Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения инсулинонезависимого сахарного диабета во время беременности

На правах рукописи

(— О» -Л см

Тиселько Алена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01—Акушерство и гинекология 14.00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

С *Р

Санкт — Петербург 1997

Работа выполнена в Научно — исследовательском институт акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН

Научные руководители: член — корреспондент РАМН з.д.н. РФ,

доктор медицинских наук профессор Айламазян Э.К. доктор медицинских наук профессор Потин В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Абрамченко В.В. доктор медицинских наук профессор Гаспарян Э.Г.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министереп здравоохранения России.

Защита диссертации состоится X 1997 г. в "13" часов i

заседании диссертационного совета Д.001.21.01. при Научно исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.( Отта РАМН (199034 Санкт-Петербург, линия Менделеевская, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.1 Orra РАМН.

Автореферат разослан '¡?р' JJ__ 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема снижения неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, является актуальной в связи с широким распространением данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Еще в 60 —е годы В.Г. Баранов, изучая влияние беременности на течение сахарного диабета, разработал принцип компенсации диабета у женщин во время беременности. Успехи инсулинотерапии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и, в частности, внедрение интенсивной инсулинотерапии позволили снизить показатели перинатальной смертности у больных ИЗСД (Купцов Г.Д. 1997; Ариас Ф. 1989; НасШеп Б. 1991; Е.Вагапу1 1993). Меньшее внимание уделяется влиянию ИНСД на течение и исходы беременности и родов и влиянию беременности на течение ИНСД. В настоящее время отсутствует единый подход к терапии больных ИНСД во время беременности. Возможно поэтому перинатальная смертность у больных ИНСД до настоящего времени сохраняется относительно высокой. В специализированных центрах этот показатель составляет 2% (Вагат Е. 1993), тогда как без соответствующего эндокринологического и акушерского контроля, перинатальная смертность у женщин с ИНСД может достигать 45% (Нас1е1 К. е( а!., 1993).

Принято считать, что ИНСД обусловлен инсулинорезистентностью и поэтому нередко выявляется у больных после 35 лет, часто на фоне сопутствующего ожирения. Однако некоторые авторы (Иванова Л.П. 1994; Майоров А.Ю. 1996; ОогпсЬогв! А. е1 а1 1990; Оатт Р. е1 а1 1992; О'ЯаЫИу Б. е1 а1 1988; Ое Ргопго Я. е1 а1 1988) указывают на нарушение секреции инсулина р — клетками поджелудочной железы у больных ИНСД вне и во время беременности. Применение пероральных сахароснижающих препапатов во время беременности не показано, так как они проникают через плацентарный барьер и могут оказывать негативное влияние на плод. Свойственная физиологической

беременности инсулинорезистентность предъявляет дополнительные требования к секреции инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому части больных ИНСД, получавших до беременности диетотерапию в сочетании с сахароснижающими препаратами, назначают инсулинотерапию. По данным различных авторов, процент больных ИНСД, получающих инсулинотерапию при беременности, колеблется от 38% (Наёёеп О. 1991) до 91% (Вагапу1 Е. 1993). Уточнение характера секреции инсулина у больных ИНСД во время беременности позволит моделировать процесс физиологической секреции инсулина поджелудочной железой с помощью интенсивной инсулинотерапии.

Цель исследования состояла в изучении особенностей течения ИНСД во время беременности.

Конкретные задачи работы состояли в следующем:

Определить секрецию инсулина поджелудочной железой у больных ИНСД во время беременности.

Определить содержание плацентарного лактогенного гормона (ПЛГ) у больных ИНСД во время беременности.

Изучить потребность в экзогенном инсулине у больных ИНСД во время беременности.

Выяснить влияние ИНСД на течение и исходы беременности.

Научная новизна и теоретическое значение работы.

Показано, что у больных ИНСД с сопутствующим ожирением во время беременности нарушена преимущественно стимулированная глюкозой секреция инсулина поджелудочной железой, тогда как у больных ИНСД без сопутствующего ожирения снижена как базальная, так и стимулированная секреция инсулина. Теоретически обоснованы показания к расширенному использованию инсулинотерапии при ИНСД во время беременности. Выявлена связь между гликемией, содержанием ПЛГ во время беременности и выраженностью макросомии.

Практическое значение работы. Уточнены показания для назначения инсулинотерапии и тактики ее проведения у больных ИНСД

во время беременности. Установлено, что во время беременности 41% больных ИНСД нуждается в инсулинотерапии.

