Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности течения и исходы сосудистых поражений у лиц старших возрастных групп (по данным геронтологического стационара)

На правах рукописи

РУМЯНЦЕВА Марина Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (ПО ДАННЫМ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА)

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.11 - нервные болезни

7 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013 г.

005537264

005537264

Работа выполнена на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой неврологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ

доктор медицинских наук, профессор заведующий лабораторией клинической возрастной иммунологии и аллергологии Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России «НКЦ геронтологии»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение вьющего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится 27 ноября 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.13 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (129226, Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 129226, г. Москва, у. 1-я Леонова, д. 16.

Автореферат разослан « ¿Ь » CK~T.it Н-Я 2013 г.

Юрий Владимирович Конев Алексей Алексеевич Савин

Владимир Иванович Шмырев

Виктор Фадеевич Семенков

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

'!) О.В. Артемьева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БТЛД - батарея тестов лобной дисфункции

ГБ - гипертоническая болезнь

ИА - индекс атерогенности

ИМ - инфаркт миокарда

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МИ - мозговой инсульт

MHO - международное нормализованное отношение

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СВГ - старшая возрастная группа

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТВ -тромбиновое время

ТГ -триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФП - фибрилляция предсердий

ХС - холестерин

F2 - (coagulation factor II, thrombin) - фактор свертывания крови II, тромбин

F5 - (coagulation factor V) - фактор свертывания крови V

GP1BA - (glycoprotein lb) - 1 р-субъединица рецептора тромбоцитов MTHFR - (methylenetetrahydrofolate reductase) - метилентетрагидрофолат редуктаза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Существенное постарение населения мира и увеличение в его структуре доли пожилых, ставшее особенно заметным в начале XXI века, вызвали закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии и, прежде всего, к изучению первичных механизмов старения, а также к факторам, определяющим продолжительность жизни (J.W.Vaupel et al., 1998,

A.Tinker, 2002, В.Н.Шабалин 2007, А. Г. Вишневский, 2011). В России доля лиц старше 60 лет также составляет более 18% (О.В.Белоконь, 2008,

B.И.Харченко, 2008).

Демографические проблемы старения населения имеют тесную связь с медицинскими, потому что вместе с увеличением продолжительности жизни отмечается рост заболеваемости, в первую очередь, сосудистой патологией, распространенность и тяжесть которой сопровождается ограничением физических возможностей человека и сокращает длительность жизни (Л.Б. Лазебник, 2008).

Важную роль в развитии и прогрессировании сосудистых заболеваний играют факторы риска, из которых наиболее признанными являются возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия и др.

Большинство исследований по особенностям течения сосудистой патологии проводилось и проводится в популяции трудоспособного возраста с целью профилактики осложнений и ранней инвалидизации. Однако многие работы показывают, что в старшей возрастной группе частота сосудистых поражений сердца и мозга выше, чем у лиц до 60 лет (Л.Б. Лазебник, 2010; Ю.В. Конев, 2012; М.А. Smith, 1995). Этому способствуют патогенетические механизмы развития ССЗ, важную роль в которых играют нарушения липидного обмена, гиперфибриногенемия, молекулярно-генетические факторы предрасположенности к неблагоприятному течению ССЗ и другие.

Неоспоримо, что развитие ССЗ влияет на качество жизни человека и ее продолжительность. Однако остается во многом неясно, какие факторы или их сочетания имеют наибольший вклад в развитие и течение ССЗ, оказывая влияние на сокращение жизни. Клинические проявления ССЗ в старшем возрасте изучены достаточно широко, но у долгожителей комплексные обследования, анализ особенностей течения и осложнений ССЗ, степень утраты физической и социальной активности, а также молекулярно-генетические основы предрасположенности к ССЗ с влиянием на продолжительность жизни весьма малочисленны. Поэтому проведение подобного рода исследования может оказаться перспективным для решения проблем продления жизни и выявления основ долгожительства. Цель исследования

Выявить у долгожителей особенности течения кардиапьных и церебральных поражений, влияние их на неврологический и когнитивный статус, а также сравнить клинико-лабораторные, функциональные и молекулярно-генетические показатели долгожителей с больными более молодого возраста.

Задачи исследования:

1) Исследовать возрастные особенности течения и частоту выявления сосудистых поражений сердца и головного мозга у долгожителей в сравнении с больными до 90 лет.

