Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Сравнительная характеристика лабораторно-клинических показателей и морфологической картины фации сыворотки крови в динамике гестоза (диагностическое и прогностическое значение)

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ АЛЕКСАНДР ИЛЬИЧ

Сравнительная характеристика лабораторно-клинических показателей и морфологической картины фации сыворотки крови в динамике гестоза (диагностическое и прогностическое значение)

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в НИИК Хирургии Крови РАМН на клинической базе Подольской центральной городской клинической больницы.

Научный руководитель: Доктор мед. наук,

Профессор Гаврилов Александр Олегович

Официальные оппоненты:

Д.м.н. Сметанина Наталия Сергеевна

Д.м.н., профессор,

Член корр.РАМН Сидорова Ираида Степановна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится *-* 2004 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета № Д 208.050.01. при Государственном Учреждении Научно-исседовательском институте детской гематологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Адрес:

117513, г.Москва, Ленинский проспект 117, кор.2, этаж 5. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ МЗ РФ Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занимает лидирующие позиции в патологии беременности (Сидорова И.С. 2004). Токсикоз беременных или ОПГ-гестоз - тяжелое осложнение беременности, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза в течение последних 20 лет колеблется от 7% до 27%.(Грищенко В.И. 1977; Ващилко С.Л. 1981; Чернуха Е.А., 1991; Серов В.И. и др. 1989; Чернуха Е.А. 1991; Кулаков В.И. и др.1998; Репина М.А. 1998; Балацкая MB. и др. 2002; Зайцева Р.К. и др. 2002; Карпенко Л.В. и др. 2002; Линде В.А. и др. 2002; Мурашко Л.Е. и др. 2002; Хамадьянов У.Р. и др. 2002; Witlin A.G., Sibai B.M. 1997).

Среди причин материнской смертности в Российской федерации гестоз стоит на третьем месте и составляет 9,9-12,9% (Фролова О.Г., Токова 3.3. 1997; Серов В.И. и др. 2001; Салов И.А. и др. 2002).По данным других авторов материнская смертность при гестозе колеблется от 12,9% до 37,7% в зависимости от региона (Медвединский И.Д. 2000; Рыбалкина Л.Д. и др. 2002; Фролова О.Г. и др. 2002). Перинатальная смертность при позднем гестозе колеблется от 12,1% (Медвединский И.Д. 2000) до 30% (Крюковский С.Б. и др. 1997; Кильдюшов А.Н. и др. . 2002). 30% плодов погибает при эклампсии (ВОЗ 1997г.).

По данным американских авторов (Chesley L.C. 1984; Atrash H.K. et al., 1990; Roberts G.M 1993) частота ОПГ-гестозов составляет около 3% от всех случаев беременности. Беременность, осложненная гипертензией, включая эклампсию остается основной причиной материнской смертности в Америке. Учитывая выше изложенные факты необходимо искать оптимальные пути профилактики и лечения этого состояния. Однако, ранняя профилактика и лечение может базироваться только на ранней диагностике этого состояния.

PQC. »lAUHO.VAJlUliA* 1".:;гл;;отска

Большинство изменений свертывающей, гематологической, биологической и иммунологической систем являются поздними проявлениями гестоза и представляют лишь реакцию на длительное повреждение сосудов плаценты, печени и других тканей (Кочи М.Н. 1986). Скрининг на раннее выявление этого состояния затруднен из-за отсутствия «золотых правил» (стандарта) для определения точного диагноза. Поэтому вопрос о ранней диагностики наиболее актуален, поскольку только ранняя терапия позволяет предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму (Шехтман М.М., Елохина Т.Б. 1996). По данным других авторов (Линевой

0.И. и др. 1998; Armeuti et. Л1. 1998) 20% больных с ОПГ-гестозом вообще резистентны к медикаментозной терапии, которая, в свою очередь, небезопасна для матери и плода. Следовательно, только диагностика самых ранних проявлений токсикоза на уровне начальных изменений в биологических жидкостях позволит своевременно изменить как медикаментозную, так и эфферентную терапию и существенно повлиять на перинатальную и материнскую смертность.

Цель работы. Проведение сравнительной оценки традиционных лабораторно-клинических показателей и морфофункционального состояния сыворотки крови у здоровых беременных и у беременных с гестозом во втором и третьем триместрах беременности, а также выявление корреляции между морфотипами сыворотки крови и лабораторно-клиническими показателями при гестозах.

Задачи исследования:

1. Оценить степень корреляции лабораторных показателей (гемограмма, гемоагрегатограмма, биохимия крови) со степенью тяжести гестоза.

2. Изучить влияние гестоза на показатели кардиотахографии, ультразвуковой фетометрии плода, морфометрии плаценты.

3. Сравнить прогностическую значимость лабораторных показателей с течением гестоза и исходом беременности для матери и плода.

