиминации микроорганизма, так как не способны визировать клеточную стенку микобактфни. состоящую iti пинщпрогенда и июыточнлгосодержания лннндов l"Mycobacteria-. 20ÛI|

II процессе противотуберкулезного ответа формируются многочисленные мппедиоидно-клеточиые гранулемы, состоящие m участка творожистого искрои и центре, эпитетиондных и гигантских мкогмяернмх клеток Пи рогова-Ллптац cea по периферии Гранулема также может содержать бациллярные »темен 1Ы [Потлеев O.K. 2001 j. исуиок 1

ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ МИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

II-N/K fö Т-лимфоцит

3.2. Роль цитокиноа в нротивотуберку л£мом иммунном ответе Основными иитокниомн. участвующими в элиминации внутриклеточных патогенов, являются IL-12.1L-18.IFN7. TNF-o; {«ИЗ. 1.1). Омн опосредуют сложный каскад активации лимфоцитов и макрофагов. П.-12, и II.-IS продуцируются макрофагами и ■кйтрофилами. ]Ы2 направляет лифферсниировку ТЬО клеток в сторону ТЫ, активирует NK клетки и и планирует дифферент! ровку цктотоксических I клеток. [McKusik VA . 1990. Ройт А., 2000. стр. 209-210] Активация клеток осуществляется после взаимодействия IL-12 с IL-12R гстсролимером. состоящим in лвух субъешмми: IL* I2RbdaI н IL-l2Rbcla2. IL-I2K жснресснруется на Т клетка*. КК клетках и. в меньшей етспсин. на чоноцнтах (Ройт А. 2000. стр. 243]. IL-IS продуцируется активированными макрофагами н способствует продукции IFNy CD4+ Т клетками и NK клетками (Matikainen S., 2001). IL-IS также индуинрует синто TNP-« и перелает активирующий сигнал через IL-1 рецептор ассоциированную кинаэу к ТЫ. Было покатано, что IL-I8 и 1L-12 действуют совисетно в ;щфферснцировкс Т-клсток. продукции IFNy. IL-2 и гранудоиитарно-макрофагалыю колоиисстимулнруюшего фактора (GM-CSF) [Malikumen S.4 20011. TNF-a секрстируется активированными макрофагами и ТЫ клетками. Era молекула представляет собой гетсродичер и существует в мембран-асеоцнирооаниоГ! н растворимой формах. TNF-o обладает интотоксическим действием, направленным на опухолевые клетки и клетки, инфицированные микобактсрией TNF-o активирует макрофаги н играет существенную роль в контроле мнкобактерналыюй инфекции [Uzel G . 2000]. IFNy представляет собой пдеотролный цитокик. который связывается со своим рецептором IFNyRI приводя к дичеритацин последнего JShuai К. 1992. Shuai К . 1993]. IFNy необходим для контроля бактериальных, паразитарных н вирусных инфекций Oír сскрстнрустся NK клетками н CD4+ Т клетками в ответ ira стимуляцию II.-]2 и IL-IS Описана роль IFNa. геролуинруюшегося макрофагами, r усилении ТЫ ответа н продукции IFNy [Matikainen S„ 2001]. IFNy активизирует макрофапг. усиливая продукшпо сунерокснда it шш anota. mí.задающих бактерицидным эффектом IFNy применяется в терапии таких заболеваний. как хроническая грану лематотиая болезнь, лепра, лейтчаиийз и мнкобактери&зьиые инфекции.

Представляют интерес особенности противоикфекциокной зашиты у новорожденных Дефицит клеток памяти у новорожденных (их содержание в 4.5 pata ниже, нем у взрослых) предполагает дефицит продукции IFNy [D'Areпа G. I WS) Joy пег с соавторами предположили, что низкая продукции IL-12 у новорожденных тоже может быть причиной дефицита IFNy [Joyne* Л. ,0001. Они шучми аккумуляцию митохондриадыюй РНК (мРНК) стрептококка группы В. секрецию IFK» и II.-12 в мононукдеариых клетках пуповииной крови и крови взрослых, обнаружив шчккшт снижение концентрации IFNy и IL-12 » пуповииной крови ПО срА&иеиню с кровью взрослых. Таким обратом, дефицит tFNy у новорожденных является pttyjIHVNH, как димфоцитарной незрелости, так ц низкой продукции IL-12 МОЮЩШРШК фагошггами пуповинной крови [Marodi !. 300 t] (рис 2).

