Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и лечения тяжелых форм ОПГ-гестозов в регионе с высокой рождаемостью

САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 'МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени АКАДЕМИКА

И- П. ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 618.3-008.6-08

ДЖЕВАТОВА ИННА ЯКУБОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ 0ПГ-ГЕСТ030В В РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТЬЮ

(14.00.0!. — Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самарканд

1993

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. — д. м. н., профессор И. 3. ЗАКИРОВ) Самаркандского государственного медицинского института имени акад. И. П. Павлова (ректор — профессор Н. М. КАМАЛОВ).

Научный руководитель: заслуженный деятель пауки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор И. 3. ЗАКИРОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. X. ХАМИДОЬ.

доктор медицинских наук, профессор А. С. ДЮРДУХОВИЧ.

Ведущее учреждение: второй Ташкентский государст-

. венный медицинский институт.

Защита диссертации состоится » 1933 г в

часов на заседании специализированного совета К 08.706.21. при Самаркандском . государственном медицинском институте имени акад. И. П. ПАВЛОВА (г. Самарканд, 703000, ул. Амира Темура, 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «Д^•» 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

М. С. БАДРИДДИНОВА.

' ^тугль1юсть_исале^й:^чйл• Проблема ОПГ-гестозов била и остается вакнейссй и наиболее слоено;: е современном акупсрстЕе. ЗПГ-гестозы, осложняя течение бсречеьности и содое нередко приводя? к инвалидности, занимал? 2-3 место в структуре катеран-зкой смертности, выз!п:а:от глубокие нарушения развлтия пледа, ;то находит отражение 2 высоких показятолях перинатальной за-I олеЕаемостз и счертяоста. Дпаннз отечественных я заруйегных ас-зледователей свпдетгльстгуат о высокой частоте (12-1753) этой итологаи (Г.Ы.Савельева, ISE9; Н.З.Стрпзсва, I9S9; З.Л.Кулаков з соант., I9S0;<3-i к hin.а. , 1986; у. ср и< i et иь , .989). По данам.! Т.А.Старостллой (I9B6) около 70% причин мато-лшекой смертности оставляет ОПГ-гестоз. По Э.К.Айламазяиу [1888) ктдий 4-5 ребенок, рсдлвг:2ся о? матери, страдавпой ;ЛГ-г^стозом отстает s психическом л пелхоэмоцпоналвнем развг-■лп. Перинатальная смертность при СГГГ-гестозах колеблется ог i?;.'o до 223',j0 (Г.С.Мучпев с соавт., 1973; О.Г.Фролова с соавт., 1965; В.".Кулаков' с сошгт., 1987; 3 М. S'/Sei i ei си., I9S5; •¡. L.wndace т~87'> в. Znt^imonn *tuü.t 1987; J,nt-:ju-<Cü$ fl al, , 1987; Н.З.Закиров, 1987; А.А.Кадырога, 1983; '.С.ЦордухоЕИч, 1988; Р.Х.Ходжаева, I9B9; Ю.К.Дгаббарога, 1990; !.А.КаюпоЕа, 1992, и др.).

Проблема ОПГ-гестозов особенно ваъва в регионе с высокой ондаемостью, где, как известно, имеется своеобразие течензя л схода беременности и родое, особенно у часто- л многороаавшязс енсин, где еысок удельный вес беременных с патологией внутрев-их органов. Анатлз материнской смертности по республике за 991 г., проведенный е НИИАГ .43 Р7з показывает, что гестсзц не мея тенденцию к снижению, в структуре материнской смертностл оставляют I2,75j.

Несмотря на пристальное внимание ученых л клиницистов к ассматриЕаемой проблеме, до настоящего времени многие вопроси гпологкп, патогенеза, лечения л профилактики давний патологии отаются недостаточно изученными. Нн один исследователь пэ моет утверждать, что проблема ОДГ-гестозоЕ ресена, пбо хотя убллкашп о ОЛГ-гестозах многочисленны, однако они противоре-ИЕ11.

,Цель_н_задачи исследования. Целью работы является изучение клиники и исхода тяжелых форм позднего ОПГ-гестоза, усоверкен-ствование методов ах интенсивной терапии для сипаенпя материнской и перинатально;: смсртностп, высокой частоты осложнении беременности и родоЕ для матери и пледа.

В соответствии с целью были поставлены следупцае .задачи:

1. Ретроспективный анализ исхода беременности и родов оуш матери и плода тяжелых форм ОПГ-гестозоЕ (тяжелая нефропатпя, преэклампсая и эклампсия). °

2. Проспективное изучение симптоматики, течения и исхода средне-тяаелпх форм ОПГ-гестоза е условиях клиники, с учетом показателей акушерских, клинико-лабораторных и аппаратных методов исследования.

3. Оценка эффективности пнфузионной терапии тянелпх форы ОПГ-гестозсЕ серноквслкл магнием е комплексе лечебных средств, усовершенствование методики лечения и тактики ведения беременности и индуцированных родоЕ при данной патологии.

