Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-дмагностическое значение микобактериемми при туберкулезе у подростков

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ _ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА р р ^ дд

п Г, ,

На правах рукописи

КОСАРЕВА Марина Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКОБАКТЕРИЕМИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ У ПОДРОСТКОВ.

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор - академик РАМН, лауреат Государственной премии, профессор А.Г. Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Овсянкина Е.С.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Голышевская В.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Свисгунова A.C.

доктор медицинских наук Леви Д.Т.

Ведущая организация: Ярославская Государственная медицинская

академия МЗ МП РФ.

Защита состоится 1999 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 074.29.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Актуалыюсть проблемы.

В современных условиях ухудшающейся эпидемической обстановки продолжает оставаться необходимой ранняя диагностика туберкулеза (Хоменко А.Г., 1995; 1999 ), в том числе среди подростков ( Овсянкина Е.С., 1996 ). Одними из основных в диагностике туберкулезной инфекции являются микробиологические методы исследования ( Голышевская В.И. и соавт., 1995 ), так как обнаружение микобактерий в диагностическом материале ( чаще - в мокроте больного ) несомненно подтверждает диагноз туберкулеза. По данным разных авторов, процент бактериовыделения при разных клинических формах туберкулеза у подростков составляет 30,5 - 69,0 % (Сиренко И.А., 1992; Павлова МБ. и соавт., 1994; ФирсоваВ.А. и соавт., 1995). В то же время И.А.Бадретдинова (1985) указывает на преобладание скудного бактериовыделения в этой возрастной группе. При этом прекращение бактериовыделения у подавляющего большинства подростков наступает к 1 - 3 месяцам лечения заболевания. Поэтому исследования мокроты являются недостаточно информативными для установления возможной лекарственной устойчивости возбудителя у данного больного. В связи с вышеперечисленными данными становится очевидной необходимость поиска новых информативных методов подтверждения диагноза туберкулеза и оценки эффективности химиотерапии у подростков.

В последние годы возрос интерес к микробиологическим исследованиям крови на предмет обнаружения микобактерий. В.А.Пузанов (1997) отмечает подтверждение диагноза туберкулеза легких при помощи люминесцентной бактериоскопии периферической крови и двухэтапного культивирования на питательных средах венозной крови в 82 % случаев.

В литературе имеются лишь данные о частоте обнаружения микобактерий в крови больных туберкулезом различными методами или описания отдельных случаев микобактериемии при различных формах этого заболевания (Pasculle A.W. et al, 1980; Manzella J.P. et al., 1985; Николаева Г.М. и соавт., 1993; Kolk A.H.J, et al., 1994; Schluger N.W. et al.,1994; Пузанов B.A. и соавт., 1995; Khomenko A. et al., 1996;1997; Richter С. et al., 1996; Sen R. et al., 1996; Хоменко А.Г. и :оавт„ 1996; Пузанов В.А., 1997; Юхименко Н.В., 1998). Однако, не был проведен анализ проявлений заболевания и течения туберкулезного процесса при наличии и отсутствии микобактериемии, в том числе греди подросткового контингента.

Актуальность настоящего исследования определяется необходимостью поиска новых дополнительных методов подтверждения диагноза и оценки эффективности лечения туберкулеза у подростков, а также отсутствием данных литературы о клинических проявлениях и течении туберкулезного процесса при наличии и отсутствии микобактериемии.

Цель работы.

Целью работы является совершенствование диагностики туберкулеза у подростков путем использования люминесцентной бактериоскопии капиллярной крови для обнаружения микобактериемии, изучение клинических проявлений туберкулеза у подростков с наличием и отсутствием микобактериемии.

Задачи исследования.

1.Определить частоту выявления микобактериемии у подростков, больных туберкулезом с различными формами его проявления, и у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц.

2.Изучить клинические проявления туберкулеза у больных с наличием различных форм микобаюгерий в крови и с отсутствием микобактериемии.

З.Определить частоту микобактериемии у подростков на разных сроках лечения туберкулеза и ее значение для оценки эффективности химиотерапии.

Научная новизна.

Впервые определена частота обнаружения микобактерий в капиллярной крови подростков, больных туберкулезом, и практически здоровых в отношении туберкулеза лиц ( в том числе инфицированных МВТ, ревакцинированных БЦЖ, больных неспецифическими заболеваниями). Обоснована диагностическая значимость исследований крови на наличие микобактериемии у подростков.

Изучены клинические проявления туберкулеза у больных с наличием и отсутствием микобактерий в капиллярной крови. Дана клиническая характеристика групп больных туберкулезом в зависимости от состава микобактериальной популяции в капиллярной крови.

Установлена связь обнаружения различных форм микобактерий в капиллярной крови с числом моноцитов периферической крови.

Установлены факторы, влияющие на замедление элиминации микобактерий из капиллярной крови в процессе интенсивной противотуберкулезной химиотерапии у подростков.

Предложено рассматривать длительную ( 3 и более месяцев) циркуляцию микобактерий в капиллярной крови больных в качестве критерия неадекватности специфической противотуберкулезной химиотерапии.

Установлено, что сочетанное обнаружение типичных и измененных форм микобактерий в капиллярной крови является признаком реверсии измененных форм в типичные, имеющим значение для оценки остроты, активности туберкулезного процесса и адекватности химиотерапии.

Практическая значимость.

Усовершенствован комплекс методов обнаружения микобактерий при туберкулезе у больных подросткового возраста, который позволяет в ранние сроки подтвердить диагноз туберкулеза, а также судить об эффективности и адекватности химиотерапии.

