Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности эпидемиологии, диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей

На правах рукописи

КАЗЬМИНА Елена Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЦЖ-ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14 00 27 - хирургия 14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003175748

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители доктор медицинских наук

Александр Юрьевич МУШКИН

доктор медицинских наук, профессор Ирина Федоровна ДОВГАЛЮК

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии РФ Сергей Алексеевич ТИХОДЕЕВ

доктор медицинских наук, доцент Марина Эдуардовна ЛОЗОВСКАЯ

Ведущее учреждение ГУ «Центральный научно-

исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится 02 ноября 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 092 01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, д 2-4, тел 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-87)

Автореферат разослан «28» сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т И Виноградова

Актуальность проблемы. Одной из причин интереса к проблеме БЦЖ-оститов в Российской Федерации является рост в последние годы числа больных со специфическими костными очаговыми поражениями, совокупность анамнестических, клинических, лабораторных и лучевых данных у которых позволяет считать развившееся заболевание следствием осложненного течения противотуберкулезной вакцинации [Коваленко К Н и др , 1997 - 2006, Аксенова В А , Сенькина Т И , 2001, Фомичева НИ и др , 2004, Мушкин А Ю и др , 2004 - 2007]

Особенности клинических проявлений БЦЖ-оститов, лабораторные и иммунологические показатели у небольших групп детей с бактериологически верифицированным диагнозом изучались в 70-80-е годы в разных европейских странах — Германии, Дании, Швеции, Финляндии, Чехии и др [Foucard Т , Hjelmstedt А , 1971, Bergdahl S et al, 1976, Bachman S et al, 1980, Trevenen С L , Pagtakhan R D , 1982] Отечественные работы по этой проблеме до начала 90-х годов XX столетия практически не встречались, однако в последнее десятилетие проблема стала предметом широкого обсуждения [Коваленко К Н и др 2002 - 2006, Мушкин АЮ и др, 2004 -2007, Попкова ГГ, 2007, Чарыкова ГП, Чугаев ЮП, 2007, Шумкина

Начиная с 2003 г в Российской Федерации введена единая система статистического учета осложнений противотуберкулезной вакцинации в рамках самостоятельной диспансерной группы [Приказ № 109 МЗ РФ от 21 03 2003] Однако рекомендованные принципы установления диагноза костных осложнений вакцинации, их регистрации и учета оказались существенно отличающимися от международных, что затруднило оценку реальной эпидемической ситуации по данной патологии в РФ До настоящего времени остаются предметом дискуссии вопросы обоснованности постановки соответствующего диагноза без бактериологического подтверждения, его дифференциации с туберкулезным оститом и возможного приобретения патогенности национальным штаммом вакцины [Ватутина В В и др , 1997,

ОД ,2007]

Коваленко К Н и др 2002 - 2006, Пальцев М А, 2004, Мушкин А Ю и др , 2004 - 2007, Попкова Г Г , 2007, Камаева Н Г , Чугаев Ю П, 2007, Шумкина О Д , 2007]

Принципы лечения костных осложнений противотуберкулезной вакцинации не отличаются от принципов лечения костных туберкулезных очагов и включают обязательное проведение радикальных или радикально-восстановительных операций и длительное применение противотуберкулезных препаратов Единственным донорским материалом для замещения костных дефектов у детей младшего возраста с такими поражениями до недавнего времени считалась губчатая аллокость, в тч лишенная костного мозга Однако в современной литературе отсутствуют сравнительные данные, отражающие особенности перестройки таких трансплантатов после радикально-восстановительных операций у детей при разных вариантах костной пластики, хотя методики такой количественной оценки разработаны, в т ч для специфических костных очагов [Кириллова Е С , 2006] Кроме того, на фоне общей тенденции к увеличению роли небиологических пластических материалов в современной травматологии и ортопедии, сообщения об их использовании при этой патологии отсутствуют

Необходимость уточнить эпидемическую ситуацию по костным осложнениям противотуберкулезной вакцинации, более глубоко изучить возможность дифференциальной диагностики костных туберкулезных и БЦЖ поражений, а также оценить возможности применения современных биологических и не биологических пластических материалов при радикально-восстановительных операциях у таких больных обусловили актуальность проведенного исследования Концентрация большинства детей со специфическими микобакгериальными (туберкулезными и БЦЖ) костными поражениями в ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» позволяет объективно судить об этих вопросах

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического учета, дифференциальной диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей.