Таблица 1.1 Цитокнны. принимающие участие и элиминации внутриклеточных патогенов [Ройт А 2000- Стр. 554-555.1

Ниток ин Клетки продуценты Биологическая роль цитокина

IL-12 Макрофаги Нейтрофнды Участвует в обраюваиин и лифферешшрогое ТЫ клеток, Активирует NK клетки и индуцирует диффсрешщровку С Пр

EL-IS Макрофаги окапывает влияние на активацию Г-клеток, индуцирует продукцию If Nr CD4+ Т клетками и NK клетками

IFNy ТЫ клетки Индуцирует синто аитигеио» МНС 1 н IT классов, активирует макрофаги, индуцируетеи1гтез шгтокииов

TNF-o Млкрофапг ТЫ клетки ïftT клетки Активирует макрофаги, обладает цнтотокснческим действием

Рисунок 2

Цнтокнн-опосредо ванны fi иммунный ответ в контроле МикобакгернальноЙ инфекции.

Макрофаг ¡4K клеткй/Тклегжя l'uclurt bv I'rnfctwr J'L ( aunmi

Таим обраюм. л реялммш» лропюоту&фкулсзиол? иммунитета основную роль играют макрофаги. арТ-клетки, NK-клеткн: уйТ-клетки усиливают иммунный ответ с помощью продукции цнтокннов (рис I).

4. Особсниоети течения мнкобактсриальимч инфекций при иммунодефицитных состояниях

4.1 Мснделевская предрасположенность

Мсндслсвская предрасположенность к инпбпкрналиоЛ нмфемщн» чаше всею встречается ft виде семейных форм н среди ПШИенкй, родившихся от близкородственных браков [Casanova J.L. 2001). Iliiti в 1994 году к идионатнчеекнм формам микобактериальиой инфскшш относит половину всех случаев заболевания, в то время как в остальных случаях заболевание распределялось между больными с SC II) и CGD. Спустя несколько лет после обнаружения пяти мутаций, ведущих к нарушению IFN? опосредован но го иммунитета, структура заболеваний чикобактериозами изменилась. Гак. греть случаев заболевания мнкобактернальной инфекцией, считавшаяся ранее нднопйтнческой получила обмспеине вследствие выявленных муташ1й в тенах, кодирующих IFNy 11 его рецептор [Casanova J.L. 2001]. Несмотря на то, что клинические проявления имеют ограниченный характер и преде гавкиы, преимущественно. мнкобактернальноЛ инфекцией, отмечается разнообразие проявлении Во-первых, потому, что подлежащие генетические дефекты отличаются друг от друга. I] большинстве семейных случаев наблюдается аутосомио-ренсссивиое наследование, хотя описаны и единичные случаи X-сцепленного рецессивного и аутосомно-домннантиого наследования. Во-вторых, клинические проявления коррелируют с типом гранулема tomioi о поражения. Пациенты, у которых в процессе заболевания формируется гранулема лепроматошого типа (плохо дифференцированная. мудьтибацнлярнм гранулема без зпотелнаидаыч ней гигантских клетокв большинстве своём погибают от тяжелого течения инфекции, в то прем* как больные с гранулймой туберкулондного типа (хороню дифференцированная гранулема с энителиоиднымн и ти гигантскими клетками) имеют более благоприятный прогноз |Сл5аш)уа I. Ц 2001).

За последнее десятилетие описано 5 генов, мутации которых нриво.чяг к 9 ною логическим формам сшсдрома МснделеискоГ! предрасположенности. ">то мутации молеку л, кодирующих дне испи рецептор» лиганлоязюмошей - II и сигнальной - ]РК7И2; 5ТАТ I - (основного трепелуьтора сигналов, поступающих от П^у). кодирующего основную молекулу сигнального пути Н.-12р40. кодирующего одну из субъсднннц 11.12 - р-30. 1Е12Е1В1. кодирующею ]Н цепь рецептора [1.12. |Са*апо\а 1.Ц., 2001]. Мутации, приводящие к доминантному и рецессивному типам наследования, были обнаружены в одном гак нуле яме мутации и мутации с умеренными эффектами были найдены в двух гения - ¡РК^ИI и [РК-уНЗ. Полный дефицит ПЭДуК! ассоциирован с двумя тинами нулевых рецессивных мутаций. Вышеописанные мутации приводят к дефекту II'N7 опосредованного иммунитета. Нарушение секреции №'N7 имеет место при дефиците [1^12р-10 и 1Е*12К(Н, а отсутствие ответа на выработку 1ГКу при дефиците

ЩуК2 н ЭТАП. [Сшлдеа ЛХ,. 20011

Таблица 1.2 объединяет информацию различных исследователей Меидслевской предрасположенности к мнкобактернальиой инфекции

МсироП М.1. 1996. /оиапеиу Е. 1996. /оцапру Е, 2000, А11«и1е Ь.М. 2001. Оотпзап 2000, Ооппап 5Е. 1998. ШПтпеег И. 2000. Лмшщыу Е.„ 1999, Оирш* Я., 200], А11аге Е„ 1998, \tcKusik \'А. 1990. РгисЬ« ОМ. 1999, дИаге Р. 199», Ве Акя! С-, 2001.

