Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологические особенности и количественная патоморфология паренхиматозных структур печени при циррозе различной этиологии

На правах рукописи

Бенявский Михаил Вениаминович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ СТРУКТУР ПЕЧЕНИ ПРИ ЦИРРОЗЕ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научным руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богомолова Нина Викторовна

доктор медицинских наук Новочадов Валерий Валерьевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

'Защита диссертации состоится « ^pef^tax»^ 200 f" Г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия болезни печени занимают одно из существенных мест среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста (Подымова С.Д., 1998; Шмурун Р.И., 1998; Серов В.В., Воинова Л.В., 2000; Левитан Б.Н., Дедов А.В., 2002; Хазанов А.И., 2002). Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из вирусов (Ивашкин В.Т., Буеве-ров А.О., 2002). Не меньшее значение имеет и растущая распространенность алкогольной патологии, одной из основных форм которой является алкогольная болезнь печени. В России насчитывается более 10 млн. больных алкоголизмом; в США каждая третья семья имеет в своем составе такого больного, более 200 тысяч смертей ежегодно связаны с алкоголизмом (Маевская М.В., 2001).

Известное в настоящее время об этиологии, морфогенезе, клинико-морфологических особенностях диффузных заболеваний печени дает основания считать проблему вирусно-алкогольных поражений печени одной из ведущих в гепатологии нынешнего века (Серов В.В., 1999; Хазанов А.И., 2002).

Однако предметом продолжающихся исследований являются как морфогенез заболеваний печени, в частности, цирроза, рассматриваемый на морфологическом, биохимическом и генетическом уровнях, так и критерии морфологической диагностики, их значимость. В определенной степени проблемы, стоящие в гепатологии, отражены в противоречиях существующих классификаций (Серов В.В., 1996,1999; Хазанов А.И., 2002).

При этом внедрение методов идентификации антигенов различных гепато-тропных вирусов не исключает диагностических возможностей стандартных патогистологических методов (Медведев В.Н. и др., 1999; Смирнов О.А. и др., 2002; Аргунов В.А. и др., 2004). Одним из перспективных направлений является использование количественных критериев для дифференциальной диагностики заболеваний (Автандилов Г.Г., 1990, 2002). Тем не менее, работы, посвященные количественной патоморфологии структур печени при циррозе различной этиологии, малочисленные. Определенное значение в этом имеет пока существующее фатальное отношение к диагнозу цирроза печени, хотя широкий анализ аутопсийного материала за последние десятилетия (Серов В.В., Войно-

ва Л.В , 2000) свидетельствует о высокой эпидемиологической и клинической значимости сведений о динамике этиологических профилей цирроза печени. Основное внимание до настоящего времени уделено морфометрической характеристике гепатоцитов при их дисплазии (Джаналиев Б Р. и др., 1990; Серов В В и др , 1990, Rahman S.M. et al., 1996).

Процессы фиброгенеза до настоящего времени являются одним из ведущих объектов изучения при циррозах печени, относительно неспецифичны, обеспечиваясь взаимодействием стромальных и синусоидных элементов печени (Шехтер А.Б , 1990; Пинцани М, 2002). Большинство же специфичных для различной этиологии заболевания изменений наблюдаются в гепатоцитах и структурах билиарного дерева, с первичным поражением которых связано развитие цирроза Учитывая это, мы сочли возможным посвятить исследование отдельному изучению паренхиматозных структур печени при циррозах различной этиологии, встречающихся в ургентных стационарах больницы скорой медицинской помощи г. Курска (МУЗ ГБ СМП) и относительно отражающих ситуацию по данному заболеванию в регионе города.

Цель исследования

Определить клинико-морфологические особенности основных этиологических вариантов цирроза печени, их роль в структуре летальности, патогистоло-гические особенности и диагностическую значимость количественных изменений паренхиматозных структур печени.

Задачи исследования:

1) провести клинико-морфологический и статистический анализ различных этиологических вариантов цирроза печени в структуре летальности;

2) изучить морфометрические показатели гепатоцитов и внутрипеченоч-ных желчных протоков при циррозе печени различной этиологии;

3) изучить кариометрические показатели гепатоцитов в зависимости от характера клинической манифестации цирроза печени;

4) провести многомерный статистический и системный анализ кариомет-рических показателей гепатоцитов при циррозе;

5) определить диагностическую значимость изменений количественных показателей паренхиматозных структур печени при алкогольном, вирусном и смешанном циррозах.

Научная новизна

Проведен статистический и клинико-морфологический анализ летальности от цирроза печени, а также анализ случаев цирроза печени как сопутствующего заболевания. Установлена тенденция к увеличению частоты цирроза печени среди первоначальных причин смерти больных экстренного профиля, ведущая роль алкогольной и вирусно-алкогольной этиологии заболевания. В случаях с танатогенетически значимым циррозом печени (основное или фоновое заболевания) преобладают мужчины со средним возрастом менее 50 лет.

Установлена преобладающая по частоте у мужчин ассоциация клинически значимого цирроза печени с хронической патологией органов дыхания и хроническим панкреатитом.

Методами математического анализа определена диагностическая значимость отдельных патоморфологических признаков (воспаления, жировой дистрофии, внутрипеченочного холестаза) для циррозов алкогольной и вирусной этиологии.

Впервые проведено комплексное морфометрическое исследование гепато-цитов и мелких внутрипеченочных желчных протоков с многомерным статистическим и математическим анализом, позволившее установить диагностически значимые сдвиги кариометрических параметров гепатоцитов.

Количественно подтверждена большая выраженность дисрегенераторных и потенциально диспластических изменений гепатоцитов при циррозе печени, верифицируемом как вирусно-алкогольный.

Показана применимость и диагностическая информативность стандартных методов морфометрического анализа паренхиматозных структур печени в совокупности с методами статистического и информационного анализа.

Практическая значимость

Полученные данные имеют значение для дифференциальной диагностики этиологии циррозов печени на основе морфометрического анализа паренхиматозных структур печени. Показана диагностическая значимость методов мор-фометрии, оценки диагностической значимости неспецифических морфологических признаков применительно к патоморфологической диагностике заболеваний печени. Получены статистическая и клинико-морфологическая оценки

цирроза печени в структуре летальности, дающие объективную характеристику значимости данного заболевания среди причин смерти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота цирроза печени среди первоначальных причин смерти больных экстренного профиля характеризуется неблагоприятной тенденцией со значительной долей случаев, впервые выявленных в стадии декомпенсации.