Задачи исследования:

1 Оценить частоту костных осложнений БЦЖ вакцинации по разным регионам РФ и разработать метод их оценки

2 Сравнить анамнестические, клинико-лабораторные показатели и данные туберкулинодиагностики у детей с туберкулезными и БЦЖ-оститами

3. Изучить особенности перестройки разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани при радикально-восстановительных операциях у детей с БЦЖ-оститами Научная новизна исследования

Впервые разработана методика оценки частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости осложнений перинатального периода, различных вариантов клинического течения заболевания, лабораторных данных и результатов стандартной и углубленной туберкулинодиагностики при очаговых туберкулезных и БЦЖ- костных поражениях с определением достоверности выявленных различий

Изучена динамика перестройки трансплантатов после радикально-восстановительных операций на протяжении первого года после операции у больных БЦЖ-оститами при использовании разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани

Практическая значимость работы. Разработанная методика определения частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации позволяет объективно оценивать эпидемическую ситуацию по БЦЖ-оститам в разных регионах Российской Федерации

Доказана возможность использования небиологического (синтезированного) пластического материала на основе гидроксиапатит-кальциевого

комплекса при радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами

Положения, выносимые на защиту

1 Оценку объективных эпидемиологических показателей частоты БЦЖ-оститов в большинстве регионов РФ целесообразно проводить за большие (не менее 5 лет) периоды В регионах с населением более 5 млн человек оценка динамики частоты БЦЖ-оститов возможна по ежегодным данным

2 Для БЦЖ-оститов в сравнении с туберкулезными характерно наличие осложнений раннего постнатального периода, "остеомиелитоподоб-ное" начало заболевания, достоверно более высокая частота нормергиче-ских результатов туберкулиновых проб по РМ2ТЕ и ГКП, а также более низкая частота гиперергических результатов ГКП

3 У больных БЦЖ-оститами после радикально-восстановительной операции оптическая плотность костной ткани при использовании костных губчатых демиелинизированных трансплантатов постоянно снижается, достигая к концу года показателей, близких к контралатеральной конечности Применение материалов гидроксиапатит-кальциевого комплекса сопровождается более высокими показателями ОПКТ, нарастающими к концу года после операции

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007) По материалам диссертации опубликовано 8 работ Реализация результатов диссертации. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения дифференциальной диагностики и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПб НИИФ Росмедгехнологий», в лечебную ра-

боту детского отделения ПТД №5 г Санкт-Петербурга, а также в преподавательский курс на кафедре детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 1страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 125 источников, из которых 80 отечественных и 45 иностранных Текст диссертации включает 14 таблиц и иллюстрирован 28 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом исследования по задаче 1 явились 1) данные официальных отчетов Министерства Здравоохранения РФ за 2000 — 2005 гг о рождаемости детей в регионах Российской Федерации В исследование включены сведения по субъектам федерации, входящим в Северо-Западный федеральный округ (СЗФО), а также г Москва, Московской, Пермской и Ярославской областей, 2) данные о 127 детях - жителях указанных регионов, оперированных в СПбНИИФ с 2000 по 2005 гг по поводу костного очагового поражения, соответствующего по совокупности клинико-лучевых и лабораторных данных диагнозу БЦЖ-остит

В разработку по задаче 2 включены 74 ребенка, оперированных в отделении костно-суставного туберкулеза СПбНИИФ в 1991-2006 гг , у которых этиология костного процесса верифицирована бактериологическими методами или по совокупности данных Общими критериями включения в исследование явились типичные рентгенологические признаки очагового поражения кости и гистологическое подтверждение костного туберкулезного процесса Наличие у ребенка более 2 костных очагов с бактериологическим подтверждением БЦЖ-поражения рассматривалось как диссеминиро-ванная БЦЖ-инфекция и являлось критерием исключения из исследования Анамнестические, клинико-лабораторные показатели и данные тубер-

кулиподиагностики анализировались по историям болезней и направлениям

птд

При исследовании больные разделены на 2 группы группу 1 (ВСС-оститы) составили 44 ребенка, оперированных в возрасте от 8 мес до 3 л 9 мес , у которых в операционном материале выделена культура микобактерий, типированная как М Ытя-ВСО,

группу 2 (туберкулезные оститы, ТВ-оститы) - 30 детей, оперированных. в возрасте от 9 мес до 6 лет с костным поражением, явившимся проявлением туберкулезной инфекции

Распределение детей в группах по возрасту на момент госпитализации и по локализациям костных поражений представлено в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Распределение детей в группах по возрасту на момент госпитализации

Группа Возраст

6-12 мес 1г 1м -2г 2г 1м-Зг Зг1м-4г 4г 1 м-5лет 5л 1 м -блет

ТВ-оститы 5 9 10 4 1 1

БЦЖ-оститы 15 27 1 1 0 0

Таблица 2

Сравнительная характеристика локализаций поражений в группах

Локализация Количество поражений в группах

поражения ВСО-остит ТВ-остит

Кости ниж- Бедренная ПОБ 7 3

них конечно- кость ДОБ 8 11

стей Большебер- ПОББ 11 6

цовая кость ДОББ 3 1

МБК 1 3

Кости стопы 4 5

Кости верх- ПОП 3 4

них конечно- Предплечье 4 2

стей Кисть 0 1

Подвздошная кость 0 1

Грудина 6 1

Ребро 1 0

Всего 48 38

(ДОБ - дистальный отдел бедренной кости, ПОББ - проксимальный отдел болылебер-цовой кости, ПОБ - проксимальный отдел бедренной кости, МБК - малоберцовая кость, ДОББ - дистальный отдел болыпеберцовой кости, ПОП - проксимальный отдел плечевой кости)