2) Сравнить неврологический статус у больных до и после 90 лет и выявить особенности неврологической симптоматики долгожителей.

3) Выявить частоту встречаемости и особенности когнитивных нарушений долгожителей.

4) Оценить особенности липидного обмена и показателей системы гемостаза у долгожителей и провести сравнение его с больными до 90 лет.

5) Проанализировать степень нарушения физической и социальной активности долгожителей в сравнении с больными до 90 лет.

6) Исследовать полиморфные варианты генов-кандидатов цереброваскулярных и кардиоваскулярных событий МГЯР7? (метилентетрагидрофолатредуктазы), F2 (фактора протромбина), /\5 (5 фактора свертывания крови - проакцелерина, так называемого фактора Лейдена), СР1ВА (гликопротеина 1ВА) в исследуемой выборке и оценить их вклад в предрасположенность к сосудистым заболеваниям и в продолжительность жизни. Научная новизна

1. Установлен факт снижения у долгожителей частоты встречаемости ССЗ и повышения частоты постоянной и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) в сравнении с больными до 90 лет.

3. Впервые были определены частоты полиморфных вариантов генов М77№7г, Р2, /о, СР1ВА у долгожителей Московской популяции. Показано, что аллель С гена М'ГПРЩСбПТ) является фактором повышенного риска развития ГБ, генотип О А и аллель А гена Р2(С202\0А) ассоциированы с повышенным риском развития мозгового инсульта у пациентов СВГ. Генотип вв гена /72(С20210А) ассоциирован с повышенной вероятностью достижения пациентами долгожительства.

4. На основании лабораторных исследований у долгожителей установлено снижение атерогенной и тромбогенной активности сыворотки крови.

5. На основании анализа клинической картины у долгожителей выявлена сочетанная неврологическая симптоматика с нарастанием в статусе смешанной деменции, псевдобульбарного синдрома, стато-локомоторных и нейрогенных тазовых расстройств. Выделены качественные и количественные нейропсихологические отличия у долгожителей.

6. Медико-социальное исследование позволило выявить, что большинство долгожителей, страдающих сосудистой патологией, имеет высокую степень потери способности к самообслуживанию и независимости в повседневной

жизни, что снижает ее качество и вызывает потребность в постоянном постороннем уходе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о структуре и частоте сосудистых нозологии у долгожителей позволяют определить характер и объем требуемой терапевтической (кардиологической) и неврологической помощи долгожителям и населению старшего возраста. Выявленные при анализе сведения вносят вклад в общее представление о факторах, способствующих увеличению продолжительности жизни. Результаты молекулярно-генетического анализа полиморфных участков генов-кандидатов сосудистых заболеваний могут использоваться в медико-генетическом консультировании для раннего выявления пациентов старщих возрастных групп, предрасположенных к инсульту, и проведения донозологической профилактики. Высокая частота тяжелых когнитивных нарушений с потерей самообслуживания у долгожителей диктует необходимость развития медико-социальной помощи долгожителям, что может использоваться при планировании демографической политики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У долгожителей реже встречались сосудистые постинсультные поражения головного мозга и значительно чаще грубый когнитивный дефицит в сочетании с псевдобульбарными, стато-локомоторными и нейрогенными тазовыми расстройствами с отрицательным влиянием на продолжительность жизни.

2. У долгожителей имелось увеличение частоты постоянной и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а влияние на сокращение продолжительности жизни оказывала только постоянная форма фибрилляции предсердий.

3. У долгожителей имело место снижение тромбогенного и атерогенного потенциала крови, снижались риски тромбогенных осложнений.

4. Выявлены ассоциации полиморфных вариантов генов МШИ?(С677Т) и Г2(020210А) с сосудистой патологией и продолжительностью жизни.

