Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Антигены гистосовместимости в диагностике и прогнозировании различных типов сахарного диабета

' / министерство здрав00храненш ссср

' ?«Ленинградский государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей имени с.М.Кирова

На правах рукописи. ' ееекос авдрей сташславошч

аншгены гастосовмЕсшмости в дошюстике

и прошшровании различных шпов сахарного лиабета

14.00.03 - эндокринология

14.00.36 - аллергология и иммунология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Потин, доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Серова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.М.Ситникова, доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Софронов

Ведущее учреждение: Ленинградская Военно-медицинская Академия им.С.М.Кирова.

Защита состоится " "_ 1990 г. в " " часов на

заседании специализированного Совета К 074.16.04 в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им.С.М.Кирова (I930I5, Ленинград, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Института.

Автореферат разослан " "_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Э.Г.Гаспарян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время проблема заболеваемости сахарным диабетом стоит очень остро. Большое распространение и.рост заболеваемости, частое развитие сосудистых осложнений, стойкое нарушение трудоспособности ставят сахарный диабет в ряд социальных болезней, требующих широкого проведения профилактических мероприятий. '

, Сахарный диабет - это "состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга" (доклад Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1981). Значение наследственной предрасположенности в развитии сахарного диабета в настоящее время не вызывает сомнений. С помощью различных генетических методов изучается частота и механизм наследования предрасположенности к инсулинозависимому (I типа) и инсулинонезависи-мому (П типа) диабету. Одним из направлений изучения данной проблемы является выявление иммуногенетических маркеров (антигены гистосовместимости), связанных с предрасположенностью к тому или иному типу сахарного диабета. Исследования в этой области, проведенные в различных странах мира, показали, что диагностическое значение исследования HLA-антигенного состава тканей в большой степени зависит от региона, в котором проводится исследование.

В настоящее время установлено, что, в отличие от инсулиноне-зависимого диабета, в развитии сахарного диабета I типа важную роль играют иммунологические нарушения, определяющие аутоиммунное поражение инсулярного аппарата поджелудочной железы. Однако, несмотря на различия в этиопатогенезе указанных типов сахарного диабета, а также наличие специфических клинико-диагностических тестов, имеются известные трудности в дифференциальной диагностике различных типов сахарного диабета, особенно на ранних стадиях развития заболевания. В данной связи особое место отводится нарушению толерантности к глюкозе, впервые обнаруженной во время беременности (диабет беременных). По данным различных авторов, от I до 12% беременных женщин имеют нарушенную толерантность к глюкозе, из них около 40% в течение 20 лет после родов заболевают тем или иным типом сахарного диабета (Конради Л.И. и др., 1974; O'Sullivan J.B. et al., 1984; Kühl С. et al., 1985). Наличие ин-

формации, позволяющей определить, по какому типу происходит развитие указанных нарушений при диабете беременных, имеет несомненную ценность в плане прогноза и выбора соответствующей тактики лечения данных состояний. Таким образом, особую актуальность приобретает комплексное изучение ассоциаций различных типов сахарного диабета с антигенами системы НХА в конкретных популяциях.

Целью настоящей работы явилось изучение связи антигенов системы НЬА локусов А, в, ш с заболеваемостью сахарным диабетом I типа, П типа и диабетом беременных среди жителей Ленинграда и установление диагностической и прогностической ценности исследования ньА-антигенного состава тканей при данных заболеваниях.

Основные задачи исследования

1. Изучить распределение антигенов НХА - А, В,Ш и их сочетаний среди больных сахарным диабетом I, П типов и диабетом беременных, проживающих в Ленинграде.

2. Выявить связь НЬА антигенного состава тканей с наличием или отсутствием микрососудистых осложнений (ангиоретинопатии) и ожирением.

3. Исследовать соотношение субпопуляций лимфоидных клеток у больных диабетом беременных.

4. Определить наиболее в&кные с диагностической и прогностической точки зрения иммуногенетические маркеры, характерные для каждого типа диабета.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили установить связь отдельных антигенов системы НЬА и их сочетаний с заболеваемостью сахарным диабетом I типа, П типа и диабетом беременных среди жителей Ленинграда. При этом обнаружены ассоциации, специфические для изученной популяции. Показана генетически обусловленная гетерогенность каждого изучавшегося типа сахарного диабета. Впервые применен новый подход к исследованию с использованием, наряду с традиционным популяционным контролем, специфической контрольной группы, состоящей из здоровых беременных женщин с неизмененной толерантностью к глюкозе, что позволило обнаружить более тесную связь заболевания с отдельными иммуногенетическими маркерами. Показана возможная роль беременности как фактора, провоцирующего возникновение сахарного диабета I типа у лиц, имеющих Н1Л-Ш4 антиген.