Выявлено, что у женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения во время беременности снижена базальная и стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой. Установлено, что у беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением, нарушена преимущественно стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой. Эти данные имеют значение для выбора оптимального режима инсулинотерапии.

Установлено, что у женщин с ИНСД, родивших детей с макросо — мией, имеется достоверно более высокое содержание ПЛГ и глюкозы в крови во II половине беременности, чем у женщин, родивших детей с массой тела, соответствующей сроку гестации. Это подчеркивает роль компенсации сахарного диабета у больных ИНСД во время беременности. ' ■

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме "Сахарный диабет и беременность" (Санкт-Петербург, ноябрь 1991), на XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени ДО.Отта (Санкт-Петербург, 1993), на XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени ДО.Отта (Санкт-Петербург, 1994), на XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имени ДО.Отта (Санкт-Петербург, 1995), на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 4 — 7 июня 1996).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Результаты -работы внедрены в практику работы центра „Сахарный диабет и беременность" при НИИАГ им. ДО.Отга РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения во время бе — ременности снижена базальная и стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой.

2. У беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением нарушена преимущественно стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой.

3. Нарушение секреции инсулина и свойственная беременности инсулинорезистентность являются основанием для расширенного назначения инсулинотерапии больным ИНСД во время беременности.

4. У женщин с ИНСД, родивших детей с макросомией, определяется более высокое содержание глюкозы и ПАГ в крови во II половине беременности, чем у женщин, родивших детей с массой тела, соответствующей сроку гестации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах машинописи и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, содержащего современные представления о патогенезе ИНСД, состоянии секреции инсулина поджелудочной железой во время физиологической беременности и у больных ИНСД, особенностях течения беременности у больных ИНСД и методах лечения больных ИНСД во время беременности. Далее следуют главы, в которых изложены материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы, включающий 86 отечественных и 266 зарубежных наименований. Диссертация содержит 21 таблицу и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 106 женщин с инсулинонезависимым сахарным диабетом во время беременности. Диагноз ИНСД был поставлен до беременности на основании гипергликемии натощак и после еды у 82 женщин, что составило 77,4%. У 24 (22,6%) женщин выявлен диабетический тип пробы на толерантность к глюкозе. Большая часть женщин (77,3%) заболели ИНСД в возрастном диапазоне от 30 до 40 лет. Средний возраст больных составил 32,8=ь 1,2 года и колебался в пределах от 18 до 45 лет.

Продолжительность сахарного диабета варьировала от 6 месяцев до 10 лет и в среднем составила 6,2±1,2 года.

До беременности монотерапию диетой с исключением быстровсасывающихся углеводов получали 54 (51%) женщины, пероральные сахароснижающие средства в сочетании с диетотерапией получали 48 (45,3%) женщин, инсулинотерапию —4 (3,7%) женщины.

Ожирение различной степени выраженности наблюдалось у 58 (54,7%) женщин. Степень ожирения определяли в процентах преобладания фактического веса над "идеальным", который высчитывали по индексу Брока. За ожирение принимали превышение массы тела больной над "идеальной" более чем на 10%. Ожирение I степени имелось у 12 (21,7%), II степени у 30 (51,7%), III степени у 15 (26%) больных, IV степени у одной (1,7%) больной. Сахарный диабет у родственников отмечен у 54 (51%) женщин. У 40 (37,7%) больных один или оба родственника имели избыточную массу тела.

Диабетическая ангиопатия выявлена до беременности у 19 (18%) больных. У двух женщин имелась диабетическая полинейропатия, у двух больных— катаракта обоих глаз.

Диффузное увеличение щитовидной железы было выявлено у 19 (18%) больных, у 13 (12%) из них диагностирован аутоиммунный тиреоидит. Из сопутствующих заболеваний у 10 (9,4%) женщин имелась гипертоническая болезнь I —II степени, у 15 (14%) —хронический пиелонефрит, у 34 (32%) — заболевания желудочно-кишечного тракта. До наступления настоящей беременности опсоолигоменорея имела место у 37 (35%) женщин. Явление гирсутизма были отмечены у 35 (33%) больных. У 10 женщин в прошлом была проведена клиновидная резекция по поводу синдрома поликистозных яичников. Беременности в прошлом имелись у 63 (59%) женщин. У четырех из них предыдущая беременность завершилась искусственным абортом, у 10 (16%) — самопроизвольным выкидышем, у 49 (77,8%) — родами. Кесарево сечение было произведено 9 (18%) женщинам. Масса тела новорожденных у 14 (28,6%) женщин превышала 4000г. Предшествующие данной

беременности роды у 8 (16%) женщин закончились гибелью плода или новорожденного. В двух случаях произошла антенатальная, в одном интранатальная и в пяти неонатальная гибель.

