Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

НОРОВ Асадулло Хабибуллоевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 мдй 2012

Душанбе-2012

005044045

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Медико-санитарной части ГУП ТАлКо г. Турсунзаде

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, Рахматуллаев Рахимжон

член-корр. АН РТ доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук, Кадыров Давронжон Мухамеджанович

ФГБУ «институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « /о2-» Д~ 2012 года

в « /О » часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан « —^ » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ш.К.Назаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространённых заболеваний. В связи с увеличением продолжительности жизни у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. (Рыбаков Г.С. и соавт., 2004; Бри-скин Б.С., 2008). В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), являются лицами пожилого и старческого возраста (Гальперин Э.И., 2004; Славин Л.И., 2009). При этом частота осложнений в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет (Родионов В.В., 1991; Шлутко A.M., 2005; Воробьев В.Н., 2008; Шпаченко Ф.А., 2009;). Наточке у 84,6-100% пациентов сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, обусловливает высокий риск предстоящего оперативного вмешательства (Токин А.Н., 2006; Бухарин А.Н. и соавт., 2008). В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операци-онно-анестезиологического риска и лечебная тактика у них остаётся дис-кутабельной: от выжидательной до сверхактивной, которая не всегда приводит к желаемым результатам. В связи с высокой частотой различных сопутствующих заболеваний, развития осложнений и летальности, на современном этапе развития абдоминальной хирургии остается диску-табельным и актуальным выбор хирургической тактики и методики оперативного вмешательства. За последние 10 лет лапароскопическая холе-цистэктомия (ЛХЭ) в лечении неосложненной ЖКБ стала золотым стандартом, а применение данной методики при осложненных формах ЖКБ до сих пор остается ограниченным. Сдерживающим фактором является высокая частота различных осложнений сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые в условиях искусственного карбоксиперитонеума могут привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и сопоставимы частотой осложнений и летальности при традиционной холецистэктомии.

С появлением методики холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ХЭМД) (Прудков М.И., 1993) в арсенале хирурга появилась еще одна методика оперативного лечения ЖКБ, позволяющая избегать ряда специфических осложнений, характерных для ЛХЭ. Данная методика операции с сопоставимым эффектом с ЛХЭ. В первую очередь операция выполняется в безгазовой среде, исключается вредное воздействие карбоксиперитонеума на сердечно- сосудистую и дыхательную систему, операция выполняется под прямым визуальным контролем, является малотравматичной. Необходимо отметить, что о результатах применения данной методики операции при осложненных формах ОКХ у лиц пожи-

лого и старческого возраста в литературе имеются единичные сообщения, основанные на малом количестве клинических наблюдений (Воробьев В.Н., 2008; Кригер А.Г., 2009). Не проведена сравнительная оценка результатов операции холецистэктомии, выполненной с применением минилапаротомного доступа и лапароскопической техники.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность данной проблемы и послужило основанием к выполнению данной работы.

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем оптимизации выбора метода хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения различных форм острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста и пола больных.

2. С помощью УЗ-метода исследования определить характер изменений в стенке желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от срока заболевания.

3. Определить показания к лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапзротомного доступа при остром калькулез-ном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от методики выполнения операции.

Научная новизна работы

На достаточном количестве клинического материала изучены особенности клинического течения и УЗ-симптоматика острого калькулезного холецистита в зависимости от пола и возраста, а также от давности заболевания у больных пожилого и старческого возраста. С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования.

Оптимизированы показания к различным методам операций с применением малоинвазивной технологии у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом.

Изучены в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с применением малоинвазивной технологии и по традиционной методике.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания к малоинвазивным оперативным вмешательствам у лиц пожилого и старческого возраста с

острым калькулезным холециститом. Предложена хирургическая тактика с применением современных технологий, позволяющая уменьшить частоту различных осложнений и летальности при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Путем анализа ближайших и отдаленных результатов обоснована эффективность малоинва-зивных вмешательств при остром кальку лезном холецистите.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При решении вопроса о применении малоинвазивных хирургических вмешательств на желчном пузыре важное значение имеет УЗ-исследование, которое позволяет конкретизировать показания и противопоказания к операции.

2. При остром калькулезном холецистите ЛХЭ возможна при условии отсутствия плотного околопузырного инфильтрата, расширения хо-ледоха, диффузного и общего перитонита и сердечно-легочной недостаточности.

3. Основные технические трудности ЛХЭ при остром калькулезном холецистите заключаются в сложности манипулирования в инфильтрированных тканях, визуальной дифференциации сосудистых и билиарных структур области гепатикохоледоха.

4. Оптимальным и практически малотравматичным вариантом хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является применение методики ХЭМД.

5. Оптимизация тактико-технических аспектов применения малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и до минимума свести летальность.

Внедрение результатов исследования в практику

Все примененные в работе разработки в комплексе хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом внедрены и используются в практике хирургического отделения МСЧ ГУП ТАлКо и на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), научно-практической конференции хирургов Хатлонской области (Курган-Тюбе, 2008), заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК (Душанбе, 2010), заседании Межкафедралыюй экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 источников на русском и 80 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей диссертации положены результаты обследования и хирургического лечения 168 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, оперированных с применением малоинвазивной технологии и по традиционной методике, за период 2001-2010 гг. в хирургическом отделении МСЧ ГУЛ ТАлКо.

При этом в зависимости от методики выполнения оперативного вмешательства больные были распределены на 3 группы: в 1 группу входили 68 больных, которым произведена лапароскопическая холецистэтс-томия; II группа состояла из 50 больных, оперированных из минилапаро-томного доступа; III контрольную группу составили 50 больных, оперированных традиционным методом (табл. 1).

