Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии

Субботина, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Субботина, Ирина Владимировна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии

На правах рукописи

Ои^" ■

СУББОТИНА Ирина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

Санкт-Петербург 2009

003471000

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гусев Денис Александ рович доктор медицинских наук Мехтиев СаГшр Насрединович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук Крыснж Олег Богданович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова»

Защита состоится « июня 2009 года в /О часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Салкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан « ОЬъ анредя 2009 года

С6Г

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Циррозы печени занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Это связано с широкой распространенностью их основных этиологических факторов в виде персистирования гепатотропных вирусов, сочетающихся с ростом потребления алкоголя, а также высоким уровнем смертности (Яковенко А. В., 1998; Ивашкин С. И,, 1998; Kalaitzakis Е., 2007).

Необходимость изучения особенностей течения цирроза печени обусловлена развитием тяжелых осложнений и высокой частотой инвалидизации больных. При этом увеличение числа этиологических факторов в прогрессировании заболевания определяет - необходимость дифференцированного подхода в проведении профилактических и лечебных мероприятий. Важно заметить, что более чем у 50% больных манифестация болезни может происходить на этапе декомпенсированной стадии, наличие которой свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, когда более чем у 70% больных в качестве единственного метода лечения рассматривается трансплантация печени, проведение которой в нашей стране ограничено (Калинин А. В., 2001; Павлов А. И., 2005; Ивашкин В. Т., 2006; Белоусов Ю. Б., 2009; Gunnarsdottir S. А., 2005).

По данным ВОЗ, за последние 20 лет показатель смертности от цирроза печени возрос до 10-20 на 100000 населения в год (в США ежегодно от терминальной печеночной недостаточности на фоне алкогольно-вирусного поражения печени умирает до 20000 человек). На сегодняшний день цирроз печени как причина смерти занимает 10-е место и входит в 6 основных причин у лиц наиболее трудоспособного возраста 35-55 лет. Отмечается рост больничной летальности за период с 2005 по 2007 гг. с 20% до 30% (Хазанов А. И. и соавт., 2007; Иванов В. Я., 2009).

Осложнения цирроза печени являются наиболее частой причиной смерти у больных гастроэнтерологического профиля, составляя не менее 40% от общего числа пациентов (Сюткин В. Е., 2003; Zhao М., 1997). Следует заметить, что общая смертность, обусловленная циррозом печени, варьирует в различных странах. Так в Европе она колеблется от 4,6 на 100000 жителей в Норвегии, до 103,8 на 100000 человек в Молдове (Хазанов А. И. и соавт., 2007). В соответствии с данными ВОЗ, высоким уровнем смертности от цирроза печени считается превышение 25 случаев летальных исходов в год на 100000 жителей, а низким - менее 10 случаев (Яковенко А. В., 2006; Шерлок Ш., 1999; Koslin D., 1987; Merion R. М„ 2003).

На сегодняшний день, как свидетельствует анализ литературных данных, ни одна из прогностических шкал (Child-Pugh, GAHS, MELD) не позволяет достоверно оценивать риск летального исхода при циррозе печени.

В этой связи одной из наиболее важных проблем современной гепатологии является изучение предикторов декомпенсации цирроза печени, которые связаны с летальным исходом заболевания.

Цель исследования. На основании комплексного обследования изучить этиологические факторы, клинические, лабораторные, инструментальные особенности течения, определяющие исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии, и разработать модель прогноза заболевания.

Задачи исследования.

1. Проанализировать этиологические факторы цирроза печени, сочетающиеся с его декомпенсацией и неблагоприятным исходом.

2. Изучить клинические проявления цирроза печени, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания.

3. Выявить лабораторные показатели, позволяющие оценить риск развития летального исхода цирроза печени.

4. Оценить инструментальные показатели цирроза печени, связанные с его неблагоприятным прогнозом.

5. Разработать прогностическую модель оценки риска летального исхода у больных циррозом печени.

Научная новизна.

Ассоциированное вирусно-алкогольное поражение является основной этиологической причиной развития летального исхода у больных циррозом печени. Наличие высокой градации печеночной энцефалопатии у пациентов с первичной декомпенсацией цирроза печени значимо связано с летальным исходом заболевания.

Появление эритроцитурии у больных циррозом печени является прогностическим фактором в развитии летального исхода заболевания.

Модель прогноза исхода заболевания у больных циррозом печени включает наличие рецидивов декомпенсации, оценку печеночной энцефалопатии (Ш-1У стадия), варикозного расширения вен пищевода (до 1П степени), уровня общего белка (менее 60 г/л), удлинение международного нормализованного отношения (более 2,0), активности

аспартатаминотрансферазы (более 120 Ед/л), содержания мочевины (более 15 ммоль/л) в сыворотке крови и эритроцитов в моче.

У больных с декомпенсацией цирроза печени наблюдается снижение активности вирусной репликация НСУ и НВУ.

Практическая значимость.

Выделены этиологические и клинические особенности течения цирроза печени, сочетающейся с неблагоприятным исходом заболевания: ассоциированное вирусно-алкогольное поражение печени,_ первичная декомпенсация, печеночная энцефалопатия высоких градаций, резистентный асцит и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, позволяющие оценить прогноз заболевания.

Определены лабораторно-инструментальные предикторы риска летального исхода у больных циррозом печени, что позволяет прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.

Разработана модель прогноза неблагоприятного исхода заболевания, что позволяет рекомендовать включение данной системы в оценку краткосрочной выживаемости больных циррозом печени.

Личное участие автора в получении результатов. Автором разработана формализованная история болезни, лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, сформирована база данных, проанализирована медицинская документация и проведена статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, иыноснмые на защиту.

1. Ассоциированное вирусно-алкогольное поражение у больных циррозом печени является основной этиологической причиной развития летального исхода, высокую вероятность которого определяют первичная декомпенсация заболевания, прогрессированис варикозного расширения вен пищевода (до III степени) и печеночной энцефалопатии (до III-IV стадий).

2. Активность трансаминаз в сочетании со снижением белково-синтетической функции печени и нарушением выделительной и фильтрационной функции почек являются высоковероятными признаками летального исхода у больных циррозом печени.

3. У больных с декомпенсированным циррозом печени снижается активность вирусной репликации HCV и HBV.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебно-диагностической работе кафедры инфекционных болезней и второй кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Полученные данные могут быть использованы в работе специализированных отделений гепатологического профиля, инфекционных стационарах, поликлиниках.

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей 442 окружного военного госпиталя им. 3. П.Соловьева (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции слушателей и клинических ординаторов Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 105 страницах машинописи, иллюстрированы 31 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 101 отечественных к 101зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выборка больных ЦП, вошедших в исследование, формировалась в результате целенаправленного отбора в 20062008 годах в клиниках кафедры инфекционных болезней и 2-й кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, а также на клинической базе 2-й кафедры терапии усовершенствования врачей в многопрофильном стационаре (3 городская больница города Санкт-Петербурга).

Всего в обследование воШел 531 больной циррозом печени. 101 человек из них были включены в результате проспективного, а 430 ретроспективного отбора. Диагноз цирроз печени устанавливался после оценки жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, объективных и лабораторно-инструментальных данных в соответствии с критериями международного конгресса гастроэнтерологов (1994), СЫМ-Р^И и МКБ-10. Пациенты с другими гастроэнтерологическими и кардиоваскулярными болезнями, которые могли повлиять на клиническое течение и исход заболевания, из исследования исключались.

Средний возраст пациентов составил 53 ± 7 лет, а соотношение мужчин: женщин " 1,4:1,0. При этом средний возраст мужчин оказался несколько ниже: 51 ± 8 лет, в сравнении с женщинами, у которых средний возраст составил 55 ± 6 лет.

В рамках поставленных задач больные циррозом печени были разделены на две группы. Первая, группа сравнения (п=331) состояла из пациентов с благоприятным исходом госпитализации. Вторая, опытная (п=200), включала пациентов, у которых стационарное лечение закончилось летальным исходом.

Всем больным циррозом печени было проведено комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Клиническое обследование больных содержало оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни, характера сопутствующей патологии, данных объективного исследования. Среди жалоб оценивалась выраженность геморрагического, холестатического, болевого абдоминального, отечно-асцитического и интоксикационного синдромов. ;

В анамнезе оценивался возраст в начале заболевания, общая длительность цирроза печени и продолжительность его стабильного течения. Кроме того, учитывали наличие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, предшествующее лечение, причины ухудшения заболевания (прием алкоголя, перенесенное интеркуррентное заболевание, нервно-психическое перенапряжение, физические перегрузки). Особое внимание уделяли возможным источникам и путям инфицирования, наличию вредных привычек (употребление алкоголя, табакокурение).