Как видно из таблиц 1 и 2, в обеих группах подавляющее большинство составили дети в возрасте до 3 лет, группы однородны по локализациям поражения

Число пораженных костей (86) превышает общее число включенных в исследование детей (74) в связи с тем, что 10 пациентов (4 - при БЦЖ-оститах и 6 - при ТВ-оститах) имели более одной костной локализации процесса

Предметом исследования по задаче 3 явились рентгенограммы 49 детей, оперированных в клинике костно-суставного туберкулеза СПб НИИФ в 1999-2006 гг по поводу очаговых поражений костей (преимущественно -длинных трубчатых костей нижних конечностей), у которых совокупность клинико-лабораторных данных соответствовала синдромному диагнозу БЦЖ-остит Всем больным выполнены радикально-восстановительные операции с использованием для замещения костного дефекта различных пластических материалов либо разных форм одного и того же пластического материала В зависимости от варианта костной пластики больные разделены на подгруппы

Подгруппу 3.1 составили 24 ребенка, костная пластика у которых проведена костными спонгиозными аллотрансплантатами, лишенными костного мозга, изготовленными в лаборатории консервации тканей РосНИИТО им Р Р Вредена (традиционный пластический материал), из них в 12 случаях использован цельный аллотрансплантат, в 16 случаях - аллотрансплантат в виде аллокрошки Суммарное число наблюдений (28) превышает число детей (24) в связи с тем, что у 4 детей для замещения дефектов эпифиза и метафиза использованы разные варианты костной пластики,

Подгруппу 3.2 составили 11 детей, в т ч один с двумя локализациями остита, у которых в качестве пластического материала использованы губчатые биоимплантаты «ТУТОПЛАСТ»® (производство фирмы «Тутоген», Германия), также представляющие собой демиелинизированную губчатую

кость, отличающиеся от трансплантатов РосНИИТО по методу заготовки, являющимся "ноу-хау" фирмы производителя,

Подгруппа 3.3 представлена 14 детьми, у которых для замещения операционных костных дефектов использован имплантат «ВСР»® (В1-Са1-РЬоэ), представляющий собой синтезированный гидроксиапатиг-кальциевый комплекс, поставляемый в виде стерильных гранул (производство фирмы Мескготс БоГатог Бапск, США)

Критерий исключения из исследования по задаче 3 - наличие у ребенка клинических или рентгенологических признаков артрита в любом периоде болезни и ее лечения

Включенные в исследование больные в основном оперированы на опорных сегментах нижних конечностей - бедренной, болыпеберцовой, пяточной и таранной костях (табл 3) Все операции проводились по разработанной в клинике методике [Беллендир ЭН, 1995, Коваленко КН, 1999, 2000] Различий по длительности, периоперационной кровопотере, осложнениям, клинико-функционалыюму статусу оперированных в сроки до 12 мес после операции между подгруппами не отмечено

Таблица 3

Сравнительная характеристика локализаций поражений

Локализация Количество поражений в группах

поражения аллокрошка цельный аллотранс плантат «ТУТО-ПЛАСТ»® «ВСР»®

Кости ниж- Бедренная ПОБ - 2 2 1

них конечно- кость ДОБ 7 8 4 1

стей Болыпебер- ПОББ 6 1 2 5

цовая кость ДОББ 1 - 1 -

Кости стопы 1 - 2 6

Подвздошная кость - 1 1 1

Предплечье 1 - - -

Всего 16 12 12 14

и

При выполнении работы применялись следующие методы оценки Задача 1. Показатель частоты БЦЖ-оститов определяли из расчета на 100 ООО тыс вакцинированных по формуле К = п : 0,97К х 100000, где п - число выявленных за анализируемый период детей - жителей региона, у которых совокупность анамнестических, клинических и лучевых данных соответствовала синдромному диагнозу БЦЖ-остит, N - число детей, родившихся в регионе за период, в течение которого определяется показатель, О 97 - средний российский показатель вакцинации новорожденных противотуберкулезной вакциной (97%) Учитывая большие абсолютные значения показателей N в регионах (десятки тысяч новорожденных), возможные отклонения охвата вакцинации на ±1 5-2% от среднего не влияют на рассчитываемый показатель

Задача 2. Клинико-анамнестические и лабораторные данные анализировали по историям болезни и направлениям ПТД Фиксировали осложнения раннего постнатального периода, особенности начала заболевания (остеомиелитоподобное, опухолеподобное, малосимптомное), изменения в клиническом анализе крови (уровень гемоглобина в периферической крови менее 110г/л расценивали как анемию, повышение СОЭ более 10 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови более 10x109)

Туберкулинодиагностика проводилась при поступлении больных в объеме стандартной (РМ 2 ТЕ) и углубленной (градуированная кожная проба (ГКП), проба Манту в V разведении (РМ 5), проба Манту в VI разведении (РМ 6)) с их оценкой согласно рекомендациям И Ф Довгалюк и соавт (1997)

Серологические реакции оценивали как положительные при РИГА > 'Л ++, РПК > 12 у е , РПГ > 5 у е , ИФА > 0,20 [Якунова О А, Король О И, 1988]