Таблица 1

Возраст

Группы Методика операции 60-74 75-39 90 < Всего

1 ЛХЭ 46 22 - 68

II ХЭМД 16 32 2 50

III ТХЭ 36 14 - 50

ИТОГО: 98 68 2 168

Среди обследованных мужчин было 48 (32%), лиц женского пола -120 (78%), возраст больных - от 60 до 96 лет, средний возраст составил 72,4 ± 1,5 лет. Сроки госпитализация больных от начало приступа ОКХ составили от 8 до 120 часов, при этом наиболее часто, в 86 (51,2%) случаях больные были госпитализированы через 25-72 ч, 48 (28,6%) - через 73120 ч и всего 34 (20,2%) больных были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания.

У большинства обследованных больных отмечались различные сопутствующие заболевания жизненно важных органов, что, в свою очередь, отягощало течение заболевания и повышало риск предстоящего оперативного вмешательства. При этом наиболее часто отмечалась ИБС -

у 68 (40,5%), гипертоническая болезнь - у 76 (45,2%), сахарный диабет -у 42 (25%) и у 132 больных отмечено сочетание ИБС с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и кардиосклерозом (табл. 2).

Таблица 2

Частота сопутствующих заболеваний среди обследованных больных

Сопутствующие заболевания Обследованные пациенты по группам

I гр. ЛХЭ П гр. ХЭМД Ш гр. ТХЭ Всего (%)

ИБС 19 (27,9%) 33 (66%) 16 (32%) 68 (40,5%)

Гипертоническая болезнь 23 (33,8%) 32 (64%) 21 (42%) 76 (45,2%)

Сахарный диабет 18 (26,5%) 16 (32%) 8(16%) 42(25%)

Перенесенный инсульт 1 (1,5%) 2 (4%) 1 (2%) 4 (2,4%)

Перенесенный инфаркт миокарда 2 (2,9%) 6(12%) 1 (2%) 9 (5,4%)

Туберкулез легких в анамнезе 2 (2,9%) 3 (6%) 1 (2%) 6 (3,4%)

Ожирение 16 (23,5%) 8(16%) И (22%) 35 (20,8%)

Пневмосклероз 2(2,9%) ¡5(10%) 3 (6%) 10(6,0%)

Старческая энцефалопатия 1(1,5%) | 2. (4%) - 3 (1,8%)

Из числа обследованных больных 52 (31%) перенесли в анамнезе различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Следовательно, наиболее часто больные подвергались оперативному вмешательству по поводу различных заболеваний органов малого таза -18 (10,7%) и аппендэктомии - 15 (9%). 12 (7,1%) пациентам была произведена верхняя срединная лапаротомия по поводу заболеваний желудка. Следует отметить, что наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке не повлияло на выбор методики оперативного вмешательства.

Методы исследования Для обследования больных применялся комплекс клинических и диагностических методов исследования. При клиническом обследовании пациентов собирали анамнез, особое внимание уделялось срокам появления и характеру болей, оценивали характеристику клинического сим-птомокомплекса, выраженность общих и местных признаков.

Оценка степени операционно-анестезиологического риска у больных пожилого и старческого возраста с ОКХ нами проводилась согласно классификации ASA (American Soceety of Anesthesiology) представленной в таблице 3.

Таблица №3

Классификация ASA__

Класс ОЦЕНКА

I Нормальный здоровый субъект

II Пациенты с системными расстройствами средней тяжести

III Пациенты с тяжелыми системными некомпенсированными заболеваниями

IV Пациенты с некомпенсированными системными заболеваниями, представляющими постоянную угрозу жизни

V Умирающие пациенты, у которых не ожидается выживание в течение 24 часов

Е Добавляется как суффикс при экстренных операциях

Система оценки ASA предназначена как простое описание физического состояния пациента. Она является одной из немногих систем описаний пациента, которая коррелирует с риском анестезии и предстоящей операции (табл. 4).

Таблица К°4

Степень операционного-анестезиологического риска у больных пожилого и старческого возраста с острым кальку лезным

холециститом (п-168) ■

j Класс Формы острого калькулезного холецистита

I ASA катаральная флегмонозная Гангренозная

1 I - - -

! II 43 41 9

1 Ш 9 8 6

IV 13 31 13

V - - -

! всего 60 80 28

В основном больные пожилого и старческого возраста с ОКХ имели несколько сопутствующих патологий и в ходе распределения с учетом классификации ASA имело место превалирование в II и IV классе.

Лабораторные исследования включали: общий и биохимический анализы крови, сахар крови, определение гемокоагулограммы, общий анализ мочи. На основании полученных данных с учетом сопутствующих патологий оценивали общее состояние больного и определяли объем дополнительных методов исследования, предоперационной подготовки и коррекции функции жизненно важных органов и выбор метода операции. В проведенных исследованиях для клинической оценки состояния больных с ОКХ, для уточнения степени эндотоксикоза использована формула лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) предложенного в 1936году Я.Я. Кальф-Калифом:

rj-рщ _ (4мн+Зю-^-с") ("п-тЗ) (л+Мо) (э+1)

В норме ЛИИ равен 1,0±0,5. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации отражает тяжесть воспалительного процесса, в частности в желчном пузыре, что особенно важно при стертой клинической картине заболевания у больных пожилого и старческого возраста.

Микробиологическое исследование концентрации антибиотиков в желчи, сыворотке крови проверено в НИИ Профилактической медицины (директор профессор Сатторов С.С.). Микробиологическое исследование проведено методом диффузии в агаре по Р.М. Новашину и П.П. Фоминой (1982). Желчь брали из желчного пузыря во время операции. Выделения микробов производили с помощью посевов исходного материала на 3 чашки Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевая среда, 5% кровяной агар и среда эндо. Дальнейшую идентификацию выделенных микробов производили общепринятыми методами, чувствительность микробов к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре, с применением бумажных дисков.