Личный вклад автора в результаты исследования

Многолетний (1994-2013 гг.) накопленный теоретический и практический опыт работы в плане диагностики и проведения консультативной и стационарной гериатрической медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий в многопрофильном стационаре для больных старших возрастных групп и личное поведение длительного исследования (2010-2013 гт.) 250 больных, явились результатом настоящих принципиальных положений по выделению основных факторов сокращающих продолжительность жизни в старшем возрасте и предложений по профилактическим мероприятиям. Все разделы работы выполнены лично автором: проведено динамическое трехлетнее наблюдение за 250 больными старше 60 лет, выполнено неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование, прослежен катамнез. Автором самостоятельно осуществлена оценка первичных данных и результатов инструментальных методов исследования. Совместно с медицинскими генетиками института молекулярной генетики интерпретированы ассоциации генов кандидатов. Ряд принципиальных по диагностике факторов, сокращающих жизнь старшему населению вошли составной частью в публикации.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Результаты работы доложены на: ХП-ХУ Ежегодной Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», г. Москва, 2007-2012 гг., конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений», г. Москва, 29 марта 2011 г., Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г.,

совместном заседании сотрудников кафедры терапии, гериатрии и апитерапии и кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 17 июня 2013 г.,

Научном совете Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии", 24 сентября 2013 г., конференции «Здоровое долголетие», ДЗ г. Москва, 09.10.2013 г.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделений ГКБ № 60. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО и нервных болезней лечебного факультета в ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 286 источников, из них 116 отечественных и 170 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ НАЦИЕНТОВ

Материалы и методы исследования

Клинико-нейропсихологическое обследование проводилось в течение 2010-2013 гг. в городской клинической больнице № 60 г. Москвы. Молекулярно-генетические исследования проводились в Институте молекулярной генетики РАН.

В исследование были включены 58 долгожителей - жителей г. Москвы, поступивших на плановое лечение в ГКБ № 60 в возрасте от 90 до 104 лет (средний возраст - 93,81±3,15 лет). Подгруппы сравнения составили: больные старческого возраста 139 человек (средний возраст - 81,50±3,85 лет) и больные пожилого возраста 53 человека (средний возраст — 71,28±2,64 лет) Больные отбирались методом случайной сплошной выборки.

Критериями отбора больных на исследование являлись: возраст 60 и более лет, информированное согласие больного на обследование. Всем пациентам проводился терапевтический и неврологический осмотр, тестирование когнитивных функций, а также определялись липидный профиль (ХС, ТГ, ЛПНП, ИА) и параметры системы гемостаза (АЧТВ, MHO, ТВ, фибриноген). Для объективизации сосудистого характера деменции использовалась ишемическая шкала Хачинского (Hachinski et al., 1975), для оценки когнитивного дефицита использовали КШОПС (mini-mental state examination) (Folstein M. et al., 1975), тест рисования часов (Clock Drawing Test - С DT) (Lovenstone S., 2001), БТЛД (Frontal Assesment Battery - FAB) (Dubois В., et al., 2000) и тест 5 слов (Dubois В, 2002). В определении степени тяжести деменции использовалась клиническая рейтинговая шкала деменции (англ. Clinical dementia rating, J. Morris, 1993). Для оценки активности жизнедеятельности и нарушения функциональной независимости больных применяли шкалу Бартел.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось всем 250 больным и группе контроля, куда вошли 96 здоровых лиц молодого возраста из московской популяции. Определение полиморфных вариантов генов MTHFR(C677T), F2( G20210A), F5( С506Т), GP1BA(-5T/C) проводилось методом ПЦР с последующей рестрикцией амплифицированного фрагмента ДНК соответствующими рестриктазами.

Проведение данной работы было одобрено комитетом по этике при ГБОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 18,0. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала; достоверность различий количественных признаков определялась с помощью Критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для количественных данных применялись таблицы распределения частот, достоверность различий определялась с помощью критерия х2- Для учета влияния третьих признаков на взаимосвязь между зависимым и независимым признаками применялись методы многофакторного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди множества заболеваний, имеющих большую распространенность в старшей возрастной группе, наиболее частой сосудистой патологией была гипертоническая болезнь. Она отмечена у 82,8% исследуемых. Наибольшая частота случаев была в старческом возрасте (88,5%, /?=0,024). Сравнительный анализ встречаемости стадий ГБ показал, что у долгожителей преобладала 2 стадия заболевания (50%), а у больных старческого возраста - 3 стадия (51,8%, /?=0,003)(рис. 1).

Рис. 1 Частота выявления различных стадий ГБ в зависимости от возраста больных (/7=0,003)

Анализ частоты церебральных и кардиальных осложнений выявил значимое снижение перенесенных МИ у долгожителей в сравнении с

больными до 90 лет (8,6%, р<0,001) с наибольшей встречаемостью у больных старческого возраста (34,5%,р=0,001)(рис. 2).

