Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы
На правах рукописи
Гибрадзе Нана Тамазиевна
Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы
14.01.05 -кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Р г-'-
и 2и11
Москва-2011
4857599
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Дворецкий Леонид Иванович
Сыркин Абрам Львович Мкртумяи Виктория Рафаиловна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова.
Защита диссертации состоится 2011 г. в часов на
заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49
Автореферат разослан « Ой » 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации практически во всем мире [Р.Г.Оганов, 2008]. В структуре смертности в Европе ССЗ составляют 55% у женщин [Чуршин А.Д., 2009]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ССЗ у женщин выявляется и в России [Р.Г.Оганов, 2008]. При этом имеет место более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии и смертность у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих [Акунц К.Б., 2004]. Более трети своей жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов, что определяет особую актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [В.Н.Серов, Ю.Ю.Соколова, 2007; Н.М.Пасман и др., 2008].
Следует учитывать, что распространенность факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) среди женщин в последние десятилетия постоянно возрастала. В связи с эмансипацией женщины в настоящее время подвергаются множественным стрессам, поэтому в женской популяции растет заболеваемость сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией (ДЛП), ожирением. Становится актуальной проблема гиподинамии и нерационального питания, курения. Воздействие всех этих неблагоприятных факторов, не может быть нивелировано протективным действием эндогенных эстрогенов, в связи с чем сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность значительно повышается у женщин даже до наступления менопаузы.
Существует ряд исследований, благодаря которым относительно неплохо изучены особенности развития и течения кардиоваскулярной патологии у женщин постменопаузального возраста. Однако в меньшей степени обращают внимание на динамику сердечно-сосудистого риска до наступления менопаузы. Поэтому профилактика ССЗ в период пери- и
ранней постменопаузы приобретает важнейшее значение и включает выявление отдельных ФР и их своевременную коррекцию.
Вышесказанное определяет актуальность направленного изучения особенностей диагностики и клинического течения ИБС у женщин в периоде пери- и постменопаузы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности течения ИБС у женщин в периоде пери - и постменопаузы с учетом наличия факторов риска и диагностической информативности различных методов исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить наличие факторов риска ИБС у женщин в пери - и постменопаузальном периоде.
2. Изучить особенности клинического течения ИБС у женщин в пери - и постменопаузе.
3. Оценить диагностическую информативность различных инструментальных методов исследования у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.
4. Изучить, по данным катамнестического исследования, клиническую динамику и прогноз заболевания у женщин с ИБС в пери - и постменопаузе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Проведен комплексный анализ особенностей факторов риска, клинического течения и диагностики ИБС у женщин в периоды двух последовательных гормональных событий - пери- и постменопаузы.
2. У большинства женщин еще до наступления менопаузы выявляются факторы риска ИБС, однако более благоприятного профиля по сравнении с постменопаузой.
3. Установлена различная специфичность и чувствительность тредмил-теста у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.
4. Показано частое отсутствие поражений коронарных артерий, по данным коронароангиографии у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным не р-ИМ.
5. По данным катамнестического исследования течения и прогноза заболевания, показана позитивная роль приверженности женщин с ИБС к терапии статинами в снижении частоты осложнений ИБС и коррекции факторов риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая значимость представленной работы заключается в разработке дифференцированного подхода к ранней диагностике коронарной патологии у женщин до наступления менопаузы. Во избежание гипердиагностики ИБС у женщин в пери- и постменопаузе следует учитывать неоднозначность данных инструментальных методов исследования и оценивать их в комплексе с клиническими данными и с учетом наличия ФР. С целью достоверной диагностики ИБС у женщин в пост- и особенно в перимснопаузе основным методом следует считать КАГ. Приверженность женщин с ИБС к терапии статином снижает частоту осложнений ИБС и улучшает профиль факторов риска.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологических отделении ГКБ №7 г. Москвы, в научно - педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В группе перименопаузы довольно часто выявляются факторы риска ИБС, но профиль факторов риска более благоприятный по сравнению с женщинами в постменопаузе.
2. У женщин в постменопаузе, по данным коронароангиографии, чаще выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, в то время как среди женщин в перименопаузе более часто
регистрируются гемодинамически незначимые изменения. У каждой четвертой пациентки с диагностированным ранее инфарктом миокарда, атеросклеротическое поражение коронарного русла при коронароангиографии не выявляется.
3. Гемодинамически значимые изменения коронарных аргерий встречаются чаще при наличии гипертрофии левого желудочка. У больных с отрицательной нагрузочной пробой гемодинамически значимые изменения выявляются чаще, чем среди пациентов с положительной пробой.
4. По данным катамнестического наблюдения, у женщин с ИБС, приверженных к терапии статинами отмечены снижение частоты развития инфаркта миокарда, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, коррекция факторов риска ИБС.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17 мая 2011 г., протокол №11.
Личный вклад автора. На протяжении исследования автором было обследовано 160 пациенток с ИБС в периоде пери- и постменопаузы. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое и инструментальное обследование (ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест) больных. Осуществлял оценку и статистический анализ полученного материала. Автор принимал непосредственное участие в подготовке научных статей, в том числе в журналах перечня ВАК РФ.
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, сравнительные результаты, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, который включает 94 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа изложена на 117 страницах, содержит 13 таблиц и иллюстрирована 13 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В работе был проведен анализ 160 женщин в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 44,8 ± 4,6 лет) с диагнозом ИБС (стабильная стенокардия напряжения 1, 2, 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз), проходивших обследование и лечение в кардиологических отделениях (6, 7, 20) ГКБ № 7 г.Москвы с 2005 - 2008гг. Среди них в исследование были включены пациентки (88 человек), у которых ранее был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ) в стационаре (как в ГКБ№7, так и в других больницах).
Критериями включения в исследование были: женский пол, возраст от 40 лет до 55 лет, диагностированная ранее ИБС, в частности, стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, подтвержденный гинекологом диагноз пери- и постменопаузы, информированное согласие пациенток на участие в исследовании.
Критериям невключения в исследование были: сопутствующие пороки сердца, острый ИМ, нестабильная стенокардия, ХСН II Б и III стадии, ФК 3,4 ИУНА, сопутствующая бронхо-легочная патология, анемия, проводимая гормонозаместительная терапия.
2.3. Дизайн исследования Из 160 пациенток с диагнозом ИБС были сформированы две группы для последующего сравнительного анализа. Основная группа (постменопауза) включала 80 пациенток с отсутствием менструаций на протяжении более 1 года. У 68 (85%) больных этой группы менопауза была физиологическая, у остальных 22 (15%) - хирургическая. В группу сравнения (перименопауза) были включены 80 пациенток с регулярным или нерегулярным менструальным циклом, либо с отсутствием менструаций в течение менее 1 года.
У 29 пациенток был прослежен катамнез заболевания в течение 3 лет после включения в исследование. При выписке из стационара всем пациенткам наряду со стандартной антиангинальной и дезагрегантной терапией были назначены статины. В течение трех лет после выписки из стационара статины продолжали принимать 9 (31%) женщин, остальные по различным причинам и в различные сроки прекратили прием статинов. Для сравнительного анализа были сформированы две группы: 1. Пациентки, которые получали статины в течение всего периода наблюдения (п=9); 2. Пациентки, которые прекратили прием статинов на любом этапе наблюдения (п=20). Исходы ИБС (случаи смерти или нефатальные сердечно-сосудистые события), а также динамика выраженность ФР, количество визитов к врачу и госпитализаций анализировали через три года после включения в исследование.
Методы исследования
В каждой исследуемой группе проводили клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза в соответствии с общепринятыми методиками с целью выяснения жалоб, давности заболевания, оценки ФР ИБС, наличия в анамнезе осложнений - ИМ, ХСН.
Оценивали следующие ФР ИБС: ДЛП, АГ, нарушение углеводного обмена в виде СД, курение с интенсивностью более 10 пачко-лет, ожирение и характер распределения жира в организме, отягощенный семейный анамнез.
Наличие ДЛП выявлялось по результатам биохимического анализа крови. В качестве целевых выбраны уровни липидных показателей в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ (2007). При выполнении биохимического анализа забор крови производили натощак в 8 ч из локтевой вены после 12-часового голодания. Определяли содержание ОХС, ЛПВП, ТГ. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда - ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ТГ/2,2), коэффициент атерогенности - по формуле А.Н. Климова - (ОХС - ЛПВП) / ЛПВП.
АГ диагностировалась в соответствии с критериями ВОЗ (1993). Наличие СД оценивалось с помощью стандартного 2-х часового глюкозотолерантного теста согласно критериям, принятым ВОЗ (1999).
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Дж. Гэрроу (1981), как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах: ИМТ= m (кг)/(рост, м)2. Абдоминальное (висцеральное) ожирение диагностировали при увеличении ОТ > 80 см, при соотношении ОТ/ОБ >0,8.