5акы Т, 2001, А1|агс Р., 20011 i ! !l a 5 Л t¡ il 1 . is ä И ^ ■ ï1; Iff III „ Ii s ill -■ i ï I? 1 Ï.S.E i i 1 s 1 ï 111 "f! E £ î 1 I И , 1 - ï I — 13 s M a slfJil i. s I ï 1 III Pä S il s 1- s iE i 111 Iii* 1 ï .fil Ш л y i ! 7 i 3 Ü; If Hb Iffii| лит J s I ¡ a 'I ^ if ¡ is * ï ! œ i a з IJi î ^ i Ff ï ; ,| !l |pi T Я 3 Ï ï II I g. 'Г = и, ; Ы 1 II ? s si ï 4 1 ï 9 j il 1 J С > 2. s .si S I ä 1 ¿ 1 ti И

1 2 1 ï. II li ! ¡1 I J* 3 и Ы Hb III! ¡¡ = ? 1 S s 1 Ï 5 5 l. 1 " 1 a I- и ¿a § * II е t II Il f h i s s 1 i i i & ¡¡а ш il il I! S Z i f

3 i ä ¥ SÍ 1 ; fifí! III líilu JMI Î Iй ! i s ï 1 = 'Í 1 i¡i 11 f LIIIIIÍIII n 4 |J i iSii ! iiit* 1 FS S.S.Í С i i = II* Й &&

E § s 5 IS 18 ! S II í ¡tai il 1 ¡ ss t &Ï E & =?»1 & S 1 II a IfIIJ If : H I II-! 1 il i = = = = £ E tH ¡¡¡fill tr Iii! 3 i С ET о = л = 'j = Я О z i II

I 3 Is 1 1 * a « 1 ; ? I 3 в s tí lí Iii 3-t 1 2 - 1 i * lí i ï ? ; 41

-i. Il nils h¡, Ifll llll i ' \ - z Ii ï i il i шш i щ = H = Щ s — z 5 I ü Ï = î t. i- | ¡i! *íl s « = = i , .I J ill! In* ill! slii si -1 : 1 il 5 Í nu i щ ¡¡ Is i. S II ш i ¡!¡i i M !„ M i i 1 i С 6 mm ii:i fí¡ I „ - ■ ■ . i I IIb i iî u Я 5 и £ ¿ Л ill m 1 s Is Iii S S1 I i|| sil i 1 i m lit 'Ht i 1. t I il i jfg 1 ¡ 1 ¡t i il i I â.- 1 J la

4.2 Микобактериальная инфекция у больных с вторичными нммунодефинигнычи состояниями

Дисссчннировамиая инфекция. возникшая вследствие вакцинации ЬЦЖ нли явившаяся причиной контакта с нетуберку лозными мнкобактериямн, с высокой долей вероятности предполагает наличие у больного иммунологического дефекта Вторичные ичму но дефициты и обо,зевания с повышенной склонностью к parnumno мнкобажтериальиои инфекции включают СПИЛ- сахарный диабет |Hansen L A,. 1989). волосато-клеточный лейкоз [Всппе( С,. ¡986]. хронический мнелондный лейкоз (Akiyama II. 1991] и острый лейкоз [Akiyama II. 1998]. Микобактериальная инфекция встречается у нацией тов после трансплантации костного мои а н органов (Paid R , 1994. Malouf MA, 1999]. EiitC одна врожденная патология, предрасполагающая пациентов к микобактсрихтыюй инфекции - это чумянсшшса (Oliver А, Mai/ L. 20011 Hi 37 пациентов с муковиецндозом. наблюдавшихся Oliver А- у 6 hi мокроты были выделены нетуберкулезные микобактерин .Mchelamw Mau um- intraceJiIulиг v. что предполагав-! повышенную восприимчивость больных муковиецнлозоч именно к HTM [Olivier A. Mai/ L-, 2001].