Научная новизна. В условиях Самаркандской области Узбекистана проведен научный анализ особенностей течения и исхода беременности и родоЕ для плода л новорожденного впервые при тяжелых формах ОПГ-гестозоЕ, е зависимости от возраста, паритета, срока гестацпи, сопутствующих беременности заболеваний внутренних органоЕ.

Впервые дана научно-обоснованная оценка эффективности ин-фузионной терапии сульфатом магния е сочетании с другими средствами , обращая внимание на исходный урогень среднего артериального давления с учетом тяжести ОПГ-гестоза я отдельных показателей фетоплацентарного комплекса и гомесстаза. Разработана тактика лечения и Еедения беременных с тяжелыми формами гестозов, система их подготовки к родам в зависимости от акусерской ситуация.

Пр^таческая_значимостъ £аботы. Для снижения частот СПГ-гестозоЕ, особенно тяжелых их форы, ведуцее значение имеат своевременное выянление и лечение экстрагенитальной патологии в условиях поликлиники и невской консультации, дородовое оздоровление женолв.

Кроме общеизвестных методов оценки сгедеан тяжести ОПТ-

гестоза прелагается обязательное Еычисленио среднего артериального давления.

Наиболее о5;;ект;1Е:!1Гл течения средие-тяг'.ел.чх форм

гестозов следует признать пгЗузнокную терапия с ебязатзльпым включением сернокислого магния. Доза и скорсстт- введения преЕа-рата контролируются следуцдп.мп показателям;: исходный уровень среднего артериального давления, КОД плазмы крена, масса тела: до 50 кг - 0,02 г/кг/час, выле 90 кг - 0,04 г/уг/час.

Реалпзащя^ез^льтатоЕ^сслезоЕаиця я а;трс*зцпя. 1,'етод управляемой гемодил^цн:: л артерпальнсП гипотонии сернокислой г.агнездеЗ внедрен в клннпческув практику аг.уперского отделения глввтеа .'Я сам«;, родзльтп: доиое .'з! и 2 л акушерского отделения 4 медсСъ-эдпнения г, Самарканда.

Апробация работы проведена на распиренном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Са'.'-Л* 25.01.93г, Результаты исследования долезены на заседания общества гкусерсв гппвколсгоЕ г; чеоиатологов Самаркандской оСласса (1992), на научно-практической конференции молодив ученых и специалистов в г.Ташкенте (1992), на меядунарегнем конгрессе в г.Москве (1989).

По те:.:е диссертации опубликовано 4 научных работы, 2 том числе е материалах Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов (1989), У1 и УП конгрессах Европейской Ассоциации акуиероЕ-гп-некологоЕ (Москва, 1991; Хельсинки, 1992).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, без указателя литературы п состоит из введения, обзора литературы, описания .материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 работ отечественных я 120 иностранных авторов. Работа иллястрароЕана !?■■ таблицами, 5 рисунками.

Содераание диссертации.материал и метода исследования

Проведено комплексное обследование л лечение,' сценско клиническое течение и исход беременности и родов для матерь а плода у 267 беременных с тяжелыми фершми ОЛГ-гестоза. Ретроспек-

)

гее ну в грушу составили 154 (57,7/.!) ненщин (группа сравнения) и остальные 113 (42,3'Д) находилась под собственным наблюдением (основная, проспективная группа). По степени тяиестл у 98 (.36,7%) беро.менныг вмался гестоз средней, степени тянести и у 169 (63,353) тяжелая степень, е том числе у 22 (13,0^) - ЭКЛаи-псея.

Эхстрагенпгальные заболевания выявлены у 126 (47,2%') беременных. Стратегия и поэтапная тактигл ведения, комплекс профилактических и лечебных мероприятий, срок и метод родоразре-шения определялись е зависимости ст тянести клинического течения гестоза и эффективности метода комплексной терапии.

Для проведения многоаспектиЕнсго кдинико-статистпческого анализа била разработана стандартная фирмалызовачная информационная карга обследования и лечения. Из общего числа кенапн 85,3% беременных Сила езягн на учет е ненских консультациях г. Самарканда и Самаркандской области. Лечение и родоразрепе-ние аендан ретроспективной х'руппп осуществлялось в отделении патологии беременных областной больницы г.Самарканда и клиники СаиМИ.И. Все'больные освоено»! группы находились на обследовании и лечении в акушерском отделении клиники .'5 I Са-.Ш!.

В зависиыостя от выраженности клинических проявлений больные были разделены на 4 группы (табл. I), где преобладают тя-нелые формы гестозов, л гесгоз П степени тянести фактически - ' представляет собой среднюю тя&есть нефропатии, а гестоз II степени - тя&елую ее форму.

Оценка степени тяаести ОЛГ-гестозоЕ опреде: ялась по скале Виттлингера и оценивалась'е баллах.

Обследование собственной группы беременных включало сбор общего и акушерского анашезог, результатов клинического исследования, показателей концентрации кальция» магния, капля, натрия, хлора маюноЕогр-диа^^деггда и фибриногена е сыворог-ке кроЕИ и геыостазлограчму. .Д^крыалпсь ео внимание данные осмотра терапевта, окулиста, уролога, эндокринолога и др. Об осыодлярности плазмы крови судили по Ееличине дискрпмента коллоидно-осмотического давления (КОД), который определяли расчетным путем по А.С.Маркину (1988), учитывая концентрации общего белка плазмы кроЕИ.