В центр „Сахарный диабет и беременность" при НИИАГ им. Д.О Отта РАМН из 106 обследованных больных 15 (14,7%) женщин обратились в I триместре, 35 (34,3%) женщин во втором триместре, и 52 (51%) в III триместре беременности. Только четыре больные ИНСД обратились в центр в период планирования беременности.

Контрольную групп}' составили 13 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста и 16 женщин с физиологической беременностью. Возраст здоровых небеременных женщин варьировал от 19 до 29 лет и в среднем составлял 27,1±2,2 лет. Средняя масса тела равнялась 57,6±1,3 кг при росте 161,0+3,Зсм. Масса тела обследованных здоровых беременных женщин при сроках от 16 до 38 недель колебалась от 65,0+1,2 кг до 72,0±2,5 кг при среднем росте 162,2±2,1см. У небеременных и беременных женщин контрольной группы тест на толерантность к глюкозе не был нарушен.

Всем беременным женщинам с ИНСД наряду с общеклиническим и акушерским обследованием проводили определение уровня гликемии в течение дня: натощак в 8.00, и после еды в 12.00, 16.00 и 21.00 час глкжозооксидазным методом. Значение среднесуточной гликемии включало показатели гликемии в 8.00, 12.00, 16.00 и 21.00 час. Среднее значение гликемии высчитывалось за неделю. Содержание глюкозы в моче определяли глкжозооксидазным методом при помощи диагностических полосок „Glukophan" фирмы „Lachema" (Чехословакия). Содержание ацетона в моче определяли с помощью диагностических полосок „Ketophan" фирмы „Lachema" (Чехословакия). Содержание гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в переферической крови определяли методом аффинной хромотографии с использованием наборов фирмы „Hemotex" (Эстония). Содержание инсулина и С — пептида определяли радиоиммуннологическим методом с использованием, соответственно, тест наборов „РИО — ИНС — ПГ— 1251"

(Беларусь) и ,,С — PEP —CIRLA" фирмы CORIN (Франция). Определение уровня инсулина и С — пептида проводили натощак и через 90 мин. после углеводного завтрака (330 Ккал) во II и III триместрах беременности (16 — 38 недель). Уровень С —пептида определяли у больных ИНСД в III периоде родов и в пуповинной крови новорожденных. Содержание плацентарного лактогенного гормона (ПЛГ) и эстриола (Ез) в крови определяли во II и III триместрах радиоиммуннологическим методом с использованием тест наборов РИО —ПА—125 I и РИО —ЕЗ-125 I (Беларусь).

Все больные ИНСД получали диетотерапию с исключением быстровсасывающихся углеводов. Энергетическая ценность пищи определялась из расчета 30 — 35 Ккал на кг массы тела. В рацион включали 40 — 45% углеводов, 25 — 30% белков и 25 — 30% жиров. Больные ИНСД, нуждающиеся в инсулинотерапии при беременности, были разделены на группы в зависимости от вида инсулинотерапии. Первую группу составили больные, получавшие интенсивную (базис — болюсную) инсулинотерапию. Инсулин короткого действия (Актрапид или Хоморап) вводили 3 раза в день до еды, инсулин продленного действия (Протофан, Хомофан, Ультратард) вводили в 22.00 часа. Вторую группу составили больные, получавшие базисную инсулинотерапию, состоявшую из одной или 2-х инъекций в сутки инсулина продленного действия (инсулин Ленте, НПХ, Ультратард). Третью группу составили больные ИНСД, получавшие инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед приемами пищи (болюсный режим введения инсулина).

Всем беременным с ИНСД проводилось ультразвуковое исследование плода в I, II и III триместрах беременности. Исследование проводилось на аппарате Алока SSD —280 (Япония) абдоминальным секторным датчиком с рабочей частотой 3,5 Мгц. Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием программ ,,Statgraf", ,,Ecxel for Windows".