В обеих группах проводились инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, тредмил-тест, КАГ.
Анализ ЭКГ, выполненного в 12 стандартных отведениях, проводился всем больным в Отделении функциональной диагностики ГКБ №7 (заведующий отделением Костина С.А.). Для регистрации ЭКГ использовались следующие модели электрокардиографов: "Heart Сору" (Innomed), "Cambridge " VS4S, "Auto Cardiner" FCP - 2201 (Fucuda). Выявлялись следующие признаки: депрессия сегмента ST, отрицательный, двухфазный, высокий коронарный зубец Т, патологический зубец Q, комплекс QS.
Эхо-КГ проводилась в Отделении УЗИ диагностики ГКБ №7 (заведующий отделением Ефимова Е.В.) на аппарате «ULTRAMARC- 9» фирмы ATL (США) в В и М модальных режимах. При визуализации использовались стандартные эхокардиографические позиции: парастернальные проекции по длинной и короткой осям левого желудочка, апикальные двух-, четырех и пятикамерные проекции. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех циклов, а затем усреднялись. При трактовке данных Эхо-КГ использовались рекомендации и нормативы Американского общества эхокардиографии (2005).
При оценке региональной (локальной) сократимости миокарда (акинезия, гипокинезия), в каждом из 16 сегментов оценивали характер и амплитуду движения миокарда, а также степень его систолического
утолщения. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле R. Devereux с соавт. в одномерном М-режиме:
ММЛЖ = 0,8+(1,04х[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]+0,6), где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, см ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, см КДРЛЖ - конечнодиастолический размер левого желудочка, см ГЛЖ диагностировалась при увеличении ММЛЖ > 141 г. Для расчета фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в двух- и четырехкамерной апикальных позициях измеряли конечнодиастолический (КДО) и конечносистолический объемы (КСО) ЛЖ с помощью модифицированного алгоритма Simpson (метод дисков) или, при неадекватной визуализации двух- или четырехкамерной апикальной проекции - по формуле «площадь-длина» в одной плоскости. ФВ ЛЖ вычисляли по формуле: ФВ ЛЖ = (КДО -КСО)/КДОхЮО%.
Тредмил-тест проводился доцентом кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Черкасовой H.A. в 20 кардиологическом отделении ГКБ №7 по стандартному Корнельскому протоколу со ступенчатым возрастанием с продолжительностью ступени 2 минуты с целью выявления индуцированной преходящей ишемии миокарда и определения толерантности к физической нагрузке.
Чувствительность и специфичность тредмил-теста считали по формуле: чувствительность= ( ИП/ИП+ЛО) х 100%, специфичность^ ИО/ ИО + ЛП) х 100%, где ИП - истинно положительный диагноз; ЛП - ложно положительный диагноз; ИО - истинно отрицательный диагноз; ЛО - ложно отрицательный диагноз.
Селективная КАГ выполнялась в отделении рентгенохирургии ГКБ №7 (заведующий отделением Ярков С.А.) на ангиографическом комплексе «Angioscop D» (фирмы «SIEMENS», Германия) по методу М.Р. Judkins
(1967) через трансфеморальный доступ. Тяжесть поражения коронарного русла оценивали в соответствии с методикой, предложенной АСС и AHA (1999). Использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). При анализе степени поражения КА выделили три группы: 1) Стенозы КА > 75% (сужение просвета сосуда > 75%, окклюзия), 2) Стенозы КА < 75%, (сужение просвета сосуда < 75%, неровности контуров без определения степени стеноза, извитость), 3) Отсутствие атеросклеротического поражения КА.
Все больные осмотрены гинекологом, по заключению которого диагностировались две последовательные фазы климактерия - пери- и постменопауза.
Для статистической обработки использовали пакет программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., США). Исходные количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. При сравнении числовых параметров использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение частот встречаемости бинарных признаков проведено с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера при числе наблюдений в одной из ячеек 4-х польной таблицы менее 5. При сравнении групп различия считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группы пери- и постменопаузы были сопоставимы по возрасту и основным социально-демографическим показателям (табл. 1).
Социально-демографические показатели исследованных больных в группах пери - и постменопаузы __
Показатели Постменопауза п=80 Перименопауза п=80 Р
Возраст 45,2 ±4,2 лет 44,2+3,8 лет 0,23
Семейное положение Замужние - 63 (79%) Разведенные - 12 (15%) Вдовы-5 (6%) Замужние -67 (84%) Разведенные -11 (14%) Вдовы - 2 (2%) 0,44
Образование Среднее-30 (38%) Высшее-50 (62%) Среднее - 34 (43%) Высшее - 46 (57%) 0,63
Социальный статус Домохозяйка- 55 (69%) Работающие - 25 (31%) Домохозяйка- 42 (52%) Работающие - 38 (48%) 0, 57
*различия статистически значимы при р<0,05
Не различались исследуемые группы (пери- и постменопауза) и по
распределению форм ИБС и частоте встречаемости и давности (более .одного года) диагностированного ИМ (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от установленного диагноза в группах пери- и постменопаузы___
Диагноз Перименопауза п=80 Постменопауза п=80 Р
Стенокардия 1 ф.к. 2 ф.к. 3 ф.к. 7 (8%) 35(44%) 38(48%) 3 (4%) 32 (40%) 45 (56%) 0,33 0,75 0,34
Диагностированный ранее ИМ 38 (48%) 50 (63%) 0,08
♦различия статистически значимы при р<0,05
Профиль основных ФР ИБС у женщин в группах пери- и постменопаузы
ДЛИ отмечалась у 59 (74%) больных в группе перименопаузы и у 70 (87%) больных в группе постменопаузы, р=0,02. Результаты исследования липидного спектра представлены в табл. 3.
Исследуемый показатель Перпмснопауза Постменопауза Р
ОХС 6,1±2,0 6,8±2,5 0,05
ЛПВП 1,24 ±0,38 0,90±0,36 0,03*
ЛПНП 3,72±0,81 4,73±0,74 <0,001*
ТГ 3,44±0,38 4,1±0,59 <0,001*
Коэффициент атерогенности 4,1±0,4 5,3±0,6 <0,001*
Таким образом, больные в грушах пери - и постменонаузы не отличались по уровню ОХС. Содержание ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности в постменопаузе были выше, а уровень ЛПВП - ниже.
АГ наблюдалась в группах пери - и постменопаузы у 70 (88%) и 76 (95%) пациенток, соответственно, р=0,09. Длительность АГ составила в среднем 7,2±3,7 лет в перименопаузе и 9,8±3,5 лет в постменопаузе (р < 0,001). Средние показатели артериального давления (максимальное САД, САД и ДАД на фоне проводимой гипотензивной терапии) у обследуемых больных показано в табл. 4.
Таблица 4
Показатели АД Перимснопауза (п=80) Постмснопауза (п=80) Р
Максимальное САД, мм. рт. ст. 173,7 ±12,1 212,5 ±11,5 0,002*
САД на фоне терапии, мм. рт. ст. 137,4±7,4 156,7±9,2 0,005*
ДАД на фоне терапии,мм. рт. ст. * „„„„.,—______ 80,6±7,8 99,8±8,8 0,005*
СД был выявлен у 24 (30%) в группе перименопаузы и у 40 (50%) женщин в постменопаузе (р=0,002). Длительность СД, по данным анамнеза, составила в среднем - 4,1±1,5 лет и 6,5±3,0 лет соответственно (р=0,014). Сочетание СД с другими ФР встречалось с одинаковой частотой в обеих
и
группах, однако у женщин в постменопаузе отмечалось более частое сочетание СД и курения, р=0,03 (табл. 5).
Таблица 5
Сочетание сахарного диабета и других ФР у больных в группах пери- и постменопаузы________
СД + другие ФР Число больных с СД Р
Псрименопауза п=24 Постменопауза п=40
СД +АГ 24 (100%) 40 (100%) 1,00
СД + ДЛП 19 (79%) 36 (90%) 0,28
СД + ожирение 10 (42%) 17 (43%) 0,84
СД + курение 2 (8%) 13 (33%) 0,03*
*различия статистически значимы при р<0,05
При сравнении нарушении массы тела, соотношения ОТ/ОБ в группах пери - и постменопаузы, оказалось, что у пациенток в группе постменопаузы выше ИМТ (р=0,001), соотношение ОТ/ОБ (р=0,002) и частота выявления абдоминального ожирения - неблагоприятного фактора течения и прогноза ИБС - (р=0,02).
В группе перименопаузы курильщиками были 18 (23%) пациенток, в группе постменопаузы - 21 (26%), р=0,713. Частота встречаемости ИМ среди курящих и некурящих в группе перименопаузы составляла 13 (72%) и 25 (40%), соответственно (р=0,034), а в группе постменопаузы - 13 (62%) и 37(63%) соответственно, р=0,844, т.е. только в группе перименопаузы ИМ достоверно чаще встречался среди курящих больных.
