Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом

Баннаев Имрадцин Фаррух оглы

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ СИСТЕМНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

Специальность 14.01.04 - внутренние болезни

005015394

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР 2012

Якутск-2012

005015394

Работа выполнена в Медицинском институте ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент

Пальшина Аида Михайловна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Верещагина Галина Николаевна ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразви-тия России (Новосибирск)

Доктор медицинских наук, доцент Донская Ариадна Андреевна ИПОВ ФГАОУ «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова (Якутск)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (Москва)

Защита диссертации состоится «2» марта 2012 г. в Нг^ часов на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

Электронная версия автореферата размещена на сайтах МОиН (www.vak.ed.gov.ru) и СВФУ (www.s-vfu.ru)

Автореферат разослан « » марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

/■ / "

Ф.А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распространенность артериальной гипер-тензии (АГ) среди взрослого населения в Российской Федерации составляет 40% [Шальнова С.А., 2006; Чазова И.Е., 2009; Карпов Ю.А., 2010], в Республике Саха (Якутия) (PC (Я)) - 30% [Иванов К.И., 2005], а среди населения старше 60 лет достигает 70% [Шальнова С.А., 2005]. АГ и липидно-метаболические нарушения лидируют среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в PC (Я) [Неустроева В.Н., Кылбанова Е.С., 2007]. У 77,5 - 98% больных АГ диагностируется гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), что является независимым фактором сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Морозов С.Н., Донская A.A., 2007]. Установлена зависимость между уровнем систолического АД и общей смертностью населения [Иванов К.И., 2008]. Гипертонические кризы (ГК) являются одними из частых осложнений АГ. Среди возможных причин ГК превалирует сочетание факторов стресса, патологии психики, неврологических заболеваний и дисфункций [Люсов В.А., Евсиков Е.М., 2008]. Одной из причин стресса у пожилых пациентов являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), по частоте и тяжести занимающие первое место среди переломов, связанных с остеопорозом (ОП) [Беневоленская Л.И., 2009]. При ППОБК смертность в течение первого года достигает 12-40%, инвалидность - 60%; отмечается высокая стоимость лечения [Михайлов Е.Е., 2003]. Из числа выживших пациентов 78% нуждаются в постоянном уходе спустя год и 65,5% - через два года после травмы [Торопцова Н.В., 2005].

В г. Якутске частота ППОБК на фоне ОП в среднем за год составляет 162,2 на 100 000 чел. [Пальшин Г.А., 2002; Комиссаров А.Н., 2004], что превышает общероссийские показатели (105,9) [Лесняк 0.м.,2009] в 1,5 раза. Общим механизмом, определяющим прогрессирование ОП и кальцификации сосудистой стенки, является дефицит кальция [Hamerman D., 2005]. 67% больных с ППОБК на фоне ОП страдают АГ [Палынина А.М., 2006]. Таким образом, сочетание АГ и ППОБК является не только важной медицинской, но и социальной проблемой.

Цель работы: определить особенности течения артериальной гипертен-зии у пациентов с осложненным системным остеопорозом и разработать алгоритм ведения комплексной терапии.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности течения артериальной ги-пертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом.

2. Установить факторы, влияющие на результаты лечения артериальной гипертензии с осложненным системным остеопорозом.

3. Определить оптимальную тактику ведения с разработкой и внедрением алгоритма комплексной терапии пациентов артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом.

4. Оценить эффективность комплексной терапии артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом.

Научная новизна:

- изучено течение артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом;

- выявлено, что перелом проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза у больных с артериальной гипертензией сопровождается дестабилизацией течения, а у пациентов с исходной нормотензией транзи-торным повышением АД;

- установлена необходимость динамического наблюдения за уровнем АД в течение недели после перелома бедренной кости, перед оперативным вмешательством и послеоперационном периоде;

- разработан и внедрен алгоритм многокомпонентного комплексного лечения пациентов с артериальной гипертензией и осложненным системным остеопорозом;

- доказана эффективность включения в комплекс лечения препаратов, регулирующих ремоделирование костной ткани.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило выявить особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с системным остеопорозом и переломом проксимального отдела бедренной кости. Эти особенности легли в основу алгоритма ведения категории больных артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом.

Комплексный подход к ведению больных артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом имеет достоверное преимущества перед ранее используемыми, что важно не только теоретически, но и практически, в том числе в социальном аспекте.

Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм лечения больных внедрена в ортопедотравматологическом и травматологическом отделениях РБ №2- ЦЭМП МЗ РС (Я). Теоретические положения работы используются в программе обучения студентов Медицинского института СевероВосточного федерального университета имени М.К. Аммосова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение артериальной гипертензии у больных с осложненным системным остеопорозом имеет ряд особенностей, приводящих к нестабильности и высокому риску сердечно-сосудистых осложнений.

2. При лечении больных с исходной нормотензией необходимо учитывать эпизоды высокого нормального АД, транзиторной и систолодиастолической артериальной гипертензии, так как у 37,5% больных обнаружена концентрическая гипертрофия левого желудочка, что свидетельствует о наличии у них скрытой, ночной или утренней артериальной гипертензии.

3. Разработанный многокомпонентный комплексный подход к терапии больных артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом повышает эффективность лечения, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность.

Апробация работы: Основные положения работы были доложены на научно-практических конференциях молодых ученых Якутского государственного университета в 2006-2008 гг., на II межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии" (Якутск, 2007 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, ЦИТО, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных статей и тезисов, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 108 отечественных и 92 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе Республиканской больницы №2 - ЦЭМП в г. Якутске. Обследование пациентов проводилось с их добровольного согласия на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом при Якутском научном центре КМП СО РАМН. В исследование не включались пациенты с патологическими переломами, связанными с новообразованиями костей и больные с симптоматической АГ. Пациенты, включенные в исследование, были распределены на 5 групп (рис.1). Созданные группы были сопоставимы по возрасту.