Применяемые физикальные методы обследования проводились в полном объеме. Особое внимание уделялось признакам активности патологического процесса в печени, наличию телеанГиоэктазий, истеричности склер,

желтушности кожных покровов, болезненности при пальпации правого подреберья, расширения подкожных вен живота и выраженности асцита.

Оценка степени угнетения сознания производилась по шкале Глазго. Обследование больных с признаками печеночной энцефалопатии включало оценку клинического состояния и консультацию невропатолога. Печеночная энцефалопатия верифицировалась на основании жалоб (пациенты оценивали субъективные ощущения по пятибалльной шкале), анамнестических и клинических данных; когнитивная дисфункция определялась с помощью метода «10 слов» А. Р. Лурье оценивающего нарушения кратковременной и отсроченной памяти, и таблиц Шульте, разработанных для диагностики снижения концентрации внимания. Нарушения моторики выявлялись по динамике почерка, так же оценивались изменения сознания, личности, интеллекта, речи, наличие астериксиса. Психометрическое тестирование включало в себя проведение теста связи чисел часть А, теста числовых символов и теста линий.

Общеклинические лабораторные исследования крови и мочи осуществлялись на основе стандартных методик. Пациентам были проведены клинический анализ периферической крови (с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов), общий анализ мочи, а также контроль биохимических показателей сыворотки крови (общий белок и альбумин, билирубин, трансаминазы, холестерин, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, электролиты, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение). При косвенном определении степени активности патологического процесса в печени учитывалась выраженность биохимических синдромов цитолиза, холестаза, мезенхималыюго воспаления и печеночно-клеточной недостаточности. Биохимическая активность цирроза печени различалась как минимальная, умеренная, высокая, в зависимости от степени повышения активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT).

Для оценки функционального состояния почек исследовался уровень креатинина, мочевины и эритроциты.

Для этиологической верификации диагноза проводилось подробное вирусологическое исследование крови с помощью иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

С целью определения стадии патологического процесса в печени, диагностики осложнений пациентам проводилось общепринятое инструментальное обследование.

Комплексное ультразвуковое исследование живота включало ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени в В-режиме. В ходе исследования оценивались размеры органов (печень, селезенка, наличие и объем асцита), диаметр воротной и селезеночной вен.

Выполнялась фиброгастродуоденоскопия, при которой изучалось наличие варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, язв и эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. С учетом угрозы развития кровотечения из варикозно-расширенных вен, оценивались косвенные

эндоскопические показатели, свидетельствующие о высокой угрозе кровотечения. Степень варикозно-расширенных вен у больных устанавливалась на основании диаметра вен, оценки эффекта надавливания на них эндоскопом и наличия косвенных показателей угрозы кровотечения. Кроме варикозно-расширенных вен в пищеводе и кардиальном отделе желудка, оценивались признаки портальной гастропатии.

Всем пациентам проводилась сцинтиграфия печени, при которой изучались размеры и характер накопления радиофармакологического препарата в печени и селезенке, признаки портальной гапертензии. При проведении исследования оценивалось время максимального накопления радиоизотопа в печени и период его полувыведения.

Математическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики (Реброва О.Ю., 2003; Григорьев С.Г., 2006).

Для проверки близости к, нормальному распределению наблюдавшихся значений факторов и параметров (то есть сопоставления теоретически и экспериментально полученных распределений) был использован критерий Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка Проверку исходных данных осуществляли на соответствие закону нормального распределения, на обнаружение ошибок и выскакивающих значений в них.

Дисперсии и центральные тенденции количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального описывали медианой и интерквартильным размахом (25-й процентиль — нижний квартиль и 75-й процентиль - верхний квартиль), Ме (1^-1^).

Как основной исследовательский метод многомерной статистики использовался дискриминантный анализ, применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определённым набором признаков к одному из известных классов. Кроме того, в качестве одного из инструментов математического моделирования использовалась логистическая регрессия, представляющая собой нелинейную функцию распределения вероятностей. Этот метод обеспечивал выработку математического выражения сочетанного влияния многих переменных на исход, который назывался математической моделью прогноза. Метод логистической регрессии позволил получить прогноз альтернативного исхода заболевания в виде вероятности одного из вариантов в долях единицы или в процентах, то есть в виде количественной оценки его вероятности, что в ряде случаев было использовано для прогноза на разных этапах патологического щюцесса.

При проведении дискриминантного анализа путем пошаговой процедуры отбора было проведено ранжирование переменных с тем, чтобы задача решалась в пространстве ключевых переменных, первоначально определенных эмпирическим путем, а также с использованием корреляционного анализа. Степень важности и информативность симптомов, содержащихся в матрице наблюдений, оценивались по величине Б-критерия Фишера. В модель включались переменные, для которых уровень значимости в соответствующем шаге регрессии по Р-критерию был не менее 0,05, а уровень значимости

объясняемой за счет данной переменной дисперсии целевой (группирующей) переменной был не менее 0,001. Кроме того, оценка информативности переменных, включённых и не включённых в линейную дискриминантную функцию (ЛДФ), дополнительно оценивалась по критериям Wilks'Lambda, Partial Lambda и толерантности симптомов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows. Создание базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Excel 2007.

Результаты исследования.

Установлено, что заболеваемость циррозом печени и смертность, вследствие этого заболевания,, минимальны у пациентов в возрасте до 30 лет. В период от 30 до 50 лет для мужчин была характерна в 2 раза большая заболеваемость и в 3 раза большая смертность. Данный факт был обусловлен увеличением доли больных с алкогольной этиологией среди лиц мужского пола. При достижении 50 лет и старте выявлялось обратное изменение структуры заболеваемости, однако в структуре смертности по-прежнему преобладали мужчины.

Преобладающим среди этиологических факторов цирроза печени явилось сочетание алкогольного и вирусного поражения печени, вторым по частоте было злоупотребление алкоголем в виде хронической алкогольной интоксикации. В группе с благоприятным исходом количество пациентов, не употребляющих алкоголь, было более чем в 2. раза выше, чем в группе с летальным исходом (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости различных этиологических факторов у больных циррозом печени. По оси абсцисс - этиологические факторы, по оси ординат -частота встречаемости этиологического фактора, %.

При анализе длительности употребления, а также вида употребляемых спиртных напитков, статистически значимых различий зафиксировано не было.

Оценка уровня виремии у больных циррозом печени с вирусной этиологией заболевания характеризовалась либо отсутствием, либо низким уровнем виремии во всех группах, при отсутствии достоверной разницы у больных с различным исходом цирроза печени.

60% 1

ОЦП(п=531)

HCV HBV Алкоголь HCV+ или

(п=72) (п=7б) (п=199) HBV+Алк

(п=254)

Используемые в настоящие время системы прогноза летального исхода у больных циррозом печени с позиций дискриминантного анализа основаны на клинических и лабораторных характеристиках заболевания. При этом в практике предлагаемые этими моделями критерии не определяют перспективы клинического течения заболевания. В частности система Child-Pugh не учитывает степень ВРВП, в связи с чем, она не позволяет прогнозировать кровотечение из варикозио-расширенных вен, одного из основных причин летального исхода при циррозе печени. Попытки усовершенствовать шкалу Child-Pugh с помощью введения в нее степени ВРВП несколько повысили точность прогноза у больных классов А и В, однако, ее чувствительность и специфичность продолжают оставаться низкими (Biggins S., 2006).

По сравнению с ней, модель MELI) позволяет более точно прогнозировать выживаемость и риск смерти пациентов с циррозом печени. Немаловажным фактом является простота использования этой системы (Freeman R. В. Jr., 2003; Merion R. М., 2003; Wiesner R., 2003; Guha I. N.. 2006; Cai C-J., 2008).

Так, были рассчитаны показатели шкалы MELD в 1-3 сутки госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Результаты оценки риска летального исхода больных циррозом печени на основании шкалы MELD

Показатель Риск летального исхода (%)

Прогностическая способность 64,6

Чувствительность 52,6

Специфичность 82,7

Ложноотрицательный ответ 47,4

Ложноположительный ответ 17,3

Результаты прогноза исхода цирроза печени по шкале MELD превысили риск неблагоприятного исхода заболевания почти у 17,3% пациентов в группе сравнения и недооценили его почти у половины пациентов опытной группы. Данная шкала оказалась малочувствительной и специфичной в исследуемой группе пациентов.

Собственный анализ комплекса клинических и лабораторно-инструментальных показателей у больных циррозом печени в процессе стратифицированного отбора позволил выявить факторы, связанные с высокой вероятностью летального исхода.

Зарегистрирована взаимосвязь между неблагоприятным исходом цирроза печени и данными анамнеза, которые выявлялись в виде факта злоупотребления алкоголем, наличия вирусной инфекции, количеством кровотечений из ВРВП в данную госпитализацию, продолжительностью ремиссии перед настоящей декомпенсацией цирроза печени и общей

длительностью заболевания (Щукин М. А., 1998; Раповец В. А., 2005; Шерлок Ш., 1999).

