Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Остеопороз у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

На правах рукописи

ДЗАДЗУА Дали Велодиевна

ОСТЕОПОРОЗ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ

ФИБРОЗИРУЮЩИМ АЛЬВЕОЛИТОМ: ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.0) .25 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 и АР 2012

Санкт-Петербург 2012

005012081

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Илькович Михаил Михайлович

заведующая кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова МЗСР доктор медицинских наук, профессор Шатрова Наталья Леонидовна

профессор кафедры последипломного образования медицинского факультета СПбГУ доктор медицинских наук, профессор Богданов Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 27 » марта 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в НИИ пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александров Альберт Леонидович

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных интерстици-альных заболеваний легких. Несмотря на большое число работ, направленных на выяснение молекулярно-генетических основ развития и прогрессирования фиброзообразования при ИФА, многие аспекты этой проблемы до сих пор не решены. Вопрос о том, какие именно взаимодействия приобретенных и генетических факторов определяют особенности течения и прогноз заболевания, также остается открытым (Илькович М.М., Новикова Л.Н., 2011).

Основными лекарственными средствами при лечении ИФА являются кортикостероиды (КС), иногда в сочетании с иммуносупрессантами и анти-фибротическими препаратами. Как известно, длительный прием КС может быть причиной развития побочных эффектов, таких как стероидогенный сахарный диабет, артериальная гипертензия и остеопороз (5сЬаске Н. е( а1.,

2002). Среди наблюдавшихся в НИИП больных ИФА самым частым осложнением КС терапии был кушингоидный синдром (61,3% от общего числа больных), онихомикоз и микоз гладкой кожи выявлялись у 48% (Илькович Ю.М., 2006). К поздним побочным эффектам относится системный остеопороз (Беневоленская Л.И., 2003).

Остеопороз одно из наиболее характерных и потенциально тяжелых последствий длительной терапии КС. Стероидный остеопороз развивается у 30-50 % пациентов, длительное время принимавших КС (Беневоленская Л.И.,

2003), а частота переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет составляет 25% -60% случаев (Насонов Е.Л., 2007). Стероидный остеопороз рассматривается как самая частая форма вторичного остеопороза, который по распространенности занимает второе место среди всех форм остеопороза, уступая только постменопаузальному и сенильному (Баранова И.К. 2008).

Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем инвалидизации и смертности больных в результате прогрессирующего остеопороза и переломов костей, 15-20% больных с переломом шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после травмы. Число случаев смерти от перелома шейки бедра у женщин равно числу погибших от рака молочной железы и в 4 раза больше, чем от рака эндометрия (Насонов Е.Л. и др., 2001).

Факторами риска развития остеопороза при ИФА, помимо длительного приема КС, считаются: женский пол, средний и пожилой возраст, повышенный уровень провоспалительных цитокинов. Нельзя не учитывать и такие факторы, как гипоксемия и ограничение физической активности особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

До настоящего времени нет однозначного мнения о частоте остеопороза, остеопоротических переломов, приоритетности факторов риска развития

и прогрессирования остеопороза, не разработаны подходы к профилактике и лечению остеопороза при ИФА. Результаты исследований малочисленны, отличаются вариабельностью и зависят от используемых методов количественной оценки минеральной плотности костной ткани, зон исследования и трактовки полученных результатов. В связи с этим, возникает необходимость более детального изучения факторов риска развития остеопороза, способов профилактики и лечения этого осложнения у больных ИФА, что определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования:

Определить факторы риска развития и возможности профилактики и лечения остеопороза у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Задачи исследования:

1. Определить влияние факторов риска на формирование остеопороза у больных ИФА.

2. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани методом денситометрии у больных ИФА в зависимости от длительности кортикосте-роидной терапии.

3. Определить корреляции между генетическим полиморфизмом Т1340С гена САЬСЯ и предрасположенностью к развитию остеопороза у. больных ИФА.

4. Оценить эффективность антирезорбтивных препаратов при лечении остеопороза у больных ИФА.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития остеопороза у больных ИФА являются: средний и пожилой возраст, женский пол, длительный прием кортикостеро-идов, низкая физическая активность.