Изучение особенностей течения АГ

Рис.1. Дизайн исследования.

1-я и 2-я группы сформированы из пациентов, получавших лечение в травматологическом отделении в период с 2003 по 2008 г.: 1-я группа - пациенты с АГ и ППОБК. 216 больным была проведена операция (остеосинтез бедренной кости или тотальное эндопротезирование); 26 больных лечились консервативно. 2-я группа - больные с ППОБК и исходно нормальным АД. В этой группе оперативное лечение было проведено у 116 больных, консервативное лечение получили 15 пациентов. Все переломы были получены при падении с высоты своего роста.

3-я группа сформирована из пациентов с АГ без сопутствующих переломов, проходивших лечение в отделении неотложной терапии в период с 2003 по 2008 г.

4-я группа сформирована из пациентов 1-й группы, проживающих в г.

Якутске. Исходы и эффективность комплексной терапии были изучены у 120 больных через 2 года после стационарного лечения.

5-я группа сформирована из 114 пациентов пожилого возраста с АГ и ППОБК, получавших стационарное лечение в травматологическом отделении в период с 1997 по 2001 г. Летальность в стационаре составила 5,7%. Информация об исходах переломов через 2 года после стационарного лечения была получена из медицинских карт стационарного больного, амбулаторных карт травматологического пункта и при посещении больных на дому.

Всем пациентам были проведены следующие лабораторно-инструмен-тальные исследования: клинические лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи); биохимические анализы крови; электрокардиография; рентгенография костей таза и проксимального отдела бедренной кости в прямой и аксиальных проекциях. Больным с тяжелой АГ проведено суточное мо-ниторирование АД (СМАД) и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).

Критерии исследования: 1. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2008 г.).

2. Для выявления признаков ОП на обзорных рентгенограммах костей таза с обоими вертелами бедер рассчитывали количественные и полуколичественные индексы степени ОП. К признакам ОП относили изменения в проксимальном отделе бедренной кости 3-й, 2-й и 1-й степеней по классификации Сингха [M.F.Sowers, 1998]. При расчете бедренного индекса по Барнетт и Нор-

дин (отношение суммарной толщины кортикального слоя к размеру диафиза

*

бедра на 10 см ниже основания малого вертела бедренной кости, в норме составляет >0,54), умеренное снижение кортикального индекса (0,54-0,44) принимали за признаки остеопении, а значительное снижение (<0,3 3) - признаки тяжелого ОП [В.Е. Nordin, 1960].

3. Для самооценки больными выраженности депрессивного состояния использовали шкалу депрессии В. Зунга (1965), адаптированную Т.Н. Балашовой (1988). Для качественной и количественной оценки депрессии использовали опросник Бека (1961). Результаты оценивали по суммарным показателям с учетом стандартных отклонений.

4. Фармакоэкономическую эффективность антигипертензивной терапии оценивали по методу «стоимость - эффективность». Стоимость лечения рассчитывали на 1 мм рт. ст. снижения АД за период лечения.

Статистический анализ. Для оценки характера распределения количественных переменных использованы критерии Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Сравнение независимых групп по количественным признакам проводилось с учетом характера распределения переменной и числа сравниваемых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Краскела-Уоллиса. При сравнении связанных групп использован критерий Вилкоксона для парных сравнений и критерий Фридмана. Для сравнения качественных признаков использован критерий Пирсона %2 или точный критерий Фишера. С целью оценки взаимосвязи между переменными использован ранговый корреляционный анализ по Спирмену. При сравнении эффективности лечения проведен расчет и сравнение доверительных интервалов для доли. В формате М±т представлены среднее и ошибка среднего. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Артериальное давление. В основной группе (1-я группа) ГБ II стадии страдали 173 (71,5%) больных, III стадии - 69 (28,5%). Средние показатели АД при поступлении составили: систолическое АД (САД)= 160,5±1,5 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) =89,8±1,1 мм рт. ст. (табл.1).

Таблица 1. Динамика показателей АД в 1-й, 2-й и 3-й группах (мм рт. ст.)

Группа АД вдень госпитализации В день оперативного вмешательства в день выписки Р*

п М±т п М±ш п М±ш

1 группа САД ДАД ПД 242 160,5±1,5 89,8±1,1 70,7±1,3 216 158,2±2,0 91,0±1,1 67,2± 1,6 242 133,4±1,2 78,4±0,9 54,9=Ы,1 0,000 0,000 0,000

2 группа САД ДАД ПД 131 123,3±1,5 74,0±1,2 49,3±1,4 116 137,6±3,0 82,7±1,6 54,9±2,3 131 122,8±1,4 74,8±1,0 48,0±1,2 0,9 0,9 0,9

3 группа САД ДАД ПД 52 163,1 ±4,2 89,4±2,3 73,7±3,2 52 128,3±2,0 79,8±1,1 48,5±1,6 0,000 0,000 0,000

Р САД р =0,000 ДАДР'-2=0,000 ПДрГ-2=0,000 САД рьз=0,8 ДАДр"=0,9 ПД р =0,9 САД рЬ2=0,000 ДАДр'"2=0,000 ПДрГ-2=0,001 САДр'-'=0,000 ДАД р'"2=0,01 ПДр'"2=0,01 САД р'"3=0,08 ДАД р'~3=0,3 ПД р =0,01

Примечание, р—достигнутый уровень значимости; р*— при сравнении показателей в группе при поступлении и выписке; р'" — при сравнении 1-й и 2-й группы; р1"3 — при сравнении 1-й и 3-й группы.