2. По этиологии преобладают алкогольный и смешанный (вирусно-алкогольный) циррозы печени, которые чаще встречаются у мужчин в возрасте до 50 лет, достоверно чаще ассоциируясь с хроническим панкреатитом и хроническими заболеваниями органов дыхания.

3. Морфометрическое исследование гепатоцитов и оценка экспрессии ри-босомальных генов (по уровню содержания белков ядрышкообразующих регионов) свидетельствуют о большей степени дисрегенераторных и диспласти-ческих изменений при циррозах печени, верифицируемых как вирусно-алкогольные.

4. Стандартные приемы морфометрии в совокупности с методами статистического и информационного анализов являются применимыми для дифференциальной диагностики основных этиологических вариантов цирроза печени.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (2002, 2003, 2004), в материалах IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 июня 2004 г.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику патологоанатомического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Курска, учебный процесс на кафедрах патологической анатомии и гистологии КГМУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 4-х подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 20 рисунками, включающими 13 монтажей из 30 микрофотографий, 7 диаграмм, 11 таблицами. Список использованной литературы включает 124 источника (77 отечественных и 47 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала исследования

Исследование выполнено на материале 1487 аутопсий, произведенных в патологоанатомическом отделении МУЗ ГБ скорой медицинской помощи г. Курска (автор выражает благодарность зав. отделением Ю И. Веденьеву за предоставленные материалы) с 2000 по 2003 годы. Для сопоставительного статистического анализа включен материал еще 258 аутопсий за 10 месяцев 2004 года. Общее число статистических наблюдений, таким образом составляет 1745 аутопсий.

Для статистического анализа использованы результаты аутопсий, данные протоколов вскрытий и патологоанатомические диагнозы с учетом следующих параметров: пол, возраст умерших, клиническое отделение стационара, длительность пребывания в стационаре, место цирроза печени в клиническом и па-тологоанатомическом диагнозах, ведущее осложнение и механизм танатогене-за, клиническая диагностированность цирроза. По секционным данным учтены особенности габитуса умерших (пониженное, умеренное или повышенное питание), основное заболевание при фоновой или сопутствующей роли цирроза печени. Учитывались также другие факторы, имеющие значение для дифференциальной диагностики циррозов: употребление гепатотоксичных лекарственных средств, характер профессональной деятельности, наличие в прошлом гемотрансфузий и хирургических вмешательств.

Все данные формализовались в виде цифровых кодов и коэффициентов и регистрировались в электронной таблице «MS Excel XP». В последующем производился статистический анализ с определением средних и их ошибок, отно-

сительных частот анализируемых показателей. Определение тенденции заболеваемости произведено путем регрессионного анализа.

Методы исследования

Материал для патогистологического исследования фиксировали в 10% формалине и заливали в парафин по стандартной методике. Из залитого материала изготавливали серийные срезы толщиной 5-7 мкм. Для обзорного исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Выявление гликогена производили PAS-реакцией с приготовлением реактива Шиффа по методу «холодный Шифф». С целью диагностики признаков В-вирусной этиологии цирроза срезы окрашены орсеином по Шиката (Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985). Ли-пиды выявляли окраской суданами-Ш, IV, сульфатом нильского голубого. Для изучения изменений ядрышкового аппарата гепатоцитов использовали выявление аргирофильных белков ядрышковых организаторов (argirophylic nucleolar organizer regions, AgNORs) путем импрегнации коллоидным раствором азотнокислого серебра (Упоров А.В. и др., 1998).

При общей патоморфологической характеристике изменений использовали стандартные критерии оценки изменений печени, а также современные критерии гистологической верификации гепатитов и цирроза печени (Серов В.В., Се-вергина Л.О., 1996; Подымова С.Д., 1998). Диагностическую значимость качественных признаков оценивали по формуле Кульбака (Копьева Т.Н., Кактур-скийЛ.В., 1976).

Морфометрическое исследование выполнено на материале всех 95 случаев цирроза печени за 2000-2003 гг. Измерения произведены с помощью винтового окуляр-микрометра «МОВ-1-15х», сетки Автандилова и компьютерных программ «ImageTool» и «ImageJ» (США).

Фотопротоколирование микроскопических картин и подготовку изображений для компьютерного анализа производили с использованием комплекса из микроскопа «Биолам», адаптированной цифровой фотокамеры «Practica DCZ-2 1» и ПЭВМ «Celeron 1200». Морфометрию выполняли на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. В каждом случае производили не менее 100 измерений. При компьютерном анализе изображений графическими опциями анализаторов предварительно выделяли необходимые структуры путем

отсечения фоновой части спектра и/или контрастированием - метод «компьютерной мацерации».

Окуляр-микрометром измеряли максимальный и минимальный диаметры ядер гепатоцитов. Удельную площадь ядер и цитоплазмы гепатоцитов с последующим вычислением ядерно-цитоплазматического соотношения определяли с помощью указанных программ для компьютерного анализа изображений. В качестве контроля для кариометрии служил материал 10 аутопсий без патологии печени в возрастном интервале от 30 до 50 лет.

Ядрышки оценивали по количеству и типу распределения AgNORs. Для количественной оценки AgNORs подсчитывали относительное содержание клеток с распределением ядрышковых организаторов разных типов, среднее содержание аргирофильных гранул на ядро.

Для информационного анализа морфометрических параметров (Автанди-лов Г.Г., 1990) вычисляли абсолютную (Н), относительную (h) энтропии, коэффициент избыточности (R). В стандартном поле зрения х 400 подсчитывали относительное количество двуядерных гепатоцитов в центральных участках, на периферии ложных долек и суммарно, среднее количество мелких желчных протоков и холангиол на 10 цирротических септ. С помощью окулярной сетки Автандилова определяли удельную площадь мелких желчных протоков и хо-лангиол в цирротических септах. В целом проведено определение и анализ следующих морфометрических показателей: 1) средние диаметры ядер гепатоцитов; 2) спектры диаметров ядер; 3) информационная энтропия диаметров ядер гепатоцитов; 4) ядерно-цитоплазматическое соотношение гепатоцитов; 5) информационная энтропия ядерно-цитоплазматического соотношения; 6) корреляции удельной площади ядер, цитоплазмы и ядерно-цитоплазматического соотношения; 7) относительное количество двуядерных гепатоцитов в различных участках цирротических псевдодолек; 8) удельная площадь мелких желчных протоков и холангиол в септах; 9) среднее количество мелких желчных протоков и холангиол на 10 септ; 10) спектр типов распределения аргирофильных белков ядрышковых организаторов в гепатоцитах; 11) среднее количество зон аргирофильных белков на ядро гепатоцитов.