4. Провести исследование морфофункциональных свойств сыворотки крови у беременных при нормально протекающей беременности во 11-ом и 111-ем триместре беременности.

5. Провести исследование морфофункциональных свойств сыворотки крови у беременных с гестозом различной степени тяжести во 11-ом и 111-ем триместре беременности.

6. Провести сравнительный анализ морфологических изменений сыворотки крови при гестозах различной степени тяжести с биохимическими и реологическими изменениями, сопутствующими данную патологию.

7. Оценить изменения морфологии плазмы крови в зависимости от срока беременности и тяжести гестоза.

8. Разработать прогностические критерии морфологических изменений сыворотки крови при претоксикозе и гестозе для матери и плода.

Научная новизна. Результаты проведенных исследований имеют важное значение в реализации задач по снижению уровня материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Установлено, что при нормально протекающей беременности на фоне физиологических изменений биохимических, электролитных, реологических свойств биологических жидкостей происходят и изменения

в морфологической картине фаций сыворотки крови. Однако, эти изменения не имели типов патологических структур. При развитии гестоза отмечались существенные изменения в морфологических структурах биологических жидкостей (сыворотки крови) - системные и подсистемные аномалии.

Впервые на основании проведенного сравнительного анализа морфологических изменений биологических жидкостей при гестозах различной степени тяжести с клиническими, биохимическими, реологическими изменениями отмечена корреляционная связь со степенью тяжести гестоза и появлением аномальных структур твердой фации сыворотки крови.

Показано, что патологические метаболиты, формирующиеся в начальной стадии развития гестоза, вызывают подсистемные нарушения структуропостроения фаций, которые могут служить маркерами начала развития патологии на доклиническом уровне.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований свертывающей, гематологической, биохимической систем при гестозе показали, что все изменения являются поздними проявлениями патологического процесса, и степень выраженности изменений далеко не всегда отражает тяжесть процесса. Морфологические изменения сыворотки крови возникают уже на ранних стадиях патологического процесса, что является диагностически ценным критерием для начала раннего лечения гестоза и профилактики поражения фетоплацентарного комплекса.

Установлено, что при длительно текущем гестозе или утяжелении степени тяжести гестоза отмечается достоверное снижение величины прироста бипариетального размера головки плода и степень задержки внутриутробного развития плода полностью коррелирует с выраженностью изменений структур фаций биологических жидкостей - происходят

системные изменения в структуре фации сыворотки крови и подсистемные нарушения в виде жгутов, языков Арнольда, ковров Серпинского.

При эклампсии происходит полная деструкция морфотипа сыворотки крови, что является прогностически неблагоприятным критерием исхода гестоза.

Доступность метода, простота интерпретации результатов позволяют рекомендовать данные методики в широкую клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

1.В родильном доме Подольской городской клинической больницы внедрены в практику методы диагностики и мониторинга нарушений регуляции агрегатного состояния крови и оценки эффективности проводимой терапии у беременных с гестозом различной степени тяжести методом клиновидной дегидратации сыворотки крови.

2.Методика оценки морфотипов фации биологических жидкостей беременной женщины и плода используется в работе НИИК Хирургии Крови РАМН.

Основные положения выносимые на защиту.

1 .Традиционные методы лабораторно-клинических исследований не отражают степень патофизиологических изменений в организме беременной женщины при легкой степени тяжести гестоза.

2. Для оценки влияния гестоза на состояние фетоплацентарного комплекса методы аппаратной диагностики состояния плода наиболее информативны при гестозе средней и тяжелой степени.

3.Выявлены морфологические маркеры фации сыворотки крови при физиологически протекающей беременности, обусловленные особенностями как качественного состава плазмы, так и гемодилюцией вследствии увеличения объема циркулирующей плазмы.

4. В результате патофизиологических изменений в организме беременной женщины при гестозе происходит два фазовых перехода в состоянии морфологической картины фации сыворотки крови, фиксируемых в при помощи метода клиновидной дегидратации. Эти переходы соответствуют двум этапам развития гестоза - преэклампсия (гестоз легкой, средней и тяжелой степени) и эклампсия .

5.Сравнительная оценка лабораторно-клинических показателей и морфологической картины фации сыворотки крови в динамике гестоза подтвердила высокую информативность метода клиновидной дегидратации при определении степени тяжести патологического процесса и его высокую прогностическую значимость для матери и плода.

Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась 17 сентабря 2003 г. на заседании научно-практической конференции Научно-Исследовательского Испытательного Комплекса Хирургии Крови, врачей Подольской Центральной городской больницы. Отдельные материалы работы докладывались на:

*Одиннадцатой научной конференции Московского общества Гемафереза (май 2003 г.) г.Москва;

*Ежегодной научной конференции «Кровосберегающие технологии», «Бескровная хирургия» 2003 г., г.Сочи, Российская Федерация. По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы -

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, а также глав, содержащих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы,

иллюстрирована 29 рисунками. Список литературы включает 202 наименований, в том числе 140 отечественных и 62 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследования проводились в клинике акушерства и гинекологии Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН ( директор НИИК ХК РАМН, д.м.н., профессор Гаврилов А.О. и на базе акушерско-гинекологического объединения Подольской центральной городской больницы ( глав, врач, к.м.н. Королев М.Л.) с 1999 г. по 2003 г. Работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 137 беременных женщин и 100 новорожденных.