АГ 1-й степени установлена у 42 (17,3%) больных, 2-й - у 91 (37,6%), 3-й -у 20 (8,3%) больных систолодиастолической АГ (СДАГ). Среднее пульсовое давление (ПД) составило 63,3±1,2 мм рт. ст. Изолированное повышение САД (ИСАГ) выявлено у 89 (36,8%) больных, где средний уровень АД составил 162,0±1,7/79,7±0,9 мм рт. ст., среднее ПД- 72,5 ±1,5 мм рт. ст.

За период стационарного лечения средний уровень САД варьировал от

123.0 до 174,5, ДАД - от 71,1 до 101 мм рт. ст.

Наблюдается статистически значимое снижение уровня АД к моменту выписки (р=0,0001), при этом целевой уровень АД был достигнут у 73(47,7%) пациентов СДАГ. Повышение АД, соответствующее АГ 1-й степени, сохранялось у 70 (45,8%), 2-й - у 8 (5,2%) больных СДАГ. Умерли 2 (1,3%) больных СДАГ. В группе больных ИСАГ средний уровень АД в день выписки составил 130,6±1,3/75,9±0,9 мм рт. ст. Среднее ПД составило 54,9±1,1 мм рт. ст.

Средние показатели АД у пациентов 2-й группы при поступлении и в день выписки находились в диапазоне «нормальных» значений. В 1-е сутки госпитализации повышение уровня АД зарегистрировали у 53 (40,5%) больных. За период госпитализации САД варьировал в пределах от 108 до 146,1 мм рт. ст., ДАД - от 65,5 до 89,1 мм рт. ст. В день оперативного вмешательства средние уровни АД соответствовали критерию «высокого нормального» уровня АД. Повышенное АД наблюдалось у 59 (50,9%) пациентов. Если на фоне адекватного обезболивания АД не снижалось до уровня <140/90 мм рт. ст. проводили антигипертензивную терапию. При выписке из стационара у 105 (80%) больных показатели АД находились в диапазоне «нормальных» значений, у 25 (19%) - соответствовали критерию «высокого нормального» уровня АД. Среднее ПД составило 48,0±1,2 мм рт. ст.

В 3-й группе ГБ II стадии страдали 31 (59,6%) больных, III стадии - 21 (40,4%). При поступлении в стационар средние уровни АД составили: САД =

163.1 ±4,2, ДАД = 89,4±2,3 мм рт. ст. При госпитализации повышенные показатели АД зарегистрированы у 46 (88,5%) больных. АГ 1-й степени установлена у 10 (24,4%) больных, 2-й - у 13(31,7%), 3-й - у 12 (29,3%) больных СДАГ. Среднее ПД составило 60,5±1,4 мм рт. ст. ИСАГ наблюдалась у 11 (21,2%) больных, средний уровень 153,6±4,3/87,3±2,5 мм рт. ст., среднее ПД 62,3±1,6 мм рт. ст.

За период госпитализации средний уровень САД варьировал от 122,1 до 166,5, ДАД - от 73,5 до 93 мм рт. ст.

При выписке наблюдается достоверное снижение уровня АД (р=0,01): целевой уровень АД был достигнут у 26 (63,4%) больных; мягкая АГ сохранялась у 14 (34,1%), умеренная - у 1 (2,5%) больного СДАГ. Средний уровень САД у больных ИСАГ в день выписки составил 126,8±2,9 мм рт. ст. Среднее ПД составило 48,5±1,6 мм рт. ст.

При сравнении количества больных с уровнем АГ 2-й и 3-й степени в 1-й и 3-й группах отмечается преобладание среди больных 1-й группы, что доказывает отрицательное влияние ППОБК на течение АГ (рис. 2).

5 сутки

1 гр. АГ 2-й степени HSJ— 1 гр. АГ 3-й степени --а— 3 гр. АГ 2-й степени —3 гр. АГ 3-й степени

Рис. 2. Распределение больных 1-й и 3-й группы по уровню АГ 2-й и 3-й степени в течение первых 5 суток госпитализации (%). Оперативное лечение проведено у 216 больных 1-й группы и у 116 больных 2-й группы. В день оперативного вмешательства повышение АД наблюдалось у 87% больных в 1-й группе и у 50,9% во 2-й группе (р=0,01) (рис. 3).

27,8 —ф— 1гр. АГ 2-й степени —гр. АГЗ-й степени

--11,2 2 гр. АГ 2-й степени

—И—2 гр. АГ 3-й степени

Рис. 3. Распределение больных 1-й и 2-й группы по уровню АД, соответствующего АГ 2-й и 3-й степени в день оперативного вмешательства в зависимости от срока госпитализации (%).

Установлена положительная корреляционная связь между степенью АГ и уровнем АД в день оперативного вмешательства (г=0,51, р<0,05). Наименьшая доля лиц с повышением уровня АД более 160 мм рт. ст. отмечалась на 3-й и 7-е

сутки после госпитализации.

При проведении СМАД выявлены статистически значимые различия в основных показателях между 1-й и 3-й группой (табл.2).