2. Эффективность комбинированной фармакотерапии остеопороза у больных ИФА может быть существенно повышена при учете следующих параметров: тяжести заболевания, индивидуальных факторов риска, гомозиготного носительства Т аллелей гена САЬСВ. и параметров денситометрии.

3. Стабилизация минеральной плотности костной ткани, уменьшение болевого синдрома и предотвращение переломов костей может быть достигнуто при рациональном использовании препаратов кальция и витамина О, кальцитонина, бисфосфонатов, анаболических стероидов.

Научная новнзна

• Впервые выявлено, что у больных ИФА без кортикостероидной терапии остеопороз выявляется в 3,2 раза чаще, чем у контрольной группы. На фоне терапии кортикостероидами частота остеопороза значительно возрастает (с 25% до 32,3%) только при длительности лечения более пяти лет.

• Впервые определена частота развития остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ИФА в зависимости от возраста, пола и длительности приема кортикостероидов.

Впервые определена частота полиморфизма гена рецептора кальцито-нлна (САЬСЛ) у пациентов с ИФА. Выявлено, что у женщин больных ИФА, гомозиготное носительство Т аллелей в 1340 позиции гена САЬСЯ обусловливает более высокий риск развития остеопороза поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Выявлено, что назначение препаратов Са с витамином Э недостаточно для профилактики и лечения остеопороза у больных ИФА. Наиболее эффективной является комбинированная терапия, включающая кальцитонин и бисфосфонат в сочетании с препаратами Са и витамином

Практическая значимость работы

Метод костной денситометрии должен входить в комплексное обследование пациентов ИФА для оценки состояния минеральной плотности костной ткани и динамики профилактики и лечения остеопороза. При назначении терапии больным ИФА целесообразно определение частоты полиморфизма гена рецептора кальцитонина (САЬСЯ), что даст возможность применять активные меры профилактики и лечения остеопороза у больных ИФА. Комплексное лечение остеопороза у больных ИФА препаратами кальция и витамина О, кальцитонина, бисфосфонатов, анаболических стероидов способствует стабилизации минеральной плотности костной ткани, уменьшает болевой синдром и предотвращает переломы костей.

Апробация и внедрение результатов

Результаты работы были доложены на научных сессиях НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, Россия, 2009 и 2010 гг), на 20-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), внедрены в работу НИИП и кафедры пульмонологии ФПО с клиникой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Личное участие диссертанта

Автор принимала непосредственное участие в исследовательской работе, в постановке цели и задач, разработке методических подходов, при сборе первичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Самостоятельно выполняла денситометрию в группе контроля.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 48 отечественных и 104 зарубежных литературных источников. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунком, 17 таблицами, 1 клиническим примером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных больных. Клиническая часть работы была выполнена на базе клиники пульмонологии (директор клиники - д.м.н., проф. М.М. Илькович) и отдела терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (руководитель - д.м.н., проф. Т.Е. Гембицкая) в период 2007-2011гг. Под наблюдением находилось 95 больных идиопатическим фиброзирующим альвеоли-том (ИФА) -77 женщин и 18 мужчины. Средний возраст обследованных больных составил 55,4 лет. Диагноз ИФА был установлен согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (1999г) на основании клинических данных, комплексного исследования ФВД, результатов лучевых методов исследований (рентгенография органов грудной полости, компьютерная томография) и в соответствии с критериями диагностики этого заболевания, определенными Соглашением Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества (2011).

Дизайн исследования. В исследование были включены 146 человек, из них 95 больных ИФА - основная группа и контрольная группа - 51 практически здоровых человек. Основная группа (95) больных ИФА была разделена на 4 группы в зависимости от длительности лечения КС. В I группу вошли 25,3% больных, не получающих КС терапию; во И группу - 21,1% больных, которые принимали КС менее или один год, III группа -21,1% пациентов с ИФА, от 1 до 5 лет принимающих КС, IV группу составили 32,5% больных, они получали КС терапию 5 и более лет.