Наиболее тесная взаимосвязь была обнаружена между летальным исходом и первичной декомпенсацией заболевания (рис. 2).

100%

ОЦПсБИ(п=331) И ЦП с ЛИ (п=200)

50% J

Первичная

Рецидив

Рис. 2. Сравнительная частота выявления первичной декомпенсации и рецидива декомпенсации у больных циррозом печени с различным исходом заболевания. По оси абсцисс - декомпенсация, по оси ординат — частота встречаемости первичной декомпенсации и рецидива декомпенсации у больных циррозом печени, %.

Наиболее значимыми из клинических признаков явились: желтуха, проявления печеночной энцефалопатии, кожный зуд, тяжесть в правом подреберье; асцит, в особенности его резистентная к мочегонной терапии форма. Важным явилось то, что высокие градации печеночной энцефалопатии были напрямую связаны со смертью больных циррозом печени (рис. 3).

□ ЦП с БИ (п=331)

60% 1 ШЦП с ЛИ (п=200)

40% -

20% -

ПЭ I-II степень III степень Прекома и отсутствует кома

Рис. 3. Частота выраженности печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания. По оси абсцисс - степень печеночной энцефалопатии, по оси ординат — частота встречаемости печеночной энцефалопатии по степеням, %.

Увеличение риска развития летального исхода было ассоциировано так же с эндоскопическими характеристиками в виде: ВРВП III ст. и портальной гастропатии III ст. (Шерлок Ш, 1999). Наиболее специфичным эндоскопическим симптомом оказались ВРВП III ст.

80% 60% 40% 20% 0%

Her ВРВП I степень II степень III степень

Рис. 4. Частота выраженности варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания. По оси абсцисс - степень варикозно-расширенных вен пищевода, по оси ординат -частота встречаемости варикозно-расширенных вен пищевода по степеням, %.

Из лабораторных данных неблагоприятный исход заболевания сочетался со снижением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитопенией, лейкоцитозом.

Изменения биохимических показателей при циррозе печени характеризовались прогрессированием синдром-ов цитолиза в виде роста активности AJIT, ACT, холестаза в виде увеличения уровня общего и прямого билирубина; нарушением белково-синтетической функции печени в виде гипопротеинемии, альбуминемии, снижения ПТИ и удлинения MHO; ростом креатинина и мочевины крови; снижением уровня натрия в сыворотке крови.

К наиболее характерным изменениям отнесены выраженное сочетание цитолитического и гепатодепрессивного синдромов (рис. 5, 6, 7).

г/л 80.0

60,0

40,0

20,0

0,0

75,0 68.0 |

62,0

Общий белок

69,0 60,51 54,01

60% 40% 20% 0%

ПТИ 64,0% 54,0% I

60,0%

44,0% 1

46,7% ЩбШШШ

35,3%

ЦПсБИ

ЦП с ЛИ

ЦПсБИ

ЦП с ЛИ

ПЦП с БИ (п=331) В ЦП с ЛИ (п=200)

Рис. 5. Динамика показателей протеинограммы у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания, Ме (иц-!-^).

ЦП с БИ ЦП с ЛИ

Рис. 6. Показатели MHO у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания, Me (Uq-Lq).

ЦП с БИ ЦП с ЛИ ЦП с БИ ЦПсЛИ

Рис. 7. Показатели трансаминаз у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания, Ме (1^-1^.

Изменения в общем анализе мочи у больных с летальным исходом характеризовались протеинурией и стойкой эритроцитурией. Важным неблагоприятным прогностическим фактором, достоверно связанным с летальным исходом явилась эритроцитурия (рис. 8). Данные изменения подтверждались повышением уровня мочевины в группе больных с летальным исходом (рис. 9). Это свидетельствует о поражении канальцевого аппарата почек, начальных проявлениях гепаторенального синдрома или о криоглобулинемической нефропатии в виде мочевого синдрома (Захарова Е. В., 2005; Пиманов С. И., 2005).

О ЦП с БИ (n=331)

Белок Белок Эритроцит- Лейкоцит-

<0,33 г/л >0,33 г/л урия урия

Рис. 8. Показатели общего анализа мочи у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания. По оси абсцисс - показатели анализа мочи, по оси ординат - частота встречаемости протеинурии, лейкоцитурии и эритроцитурии, %.

ммоль/л

20,0 10,0 0,0

Мочевина

мкмоль/

Креатинин

5,0

8,7

287,0

185,0 132,0 I

107,0

ЦПсБИ

ЦПс ЛИ

ЦП с БИ ЦП с ЛИ

Рис. 9. Показатели мочевины и креатияина у больных циррозом печени в зависимости от исхода заболевания, Me (Uq-Lq).

Наиболее значимыми признаками, связанными с развитием летального исхода у больных циррозом печени, явились: первичная декомпенсация заболевания, наличие ВРВП 1П ст., . высокая градация печеночной энцефалопатии, гипопротеинемия, удлинение MHO, повышенный уровень мочевины, высокая активность ACT, эритроцитурия.

Учитывая признаки, связанные с развитием летального исхода у больных циррозом печени, мы предложили собственную модель определения риска летального исхода, которая по специфичности и чувствительности не уступает модели MELD.

Соответствующая модель линейной дискриминантной функции (ЛДФ) имела вид (1):

ЛДФ = 1,56 • Хх + 0,08 • Х2 + 1,20 • Х3 + 0,004 ■ Х4 + 0,02 • Х5 - 0,04 • Х6 -0,66-Х7 + 0,21 -Х8- 2,60, (1)

где ЛДФ - каноническая линейная дискримияантная функция (абс.).

Признаки, входящие в состав уравнения:

Хг- значение MHO;

Х2~ уровень мочевины в крови (ммоль/л);

Хг ВРВП III ст. (Х3=1 нет, Х3=2 есть);

Х4" активность ACT в крови (Ед/л);

Х5- содержание эритроцитов в моче (Х5=1 нет, Х5=2, 3, 4, 5 и т. д.);

Х,г уровень общего белка в крови (г/л);

Х7» декомпенсация ЦП (Х7=1 первичная, Х7=2 повторная);

Х8- ПЭ (Х8=1 нет, Х8=2 есть, Х8=3 I-I1 ст., Х«=4 П-Ш ст., Х8=5 кома).

Для использования предложенной системы в практике по оценке исхода заболевания с учетом выпадающих и промежуточных переменных в зависимости от значения ЛДФ был применен логистический регрессионный анализ. Кривая функции логистической регрессии, соответствующая

уравнению, представляет собой непрерывно возрастающую от 0 до 100% кривую (рис. 10).

Вероятность летального исхода

100% -90% 80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Рис. 10. График расчёта вероятности летального исхода в зависимости от значения ЛДФ. По оси абсцисс - значение ЛДФ, по оси ординат - вероятность летального исхода, %.

Математическая модель оценки риска летального исхода (МОРЛИ) была статистически значима и обладала высокой прогностической способностью при

уровне безошибочности, превышающем 91% (табл. 2).

Таблица 2

_____Результаты практического применения шкалы МОР ЛИ__

Показатель Риск летального исхода (%)

Прогностическая способность 91,4

Чувствительность 87,5

Специфичность 92,6

Ложноотрицательный ответ 12,5

Ложноположительный ответ 7,4

100% i 80% 60% 40% 20%

О MELD ШМОРЛИ

Прогностич. Чувствитель- Специфич- Ложноотриц. Ложнополож. способность ность ность ответ ответ

Рис;. 11. Сравнительная оценка показателей MELD и МОР ЛИ у больных циррозом: печени. По оси абсцисс — показатели эффективности моделей, по оси ординат — частота встречаемости показателей эффективности, %.

Сравнение результатов предложенной модели с результатами MELD продемонстрировало не только её более высокую прогностическую способность, чувствительность и специфичность, но и низкую вероятность ложноотрицательных и ложноположительных ответов (рис. 11).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой этиологической причиной декомпенсации и неблагоприятного исхода цирроза печени является сочетанное вирусно-алкоголыгое поражение.

2. Основными клиническими особенностями больных циррозом печени связанными с неблагоприятным исходом заболевания явились сочетание первичной декомпенсации болезни с печеночной энцефалопатией высоких градаций, а так же наличие резистентного асцита и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе.

3. Лабораторными показателями (предикторами) летального исхода больных циррозом печени, являются: снижение общего белка менее 60 г/л в сочетании с ростом уровня мочевины более 15 ммоль/л, активность аспартатаминотрансферазы более 120 Ед/л, удлинение международного нормализованного отношения в 2 раза, эритроцитурия. Уровень активности вирусной репликации HCV и HBV не повышает вероятность летального исхода.