Таблица I.

Число изученных больных по степени тягестз гестоза

Клинические группы

¡Ретроспектив-! Проспективная 1 Всего

|нгя _:____!________I - -------

«абс. ! £ ! абс. \ % ' ! абс. ! %

Гестоз 2 степени 33 24, ,7 60 53,1 93 36,7

Нефропатпя 74 48 .0 36 31', 9 НО 41,2

Преэклампсия 29 13: ,8 8 7,1 37 13,8

Эклампсия 13 8 ,5 9 7,9 22 8,3

Итого: 154 100 ,0 из 100,0 267 100,0

Полученные данные обработали методом вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере о использованием стандартного пакета по математической статистике "Статграфф".

Резужтаты_иссле20ванЕЙ и и о б с V ед е ни е.

Средний возраст исследуемых <.57 беременных составил 28,7+ 6,7 лет, но подавляющее большинство (53,2£) были Е возрасте от 20 до 29 лет. Существенной разницы по возрастному составу Е осноеной группе и группе сравнения не Еыявлено (Р <0,05). Ее получено сусестЕенных различий и по национальному составу, месту постоянного жительства, длительности проживания в данном регионе, семенному положении (Р ^ 0,05). Однако установлено, что среда беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестоза преобладают жительницы села (75,6%) п гестсзеки чаяе страдает повторнородящие (58,®).

С заданной достоЕегростыэ (95/2) не установлено Елпяние возраста на тяжесть клинического течения гестоза, но содтЕерп-дено отрицательное влияние тяжести экстрагезитальной патологии. Кроме того необходимо отметить среди больных высокую доли молодых первородящих и молодых многорожавпих женщин: соот^-Еетствепно 49 ( 43,3/0 и 26 (23,0/2) кендин осноеной а 61 (39,5^) и 32 (20,8^) беременных группы сравнения. Иреэкламлсия г экдам-псия чаще возникали у женили при 5 л более беременностях или

- в -

4 I; Солее род-:;.

Анализ анаьшестачсскз;! ¡¡оказ1Л?ает, что у 32 £60,9',;) псетог-норосяпих гротоэ яайккглоя :: прг прс;5;дупп>: Соре.^.нностя;:, пра этом V 24 (37,5;.') - повторно. Перпнатальние потор::, сгязс:;-кце с СПГ'-геогсзом Сил;; почт!! у полошит &ен:г:н.

Бис ска частота сочзтаннпх <?:орм ОПГ-гестсзсз (89,1:''0. ~Лз окстрагепгдальних заСолеЕа-шй е порядке уСпЕянля гстрсчалпсь: анешзя (29,В^), заболевания печек (27,3.1), гепатиты (17,6^), ютертенэЕЬККв нарусешш (16,эндокринные зЕХоленалкя :: ОЕЯрение (8,8^), регг.'.атачесше аорокв сердца (С,ЗГ) " др.

Доля жешда с Чистым" ОПГ-гестозои, т.е. не шещзх заСо-лсЕанлй внутренних органов составила г иа:_с:.: собственное ягСЛ:>-демш гсего лнпь 10,93. Следует подчеркнуть, что па тяессте ОПГ-гестоза оказшает Елиянсе .не с а/. с;акт наличия иссграгеквта-льного заболеЕания, а его тяг.есть п длительность течения.

У аенцпн с гестозок Серег.;онность отягощается нередко ранний; токсикозами (22,5;.'), алела: ей (45,?;'), угрозой всЕынагнЕа-ния (8,23) и превдеЕреыснпьГ'"! рода1.::; (9,4';.*). Это связано и с тем, что только 33,33 кен:д:к езяты на учет е I тр;:;.;естре, 44,93 ео втором н 7,13 - е третьем триместре гестацпг.. Тт свозя о, что кадцая седьмая Сольная еоесб не Сила на диспансерном учете. Именно поэтому особенно висока доля преэглампсичееких и зкла-.;пс::-ческих состояний. Даг-.е после взятия на учет регулярно посепелп аевскув консультация менее 2/3 (61,13) кендин, т.е. по ряду оСстоятельстЕ диспансерное наблюдение как е кодичестЕенво:.;, та:: и в качественном отнопенил било прсЕсдено не г п^.1ну:о г/еру.

Из классической Граали признаков СПГ-геет-за с£х:о1: постоянно" Сыла гппертензпя. Протепнугкл ¡тела гесгс у £1,4'^ только у трети из шзх (32,7!') ки'-дчес/го С елка ? г.сче Сгло ссль-пе 3 г/л. Отек;; наСлэдалась .у 94,2:-' сслышх. Гднег.тонлчезгля ретинопатия Еыявлена у ЗЕ еевап«* "«кческая л,покспя пледа у 16,83 беременных (таСл. ¿).