Все количественные данные регистрировали в виде электронных таблиц «MS Excel XP». Статистический анализ производили как стандартными средст-

вами пакета анализа электронной таблицы, так и с помощью ряда прикладных программ (Регистр национального интеллекта; www.registrni.narod.ru) с вычислением средних, их ошибок, доверительных интервалов, критерия t Стьюдента, критерия хи-квадрат, коэффициента линейной корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Статистический и клинико-морфологический анализ цирроза печени в структуре летальности

В изученном нами материале патологоанатомических вскрытий цирроз печени с различным местом в структуре патологоанатомического диагноза выявлен в 95 случаях из 1487 аутопсий, что составляет 6,39%. В 65 наблюдениях цирроз печени диагностирован как основное заболевание, в 8 - как фоновое, в 22 - как сопутствующее. По годам частота циррозов печени от общего количества аутопсии распределилась следующим образом: 2000 г. - 5,71%, 2001 -5,57%, 2002 - 2,83%, 2003 - 10,04%. При регрессионном анализе тенденции изменения частоты цирроза печени установлено, что она характеризуется ростом за последний год на 1,19% и темпом прироста на 18,96%, что характеризует резкую выраженность к повышению. Следует отметить, что на 2001 и 2002 год, в течение которых частота цирроза печени несколько снизилась, приходится 7 случаев первичного рака печени из общего числа 8 наблюдений, 6 из которых сочетались с циррозом печени (цирроз-рак).

При анализе клинической информации в пределах достоверности, которую могут представить собранные анамнестические сведения, установлено, что в 39 случаях из 73 наблюдений (53,4%) цирроза печени как основного или фонового заболевания диагноз поставлен впервые уже на стадии осложнений, которые и обусловили обращение за медицинской помощью.

Среди умерших больных как с осложненным циррозом печени, так и при его сопутствующей роли более чем в 2 раза преобладали мужчины. В общем числе наблюдений они составили 69,5%. Разница между относительным числом мужчин при циррозе печени как основном заболевании и при его сопутствующем значении составляет 15,9% и является достоверной (хи-квадрат 4,677; критическое значение 3,84 для р<0,05).

В группе случаев цирроза печени как основного заболевания выявлены следующие особенности. Возраст мужчин варьировал от 25 лет до 71 года, в среднем 45,7+1,8 лет, что меньше, чем возраст лиц женского пола (в среднем 50,1+3,7 лет; от 26 до 80), но разница в возрасте была недостоверная. В целом в-данной группе средний возраст составил 47,0 лет.

На основании стандартных патоморфологических критериев с учетом кли-нико-анамнестических данных и наличия серологической верификации инфекции вирусом гепатита С в общем числе наблюдений этиологические варианты распределились следующим образом: 6 случаев вирусного цирроза (6,3%), 69 алкогольного (72,6%), 15 вирусно-алкогольного (15,8%), 5 случаев билиар-ного (5,3%).

В отличие от клинических диагнозов при формулировке патологоанатоми-ческого диагноза мы всегда стремимся к верификации этиологии циррозов, как минимум, указывая наиболее вероятный фактор в клинико-анатомическом эпикризе. Этим объясняется то, что в анализируемом материале нет группы крип-тогенных циррозов, диагноз которых, по нашему мнению, является уделом первичной клинической диагностики.

Первичный билиарный цирроз печени диагностирован в 2-х случаях (женщины 71 года и 80 лет) на основании характерных для него изменений в области портальных трактов с развитием деструкции мелких желчных протоков, выраженной дуктопении, тяжелого внутридолькового холестаза. Вторичный би-лиарный цирроз (3 случая) наблюдали при осложненной желчнокаменной болезни с холедохолитиазом, в 1 случае при хроническом склерозирующем панкреатите.

С-вирусный цирроз диагностирован в 3-х случаях (4,6% всех случаев цирроза как основного заболевания) на основании патогистологических признаков и наличия серологической верификации.

Характеристика непосредственных причин смерти (ведущих осложнений) представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Частота непосредственных причин смерти при циррозе печени.

В случаях циррозов печени как основного заболевания среди сопутствующей патологии наибольшую долю составили заболевания поджелудочной железы со значимым преобладанием хронического панкреатита у мужчин. Данное обстоятельство является дополнительным свидетельством значимости алкогольного факторы в развитии цирроза печени. Кроме этого, при меньшем возрасте почти в 2 раза больше частота сопутствующей патологии у мужчин. Заслуживает внимания высокая частота хронической патологии органов дыхания, что соответствует известным данным о развитии нарушений по типу гепато-респираторного синдрома - нарушений в системе органов дыхания при диффузных заболеваниях печени. Из 50 случаев алкогольного цирроза печени как основного и фонового заболевания в 23 (46,0%) отмечено пониженное питание умерших, в остальных - умеренное.

Значительное превалирование заболеваний системы кровообращения в группе с сопутствующим циррозом печени (хи-квадрат 9,910313; р<0,001), с учетом преобладания его алкогольной этиологии, может отражать роль алкогольного фактора в поражении головного мозга и сердца в рамках разнообразия клинико-морфологических форм алкогольной болезни, в частности, на стадии преимущественно сосудистых поражений. С другой стороны, метаболические

нарушения, свойственные сердечно-сосудистой патологии атеросклеротическо-го генеза, могут являться одним из факторов развития стеатоза печени, способствуя прогрессированию цирротического поражения алкогольной природы.