Данные анамнеза, клинических наблюдений, показатели лабораторно-клинического обследования у 62 женщин ( I группа) позволили диагностировать физиологическое течение беременности. В этой группе родилось 31 доношенный ребенок и 4 недоношенных ребенка.

У 75 беременных женщин на основании клинических и лабораторных данных диагностирован гестоз различной степени тяжести. В этой группе родилось 53 доношенных и 12 недоношенных детей. Эти женщины составили основную группу (II группа). Среди них 22 женщины были со сроками беременности 22 - 27 недель (II а подгруппа) и 53 женщины - со сроками более 27 недель (II б подгруппа). По степени тяжести гестоза они распределились в соответствии с данными таблицы 1.

Распределение обследованных беременных женщин по степени тяжести гестоза..

Таблица 1

Степень тяжести На. группа Нб. группа

гестоза (22-27 недель) (28-42 недели)

Легкая степень 15 32

Средняя степень 2 6

Тяжелая степень 5 15

Эклампсия* 0 4

• -количество больных с эклампсией входит в число беременных с гестозом тяжелой степени.

Обследование беременных женщин включало следующее: комплексное лабораторное и клиническое обследование, подтверждающее и уточняющее акушерскую патологию; кардиомониторное наблюдение за состоянием плода (запись проводилась на аппарате HP в течение 30 минут в положении на боку - « бесстрессовый тест»); ультразвуковая фетометрия (исследование проводилось на аппарате ALOKA 630 (Япония) изучение морфологии плаценты (с использованием методов общегистологического и морфометрического анализа. Для исследования морфологических характеристик плазмы и сыворотки крови был использован метод клиновидной дегидратации. Методика исследования и оценки основана на критериях системной и подсистемой организации биожидкостей, предложенной Шабалиным В.Н. и Шатохиной С.Н. (1996, 2000) и модифицированной НИИК ХК РАМН для условий многопрофильного муниципального учреждения здравоохранения. Оценка

структурообразующих элементов проводилась через 24 часа с помощью стереомикроскопа МБС-1. Результаты оценки полученной фаций заносились в карту оценки фаций сыворотки и плазмы крови,

разработанную и утвержденную НИИК ХК РАМН. Степень тяжести гестоза оценивалась при помощи бальной шкалы, разработанной и утвержденной НИИК ХК РАМН.

Обследование новорожденных включало: анализ состояния новорожденного в родильном зале по шкале Апгар, антропометрия.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние беременных женщин и плода при гестозе различной степени тяжести.

Возраст беременных женщин обеих групп составил в среднем 25 лет, но колебался от 16 до 43 лет. Анализ распределения женщин по возрасту показал, что более 2/3 женщин контрольной группы были в возрасте до 30 лет, то же соотношение наблюдалось и в основной группе. Соотношение первородящих и повторнородящих в группах было также одинаково. В контрольной группе первородящих было 60%, в основной — 61,3%. Экстрагенитальной и акушерской патологии у женщин контрольной группы выявлено не было.

Показатели кардиомониторного наблюдения за состоянием плода у беременных контрольной группы соответствовали показателям физиологически протекающей беременности ( оценка по шкале Фишера в баллах — 9,2 ±0,7). Морфология и морфометрия плаценты также соответствовала классическому строению и параметрам этого органа.

Изменения фетоплацентарного комплекса при гестозе различной степени тяжести.

Данные кардиомониторного наблюдения у беременных женщин основной группы выявили следующие изменения - при гестозе легкой степени показатели кардиотахограммы практически не отличались от показателей здоровых беременных и лишь при гестозе средней степени, а в особенности тяжелой степени, появлялись выраженные тахикардия или брадикардия, монотонность ритма составляла более 50% времени записи, отсутствовала или была извращена реакция частоты сердечных сокращений на шевеление плода, появлялись спонтанные децелерации. Это свидетельствовало о наличии внутриутробной гипоксии плода ( оценка по шкале Фишера — 7 баллов и ниже). Это подтверждено и оценкой по шкале Апгар у новорожденных - 83,3% новорожденных при гестозе средней степени и - 86,6% при гестозе тяжелой степени оценены ниже 8 баллов, тогда как в контрольной группе этот показатель был лишь у 19,9%.

При сравнительной анализе данных ультразвуковой фетометрии был выявлен более низкий темп прироста бипариетального размера головы плода при гестозе средней и тяжелой степени: величина прироста бипариетального размера составила 1,964+0,14 мм при гестозе тяжелой степени в подгруппе На и 1,638+ 0,86 мм в подгруппе Пб ( р < 0,05).