УЗ-исследование проводили перед операцией и на 2-3 сутки после операции на УЗИ аппарате Aloka 1500 (Япония) и Combizon (Австрия) с применением высокоразрешающих датчиков 7-10 Мгц совместно с врачами отделение УЗ-диагностики ( А.С.Холбобоев и Б.Джононов). С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования, разделяя желчный пузырь на 4 условных сегмента с определением индекса резистентности (Ri). Исследование уточнило динамику результатов лечения до операции и явилось определенным путеводителем для временного фактора и показания к оперативному лечению.

Обследование деятельности сердца проводили с помощью компьютерного скрининг-анализатора КАРДИ 2 - КардиоВизор-Обс (генератор портрета сердца) (НПО БИОСС, Россия), предназначенного для экспресс - оценки состояния сердца по ЭКГ сигналам от конечностей. Информация об электрической стабильности сердца представлена в виде изменения цвета эпикарда на 3D изображении сердца - портрете сердца. По данной методике обследованы 144 пациента. Исследование функции внешнего дыхания проводили на автономном микропроцессорном спи-рометр-сшфографе СпироС-100 Альтоника (Россия). Исследование производили в сидячем положении пациента, автоматически производится измерение и расчет наиболее информативных показателей функции внешнего дыхания. По данной методике обследовано 114 пациентов.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Морозов Ю.В., 1998), с использованием статистического пакета Microsoft Excel - 98 на компютере Pentium - IV. Рассчитывались средняя арифметическая (М) вариационного ряда, стандартное отклонение (ш) и ее средняя ошибка (т) , коэффициент различия

средних величин по критерию Стьюдента (+) а также неравных и малых выборках использовали непараметрический критерий по Манна -Уитни (Ът), уровень их значимости (р). Различия считалось достоверным при р<0,05; р>0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты ультразвукового исследования УЗ-признаками острого калькулезного холецистита были утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, двойной контур стенки вследствие некробиотичаского процесса в связи с воспалением, увеличение размеров желчного пузыря, наличие вколоченного камня в устье пузырного протока или ущемленного обтурирующего конкремента в пузырном протоке, наличие перивезикальной жидкости при позднем обращении пациента. У более половины обследованных больных - 109 (64,7%) отмечалась двухконтурность стенки желчного пузыря, что свидетельствовало о наличии деструкции стенки. У 98 (58,3%) больных обнаружены конкременты среднего и крупного размера, при этом конкременты размером до 0,5 см мы считаем мелкими, от 0,5 до 1,0 см - средними, а конкременты более 1,0 см - крупными. У 34 (20,2%) пациентов был выявлен вклинившийся камень в карман Хартмана и конкремент, обтурирующий пузырный проток, у 38 (22,6%) больных - инфильтрат в области шейки желчного пузыря и у 36 (21,4%) пациентов паравезикальная жидкость (табл.5).

Таблица 5

УЗ-характеристика обследованных больных (п=168)_

УЗ характеристика Количество больных

Множественные мелкие конкременты 32 (19%)

Средние конкременты 62 (36,9%)

Одиночные крупные конкременты 36(21,4%)

Крупный конкремент, вклинившийся в карман Хартмана 34 (20,2%)

Обтурируюшие конкременты в пузырном протоке 8 (4,8%)

Двухконтурная стенка желчного пузыря в сочетании с конкрементом 109 (64,9%)

Инфильтрат в области желчного пузыря 38(21,4%)

Паравезикальная жидкость 36(21,4%)

Жидкость в боковом канале 4 (2,4%)

Расширение холе доха более 10 мм 26(15,5%)

Зона повышенной эхогенности вокруг желчного пузыря 71 (42,2%)

Следовательно, УЗ-картина острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста разнообразна, и часто не совпадает с клиническим течением. Необходимо отметить, что из 68 больных старче-

ского возраста у 62 была отмечена двухконтурная стенка желчного пузыря. Нами, с учетом данных УЗ-исследования, разработана следующая хирургическая тактика:

1. При остром калькулезном холецистите без деструкции стенки желчного пузыря, плотного околопузырного инфильтрата и расширения хо-ледоха, т.е. без внепузырных осложнений, показана экстренная операция с применением видеолапароскопической техники после соответствующей предоперационной подготовки, направленной на нормализацию функции жизненно важных органов в течение 12-24 часов.

2. При остром калькулезном холецистите с деструкцией стенки желчного пузыря (двухконтурная стенка), наличием околопузырного инфильтрата разной консистенции и жидкости в пределах околопузырного пространства и пространства Моррисона, расширением холедоха более 1 см, т.е. с внепузырными осложнениями, показана экстренная операция из «минилапаротомного доступа» после кратковременной предоперационной подготовки в течение 4-12 часов.

3. При остром калькулезном холецистите с деструкцией стенки желчного пузыря, с разлитым перитонитом, наличием плотного околопузырного инфильтрата, жидкости в подпеченочной области и в боковом канале показана неотложная традиционная холецистэкгомия после соответствующей предоперационной подготовки в течение 4-8 часов.

Следовательно, определяющим фактором при выборе методики операции явились данные УЗ-исследования.

По данным нашего исследования, при остром калькулезном холецистите чувствительность УЗ-методики составила 95%, специфичность -98%. Данные УЗ-исследования не коррелировались с давностью заболевания, что было обусловлено стертостью клинического течения.