Задача 3. Всем больным проведены радикально-восстановительные операции, включавшие полное удаление патологических тканей из кости и

параоссально, а также раздельное пластическое замещение операционных костных дефектов в эпифизе и метафизе кости Оперативное вмешательство выполнялось из внесуставных доступов, за исключением случаев поражения проксимального отдела бедренной кости, при оститах шейки и эпифиза бедренной кости - со вскрытием капсулы сустава

Рентгенологическое исследование пораженного сегмента выполнялось до операции и через 2 месяца после операции в СПбНИИФ на аппарате EDR 750 В В последующие сроки (6 и 12 мес после операции) данные оперированной конечности сравнивали с показателями здоровой конечности на основании рентгенограмм симметричных сегментов, присланных по заочной консультации Визуально оценивали локализацию очага, его линейные размеры, контуры и форму, наличие реактивных изменений окружающей костной ткани, целостность кортикального слоя и наличие зон препаратор-ного обызвествления Визуальные признаки использовались для общей оценки патологии и не подвергались сравнительному анализу

Количественная оценка оптической плотности костной ткани (ОПКТ) проведена методом цифровой компьютерной рентгенометрии [Кириллова Е С , 2006] Введение изображения в компьютер осуществляли сканированием рентгенограмм, а их последующую обработку - с помощью стандартного пакета программ Adobe Photoshop, версия 8 0 Измерения в выделенной области интереса производились автоматически с помощью команды «Гистограмма» Величине ОПКТ соответствует показатель яркости в выделенном сегменте кости, автоматически определяемый на гистограмме в строке Среднее (рис 1, указан стрелкой) В ходе исследования показатель ОПКТ в зоне пластики сравнивали с показателем ОПКТ симметричного участка здоровой конечности, выражая их отношение в процентах

Рис. 1. Компьютерное определение ОГХКГ после заполнения послеоперационной полости трансплантатом (иунктиром обозначена зона пластического замещение операционной полости)

При определении значимости кли н ико - а на м не стических и лабораторных данных, полученных при обработке историй болезней и направлений ГОД, использовали: двусторонний вариант критерия Стьюдсита (при р < 0,05) - при сравнении возрастных показателей в группах; точный критерий Фишера (двусторонний вариант (при р < 0,05) - при сравнения юшпико-анамнеетичееких и лабораторных данных. При сравнении данных, полученных нрн компьютер но-цифровой оценке рентгенецрамм, использовали непараметрические критерии Крускала-Уоллиса и Данна (при р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе реализации первой задачи разработана методика анализа частоты БЦЖ-оститов и их динамики, учитывающая особенности рождаемости в регионах (рис. 2 и 3).

123456785 10

регионы

Рис. 2. Динамика частоты БЦЖ-оотитов по СЗФО РФ (без Калининградской обл. и Ненецкого АО) Регионы: 1 - Ленинградская обл., 2 - Саню-Петербург, 3 - Республика Карелия, 4- Вологодская обл., 5-Мурманская обл., б - Новгородская обл, 7 - Архангельская обл., 8 - Республика Коми, 9- Псковская обл., 10 - средний показатель по региону

1 2 3 4 5

Рис. 3. Частота БЦЖ-оститов в некоторых регионах РФ.

Регионы: 1 - г. Моею*а, 2 - Московская обл., 3 -Ярославская обл., 4 - Пермскш обл., 5 - средний показатель по регионам

Как следует из рисунков 2 и 3, показатели частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации в выбранных регионах в основном колебались от 1,9 до 2),7 ж 100 тыс. вакцинированных, что оказалось значительно выше официальных средне-российских показателей (0,3 на 100000 вакцинированных), но практически полностью совпало с известными из ли-тера?7ры показателями европейских стран (!),

Установлено, что объективные цоказатели частоты БЦЖ-оститов це~ Лесообразно оценивать за доста точно большие периоды времени. В уелови-

ях большинства регионов РФ они должны составлять 5 лет. В регионах с населением более 5 млн. человек (гг. Москва, Санкт-Петербург, Пермская и Московская обл.) опенка динамики частоты БЦЖ-оститов возможна по ежегодным данным. Сопоставление показателей двух перекрываемых пятилетних периодов (2000-2004 и 2001-2005 гг.) подтвердило нарастание частоты БЦЖ-оститов В 12 из 15 анализируемых регионов (негативная направленность ситуации), в то время как его снижение отмечено только в Пермской области. В двух случаях полученные данные резко отличаются от остальных, что позволяет их считать недостоверными и требующими экспертного мониторинга на пестах', в Калининградской обл. полное отсутствие костных осложнений вакцинации БЦЖ за 6 лет скорее всего вызвано их шл'.ыявлением. в то время как в Ненецком АО показатель частоты БЦЖ-оститов, превышающий 67 на 100 тыс» вакцинированных, может быть объяснен крайне малым в сравнении с другими регионами числом новорожденных.

На наш взгляд, весьма условно можно считать возрастные показатели или локализацию очэга (критерии, приведенные в Приказе № 109) признаками, указывающими на БЦЖ-этиологию процесса (рис.4).