Полученные данные о микобактериемии у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц позволяют усовершенствовать диспансерную работу врача-фтизиатра по выявлению и профилактике туберкулеза среди детей и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Высокая частота микобактериемии у больных туберкулезом подростков позволяет использовать люминесцентную бактериоскопию капиллярной крови как дополнительный лабораторный экспресс-метод для подтверждения диагноза туберкулеза, в том числе у абациллярных больных и в дифференциально-диагностических случаях.

2.Различия в клинических проявлениях туберкулеза у подростков соответствуют различиям в качественном составе микобактериальной популяции в капиллярной крови, что определяется разными путями патогенеза заболевания.

З.Частота микобактериемии снижается в процессе интенсивной противотуберкулезной химиотерапии. Длительную циркуляцию микобактерий (особенно, типичных палочковидных форм) в капиллярной крови необходимо рассматривать как признак неадекватной химиотерапии, что требует коррекции лечения.

4.Среди практически здоровых в отношении туберкулеза подростков микобактериемия встречается в 2 раза реже, чем среди больных туберкулезом, и присутствует лишь у лиц, инфицированных МВТ или иммунизированных вакциной БЦЖ в предшествующие 2 года.

Внедренне работы.

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросгкового отдела ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 7 съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов ( январь 1997г.), секции микробиологии и иммунологии туберкулеза Московского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (апрель 1997г.), 3 съезде Научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, июнь 1997г.), 4 конгрессе общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Республики Молдова ( Кишинев, сентябрь 1997г.), Российско-Германской конференции по пульмонологии, посвященной 850-летию г. Москвы ( октябрь 1997г.), конференциях ЦНИИТ РАМН ( январь, ноябрь 1998г.), детской секции Московского общества фтизиатров (февраль 1998г.), конференции, посвященной 20-летшо подросткового отделения ЦНИИТ РАМН (ноябрь 1998г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ ( в том числе 2 - в зарубежных источниках печати), 1 принята в печать.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 54 рисунками. Список литературы содержит 97 источников отечественных и 69 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Настоящая работа основана на результатах обследования 192 подростков в возрасте от 12 до 17 лет, 115 девушек ( 59,9 % ) и 77 юношей (40,1%), из которых 100 человек были больны туберкулезом и проходили лечение в подростковом отделении Центрального НИИ туберкулеза РАМН и 92 человека были практически здоровы в отношении туберкулеза.

Заболевание было выявлено при обращении за медицинской помощью у 54 подростков ( 54 % ), при флюорографии - у 25 ( 25 % ), методом туберкулкнодиагностики - у 13 ( 13 % ), и только у 8 человек

8 %) - при обследовании по контакту с больным туберкулезом, что доставляет 18,6 % от общего числа контактных.

Острое начало заболевания отмечено у 21 подростка (21 % ), юдострое - в 38 случаях ( 38 %), бессимптомное - у 41 человека (41 %).

По клиническим формам больные распределялись следующим >бразом: с инфильтративным туберкулезом легких - 38 человек (38 %), ; очаговым - 22 человека ( 22 % ), с диссеминированным - 3 человека 3% ), с фиброзно-кавернозным - 1 человек (1 % ), с туберкуломой - 3 геловека ( 3 % ), с первичным туберкулезным комплексом - 3 человека 3 %), с туберкулезным плевритом - 8 человек ( 8 % ), с туберкулезным толисерозитом - 1 подросток ( 1 % ), с туберкулезом внутригрудных шмфатических узлов - 11 подростков ( 11 % ), с туберкулезом териферических лимфатических узлов - 7 подростков ( 7 % ), с губеркулезом селезенки и печени - 1 человек ( 1 % ) и с туберкулезной штоксикацией - 2 человека ( 2 % ).

У большинства наблюдаемых больных ( 80 человек ) имел место штивный туберкулез, 18 подростков поступили в отделение с туберкулезным процессом в стадии затихания ( фазы рассасывания, шлотнения, кальцинации ), у 2 человек не было выявлено локальной Ьормы туберкулеза при явных признаках туберкулезной интоксикации. У 58 больных ( 58 % ) туберкулезный процесс носил ограниченный сарактер, у 40 человек ( 40 % ) - захватывал более 2 сегментов легкого, 5 и более группы лимфатических узлов либо несколько органов.

Осложненные процессы встречались у 6 подростков ( 6 % ). В 5 ;лучаях (5%) туберкулез легких или внутригрудных лимфатических 'злов осложнился экссудативным плевритом, в 1 случае ( 1 % ) жссудативный плеврит осложнился туберкулезом плевры.

Распад легочной ткани был установлен у 32 больных ( 32 % ).

Бактериовыделение было выявлено в 55 случаях ( 55 % ), причем у Ю человек ( 72,7 % ) - при поступлении в клинику, у 15 подростков 27,3 %) - в более поздние сроки.

Культуралышм методом диагноз туберкулеза был подтвержден у 14 из 100 больных ( 44 % ). Возбудитель был выделен из мокроты у 35 юльных (79,5%), из промывных вод бронхов - у б подростков (13,6%), 1з пунктата лимфатического узла - у 1 человека (2,3%), из экссудата - в . случае (2,3%), из венозной крови - у 1 больного (2,3%). Обильный >ост мжсобактерий туберкулеза отмечен у 6 из 44 подростков (13,6%).

Лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза были ¡ыделены в 28 из 44 случаев ( 63,6 % ). Устойчивость к 1 препарату

выявлена у 10 больных ( 22,7 % ), причем во всех случаях к стрептомицину, к 2 препаратам - у 11 больных (25,0%), к 3 и более препаратам - у 7 человек (15,9%).

В отделении всем больным проводилось подробное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование: анализы крови и мочи, биохимическое исследование показателей функции печени, уровней острофазных белков сыворотки крови, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Рентгенологическое обследование включало в себя рентгенограммы в прямой проекции, а также оптимальные срезы томограмм.