2. Результаты исследования сердца и функции внешнего дыхания

Обследовали 144 пациента с различными сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь. Все клинические диагнозы верифицировали данными комплексного клинического и инструментального обследований и сопоставлялись с заключениями и портретами сердца, которые формировались прибором КардиоВизор. При этом у 58 пациентов подтвержден диагноз ИБС, из 106 больных, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, у 48 также выявлена ИБС.

Среди 114 обследованных пациентов у 83 (72,8%) больных выявлена дыхательная недостаточность по смешанному типу. При этом у 21 больного - дыхательная недостаточность 2-ой - степени и у 62 - 1-ой -степени. У 15 (13,1%) больных выявлена дыхательная недостаточность

по обструктивному типу. При этом дыхательная недостаточность 1-ой степени имела место у 9 больных и 2-ой степени - у 6.

У 16 (14%)больных выявлена дыхательная недостаточность по ре-стриктивному типу 1-ой степени.

Следовательно, по результатам проведенного исследования функции внешнего дыхания установлено, что у подавляющего большинства больных - 114 (67%) наблюдалась дыхательная недостаточность различной степени, что требовало проведения индивидуального подхода в каждом конкретном случае при выборе методики операции. 3. Результаты лабораторных исследований Исследования показали, что кровь реагирует на самые незначительные патологические сдвиги в желчном пузыре, изменяя некоторые показатели крови. Данные таблицы достоверно отражали тяжесть воспалительного процесса в желчном пузыре, что оно важно при стертой и атипичной клинической картине заболевания у больных групп риска. На основании полученных данных выяснено, что явление интоксикации и ге-матоконцетрации нарастает параллельно тяжести воспалительного процесса в стенке желчного пузыря (табл. 6).

Таблица 6

Некоторые гематологические показатели больных пожилого и

старческого возраста с ОКХ (п-168) (М±м)

Формы ОКХ Гематок-рит т Гемоглобин НЬ Лейкоцитоз Л-109 СОЭ мм/ч ЛИИ №1 Пт №35

Катаральная Р 41,4±1.6 >0.05 134,1±4,7 >0.05 8,72±2,0 >0.05 17,4*3,3 >0.05 2,3±1,8 <0.05 24±5,1 <0.05

Флегмоноз- ная р 44.2±1.7 <0.05 143,1±2,5 <0.05 11,4+1,5 <0.05 25,7±5,2 <0.05 5,4*1,6 <0.05 18,3±2,0 <0.05

Гангреноз- ' 49.6±0.6 пая ! <0.05 Р 1 151,3±4,2 <0.05 14,2± 1,3 <0.05 31,8±5,1 <0.05 6,4±0,7 <0.05 16,8±1,3 <0.05

Примечание: Р- Достоверность различия по сравнению с данными до лечения.

Необходимыми лабораторными тестами являются исследование биохимических тестов. Эти тесты дают определенную и весьма высокую информацию о функциональном состоянии печени в целом. Микрофлора желчи. Видовой состав и антибактериальная чувствительность микрофлоры желчи изучены у 49 больных после оперативного вмешательства.

Анализ полученных результатов позволил установить, что в структуре возбудителей воспалительных процессов значительный удельный вес составляют грамотрицательные микробы. В результате микробиологического исследования установлено, что выделенная культура из желчи обладает резистентностью ко многим антибактериальным препаратам.

Наряду с идентификацией микрофлоры, нами изучено число микробных тел в 1 мл желчи. При этом критический уровень бактериальной обсеме-ненности был высоким у больных с острым калькулезным холециститом, что послужило основанием для выбора оптимальной длительности анти-биотикопрофилактики.

Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом с применением малоин-вазивной технологии

Видеолапароскопические операции проводились по общепринятой методике с использованием эндовндеохирургических стоек «Азимут» (г. СПб., Россия), «Крыло» (г.Воронеж, Россия) и Карл Шторц (Германия). Оперативные вмешательства проводились в специально оборудованной эндовидехирургической операционной, под внутривенным комбинированным наркозом + ИВЛ, двое больных оперированы под перидуральной анестезией из-за непереносимости к наркотическим препаратам. Во всех случаях после тщательной санации подпеченочной области операцию завершали дренированием подпеченочной области резиновой трубкой с перчаткой через 20 мм торокопорт. Видеолапароскопическая холецистэк-томия нами произведена у 68 пациентов. В основном эти были лица пожилого возраста - 46 (67,6%) больных, лица старческого возраста составили 22 (32,4%), из них женщин - 49 (72%), мужчин - 19 (28%). Госпитализация проведена через 8-120 часов от начала заболевания, при этом 44 (64,8%) больных были госпитализированы через 25-72 ч, 15 (22%) - через 8-24 ч и 9 (13,2%) - через 73-120 ч, следовательно, подавляющее большинство больных были госпитализированы через 25-72 часов от начала заболевания.

В данной группе 23 (33,8%) больных были ранее оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, при этом наиболее часто были проведены операции на органах малого таза - у 12 (17,6%), аппендэктомия - у 8 (11,8%) и 2 (3%) пациентам была произведена аденомэктомия, следовательно, у 23 пациентов имелись послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке ниже пупка, которые не влияли на выбор методики способа операции. При поступлении все больные жаловались на боли в правом подреберье и на общую слабость, только у 12 больных пожилого возраста удалось выявить иррадиацию болей в область правой лопатки и плеча, всего у 7 больных отмечена однократная рвота, у 14 больных отмечена субфебрильная температура, а у остальных температура тела соответствовала нормальным цифрам. У 2 (3,9%) пациентов имелась иктеричность склер с уровнем билирубина 40 - 55 мл. моль/л соответственно.