4.3 Микобактериальные инфекции у больных е первичнычи иммунодефнщгтамн

Перничиыс нчмунодефпцнты по заболевания, возникающие вследствие врождённых нарушений развития н функционирования иммунной системы, для большинства ш которых к настоящему времени открыты генетические дефекты. | Fischer A. 200t. Primary Immunodeficiency diseases; report of «il IU1S. 1999). Поражения иммунной системы при ПИД варьируют от полного отсутствия всех классов лейкоцитов при ретикулярной дисгенетий. что л отсутствии трансплантации костного мотга. ведет к быстрому легальному исходу, до снижения уровня сывороточного иммуноглобулина IgA, протекающего в большинстве случаев клинически бес симптом но. Первичные иммунодефицит включают в сева более ста различных штогнчкких «амий, ассоциированных с широким спектром инфекций, причиной которых валяются вирусы, бактерии, грибы и простейшие. [Reichenhach J-, Rosenzwoig S,. 2001] Не все пациенты с первичными нымукшкфншпзди Предрасположены к одним и тем же инфекциям и достаточно немногие из них подвержены микобактериозач. [Reichcnbach J.2001]

Наиболее часто микобактернальные инфекции встречаются при тяжелой комбинированной иммунной нелостаточности. хронической гринулеыетозноЯ болезни, 4.3.1 Тяжелая коибнмфомий иммунная недостаточность (SC1B). Ike пациенты с SCID имеют дефицит Т лимфоцитов Они могут быть подразделены на 4 группы в зависимости от фенотипа, который определяется различными генетическими нарушениями [Fischer Д., 2001]. При Т-В- SCID отсутствуют Т и В лимфоциты, у Т-В- пациентов имеется вормальныА или высокий уровень В лимфоцитов при отсутствии Т клеток. Пациенты е SCID различаются, помимо этого, по наличию или отсутствию натуральных киллеров (NK+ или NK-) Все натки ты с 8С1Г>, независимо от его типа н генетического дефекта предрасположены к развитию различных инфекций начиная с первых недель жизни [Rckhenbach i . 2001)

Описано большое количество случаев ротвития ЬЦЖ-итои после вакшиишя больных SCID. (Hugossoo С. 1991. Abramowsky С., 1993. Fisch P. IW. Hyderman R.S-. 1991. Minegishi М. I9SÍ. Gonzalez В. 19S9. Romanus V. 1993. Stephen JL. 1993]. Диссемннация заболевания наблюдается у большинства вакцинированных пациентов к является одной из причин летальных исходов в условиях отсутствия нормального функционирования иммунной системы Пациенты е SÍ ID также предрасположены к нетуберкулМным мнкобактериальныч инфекциям. В литерату ре имеются сообщения о днсесминнрованных инфекциях, причиной которых явились Мичит (Kebn IE. 1985] и Afmarimmt (Рвгсп! LJ. 1995), По сравнению с высокой частотой тяжелых ЩЖ-Итов случаи нетуберкуйтных мтобаккригом» достаточно редки. Это. вероятнее всего. обменяется ограниченными контактами с вышеупомянутыми мнкобактериячн в первые месяцы жнзнн. а также отсутствием инокуляции HTM в противоположность ЬЦЖ посредством вакцинации. Инфекция вследствие If/t<frtnui'ti\i\ гакже редкое явденис срели пациентов с SCIÜ и описана дншь у одного пациента 4-3.2 Гинср IgM синдром

Гнпср IgM синдром (HIGM) объединяет группу ПОЭОЛОГМЙ со схожими клиническими проявлениями В 70% случаев отмечается X-с и силен нос наследование заболевания, а 30°/» * ЦШПВОРШСШМК. [Noiarangeto LU. Duse M. Ugazio AO 1992), При этом заболевании страдает выработка IgG и va нарушения мпмикАлми между СЕМО-лнпшлом. »ксирсссиру кицимся на T-ЛИМфоцитПл. н молекулой СГМО, ^кспресенрукчцейся антигеи-нречентнрукииимн »с;тетками (АПК), У пациентов с Х-сцепленной формой гнпср IgM синдрома (HIGMl) причиной заболевания является мутация в гене, кодирующем СДОО-лигапд. Взаимодействие С[МО-лиганда на т-клегках и рецептора CD40 на В-кзстках необходимо для осуществления переключения синтеза нэопшов кммумоглобулинов с IgM на ]gO. igA и ígE. Таким образом. у пациентов с HIGM ] снижено содержание сывороточных иммуноглобулинов A, G. II нрн нормальном содержании IgM [Noiarangcto LU. Uusc M. Ugazio AO 1992].

У большинства пациентов отсутствует экспрессия СП40-лигаилл У части имеет место жспрсесня мутированного, нефункционального белка С [МО- лнганда. при этом заболенаиие отличается менее тяжелым течением (Thompson R.AJ998J.