Показатель массы тела доношенных новорожденных основной и контрольной групп в среднем были равнозначны при гестозе легкой степени тяжести ( р > 0,05) и только при гестозе средней и тяжелой степени он был снижен - 3026 + 32,4 грамма при гестозе тяжелой степени, тогда как в контрольной группе он был равен 3518+ 48,7.

Анализ гистологического и морфологического исследования плаценты.

Гистологическое исследование плаценты у беременных с гестозом различной степени тяжести показали, что изменение морфологии плаценты при доношенной и недоношенной беременности были идентичны и характеризовались снижением с высокой степенью достоверности обшей относительной площади хориальных ворсин до 13,3 ±3,6 ус.ед. ( при норме 22,16 ±1,58 ус. ед., р <0, 001), существенным увеличением общей относительной площади капилляров хориальных ворсин до 13,15 ±6,76 ус.ед: ( при норме 9,8 ±0,9 ус. ед., р> 0,05). Причем, чем меньше была относительная площадь хориальных ворсин, тем более выражено было расширение их капилляров, сопровождающееся нередко отчетливым стазом крови. Выявлено статистически достоверное сокращение обшей относительной площади децидуальных клеток материнской части плаценты ( 6,45±0,5 ус.ед., при норме 11,0 ±0,65 ус.ед., р< 0,001). Это позволяет предположить снижение гормонопродуцирующей функции материнской части плаценты, влияющей на процессы вынашивания беременности, рост и развитие плода. Обращает на себя внимание более высокая в сравнении с контролем выявляемость гибели синтициальных и цитотрофобластных клеток хориальных ворсин, выраженный кальциноз и гиалиноз отдельных участков материнской и плодной части плаценты.

Показатели гемоагрегатограммы в динамике гестоза.

Стандартные пробы свертываемости крови ( тромбиновое время, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, отношение фибриноген/ протромбин) при гестозе легкой степени тяжести практически дают нормальные результаты и лишь при гестозе тяжелой степени проявляются различия, достоверные в сравнении с контрольной группой. Наиболее прогностически значимыми оказались

изменения уровня АВР — у здоровых беременных этот показатель колебался в пределах 43,5 - 48,03 секунды, тогда как при гестозе различной степени тяжести он находился на уровне 63,09 - 73,34 секунды.

Показатели гемограммы в динамике гестоза.

Среди показателей гемограммы ( гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит) достоверные различия среди основной и контрольной групп было выявлены только у беременных с гестозом тяжелой степени тяжести по уровню тромбоцитов. В основной группе по сравнению с контрольной показатель тромбоцитов был снижен на 16%. Показатели гемоглобина и эритроцитов во всех группах оказались практически одинаковыми. Уровень гематокрита существенно изменился лишь при гестозе средней и тяжелой степени тяжести. Его показатель увеличился в среднем на 18% по сравнению с контрольной группой и подгруппой беременных с гестозом легкой степени тяжести.

Показатели белкового и углеводного обмена, электролитного баланса, а также биохимические показатели, отражающие функцию почек и печени, существенно не менялись по сравнению как с контрольной группой, так и внутри подгрупп основной группы.

Динамика морфотипов фаций сыворотки крови при гестозе различной степени тяжести._

Полученные результаты морфотипов фаций сыворотки крови у беременных основной и контрольной групп позволяют выделить два фазовых перехода в процессе развития патологического процесса. Так, если морфотипу фации сыворотки крови здоровой беременной соответствуют следующие системные признаки - круговой ритм трещин, круговой волновой ритм, отсутствие отдельностей, то при возникновении

гестоза происходит существенная перестройка морфологической картины фации сыворотки крови - возникает секторальный ритм трещин, появляются отдельности, что отражает структурные изменения в электролитном и белковом составе плазмы крови при гестозе. В процессе развития клинической картины патологического процесса и нарастания степени тяжести гестоза системных изменений фации сыворотки крови не происходит. Однако, все изменения возникают на подсистемном уровне. При переходе гестоза легкой степени в среднюю или тяжелую степень изменяется лишь характер отдельностей, появляется второй центр кристаллизации, языки Арнольда, ковры Серпинского, жгуты. Эти изменения отражают гипоксические и токсические процессы, происходящие в организме беременной женщины при гестозе. Следующий фазовый переход происходит при утяжелении гестоза и возникновения такого осложнения, как эклампсия. При этом морфологическая картина фации сыворотки крови коренным образом меняется - все поле зрения занимают глыбчатые образования ( сложные надмолекулярные белково-липидные комплексы, возникающие в результате деструктивного воздействия свободных радикалов).

Деление на степени тяжести гестоза условно, так как результаты полученные в процессе исследования морфотипов фаций сыворотки крови показывают, что за время развития патофизиологических изменений в организме беременной женщины при гестозе происходит два фазовых перехода, фиксируемых в картине кристаллизации сыворотки крови.