В комплекс микробиологических исследований входили исследования мокроты на микобактерии туберкулеза методом люминесцентной бактериоскопии и культуральным методом с использованием плотных яичных питательных сред ( Левенштейна-Йенсена, Финна-Н) с последующим определением чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. При отсутствии мокроты использовали раздражающие аэрозоли и материал промывных вод бронхов.

Для решения поставленных задач были использованы расширенные микробиологические исследования крови: люминесцентная бактериоскопия периферической крови ( капиллярной и венозной), культуральные исследования проб венозной крови на плотных питательных средах (Левенштейна-Йенсена, Финна-Н) и в радиометрической среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А с последующим определением роста в аппарате ВАСТЕС 460 ТВ.

Капиллярную кровь брали в асептических условиях из обработанного 96° спиртом пальца руки больного ( параллельно с забором крови на общий анализ). Подушечку дистальной фаланги безымянного пальца прокалывали одноразовым скарификатором, и когда появлялась капля крови, ее непосредственно наносили на стерильное, обезжиренное стекло, затем следующие капли на другое стекло. Предметное стекло использовали однократно. Капли размазывали по всей площади стандартного лабораторного стекла. Таким образом готовили 2 дублированных мазка из одной порции капиллярной крови.

Затем приготовленные мазки окрашивали люминесцентными красителями аурамипом и родамином по методу Боя, описанному в приложении № 1 к приказу МЗ СССР № 558 от 8 июня 1978 г., так же , как окрашивают и другой диагностический материал ( мокроту,

экссудат, пунктат лимфатического узла и т.д.). Окрашенные мазки просматривали по всей их площади двое исследователей независимо друг от друга с использованием микроскопа серии «Лгомам» при увеличении х400 без иммерсии. За положительных! результат принимали мазки, в которых были определены типичные по морфологической структуре и окраске палочковидные формы микобактерий и/или их измененные формы (зернистые, Ь-формы).

Венозную кровь для исследования с использованием метода люминесцентной бактериоскопии и культуральных исследований на плотных питательных средах брали в асептических условиях из локтевой вены больного в количестве 3 мл в стерильную пробирку. Затем кровь центрифугировали и из полученной плазмы и эритрощггарной массы приготавливали мазки и производили посевы на плотную питательную среду Финна-И. Мазки фракций венозной крови окрашивали, просматривали и оценивали аналогично мазкам капиллярной крови. Пробирки с инокулированной в среду Финна-И плазмой и эритроцитарной массой термостатировали в стандартных условиях при I - 37°С в течение 3 месяцев с еженедельным контролем роста.

Для посева на среду Мидлбрука ВАСТЕС 13А кровь также брали в асептических условиях из локтевой вены пациента в количестве 5 мл в одноразовый шприц, которым затем вносили в стандартный флакон с данной средой. В этот же флакон в стерильных условиях ламинарного бокса добавляли обогатитель: 0,5 мл 15%-ного бычьего сывороточного альбумина 5-й фракции. Затем флакон термостатировали в стандартных условиях при I - 37°С в течение 8 недель с еженедельным определением роста в аппарате ВАСТЕС 460 ТВ. За положительный результат принимали значение индекса роста > 15 единиц. После того, как был зарегистрирован рост микроорганизмов в питательной среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А, из образца питательной среды приготавливали мазки, которые окрашивали флюорохромными красителями аурамином и родамином и просматривали с использованием люминесцентного микроскопа.

Люминесцентную бактериоскопию мазков капиллярной и венозной крови , посев крови на плотную питательную среду производили всем больным при поступлении в стационар, через 2 недели и 1 месяц от начала специфического лечения. Кроме того части больным эти исследования повторяли через 3, 6, 9 месяцев лечения и при выписке из отделения. Для культивирования на среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А

кровь была взята у небольшой группы больных в количестве 14 человек при поступлении в клинику ( у 2 из них повторно через 1-1,5 месяца лечения) и у 2 практически здоровых в отношении туберкулеза подростков.

Для решения вопроса о частоте микобактериемии среди лиц, практически здоровых в отношении туберкулеза, нами было обследовано 92 человека: 66 девушек и 26 юношей в возрасте от 12 до 17 лег. При этом 75 подростков (81,5%) были практически здоровы, 8 человек (8,7 %) - больны неспецифической пневмонией, по 1 человеку (1,1%) - токсоплазмозом, муковисцидозом, лимфогранулематозом, неспецифическим плевритом, отитом в сочетании с неспецифическим лимфаденитом, мезотелеомой брюшины, аллергическим бронхитом и по 1 подростку (1,1 % ) имели кисту легкого и диссеминацию в легких неясной этиологии. Изменения в легких при рентгенографии органов грудной клетки имели 15 из 92 обследованных подростков ( 16,3 % ), у которых были выявлены описанные выше нетуберкулезные заболевания легких. У 64 из 92 человек ( 69,6 % ) при флюорографическом ( 52 подростка ) или рентгенографическом ( 12 подростков) исследовании легких патологии не было обнаружено. У 13 из 92 человек ( 14,1 %) данные о флюорографии органов грудной клетки отсутствовали.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л была положительной у 52 из 92 подростков (56,5 % ), в том числе гиперергической - у 1 ( 1,1 % ), нормергической - у 51 человека ( 55,4 % ). Сомнительная чувствительность к 2 ТЕ ППД-Л отмечена у 29 из 92 человек ( 31,5 % ), отрицательная - у 11 из 92 обследованных (12,0 %).