Пациенты подвержены частым тяжелым инфекциям - бактериальным и оппортунистическим. последние чаше всего представлены Pneumoeysfit carini и Cryptosporidium partum [Levy J, [997|,

В литератур« имеется несколько сообщений о повышенной восприимчивости больных с IIIOM1 к мнкобактернмыюй инфекции Трое m 56 пациентов Европейского регистра больных НЮМ1 развили клинику туберкулой, Причем, у одного имела место днссслшнированная nверк)лётная инфекция Мmbcrculoils. подтверждённая посмертно. > другого мнкобакчериальиая инфекция центрально!! нервной системы (ЦНС), причиной которой явилась Sit. bovis. Третий нацист имел, вероятно, днееемннироваиную мнкобактернальнлю инфекцию. не гтодтлержлйгну» бактериологи чеяад т жшямм. Ejjtf у троих пациентов, описанных 1.слл J. имела место локальная БЦЖ-ннфскния [I-cvy J. 1997]. Принимая по внимание тот факт, что большинство пациентов с IIIGM1 были вакцинировалы ЕЦЖ и имели контакт е иизковирулеитиыми непберкулезиымн мнкобактериями. нарушение микобакгериальиой ШИШ у пациентов с HIGM1 представляется умеренным. Тем не менее, тяжёлое течение туберкуле« представляет серьезную опасность для этих пациентов [Reichenbach J. 2001]

4.3,3 Гилер IgE синдром

Гнпер IgE синдром (II1BS или Job's Syndrome) это редкое мультисистстшос, аутвсомио-ломииантиое заболевание, в клинике которого присутствует экзема, очень высокий уровень иммувоглобулнна IgE и высокая восприимчивость к инфекциям с поражением кожи, паренхиматозных органов и легких. (WHO 1999. Fischer А. 2001. Ochs IL. 2002] Нарушсння иммунитета проявляются в виде дефектною хемотаксиса гранулоцитов, нарушения субпонуляцнй Т-лимфоцитов н повышенной продукции IgE В* лимфоцитами, Однако JiapjuieHHe клеточного звена иммунитета и его моаекупирио* генетическая основа до енх нор остаются не до конца понятыми | Fischer А. 2001]. Первичная лёгочная инфекция чаще всего обусловлена StuphyliKoccus aureus или Haemophilus influenzae, однако после формирования бронхоэтэо» вторичная инфекция возникает вследствие кон гами нации Pseudomonas aeruginosa или Aspergillus fumigaivt-Помимо частых инфекций кожи и абсцессов лёгких, у пациентов имеется ряд типичных аномалий скелета в виде характерных черт лица и задержки смени молочных з>бов [WHO 1999]

В группе из 30 пациентов с IIIL'S у одной взрослой пигмент*« с кавернозным заболеванием легких развилась пневмония. причиной когорой стада Л/ tntractiiuiart [Grimbachcr В., 1999] Тяжелая диеммннироваииа* БЦЖ- инфекция е клиническим течением. сходный с таковым при SCID. была описала >• пациентки 7 лет. |Pasáe S. l99Rj У некоторых пациентов с HEES была лиагиосгироиана низкая продукты EL-12 и UN-/, которая частично прецрасло ла пет иациен con к КI (Ж инфскиин (Borges 2000f В литературе не встречается описания случаев туберкулеза у пациентов с MIES. Гак же. как и HlüMl. гннер lyl синдром демонстрирует умеренную восприимчивость к низковирулентным микобактерня.м, таким как В CG. МГМ [Rekhcnbach J. 20011.

4.3.4 Хроническая грану лематозная болезнь.

Хроническая гранулематошая болезнь (COD) является причиной врожденного дефекта, в результате которого нарушается бактерицидная активность фагоцитирующих клеток, вследствие нарушенного пути превращения КЛОРН-оксидазы '>то нарушение приводит к фагоцитарному дефекту в выработке сунероксидного аниона и сто метаболитов, обладающих бактерицидным действием У пациентов имеют место мутации в генах, кодирующих субъеднницы NADPH-оксндазы. [WHO 1999. Fischer Л. 2001, Och-. Н. 2002) Это два компонента, связанных с мембраной gpcí]pfa"'r' и p22íto' и лил иитегюльных компонента - рЬ?*"1 и p47ph11 J Primary Immunodeficiency diseases; repon of art IUIS. 1999. Segal U.M. 2000] Мутации приводят к нарушению внутриклеточного киллиша фагоцитированных микроорганизмов через кислород-зависимые пути. Процесс формирования гранулемы в ответ на иифнцню у пациентов с COD лшрегулириван Преимущественно имеют место инфекции, обусловленные бактериями с каталазиой активностью, такими, как Slaptryiocaccus aureus. Serratia marcesctm. BwrkMAria eeptKiit, SiKortlia atiera tiies, н ipu6u.Mii - .liptrgiilia и Scedosparlum. Эти чикрооргани г«ы. в отличие от кагалаз-иегатннных не продуцируют метаболит кислорода гндрогеи перокенл. необходимый для своего собственного кнллннга обычным проявлением микобактериадыюП нифшшм у пациентов с COD является БЦЖ лимфаденит [Gonzalez В-. 1989. Kobayashi Y. 1984. Urban С . I9»üj в большинстве случаев больным с CGD удается справиться с инфекцией с помощью антибактериальной терапии. В литературе имеется описание пациентов с COD. у которых рйЫИЛмсь мнкоблктернлльиые инфекции я виде легочной формы инфекции. вызванной .1/<Н'ыюг у рсб*нкз |Ohga S. 1997); диссеминироваиной Mfltnvtcent инфекции [Allen DM. 199?). пневмонии и остеомиелита, обусловленного MJbrtuHum у троих взрослых [MogLalui CA, 1994]. Winkclsictn с соавторами [Winkel stein JA. 2000]. проанализировав наибольшее количество случаев CCD - 36S пациентов из национального регистра США. обнаружили, что у 4®о больных причиной развившейся пневмонии стала микобактернальная инфекция, почти в половине случаев относящаяся к HTM. Во второй половине случаев чикобактериа н.ной пневмонии возбудитель не удалось тнпировать. н лишь у од mu о пациета с абсцедирующеП пневмонией была выделена М. tuberculosis, V шести из семи пациентов с COD, наблюдавшихся в одном из медицинских центров Гонг-Коша, страной лшемичной по туберкулезу, развилась ТЯМЯСЯ. реииливируюяа* губсркул£гная инфекция. [Lau YL. I99Í] Л- Гомес в своей работе проанализировала течение поствакциналыюго периода после прививки БЦЖ у 10 больных CGD и пока кита, что одним нз наиболее ранних и характерных проявлении иммунодефицита при COD является необычный ответ на противотуберкулезную иммунизацию в виде сильной местной реакции, левостороннего лимфаденита Таким образом, выло установлено маркерное значение БЦЖ-итв для больных COD [Г'омее Пагода Лина, 1992).

Вольные с хронической траиулематозиой болезнью являются высоко восприимчивыми к микобактериатыюй инфекции, а в эндемичных зонах и к туберкулезу [Reiehenhach J.200I]

4.3.5 "Зктодермальная лиспдазия с иммунодефицитом (X-EDA-1D) Генетическая >тнолопгн Х-сцеи.тешюй эктодермпыюй яиснлазии с нммунолефиннгом быт оимеана иелайю. npJr'iKHctfl нбодевпимя ПОЮТСЯ гтнгоморфные мутации V кие. колирую«1«м ■ксснниадьиый модулятор NF-kB (NF-kB etsennial roodulaior NEMO). NEMO иредетанлжег собой белок, необходимы« для активации траискрипшюниою фактора NF-kB с поеделуюнкй транскрипцией генов, повлеченных и различные иммунологические реакции Клинические проявления синдрома включают гипотндроз, релине конусовидные зубы и гипотрихоз Иммунологнчееки имеег «есто нарушение ответа к полисахаридам, высокий уровень ]jM и имзинВ уровень ГцЛ. IgO и субклаесол IgC. какого-либо нарушения со стороны Т- и В-димфоцитол не обаюружено. У нацией юн отмечаются частые тяжёлые респираторные инфекции, а также инфекции кожи н желудочио-киинечиого тракта, причиной которых преимущественно являются !tetmaphtltts influenzae и S/rtpMcwcus pneumoniae. Вирусные и протоюйиые инфекции, похоже, не играют иычитсльной роли у пациентов с X-MJA-IJ). [Dofftiijjcr К . 2001]

Первый пациент с X-EDA-ID из 14 описанных впоследствии умер от мн.тизрною туберкулеза в возрасте 20 месяце» [Reiehenbach J , 2001] У шестерых пациенток с зктодермалыюй диенлазией м11кобактериальная инфекции, обусловленная avium развилась в первые три гола житии, f Doffiogcr R., 2001) ЕШб у одного пациента и Кврасте б месяце» развилась лнессмиинроваиная микобактсрихниая инфекция с поражением кожи, причиной которой явилась МсЫшше. [Brooks E.G.] У одного ИЗ двух пациентов, умерших от днссеыниироиаииой микобахтерналыюй инфекции была выделена \( kansasi [Dopo-is-Girod S. 2002] Четверо из 14 паииеитов, описанных в обюре, посвященном X-EDA-ID, умерли. несмотря на интенсивную пропшотуберкулешую терапию, включая применение интерферона-тайма [Rcichenbach J„ 200t). Предполагается, что микобакгериальиая инфекция развивается вследствие нарушения передачи сигнала с фагоцитарных и Т-клеточиых реииггорон '»срез NF-kB (Casanova J-L. Abel t. 2002|.

Несмотря «а то. что не у всея пациентов с эктодсрмальной дистопией развивается микобакгериальиая инфекция, очевидным является то. что NEMO зависимая шнншп NF-fcB играет существенную роль в яггтимикобактериальноЯ защите [Reichenbach J., 3001 ]

4.4 Первичные иммунодсфицнты без очевидной евяги с микобактернальной инфекцией

В литературе отсутствуют данные о повышенной предрасположенности к развитию микобактериадьной инфекции при врожденны* дефектах системы комплемента и антителообраювання. Пациенты с X-сцепленной агаммаглобулинемией (XLAÏ, аутосомно-рецсесивиой ал аммаглооу ишемией (ARA), общей вариабельной иммунной недостаточностью (CVID). аутосомио-рсцсссивиим гипер IgM синдромом (ARH1GM) н дефицитом системы комплемента высоко чу вствитетьны к развитию вну триклеточных бактериальных инфекций, но не к микобактернальной. В литературе имеется сообщение о развитии туберкулам у двух больных С VID (Dupuis S. 2001. Hein R. 1990]. что могло быть совладением и не иметь связи с подлежащим иммунодефицитом- в литературе отсутствуют ссылки на развитие микобактернальной инфекции у больных с „чефниитом Г-лимфоцитов, таких как дефицит ZAP 70, дефицит CD3 у/с. дефншгт PN Р. или дефицитом в системе аитигеи-ирезеитирующнх клеток (MLA класс 1 или II дефицит). К другим комбинированным нммунодефнцнтам. поражающим Т лимфоциты и или антиген-прекитирующне клетки и, очевидно, несвязанными е повышенной склонностью к микобактернальной инфекции относятся С »пиром Виаготта-Оллрнча. Атаксия-тслеаигнзктазия, синдром 1 Influer ел. Чсдиак-Хигаинг и синдром Грюели. Х-сцспдеиныЛ лимфонролнферативный синдром. Помимо вышеуказанных врожденных нмчунодефицнтов пациенты с дефицитами NK лимфоцитов и интотоксическнх лимфоцитов (гемофагоцитарный лимогнетиошгто:». аутоиммунный лимфопролифсрагввмый синлроч) также, похоже, ne проявляют повышенной чувствительности к мииобаггернмыюй инфекции. JRcichenbaeliJ., 2001 )

5- Заключение

На основании анализа литературных источников отечественных и зарубежных авторов можно сделать иключение о том. что вопрос о рзенросграненноеги мнкобактсриалыюП инфекции > больных с первичными нммуиодефииигзши все еще остается не до конца и ученным

Настоящий обюр литературы лает основание пологзть. что не лес Т-юеточные имчунодефпцнты предрасполагают к развитию микобактернальных инфекций и, вероятно. компенсируются другими иммунологическими механизмами аитнмикобакгериальной ыщиты.

Большинство слу чаев нетуберкулезной мнкооактерналыюй инфекции выявляются при синлроме приобретенного иммунодефицита Также, к факторам риска в развитии атипичных микобактериомв относятся повреждения кожных покровов, шпчеепеиниг новообразования, диабет, муковисцидоз и первичные иммунодефшшты Большинство случаев БЦЖ-нтов ассоциированы с первичными ймчунодефишггами, Вследствие подлежащего глубокого дефицита иммунной системы больные с SC1D и X-EDA-ID развивают днесемниирФяанную ЬЦЖ инфекцию практически сразу после попадания в организм М. bovis посредством вакцинации ЬЦЖ Пациенты с CGD и HIES склонны к менее агрессивному течению БЦЖ ннфскшш. чем больные SCID и Х-ЕDA-ID. и более отсроченному е£ развитию.