Пациенты с ИФА разделены были также в зависимости от схемы лечения остеопороза на 4 группы. При подборе терапии основным критерием был показатель МПКТ (Т-индекс). I группу составили 19 больных с нормальными показателями МПКТ (Т-критерий до -1 БО). Пациенты этой группы получали препараты Са и витамина О (1000 мг/400 МЕ). Во II и III группы были включены больные с остеопенией (Т-критерий от -1,0 БО до -2,0 §0). Кальцитонин в сочетании с препараты Са и витамина О (II группа) назначались при наличии болевого синдрома (24 человека). III группу составили 20 больных без болевого синдрома. IV группа состояла из 32 больных с выраженной остеопенией или остеопорозом (Т-критерий менее -2,0 БО). Больным этой группы назначали комбинированную терапию, включающую бисфосфонаты, миа-кальцик, а также препараты Са с витамином О (1500 мг/600 МЕ).

Контрольную группу составил 51 человек, которые были сопоставимы по возрасту и полу, без признаков хронических заболеваний органов дыхания и опорно-двигательной системы, жители Санкт-Петербурга. Из них 44 женщин (86,3%) в возрасте от 22 до 62 лет (средний возраст 48,3 года) и 7 мужчин (13,7%) от 55 до 62 лет (средний возраст 58,6 лет).

Молекулярно-генетические методы исследования. В работе были использованы следующие реактивы, ферменты, биопрепараты: акриламид,

бисакриламид («Fisherbiotech Laboratories», США), Tris-HCl, ЭДТА, сульфат аммония, персульфат аммония, бромистый этидий («Serva», Германия), про-теиназа К («Serva», Германия или «Sigma», США), TEMED («Reanal Laboratories», Венгрия. Из венозной крови больных ИФА были выделены образцы ДНК и проведено молекулярно-генетическое исследование аллельных вариантов гена рецептора кальцитонина CALCR (rsl801197). Выделение ДНК производилось из лейкоцитов венозной крови.

Декситометрия. У всех пациентов (95) ИФА измерение МПКТ поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4, проксимального отдела бедра и 1/3 предплечья проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии (DXA) на денситометре QDR Hologic-4500A на базе кафедры рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО СПбГМУ (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. В.И. Амосов). У больных ИФА МПКТ оценивалась исходно и через 12 месяцев терапии. В контрольной группе (51) оценка МПКТ в 1/3 лучевой кости осуществлялась методом рентгеновской абсорбциометрии на денситометре DTX-200 ("OSTEOMETER", Дания).

Исследование качества жизни. Наряду с клинико-функциональными показателями, проводилась оценка качества жизни (КЖ) больных ИФА и эффективность проводимого лечения в начале и через 12 месяцев с вопросника ВОЗ КЖ - 100.

Индекс массы тела (индекс Кетле) рассчитывался по формуле ИМТ (кг\м2) = МТ факт, (кг)/ Р (м2), где МТ факт. - фактическая масса тела (кг), Р - рост (м).

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ Statistica 5.0. и Exel 7.0. Для сравнения распределения изученных генотипов и аллельных вариантов генов между группами использовали критерий х2- В случае необходимости х2 вычисляли по формуле с поправкой Иейтса. Относительный риск развития заболевания (OR) рассчитывали по формуле: OR=a/b*d/c где а - число лиц с наличием и b - с отсутствием маркера среди лиц исследуемой группы; cud -число лиц с наличием и отсутствием соответственно данного маркера среди лиц контрольной группы. OR представлен с 95% доверительным интервалом. Границы доверительного интервала определены по формуле: RRmin=RR( 1 -1,96/ л/ х2) и RRmax=RR( 1 +1,96 N х2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клннпчесая характеристика группы больных ИФА

Возраст наблюдаемых больных ИФА колебался в широких пределах (от 23 до 72 лет). Большинство пациентов (91%) были от 40 до 70 лет, 77,9%

больных - старше 50 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:4,3. Из 77 обследованных пациентов женского пола, 72,7% были старше 50 лет, что свидетельствуют о том, что ИФА наиболее часто встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Из обследованных больных ИФА 74,7% получали КС терапию, более половины -53,7% находились на базисной терапии от 5 и более лет. Число больных мужчин (9,7%) принимающих КС более 5 лет, значительно меньше, чем женщин (90,3%), что косвенно свидетельствует о менее благоприятном течении ИФА у мужчин.