Эти переходы соответствуют двум этапам развития гестоза -преэклампсия (гестоз легкой, средней и тяжелой степени) и эклампсия . Динамика развития морфологической картины сыворотки крови при гестозе подтверждает этот вывод. Однократно изменившись при переходе из состояния здоровья в патологический процесс, системных изменений фаций сыворотки крови не происходит, Динамика патологического

процесса ( переход от гестоза легкой степени к средней и тяжелой) в морфотипах фаций сыворотки крови отражается лишь на подсистемном уровне. Следующий фазовый переход в морфологической структуре фации сыворотки крови происходит при развитии тяжелого осложнения беременности - эклампсии.

Подразделение гестоза на степени оправдано, в клинических целях, для более динамичного подхода к срокам и методам родоразрешения.

Корреляция лабораторных показателей со степенью тяжести гестоза и особенностями морфотипов фации сыворотки крови. Их прогностическое значение.

Использование нескольких лабораторных показателей и клинических параметров в различных шкалах (Цангенмейстера, Ветлингера, МЗ РФ) свидетельствует о невозможности при однократной оценки степени тяжести гестоза определить глубину патофизиологических изменений, происходящих в организме, поскольку одни критерии отражают сиюминутное состояние отдельно взятой системы (величина АД, уровень белка в моче, показатели гемограммы) , другие (длительность течения гестоза, данные фетометрии плода и состояние плаценты) проявляются лишь в динамике развития патологического процесса. Выработка универсального критерия оценки степени тяжести гестоза позволило бы в значительной степени облегчить выбор тактики ведения, подбор рациональной терапии и времени рационального и своевременного родоразрешения.

Процессы, протекающие в организме беременной женщины при гестозе, коренным образом изменяют состав и внутреннее взаимодействие биологических жидкостей организма. В результате этого морфологическая картина фации сыворотки крови существенным образом изменяется, что

является проявлением сдвигов гомеостаза, обусловленных гестозом, и может служить маркером степени его тяжести.

Результаты нашего исследования показывают, что клинически значимые изменения лабораторных показателей происходят тогда, когда степень патофизиологических процессов выражена значительно и возникает дефицит времени на проведение комплексной терапии гестоза. Прогностическое значение лабораторных показателей значимо только при гестозе тяжелой степени, когда компенсаторные возможности организма исчерпаны и клиницист имеет в своем распоряжении от нескольких часов до нескольких суток для проведения терапии и выбора метода родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного комплекса биометрических исследований плодов, гистологического анализа плаценты, многопланового биохимического исследования крови беременных женщин с гестозом позволили установить, что исследованный комплекс показателей в большинстве случаев не отражает глубину патофизиологических изменений в организме беременной женщины при различных степенях тяжести гестоза. Достоверные различия показателей, по сравнению с контрольной группой, проявляются лишь при гестозе тяжелой степени или при длительном его течении.

2. Метод морфотипирования сыворотки крови дает возможность выявлять ранние признаки развития гестоза, когда традиционные методы лабораторной диагностики еще не информативны, что позволяет своевременно прогнозировать течение беременности, выбирать рациональные способы терапии и своевременные сроки родоразрешения.

3. Морфологический тип сыворотки крови при физиологически протекающей беременности, обусловленный особенностями биохимического состава и биофизических свойств крови, отличается от сыворотки крови небеременных женщин. Типичными характеристиками фаций сыворотки крови беременных женщин является отсутствие конкреций, отдельностей, наличие круговых трещин, а также появление кругового и волнового ритмов во втором и третьем триместрах беременности.

4. При гестозе легкой степени тяжести во втором и третьем триместрах беременности возникают глубокие изменения в системопостроении фации сыворотки крови, характеризующиеся деструктуризацией, проявляющейся возникновением секторального ритма трещин, появлением отдельностей.

5. При прогрессировании гестоза (переход в среднюю и тяжелую формы) возникают подсистемные нарушения в образовании фаций сыворотки крови - в их картине появляется полиморфизм отдельностей, дополнительные центры кристаллизации, языки Арнольда, ковры Серпинского, а также жгуты.

6. В случае эклампсии, для которой характерны наиболее глубокие нарушения обменных процессов- появление свободных радикалов, изменение физико-химических свойств крови, обусловленных выраженной гипоксией, наблюдается полная деструкция морфотипа сыворотки крови с появлением в фации множественных образований глыбчатой формы.

7. Морфологическое типирование картин кристаллизации сыворотки крови в динамике гестоза позволило зафиксировать два фазовых перехода. Первый характеризует начало развития гестоза и заключается в переходе физиологического кругового ритма фации в секторальный. Второй переход отражает срыв систем адаптации

организма с высокой степенью риска развития эклампсии и проявляется в образовании множественных глыбчатых форм в структуре фации сыворотки крови..