Рис. 2 Сравнительная частота встречаемости поражения «органов-мишеней» при ГБ у больных разного возраста

Снижение частоты перенесенных МИ у долгожителей и выявленная связь последствий МИ с летальностью (г=0,124; р=0,05) может свидетельствовать о снижении выживаемости больных пожилого и старческого возраста и недоживании их до возраста долгожителей.

Таким образом, анализ частоты церебральных и кардиальных осложнений гипертонической болезни в подгруппах показал, что старческий возраст в нашем исследовании, очевидно, является фактором риска наибольшей частоты развития церебральных осложнений.

С целью анализа вклада в развитие острых церебро- и кардиоваскулярных событий в изучаемой группе была проанализирована частота различных нарушений ритма.

В подгруппе долгожителей была выявлена самая большая частота постоянной (15,5%, р=0,026) и пароксизмальной (12,1%, /7=0,013) формы фибрилляции предсердий (рис. 3).

20%

15%

10%

0%

5%

а постоянная форма ФП

Пароксизмалыш форма ФП

в Экстрасистолия

Рис. 3 Частота встречаемости различных вариантов нарушений ритма по данным ЭКГ у больных разного возраста

Казалось бы, что выявленный факт нарастания опасных нарушений ритма, угрожаемых по развитию острых сосудистых событий, с возрастом должен был повлечь за собой увеличение числа сосудистых осложнений у долгожителей. Однако частота МИ, ИМ, ТИА у них ниже. Это, по-видимому, свидетельствует, что не один фактор имеет влияние на развитие острых и хронических форм сосудистых заболеваний, которые могут приводить к сокращению продолжительности жизни. При проведении корреляционного анализа подтвердилась положительная значимая связь возраста с постоянной (г=0,169; р=0,007) и пароксизмальной формой (г=0,234; /Х0ДЮ1) ФП. Кроме этого, получена значимая положительная корреляция постоянной формы ФП с летальностью (г=0,138; р=0,029).

Через три года после начала исследования была прослежена смертность больных. У долгожителей умер почти каждый 2 больной (51,7%), что было значимо выше, чем среди больных до 90 лет, где смертность составила всего лишь 16,7% (р<0,001).

Гиперфибриногенемия встречалась у 19% больных долгожителей, что было в 2 раза ниже, чем у больных старческого возраста и в 2,5 раза ниже, чем у пожилых (/7=0,012) (рис. 4).

Рис. 4 Частота встречаемости гиперфибриногенемии у больных разного возраста (р= 0,012)

Однако возрастзависимое снижение частоты встречаемости гиперфибриногенемии не имело связи с частотой сосудистой патологии (ГБ, МИ, ИМ, ТИА). Это может свидетельствовать о том, что в старшей возрастной группе гиперфибриногенемия в системе гемостаза не столь значима и с возрастом отмечается некоторое снижение тромбогенного потенциала.

При изучении липидного обмена у долгожителей выявлено снижение встречаемости повышенного индекса атерогенности (31%, р<0,001), гиперхолестеринемии (51,7%, /?=0,001), гипертриглицеридемии (17,2%, р=0,003) и повышенных липопротеидов низкой плотности (13,8%, /><0,001) в сравнении с другими возрастами. Таким образом, у доживших до возраста долгожителей больных отмечалось снижение степени атерогенности липидного обмена. Более низкие показатели холестерина и ИА у долгожителей свидетельствуют о снижении влияния факторов сердечнососудистого риска и, вероятно, являются одной из основных причин увеличения продолжительности жизни (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение частоты встречаемости патологических липидных показателей у долгожителей и больных разного возраста

Показатели липидного обмена Долгожители, п(%) Больные старческого возраста, п (%) Пожилые, п(%) Больные до 90 лет, п(%)

ХС>5,2 30 (51,7) 92 (66,2) 45 (84,9) 137 (71,4)

ЛПВП<1,2(1,0) 25 (43,1) 53 (38) 24 (45,3) 77 (40,1)

ЛПНП>4,1 8 (13,8) 46 (33,1) 26 (49) 72 (37,5)