Результаты исследований. Состояние базальной и стимулирован — ной секреции инсулина р —клетками поджелудочной железы у больных

ИНСД во время беременности оценивалось при проведении пробы со стандартным углеводным завтраком, в ходе которой проводилось определение уровня глюкозы, инсулина и С —пептида в крови. Содержание иммуннореактивного инсулина и С —пептида в крови изучено у 51 беременной женщины с ИНСД. Анализ результатов проводился в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего ожирения. Контрольную группу составили 29 здоровых женшин вне и во время беременности. Содержание ИРИ в крови беременных женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения оказалось сниженным как натощак (39,9±6,3 пмоль/л по сравнению с 91,2±16,3 пмоль/л у здоровых беременных женщин), так и после углеводного завтрака (126,2+20,9 пмоль/л по сравнению со 185,3+20,1 пмоль/л у здоровых беременных женщин). Эта же закономерность была подтверждена при определении в крови С—пептида, секретируемого поджелудочной железой в эквимолярном соотношении с инсулином. Уровень ИРИ в крови больных с сопутствующим ожирением натощак (101±14,7 пмоль/л) не отличался от соответствующего показателя в группе здоровых беременных женщин. Постпрандиальное содержание ИРИ в крови больных ИНСД с ожирением (417,5±54,6 пмоль/л) существенно превышало физиологический уровень. В то же время подъем С —пептида в крови больных с ожирением у больных после углеводного завтрака не достигал физиологических значений (рисунок 1 и 2). Подобное расхождение между показателями ИРИ и С —пептида было обнаружено ранее у больных ИНСД вне связи с беременностью (Иванова Л.П. 1994, Беловалова И.М. 1988). Возможно, это расхождение связано с повышенным содержанием в крови предшественников инсулина, в частности, проинсулина (Беловалова И.М. 1988, Балаболкин М.И. 1983, Maco М. et al., 1977; Yoshika N. et al., 1988).

ИРИ (пмоль/л)

500 у 450 -400 -350 300 250 200 150 -100 50 0

"50 -1- Натощак

После углеводного завтрака

□ Здоровые беременные женщины И Больные ИНСД без сопутствующего ожирения 0 Больные с сопутствующим ожирением

Рисунок 1. Содержание ИРИ в крови натощак и после углеводного завтрака у здоровых женщин, у больных ИНСД без сопутствующего ожирения и с сопутствующим ожирением во время беременности

С-непща, (нмолъ/л)

»Г

■

№тощак

ГЬсле углеводного завтрака

П Здоровые беременные женщины □ Больные ИНСД без сопутствующего ожирении ЕЭ Больные с сопутствующим ожирением

Рисунок 2. Содержание С —пептида в крови натощак и после углеводного завтрака у здоровых женщин, у больных ИНСД без сопутствующего ожирения и с сопутствующим ожирением во время беременности

Полученные данные говорят о нарушении стимулированной глюкозой секреции инсулина поджелудочной железой у больных ИНСД, в большей степени выраженной при отсутствии сопутствующего ожирения. Кроме того, у больных ИНСД без сопутствующего ожирения снижена базальная секреция инсулина во время беременности. Инсулино — глюкозный индекс после углеводной нагрузки был достоверно повышен у больных с сопутствующим ожирением и достоверно снижен у больных без ожирения по сравнению с этим показателем у здоровых беременных женщин (таблица 1). При ИНСД без сопутствующего ожирения сниженным оказался также инсулино — глюкозный индекс натощак. Результаты указывают на определенные отличия в секреции инсулина поджелудочной железой у больных ИНСД в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего ожирения. Можно предположить, что эти нарушения секреции инсулина имели место до настоящей беременности и проявились с достаточной очевидностью на фоне свойственной беременности инсулинорезистентности. С практической точки зрения полученные результаты указывают на необходимость расширенного использования инсулинотерапии у женщин с ИНСД во время беременности.

Существуют очевидные расхождения в определении показаний к инсулинотерапии у больных ИНСД во время беременности. Мы назначали инсулинотерапию больным ИНСД при гликемии более 5,5 ммоль/л натощак и более 7,0 ммоль/л после еды при условии соблюдения диеты. При использовании этих критериев 41% больных ИНСД нуждались во время беременности в инсулинотерапии. С I триместра беременности инсулин получали 13 (12,3%) больных, со II триместра—15 (14,1%) больных, с III триместра—15 больных ИНСД. Интенсивная (базис —болюсная) инсулинотерапия была назначена 12 (11,3%) больным ИНСД. Инсулин короткого действия (Актрапид или Хоморап) вводили 3 раза в день до еды, инсулин продленного действия (Протофан, Хомофан, Ультратард) вводили в 22.00 часа.