8. Исследования фаций сыворотки крови беременных женщин, течение беременности которых осложнилось гестозом, объективно отражает степень патофизиологических механизмов повреждения в реальном масштабе времени, опережая появление патологических изменений, выявляемых при стандартных лабораторных методах исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью прогнозирования течения беременности во втором и третьем триместре беременности и выявлении групп беременных, угрожаемых по развитию гестоза необходима скрининговая оценка фации сыворотки крови в сроках 22, 28 и 36 недель беременности в условиях женской консультации.

2.С целью оценки степени тяжести гестоза, прогнозирования его течения, а также оценки эффективности проводимой терапии метод типирования фации сыворотки крови является наиболее информативным в условиях муниципального родовспомогательного учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сергеев А.И., Сергеева Д.А. Диагностика степени зрелости легких плода и новорожденного // Лабораторное дело. -1989.- №7.- С.4-8.

2. Сергеев А.И. Помоги себе сам. // Сборник научных трудов, посвященных 135-летию ПЦГБ.- Подольск - 2001.- С. 155-156.

3. Сергеев А.И., Крутий Н.Б., Сергеева Д.А., Скоркина СМ., Шмаков АЛО. Морфологические и клинико-биохимические характеристики при

нормальном течении беременности. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- 2002.- С.25-26.

4. Сергеев А.И., Крутий Н.Б., Скобенников А.Ю., Рубцова Э.А. Характеристика свертывающей системы крови при физиологической беременности. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- С.27-28.

5. Сергеев А.И., Рубцова Э.А., Скоркина С.М. Анализ заболеваемости сахарным диабетом у беременных. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН .-Подольск.- 2002.- С.39-40..

6. Сергеев А.И., Сергеева Д.А., Рубцова Э.А. Факторы риска развития перинатальной и неонатальной. патологии у новорожденных. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.-Подольск.- 2002.- С.43-44.

7. Сергеев А.И., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Особенности изменений в биологических жидкостях матери и плода при фетоплацентарной недостаточности. II Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН. - Подольск.- 2002.- С.47-50.

8. Сергеев А.И., Скоркина С.М. Токсикоз первой половины беременности у женщин г. Подольска и Подольского района. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- 2002.- С.55-56.

9. Сергеев А.И., Скобенников А.Ю. Эпидемиология инфекций, передаваемых половым путем в Подольском регионе. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- 2002.-С.63-65.

10.Сергеев А.И., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Микроциркуляция и изменение показателей гемостаза в норме и при гестозе. сс

¡¡.Сергеев А.И., Неплохое А.Ю., Шмакова А.Н. Особенности биометрии плода и кардиотахографии при гестозе легкой степени. // Ежегодный

сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- 2002.-С.133-134.

12.Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Влияние гепарина на особенности морфологии сыворотки и плазмы крови при ОПГ-гестозе тяжелой степени. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003».- Москва.- 2003.-С.256-257.

В.Сергеев А.И., Скобенников А.Ю., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А. Эпидемиология ИППП в Подольском регионе. //Материалы 5-го Российского научного; форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003».- Москва.- 2003,- С.259-260.

Н.Сергеев А.И., Сайдинов Ш.М., Жаримбетов А.А. Клинические и медико-технические решения хирургии крови в педиатрии. // 1-й объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». Сборник материалов. -Москва - 2002.- доклад.

15.Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Особенности морфологии сыворотки и плазмы крови при ОПГ-гестозе тяжелой степени. //Труды 11-ой конференции Московского общества гемафереза.- Москва.- 2003.- С.88-89.

16.Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А. Динамический контроль параметров фации плазмы крови как метод оценки эффективности лечения методами хирургии крови. // Труды 11-ой конференции Московского общества гемафереза.- Москва- 2003.- С.90-91.

П.Сергеев А.И., Сергеева Д.А. Особенности морфологии сыворотки крови при ОПГ-гестозах различной степени тяжести в условиях экстракорпоральных методов лечения. // 11-ая конференция Московского общества гемафереза.- Москва. - 2003.- доклад.

18.Сергеев А.И. Изменение сыворотки крови при тяжелых ОПГ-гестозах. //Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерско-гинекологической помощи населению Подольского региона Московской области».- Подольск. - 2003.- доклад.

19.Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д. А. Особенности самоорганизации замороженной плазмы в зависимости от длительности хранения. // Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием «Бескровная хирургия».- Сочи.-2003.-доклад.

20.Сергеев А.И., Крутий Н.Б., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А. Контроль эффективности инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени методом оценки морфологии фации сыворотки крови. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя».- Москва.- 2003.-С. 194-195.

21.Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Бальная оценка степени тяжести гестоза путем визуальной оценки морфотипов фации сыворотки крови беременных. // Ежегодный сборник научных трудов ПЦГБ и НИИК ХК РАМН.- Подольск.- 2003.- С.119-120.