Тяжесть состояния ссльншс пр:: поступлении е клинику Сила обусловлена кроые Есего такз.е запоздалое, госпитализацией, о че!.; свидетельствует продолжительность проявлений гестоза от 15 до 19 дней к моменту гоепптализацпи, оценка тязест:: по Виттлннгеру от 11,6 до 21,1 баллов, высокие показатели артериального давления,

Таблица 2.

Выраженность клинических иризнакт- г зшгисшшстн от степени тяжести ОПГ-гестоза при поступлении а клинику Ш +ш)

!Длитель-!Степень ¡Массг тела!Прибавка ! !

('•-прт ттргти !ность ¡гестоза £!жешдшш до!масси тела!АД систо- ¡АД диаспиипЩюгеинурпя

ишс^« ¡гестоза ¡баллах по!беремен- ¡при но- ¡лическое ¡ческое !

!прл по- 1Витглинге!ности ¡стуиленни ! ! !

¡ступле- !ру ! ! ! ! !

!нии ! ! _ ! _ ! ! !

Средняя 15,0+7,7 II,6*1,1 60,1+3,3 9,6+3,2 152х+8,1 ВЗ^.З 0,36i:+0,1

Тяаелая v

и ^Зропатня 8,6+9,1 8,8+1,6 67,8+2,6 -1,6+4,2 7t>+0,3 08 +3,4 2,9 +0,3 I

Преэкломпсия И

эклампсия 19,3+7,7 21,1+2,2 62,5*2,2 14,9+4,3 178 +8,4 116+3,8 3,2 +0,4

I

ХР <0,05.

протеинурля и значительная прибагка массы тела. По нашим данным е оценке степени тяжести ОПГ-гестоза более информативны показатели диастслического давления и ¡скалы Виттлингера.

Динамика показателей тяжести гестоза,.и результатов основных биохимических исследований отличались при разных методах комплексной терапии. Они проводились трехкратно в начале, г процессе и после лечения (табл. 3). Артериальное систологическое давление снизилось с 181+12,4 дс 132+8,8 ш рг.ст. (Р< 0,01 диастолическое с 124+8,2 до 70,7+7,2 мм рт.ст. (Р < 0,05) у беременных, леченных инфузиеП с еысоким КОД (реополпглюкин, альбумин и др.) е сочетании с внутривенным введением сернокислой магнезии и с 165+11,3 до 120+9,1 ш рт.ст. систолическое (Р < 0,05) и диастолическое с 95+7,5 до 84+6,8 мм рт.ст (Р с 0,05), соответственно, леченных традиционно. При лечении традиционным способом снижение систолического давления опережало снижение диастолического.Е связи с чем пульсоЕое давление к моменту выписки &енщшы из стационара, оставалось сниженным, что свидетельствует о неполной реабилитации гемодинамических функций.

Для оценки состояния больной приобретает значение не только динамическое наблюдение за показателями артериального давления,ко и прибавка массы тела беременной, которые С;иш заметно еысокими при эклампсии и тяжелей нефропатии (табл. 2).

Установлено, что тяжелая нефропатпя, преэклаг.шспя и эглам-псия характеризуются достоверным снижением урогня общего бел- ' ка, нарастанием урогня мочевины, а преэклампсия и эклампсия -повышением уровня креатинина до 104,6+15,0 ммоль/л.

Беременность у 75,8+3,2е,' большие завершилась срочными родами е осноеной группе женщин, находившиеся под собственным наблюдением тогда, как е группе сравнения - у 67,5+2,8^. Следовательно, благодаря коррегируюцей инфузионноГ: терапии удалось увеличить этот показатель на 8,32. Частота прендевременных родов в контрольной группе составляла 32,5+1,3%, е основной -24,8+2,12, т.е...снизилась на 7,72 (Р < 0,05). Доля индуцированных родов е осноеной группе.составила 31,0+2,2%, в группе сравнения - 52,6+2,42, что также подтверждает положительный эффект комплексной инфузионной терапии (табл.. 3).

Таблица 3.

Динамика изменения основных показателей артериального давления и гомеостаза' у беременных с разными методами терапии (М + т )