Таблица 1

Инсулино — глкжозный индекс у беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением (I), без ожирения (II) и у здоровых беременных женщин (III)

Группы больных I П Ш Р

п 26 25 16

Инсулино -глюкозный кодекс натощак 25,5=4,6 10,2=13,9 26,4=4,4 Ш>0,05 П,Ш<0,01 1,П<0,01

Инсулино -глкжозный ица,екс после углеводного завтрака 68,3=Ы,4 23,7=12,2 42,9=0,1 1,Ш<0,001 П,Ш<0,01 LIKO.OOl

Базисную терапию, состоявшую из одной или 2-х инъекций в сутки инсулина продленного действия (инсулин Ленте, НПХ, Ультратард), получали 24 (22,6%) больные ИНСД. Инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед приемом пищи получали 7 (6,6%) больных ИНСД (болюсный режим введения инсулина). Форма инсулинотерапии зависела от показателей гликемии натощак и после еды. В таблице 2 приведены средние показатели гликемии натощак и после еды у больных, получавших различные виды инсулинотерапии. Доля инсулина короткого действия в суммарной суточной дозировке у больных ИЗСД, получавших базис —болюсную инсулинотерапию во время беременности, колеблется от 60% до 64% (Купцов Г.Д. 1997). У обследованных нами больных этот показатель был выше и равнялся 76%. Относительно низкая потребность в препаратах инсулина продленного действия согласуется с полученными нами данными о преимущественном поражении стимулированной секреции инсулина поджелудочной железой у больных ИНСД во время беременности.

Таблица 2

Гликемия у больных ИНСД, получавших базис — болюсную (I), базисную (II) и болюсную (III) инсулинотерапию во время беременности

Группы п Среднесуточная доза инсулина (ед) Средняя гликемия (ммольА) Средняя гликемия натощак (ммольА) Средняя гликемия после еды (ммольА)

1 12 30,1*3,9 6,0*0,2 5,3*0,2 7,1*0,4

И 24 18,4*2,4 7,6*0,5 5,7*0,3 8,2*0,3

Ш 7 17,4*4,3 6,9*0,4 5,7*0,4 7,8*0,5

Р 1,Ц<0,05 1,П<0,01 1,П>0,05 1,1К0,01

1,Ш<0,01 1,Ш<0,05 1,Ш>0,05 1,Ш>0,05

И,ШХ),05 n.in^.os П,Ш>0,05 II,UIX),05

Поэтому, потребность в препаратах пролонгированного действия, модулирующих базисную секрецию инсулина у наблюдавшихся нами больных, была относительно низкой. Это указывает на возможность у части больных ИНСД с ожирением и интактной базисной секрецией инсулина поджелудочной железой использование только препаратов инсулина короткого действия. Как и у больных ИЗСД (Купцов Г.Д. 1988; Brudenell М. 1989; Langer О. 1988), при ИНСД происходило увеличение потребности в инсулине вместе с прогрессированием беременности, с максимумом, приходившимся на 31 неделю беременности. Динамика инсулинопотребности в значительной степени повторяет изменения уровня ПЛГ во время физиологической беременности (Купцов Г.Д. 1988, 1989; Gunter Н. et al., 1995). У обследованных нами больных ИНСД содержание ПЛГ в крови было выше, чем у здоровых беременных женщин. Содержание ПЛГ в крови больных ИНСД возрастало в 111 триместре беременности и, в среднем, составило 326,7 ±17,1 нмоль/л, что превышало (р<0,01) соответствующий показатель в группе здоровых беременных женщин (266,3±17,0 нмоль/л). Уровень ПЛГ в III триместре

беременности был выше (р<0,01) у больных ИНСД, родивших детей с избыточной массой тела. При этом между показателями углеводного обмена (гликемия, гликозилированный гемоглобин) и уровнем ПЛГ в крови имелась достоверная положительная корреляция (г = 0,45 , г=0,51). Полученные результаты подчеркивают значение гипергликемии матери в развитии макросомии, являющейся одним из существенных проявлений диабетической фетопатии.