22. Сергеев А.И., Гаврилов А.О., Сергеева Д.А., Крутий Н.Б. Морфологические параметры фации сыворотки крови при гестозе различной степени тяжести. //Труды 12-ой конференции Московского общества гемафереза.- Москва.- 2004.- С.

Издательство РУЦ ЭБТЖ 142132. Московская обл., Подольский р-н, п. Дубровицы Тел. (8-27) 65-14-24, (8-27) 65-14-07

Сдано в набор 14.05 04. Подписано в печать 15.05.04 Заказ № 16. Уч -изд. л. 1,0 . Тираж 100 экз.

148 80

Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занимает лидирующие позиции в патологии беременности. Токсикоз беременных или ОПГ-гестоз - тяжелое осложнение беременности, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза в течение последних 20 лет колеблется от 7% до 27%.(Грищенко В.И. 1977; Ващилко С.Л. 1981; Чернуха Е.А., 1991; Серов В.И. и др. 1989; Чернуха Е.А. 1991; Кулаков В.И. и др. 1998; Репина М.А. 1998; Балацкая М.В. и др. 2002; Зайцева Р.К. и др. 2002; Карпенко JI.B. и др. 2002; Линде В.А. и др. 2002; Мурашко Л.Е. и др. 2002; Хамадьянов У.Р. и др. 2002; Witlin A.G., Sibai В.М. 1997).

Среди причин материнской смертности в Российской федерации гестоз стоит на третьем месте и составляет 9,9-12,9% (Фролова О.Г., Токова 3.3. 1997; Серов В.И. и др. 2001; Салов И.А. и др. 2002).По данным других авторов материнская смертность при гестозе колеблется от 12,9% до 37,7% в зависимости от региона (Медвединский И.Д. 2000; Рыбалкина Л.Д. и др. 2002; Фролова О.Г. и др. 2002). Перинатальная смертность при позднем гестозе колеблется от 12,1% (Медвединский И.Д. 2000) до 30% (Крюковский С.Б. и др. 1997; Кильдюшов А.Н. и др. 2002). 30% плодов погибает при эклампсии (ВОЗ 1997г.).

По данным американских авторов (Chesley L.C. 1984; Atrash Н.К. et al., 1990; Roberts G.M 1993) частота ОПГ-гестозов составляет около 3% от всех случаев беременности. Беременность, осложненная гипертензией, включая эклампсию остается основной причиной материнской смертности в Америке. Учитывая выше изложенные факты необходимо искать оптимальные пути профилактики и лечения этого состояния. Однако, ранняя профилактика и лечение может базироваться только на ранней диагностике этого состояния.

Большинство изменений свертывающей, гематологической, биологической и иммунологической систем являются поздними проявлениями гестоза и представляют лишь реакцию на длительное повреждение сосудов плаценты, печени и других тканей (Кочи М.Н. 1986). Скрининг на раннее выявление этого состояния затруднен из-за отсутствия «золотых правил» (стандарта) для определения точного диагноза. Поэтому вопрос о ранней диагностики наиболее актуален, поскольку только ранняя терапия позволяет предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму (Шехтман М.М., Елохина Т.Б. 1996). По данным других авторов (Линевой О.И. и др. 1998; Armeuti et. Al. 1998) 20% больных с ОПГ-гестозом вообще резистентны к медикаментозной терапии, которая, в свою очередь, небезопасна для матери и плода. Следовательно, только диагностика самых ранних проявлений токсикоза на уровне начальных изменений в биологических жидкостях позволит своевременно изменить как медикаментозную, так и эфферентную терапию и существенно повлиять на перинатальную и материнскую смертность.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Проведение сравнительной оценки традиционных лабораторно-клинических показателей и морфофункционального состояния сыворотки крови у здоровых беременных и у беременных с гестозом во втором и третьем триместрах беременности, а также выявление корреляции между морфотипами сыворотки крови и лабораторно-клиническими показателями при гестозах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить степень корреляции лабораторных показателей (гемограмма, гемоагрегатограмма, биохимимия крови) со степенью тяжести гестоза.

2. Изучить влияние гестоза на показатели кардиотахографии, ультразвуковой фетометрии плода, морфометрии плаценты.

3. Сравнить прогностическую значимость лабораторных показателей с течением гестоза и исходом беременности для матери и плода.

4. Провести исследование морфофункциональных свойств сыворотки крови у беременных при нормально протекающей беременности во 11-ом и 111-ем триместре беременности.

5. Провести исследование морфофункциональных свойств сыворотки крови у беременных с гестозом различной степени тяжести во 11-ом и 111-ем триместре беременности.

6. Провести сравнительный анализ морфологических изменений сыворотки крови при гестозах различной степени тяжести с биохимическими и реологическими изменениями, сопутствующими данную патологию.

7. Оценить изменения морфологии плазмы крови в зависимости от срока беременности и тяжести гестоза.