У всех больных симптомы Мерфи и Ортнера были положительными, тахикардия до 100 ударов в 1 мин отмечена у 22 больных, тахи-

кардия свыше 100 уд, в 1 мин у остальных больных пожилого и старческого возраста с наличием двухконтурной стенки желчного пузыря и с наличием ограниченной жидкости в подпеченочной области. 46 (67,4%) пациентов страдали различными сопутствующими заболеваниями, в том числе ИБС - 19 (27,9%), гипертонической болезнью - 23 (33,8%) и 18 (26,5%) пациентов страдали сахарным диабетом и ожирением II - III ст. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, повышали риск предстоящего оперативного вмешательства.

По данным УЗ-исследования, множественные мелкие конкременты были обнаружены у 22 (32,3%), конкременты среднего размера - у 26 (38,2%), из них у 8 (11,8%) конкремент обтурировал просвет пузырного протока, вклинившийся в карман Хартмана крупный конкремент - у 18 (26,5%) пациентов. Околопузырная жидкость в ограниченном размере - у 12 (17,6%), у всех обследованных больных отмечалось утолщение стенки желчного пузыря на 4-5 мм. Из них - у 12 (17,6%) имелась двухконтурная стенка, околопузырный инфильтрат нами отмечен у 28 (41,2%) пациентов, у 3 больных расширение холедоха более 10 мм, у всех пациентов был положительный УЗ-симптом Мерфи. Эти симптомы нами отмечены в основном у пациентов госпитализированных более чем через 2 суток от начала заболевания; по УЗ- признакам инфильтраты были рыхлыми и охватывали только тело желчного пузыря. При определении показаний к Ь8 холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста, в силу ати-пичности клинического течения, мы придерживались активной хирургической тактики. Все больные были оперированы в сроки от 4 до 24 часов от момента поступления после соответствующей кратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию функции жизненно важных органов. По показаниям терапия продолжалась и в послеоперационном периоде.

У двух больных во время операции было отмечено ущемление конкремента в пузырном протоке, которые после пересечения пузырного протока удалены путем «выдавливания». У трех пациентов отмечено расширение холедоха более 10 мм, во всех случаях произведена интрао-перационная холангиография, из них в 2-х случаях конкременты в просвете холедоха не обнаружены, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку; случаи расценены нами как сдавление холедоха извне инфильтратом в области шейки желчного пузыря; в обоих случаях проведено дренирование холедоха по Вишневскому. У одного больного при холангиографии выявлено два конкремента в просвете холедоха, проведена ЬБ-холедохотомия, литоэкстракция с помощью тромб-экстрактора «Фогарти», дренирование холедоха по Вишневскому, холе-дохотомическая рана ушита наложением интракорпоральных узловых швов.

Необходимо отметить, что при холаигиографии и при холедохоли-тотомии этапность проведения оперативного вмешательства изменяется. После выделения желчного пузыря от окружающего рыхлого инфильтрата и элементов треугольника Кало, клиппировали пузырную артерию, дистальную часть коагулировали, пузырный проток брали на держалку, пересекали стенку на И» часть в диаметре, канюлировали до холедоха, вводили 20 мл разведенного до 36% раствора Триомбраста. До проявления рентгенологического снимка производили холецистэктомию и санацию брюшной полости. В зависимости от результатов интраоперацион-ной холанпюграфии определяли дальнейшую оперативную тактику.

У одного больного с давностью заболевания более 4-х суток нами отмечено наличие плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря. В связи с опасностью ятрогенного повреждения элементов гапати-кохоледоха, операция завершена холецистэктомией из минилапаротом-ного доступа.

Таким образом, при определении показания к ЛХЭ у лиц старческого и пожилого возраста при остром калькулезном холецистите хирургическая тактика должна быт индивидуальной в каждом конкретном случае с учетом общего состояния больного и данных УЗ-метода исследования.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа нами проведена у 50 пациентов. Среди них лиц старческого возраста было 32 (64%), лиц пожилого возраста - 14 (28%), долгожителей (90 и старше) - 2; женщин было 42 (84%), мужчин - 8 (16%). Госпитализация проведена через 8 -120 ч от начала заболевания; при этом 24 (48%) пациента были госпитализированы через 73-120 ч, 19 (38%) - через 25-72 ч и 7 (14%) - через 824 ч. Следовательно, подавляющее большинство больных были госпитализированы через 73-120 часов от начала заболевания.

У 14 (28%) пациентов определялась иктеричность склер и кожных покровов, с уровнем билирубина 45 - 165 ммоль/л. У 16 больных в анамнезе были проведены различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Из них у 8 (16%) пациентов послеоперационный рубец располагался на передней брюшной стенке выше пупка - ушивание перфоративной язвы желудка -у 4-х, резекция желудка -у 4-х, а у остальных рубец был по средней линии ниже пупка. Наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке независимо от его локализации не является противопоказанием для выполнения операции из минилапаротомного доступа.

Большинство пациентов - 42 (84%), страдали различными сопутствующими заболеваниями, из них ИБС и гипертоническая болезнь - у 38 (76%), у 6 (12%) пациентов в анамнезе имелся перенесенный инфаркт

миокарда, 4 (8%) пациента страдали от последствий перенесенного инсульта. По данным УЗ-исследования, у 17 больных было выявлено расширение холедоха более 10 мм.

Таким образом, в данную группу входили более тяжелые больные, которым по тем или иным причинам проведение ЛХЭ сопровождалось высоким операционным риском.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа с применением набора инструментов производства МК «San» (Екатеринбург, Россия) проводилась по методике М.И.Прудкова (1993).

У 17 (34%) больных с расширением холедоха более 10 мм была произведена интраоперационная холангиография, при этом у 15 (30%) пациентов выявлено наличие множественных конкрементов в холедохе и расширение холедоха от 10 до 30 мм. Этим пациентам через минилапаро-томньш доступ была выполнена холедохолитотомия и формирование супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову. У 2-х пациентов конкременты не выявлены, буж диаметром 5 мм свободно проходил в ДПК через сфинктер Одди. При ревизии холедоха в просвете последнего обнаружена густая желчь с хлопьями фибрина. Эти случаи бьши расценены нами как гнойный холангит, и операция была завершена дренированием холедоха по Вишневскому В послеоперационном периоде проводили динамическое УЗ-исследование, по показаниям применяли антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Наркотические анальгетики не назначались, больных активизировали к концу дня операции, а пациентов с билиодигестивным анастомозом активизировали на 2-ые сутки. Дренажные трубки удаляли на 4-ые сутки после контрольного УЗ-исследования.

Необходимо отметить, что методики ЛХЭ и ХЭМД не были конкурирующими методами при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. В каждом конкретном случае выбор методики операции определялся индивидуально в зависимости от общего состояния больных и данных инструментальных методов исследования.

У пациентов старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, а также с целью избежания отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума на сердечнососудистую и легочную систему, холецистэктомия из минилапаротомного доступа была методикой выбора. При необходимости через этот же доступ можно провести холедохолитотомию или формировать билиоди-гестивный анастомоз.

Противопоказаниями к данной методике были наличие диффузного и разлитого перитонита, ожирение IV степени.

Традиционная холецистэктомия при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста

Для сравнительной оценки результатов оперативного лечения с предыдущими группами у 50 больных острым калькулезным холециститом были изучены результаты традиционной холецистэктомии. Возрастная структура оперированных больных выглядела следующим образом: лиц старческого возраста - 36 (72%), лиц пожилого возраста - 14 (28%). Сроки госпитализации: через 8-24 ч поступило 12 (24%), через 25-72 ч -23 (46%) и 15 (30%) пациентов были госпитализированы через 73-120 ч от начала заболевания. 32 (64%) пациентов страдали различными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов. По данным УЗ-нсследования, в отличие от пациентов предыдущих групп, у 6 пациентов было отмечено расширение холедоха более 10 мм, у 4 пациентов отмечалось наличие жидкости в подпеченочной области и в боковом канале, т.е. имелись явления разлитого перитонита. У 6 больных с расширением холедоха по данным УЗИ была отмечена истеричность склер с повышением уровня билирубина до 45-75 ммоль/л. Оперативное вмешательство у 28 (56%) пациентов проведено верхнесрединным лапаротомным доступом и у 22 (44%) пациентов правосторонним косым подреберным доступом по Федорову. У 6 (12%) пациентов с расширением холедоха более 10 мм проведена интраоперационная холангиография. При этом у 3-пациентов выявлено множество конкрементов в просвете холедоха, этим пациентам проведена холедохолитотомия, операция завершена формированием хо-ледоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову. У остальных 3-х пациентов имелся гнойный холангит, после санации холедоха и определения проходимости сфинктера Одди операция завершена дренированием холедоха по Вишневскому.

У 4-х пациентов с наличием жидкости в правом боковом канале после холецистэктомии и санации подпеченочной области и правого бокового канала проведено дренирование бокового канала через контраппер-туры в правой подвздошной области. У одного пациента интраопераци-онно выявлен синдром Мириззи (II тип) - произведена холецистэктомия с ушиванием боковой стенки холедоха.

Необходимо отметить, что во всех случаях проведены санация брюшной полости и дренирование подпеченочной области силиконовой перчаткой и трубкой, которые удаляли на 4-5-ые сутки после контрольного УЗ-исследования.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначались антибиотики широкого спектра действия, коррекция функции жизненно важных органов. Больные данной группы нуждались в назначении наркотических анальгетиков, активизировались на 2-3-и сутки после операции.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с применением различных методик операции

При оценке ближайших послеоперационных результатов мы учитывали эффективность каждой из методик оперативного вмешательства путем сравнения результатов оперативных вмешательств, при этом учитывали продолжительность операции, потребности в назначении наркотических анальгетиков, сроки активизации больных, сроки пребывания больных в стационаре и реабилитации, а также частоту послеоперационных осложнений.

Пациенты первой группы оперативное вмешательство переносили легко, в раннем послеоперационном периоде жаловались на незначительные боли в области послеоперационной раны, которые купировались ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин в инъекциях). В целом, больные после ЛХЭ в течение суток находились в реанимационном отделении. Больные, которым проведено дренирование холедоха после холедохолитотомии, в зависимости от состояния в реанимационном отделении находились в течение 2-3-х суток. Дренажные трубки удаляли на' 4-ые сутки. Холедохостомическую трубку удаляли на 10-е сутки после контрольной холангиографии. У 2-х пациентов с суточным выделением желчи 350-400 мл на 3-й сутки произведена релапароскопия, причиной желчеистечения явилось соскальзывание клипсы из культи пузырного протока. Проведена санация подпеченочной области и повторное клип-пирование культи пузырного протока 10 мм клипсом. Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 5,9 ±1,5 дня. Летальных исходов не было.

Пациенты второй группы в раннем послеоперационном периоде жаловались на умеренные боли в области послеоперационной раны, в назначении наркотических анальгетиков не нуждались. В послеоперационном периоде по показаниям проводилась коррекция функций жизненно важных органов (из них 15 пациентам был наложен ХДА по Юрашу-Виноградову). Пациенты данной группы в среднем в течение 2-х суток находились в реанимационном отделении. Инфильтрат послеоперационной раны отмечено у одного (2%) пациента, желчеистечение до 70-80 мл за сутки из дренажной трубки отмечено у одного (2%) пациента, которое прекратилось само на третьи сутки. Дренажные трубки из брюшной полости удаляли на 3-4-е сутки после контрольного УЗИ, а из холедоха на 10-е сутки. Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 5,2±1,2 дня, летальных исходов не было.

Больные третьей группы после операции жаловались на боли в области послеоперационной раны, которые купировались инъекцией нарко-

тических анальгетиков в течение 2-х суток по 1 мл в/м по 2-3 раза в сутки. Пациенты активизировались на 3-й сутки, в реанимационном отделении находились в среднем в течение 3-х суток. По показаниям проводилась коррекция функции жизненно важных органов. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 (4%) пациентов; в одном (2%) случае -нагноение верхнесрединной раны, в одном (2%) случае - нагноение подреберной раны. В одном случае отмечена клиника желчного перитонита, на 4-е сутки проведена релапаротомия; причиной желчеистечения оказалась несостоятельность культи пузырного протока в результате прорезывания шва. Средний койко-день пребывания больных составил 14±1,5 дня, умерли 2 больных от прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика ближайших послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с

ОКХ (п-168)

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде ЛХЭ (п=68) ХЭМД (п=50) ТХЭ (п=50)

Желчеистечение 4 (5,9%) 1(2%) 2 (4%)

Инфильтрат послеоперационной раны 0 1 (2%) 2(4%)

Нагноение раны 1(1,5%) 0 2 (4%)

Поддиафрагмальный абсцесс 1 (1,5%) 0 1 (2%)

Желчный перетонет 1 (1,5%) 0 1 (4%)

Кровотечение 1 (1,5%) 0 0

Релапароскопия 3 (4,4%) 0 0

Релапаротомия 0 0 1 (4%)

Летальность 0 0 2 (4%)

Осложнения в % 10,3% 4% 14%

Как видно из представленной таблицы, в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов 1-ой группы в 4-х (5,9%) случаях отмечено желчеистечение из дренажной трубки, среди больных II группы у одного (2%), после ТХЭ желчеистечение отмечено у 2-х (4%) пациентов; нагноение послеоперационной раны отмечено у одного (1,5%); 1 (1,5%) и 2- (4%) больных соответственно по группам, поддиафрагмальный абсцесс у 1(1,5%); 0; 1(2%) соответственно; инфильтрат и серома послеоперационной раны у 0; 0; 2(4%) по группам соответственно; кровотечение среди больных 1-ой группы отмечено у 1(1,5%) больного. Среди больных I и III группы у 2-х был также поддиафрагмальный абсцесс. Таким образом, желчеистечение, поддиафрагмальный абсцесс среди больных II-III группы были сопоставимы, частота раневых осложнений достоверно отличалась. Наименьшая частота осложнений отмечена среди больных II группы.

При оценке отдаленных результатов учитывали специфичные осложнения, характерные при применении данной методики оперативного вмешательства, а именно, послеоперационная грыжа, резидуальный камень, боли в области послеоперационного рубца.

В отдаленном послеоперационном периоде от 5 месяцев до 5 лет наблюдались 42 пациента первой группы, которые не предъявляли жалоб, связанных с проведенной операцией. При объективном осмотре на проекции контраппертуры в правом подреберье (на месте дренажных трубок) у одного (2,4%) пациента отмечалось грыжевое выпячивание. По поводу резиду-ального холедохолитиаза через 3 и 5 лет оперированы 2 пациента, в обоих случаях наложен ХДА по Юрашу-Виноградову.

Из пациентов второй группы в отдаленном послеоперационном периоде от 5 месяцев до 5 лег наблюдались 39 пациентов. Жалоб, связанных с оперативным вмешательством, не было, у одного (2,5%) больного на проекции контраппертуры в правом подреберье (на месте дренажных трубок) отмечалось грыжевое выпячивание.

В отдаленном периоде наблюдались 36 пациентов третьей группы. Грыжевое выпячивание в области послеоперационных рубцов отмечено у 3 пациентов; из них в 2-х случаях - послеоперационная грыжа верхнесрединного рубца, в одном случае - послеоперационная грыжа косого подреберного послеоперационного рубца. Спаечной болезнью страдали 2 пациента и 1 пациент оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.

Таким образом, после малоинвазивных оперативных вмешательств, в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде у подаатяющего большинства больных наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты. Среди пациентов 1-Н групп летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у пациентов третьей группы отмечена высокая частота различных осложнений, связанных с перенесенным оперативным вмешательством. Отмечался летальный исход в двух случаях после ТХЭ.

Выводы

1. У лиц пожилого и старческого возраста острый калькулезный холецистит сопровождается атипичным клиническим течением и данные УЗИ в 45%-65% случаев не коррелируются с давностью заболевания.

2. В диагностике состояния желчного пузыря, степени деструкции стенок при остром калькулезном холецистите чувствительность УЗИ составила 95%, а специфичность 98%.

3. У лиц пожилого возраста с острым калькулезным холециститом через 48-72 часов от начало заболевания по данным УЗИ до 70% случаев стенка желчного пузыря подвергается деструктивному процессу, а среди больных старческого возраста деструкция через 48-72 часов отмечается в 91,1% случаев, достоверное различие клинического течения в зависимости от пола не отмечается.

4. При остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста ЛХЭ возможна при условии отсутствия деструкции стенки желчного пузыря, плотного околопузырного инфильтрата, расширения холедоха и сердечно-легочной недостаточности.