4. Инструментальными показателями (предикторами) летального исхода у пациентов с декомпенсированным циррозом печени являются: наличие варикозно-расширенных вен пищевода III степени и портальной гастропатии LII степени.

5. Прогностическая модель оценки риска летального исхода у больных циррозом печени включает сочетание декомпенсации заболевания с прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью и печеночной энцефалопатией, сохраняющийся цитолиз на фоне нарушения выделительной и фильтрационной функции почек и высокую степень варикозно-расширенных вен пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки исхода цирроза печени в данную госпитализацию у больных следует оценивать наличие рецидивов декомпенсации заболевания и кровотечений в анамнезе, стадию печеночной энцефалопатии, степень варикозного расширения вен пищевода, уровень общего белка, мочевины, международного нормализованного отношения, аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, наличие эритроцитов в моче.

2. У пациентов с декомпенсацией цирроза печени нецелесообразно определять характеристики вирусного процесса, как показатели мало связанные с исходом заболевания.

3. Благоприятный исход цирроза печени можно прогнозирозать при отсутствии высоких градаций печеночной энцефалопатии у больных с первичной декомпенсацией, сохранении белково-синтетической функции печени, уровне общего белка более 60 г/л, международного нормализованного отношения до 2,0, отсутствии выраженного цитолиза, аспартатаминотрансферазы менее 2 норм, варикозного расширения вен пищевода III степени, нарушения выделительной и фильтрационной функции почек, уровне мочевины менее 15 ммоль/л.

4. Неблагоприятный исход цирроза печени можно прогнозировать при наличии у больцых первичной декомпенсации, сочетающейся с высокими градациями печеночной энцефалопатии, варикозно-расширенными вен£1ми пищевода III ст., гипопротеинемией менее 60 г/л, удлинением международного нормализованного отношения в 2 раза, уровнем мочевины более 15 ммоль/л, активностью аспартатаминотрансферазы более 120 Ед/л, эритроцитурией.

5. Для оценки риска летального исхода у пациента с циррозом печени возможно использование следующей формулы:

ЛДФ = 1,56 • Хг + 0,08 • Х2 + 1,20 • Х3 + 0,004 • Х4 + 0,02 • Х5 - 0,04 • Х6 - 0,66 • Х7 + 0,21 • Х8 - 2,60;

где ЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция.

Признаки, входящие в состав уравнения: Хг значение MHO, Х2- уровень мочевины в крови (ммоль/л), Х3- ВРВП III ст. (Х3=1 нет, Хз=2 есть), Х4-активность ACT в крови (Ед/л), Х5- содержание эритроцитов в моче (Х5=1 нет, Х5=2, 3, 4, 5 и т. д.), Хб- уровень общего белка в крови (г/л), Х7- декомпенсация цирроза печени (Хг=1 первичная, Xf=2 повторная), Х8- печеночная энцефалопатия (Х8=1 нет, Х8=2 есть, Х8=3 1-П ст., Х8=4 II-III ст., Х8=5 кома).

Для решения данной математической модели, значения предиктных признаков конкретного пациента подставляются в формулу и решается уравнение. Значение ЛДФ подставляются в график. При значениях ЛДФ<2,18 вероятность летального исход у больных циррозом печени незначительна, тогда как, при значениях ЛДФ>2,18 его вероятность превышает 50%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мехтиев С. Н. Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени / С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, И. В. Субботина, О. А. Мехтиева, М. В. Шаповалова // Лечащий врач. - 2008. -№6.-С. 12-18.

2. Мехтиев С. Н. Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита / С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, И. В. Субботина О. А. Мехтиева, М. В. Шаповалова // Лечащий врач. - 2008. - №7. - С. 16-21.

3. Субботина И. В. Клинические и этиологические факторы у стационарных больных с декомпенсированным циррозом печени / И. В. Субботина, С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2008. - С. 198-199.

4. Субботина И. В. Анализ факторов риска летального исхода у больных циррозом печени / И.В. Субботина, С.Н. Мехтиев, М.В. Шаповалов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2009. - С. 180.

5. Субботина И. В. Особенности инструментальных характеристик декомпенсированного цирроза печени, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания / И. В. Субботина, С.Н. Мехтиев, М. В. Шаповалов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. — СПб., 2009. - С. 181.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ — аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БИ — благ оприятный исход

ВРВП — варикозно-расширенные вены пищевода ЛДФ - линейная дискриминантная функция ЛИ — летальный исход , v.

MHO - международное нормализованное отношение MELD - модель терминальной стадии болезни печени МОР ЛИ - модель оценки риска летального исхода HBV - вирусный гепатит В HCV - вирусный гепатит С ПТИ - протромбиновый индекс ПЭ - печёночная энцефалопатия ЦП - цирроз печени

Подписано в печать 27.04.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ №407

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Субботина, Ирина Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиологическая характеристика больных циррозом печени.

1.2. Клинические характеристики цирроза печени, связанные с летальным исходом заболевания.

1.3. Характеристика лабораторных показателей, связанных с летальным исходом у больных циррозом печени.

1.3.1. Гематологические показатели, связанные с летальным исходом у больных циррозом печени.

1.3.2. Биохимические показатели, связанные с летальным исходом у больных циррозом печени.

1.4. Особенности инструментальных характеристик, отражающих прогрессирование цирроза печени и вероятность летального исхода.

1.5. Прогностические системы оценки риска летального исхода у больных циррозом печени.

1.6. Формулировка вопросов, подлежащих исследованию.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы.

2.2.2. Лабораторные методы.

2.2.3. Инструментальные методы.

2.2.4. Методы многомерного статистического анализа.

Глава 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

4.1. Особенности лабораторных показателей у больных циррозом печени, связанные с неблагоприятным исходом заболевания.

4.2. Данные инструментальных методов исследования у больных циррозом печени, связанные с неблагоприятным исходом заболевания.

Глава 5. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, СВЯЗАННЫХ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Субботина, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность исследования.

Циррозы печени (ЦП) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Это связано с широкой распространенностью их основных этиологических факторов в виде персистирования гепатотропных вирусов, сочетающихся с ростом потребления алкоголя, а также высоким уровнем смертности [17, 18, 19, 38, 51, 88, 145].

Необходимость изучения особенностей течения ЦП обусловлена развитием тяжелых осложнений и высокой частотой инвалидизации больных. При этом увеличение числа этиологических факторов в прогрессировании заболевания определяет необходимость дифференцированного подхода в проведении профилактических и лечебных мероприятий. Важно заметить, что более чем у 50% больных манифестация болезни может происходить на этапе декомпенсированной стадии, наличие которой свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, когда более чем у 70% больных в качестве единственного метода лечения рассматривается трансплантация печени, проведение которой в нашей стране ограничено [4, 45, 40, 43, 66, 135].

По данным ВОЗ, за последние 20 лет показатель смертности от ЦП возрос до 10-20 на 100000 населения в год (в США ежегодно от терминальной печеночной недостаточности на фоне алкогольно-вирусного поражения печени умирает до 20000 человек). На сегодняшний день ЦП как причина смерти занимает 10-е место и входит в 6 основных причин у лиц наиболее трудоспособного возраста 35-55 лет [36]. Отмечается рост больничной летальности за период с 2005 по 2007 гг. с 20% до 30% [36, 93].

Осложнения ЦП являются наиболее частой причиной смерти у больных гастроэнтерологического профиля, составляя не менее 40% от общего числа пациентов [85, 202]. Следует заметить, что общая смертность, обусловленная ЦП, варьирует в различных странах. Так в Европе она колеблется от 4,6 на 100000 жителей в Норвегии, до 103,8 на 100000 человек в Молдове [91]. В соответствии с данными ВОЗ, высоким уровнем смертности от ЦП считается превышение 25 случаев летальных исходов (ЛИ) в год на 100000 жителей, а низким - менее 10 случаев [94, 100, 152, 166].

На сегодняшний день, как свидетельствует анализ литературных данных, ни одна из прогностических шкал Child-Pugh, GAHS, MELD не позволяет достоверно оценивать риск ЛИ при ЦП.

В этой связи одной из наиболее важных проблем современной инфектологии и гепатологии является изучение предикторов декомпенсации ЦП, которые связаны с ЛИ заболевания.

Цель исследования.

На основании комплексного обследования изучить этиологические факторы, клинические, лабораторные, инструментальные особенности течения, определяющие исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии, и разработать модель прогноза заболевания.

Задачи исследования.

2. Изучить клинические проявления цирроза печени, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания.

3. Выявить лабораторные показатели, позволяющие оценить риск развития летального исхода цирроза печени.

4. Оценить инструментальные показатели цирроза печени, связанные с его неблагоприятным прогнозом.

5. Разработать прогностическую модель оценки риска летального исхода у больных циррозом печени.