Беременность у обследованных больных ИНСД часто осложнялась гестозом (72,6%), многоводием (45,3%), угрозой невынашивания (43,4%). При этом, частота осложнений беременности зависела от степени выраженности инсулиновой недостаточности и была выше у больных ' ИНСД, компенсация углеводного обмена которых требовала инсулинотерапии (таблица 3). Так, у больных ИНСД, получавших инсулин, частота отеков беременных составила 51,2%, тогда как у больных на диетотерапии этот показатель равнялся 34,9%. Частота нефропатии различной степени тяжести также была выше у больных, получавших инсулинотерапию (44,2% по сравнению с 22,2% у больных на диетотерапии). В 45,3% случаев беременность у больных ИНСД осложнилась многоводием. Частота многоводия у больных ИНСД, получавших инсулинотерапию, существенно не отличалась от показателя в группе больных на диетотерапии во время беременности. У 43,4% больных ИНСД имелась угроза прерывания беременности. Этот показатель в группе больных на инсулинотерапии составлял 69,8% и был значительно (р<0,01) выше, чем у больных, находившихся на диетотерапии (25,4%). Отличия в частоте урогенитальной инфекции в сравниваемых группах (16,3% и 11,1%) не были статистически достоверными. Полученные результаты показывают, что частота осложнений беременности при ИНСД зависит от степени выраженности инсулиновой недостаточности и существенно выше у больных ИНСД, компенсация углеводного обмена которых, требует применения инсулина.

Таблица 3

Частота осложнений беременности у больных ИНСД

Больные ИНСД

Осложнения беремсшюста общая группа диетотерапия инсулипотерапия

Отеки беременных 44 (41,5%) 22 (34,9%) 22 (51,2%)

Нефропатия I степени 19 (17,9%) 8 (12,7%) 11 (25,6%)

Нефропатия И степени 13 (12,3%) 5 (7,9%) 8 (18,6%)

Нефропатия Ш степени 1 (0,9% ) 1 (1,6%) -

Мюговрдие 48 (45,3%) 29 (46%) 19 (44,2%)

Угроза прерывания беременности 46 (43,4%) 16 (25,4%) 30 (69,8%)

Урогешпальная инфекция 14 (13,2%) 7 (11,1%) 7 (16,3%)

п 106 63 43

Из 106 больных ИНСД беременность закончилась срочными родами у 79 (74,5%) женщин, преждевременные роды были у 27 (25,5%) женщин. У больных ИНСД, получавших инсулинотерапию во время беременности, преждевременные роды произошли у 63,7% женщин, что значительно (р<0,001) превышало этот показатель в группе больных на диетотерапии (15,9%). Операцией кесарева сечения родоразрешена 41 (38,7%) больная ИНСД. Наиболее частым показанием к операции кесарева сечения являлось нарушение жизнедеятельности плода при

отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Показаниями к плановому кесареву сечению (46,3%) были гестоз в сочетании с гипертонической болезнью и крупный плод. Частота кесарева сечения у больных ИНСД, получавших инсулинотерапию, в два раза превышала этот показатель у больных, получавших диетотерапию.

У больных ИНСД родилось 103 живых ребенка. У двух больных ИНСД беременность закончилась антенатальной гибелью плода на 32 и 33 неделях беременности. В 6 случаях произошла постнатальная гибель новорожденных. Перинатальная смертность составила 7,5%. Один новорожденный имел несовместимый с жизнью порок сердца. Таким образом, редуцированная перинатальная смертность составила 6,6%. Ретроспективным показателем состояния углеводного обмена во время беременности являются наличие и степень выраженности диабетической фетопатии, одним из существенных признаков которой является превышение массы тела новорожденного над нормой, соответствующей гестационному возрасту. Из 103 новорожденных 34 (33%) родились с избыточной массой тела (более 10% к гестационному возрасту), у 59 (57,3%) новорожденных масса тела соответствовала сроку гестации и у 10 (9,7%) новорожденных была сниженной (на 10% и более к гестационному возрасту). Существенно, что срок родоразрешения у женщин, родивших детей с избыточной массой тела, (37,6+0,2 недели) не превышал этого показателя у женщин, родивших детей с массой тела, соответствующей гестационному возрасту (38,0±0,1 недели). В таблице 4 представлены показатели уровня гликемии, гликозилированного гемоглобина в крови больных ИНСД, родивших детей с массой тела, соответствующей сроку гестации, и избыточной массой тела. В группе больных ИНСД, родивших детей с соответствующей гестационному возрасту массой тела, средние показатели гликемии натощак (4,9±0,4 ммоль/л) и после еды (6,7±0,2 ммоль/л) не выходили за пределы физиологических колебаний. В группе больных, родивших детей с

избыточной массой тела, постпрандиальная гликемия была достоверно (р<0,01) выше и в среднем составляла 7,7±0,2 ммоль/л. Между гликемией матери и массой тела новорожденного имелась достоверная (р<0,01) положительная корреляция (г = 0,51). В соответствии с усредненными показателями гликемии содержание гликозилированного гемоглобина в группе женщин, родивших детей с избыточной массой тела, (7,9±0,1%) было достоверно (Р<0,01) выше аналогичного показателя в группе женщин, родивших детей с соответствующей гестационному возрасту массой тела (7,0±0,2%).