Таблица 2

Показатели СМАД пациентов 1-й и 3-й группы

Показатель 1-я группа . п = 20 3-я группа п = 23 Р

САД сутки, мм рт. ст. 148,2 ±4,1 133,7 ±4,4 0,004

ДАД сутки, мм рт. ст. 80,7 ± 1,7 72,1 ± 3,2 0,004

САД день, мм рт. ст. 151,0 ±3,6 136,1 ±4,3 0,001

ДАД день, мм рт. ст. 82,9 ± 1,9 74,3 ± 2,4 0,04

ВСАД день, мм рт. ст. 18,5 ±0,7 15,8 ±0,9 0,04

САД ночь, мм рт. ст. 145,8 ±4,1 127,2 ± 4,8 0,004

ДАД ночь, мм рт. ст. 77,3 ±1,7 68,6 ± 2,5 0,03

В 1-й группе исследования на фоне выраженного нарушения суточного ритма АД наблюдаются более высокие средние показатели АД (как в дневные, так и в ночные часы), большая вариабельность САД, высокое пульсовое давление (р<0,05). Дневная вариабельность ДАД=12,1±3,4, ночная - 8,6±0,8 мм рт. ст., что находится ниже критических пределов вариабельности ДАД. Это свидетельствует о том, что наличие ППОБК существенно утяжеляет течение АГ.

Ремоделирование левого желудочка. По результатам ЭхоКГ признаки гипертрофии миокарда ЛЖ выявлены во всех сравниваемых группах (у 96% пациентов в 1-й и 3-й группах и у 81% во 2-й группе). У 59% пациентов 1-й группы обнаружен концентрический тип ГЛЖ; концентрическое ремоделирование - у 11%, эксцентрический тип ГЛЖ - у 22% больных. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 37,5; 12,5 и 18,7% соответственно. У 75,7% пациентов с тяжелым течением АГ (3-я группа) - наблюдается концентрический тип ГЛЖ. У 18,9% больных этой же группы выявлялось концентрическое ремоделирование ЛЖ. Прогностически наиболее неблагоприятная концентрическая ГЛЖ чаще выявлено у больных АГ (р=0,005) и АГ с ППОБК (р=0,1), чем у пациентов с ППОБК.

Распространенность сопутствующих заболеваний и состояний у лиц пожилого возраста с АГ, ППОБК и их сочетанием

Депрессия. При изучении депрессии с использованием опросника Бека установлено, что у больных АГ в сочетании с ППОБК чаще, чем в группах сравнения, выявляются признаки депрессии, причем только в этой группе наблюдается депрессия умеренной и тяжелой степени (табл.3).

Таблица 3

Степень депрессии по опроснику Бека, абс. число (%)

Степень депрессии 1-я группа 2-я группа 3-я группа

При поступ- При вы-лении писке При поступ- При лении выписке При поступ- При вы-лении писке

Отсутствует Легкая Умеренная Тяжелая 55(57,3) 81 (85,3) 34 (35,4) 10 (10,5) 4 (4,2) 3 (3,2) 3(3,1) 1(1) 28 (66,7) 37 (88) 14(33,3) 5(11,9) 0 0 0 0 23 (76,7) 30 (100) 7 (23,3) 0 0 0 0 0

При сравнении суммарных баллов по опроснику Бека в 3 группах выявлено, что медианное значение балла в 1-й и 2-й группах (с ППОБК) практически не отличалось и соответствовало при поступлении - 17 и при выписке - 13, в то время как в 3-й группе аналогичные показатели составили 13 и 9 баллов соответственно (р=0,03).

При оценке выраженности депрессивного состояния по шкале депрессии В. Зунга выявлено, что при поступлении у 8 больных в 1-й группе и у 1 больного в 2-й группе имеются признаки умеренной неврогенной депрессии. К моменту выписки из стационара признаки депрессии сохранялись у 2 пациентов из 1-й группы. Доля лиц с депрессивными состояниями статистически значимо уменьшилась во всех сравниваемых группах (р=0,01). Таким образом, сочетан-ное течение АГ и ППОБК на фоне системного ОП отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больных, усиливает депрессию (р=0,05).

Хронические заболевания. Обострение хронических заболеваний органов дыхания и осложнения наблюдали в 1-й группе у 18 (7,5%) больных, во 2-й - у 6 (4,5%) больных (р>0,05), в 3-й группе обострений не было (р=0,05). Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечались у 51 (15%) больного с ППОБК и у 11 (21%) в 3-й группе; обострение хронического пиелонефрита у 32 (13,2%) в 1-й группе, у 23 (17,6%) во 2-й и у 8 (15,4%) больных 3-й группы. При этом протеинурия до 200 мг/л регистрировалась у 58 (24%) больных 1-й группы, у 26 (19,8%) 2-й и у 8 (15,4%) пациентов 3-й группы. Сахарный диабет 2 типа статистически значимо чаще наблюдался среди лиц страдающих АГ (6,8% в 1-й и 9,6% в 3-й группах, 0,8% во 2-й группе, р=0,01). При анализе влияния

АГ и ППОБК на развитие обострений и осложнений заболеваний бронхолегоч-ной системы (^-критерий Кохрена составил 63,61(с3£=1; р=0,0001), патологии почек и мочевыводящих путей - 7,69 (р=0,06), патологии ЖКТ - 44,18 (р=0,0001). Следовательно, АГ и ППОБК достоверно влияют на развитие обострений хронических заболеваний.

Анемический синдром при поступлении диагностировали у 126 (52%) больных 1-й группы, у 102 (77,9%) во 2-й и у 19 (36,5%) в 3-й. Выявлены статистически значимые различия (р=0,01) в частоте анемии между больными с ППОБК (1-я и 2-я группы) и больными без травматического повреждения (3-я группа). В период стационарного лечения у больных с ППОБК наблюдается снижение содержания гемоглобина (НЬ) в среднем на 19% (р==0,05). При анализе сопряженности признаков уровень НЬ статистически достоверно влияет на результаты лечения: НЬ и уровень депрессии по опроснику Бека - критерий %2 составил 10,22 (ё^З; р=0,017); НЬ и самочувствие - у2 =33,17 (с1£ =4; р=0,001); НЬ и летальность за 2 года наблюдения - у_2=9,79 ^ =3; р=0,021). При анализе влияния анемического синдрома на отдаленные результаты лечения критерий Кохрена составил С>=157,37 =1; р=0,0001), что подтверждает отрицательное влияние анемического синдрома на качество жизни пациентов и летальность в течение 2 последующих лет наблюдения.