Отягощенный семейный анамнез отмечался в группах пери - и постменопаузы у 17 (21%) и у 39 (49%) больных, соответственно (р=0,005). В постменопаузе ИМ одинаково часто встречался как при наличии - 25 (64%), так и при отсутствии наследственной отягощенности - 25 (61%; р=0,954). Среди женщин в перименопаузе без отягощенного семейного анамнеза ИМ диагностировался достоверно чаще - 36 (57%) против 2 (12%; р<0,001).
Была проанализирована частота встречаемости сочетания основных ФР ИБС в группах пери - и постменопаузы (табл. 6).
Сочетание ФР ИБС у больных в группах пери- и постменопаузы
Факторы риска Количество больных Р
Перименопауза (п=80) Постменопауза (п=80)
АГ, ДЛП 59 (74%) 65 (81%) 0,34
АГ, СД 24 (30%) 40 (50%) 0,02*
АГ,ДЛП, ожирение 15 (19%) 22 (28%) 0,26
АГ, СД, ДЛП 20 (25%) 35 (44%) 0,02*
АГ, ДЛП, курение 18(23%) 14 (18%) 0,55
*при р<0,05 различия между группами статистически значимы
В группе постменопаузы чаще встречалось сочетание АГ и СД, а также АГ, СД и ДЛП, чем в группе перименопаузы (р=0,02 в обоих случаях).
Особенности клинических проявлений ИБС у больных в группах пери- и постменопаузы
Среди всех обследованных типичные приступы стенокардии (типичная стенокардия определенная - загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина) отмечалась только у 30 из 160 больных (19%): в перименопаузе - у 14 (18%), в постменопаузе -у 16 больных (20%; р=0,70), (табл. 7).
Таблица 7
Клинические проявления у больных в группах пери - и постменопаузы
Клинический симптом Перименопауза (п=80) Постменопауза (п=80) Р
Одышка 18 (23%) 24 (30%) 0,34
Атипичные приступы стенокардии 62 (77%) 60 (75%) 0,86
Типичные приступы стенокардии 14 (18%) 16 (20%) 0,84
Перебои в работе сердца 7 (9%) 16(23%) 0,07
Слабость 17 (21%) 30 (34%) 0,04*
Тошнота 12 (15%) 15 (19%) 0,67
*различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05
Гораздо чаще встречались атипичные приступы стенокардии (боли в левой половине грудной клетки без четкой локализации и связи с физической нагрузкой, боли в левом плече, тяжесть в руке, «ком» в горле). В общей выборке такие симптомы отмечались у 122 человек (76%), без статистически значимых различий между группами перименопаузы - у 62 (77%) и постменопаузы - у 60 (75%) больных (р=0,71). Некоторые больные отмечали перебои в работе сердца, слабость, тошноту, одышку.
Результаты инструментального обследования женщин с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы Всего в исследование было включено 88 женщин с ранее диагностированным ИМ. Группа перименопаузы включала в себя 38 (48%), а группа постменопаузы - 50 (63%) пациенток.
Результаты ЭКГ исследования
В группах пери- и постменопаузы среди больных, с ранее диагностированным ИМ, чаще встречались пациентки с (^-образующим ИМ - 23 (60%) и 26 (52%) больных, соответственно, р=0,424 (рис. 1).
Перименопауза Постменопауза
8 Изменение конечной части желудочкового комплекса
Патологический зубец О
Рисунок 1. Результаты ЭКГ - исследования у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери - постменопаузы.
При сопоставлении ЭКГ исследования с данными КАГ, не выявлено
связи между наличием изменений конечной части желудочкового комплекса и ангиографически подтвержденным атеросклеротическим поражением КА. В то же время у больных с патологическим зубцом О достоверно чаще выявлялись гемодинамически значимые стенозы КА в обеих группах. Так, в группе перименопаузы среди 23 больных с наличием
патологического зубца О на ЭКГ стенозирующее поражение (более 75%) выявлено у 15 (65%) человек, в то время как среди 15 больных без зубца <3 гемодинамически значимых стенозов КА не было выявлено (р<0,001). В группе постменопаузы среди 26 больных с патологическим зубцом <3 гемодинамически значимые стенозы КА выявлены у 24 (92%), а среди 24 пациенток без зубца С? - у 12 (50% ; р<0,001).
Результаты Эхо-КГ исследования В группах пери- и постменопаузы нарушение локальной сократимости регистрировалось у 26 (68%) и 40 (80%) пациенток, соответственно (р=0,320), ГЛЖ - у 18 (47%) и 35 (70% ; р=0,032), снижение ФВ (< 40%) - у 10 (26%) и 16 (32%), соответственно, (р=0,229). В группе постменопаузы достоверно чаще обнаруживалась ГЛЖ (рис.2).
Рисунок 2. Результаты ЭхоКГ у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы.
При наличии ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, чаще встречались
гемодинамически значимые стенозы КА в обеих группах - у 48 (91%) больных с ГЛЖ и у 3 (9%) пациентов без ГЛЖ (р<0,001). У больных в постменопаузе с наличием ГЛЖ изменения КА выявлялись у 34 из 35 (97 %), а при отсутствии ГЛЖ - у 2 из 15 (13%; р<0,001 ). В группе перименопаузы эти показатели составляли 14 из 18 (78%) и 1 из 20 (5%) соответственно (р<0,001).
Результаты тредмил-теста
Результаты тредмил-теста в группах пери - и постменопаузы представлены на рис. 3.
Рисунок 3. Результаты тредмил-теста у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и поетменонаузы.
Обращает на себя внимание частое выявление отрицательной пробы в
сравниваемых группах среди больных с ранее диагностированным ИМ.
При сопоставлении результатов тредмил-теста с данными КАГ гемодинамически значимые стенозы КА выявлены у 14 (82%) женщин в постменопаузе с положительной нагрузочной пробой. У всех 8 пациенток в перименопаузе с положительной пробой атеросклеротическое поражение КА не выявлено (р<0,001), что можно рассматривать, как ложноположительный результат пробы. У 22 (96%) больных из 23 в постменопаузе с отрицательным результатом тредмил-теста выявлены гемодинамически значимые стенозы КА (ложноотрицательный результат), а в группе перименопаузы - у 15 из 28 (54% ; р=0,204). Суммируя данные КАГ в обеих группах, у 14 (56%) больных с положительной нагрузочной пробой выявлялись гемодинамически значимые стенозы КА, тогда как с отрицательной пробой - у 37 (73%), р=0,24 .
При оценке чувствительности и специфичности тредмил-теста в обеих 1руппах оказалось что, чувствительность тредмил-теста у женщин в перименопаузе была нулевая (отсутствие истинно положительных
результатов), а в группе постменопаузы - 43%, специфичность нагрузочной пробы в группах составила 33% и 100% соответственно.
Результаты коронароангиографии У женщин в постменопаузе с диагностированным ранее ИМ, по данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы КА встречались чаще, чем в группе перименопаузы (72% и 40% соответственно; р=0,003). В то же время гемодинамически незначимые стенозы КА или отсутствие таковых вообще в группах пери- и постменопаузы констатировано у 60% и 28% женщин соответственно, р=0,004. (рис.4)
Рисунок 4. Результаты КАГ у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы.
Обращает на себя внимание, что у 12 (31%) женщин в перименопаузе и
у 10 (20%) в постменопаузе с ранее диагностированным ИМ, не было выявлено атеросклеротического поражения КА при КАГ (р=0,320).
Относительно большой процент отсутствия или гемодинамически незначимого стеноза КА у женщин с ранее диагностированным ИМ побудили нас проанализировать данные КАГ отдельно у больных с С)-ИМ и не С>-ИМ (табл. 8).
Таблица 8
Результаты КАГ у больных с ранее диагностированными ()-ИМ и не О-ИМ в группах пери - и постменопаузы_
Перимснопауза п=38 Постменопауза п=50
Результаты КАГ им п=23 Не (2-ИМ п=15 О-ИМ п=26 Не (2-ИМ п=24
Стенозы КА>75% 15 (65%) 0 24(92%) 12(50%)
Стенозы КА<75% 8 (35%) 3(20%) 2(8%) 2(8%)
Отсутствие поражения КА 0 12 (80%) 0 10(42%)
Как видно из таблицы, у больных ИМ с наличием патологического
зубца <3 достоверно чаще выявлялись стенозы КА более 75% в обеих группах - 92% и 65%, соответственно (р=0,02). В то же время стенозы КА менее 75% отмечались достоверно чаще среди женщин в перименопаузе (35% и 8%, соответственно, р=0,03). Среди больных с (¿-ИМ в обеих группах, по данным КАГ, не было выявлено пациенток с отсутствием поражения КА.