По результатам наших исследований, снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) отмечалось у 80,5% женщин, страдающих ИФА, и в 55,6% мужчин (р<0,001). Среди женщин больных ИФА, по сравнению с контрольной группой (здоровых людей) достоверно реже (р<0,001) определялись нормальные показатели минеральной плотности костной ткани (19,5% и 63,6% соответственно) (рис.1). Достоверно чаще (Х2= 13,79; р<0,001; СЖ=2,97) выявлялись остеопения (55,8% и 29,6%) и остеопороз (24,7% и 6,8%) (х2=)2,05; р<0,001; СЖ=4,43). Таким образом, у женщин с ИФА по сравнению с контрольной группой, 2 раза чаще встречался остеопенический синдром и в 4 раза чаще остеопороз.

Результаты исследования показали, что нарушения минеральной плотности костной ткани среди мужчин как больных ИФА, так и контрольной группы встречались почти с одинаковой частотой (55,6% и 42,9%) (рис.1).

100%

80% 60% 40% 20% 0%

СЖ=4,43

124,7'

55,8

19,5

|Г77-

16,7;

38,9'

44,4

К6.8

И

;29,6

53,6:

/14,3 щ ■28,6 "1 1 1

>57,1

Иостеопороз Шостеопения □ норма

женщины (п=77)

мужчины (п=18)

женщины (п=44)

мужчины (п=7)

Больные ИФА

Контрольная группа

Рис.1. Состояние МГ1КТ больных ИФА (п=95) но сравнению с контрольной группой (п=51).

Независимым фактором риска остеопороза является индекс массы тела: чем ниже его значение, тем выше риск развития остеопороза и его осложнений. Индекс массы тела у обследованных больных ИФА в среднем

составлял 25,4 кг\м2. У пациентов женского пола отмечалось избыточная масса тела - в среднем 26,1 кг\м2, у мужчин - в среднем 24,2 кг\м2.

У всех больных ИФА, принимавших КС терапию, через год наблюдений отмечалось уменьшение веса (на 0,6 кг) и, в то же время, определялась тенденция к увеличению индекса массы тела с 25,4±4,1кг\м2 до 25,8±5,2 кг\м2. Объяснить разнонаправленность этих показателей можно выявлением уменьшения роста (с 166,9 см до 164,5 см) (р>0,05). У больных ИФА индекса массы тела был выше, чем в контрольной группе (23,6 кг\м2), однако прямой зависимости увеличения этого показателя от длительности приема КС терапии не отмечалось.

Фактор курения, вероятно, являлся одним из основных в формировании остеопороза в контрольной группе, в которой большинство составляли женщины (86,3%), из них курили более половины (54,5%). Результаты исследования показали, что курящих среди больных ИФА было значительно меньше (13,7%), чем в контрольной группе (56,9%) (р<0,001), что не позволяет считать курение фактором развития остеопороза у больных ИФА и не согласуется с данными зарубежных авторов, которые считают курение одним из факторов риска развития ИФА (Selman М. et al., 2001; Hodgson U. et al., 2002).

В группе больных ИФА нормальные показатели МПКТ отмечались у 24,2% больных, снижение МПКТ (остеопения, остеопороз) - у 75,8% пациентов. Число больных ИФА (75,8%) с нарушением МПКТ достоверно (р<0,001; OR=5,88) - 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе (35,3%). У больных ИФА распространенность остеопороза (23,2%) достоверно 2,9 раз больше (х2=6,90; р<0,001; OR=3,03), чем в контрольной группе (7,8%).