Динамика ангиоэнцефалопатии: ухудшение течения энцефалопатии наблюдалось у 17(11%) больных 1-й группы, у 24(18%) из 2-й группы и у 14(26,9%) больных 3-й группы. Обострение психоорганического синдрома отмечалось у 4 пациентов 1-й и 2-й группы. Таким образом, тяжелая АГ в сочетании с ППОБК на фоне системного ОП сопровождается нарастанием церебральной симптоматики (р=0,005).

Сердечно-сосудистые осложнения. В период стационарного лечения различные нарушения ритма сердца (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, потенциально злокачественные экстрасистолии) установлены у 45 (18,6%) больных в 1-й группе исследования, у 23 (17,6%) во 2-й, у 3 (5,7%) больных в 3-й (р=0,01). Безболевая ишемия миокарда выявлена у 19 (7,9%) пациентов в 1-й группе, у 4 (3,1%) во 2-й и у 2 (3,8%) - в 3-й группе (р=0,001). Острый коронарный синдром наблюдался у 27 (11,2%), 6 (4,6%) и 8 (15,4%) пациентов соответственно (р=0,01). В 3-й группе наиболее частым осложнением являются гипертонические кризы (у 13

пациентов в 3-й группе и у 7 в 1-й, р=0,01). В 1-й группе исследования у 1 пациента с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом развился повторный инфаркт миокарда без зубца С? с летальным исходом, у 6 выявлен тромбоз глубоких вен голени, у 1 развилась тромбоэмболия легочной артерии и у 1 пациента - острое нарушение мозгового кровообращения. Таким образом, сердечнососудистые осложнения преобладают у пациентов с АГ и ППОБК (р=0,0005).

Остеопороз. Гипокальциемия (менее 2,2 ммоль/л) наблюдалась у 55,5% пациентов 1-й группы и у 84,2% 2-й (р=0,001). В то же время уровень снижения кальция между группами статистически незначим. При оценке выраженности ОП в группах с ППОБК (1-я и 2-я группы) с использованием индекса Барнетт и Нордин выявлено, что в сравниваемых группах доля лиц, имеющих признаки ОП по Барнетт и Нордин, статистически значимо не различалась (67 и 64% в 1-й и 2-й группах соответственно, р=0,8). Не выявлено различий и в частоте выраженного остеопороза (44 и 38% соответственно, р=0,52).

Для оценки состояния минеральной плотности костей также использован полуколичественный метод - расчет индекса Сингха. Согласно полученным результатам, у 94,9% пациентов 1-й группы и у 87,4% во 2-й группе отмечаются признаки ОП (р=0,7). Выраженный ОП диагностирован у 25 и 21% пациентов соответственно (р=0,06). Таким образом, среди больных АГ с ППОБК частота выраженного ОП достоверно не отличается от группы больных с ППОБК и исходной нормотензией.

Фармакоэкономическая эффективность антигипертеизивной терапии.

При фармакоэкономическом анализе установлено, что при монотерапии СДАГ у больных с ППОБК целевой уровень АД был достигнут у 48% больных. При этом цена снижения 1 мм рт. ст. ДАД была выше цены снижения САД (табл.4).

При сопоставимых показателях снижения САД (от 20 до 34 мм рт. ст.) затраты на снижение САД на 1 мм рт. ст. в порядке возрастания составили: Ме-топролол < Индапамид < Кордипин < Диротон < Энап. Затраты на снижение ДАД на 1 мм рт. ст. при сопоставимых величинах снижения распределились следующим образом: Индапамид < Метопролол < Диротон < Энап < Кордипин.

Таблица 4

Затраты и эффективность при терапии систолодиастолической АГ

Показатель Энап Диротон Кордипин Метопролол Индапамид

Доза, мг в сутки Снижение САД, мм рт.ст. Затраты на 1 мм рт.ст. САД, (руб) Снижение ДАД, мм рт.ст. Затраты на 1 мм рт.ст. ДЛД, (руб) 9,9±0,6 7,0±0,8 17,1±1,1 35,4±6,6 2,5 20,2 25,4 33,4 34,2 22,8 6,47 5,7 5,53 0,71 0,89 14,0 16,6 13,5 13,3 16,0 9,33 8,73 13,7 1,83 1,27

Доза, мг в сутки Снижение САД, мм рт.ст. Затраты на 1 мм рт.ст. САД, (руб) Снижение ДАД, мм рт.ст. Затраты на 1 мм рт.ст. ДАД, (руб) Энап+ Лизорил+ Лизорил+ Диротон Кордипин Нормодипин Индапамид +Гипотиазид

(12,1±1,3)+ (8,5±0,7)+ (12,8±1,4) 5'0+5'° (8,5±0,8)+2,5 (14,7±1,2) 29.6 30,3 31,7 29,2 10,1 13,2 3,3 11,6 16,8 17,0 14,8 17,1 17.7 23,2 7,1 19,8

При использовании комбинированной терапии величина снижения уровня САД и ДАД также практически не различалась. Затраты на снижение САД и ДАД на 1 мм рт.ст. в порядке возрастания составили: Лизорил+Индапамид Онап+Кордипин < Диротон+Гипотиазид < Лизорил+Нормодипин. У 36,8% больных в 1-й группе при поступлении была выявлена ИСАГ. При монотерапии целевой уровень САД был достигнут у 61,5% больных, при комбинации иАПФ + диуретик - у 66,7% (табл.5). При монотерапии минимальные затраты при достаточной эффективности Таблица 5 Затраты и эффективность антигипертензивной терапии у больных ИСАГ

Показатель Энап Диротон Кордипин Диротон+ Диротон + Индапамид Гипотиазид

Доза, мг в сутки Снижение САД, мм рт. ст. Затраты на 1 мм рт. ст. САД, (руб) 11,7±1,2 6,5±0,8 19,2±3,1 7,5±1,0)+2,5 (7,5±1,1)+12,5 30,6 30,9 23,5 22,1 19,3 5,05 4,35 2,94 7,94 10,67

лечения были при использовании антагониста медленных кальциевых каналов (Кордипина); при комбинированной терапии - сочетании Диротон + Индапмид.

Тяжелое и нестабильное течение АГ у больных с ППОБК по сравнению с пациентами АГ без ППОБК сопровождается увеличением дозы антигипертен-зивных препаратов и приводит к увеличению затрат (р=0,05).

Алгоритм лечения пациентов АГ с осложненным системным остео-порозом. Тактика ведения больных определялась в зависимости от степени повышения АД и наличия декомпенсации сопутствующих заболеваний (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм лечения больных АГ и ППОБК. ДЗ - декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний.

Больные с нормальными значениями АД при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний оперировались после короткой предоперационной подготовки в первые сутки после госпитализации. Больные с АГ 1-й степени при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний оперировались в течение 1 суток после стабилизации АД. Больным с АГ 2-й и 3-й степени при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний проводили предоперационную подготовку с постепенным снижением уровня АД. Оперативное вмешательство проводили после стабилизации состояния на 3-й - 7-е сутки госпитализации. При наличии признаков декомпенсации заболеваний проводили консультации специалистов и дополнительные исследования с назначением соответствующего лечения. При стабилизации состояния, на 3-й -7-е сутки госпитализации проводили оперативное лечение. При невозможности достижения компенсации заболеваний в течение 1 недели ППОБК лечили консервативно.

Алгоритм многокомпонентной комплексной терапии больных с ППОБК включал следующий спектр мероприятий (рис. 5):

Рис.5. Алгоритм комплексной терапии больных АГ с ППОБК.

1. Борьба с болью. При поступлении всем пациентам назначалось обезболивание (тримеперидин, трамадол, кеторолак). Перемена положения, перекладывание больных усиливают интенсивность болевого синдрома, повышают уровень АД. Перед оперативным вмешательством независимо от срока стационарного лечения и антигипертензивной терапии у 87% больных регистрировали повышенные показатели АД, в том числе уровень САД=160-179 мм рт. ст. - на 2-е сутки у 38,2% , на 5-е сутки у 30, на 8-е и более суток у 27% больных, а уровень САД> 180 мм рт. ст. - на 4-е сутки у 44%, на 5-е сутки у 35, на 8-е и более суток у 27% больных. В таких случаях предшествующее обезболивание и седа-ция способствовали снижению повышенного уровня АД (р=0,02).

2. Антнгипертензивная терапия. При назначении антигипертензивных препаратов учитывали предыдущую терапию, сопутствующие заболевания, переносимость лекарственных препаратов. Добивались постепенного снижения АД на 10-15% от исходного уровня. Монотерапия проводилась антагонистами кальциевых каналов дигидропиридиновой группы, ингибиторами АПФ, тиази-доподобными диуретиками, [3-адреноблокаторами; при комбинированной терапии использовались нефиксированные комбинации (иАПФ+диуретик, иАПФ+АК, АК+диуретик, (3-АБ+диуретик). При лечении тяжелой АГ исполь-

зовали комбинации трех препаратов (иАПФ+диуретик +АК, р-АБ+диуретик + иАПФ).

На фоне антигипертензивной терапии средние показатели АД в 1-й группе снизились с 160,5/89,8 мм рт. ст. до 133,4/78,4 (р=0,0001).

3. Лечение перелома. Для лечения перелома использовались хирургические (остеосинтез бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) и консервативные методы. При контроле перед оперативным вмешательством средние уровни АД в группе в целом соответствовали градации мягкой АГ (158,2±2,0 мм рт. ст.). Наблюдается статистически значимая нормализация АД к моменту выписки (133,4±1,2 мм рт. ст.) (р=0,0001).

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Всем пациентам проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными препаратами гепарина (эноксапарин натрия, надропарин кальция, дальте-парин натрия). При необходимости длительной терапии антикоагулянтами перед выпиской больных переводили на варфарин. В 1-й группе тромбоэмболиче-ские осложнения (ОНМК, ТЭЛА, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов) выявили у 9 (3,7%) больных, во 2-й - у 1(0,76%), а в 3-й группе эти осложнения не были обнаружены (р>0,05).

5. Снижение эмоционального напряжения. В первые дни пребывания

в стационаре всем больным с ППОБК оказывалась психологическая помощь по следующим направлениям: 1. Предупреждение переоценки значимости операционного риска у больного. 2. Формирование доверия к врачам, положительному результату лечения, помощь в осознании необходимости хирургического вмешательства. При этом психологом применялись следующие методы коррекции: беседа, психологическое консультирование, техника активного слушания, убеждения, техника терапии рисунком. Пациенты обучались методам релаксации: аутотренинг, упражнения на визуализацию, медитацию, дыхательные упражнения. Параллельно проводилось обучение родственников методам ухода за лежачими больными в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Для снижения эмоционального напряжения больным в первые сутки стационарного лечения и перед оперативным вмешательством назначали седатив-ные препараты (Сибазон Юмг/сут, Феназепам 0,001/сут).