При дальнейшем сравнительном анализе данных КАГ больных с перенесенным ИМ в зависимости от наличия или отсутствия С?-зубца было установлено, что среди женщин в перименопаузе с наличием не <3-ИМ ни в одном случае не было выявлено стенозов КА более 75%, а у 80% больных изменения КА вообще отсутствовали. В группе постменопаузы гемодинамически значимые стенозы выявлялись при КАГ только у 50%, а у 42% женщин не обнаружено никаких изменений в КА.
Таким образом, в обеих группах, у 22 (25%) больных (т.е. у каждой четвертой пациентки) с диагностированным ранее ИМ не выявлено поражения КА при КАГ, что ставит под сомнение наличие ИБС, постинфарктного кардиосклероза у этих пациенток и позволяет говорить о возможной гипердиагностике ИБС в группах пери- и постменопаузы. Косвенным подтверждением предположения о гипердиагностике ИБС, ИМ у этих пациенток, может служить мало специфичные для ИБС изменения
ЭКГ - депрессия сегмента БТ, отрицательные зубцы Т, а также отсутствие нарушений локальной (регионарной) сократимости, или снижения ФВ, по данным Эхо-КГ. Данные сопоставления результатов тредмил-теста и КАТ, также могут свидетельствовать о гипердиагностике ИБС среди пациенток с диагностированным ранее ИМ.
Результаты 3-х летнего наблюдения женщин в периоде пери- и постменопаузы (кагамнсз больных) За 3 года наблюдения в 1-й группе (пациентки, получающие статины в течение всего периода наблюдения) было зарегистрировано 13±7 обращений к врачу, во 2-й группе (пациентки, прекратившие прием статинов на любом этапе наблюдения) - 21±8, (р=0,007). Частота госпитализаций составляла 4±3 и 10±3, соответственно (р=0,02). Причины обращения за медицинской помощью за период наблюдения показаны в табл. 9.
Таблица 9
Структура причин обращения за медицинской помощью за период 3-х летнего наблюдения__
Причины обращения 1-я группа (п=9) 2-я группа (п=20) Р
Амбулаторно
Повышение АД 5(56) 9(45) 0,70
Прогрессирование стенокардии 3 (33) 5(25) 0,675
Повышение уровня гликемии 2(22) 4(20) 1,0
Прогрессирование ХСН 2(22) 14(70) 0,041*
Нарушения ритма сердца 3 (33) 3(15) 0,339
Госпитализации
Гипертонический криз 3 (33) 5(25) 0,675
Инфаркт миокарда 1(11) 11(55) 0,043*
■^различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05
Анализ динамики ФР показал, что у женщин, приверженных к приему статинов, были более низкие значения АД (как систолического, так и диастолического), а также показатели ОХС и глюкозы натощак (табл. 10).
Таблица 10
Динамика ФР у женщин с разной приверженностью к приему статинов за период 3-х летнего наблюдения
Факторы риска 1-я группа п=9 2-я группа п=20 Р
Систолическое АД, мм рт. ст. 118, 2 ± 5,6 147,4 ±3,9 0,04*
Диастолическое АД, мм рт. ст. 72,4 ± 3,9 96,4 ±4,8 0,035*
ОХС, ммоль/л 4,2 ±1,4 6,5±1,0 0,035*
Гликемия, ммоль/л 5,1±1,2 6,7±1,0 0,04*
^различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05
Данные 3-х летнего наблюдения показали, что осложнения ИБС чаще возникали у больных, которые не были привержены к назначенной терапии статинами. В группе женщин, приверженных к длительной терапии статинами отмечалась более низкая частота развития ИМ (11% в сравнении с 55% в группе женщин, прекративших прием статинов; р=0,04), прогрессирования ХСН (22 и 70% соответственно; р=0,04), (рис. 5).
Рисунок 5. Частота развития ИМ, прогрессирования ХСН за период 3-х летнего наблюдения.
Смертельных случаев за период наблюдения в обеих группах
зафиксировано не было.
ВЫВОДЫ
1. У женщин ИБС в периоде постменопаузы чаще, чем в перименопаузе выявляется ДЛИ - у 87% против 74% (р=0,02) , абдоминальное ожирение - у 30% против 14% (р=0,01), СД - у 50% против 30% (р=0,02). Содержание ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности
в постменопаузе выше (р<0,001), а уровень ЛПВП ниже (р=0,03), чем в перименопаузе. В период постменопаузы отмечаются более высокие средние показатели систолического и диастолического АД, а также более частое сочетание АГ и СД (50% и 30%; р=0,02), АГ, СД и ДЛП (44% и 25%; р=0,02), чем в перименопаузе.
2. Типичная клиническая картина стенокардии среди женщин в пост- и перименопаузе отмечается лишь у 20% и 18% больных, соответственно (р=0,70). Гораздо чаще встречаются атипичные приступы стенокардии в виде ее эквивалентов при отсутствии статистически значимых различий между группами пери- и постменопаузы - 77% и 75%, соответственно (р=0,71).
3. Положительный результат тредмил-теста был зафиксирован у каждой пятой больной в перименопаузе и у каждой третьей - в постменопаузе (р=0,182). В группе постменопаузы женщин с сомнительным результатом нагрузочного теста было больше (р=0,046). Специфичность тредмил-теста в диагностике стенозирующего коронаросклероза у женщин в пери- и постменопаузе составляла 33% и 100%, а чувствительность - нулевая и 43 %, соответственно.
4. Гемодинамически значимые изменения КА чаще выявлялись у женщин в постменопаузе - 72% против 40% (р=0,003). У 31% женщин в перименопаузе и у 20% в постменопаузе, с ранее диагностированным не Q-ИМ не было выявлено поражения КА (р=0,320). Гемодинамически значимые изменения КА встречались чаще только при наличии ГЛЖ - у 91 % против 9% (р<0,001) и у больных с отрицательной нагрузочной пробой по сравнению с лицами при положительной пробе (73% против 56%; р=0,024).
5. По результатам 3-х летнего катамнестического наблюдения показано, что при регулярном приеме статинов отмечается меньшая частота развития ИМ (11% против 55%, р=0,04), прогрессирования ХСН (22% против 14 (70%, р=0,04), более низкие цифры систолического (р=0,04) и
диастолического (р=0,035) АД, содержания ОХС ( р=0,035) и гликемии у больных с СД ( р=0,04).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С наступлением естественной или хирургической менопаузы, даже без наличия типичной клинической симптоматики ИБС, а также у женщин в перименопаузе, при еще сохраненном менструальном цикле, следует проводить обследование с целью своевременного выявления и коррекции ФР ИБС.
2. Во избежание гипердиагностики ИБС, в частности ИМ, у женщин в пост- и особенно в перименопаузе с учетом неоднозначности данных ЭКГ, Эхо-КГ и тредмил-теста основным инструментальным методом у данной категории пациентов следует считать коронароангиографию.
3. С целью снижения частоты основных неблагоприятных коронарных событий и коррекции ФР у женщин в пери- и постменопаузе с наличием ИБС показано включение в терапию статинов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Н.Т. Гибрадзе, H.A. Черкасова, Л.И. Дворецкий. Сопоставление результатов значения различных инструментальных методов исследования у женщин с постинфарктным кардиосклерозом в периоде пери - и постменопаузы //Проблемы женского здоровья - 2010 - № 3. Том 5. С. 1824.
2. Н.Т. Гибрадзе, H.A. Черкасова, Л.И. Дворецкий. Приверженность к терапии статином женщин с ИБС: влияние на течение болезни и коррекция факторов // Проблемы женского здоровья - 2011 - № 1. Том 6. С. 45-48.
3. Л.И. Дворецкий, Н.Т Гибрадзе., H.A. Черкасова. Ишемическая болезнь сердца у женщин // РМЖ (Русский Медицинский Журнал) -2011-№2. Том 19. С. 79-83.
4. Н.Т. Гибрадзе, H.A. Черкасова. Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы
// Всероссийская научно-практическая конференция (ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Инновации в кардиологии»: Тез. Москва. 7-8 июня 2011г. С. 16.