5. При остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста независимо от сопутствующей патологии и степеней риска методом выбора является ХЭМД, которая сопровождается минимальной частотой осложнений в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде,

6. При сравнительном изучении ближайших результатов операции острого кальхулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, установлено, что среди больных после ЛХЭ нагноение после операционной раны отмечено у 1 (1,5%), желчеистечение у 4 (5,9%), релапароско-пия понадобилась у 2(2,9%), средний койко-день пребывания в стационаре составил 5,9±1,5 дня; среди пациентов после ХЭМД 1 (2%); 1 (2%) 5,2 ±1,2 дня соответственно. Среди больных после ТХЭ напюение раны имело место у 2 (4%), желчный перитонит и релапаротомия - у 2(4%) пациентов, средний койко-день пребывания - 14±1,5 дня, летальность - 4 %.

7. При изучении отдаленных результатов операций с острым ка^ькулезным холециститом лиц пожилого и старческого возраста в сравнительном аспекте до 5 лет среди пациентов после ЛХЭ послеоперационная грыжа отмечено у 1(2,4%), резидуальный холедохолитиаз 2(4,7%) пациентов, после ХЭМД послеоперационная грыжа отмечено у 1(2,5%), после ТХЭ послеоперационная грыжа у 3 (8,3%) пациентов, спаечной болезнью страдали 3 больных.

Практические рекомендации

1. У больных пожилого и старческого возраста в связи с атипичным течением острого калькулезного холецистита показано динамическое УЗИ и доплерография сосудов желчного пузыря.

2. Выполнение ЛХЭ при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста возможно при условии отсутствия внепузыр-ных осложнений и плотного инфильтрата.

3. С целью защиты сердечнососудистой и легочной системы от отрицательного воздействия исскуственного карбоксиперитонеума ЛХЭ следует провести в условиях умеренного карбоксиперитонеума (7-8 мм.рт.ст. при расходе углекислого газа 4 мл.об.в мин).

4. Консервативная терапия при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста должна быть кратковременной (5-12 часов) и направленной на нормализацию функции жизненно важных органов и систем в целом.

5. У лиц пожилого и старческого возраста в связи с атипичним клиническим течением острого калькулезного холецистита необходимо придер-

живаться активной хирургической тактике с целью предотвращения осложнений.

6. При остром калькулезном холецистите осложненном холедохолитиазом методом выбора является операция из минилапаротомкого доступа, которая позволяет произвести полноценную ревизию внепеченочных желчных протоков и сформировать билиодегистивный анастомоз.

7. При технических трудностях во время выполнения ЛХЭ, методом выбора конверсии является холецистэктомия из минилапаротомного доступа, что и благоприятно влияет на течение послеоперационного периода у особых контингентов групп риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Норов А.Х. Результаты хирургического лечения острого калькулез-ного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, Ш.Ю.Валиев // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, - 2004. №3. - С.124-126.

2. Минилапаротомный доступ в лечении острого холецистита и холе-дохолитиаза, осложненных механической желтухой, у лиц пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Ш.Ю.Валиев, Р.Р.Рахматуллаев, А.С.Шадиев, З.Х.Юлдошов / Материалы IV-ro съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе. - 2005. - С. 104-105.

3. Оптимизация хирургической тактики у больных с острым холециститом / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, Ш.Ю.Валиев, З.Х.Юлдошев, А.С.Юлдашев // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, - 2005. №3. -С. 105-107.

4. Сравнительная оценка хирургического лечения желчнокаменной болезни по разными методами / Р.Р.Рахматуллаев, А.Х.Норов, А.С.Юлдашев, Ш.Ю.Валиев, З.Х.Юлдашев // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, - 2005. №3. - С. 107-110.

5. Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита и холе-дохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, У.М.Хамраев, К.Карчибеков // Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента». - Душанбе. - 2006. - С. 80-81.

6. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита / Р.Р.Рахматуллаев, А.Х.Норов, Ш.Ю.Валиев, А.С.Юлдашев, З.Х.Юлдошов // Материалы X юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва. - 2006. - С. 180-181.

7. Рахматуллаев P.P. Внутрибрюшные осложнения при лапароскопической холецистэкгомии / Р.Р.Рахматуллаев, А.Х.Норов, З.Х.Юлдошов // Материалы XI-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2007. - С. 293-294.

8. Норов А.Х. Оптимизация хируршческой тактики у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом / А.Х.Норов,

З.Х.Юядошов, А.С.Шадиев // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». - Тур-сунзаде. - 2007. - С. 70-71.

9. Результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, У.М.Хамроев, ЗХЮлдошов, А.С.Холбобоев // Материалы научно практической конференции хирургов ХатлонскоЙ области «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Курган-Тюбе. - 2007. - С. 102-103.

10. Норов А.Х. Результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, Ш.Ю.Валиев // Сборник научных тезисов Совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». - Душанбе. -2008. - С.-330-331.

11. Норов А.Х. Оптимизация различных методов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / А.Х.Норов, Р.Р.Рахматуллаев, У.М.Хамраев, Д.НМукарамова // Материалы У-го съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе. - 2011. - С. 5051.

12.Результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с применением различных методик / Р.Рахматуллаев, А.Х.Норов,' Дж.М.Курбонов, Б.Б.Джононов, У.М.Хамроев // Вестник Авиценны (Паёми Сино). - 2011. - №4. - С.29-34.

Список условных сокращений ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МСЧ ГУЛ ТАлКо - медикосанитарная часть государственного унитарного предприятия «Таджикская Алюминиевая Компания» ОЛХЭ - открытая лапароскопическая холецистэктомия ОХ - острый холецистит

ТИППМК - Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров

ТХЭ - традиционная холецистэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭМД - холецистэктомия из минилапаротомного доступа

Типография ТГМУ им. Абуали ибки Сино

Подписано к печати 31.03.2012г. Формат 60/84"" Бумага офсетная 8(f /мг. Объём 1.5 г. л. Тираж 100 экз. Заказ Ms SSI.