средний возраст средний возраст первых жалоб при поступлении

Рис. 4. Возрастные показатели появления первых жалоб и поступления в специализированный стационар у больных БЦЖ- и туберкулезным оститами (* р<0,05 по сравниваемым признакам в обеих группах)

Как видно па рисунке 4, несмотря на достоверно более ранний средний возраст появления первых жалоб (условно - «начало заболевания») и

возраст госпитализации пациентов в клинику (условно - «постановка диагноза») при БЦЖ-оститах в сравнении с туберкулезными в обеих группах первый показатель не превысил 2-х лет, а второй - 3-х лет

По данным стандартной и углубленной (ГКП) туберкулине диагностики (РМ 2 ТЕ) установлено достоверное (р < 0,05) преобладание при БЦЖ-оститах нормергических результатов пробы (соответственно в 88,1% и 60% по РМ 2 ТЕ и 31,5% и 8,3% по ГКП), а также достоверно более низкая частота гиперергий по РМ 2 ТЕ (9,5% и 30%) В 1,7 раз чаще (45,9% против 25%) при туберкулезном поражении отмечено нарастание чувствительности к туберкулину по ГКП

При сопоставлении особенностей анамнеза, локализации поражения и клинико-лабораторных данных у больных БЦЖ- и туберкулезными оститами достоверных различий не установлено В обеих группах частота поражения плоских и мелких трубчатых костей оказалась практически равной, составив 22,9% и 21,0 % соответственно У детей с БЦЖ-оститами осложненное течение раннего постнатального периода отмечено в 1,9 раз чаще, остеомиелитоподобное начало заболевания - в 1,8 раз Выраженность клинических проявлений заболевания, соответствующая "остеомиелитоподоб-ному" течению болезни, обусловленная активным ответом организма ребенка, объясняет значительно меньшие средние сроки диагностики БЦЖ-оститов (3 мес против 9 мес при туберкулезном поражении)

В отличие от литературных данных, у больных БЦЖ-оститами отмечена высокая частота анемий (в половине случаев), а также достаточно редкое превышение числа лейкоцитов периферической крови 10x109, наблюдавшееся лишь 13,6% случаев При туберкулезе данный показатель также не был ведущим, но встречался несколько чаще (20%)

Отсутствие хотя бы одного положительного результата при проведении комплекса серологических реакций (РИГА, РПК, РПГ и ИФА) при БЦЖ-оститах обнаружено в 40,5% случаев против 28,6% при туберкулезных оститах

При решении третьей задачи динамика перестройки разных траке-нлантатов изучена по изменению показатеяя ОПК'1' (рис. 5).

2 мес. 6 мес. 1 год

срок после операции

¿й-"ВСР" - ® ~ "Тутопласт" —X—Агш о крошка ■—Цельны« тр-т

Рис. 5 . Динамика изменения О! 1КТ у больных БЦЖ-оститами при использовании различных вариантов костной пластики.

(Вертикальная ось отражает выраженное в процентах отношение ОПК'Г в зоне пластики к ОПКТ симметричного участка здоровой конечности);

Рисунок 5 иллюстрирует изменение ОПКТ на протяжении первого года после радикально-восстановительной операции Применение небиологических имплантатов на основе ги дроке иаяатит-кш! ь дис во го комплекса у больных БЦЖ-оститами сопровождается значительным ростом ОПКТ во тором полугодии, что может быть объяснено проявлением остсокоидук-тивных свойств имплантатов, сохраняющихся в условиях излеченного специфического воспаления. Перестройка костных губчатых, лишенных костного мозга, трансплантатов протекает без редких колебаний ОПКТ, приближающейся к концу первого года к показателям здоровой копсчпости, при этом наиболее близкие к ним данные получены при использовании биоимплантата «ТУТОПЛАСТ»®.

18

ВЫВОДЫ

1 Показатель частоты БЦЖ-оститов, оцененный в регионах РФ на основании международных критериев, колеблется от 1,9 до 21,7 на 100 тыс вакцинированных, что существенно выше официальных статистических данных, однако соответствует показателям европейских стран В последние годы отмечено увеличение среднего показателя частоты БЦЖ-оститов в обследованных регионах с 6,4 до 7,9 на 100 тыс вакцинированных

2 Объективные эпидемиологические показатели частоты БЦЖ-оститов могут быть получены при анализе ситуации за достаточно большие временные периоды В большинстве регионов РФ с населением менее 5 млн человек такой период может составлять 5 лет

3 У больных БЦЖ-оститами в сравнении с туберкулезными оститами достоверно чаще встречаются нормергические показатели РМ 2 ТЕ и ГКП, и достоверно реже - гиперергические пробы РМ 2 ТЕ

4 При радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами при применении демиелинизированных губчатых ал-лотрансплантатов ОПКТ равномерно снижается и приближается к показателям здоровой конечности к концу первого года после операции, в то время, как использование имплантатов на основе гидроксиапа-тит-кальциевого комплекса сопровождается нарастанием ОПКТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показатель частоты БЦЖ-оститов следует рассчитывать в регионах с населением менее 5 млн человек за 5 лет отношением числа выявленных за этот период больных БЦЖ-оститами к числу вакцинированных в пересчете на 100 000 новорожденных