Список использусмых сокращений: АГ - артериальная гипертензия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДЛП - дислипидемия ИМТ - индекс массы тела ИБС - ишемическая болезнь сердца КДО - конечнодиастолический объем КСО - конечносистолический объем КА - коронарные артерии КАГ - коронароангиография ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ОХС - общий холестерин ОБ - окружности бедер ОТ - окружности талии ИМ - острый инфаркт миокарда СД - сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания САД - систолическое артериальное давление ТГ - триглицериды ФР - факторы риска ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиография
Оглавление диссертации Гибрадзе, Нана Тамазиевна :: 2011 :: Москва
Список используемых сокращений
Введение
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна;
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Структура и объем работы
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Распространенность факторов риска ИБС у женщин
1.1.1 Дислипидемия
1.1.2 Артериальная гипертензия
1.1.3 Сахарный диабет
1.1.4 Ожирение, метаболический синдром
1.1.5 Курение
1.1.6 Наследственная отягощенность
1.2 Особенности клинического течения ИБС у женщин
1.3 Особенности диагностики ИБС у женщин
1.5 Основные принципы профилактики и консервативного лечения ИБС у женщин
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Критерии включения в исследование
2.2 Критерии исключения из исследования
2.3 Дизайн исследования
2.4 Методы исследования
2.5 Методы статистической обработки результатов исследования
Статистический анализ
Глава 3. Сравнительные результаты
3.1. Профиль основных ФР ИБС у женщин в группах пери- и постменопаузы
3.1.1. Дислипидемия
3.1.2. Артериальная гипертензия
3.1.3. Нарушение углеводного обмена
3.1.4. Ожирение и характер распределения жира в организме
3.1.5. Курение и наследственная отягощенность
3.1.6. Сочетание различных ФР
3.2. Особенности клинических проявлений ИБС в группах пери- и постменопаузы
3.2.1. Жалобы'
3.2.2. Факторы, провоцирующие стенокардию
3.3. Сопоставление результатов инструментального обследования женщин с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы
3.3.1. Результаты ЭКГ исследования
3.3.2. Результаты Эхо-КГ исследования
3.3.3. Результаты тредмил-теста
3.3.4. Результаты коронароангиографии
3.4. Результаты 3-х летнего наблюдения женщин в периоде пери- и посгменопаузы (катамнез больных)
Глава 4. Обсуждение результатов
Выводы
Введение диссертации по теме "Кардиология", Гибрадзе, Нана Тамазиевна, автореферат
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации практически во всем мире [Р.Г.Оганов, 2008]. В структуре смертности в Европе ССЗ составляют 55% у женщин [Чуршин А.Д., 2009]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ССЗ у женщин выявляется и в России [Р.Г.Оганов, 2008]. При этом имеет место более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии и смертность у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих [Акунц К.Б., 2004]. Более трети своей жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов [В.П.Сметник, 2006]. В настоящее время порог менопаузы переступают 90% женщин [А.В.Ледина, 2005], что определяет особую актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [В.Н.Серов, Ю.Ю.Соколова, 2007; Н.М.Пасман и др., 2008].
Следует учитывать, что распространенность факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) среди женщин в последние десятилетия постоянно возрастала. В связи с эмансипацией женщины в настоящее время подвергаются множественным стрессам, поэтому в женской популяции растет заболеваемость сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией (ДЛП), ожирением. Становится актуальной проблема гиподинамии и нерационального питания, курения. Воздействие всех этих неблагоприятных факторов, не может быть нивелировано протективным действием эндогенных эстрогенов, в связи с чем сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность значительно повышается у женщин даже до наступления менопаузы.
Существует ряд исследований, благодаря которым относительно неплохо изучены особенности развития и течения кардиоваскулярной патологии у женщин постменопаузального возраста. Однако в меньшей степени обращают внимание на динамику сердечно-сосудистого риска до наступления менопаузы.
Поэтому профилактика ССЗ в период пери- и ранней постменопаузы приобретает важнейшее значение и включает выявление отдельных ФР и их своевременную коррекцию.
Вышесказанное определяет актуальность направленного изучения особенностей диагностики и клинического течения ИБС у женщин в периоде пери- и постменопаузы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности течения ИБС у женщин в периоде пери - и постменопаузы с учетом наличия факторов риска и диагностической информативности различных методов исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить наличие факторов риска ИБС у женщин в пери - и постменопаузальном периоде.
2. Изучить особенности клинического течения ИБС у женщин в пери - и постменопаузе.
3. Оценить диагностическую информативность различных инструментальных методов исследования у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.
4. Изучить, по данным катамнестического исследования, клиническую динамику и прогноз заболевания у женщин с ИБС в пери - и постменопаузе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Проведен комплексный анализ особенностей факторов риска, клинического течения и диагностики ИБС у женщин в периоды двух последовательных гормональных событий — пери- и постменопаузы.
2. У большинства женщин еще до наступления менопаузы выявляются факторы риска ИБС, однако более благоприятного профиля по сравнении с постменопаузой.
3. Установлена различная специфичность и чувствительность тредмил-теста у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.
4. Показано частое отсутствие поражений коронарных артерий, по данным коронароангиографии у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным не С^-ИМ.
5. По данным катамнестического исследования течения и прогноза заболевания, показана позитивная роль приверженности женщин с ИБС к терапии статинами в снижении частоты осложнений ИБС и коррекции факторов риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая значимость представленной работы заключается в разработке дифференцированного подхода к более ранней диагностике и оптимальной тактике лечения коронарной патологии у женщин до наступления менопаузы. Во избежание гипердиагностики ИБС у женщин в пери- и постменопаузе следует учитывать неоднозначность данных инструментальных методов исследования и оценивать их в комплексе с клиническими данными, с учетом наличия ФР. С целью достоверной диагностики ИБС у женщин в пост- и особенно в перименопаузе основным методом следует считать КАГ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В группе перименопаузы довольно часто выявляются факторы риска ИБС, но профиль факторов риска более благоприятный по сравнению с женщинами в постменопаузе.
2. У женщин в постменопаузе, по данным коронароангиографии, чаще выявляются гемодинамически значимые изменения коронарных артерий, в то время как среди женщин в перименопаузе более часто регистрируются гемодинамически незначимое поражение. У женщин с ранее диагностированным не (^-ИМ, атеросклеротическое поражение коронарного русла при коронароангиографии не выявляется.
3. Гемодинамически значимые изменения коронарных артерий встречаются чаще при наличии гипертрофии левого желудочка. У больных с отрицательной нагрузочной пробой гемодинамически значимые изменения коронарных артерий выявляются чаще, чем среди пациентов с положительной пробой.
4. По данным катамнестического наблюдения, у женщин с ИБС, приверженных к терапии статином отмечено снижение частоты развития инфаркта миокарда, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, коррекция факторов риска ИБС.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, сравнительные результаты, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 94 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа изложена на 117 страницах, содержит 13 таблиц и иллюстрирована 13 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы"
ВЫВОДЫ
1. У женщин ИБО в периоде постменопаузы чаще, чем в перименопаузе выявляется ДЛП - у 87% против 74% (р=0,02) , абдоминальное ожирение - у 30% против 14% (р=0,01), СД - у 50% против 30% (р=0,02). Содержание ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности в- постменопаузе выше (р<0,001), а уровень ЛПВП ниже (р=0,03), чем* в перименопаузе. В период постменопаузы отмечаются более высокие средние показатели
1 1 * систолического и диастолического АД, а'также более частое сочетание АГ и СД (50% и 30%; р=0,02), АГ, СД и ДЛП' (44% и 25%; р=0,02), чем в перименопаузе.
2. Типичная клиническая картина стенокардии среди- женщин в пост- и перименопаузе отмечается лишь у 20% и 18% больных, соответственно (р=0,70). Гораздо-чаще встречаются- атипичные приступы стенокардии в, виде ее эквивалентов» при отсутствии статистически значимых различий между группами пери- и- постменопаузы - 77% и 75%, соответственно (р-0,71).
3. Положительный результат тредмил-теста был зафиксирован у каждой пятой больной в перименопаузе и у каждою третьей - в постменопаузе (р=0,182). В группе постменопаузы женщин с сомнительным результатом нагрузочного теста было больше (р=0,046). Специфичность тредмил-теста в диагностике стенозирующего коронаросклероза у женщин в пери- и постменопаузе составляла 33% и 100%, а чувствительность - нулевая и
43 %, соответственно.
4. Гемодинамически значимые изменения- КА чаще выявлялись у женщин в постменопаузе - 72% против 40% (р=0,003). У 31% женщин в перименопаузе и у 20% в постменопаузе, с ранее диагностированным не
ИМ не было выявлено поражения КА (р=0,320). Гемодинамически значимые изменения КА встречались чаще только при наличии ГЛЖ - у 91 % против 9% (р<0,001) и у больных с отрицательной нагрузочной пробой по сравнению с лицами при положительной пробе (73% против 56%; р=0,024).
5. По результатам 3-х летнего катамнестического наблюдения показано, что при регулярном приеме статинов отмечается меньшая частота развития ИМ (11% против 55%, р=0,04), прогрессирования ХСН (22% против 14 (70%, р=0,04), более низкие цифры систолического (р=0,04) и диастолического (р=0,035) АД, содержания ОХС ( р=0,035) и гликемии у больных с СД (р=0,04).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С наступлением естественной или хирургической менопаузы даже без наличия типичной клинической картины ИБС, а также у женщин в перименопаузе, при еще сохраненном менструальном цикле следует проводить обследование с целью своевременного выявления и коррекции ФРИБС.