Таблица 4

Уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина (НЬАс1) в крови больных ИНСД, родивших детей с нормальной (I) и избыточной

массой тела (II)

Группы п Среднесуточная гликемия (ммоль/л) Средняя гликемия натощак (ммольА) Средняя гликемия после еды (ммольА) п НэАс1 (%)

I 59 6,0=10,2 4,9=Ю,4 6,7=«,2 22 7,0=10,2

II 34 7,4=Ю,3 5,3=10,4 7,7^0,2 26 7,9=10,1

Р <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

При этом, имелась достоверная (р<0,01), положительная корреляция между уровнем гликемии и гликозилированного гемоглобина (г=0,55) и между уровнем гликозилированного гемоглобина и массой тела новорожденных (г = 0,47). Необходимо отметить, что у больных ИЗСД в III триместре беременности отсутствует корреляция между гликемией и массой тела новорожденных (Алипов В.И. и соавт., 1989; Купцов Г.Д. 1990). Это может быть связано с отрицательным влиянием

гипергликемии на росто — весовые показатели плода в I половине беременности, а также с наличием у части женщин диабетических микрососудистых осложнений и тяжелых форм гестоза. По нашим данным, при ИНСД патогенетическая взаимосвязь между гипергликемией матери, гиперинсулинемией плода и макросомией прослеживалась более отчетливо. Содержание С —пептида в пуповинной крови и в крови матери изучено у 20 больных ИНСД и у 10 здоровых женщин (таблица 5). У 15 больных ИНСД имелось ожирение различной степени. Инсулинотерапию во время беременности получали 11 женщин. Относительная масса тела новорожденных у больных ИНСД (118,2+4,0%) достоверно (р<0,01) превышала этот показатель в контрольной группе (102,0±4,0%). Содержание С —пептида в крови рожениц с ИНСД и в контрольной группе существенно не отличалось. Уровень С —пептида в пуповинной крови новорожденных от матерей с ИНСД (2,0±0,4 нмоль/л) был достоверно (р<0,01) выше показателя в контрольной группе (0,4±0,1 нмоль/л).

Таблица 5

Содержание С — пептида в крови ребенка и матери при ИНСД

ИНСД контроль Р

С-пептид в пуповиншй крови (нмольЛ) 2,0^0,4 0,4^0,1 <0,001

С -нептид в кров и матери (нмольА.) 1,3^0,2 1,5=Ю,3 >0,05

п 20 10

Приведенные данные подтверждают представление о роли гипергликемии матери и гиперсекреции инсулина поджелудочной железой плода в патогенезе макросомии.

Известно негативное влияние сосудистых осложнений сахарного диабета и гестоза на массу тела плода. Изучена частота этих осложнений

у больных ИНСД в зависимости от массы тела новорожденных. Средняя масса тела новорожденных от матерей с гипертензией составляла 34061217,2 г и была достоверно (р<0,01) ниже этого показателя у женщин без гипертонической болезни и без гипертензивной формы гестоза (3523,5172,2 г). У больных ИНСД масса тела новорожденных от матерей с диабетической ангиопатией сетчатки (3377,1186,9 г) была существенно (р<0,001) меньше, чем масса тела новорожденных от матерей, не имевших диабетических сосудистых осложнений (3628,61165,5 г). Это подтверждает отрицательное влияние диабетических микрососудистых осложнений на маточно —плацентарное кровообращение (Кошелева Н.Г. 1991). Легкие формы гестоза (отеки беременных, нефропатия I ст.) существенно не влияли на массу тела новорожденных.

Высокая частота осложнений беременности, родоразрешения путем операции кесарева сечения (38,7%), рождение детей с избыточной массой тела (33%) и перинатальная смертность, составляющая 7,5%, указывают на нерешенность ряда эндокринных и связанных с ними акушерских вопросов, относящихся к проблеме лечения ИНСД во время беременности. Например, начальный этап инсулинотерапии во время беременности, как правило, сопровождается гипергликемией различной степени выраженности. Предупредить ее можно назначением инсулинотерапии у больных ИНСД еще до наступления беременности. Сопоставление данных литературы с полученными нами результатами о секреции инсулина поджелудочной железой больных ИНСД вне и во время беременности позволяют думать, что назначение инсулина при планировании беременности необходимо, прежде всего, у больных ИНСД без сопутствующего ожирения и получающих пероральные противодиабетические препараты. В целом, полученные нами данные о взаимосвязи между гликемией и частотой акушерской патологии, а также между гликемией и массой тела- новорожденных, подчеркивают роль компенсации свойственных сахарному диабету метаболических

нарушений у больных ИНСД во время беременности.

ВЫВОДЫ

1. Содержание плацентарного лактогенного гормона в крови больных ИНСД в III триместре беременности достоверно превышает соответствующие показатели в группе здоровых беременных женщин.

2. Во время беременности 41% больных ИНСД нуждаются в инсулинотерапии. Максимальная потребность в инсулине приходится на 31 неделю беременности.

3. Беременность у больных ИНСД в 72,6% случаев осложняется гестозом, в 45,3% случаев многоводием, в 43,4% угрозой прерывания беременности.

4. У женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения во время беременности снижена базальная и стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой.

5. Инсулино—глюкозный индекс у беременных женщин с ИНСД без сопутствующего ожирения достоверно ниже, чем у здоровых беременных женщин, что является основанием для расширенного назначения инсулинотерапии.

6. У беременных женщин с ИНСД и сопутствующим ожирением нарушена преимущественно стимулированная приемом углеводного завтрака секреция инсулина поджелудочной железой. Повышенная у этих больных инсулинорезистентность проявляется увеличением инсулино — глюкозного индекса по сравнению с показателем у здоровых беременных женщин.

7. В соответствии с особенностями секреции инсулина поджелудочной железой, у больных ИНСД во время беременности большая часть суточной инсулинопотребности (76%) приходится на долю препаратов инсулина короткого действия.

8. У женщин с ИНСД, родивших детей с макросомией, определяется более высокое содержание глюкозы и плацентарного лактот^-^со

гормона в крови во II половине беременности, чем у женщин, родивших детей с массой тела, соответствующей сроку гестации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При планировании беременности больным ИНСД, получающих пероральные сахароснижающие средства и не имеющих сопутствующего ожирения, следует назначать базис — болюсную инсулинотерапию.

2. У больных ИНСД во время беременности постпрандиальная гликемия, превышающая 7 ммоль/л, является показанием для назначения болюсной (у больных с сопутствующим ожирением) или базис — болюсной (у больных без сопутствующего ожирения) инсулинотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К терапии инсулинонезависимого сахарного диабета у женщин во время беременности // Сахарный диабет и беременность: Материалы симпозиума, г. СПб, 28 — 29 ноября 1991 г. - СПб., - С. 100-103 (соавт. Ярошевский Ю.А.).

2. Лечение инсулинонезависимого диабета (II типа) во время беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии. / Ред. Э.К. Айламазяна—1993. — МЗ России РАМН НИИАГ СПМИ. - СПб., - С. 208- 210.

3. Секреция инсулина у женщин с инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) во время беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXII научной сессии НИИАГ октябрь 1994 / Под. ред. Э.К. Айламазяна; МЗ и мед пром. РФ РАМН НИИАГ СПГМУ. -СПб, 1994. - С. 215-217 (соавт. Бородина В.Л.).

4. Инсулинопотребность у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) во время беременности // Актуальные вопросы

физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXIV научной сессии НИИАГ, декабрь 1995 / Под. ред. Э.К. Айламазяна, МЗ и МП РФ, РАМН НИИАГ, СПб МУ. - СПб., - С. 211-213.

5. Интенсивная инсулинотерапия различных типов сахарного диабета при беременности // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов,— 1997, —№ 3. — С.89 — 94 (соавт. Потин В.В., Ланцева O.E., Бородина В.Л., Купцов Г.Д., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г.).

6. Секреция инсулина у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) во время беременности // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы III Всероссийский съезд эндокринологов, июнь 1996 / Под. ред. И.И. Дедова. — М., 1996.— С. 36 (соавт. Бородина В.Л.).

Подписано к печати 05.09.97 Заказ Тираж 100 Объем 1,25 и.л. ЦОП СПбГУ • 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, 6.