При постановке диагноза БЦЖ-остита по клинико-лабораторным данным (в случае отсутствия бактериологической верификации диагноза) целесообразно учитывать результаты стандартной и углублен-

1

ной туберкулинодиагностики в качестве дополнительного диагностического критерия

3 При радикально-восстановительных операциях по поводу БЦЖ-оститов для пластики операционных дефектов предпочтительнее использовать костные губчатые трансплантаты, лишенные костного мозга, оценивая динамику их перестройки по показателю оптической плотности костной ткани

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мушкин А Ю , Казьмина Е А Применение материалов «Тутопласт» и «ВСР» в хирургии БЦЖ-оститов // Материалы десятого юбил Рос нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб , 2005 - С 76

2 Казьмина Е А , Мушкин А Ю , Ватутина В В Туберкулинодиагно-стика при БЦЖ-оститах у детей // Материалы десятого юбил Рос нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб , 2005 - С 136-137

3 Мушкин А Ю , Казьмина Е А , Коваленко К Н , Бакин М Н , Исаева Н Ю , Фонина Е В БЦЖ-оститы в Северо-Западном федеральном округе //Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза -СПб,2006 - С 98-101

4 Мушкин А Ю , Казьмина Е А Применение новых материалов при пластическом замещении костных туберкулезных очагов у детей младшего возраста // Травматология и ортопедия XXI века - Самара, 2006 - С 937-938

5 Аксенова В А , Мушкин А Ю , Коваленко К Н , Казьмина Е А , Бакин М Н , Исаева Н Ю , Фонина Е В БЦЖ-оститы у детей эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации // Пробл туберкулеза и болезней легких - 2007 - №1 -С 9-12

6 Кириллова Е С , Казьмина ЕА Лучевая диагностика и рентгенологические проявления БЦЖ-заболевания костно-суставного аппарата у детей // Невский радиологический форум «Новые горизонты» - СПб , 2007 - С 610-611

7 Казьмина Е А , Мушкин А Ю , Ватутина В В , Довгалюк И Ф Кпи-нико-лабораторные данные и показатели туберкулинодиагностики у больных туберкулезными и БЦЖ-оститами // Материалы VIII Рос съезда фтизиатров - М , 2007 - С 232-233

8 Мушкин А Ю , Алаторцев А В , Бакин М Н , Евсеев В А , Казьмина Е А , Коваленко К Н , Малярова Е Ю , Першин А А Применение новых биологи-

ческих и небиологических имплантатов при костном туберкулезе у детей // Материалы VIII Рос съезда фтизиатров -М,2007 - С 300-301

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел печат листов 1 О Подписано в печать 27 09 2007 г заказ N82709/2 от 27 09 2007 г , тир 100 экз

Иммунизация вакциной БЦЖ в настоящее время считается одной из наиболее важных мер по. предупреждению туберкулеза. Для Российской Федерации характерен высокий охват прививками БЦЖ детей в раннем возрасте: при среднем показателе рождаемости за последнее десятилетие около 1350000 родившихся в год средний охват противотуберкулезной вакцинацией составлял 97%, что соответствует почти 1300000 ежегодно вакцинируемых новорожденных [данные статистических отчетов Минздрава РФ]. При этом в литературе последних лет работы, посвященные осложнениям вакцинации БЦЖ встречаются чаще, чем исследования других аспектов противотуберкулезной иммунизации [Коваленко К.Н. и др. 2002 — 2006; Фомичева Н.И., Хижняк Т.А. и др., 2004; Мушкин А.Ю. и др. 2004 -2007]. Костные поражения, развивающиеся у детей вследствие поствакцинальной диссеминации БЦЖ, несмотря на более, чем 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остаются предметом исследования и дискуссий. Отмеченное с начала 90-х годов в Российской Федерации ежегодное увеличение числа детей, больных костным туберкулезом, сопровождалось резким увеличением среди них пациентов с очаговыми поражениями, доля которых в структуре костно-суставного туберкулеза у детей к настоящему времени достигла 75%. При этом у значительной части больных оститами туберкулезной этиологии совокупность анамнестических, клинических, лабораторных и лучевых данных позволяет считать развившееся заболевание осложнением вакцинации БЦЖ [Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю. и др., 2004].

БЦЖ-оститы (в литературе также используется термин «БЦЖ-остеомиелит») согласно классификации ВОЗ (1984) наряду с аллергическими васкулитами, волчанкой и т.д. относят к проявлениям персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекции без летального исхода (категория 2 осложнений противотуберкулезной вакцинации). В зарубежной, в основном -европейской литературе различные аспекты этой проблемы обсуждались начиная с 70-х годов XX столетия и затрагивали вопросы эпидемиологии, возможной патогенности используемых вакцин, принципы учета, лечения и т.д. [Kroger L., Brander Е. et al., 1994,1995; Bottiger M, Romanus V. et al., 1982]. Отечественные работы на эту тему до 2003 года отражали только опыт детской хирургической клиники СПбНИИФ, в последнее пятилетие такие сообщения публикуются из разных регионов РФ [Ватутина В.В. и др., 1997, Коваленко К.Н. и др. 2002 - 2006, Мушкин А.Ю. и др. 2004 - 2007, Попкова Г.Г., 2007; Камаева Н.Г., Чугаев Ю.П., 2007; Чарыкова Г.П., Чугаев Ю.П., 2007; Шумкина О.Д., 2007].