ТГ>1,7 10(17,2) 41 (29,5 25 (47,2) 66 (34,4)

ИА>4 18 (31) 93 (66,9) 32 (60,4) 126 (65,6)

В изучаемой группе увеличивались с возрастом и встречались чаще у долгожителей стато-локомоторные нарушения (63,8%, р=0,006), тяжелый псевдобульбарный синдром (32,8%, р<0,001) и нейрогенные тазовые расстройства (58,6%, р=0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости основных неврологических синдромов у

долгожителей и у больных разного возраста

Подгруппы Пирамид, синдром, п(%) Стато-локомот. наруш., п(%) Экстрапир. синдром, п(%) Псевдобульбарный синдром, П(%) Нейроген. тазовые наруш., п(%)

Долгожители 9(15,5) 37(63,8) 38(65,5) 18(31,0) 34(58,6)

Больные старческого возраста 50(36,0) 57(41,0) 78(56,1) 56(40,3) 46(33,1)

Пожилые 16(30,2) 20(37,7) 24(45,3) 28(52,8) 14(26,4)

Больные до 90 лет 66(34,4) 77(40,1) 102(53,1) 84(43,8) 60(31,3)

Особенностью неврологического статуса долгожителей являлись выраженные сочетанные взаимоотягощающие изменения, проявляющиеся в сочетании псевдобульбарных, стато-локомоторных нарушений и

нейрогенных тазовых расстройств, связанных в основном с рассеянным сосудистым поражением мозга.

Пирамидный синдром у долгожителей встречался значимо реже (15,5%,/?=0,02) (табл. 2).

Выявленную взаимосвязь с летальностью экстрапирамидного (г=0,155; р=0,014) и псевдобульбарного синдрома (г=0,229; /><0,001), а также нейрогенных тазовых расстройств (г=0,262; /?<0,001) можно рассматривать как фактор способствующий сокращению продолжительности жизни.

Когнитивные нарушения выявлены у подавляющего числа больных изучаемой группы по результатам КШОПС и в целом, с возрастом значимо нарастала тяжесть деменции (рис. 5).

Частота деменции по результатам КШОПС

легкая деменция умеренная деменция тяжелая деменция

Рис. 5 Оценка тяжести деменции по результатам КШОПС у больных разного возраста (/><0,001)

Это наблюдалось в то время как, частота ГБ у долгожителей снижалась на 10%, частота МИ в 4 раза, частота СД в 2 раза. Данный факт может означать, что у долгожителей не только сосудистые факторы влияют на рост тяжести когнитивного дефицита, а также нарастают инволютивные дегенеративные мозговые процессы.

Результаты БТЛД у долгожителей показали выраженные нарушения регуляторной деятельности в сочетании с более легкими мнестическими расстройствами по результатам теста 5 слов. При этом большая степень регресса мнестической функции отмечена между пожилым и старческим возрастом, чем между старческим и долгожителями. Корреляционный анализ

выявил значимую связь тяжести деменции по КШОПС с тяжестью деменции по БЛД (г=0,466; р<0,001). В старческом и пожилом возрасте чаще встречались нарушения исполнительных функций, а у долгожителей имелись сочетания тяжелых амнестических расстройств с лобно-подкорковым синдромом (рис. 6).

Рис. 6 Частота нарушений когнитивных функций по результатам выполнения БТЛД у больных разного возраста (р<0,001)

Нарушения зрительно-пространственных функций увеличивались с возрастом и тест рисования часов выполнили только 13,8% долгожителей, тогда как у пожилых выполнил каждый второй (р=0,003).

Тестирование по шкале тяжести деменции Морриса подтвердило нарастание с возрастом степени выраженности деменции, которая достигала максимума у долгожителей: тяжелой деменцией у них страдал каждый пятый, тогда как у больных до 90 лет - 4,2% (р<0,001) (рис. 7).

Оценка деменции по шкале Морриса

■ И ■ до 74

1 I т I Т "75-89

■и. I .. ¿1 1 .л т от 90 I вЬ

Нет деменции сомнительная мягкая деменция умеренная деменция тяжелая деменция деменция

Рис. 7 Оценка тяжести деменции по шкале Морриса у больных разного возраста (р<0,001)

Полученные данные не совпадают с частотой сосудистой патологии. Это свидетельствует, что у долгожителей имеет место смешанный генез когнитивных нарушений.