2. Во избежание гипердиагностики ИБС, в частности ИМ, у женщин в пери- и постменопаузе следует учитывать неоднозначность данных ЭКГ, Эхо-КГ и тредмил-теста. С целью достоверной диагностики ИБС у женщин в пост- и особенно в перименопаузе основным инструментальным методом следует считать коронароангиографию.
3. С целью снижения частоты основных неблагоприятных коронарных событий и коррекции ФР, у женщин в пери- и постменопаузе с наличием ИБС показано включение в терапию статинов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гибрадзе, Нана Тамазиевна
1. Аметов A.C. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. — 696с.
2. Аметов A.C., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В., Черникова H.A. Иванова Е.В. Алгоритмы диагностики и управления сахарныим диабетом 2-го типа. М.: ИД «РМЖ», 2011. — С.65.
3. Антонов В.В., Кулева М.Г. Сравнительная характеристика диагностической значимости клинических, функциональных и лабораторных методов- диагностики острого инфаркта миокарда. // Лабораторная медицина. — 2005. — №7. — С.39-42.
4. Аронов Д.М. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в. кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2003. —С. 296.
5. Аронов Д.М. Плейотропные эффекты статинов. РМЖ. 2001; 9: 13—4.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. 2-е изд., перераб. М.: Триада-Х, 2009. — 248 с.
7. Ахмерова Р.И., Латфуллин И.А. Богоявленская О.В. Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин фертильного возраста: // Тезисы докл. Росс. нац. конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». М., 2000.
8. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.Я. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете. // Кардиология. — 2000. — № Ю. — С.74-87.
9. Баранова Е.И., Маслова Н.П., Лебедева Е.В., Большакова О.О. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе. // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. — №2. — С.48-51.
10. Бирюкова E.B. Как повысить эффективность лечения диабетической полинейропатии? М.: Эффективная фармакотерапия, эндокринология, 2011. —С. 60-66.
11. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии. // Consilium Medicum. — 2006. — №3. — С.2—9.
12. Бойцов С.А., Сусеков A.B., Аронов Д.М. и др. Актуальные вопросы терапии статинами в клинической, практике. Совещание совета экспертов. // Атеросклероз и дислипидемии. — 2011. — № 1. — С. 6566.
13. Болатчиев X.JL, Болатчиева Ф.Б. Хроническая сердечная недостаточность и сахарный • диабет: распростаненность, морфологические изменения // Успехи современного естествознания. — 2006. — № 1 — С. 42-43.
14. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении.// Лечащий врач. — 1999. — 7. — С. 32-36.
15. Вардугина Н.Г. Ишемическая болезнь сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клинико-популяционное исследование): диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Челябинск, 2005г.
16. Вассерман JIM., Ермилов Л.Л., Кулешов Э.В. Атипичные боли в левой половине грудной клетки как проявление психосоматической патологии. //Интернет-журнал «Ломоносов».— 2000. http://www.ecg.ru.
17. Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике осложнений атеросклероза // ConsHium Medicum. — 2003. — Т.5. — №11.— С. 604609.
18. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. / Самара, 2000. — С. 200.
19. Гуревич М.А., Архипова Л.В. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин // Болезни сердца и сосудов. —2009.—№1. — С.32-35.
20. Дадашова Г.М., Бахшалиев А.Б., Дашдамиров PJL, Мамедова Н.Т. Особенности клинико-функционального состояния, факторы риска и прогноз инфаркта миокарда у женщин с метаболическим синдромом. // Медицинские новости. — 2011. — №1. — С. 83-85.
21. Дедов И.И., .Шестакова М.В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2-го типа. Практическое руководство для врачей. М.: Дипак, 2010.
22. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А.
23. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. — 2001.99
24. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (Российские рекомендации, IV пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2009. — 82 с.
25. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). // Системные гипертензии 2010. — 3. С.5-26.
26. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК, 2007.
27. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (второй пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 2). — 2009. — 6. — С.29.
28. Диденко В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. //Лабораторная медицина. — 1999. — 2. — С. 49-56.
29. Домницкая Т.М., Грачева O.A., Преображенский Д.В. Применение проб с физической нагрузкой в кардиологии. / Методические рекомендации. 2-е изд. Под редакцией Б.А. Сидоренко. Москва, 2006. — 57 с.
30. Доскина Е.В. Кардиалгии при сахарном диабете и пути их коррекции. М.: Эффективная фармакотерапия, эндокринология, 2011. — С. 48-52.
31. Дупляков Д.В. Неинвазивная диагностика спазма коронарных артерий. // Функциональная и ультразвуковая диагностика. — 2002. — 1. — С. 134-6.
32. Евтушенко Г.Н. Курение и сердечно-сосудистая система. М.,2000.
33. Елисеева Л.Н., Якутина Н.В. Эффективность симвастатина в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных ишемической болезнью сердца сочетанной с сахарным диабетом // Современные проблемы науки и образования. — 2006. — № 6. — С. 33-37.
34. Заключение экспертов ВНОК, НОА, РОСОКР но оптимизации терапии статинами в клинической практике. // РФК .— 2011.—7 (1). — С. 107109: . "'■ •
35. Зимин Ю.В. Происхождение,, диагностическая концепция и; -клиническое значение синдрома: инсулинорезистентности или? метаболического синдрома X. // Кардиология. — 1998: — 6. —: С. 7181.11.
36. Карпов Р:С. Мордовии В.Ф. Диагностика и лечение ишемической' болезни у женщин. Томск: Издательство Томского университета, 2002. —196.
37. Карпов P.C., Павлюкова E.H., Таранов С.В. Синдром X: клинико-функционально-морфологическое исследование: // Кардиология.-— 1999:—№8. —С.19-26.
38. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М: : Реафарм, 20031/'Г.'' ' 101? 7 '
39. Кинаш Н.И. Особенности инфаркта миокарда у женщин: дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2002.
40. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Артериальная гипертензия. Ключи к диагностике и лечению. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864с.
41. Ковалева Е.Е. Состояние коронарного русла и клиническое течение ИБС у женщин репродуктивного возраста: дис. канд. мед. наук. Москва, 2006.
42. Ковалева Е.Е., Кучкина Н.В., Иоселиани Д.Г. Состояние коронарного русла и клиника ИБС у женщин репродуктивного возраста, 2008.
43. Кудряшова* О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. — 1998. — № 4. — С. 51— 61.64.
44. Курбанов Р.Д., Алимухамедова Н.Р., Умаров Р.Т., Пулатова З.А., Мухамедова Д.А., Митропольская И. О. Роль наследственной отягощенности в распространении ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — №5. — С. 1822:
45. Лебедева М.Н. Индекс массы тела. // Врач. — 2004. — №9. — С.66-67.
46. Левитская З.И. Артериальная гипертония у женщин в менопаузе. // Лечащий врач. — 2007. — 4. — С. 21 -4.
47. Лупанов В.П. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: место бета-блокаторов // Consilium Medicum Ukraina. — 2010. — Т4. — №2. —С. 19-23.
48. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце. Журнал для практикующих врачей. — 2002. — Том 1 — .№6(6). —С.294-305.
49. Лякишев А.А Коррекция дислипидемий у женщин в периоде постменопаузы // Русский Медицинский Журнал. — 2001. — Т.9, — №9. — С.362-365.
50. Мазур Н.А., Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика). // Сердце. — 2006. — №1. — С.24-32.
51. Мазур Н.А. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь сердца // Терапевтический архив. — 2003. — №3. — С.84-85.
52. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н. Синдром X. // Клиническая медицина. — 1997 — №3. — С.4-7.
53. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия — фактор риска сердечнососудистых заболеваний. // Русский медицинский журнал. — 2002. — №10(19).
54. Маколкин В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии. // Consilium Medicum. — 2007. — 9 (5). — С.44-8.I
55. Мамедов М.Н., Оганов Р.Т. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома // Кардиология. — 2004. — Т.44. — №9. — С.4-8.
56. Медведева И.В. Современные принципа алиментарной коррекции ожирения. // Врач. — 2004. — №9. — С.67-69.
57. Моисеев С.В. Ожирение. // Клин.фармакология и терапия. — 2002. — №5. — С.64-72.
58. Мычка В. Б. Артериальная гипертония и ожирение (Избранные публикации для печати) // Consilium provisorum. — 2002. — №5. — С.18-21.
59. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — 7(6).
60. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. // Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. — 2002. — №1. — С.5-9.103
61. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. Журнал для практикующих врачей.— 2003. — Т.2. — №2.— С.58-61.