В действующих на территории РФ нормативных документах БЦЖ-оститы трактуются как "поражение костной системы с клинической картиной, соответствующей очагу поражения". К критериям, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, отнесены возраст детей от 6 месяцев до 1 года и ограниченность очага поражения [Приказ Минздрава РФ № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" от 21 марта 2003 г.]. Данное определение и критерии в определенной мере противоречат принятой в зарубежной литературе трактовке патологии.

Синдромный диагноз БЦЖ-остита основан на впервые предложенных Т. Foucard, A. Hjelmstedt (1971) и позднее детализированных Bergdahl S. et al, (1976), Bachman S. et al, (1980), Trevenen C.L., Pagtakhan R.D. (1982), Kroger L. et al., (1994, 1995) и Talbot E.A.et al., (1997) признаках (в каждой работе число наблюдений ограничивалось несколькими десятками): анамнестических - период после вакцинации БЦЖ до 3 лет (включительно) при документально подтвержденном факте противотуберкулезной вакцинации на первом году жизни и отсутствии указаний на контакт с туберкулезным больным; клинико-лучевых - отсутствие признаков внутригрудного туберкулезного процесса; типичные рентгенологические признаки очагового поражения кости; лабораторных (бактериологических и патоморфологических) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) наличие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота БЦЖ-оститов тем выше, чем более совершенны системы национального учета осложнений вакцинации, уровень профилактической работы и свойства применяемой вакцины. За время учета БЦЖ-оститов в Швеции их частота на 100 ООО вакцинированных в Стокгольме колебалась от 1,2 до 19,8 [Bergdahl S. et al, 1976], в Финляндии - от 6,4 до 36,9 [Kroger L. et al., 1994], в Чехии составляла 3,7 [Vitkova Е. et al, 1995]. По впервые приведенной отечественной статистике, частота костных осложнений вакцинации БЦЖ в РФ составила 0,3 на 100 000 вакцинированных [Аксенова В.А., Сенькина Т.И. 2001]. В Российской Федерации единый статистический учет осложнений противотуберкулезной вакцинации в рамках самостоятельной диспансерной группы был введен лишь с 2003 г. [Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г.], однако действующая система регистрации и учета костных осложнений вакцинации позволяет усомниться в ее совершенстве и объективности реальной эпидемиологической оценки данной патологии. В результате проведенного в Северо-Западном Федеральном округе исследования, основанного на использовании международных критериев, получены показатели частоты BCG-оститов, в 10-30 раз превышающие официальные общероссийские, но точно совпадающие с европейской статистикой [Mushkin A.Y., Kovalenko K.N., Sheremet A.V., 2004].

В 70-80-е гг. прошлого столетия были изучены клинические проявления БЦЖ-оститов, ■ лабораторные и иммунологические показатели у детей, больных БЦЖ-оститами, не выявившие каких-либо существенных особенностей в сравнении с больными туберкулезными костными очагами. Однако, уже в последние годы установлена избирательность некоторых врожденных иммунодефицитных состояний к развитию на их фоне микобактериальных инфекций [Кондратенко И.В., Бологов А.А., 2005; Галкина Е.В., 2006].

Несмотря на широкое применение в Российской Федерации туберкулинодиагностики для раннего выявления туберкулеза, никогда ранее не изучались ее особенности у пациентов с поствакцинальными осложнениями.

Принципы лечения костных осложнений противотуберкулезной вакцинации не отличаются от принципов лечения костных туберкулезных очагов и включают обязательное хирургическое лечение и длительное применение противотуберкулезных препаратов. Методической основой такой операции является некрэктомия, предусматривающая радикальное удаление всего патологического субстрата при сохранении жизнеспособных участков костной и хрящевой тканей [Корнев П.Г., 1971]. Доказаны преимущества костно-пластического заполнения послеоперационных дефектов костей [Коваленко Д.Г. и др., 1982; Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю., 1985, 1986; Коваленко К.Н. 1998], при этом основным и практически единственным донорским материалом для замещения костных дефектов у детей младшего возраста с туберкулезными очаговыми поражениями до настоящего времени являлась губчатая аллокость. Динамика послеоперационной перестройки трансплантатов традиционно оценивается по рентгенограммам визуально-описательным методом, не позволяющим объективно (количественно) оценить структурные изменения костной ткани. Сообщений об использовании у этой категории больных современных небиологических пластических материалов, также как и данных о сравнительной количественной оценке процессов перестройки трансплантатов при разных пластических материалах в условиях радикально-восстановительных операций с использованием методики компьютерной обработки изображений [Кириллова Е.С., 2006] нами не обнаружено.