Одной из задач работы была оценка состояния минеральной плотности костной ткани у больных ИФА на фоне длительного приема кортикостеро-идных препаратов. Средняя суточная доза КС составляла более 20 мг/сут в пересчете на преднизолон (22,8 мг± 1,5 мг). Доза КС в первый год лечения ИФА была максимальной - 26,2±0,3 мг/сут в пересчете на преднизолон. Большинство наблюдаемых пациентов (74,7%) получали КС терапию, в 53,7% случаев длительность терапии была пяти лет.

Исследование показало, что у больных ИФА независимо от кортикосте-рондной терапии остеопороз выявлялся в 3,2 раза чаще (рис. 2), чем в контрольной группе. Число больных ИФА, не получающих кортикостероидную терапию, с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани было на 23,0% меньше (р<0,001), а с остеопорозом в 3,2 раза больше (р<0,001), чем в контрольной группе (7,8% и 25,0% соответственно) (рис. 2).

При анализе влияния длительной кортикостероидной терапии на костную ткань выявлены следующие тенденции: число больных с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани постепенно снижается с 41,7% до 12,9%, соответственно увеличивается число больных с остеопе-нией (с 33,3% до 54,8%). Таким образом, у больных ИФА на фоне лечения

кортикостероидными препаратами, потеря костной массы начинается с первого года лечения, однако частота остеопороза значительно возрастает (с 25% до 32,3%) только при кортикостероидной терапии более пяти лет (рис. 2).

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

СЖ=3,83

£7,8}

=27,5"

64,7;

контр, группа (п=51)

/25,0_

=33,3-

Р

■41,7

ОЯ=4,57

щ

/25,0

Щ

^25,0

=50,0

ТО

25,0

///

щ

/32,3

=60,0

-гт

15,0

I I I

:54,8

□ остеопороз Востеопения

□ норма

12

V

I (п=24) II (п=20)

(п=20) IV (п=31)

Рис. 2. Состояние МПКТ у больных ИФА (п=95) в зависимости от длительности приема КС.

У больных ИФА переломы костей разной локализации встречались в 10,5% случаев, из них 90,0%- у женщин. В процессе лечения кортикостеро-идными препаратами с одного года более 5 лет недостоверно (р>0,05) на 1,8 увеличивалось число переломов костей (с 5% до 9,7%).

По литературным данным, остеопороз чаще протекает «бессимптомно», однако болевой синдром является распространенным симптомом заболеваний костной ткани, в том числе остеопороза. У больных ИФА боль разной локализации выявлена в 29,5% случаев. Отмечалась прямая зависимость частоты и выраженности болевого синдрома от длительности приема КС. Пациенты, принимающие базисную терапию более 5 лет, в 35,5% случаев отмечали болевой синдром, что достоверно (р<0,05) чаще, чем среди больных, не принимающих кортикостероиды (25,0%).

Одной из задач исследования было изучение корреляции между генетическим полиморфизмом Т1340С гена САЬСЯ и предрасположенностью к развитию остеопороза у больных ИФА. Установлено, что у пациентов с ИФА при остеопорозе поясничного отдела позвоночника ТТ-генотип выявлялся в 76,9%, а при остеопорозе проксимального отдела шейки бедра в 85,8% случаев, что достоверно отличается (р<0,001) от частоты встречаемости в популяции (54%). Таким образом, у пациентов с ИФА ТТ-генотип

выявлялся чаще, чем в общей популяции. Три генотипические группы (ТТ, ТС, СС) значительно различались по значениям МПКТ: она была ниже у больных ИФА с генотипом ТТ. Отмечалась существенная взаимосвязь ТТ-генотипа рецептора кальцитонина с развитием остеопороза. У больных ИФА с генотипом ТТ определялись более низкие показатели МПКТ (-2,15 SD) в позвоночнике, чем в проксимальном отделе шейки бедра (-1,42 SD). Следует отметить, что у женщин, больных ИФА, гомозиготное носительство Т аллелей в 1340 позиции гена CALCR обусловливает более высокий риск развития остеопороза поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Больным ИФА за время наблюдения проводились профилактические мероприятия по поводу предотвращения остеопороза и остеопоротических переломов. Они постоянно принимали как кальциевые препараты в суточной дозе 1000-1500 мг (кальций- D3 Никомед Форте, кальцемин) и витамина D (400-600 мг/сутки), так и анаболические стероиды. Использовались немедикаментозные методы профилактики остеопороза: диета, ЛФК, школа для пациентов. Назначалось полноценное питание с достаточным содержанием не только основных ингредиентов (белков, жиров и углеводов), но также минералов и витаминов. Рекомендовалась пища, богатая витамином D, кальцием, магнием, фосфором. Проводились занятия ЛФК. Школа для пациентов включала образовательные беседы с пациентами и их родственниками. Пациенты информировались о заболевании, причинах и факторах, влияющих на его развитие и осложнения. У больных формировались умения и навыки самоконтроля, ответственного отношения к своему здоровью и мотивации к лечению.