Сопоставительный статистический анализ данных за полные 4 года (20002003) и 10 месяцев 2004 года подтвердил закономерность выводов, сделанных по результатам основной части исследования. Частота циррозов печени из всех рубрик патологоанатомического диагноза составила 5,81% от всех аутопсий, причем лишь в 1 случае из 15 данное заболевание фигурировало в рубрике сопутствующего. В 13 - основное заболевание, в 1 как фоновое (при синдроме Маллори-Вейса). Мужчины составили 10 наблюдений из 15 (66,7%), их средний возраст 49,8 лет (у женщин 50,0 лет). Среди этиологических вариантов 60,0% составил алкогольный цирроз. Среди осложнений также доминировали желудочно-кишечные кровотечения и печеночная недостаточность (суммарно 66,7%). Кроме того, выявлено 2 случая гепатоцеллюлярного рака, из них 1 в сочетании с серологически верифицированным С-вирусным циррозом

Полученные статистические данные свидетельствуют о тенденции к увеличению частоты цирроза печени в структуре летальности, преобладании его алкогольного генеза и смешанных (вирусно-алкогольных) вариантов Патоморфология и диагностическая значимость изменений при циррозе печени различной этиологии

В результате анализа патоморфологических изменений при циррозе различной этиологии, их частоты и диагностической значимости получены данные, как подтверждающие общепризнанные критерии морфологической верификации этиологии цирроза, так и уточняющие их количественными показателями.

Для алкогольного цирроза были высоко характерны мелкоузловой моноло-булярный характер цирроза, наличие крупнокапельной жировой дистрофии, чаще с поражением более 50% гепатоцитов (стеатоза), включения телец Мал-лори, сравнительно меньшая с другими вариантами цирроза выраженность воспаления.

Характерным было развитие картины дегликогенизации гепатоцитов, что наглядно демонстрировала РЛ8-реакция, а на обычных препаратах гепатоциты, не содержавшие жировых капель, выглядели оптически пустыми, с перистой

цитоплазмой. Холестаз проявлялся образованием преимущественно в наружной части ложных долек мелких желчных тромбов в дилатированных желчных капиллярах, наличием аналогичных каплевидных включений желчи в мелких протоках в толще цирротических септ (перипортальный холестаз). Высоко демонстративны холестатические изменения при окраске орсеином по Шиката, позволяющей лучше идентифицировать признаки его внутриклеточного и ка-наликулярного типов. В 3 случаях из 69, первично верифицированных как алкогольный цирроз, при окраске орсеином по Шиката выявлены мелкие позитивные включения, соответствующие светомикроскопической картине HBs-антигена. Гистологическая активность алкогольного цирроза (выраженное воспаление с примесью в мононуклеарном инфильтрате нейтрофилов, наличие некрозов гепатоцитов) выявлена в 18 случаях из 50 (36%), диагностированных как основное или фоновое заболевание.

Вирусные циррозы диагностированы на основе исключения алкогольной этиологии, признаков, принятых для морфологической диагностики вирусных гепатитов В и С.

Типичной картины «песочных ядер» в имевшихся случаях вирусного цирроза мы не наблюдали. Однако заслуживают внимания изменения ядер, которые в литературе характеризуются как «полые», «дырчатые» ядра. В ложных дольках они локализуются, как правило, на периферии, имеют вид крупных оптически пустых вакуолей. Однако при РЛ8-реакции окрашиваются лишь преимущественно мелкие ядра, тогда как крупные остаются оптически пустыми. Данная особенность при отсутствии жировой дистрофии гепатоцитов свидетельствует против связи дырчатой трансформации ядер с их гликогенизацией. Не исключено, что данный феномен относится к разряду «полезных артефактов», возможно часть таких ядер является артефицированными «песочными» за счет растворения содержимого в процессе гистологической обработки.

Наличие визуально различимого полиморфизма и полихромазии ядер гепа-тоцитов при обзорном просмотре препаратов также является одной из характерных особенностей вирусных циррозов печени.

При алкогольном циррозе чаще, чем при других вариантах развивается жировая дистрофия гепатоцитов (97%) и внутридольковый холестаз (38%). Отложения телец Маллори являются абсолютно характерными для алкогольного

цирроза. Для вирусного и смешанного циррозов характерна выраженная воспалительная (лимфоидно-плазмоцитарная) инфильтрация цирротических септ (83 и 93% наблюдений соответственно). Использование определения коэффициента диагностической информативности (I) по формуле Кульбака, во-первых, подтвердило достоверность описательной характеристики патогномоничных пато-гистологических признаков, во-вторых, показало эффективность данного методического приема для дифференциальной диагностики цирроза печени.

При сравнении алкогольного и вирусного циррозов печени установлено, что имеется пограничная диагностическая информативность воспаления при вирусном циррозе (1=0,501), что указывает на необходимость сопоставления случаев с примерно одинаковой степенью гистологической активности. При сопоставлении алкогольного и вирусного циррозов количественно подтверждена высокая диагностическая информативность жировой дистрофии (1=2,99) и внутридолькового холестаза (I—0,733)

При сопоставлении цирроза печени как фонового или основного заболевания с сопутствующим значения I для воспаления составили 1,35 и 0,76 соответственно. Для отложений телец Маллори они составили 0,23 и 0,37, то есть не имели диагностической информативности для различных вариантов течения алкогольного цирроза печени.

Помимо изменений печени, маркерами алкогольной этиологии цирроза являются различные варианты хронического панкреатита (склерозирующий, паренхиматозный, калькулезный), явления хронического интерстициального нефрита и гломерулопатии.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что стандартные морфологические критерии вполне могут быть использованы с целью этиологической верификации цирроза печени при дополнении их простыми приемами количественного анализа.

Морфометрический анализ паренхиматозных структур печени при циррозе различной этиологии Цито- и кариометрическое исследование гепатоцитов, а также мелких протоков и холангиол при изученных этиологических вариантах цирроза печени существенно дополнило сведения, выявленные при расширенном методами количественного анализа стандартном патогистологическом исследовании.

По фактическим результатам кариометрического исследования ядра были подразделены по диаметру на 5 групп (размерных интервалов): менее 6 мкм; от 6,1 до 9 мкм; от 9,1 до 12 мкм; от 12,1 до 15 мкм; более 15 мкм.

Кариометрические показатели свидетельствуют, что в цирротически измененной паренхиме печени достоверно увеличиваются диаметры ядер гепатоци-тов, особенно в случаях, верифицированных как смешанные. В спектре диаметров происходит перераспределение за счет 2-3-кратного увеличения доли ядер с диаметром более 12 и 15 мкм. Данное изменение является одним из признаков дисплазии гепатоцитов. При распределении диаметров ядер гепатоцитов в зависимости от течения - степени клинической манифестации (стадии) цирроза (основное заболевание или сопутствующее) выявлена зависимость между данными характеристиками в изученных случаях. Анализ кариометрических показателей (средних диаметров ядер и их спектра) свидетельствует о наличии характерных для различных этиологических вариантов цирроза особенностей. При вирусной этиологии (в чистом или смешанном варианте) специфичен сдвиг спектра диаметров в сторону крупных ядер (12 и более мкм), при этом более демонстративные изменения наблюдаются в группе диаметров 12-15 мкм. Степень сдвига кариометрических показателей достоверно больше при клинической значимости (декомпенсации) цирроза.