Таким образом, необходимость уточнить эпидемилогическую ситуацию по костным осложнениям противотуберкулезной вакцинации, определить возможности более объективной дифференциации костных туберкулезных и БЦЖ поражений, а также оценить возможность использовать современные пластические материалы при радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами обусловили актуальность проведенного исследования. Концентрация большинства детей со специфическими микобактериальными (туберкулезными и БЦЖ) костными поражениями в детской хирургической клинике костно-суставного туберкулеза у детей СПбНИИФ и накопленный к настоящему времени материал, существенно превышающий по количеству зарубежные данные, позволяет объективно судить об основных тенденциях в этом вопросе.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического учета, дифференциальной диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту костных осложнений БЦЖ вакцинации по разным регионам РФ и разработать метод их оценки.

2. Сравнить анамнестические, клинико-лабораторные показатели и данные туберкулинодиагностики у детей с туберкулезными и БЦЖ-оститами.

3. Изучить особенности перестройки разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани при радикально-восстановительных операциях у детей с БЦЖ-оститами.

Научная новизна исследования. Впервые разработана методика оценки частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации.

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости осложнений перинатального периода, различных вариантов клинического течения заболевания, лабораторных данных и результатов стандартной и углубленной туберкулинодиагностики при очаговых туберкулезных и БЦЖ- костных поражениях с определением достоверности выявленных различий.

Изучена динамика перестройки трансплантатов после радикально-восстановительных операций на протяжении первого года после операции у больных БЦЖ-оститами при использовании разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани. Практическая значимость.

Разработанная методика определения частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации позволяет объективно оценивать эпидемическую ситуацию по БЦЖ-оститам в разных регионах Российской Федерации.

Доказана возможность использования небиологического (синтезированного) пластического материала на основе гидроксиапатит-кальциевого комплекса при радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами.

Положения, выносимые на защиту: 1. Оценку объективных эпидемиологических показателей частоты БЦЖ-оститов в большинстве регионов РФ целесообразно проводить за большие (не менее 5 лет) периоды. В регионах с населением более 5 млн. человек оценка динамики частоты БЦЖ-оститов возможна по ежегодным данным.

2. Для БЦЖ-оститов в сравнении с туберкулезными характерно наличие осложнений раннего постнатального периода, "остеомиелитоподобное" начало заболевания, достоверно более высокая частота нормергических результатов туберкулиновых проб по РМ2ТЕ и ГКП, а также более низкая частота гиперергических результатов ГКП.

3. У больных БЦЖ-оститами после радикально-восстановительной операции оптическая плотность костной ткани при использовании костных губчатых демиелинизированных трансплантатов постоянно снижается, достигая к концу года показателей, близких к контралатеральной конечности. Применение материалов гидроксиапатит-кальциевого комплекса сопровождается более высокими показателями ОПКТ, нарастающими к концу года после операции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения отделения дифференциальной диагностики и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПбНИИФ Росмедтехнологий», в лечебную работу детского отделения ПТД №5 г. Санкт-Петербурга, а также в преподавательский курс на кафедре детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 125 источников, из которых 80 отечественных и 45 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Показатель частоты 'БЦЖ-оститов, оцененный в регионах РФ на основании международных критериев, колеблется от 1,9 до 21,7 на 100 тыс. вакцинированных, что существенно выше официальных статистических данных, однако, соответствует показателям европейских стран. В последние годы отмечено увеличение среднего показателя частоты БЦЖ-оститов в обследованных регионах с 6,4 до 7,9 на 100 тыс. вакцинированных.

2. Объективные эпидемиологические показатели частоты БЦЖ-оститов могут быть получены при анализе ситуации за достаточно большие временные периоды. В большинстве регионов РФ с населением менее 5 млн. человек такой период может составлять 5 лет.

3. У больных БЦЖ-оститами в сравнении с туберкулезными оститами достоверно чаще встречаются нормергические показатели РМ 2 ТЕ и ГКП, и достоверно реже - гиперергические пробы РМ 2 ТЕ.

4. При радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами при применении демиелинизированных губчатых аллотрансплантатов ОПКТ равномерно снижается и приближается к показателям здоровой конечности к концу первого года после операции, в то время, как использование имплантатов на основе гидроксиапатит-кальциевого комплекса сопровождается нарастанием ОПКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатель частоты БЦЖ-оститов следует рассчитывать в регионах с населением менее 5 млн. человек за 5 лет отношением числа выявленных за этот период больных БЦЖ-оститами к числу вакцинированных в пересчете на 100 ООО новорожденных. 2. При постановке диагноза БЦЖ-остита по клинико-лабораторным данным (в случае отсутствия бактериологической верификации диагноза) целесообразно учитывать результаты стандартной и углубленной туберкулинодиагностики в качестве дополнительного диагностического критерия.

3. При радикально-восстановительных операциях по поводу БЦЖ-оститов для пластики операционных дефектов предпочтительнее использовать костные губчатые трансплантаты, лишенные костного мозга, оценивая динамику их перестройки по показателю оптической плотности костной ткани.

100