Всем больным ИФА с самого начала лечения КС назначались препараты кальция и витамина D в разной дозе, как для профилактики остеопороза, так и в комбинации с другими патогенетическими препаратами (кальцито-нин, бисфосфонаты) для лечения.

Критериями начала лечения остеопороза у больных ИФА являются: уровень минеральной плотности костной ткани, наличие переломов костей и болевой синдром. Уровень минеральной плотности костной ткани, при котором следует назначать фармакологические препараты, определяли с учетом тех индивидуальных факторов риска возникновения переломов, которые не зависели от минеральной плотности костной ткани.

Следует отметить, что применение разработанной системы профилактических мер и лечения остеопороза позволили уменьшить число переломов костей на фоне длительной кортикостероидной терапии. В группе больных ИФА, принимающих кортикостероиды более 5 лет, переломы костей встречались в 9,7 % случаев. В то время как по литературным данным частота переломов при длительном приеме кортикостероидов составляет от 30 до 60% (Насонов Е.Л., 2001; Котельников Г.П., Булгакова C.B., 2010).

При сравнительной оценке результатов денситометрии у больных ИФА через год, наиболее выраженные изменения минеральной плотности костной

ткани произошли в поясничном отделе позвоночника - на 11,7% (р<0,05) уменьшилось число больных с нормальными показателями минеральной плотность костной ткани (с 28,5% до 16,8%), на 8,4% (р>0,05) с остеопоро-зом снизилось (с 21,0% до 12,6%). Частота остеопении возросла на 20,1% (Х2=8,33; р<0,001; СЖ=2,33) (с 50,5% до 70,6%).

Число больных с нормальными показателями МПКТ в проксимальном отделе шейки бедра уменьшилось с 54,7% до 42,7%, разница достоверна (Х2—2,88; р<0,05; ОЯ=1,62), остеопения увеличилась с 38,9% до 51,8% (Х2=3,40; р<0,05), частота остеопороза осталась на том же уровне (6,4% и 5,5%) (разница недостоверна р>0,05).

Пациенты с ИФА получали разные (4) схемы лечения остеопороза. При подборе терапии основным критерием был показатель минеральной плотности костной ткани (Т-индекс). В таблице 1 представлена характеристика групп больных ИФА, с разными схемами лечения остеопороза.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов ИФА

Показатели 1 группа п=19 И группа п=24 III группа п=20 IV группа п=32

Препараты Са и витамина Б (дозы)

1000 мг/400МЕ 1000-1500 мг/бООМЕ 1000-1500 мг/бООМЕ 1500 мг/бООМЕ

Частота переломов костей в % 0 1 (4,2%) 2(10,0%) 7(21,9%)

Болевой синдром в % 0 16(66,7%) 4 (20,0%) 8 (25,0%)

Средине значение Т- критерия (ЙО) -0,96 -1,77 -2,01 -2,75

У больных ИФА, принимающих кортикостероиды и комбинированную терапию, через год наблюдения произведена оценка эффективности профилактики и лечения (табл. 1 и табл. 2). Критериями проводимой терапии являлись: 1. выраженность болевого синдрома; 2. наличие переломов костей; 3. Т- критерий.