Проведенный нами информационный анализ спектра диаметров ядер гепа-тоцитов принципиально подтвердил значимость данного методического приема для интегральной оценки изменений паренхимы печени при циррозе. При этом также выявлена зависимость от варианта течения цирроза печени и, соответственно, его места в диагнозе. Полученные данные представлены в таблице 1.

Морфометрические показатели ядер клеток в изолированном виде, как известно, несут только часть информации о структурно-функциональном состоянии клеток в целом. Полную же морфометрическую характеристику, позволяющую представить не только изменения ядерного аппарата, но и его взаимоотношения с цитоплазматическими компартментами, а значит оценить особенности дифференцировки и биологический потенциал клеточных популяций, дает сопоставительное использование ядерно-цитоплазматического отношения (ЯЦО)

Таблица 1

Информационные показатели ядер гепатоцитов при различных вариантах течения цирроза печени

Цирроз Вариант. Информационные показатели

Н к Я

Алкогольный Основное забол. 1,7720+0,0370 76,3+1,6 23,7+1,6

Сопутств забол. 1,8573+0,0548 79,9+2,4 20,1±2,3

Вирусный Основное забол. 1,7100+0,0856 73,0+3,7 27,0+3,7

Сопутств. забол. 1,7676 76,1 24,0

Смешанный Основное забол. 1,7600+0,0400 76,2+1,7 23,8+1,8

Сопутств. забол. 1,8560+0,1110 79,9±4,7 20,1+4,7

Контроль 1,4390+0,0180* 62,0+0,8* 39,9+1,8*

*р<0,05 в сравнении с циррозами

При вирусном циррозе печени средняя величина ЯЦО достоверно (р<0,05) выше, чем при алкогольном, что подтверждает ранее охарактеризованный сдвиг спектра диаметров ядер гепатоцитов в сторону их укрупнения -12-15 мкм и более. Для анализа всей совокупности гепатоцитов по распределению величин ЯЦО полученные значения разделены на 8 групп с равным интервалом по 0,1 (ЯЦО от 0,1 до 0,7 и более), что позволило также выявить отличия в трех изученных группах с использованием методов информационного анализа.

Максимальная величина информационной энтропии ЯЦО определена для 8 значений ЯЦО (Нтах=2,999). Наибольшей как абсолютная, так и относительная средние величины информационной энтропии оказались в группе вирусного цирроза, минимальные - в группе цирроза смешанной этиологии (таблица 2). Наименьшая величина информационной энтропии ядер гепатоцитов при вирус-но-алкогольном циррозе печени в совокупности с существенным сдвигом диаметров в сторону увеличения свидетельствует о диспластическом характере их сравнительной мономорфности.

Таблица 2

Величины абсолютной (Н) и относительной (К) информационной энтропии ЯЦО гепатоцитов

Энтропия Цирроз

Алкогольный Вирусный Смешанный

Н 1,4601+0,4723 1,6805+0,2890 1,3070+0,3307*

к 48,7+4,3 53,8+4,6 43,6+3,5*

*р<0,05 в сравнении с вирусным циррозом

При вирусном и смешанном циррозах корреляционная связь между удельной площадью ядра и цитоплазмы (г=0,56 и 0,57 соответственно) выше, чем при алкогольном циррозе (г=0,45). Однако от удельной площади ядра ЯЦО в наибольшей степени зависит при алкогольном циррозе (г=0,50). При вирусном циррозе связь удельной площади цитоплазмы и ЯЦО наименьшая. Последнее наряду с корреляцией между ядром и цитоплазмой свидетельствует о значимом вкладе ядерных изменений в перестройку гепатоцитов при вирусном циррозе.

Подсчет количества двуядерных гепатоцитов в центральных и периферических зонах цирротических долек выявил достоверные отличия их количества как в разных зонах цирротических долек, так и между случаями алкогольного и вирусного циррозов. При этом во всех 3-х изученных группах количество дву-ядерных гепатоцитов преобладало в периферических участках долек в 2 (при смешанном) - 6 (при вирусном) раз.

При обзорном исследовании удается выделить 2 основных варианта пролиферации желчных протоков. В одних случаях вновь образующиеся протоки являются продолжением или боковыми ответвлениями предсуществующих. В других обнаруживаются многочисленные автономные фокусы пролиферации протоков, чаще в комплексе с мелкими узелками-регенератами гепатоцитов. В последнем случае дуктулярные структуры выглядят более индифферентными (менее дифференцированными), чем при первом варианге пролиферации.

Первый вариант пролиферации протоков характерен для цирроза алкогольной этиологии, сочетаясь с перипортальным холестазом. Второй и смешанный варианты чаще наблюдаются при вирусном и вирусно-алкогольном (смешанном) циррозах, особенно при мультилобулярной структуре цирротических узлов.

В наблюдениях алкогольного цирроза печени количество протоков варьировало от 11 до 63, составив в среднем 34,5+4,8 на 10 септ; при вирусном циррозе, соответственно, от 12 до 89 и 39,2+11,5, достоверно таким образом не отличаясь. Однако при вирусном циррозе в 2 раза выше коэффициент вариации (V) дуктулярных структур, что свидетельствует о достоверно более выраженном их полиморфизме. Определение удельной площади дуктулярных структур в цирротических септах методом точечного счета выявило, на первый взгляд, противоречащий морфологической картине и подсчету их количества резуль-

тат. При алкогольном циррозе она составила 14,1+0,3%, при вирусном -11,5+2,0%, при смешанном - 13,7+1,8%. Однако это объясняется существенно большей шириной септ при вирусном циррозе, в том числе и за счет массивных воспалительных инфильтратов. В связи с этим более надежным является подсчет количества дуктулярных структур на стандартное количество участков септ или портальных трактов.