Среди подростков с положительной и сомнительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированные МВТ по данным анамнеза и динамике туберкулиновых проб составили 49 человек ( 53,3 % ). Ревакцинировано БЦЖ за 1 - 2 года до настоящего исследования было 20 из 92 подростков ( 21,7 % ). Из них поствакцинальная аллергия в виде положительной или сомнительной реакции на 2 ТЕ ППД-Л отмечена у 17 человек ( 85 % ). Остальные 23 подростка из 92 обследованных ( 25,0 % ) либо не были ревакцинированы БЦЖ, либо были ревакцинированы более 5 лет назад и имели сомнительную ( 15 человек) и отрицательную ( 8 человек) реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Всем 92 практически здоровым в отношении туберкулеза подросткам было проведено исследование дублированных мазков

капиллярпой крови, взятой из пальца руки, методом люминесцентной бактериоскопии с использованием окраски по Бою.

Результаты исследования.

С целью определения диагностической значимости исследования капиллярной крови на мшеобактерии методом люминесцентной бактериоскопии на первом этапе работы мы сравнивали частоту обнаружения микобактерий этим же методом в различном диагностическом материале: мокроте, промывных водах бронхов, венозной и капиллярной крови. При этом было установлено, что наиболее информативным материалом для исследования является капиллярная кровь, в которой различные формы микобактерий были обнаружены в 63 из 87 случаев (72,4±4,8 %). Частота обнаружения микобактерий в капиллярной крови достоверно превышала частоту выявления та в мокроте: в 30 из 97 случаев (30,9±4,7 %) (Р<0,001), венозной крови: в 20 из 94 случаев ( 21,3±4,2 % ) (Р<0,001) и промывных водах бронхов: в 8 из 23 случаев (34,8±10,2 %) (Р<0,01).

Для того, чтобы установить, у какого числа абациллярных больных имеет место микобактериемия, были проанализированы результаты одновременного исследования методом люминесцентной бактериоскопии образцов капиллярной крови и мокроты, полученных от 84 подростков. При негативном результате бактериоскопии мокроты микобактериемия была обнаружена у 41 из 84 обследованных (48,8%). Таким образом, было определено, что метод люминесцентной бактериоскопии капиллярной крови является дополнительным лабораторным экспресс-методом, который позволяет подтвердить клинический диагноз у 48,8% больных туберкулезом подростков в случаях негативных результатов люминесцентной бактериоскопии мокроты.

Классические кулыуральные исследования венозной крови, выполненные на плотных питательных средах, оказались очень малоинформативными. Из 245 образцов крови положительный результат посева был получен лишь в 1 случае (0,4%). Поэтому мы считаем нецелесообразным применение этого метода для подтверждения диагноза туберкулеза у подростков.

Высокий процент обнаружения микобактерий в капиллярной крови методом люминесцентной бактериоскопии по Бою был подтвержден нами с помощью культуральных исследований образцов венозной крови, выполненных в радиометрической среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А с последующим определением мшеобактериального роста в

аппарате ВАСТЕС 460 ТВ. Этот метод широко распространен за рубежом, но является достаточно дорогостоящим в современных условиях российской экономики. Поэтому нами было выполнено небольшое число исследований. Из 14 образцов крови, взятых при поступлении этих 14 больных в стационар, микобактериальный рост был выявлен в 9 случаях (64,3±13,3 %). Различия в частоте обнаружения микобактерий в капиллярной крови методом люминесцентной бактериоскопии по Бою ( 63 из 87 случаев, или 72,4+4,8 % ) и в венозной крови методом культурального исследования в радиометрической среде ВАСТЕС 13А ( 9 из 14 случаев, или 64,3±13,3 % ) не являются достоверными. Таким образом высокая частота микобактериемии у больных туберкулезом подростков установлена двумя методами: с помощью люминесцентной бактериоскопии капиллярной крови и высокочувствительного культурального исследования венозной крови с использованием радиометрической среды ВАСТЕС 13А.

Процент положительных посевов венозной крови в радиометрическую среду ВАСТЕС 13А ( 9 из 14 случаев, или 64,3+13,3% ) оказался достоверно выше, чем при традиционных, выполненных на плотных питательных средах, культуральных исследованиях мокроты (23 из 97 случаев, или 23,7±4,3 % ) и венозной крови ( 0 из 95 случаев ) (Р<0,01 и Р<0,001 соответственно). Вышеприведенные данные позволили нам заключить, что метод культурального исследования венозной крови в радиометрической среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А с последующим определением микобактериального роста в аппарате ВАСТЕС 460 ТВ является более быстрым и информативным методом подтверждения диагноза туберкулеза.

Вторым путем подтверждения диагностической значимости исследования капиллярной крови на микобактерии явилось изучение частоты выявления микобактериемии методом люминесцентной бактериоскопии у практически здоровых в отношении туберкулеза подростков. Различные формы микобактерий были обнаружены в крови 31 из 92 обследованных ( 33,7±4,9 %). В то же время частота выявления микобактериемии среди больных туберкулезом подростков была достоверно выше: микобактерии были выявлены в капиллярной крови 63 из 87 человек (72,4±4,8 %) (Р<0,001).

Следует отметить, что положительные результаты бактериоскопического исследования капиллярной крови в группе

нрактичсски здоровых в отношении туберкулеза лиц часто были збусловлепы обнаружением единичных форм микобактерий, при этом треобладали измененные формы и количество их было меньше, чем в группе больных туберкулезом.

Среди практически здоровых в отношении туберкулеза подростков таиболее часто микобактерии были найдены в крови лиц, эевакцинированных БЦЖ за 1 - 2 года до настоящего исследования: в 10 из 20 случаев (50,0+11,5%). Микобактериемия у ревакцинированных эЦЖ лиц часто была обусловлена обнаружением только измененных |)орм микобактерии: в 8 из 20 случаев (40,0±11,2 %).

Существенное значение имеет тот факт, что частота сочетапного эбнаружения типичных и измененных форм микобактерии в крови ^вакцинированных лиц была достоверно ниже: 1 из 20 случаев ¡5,0+5,0%), чем в крови больных туберкулезом подростков: 22 из 87 случаев (25,3+4,7%) (Р<0,01). Поэтому выявление сочетания типичных \ измененных форм микобактерий в капиллярной крови у зевакцинированных БЦЖ подростков должно заставить врача гсключить туберкулез у данного пациента. Тогда как наличие только измененных форм микобактерий в крови недавно (1-2 года назад ) эевакцинированных БЦЖ лиц можно считать нормальным.

Среди подростков, инфицированных МБТ (по данным анамнеза и результатов предшествующей ежегодной туберкулинодиагностики), микобактерии в капиллярной крови были выявлены в 14 из 49 случаев '28,6±6,5%). В группе больных туберкулезом микобактериемия }стрсчалась достоверно чаще : у 63 из 87 пациентов ( 72,4+4,8 % ) Р<0,001). Данный факт подтверждает диагностическое значение ^следования капиллярной крови для обнаружения микобактерий. поэтому при выявлении микобактериемии у инфицированных МБТ лиц необходимо детально обследовать их с целью исключения туберкулеза.

У лиц с «виражом» туберкулиновых проб частота выявления микобактериемии оказалась достаточно высокой: микобактерии )бнаружены в крови 5 из 8 подростков, находящихся в раннем периоде тервичной туберкулезной инфекции ( 62,5 % ). Во всех случаях микобактериемия была обусловлена присутствием в капиллярной крови только измененных форм микобактерий.

Обнаружение микобактерий в крови лиц, инфицированных МБТ «ш иммунизированных вакцинным штаммом БЦЖ, не явилось для нас неожиданностью, так как давно известен факт персистирования

микобактерий в организме как инфицированных МБТ, так и вакцинированных БЦЖ людей.

Более удивительными оказались находки микобактерий в капиллярной крови лиц, не ревакцинированных БЦЖ или ревакцинированных БЦЖ более 5 лет назад и имеющих при этом сомнительную или отрицательную чувствительность к 2 ТЕ ППД-Л. Среди них микобактерии выявлены в капиллярной крови у 7 из 23 человек ( 30,4+9,8 % ). Анализ данных анамнеза, динамики предшествующих туберкулиновых проб и дополнительного обследования этих 7 подростков позволил подтвердить инфицирование МБТ во всех случаях.

Таким образом, было установлено, что все 31 практически здоровых в отношении туберкулеза подростков с наличием микобактерий в капиллярной крови были или инфицированы МБТ, или иммунизированы вакцинным штаммом БЦЖ. У истинно туберкулиноотрицательных лиц микобактериемия не была обнаружена.

С целью установления пригодности использования исследования капиллярной крови на микобактерии для дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии мы сравнили частоту выявления микобактериемии у 87 больных туберкулезом и 17 больных неспецифическими заболеваниями, у которых диагноз туберкулеза был отвергнут после обследования в ЦИИИТ РАМН. При этом микобактерии чаще были обнаружены в крови больных туберкулезом: в 63 из 87 случаев (72,4±4,8%), чем в крови больных с неспецифической патологией: в 7 из 17 случаев (41,2+12,3 %) (Р<0,05). Поэтому можно считать, что метод люминесцентной бактериоскопии капиллярной крови с целью выявления микобактерий имеет значение и для дифференциальной диагностики туберкулеза и других патологических состояний.

Таким образом, частота выявления микобактерий в капиллярной крови больных туберкулезом превышала как частоту выявления микобактерий в другом диагностическом материале (мокрота, венозная кровь, промывные воды бронхов), так и частоту обнаружения микобактерий у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц, включая больных с неспецифическими заболеваниями. Это и является подтверждением диагностической значимости метода.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение клинических проявлений туберкулеза у подростков с наличием и отсутствием микобактериемии. Капиллярная кровь методом люминесцентной

бактериоскопии была исследована при поступлении в клинику у 87 подростков. При этом микобактерии присутствовали в крови 63 человек (72,4%) и не были обнаружены в крови 24 больных ( 27,6 % ).

Анализ клинических проявлений туберкулезного процесса у больных с наличием и отсутствием микобактериемии показал, что эти 2 группы больных были идентичны по выраженности туберкулиновой чувствительности, частоте «виража» туберкулиновых проб, наличия контакта с больным туберкулезом, характеру начала заболевания, частоте различных клинических форм и фаз туберкулезного процесса, его распространенности, выраженности симптомов интоксикации, в том числе температурной реакции организма, фенотипам гаптоглобина, а также уровням гаптоглобина, альфа-1-протеазного ингибитора, СОЭ, гемоглобина, количеству лейкоцитов в крови, в том числе палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов.

Учитывая идентичность клинических проявлений заболевания туберкулезом у больных с наличием и отсутствием микобактериемии, все 87 обследованных подростков были разделены в зависимости от состава микобактериальной популяции в капиллярной крови на 4 группы: 1) с наличием только типичных форм микобактерии в капиллярной крови ( 5 человек ); 2) с наличием сочетания типичных и измененных форм ( 22 подростка ); 3) с наличием только измененных форм микобактерии (36 больных ); 4) с отсутствием микобактерий в капиллярной крови ( 24 человека).

Группа больных с наличием в капиллярной крови только типичных форм микобактерий была малочисленной ( 5 человек ). Однако удалось заметить, что чаще, чем в других группах, эти больные находились в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ( РППТИ ), имели реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в виде папулы размером более 11 мм, часто - контакт с больным туберкулезом, подострое или острое начало заболевания, незначительно выраженные симптомы интоксикации, незначительные изменения в формуле крови. Из всего вышесказанного может вытекать следующее представление о больных с присутствием в капиллярной крови только типичных форм микобактерий: это недавно заразившиеся и сразу заболевшие туберкулезом подростки, организм которых впервые встретился с туберкулезной инфекцией и еще не успел ее достаточно локализовать и достаточно выраженно ответить на нее. Путь патогенеза заболевания -чаще экзогенный.

Группу больных с наличием сочетания типичных и измененных форм микобактерий в капиллярной крови составили 22 подростка, большинство из которых были инфицированы МБТ более 1 года, также часто, как больные 1-й группы, они имели контакт с больным туберкулезом. Чаще, чем в других группах, у этих больных были в значительной степени выражены симптомы интоксикации, в том числе, с фебрильной температурой тела. Нередко отмечено снижение гемоглобина ( в 36,4 % случаев ), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов в формуле крови ( в 36,0 % случаев).

Мы считаем, что у больных этой группы имел место смешанный путь патогенеза: частое наличие контакта с больным туберкулезом не исключает экзогенного пути заражения, в то же время большинство больных были давно инфицированы МБТ, о чем свидетельствуют результаты предшествующей туберкулинодиагностики. Поэтому мы предположили, что сочетанное обнаружение в крови типичных и измененных форм микобактерий может быть признаком реверсии измененных форм микобактерий в типичные с последующей активацией метаболических процессов в микобактериальной клетке и повышением вирулентных свойств. В дополнение к этому антигенная нагрузка у больных 2-й группы повышалась за счет контакта с больным туберкулезом, выделяющим, возможно, микобактерии, обладающие иной степенью вирулентности и других биологических свойств. Повышенная антигенная нагрузка выражалась в ярких клинических проявлениях заболевания туберкулезом.

Самой многочисленной оказалась группа больных с наличием только измененных форм микобактерий в капиллярной крови и состояла из 36 человек. Преобладали больные с отсутствием контакта с больным туберкулезом и в то же время инфицированные МБТ более 1 года. Заболевание у них часто начиналось бессимптомно, симптомы интоксикации были выражены умеренно и незначительно. Реже, чем в других группах, был отмечен палочкоядерный сдвиг нейтрофилов. Лимфопения, характеризующая снижение защитных сил организма, напротив, отмечена чаще. Достаточно часто больные этой группы имели высокий удельный вес моноцитов в формуле крови ( 52,8 % ).

Давность инфицирования МБТ этих подростков в сочетании с отсутствием контакта с больным туберкулезом свидетельствует об эндогешюм пути патогенеза заболевания туберкулезом. Повышение удельного веса моноцитов в формуле крови является отражением более активного макрофагального иммунитета у больных этой группы. По-

зидимому, типичные формы микобактерий были локализованы знутриклеточно в тканевых макрофагах вследствие достаточного их соличества.

Мы не обнаружили микобактерий в крови 24 человек. В этой руппе преобладали больные с высокой туберкулиновой гувствительностыо, отсутствием контакта с больным туберкулезом. В эаннем периоде первичной туберкулезной инфекции ( РППТИ ) 1аходилось 55,6 % подростков. Чаще, чем в других группах, больные мели распространенный характер туберкулезного процесса ( 62,5 % ;лучаев), субфебрильную температуру тела, изменения в общем анализе срови в виде снижения уровня гемоглобина, ускорения СОЭ, гейкопении, моноцитоза. При этом моноцитоз отмечен в 70,8 % ;лучаев.

Таким образом, в группе больных с отсутствием обнаружения микобактерий в капиллярной крови, как ив 1-й группе, преобладал 1КЗогенный путь заражения туберкулезом ( на основании большого шела больных, находящихся в РППТИ - 55,6 %), но с не остановленным источником инфицирования, так как больные отрицали нвестный контакт с больным туберкулезом, в том числе, семейный.

Отсутствие известного контакта с больным туберкулезом влекло за юбой отсутствие профилактических мероприятий и более позднюю (иагностику заболевания у наших больных. Об этом свидетельствует юлее частое, чем в других группах, выявление заболевания при (бращении за медицинской помощью. О большей давности заболевания оворят и высокая туберкулиновая чувствительность, более ;ыраженные изменения в общем анализе крови.

Большая частота выявления моноцитоза у больных с отсутствием шкобакгерий в капиллярной крови: в 17 из 24 случаев (70,8±9,5 %), ;ем у больных с наличием различных форм микобактерий в крови: в 25 [з 63 случаев ( 39,7±6,2 % ), доказана статистически (Р<0,01). Частота юноцитоза увеличивается по мере удаления типичных форм гикобактерий из капиллярной крови, так как моноцитоз был отмечен ами у больных с наличием типичных форм микобактерий в крови (I руппа ) - в 1 из 5 случаев ( 20,0 % ), с сочетанием типичных и змененных форм микобактерий в крови (II группа ) - в 5 из 22 случаев 22,7 % ), с наличием только измененных форм микобактерий (III руппа) - уже в 19 из 36 случаев ( 52,8 % ). Увеличение количества юноцитов крови и, очевидно, последующее увеличение числа тканевых гакрофагов, осуществляющих фагоцитарную и регуляторную функцию

в легких, сопровождается постепенной элиминацией из кровотока типичных, а затем и измененных форм микобактерий, которые поглощаются этими клетками. При этом происходит образование и развитие туберкулезных гранулем, характеризующих продуктивный тип воспаления. Преобладание продуктивных процессов у больных 4-й группы подтверждается большей частотой выраженных остаточных изменений.

В процессе интенсивной специфической терапии с применением основных противотуберкулезных средств ( изониазида, стрептомицина, рифампиципа, пиразинамида , этамбутола ) мы проследили изменения качественного состава микобактериальной популяции в крови и динамику частоты обнаружения микобактериемии на разных сроках лечения.

Качественный состав микобактериальной популяции в капиллярной крови в выделенных нами 4-х группах больных характеризовался отсутствием стабильности. Уже через 2 недели лечения, а также и на других сроках наблюдения в любой из групп встречались больные и с наличием только типичных форм микобактерий, и только измененных, и с их сочетанием, и с полным отсутствием микобактерий в капиллярной крови. Отсутствие стабильности состава микобактериальной популяции, как мы считаем, свидетельствует о волнообразном характере микобактериемии.

В процессе лечения происходило снижение частоты обнаружения микобактерий в мокроте, капиллярной и венозной крови. При этом из капиллярной крови и мокроты микобактерии элиминировали практически параллельно. В то же время на всех сроках лечения число больных с наличием различных форм микобактерий в капиллярной крови превышало как число больных с наличием микобактерий в венозной крови, так и в мокроте.

Достоверное снижение числа больных с наличием различных форм микобактерий в капиллярной крови произошло уже к 2 неделям от начала специфического лечения (Р<0,05), в мокроте - к 3 месяцам от начала лечения (Р<0,001), в венозной крови - к 6 месяцам (Р<0,001).

Интересно, что в процессе адекватной противотуберкулезной химиотерапии достоверно снизилось лишь число больных, в капиллярной крови которых было обнаружено сочетание типичных и измененных форм (Р<0,01), что произошло к 3 месяцам лечения. Это можно объяснить подавлением размножения микобактериальных

клсток и реверсии измененных форм микобактерий в типичные под влиянием химиотерапии.

Число больных, в капиллярной крови которых присутствовали лишь исключительно измененные формы микобактерий снизилось, но не достоверно ( Р>0,1 ). Этот факт можно объяснить, во-первых, тем, что измененные формы микобактерий меньше подвержены действшо химиотерапии, чем типичные. Во-вторых, контингент этой группы пополнялся за счет описанной выше, когда типичные формы микобактерий могли под совместным действием лечения и влиянием макроорганизма трансформироваться в измененные формы.

В ходе нашего исследования мы отметили замедление элиминации микобактерий из капиллярной крови у больных с распространенным туберкулезным процессом, при значительно и умеренно выраженных симптомах интоксикации, наличии сопутствующих заболеваний, вредных привычек, у носителей фенотипа гаптоглобина 2-2 и, что особенно ценно, элиминация микобактерий из капиллярной крови замедлялась при наличии устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Следовательно, длительную циркуляцию микобактерий в капиллярной крови можно рассматривать как признак неадекватной химиотерапии, что должно побудить врача к изменению схемы лечения, особенно, в случаях абациллярного туберкулеза, когда при выборе препаратов невозможно ориентироваться на результаты чувствительности микроорганизмов к противотуберкулезным средствам.

После получения данных о характере и частоте микобактериемии на разных сроках лечения больных туберкулезом интересно было провести повторное исследование капиллярной крови практически здоровых в отношении туберкулеза подростков. Поэтому через 1 год после предыдущего исследования мазки капиллярной крови повторно были взяты у 11 человек с ранее обнаруженной микобактериемией. При этом всем обследуемым параллельно была произведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. В результате мы обнаружили микобактериемшо в 1 случае из 11 (9,1 % ), несмотря на то, что 1 год назад в крови всех 11 подростков были найдены различные формы микобактерий.

Микобактерии исчезли из крови 4 инфицированных МБТ лиц и 2 подростков, ревакцинированных БЦЖ за 1 год до предыдущего исследования. Этот факт позволил нам сделать вывод о волнообразном характере микобактериемии у лиц, инфицированных МБТ и иммунизированных вакцинным штаммом БЦЖ.

Кроме этого, у 3 подростков с сомнительной реакцией на пробу Манту и наличием микобактериемии при первом обследовании через 1 год произошел «вираж» туберкулиновых проб, а мгособактерии перестали определяться в капиллярной крови. Это позволило нам предположить, что формированию положительной туберкулиновой чувствительности на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л может предшествовать период микобактериемии на фоне сомнительной реакции на 2 ТЕ ППД-Л.

В результате изучения микобактериемии у больных туберкулезом и практически здоровых в отношении туберкулеза подростков мы получили следующее представление о той части взаимоотношений макро- и микроорганизма при туберкулезной инфекции, которая касается присутствия микобактерий в крови.

Во-первых, наши исследования еще раз показывают, что микобактерии постоянно персистируют в организме инфицированного МБТ или иммунизированного вакцинным штаммом БЦЖ человека в виде измененных форм. При этом микобактерии постоянно циркулируют в крови, часто в небольших количествах, недоступных для определения методом люминесцентной бактериоскопии по Бою. Доказать постоянное присутствие микобактерии в крови инфицированных лиц было бы возможно с помощью более чувствительных методов исследования ( например, ПЦР-диагностики ).

Во-вторых, микобактериемия в организме как больного туберкулезом, так и инфицированного МБТ или иммунизированного вакцинным штаммом БЦЖ человека имеет волнообразный характер. Качественный состав микобактериальной популяции в капиллярной крови при этом не имеет стабильности.

В-третьих, наличие типичных форм микобактерий в капиллярной крови человека нельзя считать нормальным явлением, так как оно свидетельствует либо об экзогенном инфицировании, либо об эндогенной реактивации туберкулезного процесса, либо о неадекватности проводимой химиотерапии (для больных туберкулезом).

В заключение мы можем с уверенностью сказать, что более высокая частота обнаружения микобактерий ( в том числе типичных палочковидных форм ) в капиллярной крови больных туберкулезом свидетельствует о большей массивности микобактериемии при развившемся заболевании туберкулезом, чем у лиц, инфицированных МБТ или иммунизированных вакцинным штаммом БЦЖ. Последний

факт позволяет использовать обнаружение микобактерий в

капиллярной крови пациентов для подтверждения диагноза туберкулеза

(в том числе внелегочного ).