В изучаемой группе представляло интерес самообслуживание и уровень физической активности, которые характеризуют функциональное здоровье.

Интегральная оценка по шкале Бартел в подгруппах показала, что если уровень бытовой независимости у больных до 90 лет сохранили 27% сосудистых больных, то среди долгожителей независимыми были только 10,3% (/?<0,001). А полностью зависимыми от посторонней помощи было 74,2% долгожителей (рис. 8).

Рис. 8 Частота функциональных нарушений у больных разного возраста 0X0,001)

Таким образом, больше половины больных СВГ имеют потерю самообслуживания такой степени, что нуждаются в постоянном постороннем уходе и с увеличением возраста повседневная активность сосудистых больных прогрессивно ухудшается.

Изучение роли генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний в повышении риска этих заболеваний было одной из задач исследования. Среди всех генов, участвующих в атерогенезе и тромбогенезе и тем самым принимающих участие в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистой патологии, были выбраны четыре, которые кодируют компоненты системы

гемостаза - МТНГЯ, Р2, Р"5, ОР1ВА. При межгрупповом сравнении распределения частот генотипов указанных генов с увеличением возраста было выявлено значимое снижение только частоты генотипа вА гена F2(G20210A) (р=0,015).

В результате проведенного анализа полиморфных вариантов гена Л/ТЛ7<7?(С677Т) во всех изучаемых подгруппах старшего возраста получено снижение частоты мутантного аллеля Т и генотипа ТТ по сравнению с частотой аллеля С и генотипа СС. Однако ожидаемого снижения количества носителей этого генотипа с увеличением возраста в СВГ выявлено не было. Напротив, была выявлена тенденция к повышению частоты генотипов СТ и ТТ и понижению частоты генотипа СС у больных старческого возраста по сравнению с контрольной группой (р=0,068).

Также в исследовании было показано, что частота генотипа вА и аллеля А гена ^2(020210А) с возрастом в исследуемой группе имеет тенденцию к снижению (р = 0,015; 0,017).

Для изучения влияния анализируемых полиморфных локусов на развитие сосудистой патологии нами был проведен корреляционный анализ между изученными полиморфными вариантами генов и встречаемостью сосудистых патологий у пациентов СВГ. В результате были получены статистически достоверные корреляции между полиморфными вариантами генов: М77/ЩС677Т) и развитием ГБ (г=-0,158; р=0,012); «(020210А) и развитием МИ (г=0,255; р<0,001).

Сравнительный анализ показал, что ГБ достоверно чаще встречается у больных старших возрастных групп - носителей аллеля С гена МТНГк(С677Т) (табл. 4). У носителей данного аллеля риск развития ГБ в 3,5 раза выше (ОШ=3,5; 95% ДИ [3,00; 4,14], /7=0,015). Вероятно, можно считать что носительство аллеля С предрасполагает к развитию ГБ, а генотип ТТ и аллель Т гена МТНГЯ(СбПТ) являются протективными.

Таблица 3

Частота встречаемости ГБ в зависимости от генотипов/аллелей гена

МТНРЩС677Т)

Генотип/аллель ГБ

есть нет

п % п %

Генотип СС 102 49 15 35

Генотип СТ 89 43 19 44

Генотип ТТ* 16 8 9 21

Аллель С** 293 58,6 49 24,2

Аллель Т*** 121 41,4 37 75,8

Р* 0,02

р** 0,015

р*** 0,015

Статистически достоверные корреляции обозначены в таблице знаком *

У больных с перенесенным МИ достоверно чаще встречался генотип ОА гена и аллель А гена /Г2(С20210А) (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости МИ в зависимости от генотипов/аллелей гена

^2(С20210А)

МИ

Генотипы/аллели есть нет

п % п %

Генотип СО 58 89 184 99

Генотип вА* 7 11 1 1

Генотип АА 0 0 0 0

Аллель в** 123 25 369 74

Аллель А*** 7 75 1 26

р* <0,001

р** <0,001

<0,001

Статистически достоверные корреляции обозначены в таблице знаком *

Носительство аллеля А ассоциировано с повышенным в 19,9 раз риском выявлениями (ОШ=19,9; 95% ДИ [2,47; 160,47], р<0,001).