Структурные особенности зон ядрышковых организаторов гепатоцитов при циррозе различной этиологии

В отличие от традиционного выделения 3-х основных вариантов распределения AgNORs (ядрышковый, внеядрышковый диссоциированыый, смешанный) мы на основании предварительного анализа микропрепаратов выделили 5 типов:

I - только внутриядрышковое расположение AgNORs при одном ядрышке в гепатоцитах;

II - внутриядрышковое при одном ядрышке и внеядрышковое расположение AgNORs;

III - только внеядрышковое диссоциированное расположение AgNORs;

IV - внутриядрышковое при 2-х ядрышках;

V - внутриядрышковое при 2-х ядрышках и внеядрышковое.

В контрольных наблюдениях (без диагностированной патологии печени) выявлены только первые 3 типа распределения AgNORs с преобладанием (53,3%) первого. Второй и третий типы представлены примерно в равной доле (20,0 и 26,7% соответственно).

Во всех группах цирроза печени были выявлены все 5 типов распределения AgNORs с отличиями в зависимости от этиологии заболевания. В группе алкогольного цирроза оценено 1209 гепатоцитов, при вирусном - 668, при смешанном - 780.

При всех вариантах цирроза наблюдается достоверное и значительное уменьшение количества одноядрышковых гепатоцитов с внутриядрышковым расположением AgNORs, увеличивается степень их дисперсности. Увеличивается количество гепатоцитов II типа, в большей степени при алкогольном и смешанном циррозах. Количество гепатоцитов с распределением AgNORs III типа увеличивается в ряду: алкогольный цирроз - вирусный - смешанный,

Отношение количества гепатоцитов с диспергированным типом распределения AgNORs (II, III, V) к количеству с недиспергированным (I, IV) - коэффициент диспергированности, дает более полное представление о количестве Ag-NORs, чем анализ спектра распределения гепатоцитов различных типов (рис. 2).

60 п

50

Контроль Алког Вирусн Смешанн

Рисунок 2. Относительное количество гепатоцитов с различными типами распределения AgNORs.

В контроле оно оказалось равным 0,87; при алкогольном циррозе - 1,69; при вирусном - 1,42; при смешанном- 2,75.

Среднее количество внеядрышковых гранул AgNORs на ядро составило 0,33 в контроле, 1,45 - при алкогольном циррозе, 1,15 - при вирусном, 1,44 - при смешанном.

Сопоставление приведенных двух показателей свидетельствует о том, что при смешанном (вирусно-алкогольном) циррозе печени AgNORs характеризуются наибольшей диспергированностью. При алкогольном циррозе степень диспергированности AgNORs меньше, но среднее количество их на ядро также наибольшее. При вирусном циррозе и количество AgNORs, и степень их дис-пергированности наименьшие в сравнении с двумя другими этиологическими вариантами заболевания.

С одной стороны, это в очередной раз свидетельствует о наиболее выраженной тенденции развития диспластических изменений гепатоцитов при смешанной (вирусно-алкогольной) этиологии цирроза. С другой - меньшее количество AgNORs и меньшая степень их диспергированности при вирусном циррозе может быть следствием превалирования экспрессии вирусспецифических белков с подавлением собственной синтетической активности гепатоцитов.

Полученные нами результаты в сопоставлении с данными литературы позволили сделать приводимые ниже выводы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре первоначальных причин смерти в стационарах ургентного профиля имеется тенденция увеличения доли случаев декомпенсированного цирроза печени, большинство из которых впервые выявляется в стадии осложнений. Среди этиологических форм заболевания преобладают алкогольный (69,5%) и вирусно-алкогольный циррозы.

2. Среди умерших от цирроза печени двукратно преобладают мужчины со средним возрастом менее 50 лет; у них также в 2 раза чаще, чем у женщин, имеется сочетание патологии печени с хроническим панкреатитом, хроническими заболеваниями органов дыхания, более половины случаев сопровождаются недостаточностью питания.

3. Среди неспецифических патоморфологических признаков наибольшей диагностической значимостью при вирусном циррозе обладает высокая выраженность и активность воспаления, при алкогольном - жировая дистрофия ге-патоцитов и внутрипеченочные холестатические изменения. Выраженность данных признаков имеет прямую корреляцию со степенью клинической манифестации заболевания. Частота обнаружения алкогольного гиалина (телец Маллори) не имеет прямой связи с клинической выраженностью заболевания.

4. Морфометрические показатели гепатоцитов отличаются в зависимости от этиологии заболевания и его течения. При вирусном и смешанном циррозах, а также при прогрессирующем течении заболевания происходит наиболее выраженный сдвиг диаметров ядер в сторону укрупнения (12 мкм и больше), появление признаков дисплазии, одним из которых является увеличение информационной энтропии ядерно-цитоплазматического соотношения.

5. Относительное количество двуядерных гепатоцитов как критерий интенсивности регенераторных и дисрегенераторных изменений информативно при его определении в перипортальных зонах паренхимы. Для циррозов вирусной этиологии характерно значительно большее (в 2-2,5 раза) количество двуядер-ных гепатоцитов в сравнении с алкогольными и смешанными циррозами, а также многоочаговая пролиферация мелких желчных протоков и холангиол.

6. При алкогольном и смешанном циррозах печени просходит выраженное увеличение количества и степени диспергированности ядрышкообразующих регионов (аргирофильных белков ядрышковых организаторов); при вирусном циррозе степень активизации ядрышкообразующих регионов меньше.

7. Изменения количественных показателей ядер гепатоцитов наряду с оценкой активности ядрышкообразующих регионов являются диагностически информативными для оценки дисрегенераторных изменений паренхимы печени и этиологической верификации циррозов. Среди методов математического анализа значимы определения информационной энтропии диаметров ядер и ядер-но-цитоплазматического соотношения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-морфологический анализ цирроза и рака печени / М.В. Беняв-ский, А.А. Должиков, Ю.И. Веденьев // Тр. 67-й науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН. - Курск, 2002. - Ч. 2. -С.53-54.

2. Хроническая патология печени и поджелудочной железы в структуре летальности / М.В. Бенявский, Д.В. Трошин, Ю.И. Веденьев // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН. - Курск, 2002. - С. 368-369.

3. Исследование ядрышковых организаторов при циррозе различной этиологии / Матер. 68-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. - Курск, 2003.-Ч.3.-С. 17-18.

4. Цирроз печени в структуре летальности: этиология и тенденции / А.А. Должиков, Ю.И. Веденьев // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН. - Курск, 2004. -С. 216-217.