1 Подгруппы и показатели; Этапы лечения

! начало ! ео Ересл 1 при

| лечения ! лечения ! Еыписке

I ! 2 ! 3 ! 4

I. Инфузионная терапия

п = 80

систолическое АД 181+12,4 156+10,2 132+8,8

диастолическое АД 124+8,2 86+7,6 70+7,2

среднее АД 143+9,3 109+7,9 90+7,6

общий белок 55,4+0,4 71,€+0,6 70,3+0,6

мочевина 7,6+0,6 6,1+0,4 5,2+0,4

креатинин 102,2+10,1 66,4+8,4 44,6;5,-3

малоноЕый

деальдегид . 9,4+0,6 6,3+0,5 5,2+0,3

протеинурия 3,8+0,8 1,2+0,4 0,12+0,03

2. Комбинированная терапия

п = ьъ

систолическое АД 177+12,1 151+10,0 130+8,9

диастолическое АЛ 116+8,0 ' 84+7,7 74+7,1

среднее АД 136+8,8 106+7,9 92+7,8

общий белок 55,6+0,5 73,6+0,6 68,4+0,6

мочегина 7,1+0,4 5,4+0,3 5 ^ 3+0 ^ 3

креатинин 92,2+9,4 44,2+5,7 44,2+5,7

малоновый

деальдегид 9,0+0,6 6,4+0,5 5 f о4р ^ о

протеинурия 3,3±0,6 0,9+0,4 0,06+0,02

3. Традиционная терапия

п = 101 -

систолическое АД 165+11,3 150+9,8 128+9,1

диастолическое АД 95+7,5. 92+7,2 84+6,8

среднее ДД 118+8,1 111+7,8 98+7,6

Р < О, ОА Р < 01 05

2

оСдий белок

мочсв:.ьц

креатинин

мапонсвый

деальдегпд

протеснурия

? <с,с:;

С4,2-0,6 6, 8-^0, 4 £3,4+8,о

9,0^0,5 I,8+0,4

) у

6,7*0,4

'СС у С у

8,2+0,5 1,2+0,4

£5,3+'. ,0 5,0+0,2 64,4+8,С

6,6+С,4 0,00+0,02

сгсдьлд дрсдолгятольность рсдое го по г и о,-2.'.! существенно пе отличалась у рс-изнпа с рслпоП степень» тяг.ести СПГ-гестоза, хотя у 17,7+2;С-Г' роаекиц ссноейоц группы наСлндгпась слабость родовых сил. Осложнения Г рода:: г основной группе беременных Слюдассь У галдой третье:, сольной, чале с тя;.;е"з:: формой СДГ-гесг ьа, несмотря на то, что у 53,1^ бегегекних это;. группы лгоь оделась кктснсйвнач терапия 2 родах. Как показал клцнег.о-егатксггческа:! акаьиз, тяаесть клнккческою течения существенно . ;;е влияет (? > 0,05) па частоту таких осложнений, кап несвоевременное излитнг. ;,::сасплсдшх вод и слабость родовоС деятельности, ьо сказывает существенное влияние (?< 0,05) на частоту преждевременней отслойки нормально расположенной плаценты • тяжесть пптранатальней гипоксии плода, осъек кровопотерп в по-следовс.'.: и раннем послеродовом периодах.

Кровотечения в последовом :: раннем послеродовом периодах возникала почти у четверти ».'ендин, половина из которых сила на . фоне ДВО синдрома. Как известно, при ОИГ-гестозах происходят нарушения гл.'крегемоциркулядпи, актдвдзирг тел внутренних и вн-.-л-и::У пути прокоагулянтного эвена гемостаза. Нарупения ::::;:; ;гем;— циркулярного гомзостаза приводят к неадекватной т:-:а;ег„:. тс ' -н^гусип (Л.З.Закиров с соавт., 1985; И.В.'^лсацардя, 1985; Иакарондс, 1991; Т. С. Быстрицкая, 1990).

Пртельпость гестации г. моменту родов чаде была у цен с преэкламлепей и эклампсией и составила 35,9*2,7 недоль.

Высока (37, Ъ%) частота оперативного родоразресения у пин с тяаелыми формам ОПГ-гестоза. Та::, родоразр^енпе путем кесарева сечения осуществлено у 12,1% кенщан в группе с тяас-лш

СПГ-гестозсм, в сш;! с наличие« превдевременной отслойка нормально распологенно'Л плаценты, рубца на матке, клинически узкого таза, a rsiste oy:i":: кескслыах относительных показан:::;.

Акус:еги;:::е г'дпш в группе сравнения использовались у 23,4+ 1,5'* рожениц. Eiaro.-дгя управляемо" гипотонии в родах частоту это:: сперася в собственна: наблюдениях удалось снизить до 16,с,j. П^лг/снсзпе ::н?узпснно:; терапии раствори® с гисекам КОД в ее— четанин j оернс:з:сдо2 :.хгнезиз5 способствовало енпкенпю частоты и степени гяпсчсай, рлсешз детей с относительно нормальными массо-ростовшз показателями и оценкой по шеале Апгар 8 и Солее баллов. Так, нормальные масео-ростоЕые показателя имели 21,1% новороядевшд:. Перинатальные потери составили IJ3^0, из них антенатально 26?-0 . я.:стнатально 30;'»о. Новый подход к интенсивней терапии дозволило снизить частоту и тяаесть СЗРП до 18,6+2,3'.' вместо 50,9+2,9-i, частоту роэдзния недоношенных новорожденных до 15,0;.;, в:..ссто 29,9;', показа^зль антенатальной гибели длсдзе до 4,4'i вместо 13,6;" в группе сравнения (Р 0,С5).

Основные методические подходы к проведению гемоднлпции основывались на последние данные J. J^¡ichapci (1979), В.Н.Серова и С.А.Иаркяна (1991) и др.