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что у больных туберкулезом подростков микобактерии при люминесцентной бактериоскопии по Бою достоверно чаще присутствуют в капиллярной крови ( 72,4 % ), чем в мокроте ( 30,9 %) и промывных водах бронхов ( 34,8 %).

2. Высокий процент обнаружения микобактерий в капиллярной крови больных туберкулезом подростков подтвержден культуральными исследованиями венозной крови в радиометрической среде Мидлбрука ВАСТЕС 13А: микобактериальный рост выявлен в 64,3 % случаев.

3.Метод люминесцентной бактериоскопии капиллярной крови является дополнительным лабораторным экспресс-методом, который позволяет подтвердить клинический диагноз в случаях негативных результатов бактериоскопии мокроты у 48,8 % больных туберкулезом подростков.

4.Различия в клинических проявлениях туберкулеза у подростков соответствуют различиям в качественном составе микобактериальной популяции в капиллярной крови, что определяется разными путями патогенеза заболевания.

5. Сочетанное обнаружение в капиллярной крови типичных и измененных форм микобактерий сопровождается ярко выраженными клиническими проявлениями заболевания туберкулезом и является признаком реверсирующей микобактериальной популяции.

6. Установлено, что в процессе адекватной противотуберкулезной химиотерапии микобактерии элиминируют из капиллярной крови. Частота обнаружения микобактериемии достоверно снижается уже к 2 неделям от начала лечения с 72,4 % до 56,6 %. Длительная циркуляция микобактерий в капиллярной крови (3 и более месяцев ) является критерием неадекватности химиотерапии.

7. У практически здоровых в отношении туберкулеза лиц микобактериемия установлена в 2 раза реже, чем у больных туберкулезом (33,7% и 72,4% соответственно, различие достоверно, Р<0,001). Выявление микобактериемии у этой группы лиц связано с предшествующей ревакцинацией БЦЖ ( за 1 - 2 года до настоящего исследования) или инфицированием МБТ. При этом в крови присутствуют единичные измененные формы микобактерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Для раннего подтверждения диагноза туберкулеза у детско-подросткового контингента больных, характеризующегося скудным бактериовыделением, в комплекс методов обнаружения микобактерий рекомендуется включать исследование мазков капиллярной крови методом люминесцентной бактериоскопии по Бою. Данное исследование необходимо проводить ежемесячно с целью контроля за эффективностью и адекватностью проводимой противотуберкулезной химиотерапии, даже в случаях отрицательного результата, полученного при первичном обследовании.

2.Обнаружение в крови типичных и/или зернистых форм микобактерий на поздних сроках лечения ( 3 и более месяцев ) свидетельствует о его неадекватности и требует борьбы с вредными привычками, сопутствующими заболеваниями, лекарственной непереносимостью, лекарственной устойчивостью микобактерий.

3.Обнаружение в крови сочетания типичных и измененных форм микобактерий является признаком реверсии измененных форм микобактерий в типичные палочковидные формы и поэтому может использоваться как один из критериев активности туберкулезного процесса.

4.Для быстрого культуралыюго подтверждения диагноза туберкулеза рекомендуется проводить культуральные исследования венозной крови с использованием радиометрической среды Миддлбрука ВАСТЕС 13А с последующим определением микобактериального роста в аппарате ВАСТЕС 460 ТВ.

5.В случаях обнаружения микобактериемии у практически здоровых лиц необходимо углубленное дообследование пациента с целью исключения заболевания туберкулезом ( в том числе, внелегочным ). У лиц, иммунизированных вакциной БЦЖ в предшествующие 2 года, требуется исключить диагноз туберкулеза лишь в случае обнаружения типичных форм микобактерий в крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

)Микробиологическая диагностика микобактериемий у подростков, больных различными формами туберкулеза. // Материалы 7 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Т.2. - 1997. - с.313-314 ( соавт. Овсянкина Е.С., Голышевская В.И., Пузанов В.А.).

:)Роль микобактериемии в диагностике абациллярных форм туберкулеза у подростков. // Пульмонология. - 1997,- Сб.-резюме 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - № 411. - с.114 ( соавт. Овсянкина Е.С., Голышевская В.ШКорнсев A.AJ. Пузанов В.А.).

)Микобактериемия у подростков при выраженной интоксикации и гиперчувствителыюсти к туберкулину. //Проблемы туберкулеза. - 1997. - Сб.-резюме 3 съезда НМАФ.-№ 348.-С.97-98 (соавт. Овсянкина Е.С., Голышевская В.И., Пузанов В.А.).

бактериологическая диагностика туберкулеза: адекватное решение в условиях изменчивости микроорганизмов.// Материалы 4 Конгресса общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Республики Молдова.-Кишинев.-1997.-с.134-135 (соавг. Пузанов В.А., Голышевская В.И..[Корнеев A.AJ. Николаева Г.М. и др.).

)Mycobacteriemia in teenagers and pecularities of the course of tuberculosis.// The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - Supplement. -IUATLD/UICTMR. - Paris. - 1997. - № 368-PA04. ( соавт. Хоменко А.Г., Голышевская В.И., Пузанов В.А., Овсянкина Е.С.).

)Clinical significance of mycobacteremia in pulmonary tuberculosis. // European Respiratory Journal.-1998.-Vol. 12, Supplement 28. - P0256 (соавт. Овсянкина E.C., Голышевская В.И., Федотова М.В., Пузанов В.А.).

)Бактериемия при туберкулезе и других микобактериальных инфекциях. // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 1. - с. 54-59 ( соавт. Пузанов В.А.).