5. К морфологическим критериям этиологической верификации циррозов печени / Сб. тр. конф. к 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова. - Курск,

2004. - с-и-г+

6. Морфометрические показатели и активность ядрышковых организаторов гепатоцитов как критерий этиологической верификации цирроза печени / М.В. Бенявский, А.А. Должиков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 73.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 09.11.2004 г. Подписано в печать 10.11.2004 г. Формат 30x42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 63А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

/%3

В последние десятилетия болезни печени занимают одно из существенных мест среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста (Подымова С.Д., 1998; Шмурун Р.И., 1998; Серов В.В., Войнова JI.B., 2000; Левитан Б.Н., Дедов А.В., 2002; Хазанов А.И., 2002). Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из вирусов (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002). Не меньшее значение имеет и растущая распространенность алкогольной патологии, одной из основных форм которой является алкогольная болезнь печени. В России насчитывается более 10 млн. больных алкоголизмом; в США каждая третья семья имеет в своем составе такого больного, более 200 тысяч смертей ежегодно связаны с алкоголизмом (Маевская М.В., 2001).

Значительная распространенность алкогольных, вирусных и аутоиммунных заболеваний печени, большие экономические потери, которые они влекут за собой, хронизация гепатитов с исходом в цирроз печени и (или) гепатоцеллюлярную карциному обусловливают внимание врачей всех специальностей к изучению этиологии, методов диагностики и лечения различных поражений печени (Серов В.В., Лапиш К., 1989; Подымова С.Д. и др., 1998; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Хазанов А.И., 2002). В последнее десятилетие опубликовано большое количество фундаментальных работ, посвященных изучению различных болезней печени (Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985; Серов В.В., Лапиш К., 1989; Подымова С.Д., 1993, 1998; Шулутко Б.И., 1993; Шахгильдян И.В. и др., 1995). Установлено, что основными этиологическими факторами развития хронических болезней печени являются алкоголь и вирусные инфекции. Изучению алкогольной болезни (Траянова Т.Г. и др., 1990; Мухин А.С., 1998), а также вирусного гепатита и цирроза (Ивашкин В.Т., 2002; Подымова С.Д., 1993, 1998; Сорин-сон С.Н., 1998) посвящены многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных авторов.

Известное в настоящее время об этиологии, морфогенезе, клинико-морфологических особенностях диффузных заболеваний печени дает основания считать проблему вирусно-алкогольных поражений печени одной из ведущих в гепатологии нынешнего века (Серов В.В., 1999; Хазанов

A.И., 2002).

Предметом продолжающихся исследований являются как морфогенез заболеваний печени, в частности, цирроза, рассматриваемый на морфологическом, биохимическом и генетическом уровнях, так и критерии морфологической диагностики, их значимость. Актуальность этого определяется важностью ранней дифференциальной диагностики цирроза печени, так как до настоящего времени лечение было направлено на осложнения заболевания и лишь в последние годы речь стала идти о возможностях этио-тропной терапии хронических диффузных заболеваний печени (Ивашкин

B.Т., Буеверов А.О., 2002; Плюснин С.В. и др., 2002; Хазанов А.И., 2002; Лазебник Л.Б. и др., 2004). В определенной степени проблемы, стоящие в гепатологии, отражены в противоречиях существующих классификаций, выявившихся в них сосуществующих преимуществах и недостатках (Серов В.В., 1996, 1999; Хазанов А.И., 2002).

При этом внедрение современных иммуноцитохимических методов идентификации антигенов различных гепатотропных вирусов не исключает диагностических возможностей стандартных патогистологических методов (Медведев В.Н. и др., 1999; Смирнов О.А. и др., 2002; Аргунов В.А. и др., 2004). При неясной клинической картине хронических вирусных поражений печени целесообразным является морфологическое исследование (Вагнер В.П. и др, 1999). Не случаен поиск комплексных и математически обоснованных критериев диагностики доклинических форм хронических гепатитов и циррозов печени (Пышкин С.А. и др., 1999), что определяется высокой частотой латентных форм данных заболеваний.

Одним из перспективных направлений, в том числе и в связи с совершенствованием и внедрением в медицину компьютерных средств анализа структур, является использование количественных критериев для дифференциальной диагностики заболеваний (Автандилов Г.Г., 1990, 2002). В полной мере это относится и к заболеваниям печени, так как основные паренхиматозные структуры (гепатоциты, элементы внутриорганного били-арного дерева) и стромальные элементы обладают достаточно высокой специфичностью изменений как при изолированном их изучении, так и при анализе межклеточных коопераций (Серов В.В., 1999).

Тем не менее, работы, посвященные количественной патоморфологии структур печени при циррозе различной этиологии малочисленные. Определенное значение в этом имеет пока существующее фатальное отношение к диагнозу цирроза печени, хотя широкий анализ аутопсийного материала за последние десятилетия (Серов В.В., Войнова JI.B., 2000) свидетельствует о высокой эпидемиологической и клинической значимости сведений о динамике этиологических профилей цирроза печени. Основное внимание до настоящего времени уделено морфометрической характеристике гепа-тоцитов при их дисплазии (Джаналиев Б.Р. и др., 1990; Серов В.В. и др., 1990; Rahman S.M. et al., 1996).

Участниками цирротической трансформации являются как паренхиматозные структуры печени, так и стромальные элементы. Процессы фиб-рогенеза до настоящего времени являются одним из ведущих объектов изучения при циррозах печени, относительно неспецифичны, обеспечиваясь взаимодействием стромальных и синусоидных элементов печени (Шехтер А.Б., 1990; Пинцани М., 2002). Большинство же специфичных для различной этиологии заболевания изменений наблюдаются в гепатоцитах и структурах билиарного дерева, с первичным поражением которых (алкогольным, вирусным, нарушениями обмена металлов, аутоиммунным поражением митохондрий протоков) связано развитие цирроза. Учитывая это, мы сочли возможным посвятить исследование отдельному изучению паренхиматозных структур печени при циррозах различной этиологии, встречающихся в ургентных стационарах больницы скорой медицинской помощи г.Курска (МУЗ ГБ СМП) и относительно отражающих ситуацию по данному заболеванию в регионе города.

В связи с указанными аспектами проблемы мы поставили следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Определить клинико-морфологические особенности основных этиологических вариантов цирроза печени, их роль в структуре летальности, па-тогистологические особенности и диагностическую значимость количественных изменений паренхиматозных структур печени.

Задачи исследования.