Научная новизна.

Модель прогноза исхода заболевания у больных циррозом печени включает наличие рецидивов декомпенсации, оценку печеночной энцефалопатии (III-IV стадия), варикозного расширения вен пищевода (до 1П степени), уровня общего белка (менее 60 г/л), удлинение международного нормализованного отношения (более 2,0), активности аспартатаминотрансферазы (более 120 Ед/л), содержания мочевины (более 15 ммоль/л) в сыворотке крови и эритроцитов в моче.

У больных с декомпенсацией цирроза печени наблюдается снижение активности вирусной репликация HCV и HBV.

Практическая значимость.

Выделены этиологические и клинические особенности течения цирроза печени, сочетающейся с неблагоприятным исходом заболевания: ассоциированное вирусно-алкогольное поражение печени, первичная декомпенсация, печеночная энцефалопатия высоких градаций, резистентный асцит и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, позволяющие оценить прогноз заболевания.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором разработана формализованная история болезни, лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, сформирована база данных, проанализирована медицинская документация и проведена статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ассоциированное вирусно-алкогольное поражение у больных циррозом печени является основной этиологической причиной развития летального исхода, высокую вероятность которого определяют первичная декомпенсация заболевания, прогрессирование варикозного расширения вен пищевода (до III степени) и печеночной энцефалопатии (до III-IV стадий).

3. У больных с декомпенсированным циррозом печени снижается активность вирусной репликации HCV и HBV.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой этиологической причиной декомпенсации и неблагоприятного исхода цирроза печени является сочетанное вирусно-алкогольное поражение.

4. Инструментальными показателями (предикторами) летального исхода у пациентов с декомпенсированным циррозом печени являются: наличие варикозно-расширенных вен пищевода Ш степени и портальной гастропатии III степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Благоприятный исход цирроза печени можно прогнозировать при отсутствии высоких градаций печеночной энцефалопатии у больных с первичной декомпенсацией, сохранении белково-синтетической функции печени, уровне общего белка более 60 г/л, международного нормализованного отношения до 2,0, отсутствии выраженного цитолиза, аспартатаминотрансферазы менее 2 норм, варикозного расширения вен пищевода III степени, нарушения выделительной и фильтрационной функции почек, уровне мочевины менее 15 ммоль/л.

4. Неблагоприятный исход цирроза печени можно прогнозировать при наличии у больных первичной декомпенсации, сочетающейся с высокими градациями печеночной энцефалопатии, варикозно-расширенными венами пищевода III ст., гипопротеинемией менее 60 г/л, удлинением международного нормализованного отношения в 2 раза, уровнем мочевины более 15 ммоль/л, активностью аспартатаминотрансферазы более 120 Ед/л, эритроцитурией.

5. Для оценки риска летального исхода у пациента с циррозом печени возможно использование следующей формулы:

ЛДФ = 1,56 • Х± + 0,08 • Х2 + 1,20 • Х3 + 0,004 • Х4 + 0,02 • Х5 - 0,04 • Хб -0,66-Х7 + 0,21 -Х8- 2,60; где ЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция.

Признаки, входящие в состав уравнения: Хг значение MHO, Х2-уровень мочевины в крови (ммоль/л), Х3- ВРВП III ст. (Х3=1 нет, Х3=2 есть), Х4- активность ACT в крови (Ед/л), Х5- содержание эритроцитов в моче (Х5=1 нет, Х5=2, 3, 4, 5 и т. д.), уровень общего белка в крови (г/л), Х7-декомпенсация цирроза печени (Ху=1 первичная, Хт=2 повторная), Xg-печеночная энцефалопатия (Х8=1 нет, Xg=2 есть, Х8=3 I-II ст., Х8=4 II-III ст., Х8=5 кома).

Данная шкала прогноза больных циррозом печени позволяет за 3-8 суток прогнозировать летальный исход заболевания. ч

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Субботина, Ирина Владимировна

1. Андреев Г. Н. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1990. — 36 с.

2. Арямкина О. Л., Климова Н. Н., Савоненкова Л. Н. Гематологические нарушения при хронических гепатитах и циррозах вирусного генеза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. -Т. 13, №1, Прил. 18.-С. 6.

3. Бацков С. С. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. -Спб.: «Специальная литература», 1995. 186 с.

4. Белоусов Ю. Б., Ханина Н. Ю. Подходы к выбору дозы лекарственных препаратов у пациентов с циррозом печени // Фарматека. — 2006. №1 (116). - С. 76-84.

5. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. Рига : Звайне, 1984. -256 с.

6. Блюм X. Е. Гепатит С: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. - Т. 15, №1. - С. 20-25.

7. Бобров А. Н., Павлов А. И., Плюснин С. В. и др. Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. — Т. 16, №2. - С. 1924.

8. Буеверов А. О. Бактериальная инфекция как осложнение цирроза печени // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, №19. - С. 1264-1270.

9. Буеверов А. О. Печеночная энцефалопатия: клинические варианты и терапевтические возможности // Лечение циррозов печени : метод, рекомендации / под ред. В. Т. Ивашкина. М., 2003. - 48 с.

10. Бурневич Э., Лопаткина Т., Абдурахманов Д. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени // Врач. — 2003. — №3. С. 26-29.

11. Буткевич В. В. Снапковский Н. И. Портальная гастропатия у больных циррозом печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - Т. 13, №1, Прил. 18. - С. 17.

12. Вовк Е. И. Печеночная энцефалопатия в практике врача скорой медицинской помощи // Лечащий врач. 2003. - №9. - С. 52-55.

13. Военно-медицинская статистика : учебник / под ред. В. И. Кувакина, В. В. Иванова. СПб. : ВМедА, 2005. - 528 с.

14. Возианова Ж. И., Голубовская О. А., Корчинский Н. Ч. Асцит как осложнение цирроза печени. Консервативное лечение // Мистецтво лжування : журн. 2005. - №5 (21). - С. 86-87.

15. Волчкова Е. В., Кокорева Л. Н. Болезни печени и желчевыводящих путей печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции // Consilium-Medicum. 2005. — Т. 7, №6. — С. 451-456.

16. Воробьев Л. П. Маев И. В. Болезни печени и кровообращения. М. : Медицина, 1990. - 48 с.

17. Гастроэнтерология : справочник / Под ред. В. Т. Ивашкина, С. И. Рапопорта. — М.: Русский врач, 1998. — 296 с.

18. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 647 с.

19. Григорьев С. Г., Иванов В. В., Мизерене Р. В. и др. Многомерные математико-статистические модели классификации в медицине : учебное пособие. СПб., 2005. - 142 с.

20. Гусев Д. А., Алентьев Г. А., Юшманов И. Г. Морфологические и лабораторные сопоставления при HCV-циррозе // Актуальные вопросыинфекционной патологии 2005 : Тез. докл. Всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием. - СПб., 2005. - С. 9.

21. Гусев Д. А., Жданов К. В., Котив Б. Н. и др. Клинико-морфологические особенности при HCV-циррозе печени в зависимости от длительности инфицирования ВГС // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С. 100-101.

22. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Тяжёлая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис // Consilium-Medicum. 2005. - Т. 7, №6. - С. 472-479.

23. Жданов К. В., Гусев Д. А., Котив Б. Н. и др. Особенности клинического течения и выживаемости пациентов при HCV-циррозе печени // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. — СПб., 2003. С. 131132.

24. Жданов К. В., Гусев Д. А., Котив Б. Н. и др. Клинико-лабораторная характеристика HCV-циррозов в зависимости от длительности инфицирования ВГС // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. Т. 14, №1, Прил. 22. - С. 12.

25. Жданов К. В., Гусев Д. А., Чирский В. С. и др. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных вирусных гепатитов В и С // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2003. - №5. - С. 19-22.

26. Жданов К. В., Гусев Д. А., Чирский В. С., Лобзин Ю.В. Клинико-патогенетические аспекты микст-гепатитов В и С // Мир вирусных гепатитов. -2003.-№5.-С. 3-5.

27. Жданов К. В., Чирский В. С., Гусев Д. А. и др. Зависимость клинических проявлений HCV-цирроза от выраженности патоморфологических изменений // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. — СПб., 2004. — С. 91-92.

28. Жданов К. В., Чирский В. С., Гусев Д. А., Алентьев Г. А. Особенности патоморфологических изменений в печени при HCV-циррозе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - Т. 14, №5, Прил. 23.-С. 79.

29. Жданов К. В., Чирский В. С., Гусев Д. А., Голубин Б. В. К вопросу изучения фиброза печени с помощью иммуногистохимических исследований // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004, №2/3. — С. 47.

30. Жерлов Г. К., Рудая Н. С., Кошевой А. П. и др. Новые возможности в прогнозировании риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004.-Т. 13, №1, Прил. 18.-С. 15.