Через год наблюдений у пациентов I группы в 10,5% случаев появился болевой синдром, минеральная плотность костной ткани уменьшилась, ДТ- критерия составила -0,07 БО. Во 11 группе был зарегистрирован случай перелома шейки бедра, число пациентов с болевым синдромом достоверно уменьшилось с 66,7% до 25,0% (х2=8,39; р<0,001), минеральная плотность костной ткани уменьшилась, ДТ- критерия составило -0,25 ББ. В 111 группе больных ИФА переломов костей не было, число пациентов с болевым синдромом увеличилось незначительно (с 20,0% до 30,0%). Показатели

минеральной плотности костной ткани улучшились, ДТ- критерия +0,04 ББ. В IV группе не было случаев переломов костей. Число пациентов с болевым синдромом достоверно уменьшилось (с 25,0% до 6,3%) (х2=4,27; р<0,01), улучшилось состояние костной ткани. ДТ- критерия +0,11 Бб (табл. 2).

Таблица 2

Эффективность лечения остеопороза у больных ИФА

Группы пациентов Болевой синдром п(%) Среднее Т-крите значение рия (SD) ДТ- критерия (SD)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 группа (п= 19) 0 2(10,5%) -0,96 -1,3 -0.07

II группа (п=24) 16(66,7%) 6(25,0%) -1,77 -2,02 -0,25

III группа (п=20) 4(20%) 6(30,0%) -2.01 -1,97 0.04

IV группа (п=32) 8(25,0%) 2(6.3%) -2,75 -2,64 0,11

Таким образом, установлено, что назначение препаратов Са с витамином О недостаточно для профилактики и лечения остеопороза у больных ИФА, получающих кортикостероиды. Комбинированная терапия, включающая кальцитонин и бисфосфонаты в сочетании с препаратами Са и витамином Э является наиболее эффективной у пациентов с выраженным осте-опеническим синдромом и остеопорозом. К преимуществам кальцитонина относится значительный анальгетический эффект, что позволяет применять его у больных ИФА с болевым синдромом.

Пациенты с ИФА (10 человек) с прогрессирующим остеопорозом, переломами костей в анамнезе и среднее Т-критерия -3,1 БО, один раз в год инфузионно получили золедроновую кислоту (акласта). Через год достигнута положительная динамика: А Т критерий + 0,4 ББ, переломов костей в этой группе не было.

Остеопороз - распространенное заболевание многофакторного генеза. В настоящее время имеются возможности для ранней диагностики остеопороза, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и предупреждать возникновение переломов. Правильно подобранная схема лечения и адекватная комбинация медикаментов позволяют не только улучшить состояние пациентов и уменьшить болевой синдром, но и предотвратить дальнейшие потери костной массы и новые переломы, что является главной целью лечения и профилактики остеопороза.

ВЫВОДЫ

I. Снижение минеральной плотности костной ткани определяется у 75,8% больных ИФА, что в 2,2 раза чаще по сравнению с контрольной

группой. На формирование остеопороза при ИФА действуют одновременно целый ряд факторов риска, такие, как: женский пол, средний и пожилой возраст, период менопаузы, прием кортикостероидов.

2. У женщин больных ИФА, гомозиготное носительство Т аллелей в 1340 позиции гена САЬСЯ обусловливает более высокий риск развития остеопороза поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. В связи с этим, лицам-носителям варианта ТТ необходимо применять активные меры для профилактики и лечения вторичного остеопороза при назначении им кортикостероидных препаратов.

3. Установлено, что у пациентов с ИФА без кортикостероидной терапии остеопороз выявлялся в 3,2 чаще, чем в контрольной группе (7,8% и 25,0% соответственно). На фоне лечения кортикостероидами у больных ИФА потеря костной массы начинается с первого года лечения, однако частота остеопороза значительно возрастает (с 25,0% до 32,3%) только при терапии более пяти лет.

4. На основании оценки Т-критерия были разработаны рациональные схемы профилактики и лечения остеопороза при ИФА, включающие анти-резорбтивные препараты и немедикаментозные методы. Подтвержден анальгетический эффект миакальцика в 41,7% случаев. Применение комбинированной терапии препаратами кальция, витамина О, кальцито-нина и бисфосфонатов позволяет значительно улучшить состояние минеральной плотности костной ткани при выраженной остеопении и остеопорозе (Т-критерий менее -2,0 80).