Для выбора объема и скорости анеузки гемодилвтантов мы считали необходимым ориентироваться на три основных показателя: немодно:: величины осмоллрности, КОД плазмы крови и уровень среднего артериального давления. Доза сернокислого магния определялась с учетом САД, массы тела и индивидуальна; чувствительности к препарату, зависящей в основном от исходного уровня сункциональной способности почек. Бо время ннфузии осуществляли контроль KfaK мнннму:; за С .яс....^ателяг.о: скорость« перелита: 'т г..-сгв«г «гл-г'„••;•; снижения САД и скорость» мочеотделения. Теп, при САД от 100 до НО мм рт.ст. применяли стандартную дезу серно;а:слой кагвезвв I г/ч в сочетании с внутримышечным введением гипотензивных средств, при исходном САД от III до 120 мл: рт.ст. кеддерхкващая доза магнезии составила 1,8 г/ч (00 мг. 25% раствора идя 7,5 г сухого вег.остЕа в 400 мл растго-ра для гемсдпл::ц::п), при САД ст 121 до 130 мм пт.ст. -25 ^/ч Ssc»»J» 10 г Сухого ведества г 400 мл ге-о~-яиганта),при САД вкпэ 130 ш рт.ст. 3,2 г/час - (50 ад 25- ~

раствора или 12,5 г сухого вещества в 400 мл гемодилютанта).

Проводимая комплексная интенсивная терапия ОПГ-гестоза, помимо управляемой гемодилюции и управляемой артериальной гипотонии сернокислым магнием, включала постельный режим и при необходимости умеренную дозу седатиЕНых (седуксен, реданиу:,;), спазмолитических (дибазол с папаверином, НО-ШПА, эуфиллин) препаратов, Еитаминов и других средстЕ.

При массе тела беременной до 90 кг - доза сернокислого магния определялась из расчета 0,02 г/кг/час, т.е. 2,5 г сухого ЕеиестЕа е час, оптимальной скоростью ЕнутрпЕенного ЕЕедения препарата считали снижение САД от 5 до 25 мм рт.ст. е час, при этом скорость мочеотделения не должна превышать скорость введения гемодилютанта.

При эклампсии и преэклампсии сернокислый магний ееодился е комбинации небольших дез ганглиоблокаторов (пентамин, бензо-гчксоний), центральных блокатороЕ альфа 2-рефептороЕ (клобел-лин) и токолитических препаратов (партусистен), что позволяет предупредить побочное действие сернокислого магния на сократительную способность матки е родах и сердечную деятельность плода.

Партусистен и сульфат магния особенно показаны при угрозе преждевременных родое, т.к. они значительно улучшают гормональные показатели фето-плацентарной системы (Н.П.Крутков-ская, 1978 и др.).

По показателям КОД 85,4/5 кенщин бшш отнесены к гипоос- • молярной группе, и только 14,6%' - норыоосмолярной. Гиноосыо-лярным беременным применяли,в основном, только комбинацию коллоидных растЕороЕ (реоп'циглюкин, альбумин). Скорость инфузии поддераиЕали на уровне 150 мл/чам при дозе сульфата магния от 2,5 до 3,2 г сухого вещества е час. После гемодилюции дополнительно назначали малые дозы (10 мг) лазикса, так как значительное повышение КОД и параллельное снижение САД при-еодят к уменьшению скорости мочеотделения.

Следует отметить, что интенсивная терапия при тяаелых ' формах ОПГ-гестоза не могег быть стандартной, направленной на борьбу лишь с отдельными симптомами сложного патологического процесса, свойственного данной патологии, комплексной с обязательным Екличением сернокислого магния, обладающего ги-

»

потеизиЕНым,. диуретическим, седатиЕНЫм и другими положительными се 01*! с те эми.

ВЫВОДЫ

1. ОПГ-гестсзом страдают часто перЕородядпе (43,3?;) и молодце многороаавшне (23,0/'). тогда как преэклампсия и эклампсия е основном возникают при 5-х я более беременностях и при 4 я Солее родах,-у 37,5^ больных отечено повторение гестозоЕ при последующих беременностях.

2. Тяжелые йормы так называемых "сочетанных" гестозоЕ возникают у аенцин с окстрагекпталънымп заболеваниями, среда которых преобладают анегля (29,53), патология почек (27,33), гепатиты (17,63), гипертоническая болезнь (16,43) в др., у женщин.с ранними токсикозами (22,53) и осложняются угрозой невынашивания (11,643) и приводят к преждевременным рода:.; (29,33).

3. Среди беременных и рожениц с тяжелой нефропатпей, пре-эклаыпсней я эклампсией преобладают не находившиеся под Ерачеб-Н1В наблюдением или нерегулярно посещавшие женскую консультацию женцины, следствием чего является позднее поступление пх в стационар.

4. 3 оценке степени тяжести гестоза, наряду пкалой Вдттлин-гера, наиболее информативны яеляются показатели дластолического давления, уровень содержания мочевины, креатинина, хлор малонового диалъдегида и белка е кгоеи.

5. Лечение среднетяжелых форм гестозоЕ должно осуществляться методом гемодилюции с обязательным включением е комплекс лекарственных средстЕ сернокислого магния под контролем исходного уровня СДД с учетом массы тела, скорости инфузии и мочеотделения.