31. Заболевания, сопровождающие гепатит С (криоглобулинемия) // Eurolab : медицинский портал. Электрон, дан. - 2008. - 27 октября. — Режим доступа: http://www.eurolab.ua/ru/hepatit/987/1034/, свободный. — Загл. с экрана.

32. Захарова Е. В. ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты — диагностика и лечение (обзор литературы) // Нефрология и диализ.-2005.-Т. 7,№1.-С. 6-25.

33. Иванец Н. Н., Кошкина Е. А. Медико-социальные последствия злоупотребления алкоголем в России // Алкогольная болезнь : реферативный сборник ВИНИТИ. М., 2000. - №1. - С. 3-8.

34. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей — М. : Вести, 2002. —416 с.

35. Ивашкин В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения М. : Литтера, 2006. — 549 с.

36. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. 2002. - Т. 4, №1. — С. 13-15.

37. Ивашкин В. Т., Уланова И. М. Преждевременная смертность в Российской Федерации и пути её снижения. Стратегия «шесть в четырёх» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, №1. — С. 814.

38. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Возможности коррекции метаболических нарушений при печеночной энцефалопатии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. 2005. - Т. 7, №2. - С. 77-81.

39. Игнатова Т. М., Апросина 3. Г., Серов В. В., Мухин Н. А. Течение и прогноз хронической HCV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - Т. 10, №1. - С. 9.

40. Калинин А. В. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. — М., 2001. С. 8-14.

41. Кимбл Г. Как правильно пользоваться статистикой : пер. с англ. -М. : Финансы и статистика, 1982. — 294 с.

42. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В. Т. Ивашкина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 208 с.

43. Ковалева Л. И., Холошина Г. И., Логинова В. И., Родионова Л. В. Синдром портальной гипертензии по данным клинических исследований // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. — Т. 10, №1. — С. 17.

44. Костюкевич О. И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии //

45. Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. 2007. - Т. 9, №2. - С. 62-67.

46. Криоглобулинемия и поражение почек // Биология и медицина. — Электрон, дан. Режим доступа: http://medbiol.ru/medbiol/har3/00190518.htm., свободный. — Загл. с экрана.

47. Лапшин А. В. Применение Гепасола А в клинической практике // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. 2006. - Т. 8, № 1. - С. 43-47.

48. Левитан Б. Н. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Т. 12, №1-С. 76.

49. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. СПб.: Издательство Фолиант, 2003. - 192 с.

50. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Горбаков В. В., Гусев Д. А. Острые вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение // Воен.-мед. журн. -2002. Т. 323, Прил. «Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов». — С. 36-51.

51. Логинов А. С., Блок Ю. Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М. : Медицина, 1986. - 256 с.

52. Маевская М. В. Влияние алкоголя на течение хронического гепатита С // Фарматека : мед. журн. 2006. - №9 (124). - С. 38-43.

53. Маевская М. В. Клинические особенности тяжёлых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, №2. С. 25-38.

54. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита : практич. рук. : пер. с нем. / под ред. А. А. Шептулина. М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 432 с.

55. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии : пер. с англ. М. : Издательство Бином, 2005. — 908 с.: ил.

56. Мансуров X. X. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 7, №3. — С. 69-72.

57. Масевич Ц. Г., Рысс С. М. Болезни органов пищеварения. — Л. : Медицина, 1975. 683 с.

58. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Чепур С. В., Ганчо В. Ю. Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. СПб.: Береста, 2004. - 319 с.

59. Михин С. В. Консервативное лечение асцита // Волгоград в Сети : электронное СМИ. — Электрон, дан. — Волгоград, 1998-2007. Режим» доступа: http://www.volgograd.ru/theme/medic/hirurgiya/obschayahirurgiya /31329.pub, свободный. — Загл. с экрана.

60. Мур К. М. Руководство по ведению асцита у пациентов с циррозом печени / пер. с англ. А. Гладкого // Здоровье Украины. 2007. - апрель. -№7/1.-С. 39-42.

61. Мурадов Ф. X. Оценка тяжести поражения печени и прогрессирование печеночной недостаточности при циррозах : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Вильнюс, 1984. — 24 с.

62. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 3 т. Т 1. Диагностика болезней органов пищеварения. — М.: Мед. лит., 2000. — 560 с.: ил.

63. Павлов А. И., Плюснин С. В., Хазанов А. И. и др. Этиологические факторы циррозов печени с летальными исходами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. — Т. 15, №2. — С. 68-72.

64. Павлов Ч. С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. — 2007. — Т. 9, №1. — С. 11-15.

65. Панахова С. П., Велиханова Д. М., Гасанова А. П., Шамхалов 3. М. К вопросу лечения осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - Т. 10, № 5. - С. 87.

66. Петровичев Н. Н. Механизмы прогрессирования цирроза печени и компенсаторно-приспособительные реакции : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1978.-36 с.

67. Пиманов С. И. Гепаторенальный синдром // Гастроэнтерология : приложение к журналу Consilium-Medicum. 2005. — Т. 7, №1. - С. 21-25.

68. Подымова С. Д. Болезни печени М. : Медицина, 1993. - 544 с.

69. Подымова С. Д. Ведение больного со стойким асцитом // Рус. мед. журн. 1996. - Т. 4, №3. - С. 10.

70. Радченко В. Г., Шабров А. В., Нечаев В. В. Хронические заболевания печени (этиология, клиника, диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика).- СПб. : Лань, 2000. — 192 с.

71. Раповец В. А. Цирроз печени. Обзор иностранной литературы // Белорусский медицинский журнал. 2002. - №3. - С. 13-18.

72. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. — М. : Медиа Сфера, 2003. 305 с.

73. Ринк Хр., Отто Л. Сравнительное исследование прогноза больных циррозом печени без клинически выраженной портальной гипертензией и с выраженной портальной гипертензией // Заболевания печени и желчевыводящих путей. М., 1982. - С. 179-182.

74. Романова Н. В. Клинико-лабораторные особенности, психологические аспекты личности и уровень качества жизни у пациентов спеченочной энцефалопатией на фоне хронических заболеваний печени : автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 41 с.

75. Россия в цифрах : краткий статистический сборник / Госкомстат России. М., 1999. - 112 с.

76. Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики) : библиотека РМЖ. — 2004. — Т. 5, №2. С. 37-42.

77. Силивончик Н. Н. Характеристика прогрессирования портосистемной энцефалопатии у больных циррозом печени // Белорусский медицинский журнал. 2003. - №1. - С. 77-82.

78. Синдром портальной гипертензии // Surgerylib.ru. : электронная библиотека по хирургии. Электрон, дан. — Режим доступа: http://surgerylib.ru/metodik/portaln.html., свободный. — Загл. с экрана.

79. Славин М. Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М. : Медицина, 1989. - 303 с.

80. Соколов JI. К., Минушкин О. Н., Саврасов В. М., Терновой С. К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М.: Медицина, 1987. 173 с.

81. Сюткин В. Е., Шипов О. Ю., Петухова С. В., Иванников И. О. Оптимизация диагностики активного алкогольного гепатита у больных алкогольным циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №1. - С. 133-134.

82. Топорков А. Циррозы печени. Конспект врача // Медицинская газета. 2005. -№65. - 24 августа.

83. Хазанов А. И. Итоги длительного изучения (1946-2005 гг.) циррозов печени у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. - Т. 16, №2. - С. 11-18.

84. Хазанов А. И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - Т. 14, №3. - С. 66-72.

85. Хазанов А. И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 60-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. - Т. 11, №5. - С. 56-61.

86. Хазанов А. И., Плюснин С. В., Павлов А. И. и др. Различия в этиологической структуре циррозов и циррозов-раков печени, включая заболевания с летальным исходом, у стационарных больных // Рос. медицинские вести. 2005. - Т. 10, №3. - С. 21-27.

87. Циррозы печени // ЛекМед. — Электрон, дан. Режим доступа: http://lekmed.ru/bolezni/bolezni-pischevareniya/cirrozy-pecheni.html., свободный. — Загл. с экрана.

88. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей : практич. рук. : пер. с англ. / Под ред. 3. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 864 с.

89. Шипов О. Ю., Сюткин В. Е., Милёхин А. П. и др. Значение ультразвукового исследования при определении стадии ХДЗП. Ультразвуковые, эндоскопические и гистологические корреляции // Врач.2006.-№7.-С. 35-37.

90. Щукин М. А. Алкоголь и алкоголизм. Внутренние болезни. — М. : Медицина, 1998. 245 с.

91. Эволюция представлений о фиброзе и циррозе печени / Редакционная // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2005. — №1. — С. 2-6.

92. Юнкеров В. И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях : лекции для адъюнктов и аспирантов / Под ред. В. И. Кувакина. СПб., 2000. - 140 с.