5. Применение разработанной системы профилактических мер и лечения остеопороза позволяют уменьшить число переломов костей на фоне длительной кортикостероидной терапии. В группе больных ИФА, принимающих кортикостероиды более 5 лет частоту переломов костей удалось снизить до 9,7 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод костной денситометрии должен входить в комплексное обследование пациентов с ИФА для определения состояния минеральной плотности костной ткани с целью оценки результатов профилактики и лечения остеопороза.

2. При назначении терапии больным ИФА целесообразно определение частоты полиморфизма гена рецептора кальцитонина (САЬСЯ), что даст возможность применять активные меры профилактики и лечения остеопороза у больных ИФА.

3. После установления диагноза ИФА, при назначении комплексной терапии, включающей кортикостероиды, должны учитываться факторы риска остеопороза (пол, возраст, менопауза) и результаты

денситометрии. С целью профилактики и лечения все пациенты должны соблюдать сбалансированную диету (ограничение углеводов, поваренной соли, острой и жирной пищи, ежедневно употреблять продукты, богатые белком, солями калия, кальция), выполнять физические упражнения, принимать анаболические стероиды (ретаболил в\м один раз в месяц), препараты кальция и витамина D.

4. При подборе антирезорбтивных препаратов необходимо учитывать наличие факторов риска, болевого синдрома и степень снижения Т-критерия. Показанием для назначения бисфосфонатов является снижение Т-критерия <-1,0 SD. К преимуществам капьцитонина относится анальгетический эффект. При наличии факторов риска, болевого синдрома и значении Т-критерия менее -2,0 SD наиболее рациональна комбинация бисфосфонатов с кальцитонином.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1. Новикова JI.H., Дзадзуа Д.В., Сперанская А. А., Двораковская И.В., Алексеев Д. А. / Обострение идиопатического фиброзирующего апьвеолита //Врач.-2010,- №10,- С. 46-49.

2. Дзадзуа Д.В., Новикова Л.Н., Николаева Ю.В., Сперанская A.A., Баранова О.П. / Лечение остеопороза у больной идиопатическим фибрози-руюшим альвеолитом // Врач. - 2011. - № 3. - С. 52-55.

3. Захарова A.C., Новикова Л.Н., Сперанская A.A., Дзадзуа Д.В., Баранова О.П., Двораковская И.В. / Поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани// Учебное пособие под ред. проф. М.М. Ильковича. - Издание СПбГМУ: СПб., 2011. - С. 32.

4. Ulitina A., Dzadzua D., Novikova L., Pavlenko I., Ilkovich Y., Dubina M. // ERS Ann. Cong. - Amsterdam, 2011. - P. 1999.

5. Baranova O., Speranskaya A., Dvorakovskaya 1., Dzadzua D. The efficiency of Langerhans' cell hystiocytosis treatment (3 years follow-up) // ERS Ann. Cong. -Amsterdam, 2011.-P. 638.

6. Улитина A.C., Новикова Л.H., Дзадзуа Д.В., Илькович Ю.М., Дубина М.В. / Профилактика стероидного остеопороза у больных идиопатическим фиб-розирующим альвеолитом (ИФА)// Болезни органов дыхания. - 2010. - №1 -С. 19-28.

7. Илькович Ю.М., Улитина A.C., Новикова Л.Н., Дзадзуа Д.В., Дубина М.В. Остеопороз при идиопатическом фиброзирующем альвеолите: механизмы развития, профилактика и лечение//Доктор. Ру. - 2010-№6(57) - С. 63-70.

8. Новикова Л.Н., Захарова A.C., Дзадзуа Д.В., Баранова О.П., Корзина Н.В., Сперанская A.A., Гичкин А.Ю., Каменева М.Ю., Суховская O.A. / Результаты применения Лонгидазы у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом // Доктор. Ру. - 2011- №6 (65) - С. 50-57.

Лицензия ИД№00597 от 15.12.99 Подписано в печать 22.02.12. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 447/12 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