6. Целенаправленная инфузпонная терапия способствовала увеличению срока гестадии у 36,53 больных, снижению доли инду-цироЕанных родое до 313 вместо 52,63, снижению осложнений и оперативных вмешательств на 1/3, позволило снизить частоту СЗРП на II,33, рождение недоношенных детей е 2 раза, антенатальной гибели плода в 3 раза.

7. Резервом снижения частоты тяжелых: форм гестозов и и?: осложнении является догестацнонное и дородовое оздоровление кензпн/ранний охЕат и систематическое диспансерное наблюдение беременных, своевременная госпитализация больных при наличии Факторов риска или первых пимптомов гестоза с последуйте:! комплексной рациональной терапией в условиях квалифицированного акуперского стационара многопрофильных больниц.

ЛРАКПГЧЕСКМЕ Ш{О;,Е1ща:^1

1. Беременные с ОПГ-гестозами тяжелы:: ([.ори должш п:дль-хать госпитализации в крупные областные пли городстяе шсго-крофпльпые учреждения клинического типа, где имептся возможности для обследования и лечения сопутствующей беременности заболеваний и прицельной дозированной инфузионной терапии.

2. Сульфат магния должен являться осязательны:.: комликент^.' в комплексе инФузионной терапии, доза и скорость его введения контролируется следужими показателя:.!;;: исходная Езличнна сг-молярности, КОД плазмы кроЕИ, уровнем среднего артериального давления (САД).

3. Зффект от лечения тяжелых форы гестозов зависит от продолжительности и целенаправленности проводимой икфузионной терапии, с последующим длительным сохранением минимальной поддерживающей дозы препаратов.

4. При малоэффективной терапии допустимо индуцирование родов в сроке гестацаи не ниже 36-37 недель через естественные родовые пути.

5. Гарантией профилактики тяжелых форм ОПГ-гестозов яеля-ется раннее выявление и лечение начальных стадии токсикоза и заболеваний внутренних органов, в чем"ведущая р.:.-, отводится поликлиническому звену.

II.¿.¿узЕйтованавг "Туголпв куп Султан аддудда

кечки ОПГ-гезтоэлар ощ> формаларпнннг узига

хос кэчн'дп на упг даволгд" номходлпк диссертацияслга

Ь^СгуАЧА ЕЩ

Кечки ОПГавнг оупр .¿орыадаря кдвнвкаса Еа з^Сатларл урга-ккдпи, ударил кнтенсяЕ даголак услу'лари такс«йлдаБтаршдй. СПГ-гестозшшг сгар формам ¿ила!] касаллакган 267-та аёлда >ço-мкладорлякшшг eu ^огаланикг ^олати клгчя» урганг-лди, комплекс тад^п; га даво олвб Сордддз. 154 нафар (57,7 фоиз) аёл ретроспектив гурури ташшд эт^щ, долган 113 (42,3 фопз) нафарл ку-зат.уЕ остита слинди. Ц>лардан 93 нафарида (36,7 фсиз) урта отарлвг^агя гестоз какцгд эдп, 169 нафар хрмлладср аёлда оса (63,3 фоиз) oFHp пакля уч^ади, вумяадан 22 нафарлда (13,0 фопз) эклакпсгя магауд эдп. Текшкрпа натпгаяари пуна к^рсавдпкз, СПГ-гестсзпг.нг оп:р формалари окстрпгенитал касаллнкларта чаллпган аодварда учралдл. Уларнинг ораслда 29,8 £-олзя анемия ¿план, 27,3 фокзи СуЛрак патологиясп, 17,5 £овзв сарпг, касалл, 16,4 фоизи кон Сосяш касага на Сопг,а хасталпклар ¿плач отгигап. Суникгдек, эрта такеякоз ¿план касалланган аблларда (22,5 фоиз) учрзёди. Бунда ^о.мила гусврапи (11,64 фоиз) Еа чала тугие (29,3 $озз) хрлларл учради.

Огпр нефропатпя, преэклампскя Еа эклсьшсняга чаллнгап хо-квладэр га тугуЕчл аёллар ораспда грач вазоратл эстяда Су.гмп-тан §кй аёллар консультацпясига мунтазам :;атнглшсгаа аоллар кулчклпкни таскил этеди. Бунин? окпСатида улар стациопарга кеч гсслгнрилгак.

Витглипгер пкплас:-. ст?: :-;атор;;а СПГ-тестознинг огнр-дзгаззсл;.« Са^-л^^д диастодвк Сосяшинг курсаткичи, мочевина, нреатиннн, хлор малонлп даальдегпд Еа о^снлнинг кондаги :.:niy;opn аинш;са г>ул келсда.