При анализе генов-кандидатов, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ведущих к повышенной смертности

населения, следует ожидать уменьшение частот тех генотипов и аллелей, которые являются факторами риска развития вышеуказанных заболеваний в СВГ по отношению к более молодым. С этой целью было проведено сравнение частот генотипов и аллелей этих локусов между больными СВГ и контрольной группой - 96 здоровыми молодыми лицами из московской популяции.

Выявленные различия в распределении частот аллелей по С677Т полиморфизму гена МТНРЯ между двумя группами являются статистически значимыми (р = 0,049). Однако, выявленные различия в распределении частот генотипов между пациентами и контрольной группой не достигают статистической достоверности (р = 0,12) (табл. 5).

Таблица 5

Распределение частот генотипов и аллелей по С677Т полиморфизму гена

МГНРК у больных старческого возраста и в группе контроля

Варианты генотипов и аллелей Больные старческого возраста Контроль Р

п=139 Частота, % п=96 Частота, %

М77/ЩС677С) МТНРЩСЬПТ) А/7У/ЩТ677Т) 63 61 15 45 44 И 56 34 6 58 35 6 0,12

А/7У/ЩС) МТНРЯ(Т) 187 91 67 33 146 46 76 24 0,049 □

Показано достоверное повышение частоты встречаемости аллеля Т гена МТНРК(С677Т) у пациентов старческого возраста по сравнению с контрольной группой (табл.5). Таким образом, можно предположить, что носительство аллеля Т повышает вероятность достижения больными старческого возраста.

При анализе взаимосвязи полиморфных вариантов гена /'^?(02021 ОС}) с возрастом показано значимое повышение частот встречаемости аллеля в и генотипа СО у обследованных больных старческого возраста и долгожителей по сравнению с пожилыми (табл. 6).

Таблица 6

Распределение частот генотипов и аллелей по С20210А полиморфизму гена

F2 в СВГ

Варианты генотипов и аллелей Долгожители Больные старческого возраста Пожилые

n Частота % п Частота % п Частота %

F2(G20210G) 57 98 135 98 48 91

F2(G20210A) 1 2 2 2 5 9

F2( А20210А) 0 0 0 0 0 0

F2{ G) 115 99 272 98 101 95

F2( А) 1 1 2 2 5 5

Таким образом, в нашей работе возможно предположение, что у лиц СВГ носительство генотипа GG способствует достижению старческого возраста и возраста долгожителей (ОШ = 6,7; 95% ДИ [1,54; 28,89], р =

0.014..

ВЫВОДЫ

1. У долгожителей доля гипертонической болезни (77,6%), частота ее тяжелых форм (27,6%, р=0,003) и мозговых инсультов (8,6%; р=0,001). значимо уменьшались в сравнении с больными старческого возраста. Так же у долгожителей частота постоянной (15,5%; р=0,021) и пароксизмальной (12,1%; р=0,014) формы фибрилляции предсердий была выше, чем у больных до 90 лет. При этом частота мозговых инсультов (г=0,124; р=0,05) и постоянная форма фибрилляции предсердий (г=0,138; р=0,029) имели связь с летальностью.

2. У долгожителей с сосудистой патологией имели место выраженные сочетанные взаимоотягощающие изменения неврологического статуса

(псевдобульбарные, стато-локомоторные нарушения и нейрогенные тазовые расстройства), связанные в основном с диффузным сосудистым поражением мозга.

3. Нарушения когнитивного статуса у долгожителей носили больше дизрегуляторный характер и сочетались с более мягкими нарушениями памяти.

4. У долгожителей реже, чем в других возрастах встречались гиперхолестеринемия (51,7%; р=0,005), гипертриглицеридемия (17,2%; />=0,008), повышенный индекс атерогенности (31%; /><0,001) и гиперфибриногенемия (38,1%; р=0,002), что приводит к снижению общего риска сосудистых осложнений и является одной из основных причин достижения долголетия.

5. Особенностью долгожителей с сосудистой патологией является высокая степень функциональной зависимости и снижение уровня самообслуживания.

6. Носительство аллеля С гена Л/7/7/гЛ(С677Т) у больных СВГ с сосудистой патологией ассоциировано с повышенным риском развития ГБ (ОЯ/=3,5; 95% ДИ [3,00; 4,14], /7=0,015). Носительство генотипа вЛ и аллеля А гена F2(G202\0A) ассоциировано с высоким риском развития МИ (ОШ= 19,9; 95% ДИ [2,47; 160,47],р<0,001).