93. ЮО.Яковенко А. В., Яковенко Э. П. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium-Medicum Ukraina. 2008. - Т. 2, №7. - С. 8-13.

94. Ю1.Ярешко В. Г., Живица С. Г. Характеристика сонографических и морфологических показателей при механической желтухе и сопутствующих поражениях печени у хирургических больных. // Вюник морсько'1 медицини. 2001. — №2 (14). - С. 363-365.

95. Abittan С., Lieber С. Alcoholic liver disease // Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999. - №5. - P. 257-263.

96. Becker U. et al. Lower risk of cirrhosis in wine drinkers // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P. 868-875.

97. Bell H., Tailaksen G., Sjahel M. et al. Serum carbohydrate-defecient Transferrin as a marcer of alcohol compsumption in patients with chroics liver disease // Alcoholism elm. Exp. Ses. - 1993. - Vol. 17. - P. 246-252.

98. Biggins S., Kim W., Terrault N. et al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD// Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, №6.-P. 1652-1660.

99. Biggins S. W., Colquhoun S., Gish R. G., Runyon B. A. Model for end-stage liver disease (MELD) exception for ascites // Liver Transplantation. 2006. -Vol. 12,№3.-P. 88-90.

100. Bloor J. H. Заболевания печени и желчных путей // Секреты гастроэнтерологии : пер. с англ. М. : Издательство Бином, 2005. - С. 123— 350.

101. Bolondi L., Gaiani S., Barbara L. Doppler flowmetry clinical applications in portal hypertensive patients // Portal hypertension (clinical and physiological aspects). - Springer Verlag, 1991 - Ch. 13. - P. 161-182.

102. Bosron W. F., Ehrig Т., Li Т. K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism // Sem. Liver. Dis. 1993. - Vol, 13. - P. 126-138.

103. Cabre E., Gassull M.A. Nutritional support in liver disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 7. - P. 528-532.

104. Cai C-J., Chen H-A., Lu M-Q., CHEN G-H. Model for end-stage liver disease sodium predicts prognosis in patients with chronic severe hepatitis В // Chinese Medical Journal. - 2008. - Vol. 121, №20. - P. 2065-2069.

105. Caldwell S. H., Oelsner D. H., Lezzoni J. C. et al. Cryptogenit cirrhosis: clinical characterization and risk factors for underlying disease // Hepatology. — 1999. -Vol. 29, №2. P. 664-669.

106. Cameron R. G., Neuman M. G. Novel morphologic findings in alcoholic liver disease // Clin. Biochem. 1999. - Vol. 2. - P. 579-584.

107. Chedid A., Mendenhall C. L., Moritz Т. E. Cell-mediated hepatic injury in alcoholic liver disease // Gastroenterology. 1993. -Vol. 105. -P. 254-260.

108. Cirera I., Suare M. J. Traslocacion bacleriana en pacientes con cirrosis hepatica // Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 20 - P. 81.

109. Collover S., Docrenberg D., Grant B. Trends in Mortality from cirrosis and alcoholism // United States 1945-1983 JAMA. 1986. - Vol. 256. - P. 33373338.

110. Cortez-Pinto H., Camilo M. E., Baptista A. et al. Non-alcoholic fatty liver: another feature of the metabolic syndrome? // Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 18. — P. 353-358.

111. Cumarn W. G., Telkman L. T. Alcoholic fatty liver // Clin. Biochem. -2000.-Vol. 4.-P. 879-881.

112. D'Amico G. et al. Cirrhosis. Esophageal varices // Hepatology watch : Highlights of digestive disease week. May 20-23, 2001, Atlanta, Abstract 9. -Электрон, дан. - Режим доступа: http://www.hepwatch.com/July2001issue.mht., свободный. — Загл. с экрана.

113. Daniel S., Ben-Menachem Т., Vasudevan G., Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients // Am. J. Gastroenterol. — 1999. Vol. 94 - P. 30103014.

114. Diehl A. M., Goodman Z., Ishak K. G. Alcohol-like liver disease in nonalcoholics: a clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 1056-1062.

115. Faubion W. A., Guicciardi M. E., Miyoshi H. et al. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fast // J. Clin. Invest. — 1999.-P. 103.

116. Fleig W. E. Cirrhosis and variceal bleeding // Hepatology. 2001. -Vol. 33.-P. 471-472.

117. Forman L. M., Lucey M. R. Models to predict survival // Hepatology. -2001. Vol. 33. - P. 473-475.

118. Forrest E., Singhal S., Haydon G. et al. Grading alcoholic hepatitis // Hepatology. 2005. - Vol. 42, №2. - P. 495.

119. Forrest E. H., Evans C. D. Jr., Stewart S. et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score // GUT. 2005. - №54. - P. 1174-1179.

120. Forrest E. H., Morris A. J., Stewart S. et al. The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids // GUT. -2007. -№56. -P. 1743-1746.

121. Freeman R. B. Jr., Wiesner R. H., Roberts J. P. et al. Improving Liver Allocation: MELD and PELD // Am. J. Transplant. 2004. - Vol. 4, №9. - P. 114131.

122. French S. W., Nash J., Shitabata P. et al. Pathology of alcoholic liver disease // Sem. Liver Dis. 1993. - Vol. 13. - P. 154-164.

123. Friedman L., Keefee E. Handbook of Liver Disease. Churchill Livingstone, 1998. - 295 p.

124. Fuie H., Yotsuvanav M. H., Moriva K. Steatosis and intrahepatic hepatitis С virus in chronic hepatitis // J. Med. Virol. 1999. - Vol. 59. - P. 141145.

125. Golambos I. T. Alcohol and liver disease // Amer. J. Dod. Dies. — 1969. -Vol. 14.-P. 477-486.

126. Guha I. N., Rosenberg W. M. Future use of the Glasgow alcoholic hepatitis score // GUT. 2006. - Vol. 55. - P. 135-136.

127. Gunnarsdottir S. A. Liver cirrhosis: epidemiological and clinical aspects. — Goteborg : Goteborgs universitet, 2008. — 75 s.

128. Hardison W. D., Lee F. V. Prognosis in acute liver disiase of the alcoholic patient // New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 275. - P. 61-66.

129. Heuman D. M. et al. Portal hypertension. Predictors of early mortality // Hepatology. 2004. - Vol. 40. - P. 802-810.

130. Hourigan L. F., Macdonald G. A., Purdie D. et at. Fibrosis in chronic hepatitis С correlates significantly with body mass index and steatosis // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - P. 1215-1219.

131. Huo T-I., Lee S-D., Lin H-C. Selecting an optimal prognostic system for liver cirrhosis: the model for end-stage liver disease and beyond // Liver International. 2008. - Vol. 28, №5. - P. 606-613.

132. Huo T-I., Lin H-C., Lee F-Y. et al. Occurrence of cirrhosis-related complications is a time-dependent prognostic predictor independent of baseline model for end-stage liver disease score // Liver International : Blackwell Munksgaard 2005. 2005.

133. Jiang M., Liu F., Xiong W-J. et al. Comparison of four models for end-stage liver disease in evaluating the prognosis of cirrhosis // World J Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, №42. - P. 6546-6550.

134. Kalaitzakis E., Olsson R., Henfridsson P. et al. Malnutrition and diabetes mellitus are related to hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis // Liver International. 2007. - Vol. 27, №9. - P. 1194-1201.

135. Kamath P. S et al. Mayo Clinic End-Stage Liver Disease (MELD) Model. Prediction of survival. // Hepatology watch. — July 2001 Issue : Highlights of digestive disease week. May 20-23, 2001, Atlanta. Abstracts 338, 411.

136. Kamath P. S., Wiesner R. H., Malinchoc M. et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease // Hepatology. — 2001. — Vol. 33. — P. 464-470.

137. Katz G. G., Cameron R. G., Shear N. H., Neuman M. G. Signaling for apoptosis and repair in vitro // Alcohol Clin Exp Res. 2000. - Vol. 24. - P. 1625.

138. Kenneth E. Sherman. Оценка печеночных проб // Секреты гастроэнтерологии : Пер. с англ. М. : Издательство Бином, 1999. — С. 150— 157.

139. Khan М., Thomas L., Byth К. et al. How much does alcohol. Contribute to the variability of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C? // Gastroenterol. Gepatol. 1998. - Vol. 13. - P. 419-426.

140. Klatskin G. Alkohol and its relation to liver damage // Gastroenterology. 1991. - Vol. 41 - P. 443-449.

141. Koslin D. В., Berland L. L. Duplex Doppler examination of the liver and portal venous system // J. Clin. Ultrasound. 1987. - Vol. 15. - P. 675-686.

142. Lederer S. L., Walters K-A., Proll S. et al. Distinct cellular responses differentiating alcohol and hepatitis С virus-induced liver cirrhosis // Virology J. -2006.-Vol. 3.-P. 98.