1) провести клинико-морфологический и статистический анализ различных этиологических вариантов цирроза печени в структуре летальности;

2) изучить морфометрические показатели гепатоцитов и внутрипече-ночных желчных протоков при1 циррозе печени различной этиологии;

3) изучить кариометрические показатели гепатоцитов в зависимости от характера клинической манифестации цирроза печени;

4) провести многомерный статистический и системный анализ карио-метрических показателей гепатоцитов при циррозе;

5) определить диагностическую значимость изменений количественных показателей паренхиматозных структур печени при алкогольном, вирусном и смешанном циррозе.

Научная новизна.

Проведен статистический и клинико-морфологический анализ летальности от цирроза печени, а также анализ случаев цирроза печени как сопутствующего заболевания. Установлена тенденция к увеличению частоты цирроза печени среди первоначальных причин смерти больных экстренного профиля, ведущая роль алкогольной и вирусно-алкогольной этиологии заболевания. В случаях с танатогенетически значимым циррозом печени (основное или фоновое заболевания) преобладают мужчины со средним возрастом менее 50 лет.

Установлена преобладающая по частоте у мужчин ассоциация клинически значимого цирроза печени с хронической патологией органов дыхания и хроническим панкреатитом.

Методами математического анализа определена диагностическая значимость отдельных патоморфологических признаков (воспаления, жировой дистрофии, внутрипеченочного холестаза) для циррозов алкогольной и вирусной этиологии.

Впервые проведено комплексное морфометрическое исследование ге-патоцитов и мелких внутрипеченочных желчных протоков с многомерным статистическим и математическим анализом, позволившее установить диагностически значимые сдвиги кариометрических параметров гепатоцитов.

Количественно подтверждена большая выраженность дисрегенера-торных и потенциально диспластических изменений гепатоцитов при циррозе печени, верифицируемом как вирусно-алкогольный.

Показана применимость и диагностическая информативность стандартных методов морфометрического анализа паренхиматозных структур печени в совокупности с методами статистического и информационного анализа.

Практическая значимость.

Полученные данные имеют значение для дифференциальной диагностики этиологии циррозов печени на основе морфометрического анализа паренхиматозных структур печени. Показана диагностическая значимость методов морфометрии, оценки диагностической значимости неспецифических морфологических признаков применительно к патоморфологической диагностике заболеваний печени. Получена статистическая и клинико-морфологическая оценки цирроза печени в структуре летальности, дающие объективную характеристику значимости данного заболевания среди причин смерти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Частота цирроза печени среди первоначальных причин смерти больных экстренного профиля характеризуется неблагоприятной тенденцией со значительной долей случаев впервые выявленных в стадии декомпенсации.

2.По этиологии преобладают алкогольный и смешанный (вирусно-алкогольный) циррозы печени, которые чаще встречаются у мужчин в возрасте до 50 лет, достоверно чаще ассоциируясь с хроническим панкреатитом и хроническими заболеваниями органов дыхания.

3.Морфометрическое исследование гепатоцитов и оценка экспрессии рибосомальных генов (по уровню содержания белков ядрышкообразую-щих регионов) свидетельствуют о большей степени дисрегенераторных и диспластических изменений при циррозах печени, верифицируемых как вирусно-алкогольные.

4.Стандартные приемы морфометрии в совокупности с методами статистического и информационного анализов являются применимыми для дифференциальной диагностики основных этиологических вариантов цирроза печени.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (2002, 2003, 2004), в материалах IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва,2004). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 июня 2004 г.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику патологоанатомиче-ского отделения больницы скорой медицинской помощи г. Курска, учебный процесс на кафедрах патологической анатомии и гистологии КГМУ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 107 страницах текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 4-х под-главах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 20 рисунками, включающими 13 монтажей из 30 микрофотографий, 7 диаграмм, И таблицами. Список использованной литературы включает 124 источника (77 отечественных и 47 иностранных).

ВЫВОДЫ

1.В структуре первоначальных причин смерти в стационарах ургент-ного профиля имеется тенденция увеличения доли случаев декомпенсиро-ванного цирроза печени, большинство из которых впервые выявляется в стадии осложнений. Среди этиологических форм заболевания преобладают алкогольный (69,5%) и вирусно-алкогольный циррозы.

2.Среди умерших от цирроза печени двукратно преобладают мужчины со средним возрастом менее 50 лет; у них также в 2 раза чаще, чем у женщин, имеется сочетание патологии печени с хроническим панкреатитом, хроническими заболеваниями органов дыхания, более половины случаев сопровождаются недостаточностью питания.

3.Среди неспецифических патоморфологических признаков наибольшей диагностической значимостью при вирусном циррозе обладает высокая выраженность и активность воспаления, при алкогольном — жировая дистрофия гепатоцитов и внутрипеченочные холестатические изменения. Выраженность данных признаков имеет прямую корреляцию со степенью клинической манифестации заболевания. Частота обнаружения алкогольного гиалина (телец Маллори) не имеет прямой связи с клинической выраженностью заболевания.

4.Морфометрические показатели гепатоцитов отличаются в зависимости от этиологии заболевания и его течения. При вирусном и смешанном циррозах, а также при прогрессирующем течении заболевания происходит наиболее выраженный сдвиг диаметров ядер в сторону укрупнения (12 мкм и больше), появление признаков дисплазии, одним из которых является увеличение информационной энтропии ядерно-цитоплазматического соотношения.

5.Относительное количество двуядерных гепатоцитов, как критерий интенсивности регенераторных и дисрегенераторных изменений, информативно при его определении в перипортальных зонах паренхимы. Для циррозов вирусной этиологии характерно значительно большее (в 2 - 2,5 раза) большее количество двуядерных гепатоцитов в сравнении с алкогольными и смешанными циррозами, а также многоочаговая пролиферация мелких желчных протоков и холангиол.

6.При алкогольном и смешанном циррозах печени просходит выраженное увеличение количества и степени диспергированности ядрышко-образующих регионов (аргирофильных белков ядрышковых организаторов); при вирусном циррозе степень активизации ядрышкообразующих регионов меньше.

7.Изменения количественных показателей ядер гепатоцитов наряду с оценкой активности ядрышкообразующих регионов являются диагностически информативными для оценки дисрегенераторных изменений паренхимы печени и этиологической верификации циррозов. Среди методов математического анализа значимы определение информационной энтропии диаметров ядер и ядерно-цитоплазматического соотношения.