8. Разработать прогностические критерии морфологических изменений сыворотки крови при претоксикозе и гестозе для матери и плода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Результаты проведенных исследований имеют важное значение в реализации задач по снижению уровня материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Установлено, что при нормально протекающей беременности на фоне физиологических изменений биохимических, электролитных, реологических свойств биологических жидкостей происходят и изменения в морфологической картине фаций сыворотки крови. Однако, эти изменения не имели типов патологических структур. При развитии гестоза отмечались существенные изменения в морфологических структурах биологических жидкостей (сыворотки крови) -системные и подсистемные аномалии.

Впервые на основании проведенного сравнительного анализа морфологических изменений биологических жидкостей при гестозах различной степени тяжести с клиническими, биохимическими, реологическими изменениями отмечена корреляционная связь со степенью тяжести гестоза и появлением аномальных структур твердой фации сыворотки крови.

Показано, что патологические метаболиты, формирующиеся в начальной стадии развития гестоза, вызывают подсистемные нарушения структуропостроения фаций, которые могут служить маркерами начала развития патологии на доклиническом уровне.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты проведенных исследований свертывающей, гематологической, биохимической систем при гестозе показали, что все изменения являются поздними проявлениями патологического процесса, и степень выраженности изменений далеко не всегда отражает тяжесть процесса. Морфологические изменения сыворотки крови возникают уже на ранних стадиях патологического процесса, что является диагностически ценным критерием для начала раннего лечения гестоза и профилактики поражения фетоплацентарного комплекса.

Установлено, что при длительно текущем гестозе или утяжелении степени тяжести гестоза отмечается достоверное снижение величины прироста бипариетального размера головки плода и степень задержки внутриутробного развития плода полностью коррелирует с выраженностью изменений структур фаций биологических жидкостей / происходят системные изменения в структуре фации сыворотки крови и подсистемные нарушения в виде жгутов, языков Арнольда, ковров Серпинского/.

При эклампсии происходит полная деструкция морфотипа сыворотки крови, что является прогностически неблагоприятным критерием исхода гестоза.

Доступность метода, простота интерпретации результатов позволяют рекомендовать данные методики в широкую клиническую практику.

выводы.

1. .Результаты проведенного комплекса биометрических исследований плодов, гистологического анализа плаценты, многопланового биохимического исследования крови беременных женщин с гестозом позволили установить, что исследованный комплекс показателей в большинстве случаев не отражает глубину патофизиологических изменений в организме беременной женщины при различных степенях тяжести гестоза. Достоверные различия показателей, по сравнению с контрольной группой, проявляются лишь при гестозе тяжелой степени или при длительном его течении.

2. Метод морфотипирования сыворотки крови дает возможность выявлять ранние признаки развития гестоза, когда традиционные методы лабораторной диагностики еще не информативны, что позволяет своевременно прогнозировать течение беременности, выбирать рациональные способы терапии и своевременные сроки родоразрешения.

3. Морфологический тип сыворотки крови при физиологически протекающей беременности, обусловленный особенностями биохимического состава и биофизических свойств крови, отличается от сыворотки крови небеременных женщин. Типичными характеристиками фаций сыворотки крови беременных женщин является отсутствие конкреций, отдельностей, наличие круговых трещин, а также появление кругового и волнового ритмов во втором и третьем триместрах беременности.

4. При гестозе легкой степени тяжести во втором и третьем триместрах беременности возникают глубокие изменения в системопостроении фации сыворотки крови, характеризующиеся деструктуризацией, проявляющейся возникновением секторального ритма трещин, появлением отдельностей.

5. При прогрессировании гестоза (переход в среднюю и тяжелую формы) возникают подсистемные нарушения в образовании фаций сыворотки крови - в их картине появляется полиморфизм отдельностей, дополнительные центры кристаллизации, языки Арнольда, ковры Серпинского а также жгуты.

6. В случае эклампсии, для которой характерны наиболее глубокие нарушения обменных процессов- появление свободных радикалов, изменение физикохимических свойств крови, обусловленных выраженной гипоксией, наблюдается полная деструкция морфотипа сыворотки крови с появлением в фации множественных образований глыбчатой формы.

7. Морфологическое типирование картин кристаллизации сыворотки крови в динамике гестоза позволило зафиксировать два фазовых перехода. Первый характеризует начало развития гестоза и заключается в переходе физиологического кругового ритма фации в секторальный. Второй переход отражает срыв систем адаптации организма с высокой степенью риска развития эклампсии и проявляется в образовании множественных глыбчатых форм в структуре фации сыворотки крови.

8. Исследования фаций сыворотки крови беременных женщин, течение беременности которых осложнилось гестозом, объективно отражает степень патофизиологических механизмов повреждения в реальном масштабе времени, опережая появление патологических изменений, выявляемых при стандартных лабораторных методах исследования.