62. Ополонский Д.В., Максимов Н.И. Коррекция обменных нарушений у больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом // Кардиология. — 2009. — № 6. — С. 10-14.
63. Официальные материалы конгресса Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 30 августа 3 сентября 2008 г.). http://www.escardio.org.
64. Погожева A.B. Диетологические аспекты) первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с избыточной массой тела // Сердце. — 2004. — 3(6). — С.295-298.
65. Подзолков В.И., Булатов В.А., Можарова Л.Г. и др. Лечение артериальной' гипертонии и- ИБС: две болезни единый подход. // Русский Медицинский Журнал. — 2003. — 11. — С.28.
66. Свистов A.C., Галиуллина Р.Х., Обрезан А.Г. Проспективное исследование гиполипидемичсской терапии у женщин молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. // Клиническая медицина.— 2003.—№1, —С.52-55:
67. Скибицкий В.В., Медведева Ю.Н., Шухардина Е.Л. и др. Факторы риска и структура кардиоваскуляриой патологии у женщин в климаксе различного генеза. // Проблемы женского здоровья. — 2007. — 3(2): 21-8).
68. Соловьева Е.Ю., Рожкова Т.А., Кошечкин В.А., Погожева A.B. Диетическое лечение больных с семейными гиперлипопротеидемиями. //Кардиология. — 1992. — №11-12. — С.56-58.
69. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Статины, эндотелий и сердечнососудистый риск. Русский Медицинский Журнал. — 2001. — 9 (9). — С.352-3.
70. Старостина Е.Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 1 и 11. // Кардиология. — 2001. — № 5. — С.94-99 и №8. — С. 87-92.
71. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин. // Кардиология. — 2005. — Т.45. — №1. — С. 98-104.
72. Тюленева Л.Г., Дроздович Е.Л., Антонов Е.Л. Кардиологический синдром X у женщин фертильного возраста // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Материалы конгресса. Москва, 7-9 октября, 2003. — 321с.
73. Федорова Е.Е. Патогенетические и клинические особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у женщин в пери- и постменопаузе: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Новосибирск, 2007.
74. Функциональное состояние эндотелия коронарных артерий у женщин с кардиальным синдромом X в период менопаузы. Текст. // Климактерий. — 2001.— №3.— С.13-21.
75. Холдрайт Д.Р. Распространенность, этиология и прогноз ишемической болезни сердца у женщин / Д.Р. Холдрайт // Сердце и метаболизм — 2002.—№7.—С. 7-12.
76. Чазов Е.И. Проблемы первичной1 и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. // Терапевтический архив. — 2000. — 9. — С.5-8.
77. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический^ синдром. М.: Media Medica, 2004.
78. Чазова И.Е., Сметник В.П. Б алан В.Е. и др. Ведение- женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов. // Consilium Medicum. — 2008.6. —С. 5-18.
79. Чигарькова О. А. и др. Состояние костной ткани у женщин с ожирением в постменопаузе. // Врач. — 2004. — №9. — С. 32-34.
80. Чуршин А.Д. и др. Клинические особенности ишемической болезни сердца у женщин. / Материалы I Национального конгресса терапевтов.
81. М.: Бионика, 2006. — С. 240-240.
82. Чуршин, А.Д. Распространенность и характеристика факторов риска при' ишемической* болезни сердца у женщин // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского ЗДОрОВЬЯчИ пути их решения», Москва, 8-9 февраля 2007 г. -М., 2007. С. 53-54.
83. Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония и оценка суммарного сердечно-сосудистого риска: результаты эпидемиологического' мониторинга гипертонии. // Consilium Medicum. — 2007. — 9(11). — С.31^1.
84. Юренева С.В., Майчук Е.Ю. Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии. //
85. Рус. мед. журн. — 2004. — 12 (5). — С.352-6.106
86. Abramson J.5 Wright J.M. Are Statins Useful in Women and Older People? //TheLancet. — 2008. — Vol. 369, Issue 9557. —P. 168-169.
87. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery:A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines. // J Am Coll Cardiol. — 1999. — 34(4). — P. 1262-347.
88. Al-Khalili F., Svane B., Di Mario C. et al. Intracoronary ultrasound measurements in women with myocardial infarction without significant coronary lesions // Coronary Artery Dis. — 2000. — 11. — P.579-584.
89. Aronson D., Bartha P., Zinder O., et al. Obesity is the major determinant of elevated C-reactive protein in subjects with the metabolic syndrome. // Int J Obes Relat Metab Disord. — 2004. — May;28(5). — P. 674-9.
90. Assman G. Shculte H. The Prospective cardiovascular Munster Study, prevalence and prognostic significance of hyperlipidemia in women with systemic hypertension // Am.J. Cardiol. — 2001. — V59. — N14. — P.9-17.
91. Atsma F., Bartelink M.L., Bartelink E.L. et al. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. //Menopause. — 2006. — 13. — P. 265—279.
92. August P., Oparil S. Hypertension in women. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 1999. — 6. — P. 1862-1866.
93. Bairey Merz N, Kelsey SF, Pepine CJ, et al. The Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: Protocol design, methodology and pilot phase report. // J Am Coll Cardiol. — 1999. — 33. — 1453-61.
94. Bandyopadhyay S., Bayer A.J., O'Mahony M.S. Age and gender bias in statin trials // QJM: An International Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 94.—P. 127-132.
95. Bello N., Mosac L. Epidemiologyof Coronary heart disease in women // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2004. — V.46. — N4. — P 287-295.
96. Bermudez EA, RifaiN, Buring J et al. Interrelation-ships among circulating inter-leukin-6, C- reactive protein, and traditional cardiovascular risk factors in women. // Arterioscler Thromb Vase Biol. — 2002. — 22(10). — P. 1668-1673.
97. Bittner V. Heart Disease in Women. // Clin Rev Spring. — 2000: — P. 6266.
98. Bittner V. Women and coronary heart disease risk factors. // J" Cardiovasc Risk. — 2002. — 9(6). — P. 315-322.
99. Bolego C. Cardiovascular risk int diabetic women,// Curr Atheroscler. —2003. — Vol.5. — P. 79-81.
100. Bolego C., Poli A., Paoletti R. Cardiovascular risk in,diabetic women,// Curr Atheroscler. — 2003.— Vol:5. — P. 74-75.
101. Chronos N., Ewing H., McGorisk G., King S. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in women. / In: Julian D, Wenger N, eds. Women and1 Heart Disease. St Louis, Mo: Mosby; 1997. — P. 183-192.
102. Clinical Management, of Metabolic Syndrome AHA/NHLBI/ADA Conference Proceedings 2004 American Heart Association, Inc // Circulation. — 2004.—Vol. 109. —P.551-556.
103. Davidson >M.H., Testolin L.M., Maki K.C. et al. A comparison of estrogen replacement, pravastatin, and combined treatment for the management of hypercholesterolemia in postmenopausal women. // Arch. Intern. Med. — 1997. — 157. —P.1186 -1192.
104. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. // Circulation. — 2004. — 109(23) (suppl 1). — P.m39-III43.
105. Eisenberg T., Wells M.T. Statins and adverse cardiovascular events in moderate-risk females: a statistical and legal analysis with implications for FDA preemption claims // J. Empirical Legal Stud. — 2008. — Vol. 5. — P. 507-550.
106. Elsaesser A., Hamm C. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. — 2004. — 109. — P.565-567.
107. Enriquez J.R., Pratap P., Zbilut J.P. et al. Women tolerate drug therapy for coronary artery disease as well as men do, but are treated less frequently with aspirin, beta-blockers, or statins // Gend Med. — 2008 Mar. — Vol. 5(1).—P. 53-61.
108. Evans A., Tolonen H., Hense H. et al. Trends,in coronary risk factors in the WHO MONICA project // Int J Epidemiol. — 2001. — 30(suppl 1). — P. S35-S40.
109. Fisman EZ, Tenenbaum A, Pines A. Systemic hypertension in postmenopausal women: a clinical approach. // Curr Hypertens Rep. — 2002. — 4(6). — P.464-470.
110. Grady D., Chaput L., Kristof M. Results of systematic review of research on diagnosis and treatment of coronary heart disease in women. Evidence Report/Technology Assessment No. 80 // AHRQ Publication. — 2003 May. — No. 03-0035.
111. Hart P L. Women's perceptions of coronary heart disease: an integrative review. // J Cardiovasc Nurs. — 2005. — 20 (3). — P. 170-6.
112. Heart diseases and stroke statistics-2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. // Circulation. — 2008. — 117. —P. 25-146.
113. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. // Lancet. — 2002. — 360 (9326). —P.7-22.
