Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Туберкулез у детей раннего и дошкольного возраста с герпесвирусной инфекцией

005531872

На правах рукописи уу

ПАНОВА Ольга Викторовна

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.16 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 АВГ 2013

Москва-2013г.

005531872

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Научный консультант-доктор медицинских наук, профессор Стенина Марина Александровна

Официальные оппоненты:

Эргешов Атаджан Эргешович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук, заместитель директора по научной и лечебной работе

Аксенова Валентина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Защита состоится «24 сентября» 2013 года в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564, ул. Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, адрес: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2

Автореферат разослан Сф> 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Юхименко Наталья Валентиновна

Актуальность исследования

Актуальность проблемы туберкулеза обусловлена неблагоприятной эпидемической ситуацией, сохраняющейся на высоком уровне заболеваемостью туберкулезом у детей и подростков [Шилова М.В., 2012].

Не менее актуальной в настоящее время является проблема вирусной инфекции. Представители семейства //егре^у/г/^яе широко распространены во всем мире. Инфекция, вызванная ими, должна быть в поле зрения педиатров, поскольку первичное инфицирование происходит в раннем возрасте, а сама инфекция имеет склонность к реактивации и ассоциирована с поражением различных органов и систем (например, в случае с инфекцией вирусом герпеса человека VI типа, ассоциированной с поражением ЦНС, системы кроветворения) [Каражас Н.В. и соавт., 2007].

Вирусы герпеса обладают иммуносупрессивным действием. По данным различных исследований, герпесвирусная инфекция может клинически не проявляться, но оказывать иммуносупрессивное воздействие на организм. Совместное носительство герпетической и туберкулезной инфекции может оказывать отрицательное воздействие на течение туберкулеза. Имеются отдельные публикации о сочетании туберкулеза с вирусной инфекцией, вызываемой представителями семейства Негрезгтс1ае -цитомегаповирусами, вирусами простого герпеса, Коксаки-вирусами, а также с вирусным гепатитом. Однако, вопрос о сочетании туберкулеза с инфекцией, вызываемой вирусами Эпштейна-Барр и герпеса человека VI типа, о влиянии этой инфекции на течение, динамику и исход заболевания у детей не исследован.

Существует точка зрения о герпесвирусах, как о маркерах иммунодефицитного состояния. Тщательный анализ литературы приводит к выводу о наличии у данных вирусов способности уклоняться от действия иммунной системы (вмешательство в синтез цитокинов, клеточное деление,

/ *

экспрессию клеточных маркеров и т.д.). Эти данные подтверждают наличие у ^

вирусов герпеса иммуносупрессивного потенциала. Одним из способов оценки степени супрессии иммунной системы является анализ экспрессии на мононуклеарах крови активационных маркеров. Однако, подобные исследования в отношении детей, больных туберкулезом с сопутствующей герпетической инфекцией, по данным литературы отсутствуют.

Особенности течения туберкулезного процесса у инфицированных и неинфицированных вирусами герпеса детей мало изучены. Именно такие сведения дают основание для постановки вопроса о микст-инфекции как новом аспекте проблемы туберкулеза у детей.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики внутриклеточных инфекций у детей раннего и дошкольного возраста путем изучения клинических и иммунологических особенностей туберкулезной инфекции в сочетании с герпетической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Провести скрининг детей раннего и дошкольного возраста, здоровых и больных туберкулезом, на носительство в мононуклеарных клетках крови генома вирусов герпеса и генома микобактерий туберкулеза.

2. Провести сравнительный анализ социальных и возрастных особенностей, сопутствующей патологии у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, в зависимости от наличия или отсутствия герпесвирусной инфекции.

3. Изучить клиническо-рентгенологические, лабораторные особенности туберкулезной инфекции и результаты туберкулинодиагностикиу детей раннего и дошкольного возраста с наличием и отсутствием ДНК МБТ и герпесвирусов в мононуклеарных клетках крови.

4. Оценить по результатам серологической диагностики варианты течения герпесвирусной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом.

5. Оценить экспрессию маркеров регуляторных субпопуляций, естественных киллеров, активированных клеток (CD4+, CD8+, CD25, CD95, NK, HLA-DR) на лимфоцитах и моноцитах детей с положительным и отрицательным результатом ПЦР-диагностики на носительство вирусов герпеса.

Научная новизна:

Впервые получены данные о частоте обнаружения герпесвирусной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, основанные на результатах ПЦР-диагностики.

Впервые проанализированы клинические особенности туберкулеза в сочетании с герпесвирусной инфекцией у детей раннего и дошкольного возраста.

Впервые определена взаимосвязь обнаружения ДНК МБТ в мононуклеарах крови с клиническими проявлениями заболевания у детей раннего и дошкольного возраста.

Изучена взаимосвязь клинических проявлений туберкулеза с социальными особенностями, лабораторными, рентгенологическими показателями, сопутствующей патологией, данными

туберкулинодиагностики у детей раннего и дошкольного возраста в зависимости от наличия ЭБВИ и ВГЧ-6.

Впервые получены данные об изменении субпопуляционного состава лимфоцитов и моноцитов у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, инфицированных вирусами герпеса.

Практическая ценность работы: Применение ПЦР с целью обнаружения ДНК возбудителя туберкулеза и вирусов герпеса в МНК повышает эффективность диагностики

внутриклеточных инфекций (туберкулезной и герпетической инфекции) у детей раннего и дошкольного возраста.

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов и моноцитов позволяет оценить состояние иммунного статуса у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, и, следовательно, расширить алгоритм обследования детей, больных туберкулезом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, достоверно чаще по сравнению со здоровыми в мононуклеарах крови обнаруживается вирус Эпштейна-Барр по результатам ПЦР.

2. Герпесвирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, не проявляется клинически, имеет персистирующий характер и не влияет на клинические проявления туберкулеза.

3. У детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на фоне герпесвирусной инфекции имеются изменения иммунологических показателей в виде сдвига субпопуляционного состава лимфоцитов и моноцитов.

Апробация работы

Результаты исследования представлены на Конференциях молодых ученых, посвященных Международному Дню борьбы с туберкулезом (2004г., 2012г.), на заседаниях московского Общества фтизиопедиатров (2004г., 2012г.), на Конгрессе детских инфекционистов (2007г.).

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения Клиники №2 МГНПЦБТ и используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации:

По теме диссертационного исследования имеется 18 публикаций, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ к публикацииосновных положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Струю-ура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 23 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография содержит 199 источников, из них 33 отечественных и 166 иностранных.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проведено в условиях клинической базы кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова - отделении для детей раннего и дошкольного возраста ТКБ № 7 г. Москвы.

Комплексное обследование с целью изучения клинико-иммунологических особенностей процесса в сочетании с герпетической инфекцией проведено 94 детям, больным туберкулезом и здоровым. В соответствии с целью и задачами исследования было выделено 2 группы детей: 1) основная группа; 2) контрольная группа.

Основную группу составили дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет, в том числе 30 мальчиков (49%) и 31девочка (51%), больные туберкулезом. Из 61 ребенка 23 являлись жителями Москвы, 26 - жителями Московской области, 8 детей - жителями Российской Федерации, 4 ребенка - жителями стран СНГ.

Контрольную группу составили 33 ребенка в возрасте от бмес до 6 лет, не инфицированных МБТ и получавших курс превентивной химиотерапии в условиях детского противотуберкулезного санатория № 64 г. Москвы в связи с контактом с больными туберкулезом взрослыми. Все дети данной группы являлись жителями Москвы. 32 ребенка были вакцинированы БЦЖ в роддоме, у одного ребенка сведений о вакцинации БЦЖ не было. По результатам туберкулинодиагностики у всех детей контрольной группы реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была отрицательной.

Анализ структуры клинических форм туберкулеза показал, что у 33 детей (52,4%) был установлен диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у 14 детей (22,9%) имелась туберкулезная интоксикация у детей и подростков, у 5 чел. (8,2%) - первичный туберкулезный комплекс. Внелегочные локализации туберкулеза выявлены у 6 детей (9,8%), в т.ч. паренхиматозный туберкулез почек и мочеполовой системы у 2 чел. (3,3%), туберкулез периферических лимфатических узлов у 1 чел. (1,6%), туберкулезный остит у 2 чел. (3,3%), туберкулез кожи у 1 ребенка (1,6%). Генерализованный туберкулез выявлен у 3 чел. (4,9%).

Обследование детей проводили по общепринятой схеме, которая включала общеклинические и специальные методы.

Определение МБТ в различных биологических жидкостях (промывные воды бронхов, желудка, моча, кал, мазок из зева и носа и др.) у всех детей проводили методом люминесцентной микроскопии и посева на плотные и жидкие питательные среды. При обнаружении возбудителя проводилось определение чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Всем детям проводили туберкулиновые пробы. Использовали как пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л, так и туберкулиновые пробы с разведениями

туберкулина 5, 6, 7, содержащими соответственно 0,1; 0,01; 0,001ТЕ (определение внутрикожного туберкулинового титра).

Всем детям проводилось рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки. Кроме традиционных методов лучевой диагностики, у троих детей применялся дополнительный метод - компьютерная томография.

Иммунологическое исследование проводили в лаборатории иммунологии ЦНИЛ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и в лаборатории клинической иммунологии Центральной больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги».

Гуморальный иммунный ответ к Epstein - Barr virus, Human herpes virus VI, VII, VIII оценивали качественно по уровню антител в сыворотке крови. Методом ИФА определяли суммарные антитела класса IgG к ВГЧ-6 (реагенты фирмы «Вектор-Бест», Россия), антитела класса IgM к вирусному капсидному антигену (VCA), а также класса IgG к VCA, раннему (ЕА) и ядерному (EBNA-1) антигенам ВЭБ (реагенты фирмы «Diagnostic system laboratories», США).

Оценку состояния иммунной системы проводили методом проточной цитофлуориметрии. Использовался набор отечественных моноклональных антител, выпускаемый АО «Сорбент» (Институт иммунологии МЗ и CP медицинской промышленности РФ). Использовали антитела против CD4-, С08-антигенов, CD 16-антигена естественных киллеров, HLA-DR - антигена активированных клеток, а также CD95 и CD25 антигенов - активационных маркеров.

Результат выражали как относительное содержание каждой клеточной субпопуляции среди всех лимфоцитов или среди всех моноцитов.

Мононуклеарные клетки периферической крови исследовались методом ПЦР на наличие Mycobacterium tuberculosis («Биоком»), Epstein-Barr virus, Human herpes virus VI, VII, VIII («Биоком»). Амплификация

проводилась на амплификаторах «Терцик» («ДНК-технология», Россия) на базе лаборатории клинической иммунологии КДЦ ЦКБ № 6 МПС РФ.

Полученные данные обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ параметрического корреляционного и непараметрического анализа «81а1§гарЬ-р1из» и пакета статистических программ «Биостатистика 4.03».

Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М ± ш). Достоверность разницы между сравниваемыми величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Результаты собственных исследований

Скрининг детей, больных туберкулезом, и здоровых на носительство вирусов герпеса в мононуклеарных клетках крови.

Из 61 ребенка, больного туберкулезом, 28 человек (45,9%) инфицированы вирусами герпеса, 33 человека (54,1%) не инфицированы этими вирусами по результатам метода ПЦР (р=0).

В контрольной группе детей (п = 33) только у троих детей выявлена ДНК вируса Эпштейна-Барр (9,1%). Полученные данные свидетельствуют о том, что среди детей, больных туберкулезом, чаще встречаются пациенты, инфицированные герпесвирусами, чем среди здоровых детей (р=0).

Носительство герпетических вирусов в МНК детей, больных туберкулезом.

ПЦР-диагностика носительства детьми вирусной ДНК в циркулирующем пуле мононуклеарных клеток крови подтвердила, что микст-инфекция довольно часто встречается у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом. Среди восьми определяемых нами представителей семейства Негреьхтйае ведущее место по частоте

обнаружения у детей занимали EBV (14 человек, 50%), HHV-6 (4 человека, 6,6%) и HHV-7 (3 пациента, 4,9%). Среди вирусов, обнаруженных в МНК детей больных туберкулезом, доминирует вирус Эпштейна-Барр - у 14 детей (50%).

Среди детей, больных туберкулезом, геном EBV в МНК обнаруживался чаще - у 14 человек (23%), чем в контрольной группе - у 3 человек (9%).

У 4 из 28 детей, больных туберкулезом (14,3%), в МНК крови обнаружен геном HHV-6. 6 детей, инфицированных HHV-6 в сочетании с EBV, составили 21,4% обследованных.

У 1 ребенка в МНК была выявлена ДНК цитомегаловируса (0,03%). Согласно полученным нами данным, ДНК HHV-8, VZV и HHV-1,2 в МНК детей, больных туберкулезом, отсутствовали.

Проведена оценка взаимосвязи носительства вирусов герпеса в МНК с возрастом детей, больных туберкулезом. В I подгруппе по сравнению с II подгруппой, было болыце пациентов в возрасте 1-2 года, и лишь незначительную часть составляли дети в возрасте до 1 года.

Медико-социальная характеристика детей I и II подгрупп.

В подгруппах детей, больных туберкулезом, примерно с одинаковой частотой встречались пациенты из семей с низким социальным статусом (70% и 64% соответственно) (р=0,8), дети, которым нерегулярно проводились туберкулиновые пробы (43% и 33% соответственно) (р=0,6), с периодом инфицирования МБТ более 12 месяцев (31% и 22% соответственно) (р=0,6). Дети как в I, так и во II подгруппе, имели средний размер поствакцинального рубца - 3-5мм. Из 61 человек 47 человек (77,1%) были вакцинированы, а 14 детей (22,9%) не были иммунизированы вакциной БЦЖ.

При сравнении частоты встречаемости сопутствующей патологии между детьми в I и II подгруппах проявились отчетливые различия: сопутствующая патология обнаружена у 18 детей (64%) с положительным результатом ПЦР и у 10 детей (30%) с отрицательным результатом ПЦР (р=0,01).

Особенности клинических проявлений туберкулезного процесса в 1 и II подгруппе

Клиническая характеристика детей I и II подгруппыпредставлена в таблице 1.

Таблица 1.

Особенности клинических проявлений туберкулезной инфекции детей I и II подгрупп

Проявления заболевания Число детей в подгруппах

I(п=28) II (п=33)

абс. % абс. % Р

симптомы интоксикации 26 92,8 20 60,6 0,009

распространенность распространенный процесс* 10 35,7 14 42,4 0,8

ограниченный процесс** 18 64,3 19 57,6 0,9

генерализация процесса 2 7,1 1 3 0,9

симптомы поражения бронхо-легочной системы*** 6 21,4 6 18,2 0,9

осложнения 2 7,1 5 15,1 0,5

внелегочный туберкулез 3 10,7 3 9,1 0,8

бактериовыделение 2 7,1 2 6,1 0,7

Анализ данных клинического обследования показал, что у детей с положительным результатом ПЦР-диагностики чаще (26 детей, 92,8%), чем у детей с отрицательным результатом (20 детей, 60,6%), отмечалось наличие интоксикационного синдрома за счет наличия симптомов интоксикации (бледность, вялость, периорбитальный цианоз, субфебрильная температура,

изменения в клиническом анализе крови, свидетельствующие о туберкулезном характере поражения) (р=0,009).

Проведен анализ распространенности специфического процесса у детей в I и И подгруппах. Распространенный туберкулезный процесс в органах дыхания в виде одностороннего поражения трех групп внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), двустороннего поражения ВГЛУ, бронхо-легочного поражения, диссеминации в легких отмечался у 10 человек I подгруппы (35,7%) и у 14 человек II подгруппы (42,4%) (р=0,8).

Генерализованный туберкулез имелся у 2 больных I подгруппы (7,1%), и у 1 больного II подгруппы (3%) (р=0,9).

Симптомы поражения бронхо-легочной системы в виде кашля, одышки, ослабленного, жесткого дыхания, влажных хрипов при аускультации отмечались у 6 больных I подгруппы (21,4%), и 6 больных II подгруппы (18,2%) (р=0,9).

Осложненное течение туберкулеза (бронхолегочное поражение, туберкулез бронхов, осумкованный плеврит) отмечалось у 2 детей I подгруппы (7,1%) и у 5 детей II подгруппы (12,1%) (р=0,5).

Внелегочные локализации туберкулеза имелись у 3 пациентов как в I, так и во II подгруппе (10,7% и 9,1% соответственно) (р=0,8).

Бактериовыделение (по результатам люминесцентной микроскопии и посева) выявлено у 2 детей как в I, так и во II подгруппе (7,1% и 6,1% соответственно) (р=0,7).

Проанализированы результаты туберкулинодиагностики (пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л) больных I и II подгрупп.

Нормергическая реакция на туберкулин (по пробе Манту с 2ТЕ) отмечалась у 12 больных в I подгруппе (42,8%) и у 17 больных во II подгруппе (51,5%) (р=0,7). Гиперергическая реакция на туберкулин отмечалась у 6 больных I подгруппы (21,4%) и 4 больных II подгруппы (12,1%) (р=0,5). Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что достоверной разницы в результатах туберкулинодиагностики у больных в I и II подгруппах.

Таким образом, анализ клинических особенностей туберкулеза у детей в обеих подгруппах показал, что достоверных различий между ними не выявлено.

Рентгенологическая характеристика детей I и II подгруппы представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Рентгенологическая характеристика процесса у детей I и II подгруппы

Критерии Число детей в подгруппах

ТБ+герпесвирусы (п=28) ТБ без герпесвирусов (п=33) Р

абс. % абс. %

[^-признаки туберкулеза* 6 21,4 9 27,2 0,8

Косвенные [^-признаки туберкулеза 3 10,7 3 9,1 0,8

осложнения 5 17,8 4 12,1 0,8

внелегочные изменения 0 0 2 6,1 -

нормальная Я§-картина И 39,3 2 6,1 0,003

По результатам рентгенологического исследования распространенные инфильтративные изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах были выявлены у 6 детей I подгруппы (21,4%) и у 9 детей И подгруппы (27,2%) (р=0,8).

Косвенные рентгенологические признаки увеличения ВГЛУ в виде усиления и обогащения сосудистого рисунка, подчеркнутости междолевой

борозды, провисания и сужения просвета главного бронха, отклонения трахеи имели место у 3 пациентов как в I, так и во II подгруппе (10,7% и 9,1% соответственно) (р=0,8).

Осложнения туберкулеза в виде бронхолегочного поражения, осумкованного плеврита, распада легочной ткани, бронхогенного обсеменения отмечались у 5 больных I подгруппы (17,8%) и у 4 больных II подгруппы (12,1%) (р=0,8).

Внелегочные поражения по данным рентгенологического исследования (деструктивные изменения в мечевидном отростке грудины, в проксимальных метадиафизах правой бедренной кости) были выявлены только у 2 детей из II подгруппы (6,1%), в I подгруппе не было пациентов с внелегочными поражениями.

Патологических изменений в легких и ВГЛУ не было выявлено у 14 детей из I подгруппы (50%) и 4 детей из II подгруппы (12,1%) (р=0,003). 12 пациентам I подгруппы установлен диагноз туберкулезной интоксикации (42,9%), 1 ребенку - диагноз туберкулеза мочеполовой системы (3,6%), 1 ребенок был инфицирован МБТ без патологических изменений в легких (3,6%). Во II подгруппе 1 пациенту был установлен диагноз туберкулезной интоксикации (3,03%), 1 пациенту - диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов (3,03%), 1 ребенку - диагноз поствакцинального БЦЖ-лимфаденита (3,03%), 1 ребенок был инфицирован МБТ без патологических изменений в легких (3,03%).

Послеоперационные осложнения (ателектаз 6-го сегмента правого легкого, остаточная плевральная полость) имелись у 1 пациента из I подгруппы (3,6%).

Таким образом, анализ рентгенологической картины заболевания в обеих подгруппах обследованных детей не выявил достоверных различий.

У пациентов I и II подгруппы с одинаковой частотой выявлялись типичные и косвенные рентгенологические признаки туберкулезного процесса, а также осложнения туберкулеза. Дети, у которых не было выявлено локальных патологических изменений в легких и ВГЛУ достоверно чаще встречались среди пациентов I подгруппы.

Проанализирована структура клинических форм туберкулеза у детей I и II подгрупп.

Среди детей I подгруппы туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) и туберкулезная интоксикация (ТИ) встречались примерно с одинаковой частотой (46% и 43% соответственно), а доля прочих форм составила 11%.

Во II подгруппе детей структура клинических форм первичного туберкулеза была следующей. В этой подгруппе преобладали больные с ТВГЛУ (61%) (р=0,4), а доля детей с ТИ составил только 6% (р=0,003), прочие формы отмечались в 33% случаев (р=0,08).

Достоверная разница была выявлена только у детей с туберкулезной интоксикацией, поэтому мы отдельно рассмотрели эту подгруппу пациентов.

12 человек с диагнозом туберкулезной интоксикации (42,9%) были инфицированы вирусами герпеса. 12 детей с диагнозом туберкулезной интоксикации имели контакт с больными туберкулезомвзрослыми (42,9%). У 5 человек отмечалась гиперергическая и выраженная реакция на туберкулин (14-16мм) (17,8%). Двое детей не были вакцинированы БЦЖ (7,1%). В клинической картине у всех 12 детей отмечался выраженный интоксикационный синдром (42,9%).

У двоих детей с диагнозом туберкулезной интоксикации (6%) не было обнаружено ДНК вирусов герпеса в МНК. Оба ребенка имели контакт с

больными туберкулезом взрослыми, гиперергическую и выраженную реакцию на туберкулин (14,3%). Один ребенок не был вакцинирован БЦЖ (3%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что в 1 подгруппе дети с диагнозом туберкулезной интоксикации выявлялись достоверно чаще, чем во П-ой (р=0,003).

ТВГЛУ выявлен у 13 детей I подгруппы (46,4%) и у 20 детей II подгруппы (60,6%) (р=0,4).

Таким образом, из полученного фактического материала вытекает заключение о том, что такая клиническая форма первичного туберкулеза, как туберкулезная интоксикация тесно ассоциирована с носительством в МНК генома вирусов герпеса.

Фенотипический анализ циркулирующего пула иммунокомпетентных клеток у больных туберкулезом детей с положительным и отрицательным результатом ПЦР на наличие герпесвирусной инфекции.

Среднегрупповые значения и медианы.

В таблице 3 представлены результаты сравнения подгрупп детей с положительным и отрицательным результатом ПЦР-диагностики по таким параметрам, как среднегрупповое значение и значение, которое делит выборку пополам (медиана).

Из данных таблицы следует, что как неинфицированные, так и инфицированные вирусами герпеса дети существенно отличались по содержанию в крови практически всех субпопуляций иммунокомптентных клеток, поскольку интервал, образованный минимальным и максимальным значением был очень велик (ггпп-тах).

Таблица 3.

Содержание лимфоцитов различного фенотипа в крови больных туберкулезом детей, несущих и не несущих в МНК вирусныйгеном.

СО-маркер Подгруппа Содержание клеток, экспрессирующих данный маркер (%)

лимфоциты МОНОЦИТЫ

Х± Д медиана тіп-гпах (%) х± д медиана шіп-тах (%)

СЭ4 1-я 40,9 ± 20 30 16,6-74,3 42 ±30 37,8 12,7-99,6

2-я 36,3 ± 4 34,2 25,4 - 49,8 35 ± 13 27,2 2,8 - 83

С08 1-я 17,6 ±2 17,7 16,9-19,8 6 ±4,6 4,1 0,9- 13,7

2-я 18,9 ±2 18,1 11,6-30,7 5,7 ±3 3,3 0,2-23,2

СОІб 1-я 18,9 ± 13 14,5 7,3-51,4 66,6 ± 13 73 44,5 - 73,9

2-я 11 ±3 9,5 1,5-25,4 48,8 ± 9" 43,8" 23,4 - 90,6

НЬА-БЯ 1-я 28,5 ± 10 27,3 13,2-28,4 51 ±23 46,9 15,9-69,2

2-я 29,8 ±6 28,4 11,9-52 62,1 ± 10 68,1 13,8-94

С095 1-я 8,14 ±6 7,4 2,3-17,7 56,2 ± 24 25,4 29,7 - 69,7

2-я 8,5 ± 3,3 7,5 0,7-32,1 61,9 ± 12 25,2 4,6-91,1

СБ25 1-я 8,6 ± 8,8 7,6 3,2-16,1 34,9 ± 35 39 5,8 - 47,3

2-я 5,8 ± 1,6 5,45 1,9-9,9 30,9 ± 12 29,1 10,2-67,1

X - среднее значение, Д - доверительный интервал, * - р < 0,05

При данном числе наблюдений в группах различия между ними были статистически значимы только при сравнении средних значений и медиан такого показателя, как объем субпопуляции моноцитов, экспрессирующих на своей поверхности маркер естественных киллеров (С016+). У детей, инфицированных герпетическими вирусами, отмечено достоверно более

высокое содержание в крови моноцитов с маркером естественных киллеров (р<0,05).

Выводы:

1. В условиях широкого распространения герпесвирусной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, по сравнению со здоровыми детьми достоверно чаще выявляются вирусы герпеса в мононуклеарных клетках крови (45,9% и 9,1% соответственно) (р=0,003).

2. В группе детей, раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, инфицированных вирусами герпеса, достоверно чаще, чем в группе детей, больных туберкулезом, не инфицированных вирусами герпеса, встречалась сопутствующая патология (64% и 30% соответственно) (р=0,01), по социальному статусу и результатам туберкулинодиагностики в группах этих детей достоверных различий не выявлено.

3. У детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, инфицированных вирусами герпеса по сравнению с детьми, неинфицированными этими вирусами, достоверно чаще отмечался интоксикационный синдром (92,8% и 60,6% соответственно) (р=0,009), достоверно чаще выявлялась такая клиническая форма первичного туберкулеза, как туберкулезная интоксикация (43% и 6% соответственно) (р=0,003).

4. У детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, герпетическая инфекцияхарактеризуется хроническим течением, что подтверждаетсяотсутствием в сыворотке ^М - антител к капсидному антигену, ^О - антител к ядерному антигену и ^М - антител к ННУ-бкак серологических признаков первичной инфекции.

5. У детейконтрольной группы достоверно чаще, чем у детей основной группы выявлялись антитела к раннему антигену вируса Эпштейна - Барр (2% и 25% соответственно) (р< 0,001).

6. У детей, у которых туберкулез протекает на фоне носительства вирусного генома в МНК крови, имеет место сдвиг субпопуляционного состава лимфоцитов и моноцитов, о чем свидетельствует «мобилизация» субпопуляции естественных киллеров и моноцитов, экспрессирующихС016 -антиген (66,6 ± 13%).

7. Снижение содержания активированных клеток с НЬА-ЭЯ+ - маркером и увеличение популяции С095+ - клеток, увеличение содержания Т-хелперов и снижение содержания Т-супрессоров при данном числе наблюдений носят характер тенденций.

8. Уровень моноцитов был достоверновыше у детей, инфицированных вирусами герпеса, (66,6±13%) по сравнению с детьми, неинфицированными этими вирусами (48,8 ± 9%) (р<0,05).

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется включить диагностику вирусной (герпетической инфекции) с помощью метода ПЦР в комплекс обязательного обследования детей, больных туберкулезом.

2. Рекомендуется учитывать результаты ПЦР с целью обнаружения ДНК герпесвирусов в МНК крови при прогнозировании течения и исхода туберкулезного процесса у детей раннего и дошкольного возраста.

3. Для уточнения характера и типа течения герпесвирусной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, рекомендуется проводить серологическую диагностику этой инфекции методом ИФА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обнаружение иммуносупрессивных вирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и моче у детей, больных туберкулезом / О.В. Панова, В.П. Мудров, В.А. Стаханов, М.А. Стенина, O.K. Киселевич, А.Н. Юсубова. // Материалы Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций». - М. -2004.-С.52.

2. Микст-инфекция Mycobacterium tuberculosis, Epstein-Barr virus, Herpes human virus VI у детей /М.А. Стенина, В.Н. Нелюбин, В.П. Мудров, O.K. Киселевич, О.В. Панова. // Материалы конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», «Медицинская иммунология». - Спб. - 2004. - том 6, №3-5 - С.338-339.