7. У лиц пожилого возраста с сосудистой патологией носительство генотипа вО гена /^2(020210А) способствует достижению старческого возраста и возраста долгожителей (ОШ = 6,7; 95% ДИ [1,54; 28,89], р = 0,014).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение частоты распространенности ССЗ у долгожителей может быть использовано для определения характера и объема необходимой терапевтической, кардиологической и неврологической помощи долгожителям, уровня её оказания и вносят вклад в увеличение продолжительности жизни.

2. Результаты молекулярно-генетического анализа полиморфных участков генов-кандидатов сосудистых заболеваний могут использоваться в медико-генетическом консультировании для выявления пациентов старших возрастных групп, предрасположенных к инсульту, и проведения донозологической профилактики.

3. Результаты исследования могут быть использованы в ходе преподавания медицинской и клинической генетики, биохимии, патофизиологии, нервных и внутренних болезней в вузах медицинского и биологического профиля, а также в рамках курсов повышения квалификации медицинских работников.

4. Высокая частота выраженных когнитивных нарушений у долгожителей с потерей самообслуживания диктует необходимость своевременной профилактики возникновения и лечение прогрессирования деменции, а также дальнейшее развитие медико-социальной помощи долгожителям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК МИНОБРНАУКИ РФ

1. Румянцева, М.Ю. Когнитивные изменения у долгожителей. М.Ю. Румянцева, Ю.В. Конев, A.A. Савин. // Клиническая геронтология.- 2012.-Том 18.- № 1-2.- С. 32-35.

2. Румянцева, М.Ю. Молекулярно-генетические различия и структура сосудистой патологии в старших возрастных группах. М.Ю. Румянцева, Ю.В. Конев// Клиническая геронтология.- 2013.- Том 19.- № 3-4.- С. 23-30.

Остальные публикации по теме диссертации в других изданиях:

1. Румянцева, М.Ю. Неврологические нарушения у долгожителей и предварительный анализ генов полиморфизма. /М.Ю.Румянцева, П.А. Соломинский, Ю.В. Конев, A.B. Карабанов и др. //Материалы XII Конф. «Пожилой больной. Качество жизни»,- Москва. //Клиническая геронтология.- 2007.- Том 13.- № 9.- С. 88.

2. Румянцева, М.Ю. Сравнительный анализ полиморфных ДНК маркеров в разных возрастных группах. / М.Ю. Румянцева, П.А. Соломинский, Ю.В. Конев, A.B. Карабанов //Материалы XII Конф. «Пожилой больной. Качество жизни».- Москва. //Клиническая геронтология,- 2007.- Том 13.- № 9.- С. 90.

3. Румянцева, М.Ю. Особенности когнитивного дефицита у больных старших возрастных групп с тремором. /М.Ю. Румянцева, Ю.В. Конев. //Клиническая геронтология.- 2008.- Том 14.- № 9.- С. 41.

4. Румянцева, М.Ю. Возрастассоциированные сосудистые расстройства у долгожителей. /М.Ю. Румянцева, Ю.В. Конев, A.A. Савин //Профилактическая и клиническая медицина. Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». Санкт-Петербург. - 2010 г.- С. 388-389.

5. Румянцева М.Ю. Диагностические трудности верификации инсультов у пациентов старших возрастных групп.// Материалы научно-практич.конф. «Клиническая гериатрия в многопрофильном стационаре»,- 2010 г.- с. 167174.

6. Румянцева М.Ю. Особенности церебральных поражений у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп. // Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы №60, посвященный 50-летнему юбилею клиники,- 2007 г. С. 139-142.

7. Румянцева М.Ю. Особенности медико-социального статуса долгожителей, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 60.// Материалы научно-практич.конф. «Клиническая гериатрия в многопрофильном стационаре».- 2010 г.- с. 175-178.

8. Румянцева М.Ю., Васильева В.С. Дорсопатии в пожилом возрасте.// Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы №60, посвященный 50-летнему юбилею клиники,- 2007 г. С. 143149.

Бумага «ЗуеЮсору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано 8 печать 23.10.2013 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190