143. Leevy C. Fatty liver: a study of 270 patients with biopsy proven fatty liver disease in alcoholics // The medical clines of North America. — 1975. P. 909-988.

144. Leevy С., Letterman R. Liver disease of the alcoholic // The medical clines of North America. 1976. - Vol. 12. - P. 762-789.

145. Lieber C. S. Alcohol and the liver : 1994 Update // Gastroenterology. -1994. — Vol. 106. -P.1085-1105.

146. Lieber C. S. Pathogenesis and early diagnose of alcoholic liver injury // New. Engl. L. Med. 1978. - Vol. 298. - P. 888-893.

147. Llovet J. M., Bartoh R,, March F. et al. Translocated intestinal bacteria cause spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats: molecular epidemiologie evidence // Hepatol. 1998. - Vol. 28. - P. 307-313.

148. Lonardo A. Is non-alcoholic steatohcpalilis another facet of the Bright Liver .Syndrome? // Hal. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 28. - P. 187.

149. Lonardo A., Bellini M., Tartoni P., Tondelli K. The bright liver syndrome. Prevalence and determinants of a 'bright' liver echopatlorn // Ital. J. Gastroenterol. Hepalol. 1997. - Vol. 29. - P. 351-356.

150. Marcean P., Biron S., Mould F. S. et al. Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84.-P. 1513-1517.

151. Marchesini G., Brilli M., Morselli-Labate A.M. et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 107.-P. 450-455.

152. Mathiesen U. L., Franzen L. E., Fryden A. et al. The clinical significance of slightly to moderately increased liver transaminase values in asymptomatic patients // Scand. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34. - P. 85-91.

153. Matleoni C. A., Younossi Z. M., Gramlich T. et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathologic severity // Gastroenterology. — 1999.-Vol. 16. -P.1413-1419.

154. McCullough A. J., Faalck-Ytter Y. Body composition and hepatic steatosis as precursors for fibrotic liver disease // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 29.-P. 1328-1330.

155. Merion R. M. et al. Liver transplantation. Model for end-stage liver disease (MELD) I I Liver Transpl. 2003. - Vol. 9. - P. 12-18.

156. Mezey E., Caballerfa J., Mitchell M. C. et al. Effect of parenteral aminoacid supplementation on short-term and long-term outcomes in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled trial // Hepatology. — 1991. Vol. 14. -P. 1090-1096.

157. Mi L. J., Мак К. M., Lieber С. S. Attenuation of alcohol-induced apoptosis of hepatocytes in rat livers by polyenylphosphatidylcholine (PPC) // Alcohol Clin. Exp. Res. 2000. - Vol. 24. - P. 207-212.

158. Model for end-stage liver disease // Mayo clinic. — Электрон, дан. — Режим доступа: http://www.mayoclinic.org/meld/, свободный. — Загл. с экрана.

159. Model for end-stage liver disease and allocation of livers in the US // Gastroenterol. 2007. - Vol. 23, №3. - P. 292-298.

160. Moriya K., Shintani Y. Hepalitis С virus core protein induces hepatic steatosis in transgenic mice // J. Gen. Virol. — 1997. Vol. 78. - P. 1527-1531.

161. Morris J. Bile salf metabolism and the colon // Scand. J. Gastroenterology. 1993. - Vol. 8. -P. 425-430.

162. Nanji A. A., Sadrzadeh S. M., Yang E. K. et al. Dietary saturated fatty acids: a novel treatment for alcoholic liver disease // Gastroenterology. — 1995. — Vol. 109.-P. 547-554.

163. Neuman M. G., Shear M. M., Bellenlani S. Tiribelli C. Role of cytokines in ethanol-induced hepato-eytotoxicity in Hep G2 cells // Gastroenterology. 1998. - Vol. 14. - P. 157-169.

164. Northup P. G., Berg C. L. Preoperative Delta-MELD score does not independently predict mortality after liver transplantation // American Journal of Transplantation. 2004. - Vol. 4, №10. -P. 1643-1649.

165. Palmer M. Model for end-stage liver disease: The MELD score // Dr. Melissa Palmer's guide of hepatitis and liver disease: what you need to know. — Avery Publishing Group, 2004. 470 p.

166. Perry U., Wannamethce S. G., Shaper A. G. Prospective study of serum gammaglutamyl transicrasc and risk of NIDDM // Diabetes Care. — 1998. — Vol. 21.-P. 732-737.

167. Pessione F., Degos F., Marcellin P. et al. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis С virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis С // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 1717-1722.

168. Poli G., Parola M. Oxidative damage and fibrogenesis // Free Radic. Biol. Med. 1997, - Vol. 27. - P. 287-305.

169. Rantala A. O., Kauma H., Savolainen M.J. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in drug-treated hypertensive patients and control subjects // J. Intern. Med. 1999. - Vol. 245. - P. 163-174.

170. Ratziu V,, Giral P., Charlotte F. et al. Liver fibrosis in overweight patients // Gasiroenterology. 2000. - Vol. 118. - P. 1117-1123.

171. Raynard B. et al. Alcohol-induced liver disease. Risk factors for fibrosis // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P. 635-638.

172. Schafer G., Schauder P. Cytokine production and DNA synthesis by human peripheral in response to palmitic, stearic, oleic, and linoleic acid // J Cell Physiol. 1994. - Vol.' 161. - P. 15-22.

173. Schepis F. et al. Endoscopic screening for esophageal varices // Hepatology. 2001. - Vol. 33. - P. 333-338.

174. Scheuer P.J, Ashrafadeh P., Sherlock S. et al. The pathology of hepatitis С // Hepatology. 1992. - Vol. 15. - P. 567-571.

175. Sugawara H., Sujaku К. et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver // J Hepatol. — 1997. -Vol. 27. P. 3-7.

176. Takado Akira, Nei Sinichi. Clinicopathological study of alcoholic fibrosis // Amer. J. Gastroenterology. 1982. - Vol. 77, №2. - P. 28.

177. Tankurl I., Biberoglu S., Kllidoku E. Hyperinsulinemia and insulin resistance in nonalcoholic steatohepatitis // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31, №9. P. 963-968.

178. Taylor C. R. Cirrhosis // Emedicine from WebMD. — Электрон, дан. — Jan. 2007. — Режим доступа: http://www.emedicine.com/radio/fulltopic/topicl75. htm, свободный. Загл. с экрана.

179. Thornberry N. A., Lazebnik Y. Caspases: enemies within // Science. 1998.-Vol. 81, №3.-P. 1312-1316.

180. Tilg H., Kaser A. Predicting mortality by the Glasgow alcoholic hepatitis score: the long awaited progress? // GUT. 2005. - Vol. 54, №8. - P. 1057-1059.

181. Van Zutphen W., Van Olst E. J., Cornel M. et al. Problematic use of alcohol // Рос. мед. журн. 1996. - Т. 3, № 6. - С. 4-7.

182. Wanless I. R, Bargman J. M., Oreopoulos D. G., Vas S. I. Subcapsular steatonecrosis in response to peritoneal insulin delivery: a clue to the pathogenesis of steatonecrosis in obesity // Mod Pathol. 1989. - Vol. 2, №1. - P. 69-74.

183. Wanless I. R., Lentz J. S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factor // Hepatology. 1990. - Vol. 12, №8.-P. 1106- 1110.

184. Wiesner R., Edwards E., Freeman R. et al. Model for end-stage liver disease (MELD) // Gastroenterology. 2003. - Vol. 124. - P. 91-99.

185. Wiesner R. H., Edwards E. В., Kamath P. S. et al. Mayo end stage liver disease model (MELD) score predicts liver transplant waiting list mortality: Implications for liver allocation policy // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120, №5.-P. A370.

186. Xia V., Fond A., Du B.^Ascites, but not hyponatremia, is associated with high intraoperative transfusion and vasopressor requirements during liver transplantation // Transplantation Proceedings. 2006. - Vol. 38, №5. - P. 13981399.

187. Zamzami N., Marzo I., Susin S. A. el al. The thiol crosslinking agent diamide overcomes the apoptosis-inhibitory effect of Bcl-2 by enforcing mitochondria permeability transition. // Oncogene. — 1998. — Vol. 16, №5. P. 1055-1063.

188. Zamzami N., Susin S. A., Marchetti P. et al. Mitochondrial control of nuclear apoptosis // Exp Med. 1996. - Vol. 183, №7. - P. 1533-1544.

189. Zhao M., Laissue J. A., Zimmerman A. Hepatocyte apoptosis in hepatic iron overload diseases // Histol. Histopathol. 1997. - Vol. 12, №2. - P. 367-374.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии

Оглавление диссертации Субботина, Ирина Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Субботина, Ирина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Субботина, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций