Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и цирроза печени различной этиологии во взаимосвязи с психологическим профилем и качеством жизни пациентов

Актуальность исследования^

По данным многих исследователей в последнее время« увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами и циррозами печени [25, 131, 230, 249, 324]. Ведущими этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени являются гепатотропные НВУ- и НСУ-инфекции и их глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту [84, 179,1 239, 247, 248], а также употребление алкоголя с вредными последствиями [80, 231, 241]. Проблема хронических гепатитов и циррозов печени, помимо широкого распространения, обусловлена развитием осложнений и неблагоприятных прогностических последствий у лиц трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального функционирования, больных хроническими заболеваниями печени и улучшение их качества жизни приобретает не только медико-социальную значимость, но и общегосударственный уровень.

Изменение психики при различных соматических болезнях всегда было объектом тщательного изучения-как обязательной составной части клинической картины. Даже не играя ведущей роли в возникновении внутренней патологии, психические факторы способны отрицательно влиять на соматическое состояние пациентов [77, 153, 192, 219]. Среди хронических заболеваний, сопровождающихся выраженными психосоматическими нарушениями, важное место занимает патология печени [72, 132, 138, 463]. В генезе развивающихся психоэмоциональных расстройств определенную роль, наряду с печеночно-клеточной недостаточностью играет реакция личности на хронически прогрессирующее заболевание [98, 189]. Часто нарушения психической сферы бывают первым проявлением болезни, сохраняются на всем протяжении хронического заболевания печени и обуславливают определенные трудности при лечении таких больных [36, 77, 138]. Именно поражение нервной системы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, определяет клиническую картину, тяжесть течения заболевания и нередко приводит к инвалидизации [67, 71, 75, 206].

Кроме того, в практической работе врача психологические факторы лечебной работы до сих пор считаются малосущественными и в стационарах компетенцией психиатра-консультанта традиционно являются лишь острые психические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины [153, 192, 219].

Следует отметить, что в последнее время проблема диагностики и коррекции сопутствующих психических расстройств у пациентов с хроническими заболеваниями печени приобретает все большую актуальность и находит все большее внимание в научных исследованиях [12, 144, 153]. Но при этом мало внимания уделяется практической стороне проблемы - прогнозированию психоэмоциональных нарушений, изучению различных вариантов отношения пациентов к своей болезни, лечению и реабилитации. Не изучены патогенетические аспекты психосоматических нарушений при хронических гепатитах и циррозах печени. Все это подчеркивает важность и актуальность своевременной и адекватной диагностики психических нарушений у больных, находящихся в общесоматических стационарах.

В связи с тем, что в последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями печени, улучшение их качества жизни стало одной из основных задач клиницистов [117, 159, 230]. Вследствие чего общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни больных [55, 162].

В клинических исследованиях изучение качества жизни способствует углубленному пониманию этиологии, патогенеза и саногенеза различных заболеваний, совершенствованию лечебно-восстановительной работы. Качество жизни, связанное со здоровьем, включает компоненты, позволяющие провести дифференциальный анализ влияния болезни и лечения на состояние пациента. В конечном итоге целью лечения должно быть не только устранение клинических проявлений болезни, но и главным образом улучшение качества жизни пациента.

В последнее десятилетие значительно возрос интерес к изучению медицинских аспектов качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание не может не отражаться на всех сторонах жизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение, так или-иначе, оказывает влияние на качество жизни пациента [5, 15, 51, 109; 181].-По мненикиэкспертов ВОЗ, именно в этих ситуациях необходимо,' чтобы больной оценивал изменения в своем физическом, психическом (интеллектуальном, эмоциональном), социальном (профессиональной,' домашней активности, взаимоотношений на работе, в семье, в обществе) и»в экономическом статусе [99, 162, 561]. Оценка качества' жизни, сделанная- самим- больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.

В ходе специальных исследований установлено, что врачи недооценивают, негативное влияние на больного симптоматики хронических заболеваний печени, так как анализируют лишь частоту и выраженность симптомов,, а для' пациента решающее значение могут иметь те ограничения, которые на него накладывает болезнь [193, 461]. Все это подчеркивает важность и актуальность исследования каУ чества жизниу пациентов с хроническим гепатитом и циррозом »печени.

Цель исследования Установить характер и патогенетические аспекты формирования психологического профиля личности больных и психоэмоциональных нарушений-при хронических гепатитах и циррозах печени во взаимосвязи с этиологическими факторами, клинико-морфологическими проявлениями заболевания, прогрессированием патологического процесса и качеством жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Исследовать психологические и, личностные особенности пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.

2. Определить взаимосвязи выявленных личностно-психологических особенностей и психоэмоциональных нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с длительностью действия основных этиологических факторов (персистенции вирусов НВУ, НСУ и алкоголизации).

3. Определить взаимосвязи выявленных личностно-психологических особенностей и психоэмоциональных нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с тяжестью течения заболевания.

4. Исследовать, трофологический статус больных циррозами, печени различной этиологии и оценить связь с психологическим профилемпациентов.

5. Исследовать показатели цитокиновв крови больных хроническими гепатитами и-циррозами печени, и определить взаимосвязь с выявленными психоэмоциональными нарушениями.

6. Исследовать показатели серотонина в крови больных хроническими гепатитами и циррозами печени и определить взаимосвязь с выявленными психоэмоциональными нарушениями.

7. Оценить, биоэлектрическую активность головного мозга с помощью электроэнцефалографии у пациентов с циррозами печени различной этиологии.

8. Оценить при аутопсии морфологическое состояние головного мозга у больных циррозами печени различной этиологии.

9. Исследовать показатели качества жизни больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.

10. Выявить факторы, влияющие на качество жизни больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии. Оценить влияние психологического статуса пациентов на уровень качестважизни.

Научная новизна

Впервые у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени определены наиболее важные клинические проявления психоэмоциональных нарушений с учетом этиологии, длительности и тяжести заболевания. При хроническом течении заболеваний печени доказано формирование у пациентов невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности. Отмечен высокий удельный вес выявления психоэмоциональных нарушений: реактивной тревоги, субсин-дромальной и соматизированной депрессии.

Новым фактом является установление и научное обоснование взаимосвязи клинико-морфологических характеристик хронических заболеваний печени с лич-ностно-типологическим профилем пациентов. Впервые показана значимость влияния депрессивных и тревожных нарушений в развитии субъективных клинических симптомов гепатита и цирроза.

Впервые представлены особенности развития клинических симптомов психоэмоциональных нарушений при хронических гепатитах и циррозах печени в зависимости от этиологии заболевания (вирусная, алкогольная и сочетанная). Получены приоритетные данные свидетельствующие, что возникновение и формы психоэмоциональных нарушений при НВУ- и НСУ-генезе заболевания определяются длительностью вирусного инфицирования и типом вируса.

Впервые установлено, что концентрация серотонина в крови- отражает выраженность депрессивных реакций. Более значительные проявления депрессии у больных хроническим гепатитом и циррозом соответствуют более высокому уровню содержания* серотонина в сыворотке крови, что обусловлено, в первую очередь, тяжестью патологического процесса в печени.

Новым в работе является определение при гепатитах и циррозах различной* этиологии взаимосвязи иммунологических процессов с клиническими проявлениями психоэмоциональных нарушений. У пациентов с клинически выраженными тревожными и депрессивными нарушениями .установлена увеличенная продукция, мо-нонуклеарами провоспалительных цитокинов ШЫ-у, 1Ь-2,1Ь-6,1Ь-12.

Впервые независимо от этиологии цирроза печени выявлены взаимосвязи трофологического статуса с показателями психологического профиля-личности пациентов и с уровнем содержания лептина в сыворотке крови больных. С увеличением трофологической недостаточности возрастает частота выявления клинически выраженных тревожных и депрессивных реакций. С увеличением трофологической недостаточности содержание лептина в сыворотке крови у пациентов с психоэмоциональными нарушениями снижается.

Впервые показано, что при гепатитах и циррозах выраженность психоэмоциональных нарушений и ухудшение показателей качества жизни пациентов зависят от тяжести течения заболевания: имеет значение синдром цитолиза, степень гистологической активности и стадия фиброза печени.

Впервые изучены взаимосвязи показателей качества жизни с этиологическими факторами и клинико-морфологическими проявлениями хронического гепатита и цирроза печени. Представлена комплексная оценка значимости и влияния психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациентов: повышенный уровень тревожности и депрессия снижают качество жизни по основным сферам жизнедеятельности. Полученные результаты .позволяют выделить группу больных, имеющих повышенный'риск неблагоприятного клинического прогноза.

Практическаязначимость В результате исследования! получены новые данные о частоте встречаемости и характере психоэмоциональных нарушений у пациентов с хроническимитепатитами и циррозами печени различной этиологии. Соответствующая коррекция-выявленных нарушений позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и улучшить качество жизни пациентов.

Показатели концентрации лептина в крови адекватно отражают состояние трофологического статуса больных циррозом печени; что может быть.использовано для оценки степени выраженности трофологической недостаточности. С увеличением белково-энергетической и трофологической недостаточности уровень лептина в сыворотке крови снижается.

Определение концентрации серотонина^в крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих тяжесть поражения печени: повышенный уровень серотонина наблюдается при более тяжелом течении хронического гепатита и цирроза печени.

Показатели исследования биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии у пациентов'с циррозом печени имеют диагностическое значение для выявления латентной стадии, печеночной* энцефалопатии и служат критерием оценки степени выраженности печеночной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

1. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии характеризуются развитием невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (эмоциональной лабильности). При хроническом течении заболеваний печени имеет место большой удельный вес выявления высокой реактивной тревоги, субсиндромаль-ной и соматизированной депрессии.

2. При хронических гепатитах и циррозах печени установлена взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с длительностью персистенции вирусной инфекции и продолжительностью употребления алкоголя. Психоэмоциональное состояние пациента зависит от тяжести течения'заболевания: гистологической и лабораторной активности, стадии фиброза- печени; степени выраженности печеночной» и трофологическойнедостаточности.

3. Психоэмоциональные нарушения при хронических заболеваниях печени взаимосвязаны» с цитокинпродуцирующей способностью мононуклеаров. У пациентов с клинически выраженными тревожными и депрессивными нарушениями установлена гиперпродукция провоспалительных цитокинов.

4. При хронических гепатитах и циррозах печени-установлена взаимосвязь показателей качества жизни с-этиологическими факторами,* длительностью и тяжестью течения, заболевания. Определена значимость и влияние- психоэмоциональных нарушений на качество жизнипациентов: повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций снижает качество жизни по основным сферам жизнедеятельности.

Внедрение в практику

Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений.гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы, МКЛПМУ городской больницы, № 3, ФГУЗ клинической больницы № 81 ФМБА России, НИИ Гастроэнтерологии имени Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Результаты диссертационной работы используются, в учебном- процессе на кафедрах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава: на кафедре терапии ФПК и ППС на циклах повышения квалификации «Терапия» и «Гастроэнтерология»; на кафедре госпитальной терапии с курсом физической, реабилитации, и спортивной медицины в разделе «Гастроэнтерология». ,

По результатам работы получено 3 патента на изобретения с внедрением их в практику: «Способ диагностики стадии хронизации гепатита» (№ 2291440, 10.01.2007); «Способ диагностики цирроза печени» (№ 22914441, 10.01.2007); «Способ диагностики печеночной энцефалопатии» (№ 2312599, 20.12.2007).

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2007); на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006); на 5-й и 6-й

Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи,4 2005); на L съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на II Российско-Германском форуме Коха-Мечникова1 «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); на 3-й; 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005-2009); на 14-й, 15-й, 16-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной- гастроэнтерологии» (Томск, 2006-2008); на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 2009); на проблемной комиссии «Внутренние болезни» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009).

Публикации^

По материалам диссертации опубликованы 43 научные работы, в том числе 24 статьи, из них 12 - в журналах перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов докторских диссертаций, 2 монографии, 3 патента России на изобретения,.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 580 источников, из них 256 отечественных и 324 зарубежных.

выводы

1. При хронических гепатитах и циррозах печени различной этиологии в большинстве случаев (60%) наблюдается* формирование невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем личностной«тревожности (80%). В группе больных циррозом преобладают депрессивные реакции с дисфорическим компонентом, а в группе больных гепатитом - реакция соматической тревоги и эмоциональной неустойчивости. Отмечается большой удельный вес выявления пограничных психических состояний: высокой реактивной тревоги (50%), субсин-дромальной (40%) и соматизированной (20-30%) депрессии.

2. Психологический профиль пациентов зависит от длительности персистенции вирусной инфекции и злоупотребления алкоголем. При продолжительности действия основных этиологических факторов (НВУ, НСУ и алкоголь) более 10 лет происходит увеличение частоты выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня тревожности и депрессии. У пациентов при вирусной этиологии заболевания« формируется соматогенная ипохондрия с астено-невротическим типом поведения с многочисленными вегетативными и соматическими жалобами; при алкогольном генезе заболевания невротическая реакция пациентов на соматическую патологию проявляется высокой степенью психической напряженности и общей дезадаптацией.

3. Психологический профиль, уровень тревожности и депрессии при хроническом гепатите и циррозе печени зависят от пола пациентов. Характерными чертами психологического профиля для мужчин является реакция соматической тревоги, а для женщин - депрессивная реакция. В большинстве случаев у женщин в отличие от мужчин отмечается высокая реактивная (50%) и личностная (80%) тревожность и значительно чаще (в 2,5 раза) наблюдается соматизированная депрессия. Это определяет у них высокую невротическую реакцию на соматическую патологию в виде снижения фона настроения, повышения тревожности и эмоциональной лабильности.

4. Генотип, вируса НСV, инициировавшийзаболевание, оказывает влияние на психическое: состояние. пациента. Более выраженные эмоциональные реакции:^и, нарушения1 психологического статуса^ ассоциируются« с 1Ь генотипом. В большинстве случаев у больных: имеет место увеличение значений «уровня тревожных и депрессивных реакций.

5. . Психологический- статус, больных; хроническим; гепатитом* зависит от тяжести; патологического процесса в печени: гистологической активности и стадии; фиброза: Отмечается завышение показателей: (более- 50Т-баллов) по всем шкалам: психологического профиля; и увеличение уровня депрессии у большинства пациентов с высокой гистологической акгивностыо и тяжелой стадией.фиброза.

6. При: циррозе печени белково-энергетическая недостаточность установлена; в 80% случаев: В трофологическом статусе пациентов с вирусной ¿этиологией заболевания:, белковая» недостаточность проявляется отечно-асцитическим синдромом, а с алкогольным генезом — мышечной атрофией. Трофологический статус пациентов при циррозе печени независимо от этиологии заболевания влияет на: формирование, психических нарушений: с увеличением трофологической недостаточности происходит нарастание уровня; личностной^тревожности и депрессивных реакций:

7. При исследовании биоэлектрической1 активности головного^ мозга у больных циррозом;печени нервно-психические нарушения отражаются;на-фоновой электроэнцефалографии» преимущественно на параметрах альфа-ритма. По мере утяжеления цирроза печени, появлениям печеночной энцефалопатии наблюдается снижение частоты и индекса альфа-ритма; и повышение его амплитуды.

8. По данным аутопсии более тяжелые морфологические признаки поражения головного мозга выявляются у пациентов умерших от цирроза, в этиологии которого играет роль инфицирование вирусами гепатита НВУ, НСУ. У них в 6 раз чаще наблюдается отек-набухание вещества мозга (нейропиля и проводящих путей), в 3 раза чаще - геморрагические изменения (субарохноидальное кровоизлияние), в 2 раза чаще — повреждение нейронов (их некробиоз) и только при вирусном генезе цирроза - явления экссудативного васкулита.

9. Концентрация серотонина в крови отражает уровень депрессивных нарушений, которые обусловлены, в первую очередь, тяжестью патологического процесса в печени. Статистически значимое увеличение содержания серотонина в крови отмечается при выявлении депрессии у больных циррозом печени. Имеет место прямая корреляция между уровнями серотонина и депрессии: чем значительнее проявления депрессивных реакций, тем выше содержание серотонина.

10.При хроническом гепатите и циррозе печени установлена взаимосвязь соматоп-сихических нарушений с цитокинпродуцирующей способностью мононуклеа-ров. При преобладании в психологическом статусе пациентов ипохондрических, депрессивных и истерических проявлениях, а также повышении уровня тревожности и депрессии отмечается увеличенная продукция мононуклеарами провос-палительных цитокинов (Ш№-у, 1Ь-2,1Ь-6,1Ь-12).

11. Психологический статус пациентов при хроническом гепатите и циррозе печени значительно влияет на качество их жизни. Повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций снижают параметры качества жизни по основным сферам жизнедеятельности: энергичность, функцию сна, эмоциональные реакции, социальную изоляцию и физическую активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии у больных циррозом печени имеет диагностическое и прогностическое значение: служит- критерием для оценки- текущего клинического состояния пациента ^результатов лечения; позволяет выявить степень тяжести цирроза поможет быть дополнительным методом,диагностики печеночной энцефалопатии, что особенно важно на доклинической стадии. По мере утяжеления цирроза печени, развития печеночной энцефалопатии ►отмечается уменьшение частоты (<8 Гц) и увеличение амплитуды альфа-ритма:

2. По содержанию лептина в сыворотке крови можно судить о нарушении трофо-логического статуса больных циррозом печени. Уровень лептина в крови снижается (<6,0 нг/л) по мере увеличения у пациентов белково-энергетической и трофологической недостаточности.

3. Определение концентрации серотонина в сыворотке крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих тяжесть поражения печени: увеличение уровня серотонина5 (>200 нг/л) наблюдается при более тяжелом течении заболевания.

4. Для выявления и прогнозирования психических нарушений у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии рекомендуется проводить их раннюю диагностику с использованием универсального психологического теста СМИЛ, что позволит повысить эффективность лечебных мероприятий.

5. При хроническом гепатите и циррозе печени для оценки степени тяжести пациента, определения прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить исследование качества жизни. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.