Практическое значение работы. Выявлены особенности распределения антигенов системы НЬА у больных сахарным диабетом I типа,

П типа и диабетом беременных. Установлена целесообразность исследования ньа-антигенного состава тканей для дифференциальной диагностики различных типов сахарного диабета, а также определения предрасположенности к заболеванию с целью ранней целенаправленной профилактики.

Апробация работы и публикации. Результаты работы доложены на заседании Научного Совета АМН СССР "Гематология и трансфузиология" (Ленинград, 1987); заседании Ленинградского научного общества эндокринологов (1989 год); межлабораторном совещании Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови (1989 год). По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования, показывающие существование сильной ассоциации заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом с наличием в фенотипе отдельных антигенов системы ньа и их сочетаний, внедрены в практику эндокринологических кабинетов детских поликлиник Ленинграда для выявления детей, предрасположенных к сахарному диабету I типа с целью проведения ранней целенаправленной профилактики. Кроме того, результаты настоящей работы используются в клинике Института акушерства и гинекологии АМН СССР для дифференциальной диагностики различных типов сахарного диабета в клинически неясных случаях.

На защиту выносятся следующие' положения.

1. Сахарный диабет I типа имеет различной силы положительные и отрицательные ассоциации с отдельными антигенами системы ньа и рядом антигенных сочетаний, увеличивающих риск заболевания.

2. Сахарный диабет П типа имеет менее выраженную положительную и отрицательную ассоциацию с отдельными антигенами и антигенными сочетаниями системы ньа, что свидетельствует об определенной роли антигенов гистосовместимости в патогенезе и данного типа диабета.

3. Диабет беременных имеет ассоциацию с рядом НЬА антигенов и их сочетаний, характерную для сахарного диабета I типа, П типа и свойственную только диабету беременных, что свидетельствует о патогенетической неоднородности нарушений' толерантности к глюкозе во время беременности. Характерное для больных диабетом беременных и здоровых беременных женщин снижение активности Т-супрессо-ров свидетельствует о возможной роли беременности как провоцирующего фактора в возникновении сахарного диабета I типа у предрасположенных лиц.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /г/ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3-х глав собственных исследований. Библиографический указатель содержит /¿2 наименований работ, из. которых/¿Г отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 90 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследован 171 больной с различными типами сахарного диабета, из которых больных сахарным диабетом I типа - 77 человек, больных сахарным диабетом П типа -54 человека и больных диабетом беременных - 40 человек. При диагностике сахарного диабета беременных использовались критерии, изложенные Оркодашвили Л.Ш. с'соавторами (1987).

Результаты, полученные при обследовании больных различными типами сахарного диабета, сопоставлялись с двумя контрольными группами. Первая контрольная группа (контроль I) состояла из 250 практически здоровых, необследованных с помощью теста на толерантность к глюкозе, жителей Ленинграда. Вторая контрольная группа (контроль 2) включала 38 здоровых беременных женщин с ненарушенной толерантностью к глюкозе, не имеющих близких кровных родственников, больных сахарным диабетом. Тест на толерантность к глюкозе проводился в сроки беременности от 20 до 39 недель.

Следует отметить, что достоверность результатов при исследовании связи антигенов гистосовместимости с заболеваниями зависит от адекватности используемой контрольной группы. При сравнении с так называемым популяционным контролем необходимо учитывать, что часть из людей, вошедших в данную группу, заболеет тем или иным типом сахарного диабета в последующем. Поэтому мы сочли целесообразным использовать дополнительную контрольную группу, состоящую из индивидов, у которых возможность развития заболевания значительно меньше. Так как беременность является мощным диабетогенным фактором, в эту группу были включены беременные женщины с неизмен-ненной толерантностью к глюкозе, не имеющие близких кровных родственников, больных сахарным диабетом.

При выполнении исследований были применены следующие методы.

I. ИсследованиеНЬА-антигенного состава тканей, обследуемых лиц проводилось в стандартном лимфоцитотоксическом тесте с исполь-

зованием панели антилейкоцитарных сывороток Республиканского центра иммунологического типирования тканей (Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови) и международного набора гистотипируто-щих стандартов (стз).

2. При исследовании иммунофункциональной активности лимфоидных фракций у больных диабетом беременных и здоровых лиц использовались методы исследования рецепторного аппарата лимфоцитов в реакции розеткообразования. Определяли следующие фракции розеткообра-зующих клеток (РОК): Е - РОК (Т "тотальные" и Т "активные"), ЕАС-РОК (С3), ЕА-РОК (РС), Е+ЕА РОК (Т$).

Анализ результатов НЬА-типирования включал изучение частоты Встречаемости антигенов и различных антигенных сочетаний, значения показателя неравновесия по сцеплению (Д ), а также показателей относительного риска (йЮ, этиологической (ЕР) и превентивной (рр) фракций. Этиологическая фракция показывает ту часть больных, у которых заболевание связано с наличием данного антигена или антиген -ного сочетания. Превентивная фракция показывает долю случаев в популяции, когда наличие данного антигена или антигенного сочетания предотвратило развитие заболевания.

Достоверность различий в распределении ньа антигенов и их сочетаний определялась по критерию у? с коррекцией на непрерывность для малой выборки. Для определения достоверности различий средних значений двух совокупностей применяли критерий Стьюдента (й).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕОТДЕНИЕ

Среди больных сахарным диабетом I типа с достоверно повышенной частотой обнаружены антигены ньа - А9, АЮ, В8, В15, В16, ВТ8, тз, ш4 (табл.1). При этом наиболее значимое увеличение частоты встречаемости принадлежит н1а-ш4. Относительный риск по данному антигену в,сравнении с контролем I и 2 составляет соответственно 15.4 и 35.1, в то время как йн по другим антигенам находится в пределах 2.3-4.9. К антигену ш4 также относится и самый высокий показатель этиологической фракции (0.75 и 0.78 по отношению к контролю I и контролю 2 соответственно). Наряду с ньа-еем-, обращает на себя внимание высокое значение этиологической фракции для антигенов А9 ( 24¡еб^о.32) и жз (ef-j.so.335 ер2=0.34).Сле-

дует отметить, что 94.8^ больных сахарным диабетом I типа содержат в своем фенотипе либо антиген ш4, либо антиген гоз.

Таблица Т

Антигены и сочетания антигенов системы Н1А, встречающиеся с повышенной частотой среди больных сахарным диабетом I типа

Н1А- Частота в % по группам ЕЕ ви2 ЕР1 И?2

антигены сахарный диабет I типа контроль I контроль 2 1

А9 42.9 24.4 15.8 2.3 4.0 0.24 0.32

АЮ 29.9 17.6 13.2 1.9 0.15

В8 29.9 13.2 7.9 ' 2.8 4.9 0.19 0.24

В15 27.3 8.4 18.4 5.3 0.22

В16 19.5 8.8 5.3 2.5 0.12

В18 20.8 9.2 7.9 2.6 0.13

48.1 22.8 21.1 3.1 3.5 0.33 0.34

ЕЕМ- 80.5 21.2 10.5 15.4 35.1 0.75 0.78

Аэ, т4 36.4 5.6 0.0 9.6 43.8 0.32 0.35

А10, Ж4- 24.7 3.2 2.6 9.9 12.1 0.22 0.23

вв, тз 28.6 6.0 10.5 6.3 0.24

В8, ПЕМ- 20.8 0.8 0.0 32.5 20.7 0.20 0.20

В15, Ш4 23.4 2.4 0.0 12.4 23.9 0.22 0.22

В16, Ш4- 18.2 2.8 0.0 7.7 17.6 0.16 0.17

ШЗ, Ш4 33.8 0.0 ,0.0 257.8 39.6 0.34 0.33

При исследовании частоты встречаемости внутрилокусных и межло-кусных сочетаний антигенов было выявлено 41 сочетание, имеющее достоверную положительную ассоциацию с сахарным диабетом I типа. При анализе и отборе наиболее значительных ассоциаций (/ 2>10) были выделены следующие комбинации антигенов (табл.1): Ш5, ПМ-; В15, ИМ-5 Б8, Ш4; В8, ГОЗ; А9, ХЕМ-; В16, Ш4; А10, Ш4-. Следует отметить, что во всех указанных сочетаниях, также как и в большинстве менее значительных, присутствует либо антиген Ш4, либо антиген 1®5, являющиеся основными иммуногенетическими маркерами сахарного диабета I типа. При этом, наивысший риск развития заболевания связан с сочетанием антигенов ШЗ, ШМ-. В связи с этим, важным является вопрос о том, чем обусловлено повышение частоты встречаемости среди данных больных НЬА антигенов I класса (А9, 110, В8,

BI5, BIß, BI8). Результаты исследования неравновесного сцепления между антигенами HLA I и П класса свидетельствуют о высоком значении данного показателя для сочетаний BI5, НЕМ- (Л=0.058), В8, ш? (д =0.218). При семейном анализе было обнаружено, что среди больных сахарным диабетом I типа комбинации антигенов В8, ШЗ и BI5, ИМ- в 100% случаев встречаются как гаплотипические сочетания. Вместе с тем, антигены А9, ДЮ, BI5, BI6, BI8 были обнаружены в фенотипе больных, не содержащих ГО5 или Ш4. Можно предположить, что увеличение частоты встречаемости указанных HLA антигенов I класса может быть связано не только с их неравновесным сцеплением с ньа-Ш5 или ПМ-, но и с конкретной связью с предрасположенностью к сахарному диабету I типа.

Таким образом, результаты, полученные при анализе распределения антигенов гистосовместимости среди больных сахарным диабетом I типа в популяции Ленинграда, свидетельствуют о сильной ассоциации данного заболевания с антигенами HLA-IR3 и ШЧ-, что подтверждает существование генетической предрасположенности5 к инсулиноза-висимому сахарному диабету. Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными отечественными и зарубежными авторами, изучавшими связь антигенов гистосовместимости с сахарным диабетом I типа в других популяциях. Однако имеются факты, свидетельствующие о преобладании у данных больных того или иного антигена, характерном для определенного региона. Это предполагает наличие, по крайней мере, двух, отличающихся путей реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету I типа, связанных с HLA--Ш5 и НЪА—Ш.4. В связи с этим большой интерес вызывает исследование частоты встречаемости среди больных СД1 сочетания антигенов и

Для данного сочетания характерно наивысшее значение относительного риска, однако неясно, связано это с эффектом синергизма двух аллелей или обусловлено тем, что при наличии в фенотипе двух пред-. располагающих антигенов вероятность возникновения заболевания увеличивается, по крайней мере, вдвое. Если принять, что в сочетании HLA-mj, Ш4 проявляется аддитивный эффект, то справедливо ожидать, что индивиды, обладающие данным фенотипом повышенного риска, при прочих равных условиях в изучаемой популяции, будут заболевать в более раннем возрасте, чем лица, не имеющие'этого сочетания. Однако результаты наших исследований показали, что комбинация ГО 5, Ш4 практически с одинаковой частотой представлена как среди

больных, заболевших в раннем возрасте (до 15 лет), так и среди больных, у которых сахарный диабет I типа развился в более старшем возрасте (36Л и 31.7$ соответственно). Это косвенно может свидетельствовать об отсутствии в данном случае синергического эффекта. Таким образом, можно предположить существование двух отличающихся путей реализации предрасположенности к сахарному диабету I типа, связанных с H1A-DR3 и HLA-DR4. Вместе с тем, значительная концентрация этого сочетания в группе больных СД1, а также часто наблюдаете случаи, когда в семьях впервые отмечается заболеваемость именно тех детей, в фенотипе которых сочетаются антигены гоз и ГО4, свидетельствуют о существовании определенного аддитивного эффекта при сочетании указанных антигенов. По-видимому, синергиче-ский эффект одного из генов по отношению к другому проявляется на более поздних стадиях развития патологического процесса, когда пусковой, в конкретном случае, патогенетический механизм уже сработал.

Установленные нами ассоциации, по-видимому, определяют специфику взаимодействия наследственных факторов и факторов внешней среды, определяющую заболеваемость сахарным диабетом I типа, характерную для популяции Ленинграда. Это подтверждается и анализом частоты встречаемости антигенов системы HLA локусов А и В. Следует отметить, что распределение антигенов гистосовместимости I класса среди больных СД1 в различных популяциях также довольно сильно варьирует. При этом данные,представляемые различными авторами, зачастую противоречат друг другу. Нашими исследованиями, наряду с отдельными антигенами, повышение частоты встречаемости которых при инсулинозависимом сахарном диабете отмечается многими авторами (В8, BI5, BI8), обнаружена значительная ассоциация заболевания с hla-a9 и ВТ6. Аналогичная связь в литературе отмечается также в работах, посвященных изучению заболеваемости СД1 в финской популяции. Этот факт предполагает наличие в данных близко расположенных популяциях общего этиологического фактора, возможно специфического для этого региона.

Наряду с антигенами, которые обнаруживаются среди больных 0Д1 с повышенной частотой, были изучены и так называемые отрицательные ассоциации, обусловленные возможным протекторным эффектом отдельных аллелей (табл.2).

Таблица 2

Антигены системы ньа, встречающиеся с пониженной частотой среди больных сахарным диабетом I типа

HLA- Частота в % по группам RRj RR2 HPj PF2

антигены сахарный диабет I типа контроль I контроль 2

AZ 37.7 50.8 78.9 0.16 0.66

В7 7.8 • 29.2 15.8 0.20 0.23

BI7 1.3 10.8 21.1 0.11 0.05 0.10 0.20

DIÍJ 15.6 32.4 26.3 0.39 0.20

DB2 5.2 35.2 31.6 0.10 0.12 0.32 0.28

т5 II.7 34.8 42.1 0.25 0.18 0.26 С.34

DR7 15.6 30.8 39.5 0.41 0.28 0.18 0.28.

В группе больных сахарным диабетом I типа установлено достоверное снижение частоты встречаемости антигенов Н1А-А2, В7, BI7, mi, dr2, ш5, dr7. Наиболее значительным является уменьшение частоты антигенов Ш2 и BI7. Также обращает на себя внимание высокое значение превентивной фракции для антигена А2 (рр =0.66), причем уменьшение частоты данного антигена достоверно только при сравнении с контролем 2, где его частота достигает 78.9%.

Установленное в наших исследованиях достоверное уменьшение чао>-тоты антигенов В7,Ж2, Ж5> ГО7 среди больных сахарным диабетом I типа согласуется с данными других авторов, что свидетельствует о наличии генетически детерминированной сопротивляемости развитию данного заболевания. Вместе с тем значительное снижение частоты выявления антигена BI7является специфическим для изучаемой нами популяции. При этом связь этого антигена с механизмами, обеспечивающими защиту от развития СД1, по-видимому, является довольно прочной, так как указанный ген имеет тенденцию накапливаться в группе лиц, обладающих наименьшим риском развития заболевания (контроль 2). То же можно отнести и к антигенам А2 и Ш2, что может свидетельствовать о разнообразии этиологических факторов и механизмов осуществления защитного эффекта к инсулинозависимому сахарному диабету. Полученные факты подтверждают целесообразность использования специфической контрольной группы, позволяющей обнаруживать более тесную связь заболевания с отдельными иммуногенети-

- ТО -

ческими маркерами. Следует обратить внимание на особенность распределения в изучаемых группах людей антигена DEI. Этот антиген в 100% случаев встречается среди больных сахарным диабетом I типа, не содержащих ГО5 или DRA. Вместе с тем, частота встречаемости HLA-rni в общей группе больных СД1, по сравнению с популяционным контролем, оказывается достоверно сниженной. Данное противоречие может свидетельствовать либо о случайном накоплении HLA-DRI в указанной малочисленной группе пациентов, не содержащих BRj или DR4-, либо о существовании редко встречающегося подтипа mi, тесно связанного с предрасположенностью к сахарному диабету 1 типа.

Таким образом, анализ полученных нами результатов свидетельствует о гетерогенном характере сахарного диабета I типа и позволяет говорить о существовании, по крайней мере, двух путей реализации наследственной предрасположенности, связанных с антигенами HLA-ШЗ и HLA-DE4.

Одной из актуальных проблем, связанных с сахарным диабетом, является предупреждение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (микро- и макроангиопатии), являющихся основной причиной инвалидизации и смертности в данной группе больных. В связи с этим важной задачей является выявление лиц, наиболее склонных к возникновению данных осложнений, с целью их ранней целенаправленной профилактики.

При изучении ассоциаций антигенов системы HLA с развитием диабетических ангиоретинопатий, нами было обнаружено достоверное уменьшение частоты встречаемости антигена DR3 в группе больных с ангиоретинопатиями, по сравнению с больными, не имеющими данных осложнений (30.8 и 65.2% соответственно). Также следует отметить заметное уменьшение частоты встречаемости среди пациентов с ангиоретинопатиями антигена В35 (3.6$ при 26.1$ у больных без осложнений) и увеличение частоты HLA-A9 и HLA-DR4- (42.3 и 84.6% при 17.4 и 60.8% у больных без осложнений).

В настоящее время нет единого мнения о том, являются ли данные осложнения генетически обусловленными, или зависят только от качества компенсации свойственных диабету метаболических нарушений. Данные, полученные различными авторами при исследовании связи диабетических' ангиоретинопатий с иммуногенетическими маркерами, также носят противоречивый характер.

Полученные нами результаты частично согласуются с данными других авторов и предполагают существование генетической предраспо-

ложенности к развитию ангиоретинопатий при сахарном диабете. Вместе с тем нельзя с полной уверенностью говорить об истинной ассоциации представленных антигенов с развитием ангиоретинопатий, поскольку эти антигены являются маркерами собственно сахарного диабета I типа. Снижение и увеличение частоты встречаемости указанных антигенов в груше больных с диабетическими ангиоретинопатия-.ми, по-видимому, в большой степени.'связано с тяжестью клинического течения заболевания и качеством компенсации обменных нарушений, обусловленных заболеванием. Вместе с тем, обнаруженные ассоциации HLA антигенов с диабетическими ангиоретинопатиями могут иметь определенную ценность в плане прогнозирования "и профилактики данных осложнений.

При изучении распределения антигенов гистосовместимости среди больных сахарным диабетом П типа не было обнаружено отдельных HLA антигенов, частота которых достоверно превышала бы показатели в контрольных группах. Однако, был выявлен ряд антигенных сочетаний, имеющих положительную ассоциацию с ОЦП. К ним относятся комбинации ATO, ВТ2 (11.1% при 1.6% в контроле I и 2.6$ в контроле 2), Ах, BI3 (9.3% при 1.2$ и 0% в контроле I и 2), А2, Шб (9.3$ при 2.4$ и 5.3 в контроле I и 2)> ATO, Ш6 (3.7$ при 0$ и 2.6$ в'конт-роле I й 2), Ах, ДЕ7 (16.7$ при 3.6$ и 10.5$ в контроле I и,2),. BI3, Ж* (9.3$ при 2.4$ и 2.6$' в контроле I и 2), BI3, Ш8 (3.7$ при 0$ и 0$ в контроле I и 2), mi, Ш7 (14.8$ при 5.2 и 7.9$ в контроле I и 2). Наибольшее значение этиологической фракции принадлежит сочетаниям Ах,.ш7 (ef=0.14), mi, ш7 (ef=0.10} и ATO, BI2 (ЕЕ1=0.10). Полученные результаты свидетельствуют об определенной связи сахарного диабета П типа с антигенами гистосовместимости.

При сравнении частоты встречаемости отдельных антигенрв h.jix сочетаний в группе больных сахарным диабетом П типа с ожирением и без ожирения, а также заболевших в возрасте до 40 лет и в более старшем возрасте, каких-либо достоверных отличий выявлено не.было. Однако,'несмотря на отсутствие достоверных отличий в распределении НЬА антигенов, отмечается четкая тенденция повышения частоты антигена Ж4- в группе больных, заболевших в молодом возрасте (до 40.лет). Частота обнаружения НЬА-т4, являющегося основным маркером сахарного диабета I типа, в данной группе составляет 25$, тогда как среди больных старшей возрастной группы он встречается в 16.6$ случаев. Развитие заболевания в молодом возрасте не харак-

терно для шсулинонезависимого диабета. Поэтому можно предположить, что у части указанных больных имеет место сахарный диабет I типа, длительное время протекающий без абсолютной инсулиновой недостаточности. Таким образом, исследование НЪА антигенного состава тканей в таких ситуациях может иметь определенную диагностическую и прогностическую ценность.

Таким образом, сахарный диабет П типа также представляется гетерогенной патологией, имеющей определенную связь с иммуногенети-ческими маркерами, определяющими возможную роль иммунных механизмов в патогенезе данного заболевания.

В группе женщин с нарушением толерантности к глюкозе во время беременности (диабет беременных), с повышенной частотой обнаружены антигены BI5 (20.0$ при 8.4% в контроле 1)й DR4 (32.5$ при 10.5$ в контроле 2). Следует отметить, что увеличение частоты встречаемости антигена ER4 оказалось достоверным только при сравнении с контролем 2 (RR2=4.09, EF2=0.24). Обращает на себя внимание относительно высокий показатель этиологической фракции, свидетельствующий о том, что почти у четверти женщин нарушение толерантности к глюкозе во время беременности связано с наличием в • HLA-фенотипе антигена IR4. Необходимо отметить, что увеличение частоты антигенов BI5 и Ш4 характерно также для сахарного диабета I типа.

Нардцу с увеличением частоты выявления вышеуказанных антигенов, в группе больных диабетом беременных обнаружено достоверное повышение частоты одиннадцати антигенных сочетаний. Наиболее часто обнаруживаются сочетания А9, BI6 (12.5$ при 2.4$ в контроле I и 2.6% в контроле I; BRi=5.8I, EF^O.IO), АХ, BI5 (12.5% при 0.8$ в контроле I и 2.6$ в контроле 2; 18^=17.71, EPj- =0.12), Ах, Ш7 (17.5$ при 3.6$ в контроле I и 10.5$ в контроле 2; ERX=5.68, EFj=0.14), BI5, Ш4 (12.5$ при 2.4$ в контроле I и 0$ в контроле 2; KRj:=5.8I, EF^O.IO). При этом, из одиннадцати антигенных комбинаций, ассоциированных с диабетом беременных, 5 сочетаний (А9, BI6; Ах, BI6; A3, ER4; BI5, IB4; Ш4, Ш7) характерны для сахарного диабета I типа, и одно сочетание (Ах, Ш7 является общим с сахарным диабетом П типа.

При исследовании розеткообразующей активности субпопуляций лимфоцитов женщин с нарушением толерантности к глюкозе во время беременности обнаружено достоверное увеличение числа Сд РОК, что свидетельствует о повышении активности B-лимфоцитов (табл.3).

Таблица 3

Характеристика розеткообраЭугащей способности лимфоидных фракций у больных сахарным диабетом беременных.

Активность РОК М+т

РОК больные сахарным диабетом бере. менных, %

Та 26,9+3.7

Тт 42.9+3.32

тх . 3.36+0.38

7.6+1.31

Яз 36.8+3.2

26.3+1.5 40.4+1.7 3.03+0.35 7.9+1.15 26.8+2.2

показатели

34.1+1.9 47.5+2.4 6'. 1+0.5 8.7+1.0 23.2+1.3

0.05

0.01 .0.001 0.001

0.0001

Р^ -'.-показатель достоверности различий при сравнении больных с диабетом беременных и здоровых беременных женщин

Рс

" - больных с диабетом беременных и "нормой" " - здоровых беременных женщин и "нормой".

Изменений в численности других РОК при диабете беременных в сравнении с контролем 2 не обнаружено. Однако при сопоставлении этих показателей с показателями у практически здоровых людей, наряду с вышеуказанным увеличением Сд РОК, обнаружено достоверное уменьшение числа активных Т-лимфоцитов и Т^ РОК. При этом показатели характерны одновременно для больных диабетом беременных и здоровых беременных женщин, что, по-видимому, характеризует специфику иммунного статуса при беременности, характерной чертой которого является и снижение Т-супрессорной функции.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, по мнению ряда авторов, является предиабетом, и в последующем заболевание может трансформироваться в инсулинонезависимый диабет. Обнаруженные нами ассоциации антигенов гистосовместимости, характерные одновременно для диабета беременных и сахарного диабета П типа, согласуются с этими представлениями. Вместе с тем, установленное нами среди больных диабетом беременных также увеличение частоты отдельных антигенов и антигенных сочетаний, характерных для сахарного диабета I типа, предполагает, что у части указанных пациентов заболевание патогенетически сходно с инсулинозависимым са-

харным диабетом. Логично предположить, что беременность не может являться фактором, обуславливающим возникновение сахарного диабета I типа, поскольку во время беременности наблюдается снижение иммунологической активности, препятствующее развитию аутоиммунного процесса. В наших исследованиях было установлено, что для здоровых беременных женщин (контроль 2) действительно характерно снижение показателей иммунитета. Однако, наряду с уменьшением общей фракции Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов отмечается достоверное снижение количества Т^РОК, свидетельствующее о возможном дефиците Т-супрессорной функции. Аналогичные изменения характерны и для больных диабетом беременных. Поскольку снижение Т-супрессорной функции может являться одним из определяющих моментов развития аутоиммунного процесса, возникающие во время беременности функциональные иммунологические изменения могут провоцировать развитие аутоиммунного поражения островковой ткани поджелудочной железы у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, а именно, обладающих антигеном Ш4. Полученные данные свидетельствуют о наличии различных генетически обусловленных механизмов развития нарушений толерантности к глюкозе во время беременности и целесообразности исследования HLA-антигенного состава тканей у этих пациентов, а также у их новорожденных, для выявления предрасположенности к тому или иному типу сахарного диабета, с целью его ранней целенаправленной профилактики. ^

ВЫВОДЫ

Т. Заболеваемость сахарным диабетом I типа среди жителей Ленинграда ассоциируется с наличием в фенотипе HLA-антигенов I класса -А9, AI0, В8, В15, BI6, BI8 и II класса - ШЗ, Ш4. Наибольший риск развития заболевания связан с антигенами ШЗ, DR4 и q антигенными сочетаниями ШЗ, ЕЕМ-; BI5, Ш4; В8, ШЗ; В8, ХЕ4-; А9,Ш4} BI6, Ш4-; AIO, Ш4. Наличие в HLA-фенотипе антигенов А2, В7, BI7, ГО2, ШЗ, Ш7 обуславливает протекторный эффект по отношению к развитию сахарного диабета I типа. Присутствие в фенотипе антигенов HLA-ШЗ либо НБА-ГОЧ-, по-видимому, обуславливает различные пути реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету I типа.

2. Больные сахарным диабетом I типа, имеющие HLA-антигены ШЗ и В35, имеют меньший риск развития диабетических ангиоретинопатий,

-151 1

чем больные,ньа -антигенный состав тканей которых включает антигены №4 и -А9. '

3. У больных сахарным диабетом П типа увеличена частота антигенных сочетаний А10.1312; Ах,В13; Л2,ш?6; Л10,Ш?7; Ах,1)Щ; В13.Ш1; В13,]ж8; ш?1, дЩ и уменьшена частота выявления н1л-А2 и шл-В7 и сочетания В7,ш*5, что указывает на определенную связь и данного типа диабета с иммуногенетичесними маркерами системы ньа.

4. Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности тлеет ассоциации с рядом ньл-антигенов и их сочетаний, характерных для сахарного диабета как I типа так и П типа, а также свойственных только диабету беременных, что свидетельствует о патогенетической неоднородности нарушений толерантности к глюкбзе во время беременности. '

5. Характерное дал больных диабетом беременных и здоровых беременных женщин снижение активности Т-лимфовдтов супрессоров свидетельствует о возможной роли' беременности как провоцирующего фактора в развитии сахарного диабета I типа у генетически предрасположенных лиц, имеющих в фенотипе антиген ньа-шм.

6. Установлена целесообразность использования специфической контрольной группы, состоящей из людей с наименьшим риском развития сахарного диабета, позволяющей выявить более тесную связь за- -болевания с антигенами системы ньа.

ПРЖШЧЕШ1Е РЙСОМЕНДАЦИИ ''

Для дифференциальной диагностики различных типов сахарного диабета в клинически неясных случаях, наряду с другими лабораторными тестами, может использоваться Исследование нм-антигенного состава тканей. Создание регионально-попУляционного регистра на основе 1 исследования ньл-антигеиного состава тканей позволит выявить группы риска в отношении инсулинозависимого сахарного диабета для црове-дения адекватных профилактических мероприятий. Обследование кровных родственников больных сахарным диабетом I типа позволит определить жц, имеющих риск развития данного заболевания, с целью ранней целенаправленной профилактики.

ПУБЛИКАЦИИ

1. А.С.Беркос, Е.В.Беляева Распределение антигенов гистосовместимости и их комбинации у больных сахарным диабетом I типа // Вестник АМН СССР.- 1988.- № 7.- С. 28-30.

2. В.И.Алипов, В.В.Потин, Г.Д.Купцов, В.Л.Бородина, А.С.Беркос, О.Е.Ланцева, Л.Ш.Оркодашвили, Н.А.Юхлова Беременность и сахарный диабет // Вестник АМН СССР.- 1989.- № 5.- С. 43-50.

1 3. А.С.Беркос, Л.Ш.Оркодашвили Антигены системы HLA при инсулин-зависимом сахарном диабете // Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда эндокринологов.- Ташкент, 16-19 мая 1989 г.

4. А.С.Беркос, Л.Ш.Оркодашвили, В.В.Потин Особенности распределения антигенов системы НЪА среди больных сахарным диабетом беременных // Тезисы докладов I Всесоюзного симпозиума "Иммуногене-тические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммуноде-фицитов человека".- Новосибирск, 30-31 мая 1989 г.

5. А.С.Беркос, Л.Ш.Оркодашвили, В.В.Потин Антигены системы HLA при различных типах сахарного диабета // Проблемы эндокринологии.- 1990.- Т. 36.- № I.- С. 3-8.-