ОПГ-гестозппнг уртача огирликлаги формаларинл даЕСлап те— модллпция метода Силон амалга стрплзда Еа Сунда сифоСахп воелталарга алСатта тананпнг срлрлптлни, ннфузия Еа сайдак чн-î^apiKHi! >;псоСга олтан $олда САД .дастлаСки дарааасини назорат • крлиС сульфат магния купшшегп карт. Ма^садга пуналтирилтан

инфузияли терапия беморларнинг 35,5 фоизида гестацня ).!удцатининг узайпгига, индуцияланган туряплар удушки 52,6 фоиздан 31 фоиз-гача кама&ашпга, операция юишнган х;олларда унпнг о^батларинп учдан бир баравар озайтприпга, СЗРБ-ни 11,3 фоиз каыайтирншга, чала гуиша хрдлярини икки барагар на х;о1.шлачпнг антенатал лок булипини уч бараЕар камантнриг^га иыкон яратди.

ОДГ-гестознинг о?ир формаларинп кама£тиришнинг вауларнпнг огярлапуЕИ олдини олишникг му^им резерви аёлларпп гестацкягача Еа турисгача булган даврда согломлаитирис, >ршладорларкп бар-Еак,т назорат остига олш Еа мунтазам длспансерлпк кузатувига купив, хаЕф турилган такдирда ёки ОПГ-гестоз белгилар;; намоён булганда беморларнк уз Еа^тида даволаи муассасасигго ётказиа,. кейинчалик куп проЕИЛдз пифохона стационаршшнг акупердик шарои-тида комплекс рационал терапия олиб боривдадир.

о

Resume.

' SPECIFICITY Of IKS C0URS3 AMD TliEAIKEIIT OP SEVERE P0K.V.3 CP LATE EPH-GESTOSIS III THE REGION WISH HIGH ITA^AIITY ПАТЕ

V/e studied clinic and pregnancy termination of severe forms of lato SPH-geatosis and elaborated an improved methods of their intensive therapy. Complex investigation and treatment, evaluation of clinical course and pregnancy termination and delivery for mother and fetus in 2c? pregnant women with severe forms of EPK-ge3tosi3 were carried out. Retrospective group was presented by 154 (57,7/5) of women, the rest 113 (42,3) '.vers under self observation. S3 (36,75») of pregnant women had moderate and 169 (63,3%) severe form of gestosis, including eclampsia in 22 (13,0i5). Our results shewed, that severe forna of ЕГН-gestosis usually affect v/cmen v.'ith extragenital pathology, a-"ong which anemia (29,8/S), pathology of kidneys (27,3%), hepatitis (17,6%), hypertonia (16,4%) end others, women with early tc^icosi3 (22, -y,">) which cay cause isi scarries (11,64%), and lead to premature delivery (29,3%).

Among the pregnant and women in labor with severe forms of nephropathy, preclampsia and eclampsia dominated those who were not under the special observation or those who' visited prenatal consultation clinic not regularly, the result of which ■was their late hospitalization.

In evaluation of the degree of seriousness of EPH-gestoais along side with the Vittlinger scale most informative are the indices of diastolic pr=os\?re, the level of urea, creatinine, chlor-malone dir1 '^hyde and blood protein contents.

treatment of moderate-severs form3 of EPH-gestosis must be carried out with the help of hemodelution method with including into the complex of drug preparations the agents containing magnesium sulfite under the special control of initial level of AftP with an account of body weight, infusion speed and urination. Specific infusion therapy helped to increase gestation period in 36,5$ of patients, decrease the proportion of induced labor up to 31% compared to 52,6%, to reduce the

complications and surgical intervention in 1/3 and also allowed to reduce SDDt~ frequency up to 11,3^, the birth of preniature babies twice and antenatal death of fetus in 3 times.

Pregestation and prenatal sanitation of women, the early inclusion and systematic dispansery observation of pregnant ViOr:er>; tisiely hospitalization of patients with risk factors or priory symptoms of EPH-gestosis with the following complex and rational therapy in conditions of highly-qualified obstetric hospitals are the reserve neans cf reduction or frequency of severe for-o of EI'H-gestosis and their complications.

СПИСОК ОПУШИКОВЩЖ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. 1'птенспЕная терапия тяжелых йорм гестсзов беременных (соавт. А.Н.ЯкуСова, К.Г.Азатьяп) // Тезисы докладов.15 Всесоюзного съезда акушеров-гинекологоЕ. - Донецк, 1989. -С. 799.

О р. i^lcuiG Ferct' Упяс*-сля E+iiïQ^ M jUoynesïumçutyhcdc in ïfl?mmcnt c+ Ъеау Prrm t.PH-y îte* ..

(соавт. У.Х.РустамсЕ) // Тезисы 5 Европейского конгресса акукероЕ-гинекологоЕ ( ). - ЫоскЕа, 1991. - С. 157

3. ihnapg cj- iif-avtf. -fa^ms c( ¿Pff-fito6i"i. (соаЕт. П.З.Закпрог) // Цатериалы 7 Европейского конгресса акушероЕ-гпнекологоЕ. - Хельсинки, йпнляндия, 1992.

- С. 84.

4. Тяжелые формы EPH-гестозоЕ б регионе с еысокоц роядаемостьв

// .Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы акуперстЕа, гинекологии и перинатологии". - Ташкент, .1992, - С. 6-7.

Отпечатано в тидогря&пг ^амГУ. Заказ 119, тирах 100.

703004 г.Самарканд, Гнгверситетский Г!ульЕар, 15.