6. Лечение остеопороза. В стационаре больным назначали лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем фонда ОМС: препараты кальция и

витамина Д (Кальций ДЗ Никомед ЮООмг/сут и 400 МЕ витамина Д), синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик по 100-200 МЕ/сут). Часть больных получала самостоятельно приобретенные лекарственные препараты группы бисфосфонатов: алендронат (Фосомакс 10 мг/сут) или золендроновая кислота (Акласта 5 мг/100 мл), стронция ранелат (Бивалос по 2,0/сут).

7. Профилактика и лечение обострений хронических заболеваний.

Больным с хронической патологией по показаниям проводились консультация специалистов и дополнительные методы исследования (ЭхоКГ, УЗИ сосудов, рентгеновская томография и т.д.).

С учетом результатов дополнительного обследования проводилась коррекция лечения. Все пациенты с СД 2 типа в период стационарного лечения переводились с таблетированных форм сахароснижающих препаратов на инсулин короткого действия.

При завершении стационарного лечения больные направлялись на амбу-латорно-поликлинический этап реабилитации. Всем больным рекомендовалось продолжение антигипертензивной терапии и лечения ОП.

Оценка эффективности комплексных подходов к лечению больных АГ и ППОБК. С целью оценки эффективности комплексных подходов к терапии и реабилитации больных АГ с ППОБК проведен сравнительный анализ результатов лечения больных, получавших комплексное лечение в травматологическом отделении (2003-2008 гг., 4-я группа) и больных, пролеченных до внедрения разработанного алгоритма (1997-2001 гг., 5-я группа). Результаты лечения оценены через 2 года после стационарного лечения. Из пациентов, пролеченных в 2003-2008 гг., отдаленные результаты прослежены у 120 человек, из них за период наблюдения умерло 28 (23,3%). Из больных, пролеченных в 1997-2001 гг., через 2 года стационарного лечения отдаленные результаты прослежены у 114 пациентов, из них после стационарного лечения умерло 44 (38,6%) человек.

Эффективность лечения оценена по уровню физической активности, наличию и периодичности болевого синдрома, функциональной способности пациентов. Удовлетворительная физическая активность наблюдалась у 57, 6% (ДИ 46-67%) пациентов в 4-й группе и у 27,1% (ДИ 17-39%) в 5-й группе (р=0,003). Болевой синдром отсутствовал у 17,4% (ДИ 10-27%) больных в 4-й группе и у 2,9% (ДИ 1-11%) в 5-й группе (р=0,005). Функциональная способ-

ность восстановлена у 29,3 (ДИ 20-40%) и 5,7% (ДИ 0,7-15%) пациентов соответственно (р=0,000). Таким образом, имеются статистически значимые различия в эффективности лечения между основной группой (4-я) и группой сравнения (5-я) через 2 года после стационарного лечения (р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. АГ у больных с осложненным системным остеопорозом характеризуется нестабильным течением, выраженными нарушениями суточного ритма АД («поп dipping»), повышенной вариабельностью систолического АД (18,5), высоким уровнем пульсового давления (67,5 мм рт. ст.) и частым развитием сердечно-сосудистых осложнений.

2. Факторами, влияющими на результаты лечения больных АГ с осложненным системным остеопорозом, являются: стадия и степень АГ, степень выраженности ОП, болевой синдром, депрессивный синдром и анемический синдром.

3. Разработанный алгоритм ведения и многокомпонентной комплексной терапии у пациентов с осложненным ОП способствует снижению риска осложнений АГ (р=0,001) и повышению эффективности лечения переломов проксимального отдела бедренной кости (р=0,01). Оптимальным сроком оперативного лечения у больных с АГ 1-й степени являются 1-е сутки, 2-й и 3-й степени -3-й - 7-е сутки.

4. У 50% больных с исходной нормотензией и переломом проксимального отдела бедренной кости регистрируется транзиторная артериальная гипер-тензия. При этом у 37,5% больных обнаружена концентрическая гипертрофия левого желудочка, что свидетельствует о наличии скрытой артериальной гипер-тензии, которая является предиктором сердечно-сосудистых осложнений.

5. При монотерапии систолодиастолической АГ у больных с осложненным системным остеопорозом экономически эффективна терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками; при комбинированной терапии - сочетание ингибитора АПФ с диуретиком или с антагонистом кальция нифедипинового ряда. У больных с изолированной систолической АГ эффективно лечение антагонистами кальция пролонгированного действия и комбинация ингибиторов АПФ с диуретиком.

6. Комплексный подход лечения и реабилитации больных АГ с осложненным системным остеопорозом повышает эффективность, улучшает отда-

ленные результаты: достоверно снижает летальность в стационаре с 5,7 до 1,3%, а за 2 года наблюдения - с 38,6 до 23,3%. Удельный вес физически активных пациентов увеличился вдвое, а число лиц с упорным болевым синдромом и необходимостью постороннего ухода снизилось в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1. Динамический контроль за артериальным давлением у больных с артериальной гипертензией и осложненным остеопорозом в стационаре необходимо проводить в течение недели с момента госпитализации, перед оперативным вмешательством и послеоперационном периоде.

2. У больных с осложненным системным остеопорозом и высоким нормальным АД показано проведение суточного мониторирование АД и трансто-рокального ЭхоКГ исследования для выявления скрытой АГ.

3. Для снижения летальности и повышения эффективности лечения артериальной гипертензии и осложненного системного остеопороза необходимо использовать разработанные алгоритмы ведения и многокомпонентной комплексной терапии больных с участием психолога, кардиолога, эндокринолога, физиотерапевта.

4. Подбор антигипертензивной терапии осуществляется индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний и синдромов. При монотерапии АГ у группы больных с системным остеопорозом целесообразно диуретик тиазидо-вого ряда, антагонисты кальция нифедипинового ряда пролонгированного действия, ингибитор АПФ пролонгированного действия; при комбинированной терапии - комбинации ингибитора АПФ пролонгированного действия с тиазидо-подобным диуретиком или с антагонистом кальция пролонгированного действия.

Публикации по теме диссертации:

1. Баннаев И.Ф. Приверженность травматологических больных к профилактике и лечению артериальной гипертензии, остеопороза и хронической обструктивной болезни легких / A.M. Пальшина, И.Ф.Бэннаев, М.И. Томский, Г.А. Пальшин //Якутский медицинский журнал - 2008. - № 3. - С. 3840.

2. Баннаев И.Ф. Течение артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза/ И.Ф.Баннаев, А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, М.И. Томский //Якутский медицинский журнал - 2011. - JY® 4. -С. 23-26.

3. Баннаев И.Ф. Лечение больных пожилого и старческого возраста в условиях травматологического отделения / Г.А. Палынин, И.Ф.Баннаев, А.Н. Комиссаров// Сборник статей научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». - Якутск, 2002. - С. 212 - 214.

4. Баннаев И.Ф. Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста в условиях травматологического отделения / Г.А. Палынин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов Республиканской зональной научно-практической конференции 26-27 марта 2003. - Якутск, 2003. - С. 161 -163.

5. Баннаев И.Ф. Лечение артериальной гипертензии у травматологических больных пожилого возраста/ Г.А. Палынин, A.M. Палынина, И.Ф. Баннаев, М.Е.Иванов // Тезисы докладов X Российско - Японского международного медицинского симпозиума «Якутия - 2003». - Якутск, 2003. - С. 180-181.

6. Баннаев И.Ф. Особенности ведения травматологических больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Г.А. Палынин, A.M. Палыиина, И.Ф.Баннаев // Сборник трудов Межобластной Научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск, 2005. - С. 48-50.

7. Баннаев И. Ф. Структура артериальной гипертензии у больных с осложненным сенильным остеопорозом / A.M. Палышша, Г.А. Палыпин, И.Ф.Баннаев // Тезисы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М., 2006. - С. 277.

8. Баннаев И.Ф. Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на течение переломов «крупных» костей у больных с системным остеопорозом / A.M. Палыпина, Г.А. Палынин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции "Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития", 20 декабря 2006. - Якутск, 2006.-С. 166-167.

9. Баннаев И.Ф. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии / A.M. Палышша, И.Ф.Баннаев // Материалы Российского Конгресса "Человек и лекарство", 16-20 апреля 2007. - М., - 2007. - С. 122.

10. Баннаев И.Ф. Нарушение ритма и проводимости у больных пожилого и старческого возраста с осложненным остеопорозом / A.M. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Материалы IX Научно-образовательного форума (кардиология) -М.,-2007.-С. 43.

П. Баннаев И.Ф. Анемия у больных пожилого и старческого возраста с патологическими переломами бедренной кости /A.M. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии". 31 мая 2007. - Якутск, 2007. - С 282285.

12. Баннаев И.Ф. Структура артериальной гипертензии и хронической обструк-тивной болезни лёгких у больных с осложненным системным остеопорозом /А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной меди-

цинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии", 31 мая 2007. - Якутск, 2007. - С. 285-290.

13. Баннаев И.Ф. Анемический синдром у больных пожилого и старческого возраста с осложненным остеопорозом / A.M. Ладынина, М.И. Томский, И.Ф.Баннаев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции " Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы". - Хабаровск, 2007. - С. 260-262.

14. Баннаев И.Ф. Комбинированное лечение больных с осложненным остеопорозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / A.M. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы II межвузовской научно-практической конференции "Современные аспекты клинической диабе-тологии и эндокринологии", 5-6 июля 2007. -Якутск, 2007. - С. 56-59.

15. Баннаев И.Ф. Сравнительная оценка и коррекция психоэмоционального состояния травматологических больных разных возрастных групп с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями / A.M. Пальшина, И.Ф.Баннаев, Э.Г. Петрова // Сибирский Медицинский журнал. - 2007. - Прил. к № 2, Т. 22. -

16. Баннаев И.Ф. Сочетанное течение артериальной гипертензии и ХОБЛ у пожилых больных с остеопорозом / А.М.Пальшина, Г.А.Пальшин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», Москва, ЦИТО, 23-24 апреля 2008. -М., 2008. - С. 38-39.

17. Баннаев И.Ф. Динамика систолического артериального давления у больных пожилого и старческого возраста с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза / A.M. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Материалы Российского национального конгресса кардиологов 5-7 октября 2010 г. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. -№9 (6). - С. 250.

С. 30-32.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция ¡3 - АБ - р - адреноблокатор ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое АД ДИ - доверительный интервал с1Г - число степеней свободы иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИСАГ - изолированная

ЛЖ - левый желудочек

ОНМК - острое нарушение мозгового

кровообращения

ОП - отеопороз

ПД - пульсовое давление

ППОБК - перелом проксимального отдела

бедренной кости

САД - систолическое АД

СДАГ - систолодиастолическая АГ

СМАД - суточное мониторирование АД

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЭхоКГ - эхокардиография

систолическая АГ

Подписано в печать 31.01.2012. Формат 60х 84/16.

Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ Издательский дом Северо-Восточного федерального университета 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии ИД СВФУ