3. О.В. Панова, В.П. Мудров. Персистенция в клетках крови иммуносупрессивных вирусов при туберкулезе у детей раннего и дошкольного возраста // Сборник материалов конференции молодых ученых, посвященный Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиопульмонологии». - М. - 2004. — С. 41-42.

4. Состояние клеточного иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на фоне персистенции вирусов группы HERPES/ В.А. Стаханов, М.А. Стенина, O.K. Киселевич, О.В. Панова. // Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2005.

5. Персистенция иммуносупрессивных вирусов в клетках крови у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом / В.А. Стаханов, М.А. Стенина, О.В. Панова, O.K. Киселевич. // Материалы 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. - 2005. -С.193.

Микст-инфекция Mycobacterium tuberculosis, Epstein-Barr virus. Herpes human virus VI у детей /В.Н. Нелюбин, В.П. Мудров, М.А. Стенина, О.В. Панова, O.K. Киселевич. - Международный медицинский журнал. - X. -

2005.-том 11, №4-С. 100-101.

Изучение иммунного статуса с учетом персистенции вирусов группы Herpesy детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом / В.А. Стаханов, М.А. Стенина, O.K. Киселевич, О.В. Панова. // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М. —

2006. - С.460.

Состояние иммунного статуса детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, с учетом персистенции вирусов группы HERPES /

B.А. Стаханов, М.А. Стенина, O.K. Киселевич, О.В. Панова. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Спб. - 2006. -

C. 284-285.

Изучение показателей клеточного иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, с учетом персистенции вирусов группы HERPES / В.А. Стаханов, М.А. Стенина, O.K. Киселевич, О.В. Панова. // Материалы XIII конгресса «Человек и лекарство». - М. -2006.

В.А. Стаханов, О.В. Панова. Влияние хронической герпетической инфекции на состояние иммунной системы у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом// Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». - М. -

2007.-С. 261.

О.В. Панова, В.А. Стаханов. Персистенция иммуносупрессивных вирусов в клетках иммунной системы детей, больных туберкулезом // Материалы XVII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — К. — 2007.-С. 172.

Ассоциация «малых» форм первичного туберкулеза с носительством вирусов герпеса в мононуклеарных клетках крови у детей / О.В. Панова, М.А. Стенина, В.А. Стаханов, O.K. Киселевич, Л.И. Кривов. // Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М. - 2007. - С. 121. Скрининг детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом на носительство вирусов герпеса / О.В. Панова, В.А. Стаханов, М.А. Стенина, Л.И. Кривов, В.Н. Нелюбин, В.П. Мудров. // Вестник РГМУ. -М. -2008. - №5 - С.42-46.

Панова О.В. Оценка состояния клеточного иммунитета у детей, больных туберкулезом, на фоне хронической герпетической инфекции / О.В. Панова, В.А. Стаханов, М.А. Стенина. // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М. - 2011. - С. 284.

О.В. Панова, В.А. Стаханов. Оценка влияния хронической вирусной инфекции на состояние иммунной системы детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. - М. -2011,-№5-С. 96-97.

О.В. Панова. Изучение показателей клеточного иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на фоне хронической герпесвирусной инфекции// Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному Дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей». - М,- 2012. - С. 89-91.

О.В. Панова, В.А. Стаханов. Влияние хронической герпесвирусной инфекции на показатели клеточного иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом// Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 130-летию доклада Р. Коха о возбудителе

туберкулеза «Актуальные проблемы туберкулеза и оздоровительного питания (кумысотерапия)».-Т.-2012.-С. 89-90.

Клинические формы туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста с носительством вирусов герпеса в мононуклеарных клетках крови / О.В. Панова, В.А. Стаханов, М.А. Стенина, Д.А. Воеводин, Л.И. Кривов. // Вестник РГМУ. - М. - 2012. - №4 - С. 38-42.

Подписано в печать: 11.07.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 880 Отпечатано в типографии «Реглет» 101000, г. Москва, Пл. Мясницкие Ворота д.1, стр.3 (495) 971-22-77 www.reglet.ru