Актнаадшя ио\гп.1сменга. продукция аитзпел. презентация ¡mriireiia молекулами H LA class I или II, вероятно, не играют критической роли в и мчуно л о ППССКОА ищите против ними)вирулентных чикоблктерий. Взаимодействие Т-лнмфоцитов с антиген-прсэснтируюшимн клетками посредством CDÍÍ4TW0 (HIGMl > имеет умеренное значение в онтныикобактсрнальиоЯ ищите К настоящему времени остается неизвестным дефект, приводящий к развитию HIES, поэтому умеренная восприимчивость к ЬЦЖ или НТМ при этом заболевании пока не находит объяснения Иммунологические механизмы зашиты против микобахтернадыюй инфекции. в ос1ювном. осуществляются Т-личфоштамн 1) ответ на микобоктериальную инвазию макрофаги синтезируют IL-I2. который, стимулируя Т-клеткн и NK-клетки. способствует выработке lFNy . Нарушения в тгом звене иммунитета предопределяют тяжелое течение мнкобактсриозов у больных с SC1D и Менделеевской предрасположенностью к мнкобахтсриальной инфекции Нрождёииый анти-мнкобактертиъзьиый иммунитет находится также под контролем NF-tU. нарушение активашгн которою приводит к тяжелому течению чикобяктериалыгой инфекции при EDA-IP. Фагоцитарный кислородный взрыв шрает важную роль и обеспечении микобактерииилиого зффекта н играет решающую роль при раэвнтин мнкобактериоэов у болытых с CGD,

выводы h Частота встречаемости мпнЕнлсршиш инфекций у летеП с исрвичнымн НММ^КЛфоитй статистически значимо выше. чем п ионутн пин иммуно'ия ическн здоровых л лей (Заболеваемости туберкулезом детей - 18,6 на 100 ООО детското поселения, что составляет 0.0186%, чистота микобактериоэов у больных ГШД - 10%)

2. Вероятность заболеваемости микобактсриалышчи нифскцаимн (преимущественно БЦЖ-нтом] после вакцинации БЦЖ у больных с SCID составила более 95% (р-;0,05) Вероятность забо.зевдемоелг чнкобактериоэами. включая БЦЖ-нгы среди пациентов CGD. составила не метке 80% [р < 0,001), что свидетельствует о том, что БЦЖ вакцинация не только не предохраняет от развшия мнкобактериальиыч инфекции больных с SCID н C0D, но и сама представляет собой фактор провоцирующий рапштие микобактериоз»

3 Постаакннншшия реакция в виде развития локальной формы БЦЖ-ита наиболее часто встречается у болышх COD. при этом а большинстве случаев она хорошо отмечает на специфическую терапию

4 У пациентов с ГШД (исключая дефекты JFNHL12 зависимого иммунитета) течение мнксбактсрпотов всегда сочетается с тяжелыми неспеиифичсскимн инфекциями, которые ухулнвиот нрогиоэ. что требует обязательного сочепшиою применения антмбнкриолышх препаратов широкою спектра действия. протнвофнйковыч средств и, в наиболее тяжелых случаях. трансфузии фпиулошгтэрноП массы

ПРАКТИ ЧЕСКИ Е РЕК0МЕ1ЩАЦИН

К При проведении шшишкн БЦЖ в роддом« необходимо учитымп» данные семейного мимист При наличии сведений о м&ояеяммях и смерти детей в семье от инфекций целесообразна ««держаться от ранней вакцинации.

2. Тяжелое генерализованное течение БЦЖ-иифекиин или туберкул ей требует обследования для исключения у ребенка нммунодефикнтного состояния. Прежде всего, необходимо исключать БСГО. ТОО. Н [ОМ I

3 Подученные данные позволяют определить формы кммунояефниитов (5С11Э. СОО, НЮМ1). при которых чикобактернальи-зя нифскння представляет наибольшую опасность, что, в свою очередь, позволяет расширить группу критериев диагностики иммунодефицитов, включив в нес тяжелые, атипичные формы мипэбшперн&л ысон ннфекшш

4 Своевременная. адекватная н длительное специфическая терапия микобактериальной ннфекпин. должна включать 1 препарата (Изоинатид. Пираинцшпд, Зтамбутол) в стандартных дозировках в случае не осложнении о течения поетвакцинальною БЦЖ-нга. и 4-$ противотуберкулезных средства, включающие препараты активные щхнив НТМ (Мюшшид, Пнрхшнамнд. Этамбутол, Рифами ини к или АМЛОДИИ, Левофяоксации. Кдарифомицнн или Апгтромищш) в максимальных возрастных дозировках в случае тяжелой днееечнинрованиой инкобактерналыюй ннфемшн