114. Hennekens C.H. Risk factors for coronary heart disease in women. // Cardiol Clin. — 1998. — 16 (1). —P. 1-8.
115. Herrington D.M., Vittinghoff E., Lin F. et al. Statin Therapy, Cardiovascular Events, and Total Mortality in the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) // Circulation. — 2002. — Vol.105. — P.2962.
116. Implications of recent clinical trials for the National cholesterol education program adult treatment. Panel-111'. Guidelines. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. —44.—P.720-732.
117. Kannel WB, Wilson PWF, Nam B-H, D'Agostino RB. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor. // Am J Cardiol — 2002. — 90. — P. 697701.
118. Katircibasi T., Baltali M., Kocum T. et al. Impact of female gender on the outcome of patients with, left main coronary artery disease: a single center experience // Eur Heart J. — 2005. — 26 (Abstract Supplement). — P.245-249.
119. Kawachi I., Colditz G., Stampfer M. et al. Smoking cessation and time course of coronary heart disease in middle aged women // Arch Intern Med.1994. — 154. — P. 169-175).
120. Keresztes P., Merritt S., Holm K.et al. The coronary artery bypass experience: gender differences // Heart Lung. — 2003. — 32. — P.308-319.
121. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V. et al. for the CORONA Group. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. // N Engl J Med.
122. November 29. — 2007. — 357. — P.2248-61.
123. Kones R. Rosuvastatin, inflammation, C-reactive protein, JUPITER, and primary prevention of cardiovascular disease — a perspective. // Drug Des Devel Ther 2010: — 4.—P.383-413.
124. Kuller L.H., Simkin-Silverman L.R., Wing R.R. et al. Women's Healthy Lifestyle Project: A randomized clinical trial: results at 54 months.// Circulation. — 2001. — 103 (1). — P. 32-7.
125. Lahoz C., Mantilla T., Taboada M. et al. Gender differences in evidence-based pharmacological therapy for patients with stable coronary heart disease // Int. J. Cardiol: — 2008:—May 15.
126. Loomba R.S., Arora R. Prevention of coronary heart disease in women. II , Ther Adv Cardiovasc Dis. — 2008.— 2 (5). —P.321-7.
127. Losi Mosca: The importance of Identifying and Reducing Cardiovascular Risk Factors in Women; / CME www.Medscape.com. 21 February, 2003.
128. Manson JE, Greenland P, LaOroix AZ, et al. Walking compaired with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. // N Engl J Med: — 2002. — 347. — P. 716-725.
129. McSweeney J., Cody M., O'Sullivan P. et al. Women's early warning symptoms of acute myocardial infarction// Circulation: — 2003. — 108. — P.2619-2623.
130. McSweeney J.C., Cody M., Crane P.B. Do you know them when you see them? Women's prodromal and acute symptoms of myocardial infarction // J Cardiovasc Nurs. — 2001. — 15. —P: 26-38.
131. McSweeney JC, Cody M, O'Sullivan P, Elberson K, Moser DK, Garvin BJ. Women's early warning symptoms of acute myocardial infarction // Circulation. —2003. —Nov 25. — Vol.108. —P.2619-2623.
132. Miller AM, Wilbur J, Chandler PJ, Sorokin O. Cardiovascular disease risk factors, and menopausal status in midlife women from the former Soviet Union. // Women Health. — 2003. — Vol.3. — P. 19-36.
133. Mordad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes and obesityrelated health risk factors, 2001. // JAMA. — 2003. — 289. — P. 76-79.
134. Mosca L. Epidemiology and prevention of heart disease. In: Douglas P.S, ed. Cardiovascular Health and Disease in Women . and ed. New York: WB Saunders; 2002:. — P.23-28.
135. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Heart Protection-Study Collaborative Group // Lancet. — 2002 Jul. — Vol. 6, № 360(9326).—P. 7-22.
136. Neunteufl T., Heher S., Koster K. et al. Contribution of nicotine to acute endothelial dysfunction in long-term smokers. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002.— 39.—P. 251-6.
137. Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / Ed. by P. Kempler. Budapest: Springér Scientific Publisher, 2002.
138. Nitenberg A. Vascular endothelium: a target organ for diabetes mellitus. // Ann. Endocrinol. — 2002. — V.63. — S13-H.
139. Nordby G, Os I, Kjedlsen Se, Eide I. Mild essential hypertension in nonobese premenopausal women is characterized by low renin. // Am J Hypertens. — 1992. — 5. — P. 579-584.
140. O'Keefe-McCarthy S. Women's experiences of cardiac pain: a review of the literature. // Can J Cardiovasc Nurs. — 2008. — 18 (3). — P. 18-25.
141. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas J, Masoura C, Toutouzas P, et al. Effect of exposure to secondhand smoke on markers of inflammation: the ATTICA study. // Am J Med. — 2004. — 116. — P. 14550.
142. Peterson S, Peto V, Rayner M et al. European Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 2005.
143. Petretta M., Costanzo P., Perrone-Filardi P., Chiariello M. Impact of gender in primary prevention of coronary heart disease with statin therapy: a metaanalysis // Int. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 3. — P. 23-28.
144. Pines A, Fisman EZ. Hypertension, in menopausal women a special case, for special treatment? // Gynecol Endocrinol. — 2001. — 15(5). — P.397-405.
145. Quyyumi A.A. Women and ischemic heart study: pathophysiologic implications from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study and future research steps. // J Am Coll Cardiol. — 2006. — 47 (3 Suppl.). —P. 66-71.
146. Radtke S. Coronary risk profile in Women with angiographically normal coronary arteries or initial coronary atherosclerosis / S.Radtke, R.Wolf. // Zeitschrift for Kardiologie. —2001.—Vol. 90, №5.—P.352-358;
147. Reckelhoff IF. Gender differences in the regulation of blood pressure. // Hypertension. — 2001. — 37(5). —P.l 199-1208.
148. Regitz-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Weickert MO. Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease. // Clin Res Cardiol. — 2006. — Mar;95(3). — P. 136-47.
149. Rich-Edvards J.W., Manson J.E., Hennekens C.H. et al. The primary prevention of coronary heart diseases in women. // N. Engl. J. Med. — 2000.1. V.332.— P. 1758-1766.
150. Rosano GM, Vitale C, Tulli A. Managing cardiovascular risk in menopausal women. // Climacteric. — 2006. — 9 (Suppl. 1). — P. 19-27.
151. Rosenthal T, Oparil S. Hypertension in women. // J Hum Hypertens. — 2000. — 14(10-11). — C.691-704.
152. Said G.Diabetik neuropathy a review // Nat. Clin. Pract. Neurol. — Vol. 3. — 2007. — № 6. — P. 331-340.
153. Sever P.S., Poulter N.R., Dahlof B. et al., the ASCOT investigators: Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with Type 2 diabetes //Diabetes Care. —2005. — Vol. 28. — P. 1151-1157.
154. Staessen JA, Celis H, Fagard R. The epidemiology of the association between hypertension and menopause. // J Hum Hypertens. — 1998. — 12(9).— P.587-592.
155. Staessen JA, van der Heijden-Spek JJ, Safar ME et al: Menopause and the characteristics of the large arteries in a population study. // J Hum Hypertens. — 2001. — 15(8). —P. 511 -518.
156. Stevenson J., Crook D:, Godsland I. Influence of age and menopause on serum lipids and lipoproteins in healthy women // Atherosclerosis. — 1993. — 98:—P.83-90.
157. Stramba-Badiale M. Women- and research on cardiovascular diseases- in Europe: a report from the European Heart Health Strategy (EuroHeart) project //Eur. Heart J. —2010. —Vol.31". —№14. —P.1677-1681.
158. Taggu W., Lloyd G. Treating cardiovascular disease in women. // Menopause Int. — 2007. — 16 (4). — P: 159-64.
159. Taubert D. Acute effects of glucose and insulin on vascular endothelium. // Diabetologia. — 2004. — V.47. — № 12. — P.2059-2072.
160. Vaccarino Bi, Lin Z., Kasl S. et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery // Circulation. — 2003. — 108. — P.2642-2647.
161. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al: Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study. //JAMA. —2002. —287. — P. 1003-1010.
162. Walsh J.M., Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in- women // JAMA. —2004. — Vol. 291. — P. 2243-2252.
163. Wang J., Randall S., Stafford J. et al. Randomized clinical trials and recent patterns in the use of statins. // Am. Heart J. — 2001. — 141(6). — P.957-963.
164. Weaver WD, White HD, Wilcox RG et al, for the GUSTO-I Investigators. Comparisions of characteristics and outcomes among women and men with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. // JAMA. — 1996. — 275(10). — 777-782.
165. Wenger N. K. Clinical characteristics of coronary heart disease in women, emphasis on gender differences. // Cardiovasc. Res. — 2002. — V.53. — P. 558-567.
166. Wenger N.K. The high risk of CHD for women: Understanding why prevention is crucial //Medscape women's health. — 1996.—V.l.—P. 11.